Острый канальцевый некроз. Некроз почек или процесс омертвления клеток почечной ткани

(синонимы: папиллонекроз, некротизирующий пиелонефрит).

Папиллонекроз . Этиология и патогенез. Чаще всего встречается как осложнение разных болезней (пиелонефрит, сахарный диабет, нефролитиаз и др.), более редко - как первичное поражение почек. У взрослых частой причиной папиллонекроза является анальгетическая нефропатия, возникающая в итоге длительного использования анальгетиков. Ведущее значение в развитии заболевания принадлежит кишечной палочке, которая проникает в сосочки почек чаще контактным путем (со слизистой оболочки лоханки), у отдельных больных - гематогенным путем. Развитию заболевания способствует увеличение давления в лоханке с последующим расстройством циркулирования крови в пирамидах почек, которое может наблюдаться тоже при гипертонической патологии, тромбозах и т. д. Папиллярный некроз может оказаться одно- или двусторонним, сопровождаться поражением одного или некоторого количества сосочков, которые отличаются резкой бледностью и четко отграничиваются от прилегающей ткани.

В них часто обнаруживают абсцессы и язвенно-некротический процесс с отторжением пораженных участков. Морфологически в пораженных сосочках отмечается значительная нейтрофильная инфильтрация, при затяжном течении патологии - склероз.

Клиническая картина . Главными клиническими признаками являются о. старт с ухудшением общего состояния на фоне основного заболевания (сахарного диабета и др.), сильные болевые ощущения в поясничной области, высокая гипертермия, озноб, олигурия и иные признаки острой почечной недостаточности. Наблюдаются выраженная лейкоцитурия и бактериурия, гематурия, временами небольшие куски почечных сосочков в моче. Возможны выздоровление, смертельный исход, и переход в рецидивирующее течение, отличающееся приступами колик в животе, пояснице, в области пораженной почки и мочеточника. Рецидивы наступают как правило при обострении основного заболевания и при воздействии иных факторов (переутомление, инфекции и т. д.). В этот период повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, ограничение канальцевых функций и клубочковой фильтрации у некоторых больных. При экскреторной урографии выявляется деформация чашек, в поздних этапах - картина обрубленных сосочков.

Диагноз . Основывается на внезапном появлении септического состояния и симптомов острой почечной недостаточности при наличии выраженного мочевого симптомокомплекса.

Папиллонекроз требуется дифференцировать от пиелонефрита, мочекаменной патологии, осложненной бактериальной инфекцией.

Лечение . Должно быть направлено на ликвидацию бактериальной инфекции при помощи препаратов с широким антимикробным спектром действия, обладающих умеренной или минимальной нефротоксичностью и не вызывающих аллергической реакции у конкретного пациента. Гентамицин (по 0,4 мг/кг 2 раза в день), эритромицин (в возрасте до 2 лет — по 5-8 мг/кг 4 раза в день, после 2 лет - 0,5-1,0 г/сут) и иные медикаменты назначают курсами по 7-10 суток. При рецидивирующем папиллонекрозе, кроме повторных курсов антибактериальной терапии, требуется проведение мероприятий по повышению реактивности организма. Развитие острой почечной недостаточности требует соответствующей тактики.

Корковый некроз почек . Наблюдается по большей части в грудном возрасте на фоне бактериальной инфекции (streptococcus, стафилококк, кишечная и менингококковая инфекция и др.) и обусловлен поражением междольковых и дугообразных артерий, ведущим к ишемическому некрозу почечной ткани. В корковом слое почек находится некроз петель клубочков, тотальный или в виде очагов.

Клиническая картина . Клинические проявления и исход коркового некроза зависят от распространенности некротического процесса. Признаки острой почечной недостаточности (олигоанурия, гиперазотемия, электролитные расстройства), гематурия являются ведущими при очаговом и тотальном некрозе, который, обычно, кончается летально. При очаговом кортикальном некрозе вероятно обратное развитие почечной недостаточности и выздоровление. У подобных больных при экскреторной урографии ч/з несколько месяцев часто обнаруживаются кальцификаты на месте очагов некроза.

Лечение. Ликвидация симптомов острой почечной недостаточности при помощи консервативных мероприятий и гемодиализа, и симптоматическая и антибактериальная терапия (диуретические и гипотензивные средства и др.).

Это разрушение сосочков почек, обусловленное ишемией мальпигиевых пирамид. Проявляется эпизодами почечных колик, тянущими болями в пояснице, гематурией, отхождением некротизированных сосочков. Диагностируется с помощью общего и бактериологического анализа мочи, экскреторной урографии, уретеропиелоскопии. Для лечения назначают антибактериальную терапию, периферические вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты, мембраностабилизаторы, антиоксиданты, гемостатики, венотоники. При необходимости выполняют катетеризацию и стентирование мочеточника, лоханок, декапсуляцию почки, нефростомию, частичную и тотальную нефрэктомию.

Заболевание впервые было описано в 1877 году немецким терапевтом и патологом Николаусом Фридрейхом. Папиллярный почечный некроз (некротический папиллит, некроз почечных сосочков), по разным данным, диагностируется у 0,3-1% пациентов урологических и нефрологических стационаров. У страдающих пиелонефритом распространенность патологии достигает 3%.

Женщины заболевают вдвое чаще мужчин. В половине случаев папиллярный некроз возникает в 30-40-летнем возрасте. У 75% пациентов некротический папиллит развивается хронически с постепенным прогредиентным нарастанием почечной дисфункции. В 58% случаев воспалительно-деструктивный процесс является двухсторонним. По результатам наблюдений, ишемическая деструкция верхней части мальпигиевых пирамид ассоциирована с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией , однако в последние годы все чаще возникает при других патологических состояниях.

Причины

Некротический папиллит является полиэтиологическим заболеванием, развивающимся на фоне других патологических состояний или приема нефротоксичных веществ. Предпосылкой к возникновению некроза считаются особенности анатомического строения медуллярного вещества – гипоксии почечных сосочков способствует сочетание относительно бедной васкуляризации анатомической структуры и высокого осмотического давления в данной зоне. Специалистами в сфере современной урологии и нефрологии установлено несколько групп причин, вызывающих папиллярную деструкцию:

Нарушение кровоснабжения мозгового вещества . Недостаточное поступление крови к сосочковому аппарату наблюдается при изменениях сосудистой стенки у пациентов с атеросклерозом , сахарным диабетом, васкулитами. Ишемию папиллярных структур провоцируют заболевания, при которых возможен тромбоз почечных микрососудов, чаще всего некротическим папиллитом осложняется серповидно-клеточная анемия, реже - коагулопатии, ДВС-синдром и другие гиперкоагуляционные состояния.
Повышение внутрилоханочного давления . При обструкции мочевыводящих путей нарушается отток мочи с ее накоплением в лоханочной системе. Возникающий пиелоренальный рефлюкс способствует обсеменению почечных сосочков бактериями, которые содержатся в урине, и началу воспалительной реакции. В большинстве случаев лоханочная гипертензия формируется при обтурации мочеточника камнем, новообразованием, случайной перевязке во время операции, наличии уретеровагинального свища.
Гнойные заболевания почек . Вторичное воспаление верхушек почечных пирамид осложняет течение тяжелых гнойно-деструктивных процессов. Массивное размножение инфекционных патогенов, выделяющих протеолитические экзотоксины, способствует образованию гнойных инфильтратов и расплавлению паренхимы почек, вовлечению в процесс деструкции сосочков. Папиллярный некроз может развиться на фоне пиелонефрита, апостематозного нефрита , пионефроза, почечного карбункула , абсцесса.
Лекарственная нефропатия . Длительный неконтролируемый прием некоторых безрецептурных анальгетиков и антипиретиков приводит к нарушению медуллярного кровотока, ухудшению перфузии коркового и мозгового слоя и развитию анальгетической нефропатии . В наиболее тяжелых случаях на фоне выраженных изменений прямых сосудов, питающих почечные сосочки, возникает их грубая ишемическая деструкция. НПВС также оказывают прямой токсический эффект на мозговое вещество почек, что усугубляет папиллярные некротические процессы.

Патогенез

Существует три основных патогенетических механизма развития почечного папиллярного некроза - ангиопатический, вазокомпрессионный, инфекционный, которые зачастую сочетаются между собой, приводя к ишемическому инфаркту мозгового слоя с его последующим гнойным расплавлением и отторжением некротизированных масс. Уменьшение просвета сосочковых артериол вследствие утолщения интимы, уплотнения стенки, сдавления гнойными очагами или инфильтрированным мочой интерстицием, полная обтурация их просвета тромбами способствуют возникновению ишемии и деструкции тканей.

Ситуация усугубляется сужением диаметра сосудов, кровоснабжающих сосочки, по направлению к вершине, что повышает вязкость поступающей крови. Дополнительным фактором, усиливающим ишемические процессы при обструкции мочевыделительных органов, становятся воспаление и венозная гиперемия жировой клетчатки, в которую проникает моча. Ишемизированный сосочек может подвергаться полной или частичной деструкции с повреждением отдельных участков по центру или периферии. В тяжелых случаях некротизируется вся мальпигиева пирамида, при множественной локализации - медуллярный слой пораженной почки на всем протяжении. При присоединении инфекции некротический процесс осложняется воспалительной реакцией.

Классификация

Систематизация форм папиллярного некроза учитывает механизм и динамику развития заболевания, выраженность клинической симптоматики. Специалисты-нефрологи различают первичный некротический папиллит, возникающий в результате нарушения кровоснабжения без предшествующей инфекционно-воспалительной патологии, и вторичный, обусловленный ишемией мозгового вещества на фоне воспалительно-склеротических изменения паренхимы и почечного синуса.

При изначальном поражении сосочка говорят о папиллярной форме деструкции, при первичном формировании очаговых инфарктов во внутренней мозговой зоне с последующим вовлечением верхушек мальпигиевых пирамид - о медуллярной. С учетом особенностей течения выделяют:

Острый папиллярный некроз . Заболевание отличается бурной клинической картиной, выраженной интоксикацией, неоднозначным прогнозом. Острое течение более характерно для папиллитов, осложнивших пиелонефрит, другие гнойные нефрологические заболевания, нефролитиаз .
Хронический папиллярный некроз . Обычно симптомы выражены слабо, неспецифичны. Возможно рецидивирующее течение. Зачастую хронический папиллит выявляется при ангиопатиях, серповидно-клеточной анемии и диагностируется только после тщательного обследования пациента.

Симптомы почечного папиллярного некроза

Клиническая картина заболевания характеризуется разнообразием признаков, большинство из которых являются неспецифичными. Часто при папиллярном некрозе встречается почечная колика вследствие отделения некротизированного сосочка, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула. Типичны постоянные тянущие боли в поясничной области, выделение крови с мочой.

У пациентов наблюдается интоксикационный синдром различной степени выраженности: субфебрильная или фебрильная лихорадка, ознобы, головная боль, повышенная потливость, слабость. Патогномоничный признак некротического папиллита, обнаруживающийся только на поздней стадии болезни, - выделение с мочой омертвевших участков почечной паренхимы в виде сероватых масс с включениями солей извести. При хроническом течении могут преобладать лабораторные симптомы при маловыраженной или отсутствующей клинической симптоматике.

Осложнения

В случае присоединения бактериальной инфекции возникает апостематозный пиелонефрит, проявляющийся образованием небольших гнойников в корковом слое почки. При обширном поражении выявляется клиническая картина острой почечной недостаточности – олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина плазмы, нарушение сознания вследствие азотемии.

Хроническое течение некротического папиллита зачастую приводит к ХПН, которая осложняется развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности. В 40% случаев у пациентов диагностируется почечнокаменная болезнь с высоким риском образования коралловидных камней. Массивный папиллярный некроз часто сопровождается профузными кровотечениями, которые представляют опасность для жизни больного и требуют неотложной помощи.

Диагностика

Из-за полиморфности клинической картины и отсутствия патогномоничных признаков на ранних стадиях заболевания постановка диагноза зачастую затруднена. Сложности в диагностике также обусловлены скрытым развитием почечного папиллярного некроза на фоне другой патологии мочевыделительной системы (пиелонефрита, нефролитиаза). План обследования пациента с подозрением на некротический папиллит включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

Клинический анализ мочи . Для папиллярного некроза характерны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия, появление клеток Штернгеймера-Мальбина. На поздних стадиях обнаруживаются некротические массы в виде кусочков ткани серого цвета продолговатой или треугольной формы. Метод дополняют бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности флоры.
Внутривенная урография . На снимках полученных при экскреторной урографии , просматриваются смазанные очертания зоны форникса, мелкие тени кальцификатов, кольцевидная тень в просвете почечной лоханки, форникально-медуллярные свищи. При полном отторжении сосочка на рентгенограмме выявляется дефект наполнения. Характерный признак тотального некроза – затекание контраста в паренхиму почек (симптом «пламени костра»).
Уретеропиелоскопия . Для проведения нефроскопии используют гибкий эндоскоп, который вводят ретроградно (через уретру) или антеградно (через брюшную стенку), что позволяет оценить состояние мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек. При папиллите наблюдаются множественные деструкции почечных сосочков, что нередко сопровождается кровотечением из форникальной зоны.

В клиническом анализе крови при папиллярном почечном некрозе определяются признаки бактериального воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз с повышением числа палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ. Для комплексной оценки состояния мочевыделительной системы выполняют УЗИ и КТ почек и других органов забрюшинного пространства. Эти методы менее информативны в диагностике некроза почечных сосочков, но позволяют выявить сопутствующие патологические состояния - мочекаменную болезнь , пиелонефрит.

Дифференциальная диагностика некротического папиллита проводится с острым и хроническим пиелонефритом , туберкулезом почек , нефролитиазом, аномалиями развития (медуллярной гипоплазией, почечной дисплазией, тубуломедуллярной дилатацией), гидронефрозом , лоханочно-почечным рефлюксом, злокачественными новообразованиями. Кроме наблюдения уролога или нефролога пациенту может потребоваться консультация онколога, инфекциониста, эндокринолога, гематолога.

Лечение почечного папиллярного некроза

Выбор врачебной тактики определяется причинами возникновения и особенностями течения некротического папиллита. По возможности лечение должно быть этиопатогенетическим, направленным на коррекцию первичного расстройства, которое осложнилось папиллярным некрозом, восстановление нормальной гемоперфузии почечной паренхимы, борьбу с уроинфекцией. При остром течении важную роль играет купирование возникших симптомов - почечной колики, окклюзии лоханок и мочеточника некротическими массами, кровотечения из поврежденных сосочков.

Комбинированная терапия острого папиллярного почечного некроза предусматривает стандартную схему лечения основного заболевания, на фоне которого развился папиллит, в сочетании с такими медикаментозными средствами и инвазивными методами, как:

Антибактериальные препараты . Антибиотикотерапия по возможности назначается с учетом чувствительности возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс. Наиболее эффективным является применение уроантисептиков без нефротоксического действия - фторхинолонов, нитрофуранов, цефалоспоринов, фосфомицинов, макролидов, производных налидиксовой и пипемидиновой кислот.
Средства для улучшения почечной гемодинамики . При выборе медикамента учитывают причины ишемии. В качестве базовых рекомендованы периферические вазодилататоры, которые при необходимости дополняют прямыми антикоагулянтами, антиагрегантами. Вспомогательными препаратами являются антиоксиданты и мембраностабилизаторы, повышающие ишемическую стойкость папиллярных структур.
Гемостатическая терапия . Средства для остановки кровотечения показаны при преобладании в клинической картине признаков выраженной и массивной гематурии. Обычно применяются свежезамороженная или антигемофильная плазма, препараты аминокапроновой кислоты, ингибиторы фибринолиза, аналоги этамзилата. Использование гемостатиков ограничено при папиллярных некрозах, вызванных тромбозами.
Удаление некротических масс . Если отторгающаяся ткань сосочков вызывает окклюзию почечных лоханок и мочеточников, производится их катетеризация. Последующее стентирование мочеточника позволяет уменьшить лоханочную гипертензию и обеспечить нормальный пассаж мочи. Некротические массы также могут удаляться ходе уретероскопии , ретроградной или чрескожной нефроскопии (пиелоскопии).

При нарастании симптоматики на фоне проводимой консервативной терапии, возникновении терапевтически резистентного острого пиелонефрита, длящегося более 2-3 дней, некупируемой профузной гематурии рекомендовано оперативное лечение. При двухстороннем некротическом процессе предпочтительны органосохраняющие вмешательства - нефростомия , декапсуляция почки , резекция (частичная нефрэктомия) для удаления участка с кровоточащими папиллярными структурами. Радикальная нефрэктомия выполняется только при одностороннем папиллите с тотальным необратимым некрозом медуллярного слоя и достаточной функциональностью контрлатеральной почки.

Лечение хронического папиллярного некроза предполагает длительное проведение комбинированной антибактериальной терапии уросептическими антибиотиками широкого спектра действия, нитрофуранами, сульфаниламидами. Противомикробные средства применяют в течение 4-6 месяцев 8-14 дневными курсами с перерывами, при этом рекомендуется назначать препараты минимум из двух различных групп с учетом данных о чувствительности микрофлоры. Лечение дополняют приемом периферических вазодилататоров, антикоагулянтов, венотонизирующих средств из группы рутозидов.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и проведении патогенетической терапии возможна регенерация эпителия с восстановлением всех функций почек. Прогноз при некрозе почечных сосочков относительно благоприятный. Благодаря использованию современных антибактериальных препаратов летальность при остром некротическом папиллите удалось сократить с 50% до 10%.

Профилактика папиллярного некроза заключается в своевременном лечении инфекционных процессов мочевыделительной системы, нефролитиаза, системных васкулитов , токсических поражений почек, обоснованном назначении НПВС. Важное звено в предупреждении заболевания - диспансерное наблюдение за пациентами из группы риска с тщательным медикаментозным контролем сахарного диабета, серповидно-клеточной формы анемии.

Некроз почки - заболевание, сопровождающееся нарушением, разделением белков цитоплазмы. Вследствие чего возникает характерный процесс разрушения клеток. Это заболевание часто наблюдается при нарушении кровоснабжения, а также вследствие воздействия болезнетворных микроорганизмов - бактерий или вирусов.

Каких видов бывает некроз почки, симптомы, лечение, причины данного заболевания, каковы? Поговорим об этом сегодня:

Классификация некрозов

Различают следующие виды данной патологии:

Преренальная недостаточность: для этого вида некроза характерно выраженное нарушение функциональности органа, вследствие общего нарушения гемодинамики. Это разновидность нередко преобразуется в ренальную недостаточность, так как нарушенный почечный кровоток является основной причиной возникновения ишемии.

Ренальная недостаточность: При этой разновидности нарушается функциональность почки из-за повреждения ткани органа. Обычно ренальная недостаточность наблюдается после тепловой ишемии, либо холодовой ишемии.

Постренальная недостаточность: При данной разновидности функциональность почек обычно не задета. Затруднение, отсутствие выведения мочи возникает вследствие повреждения мочевыводящих путей. Эта разновидность может преобразовываться в ренальную, когда переполненные мочой почечные лоханки сдавливают ткани почки, что способствует возникновению ишемии.

Почему возникает некроз почки? Причины состояния

У детей, грудных младенцев, данное заболевание может возникать вследствие проникновения в кровь бактерий, а также из-за обезвоживания (дегидратации), либо по причине гемолитико-уремического синдрома (острая диарея). Причиной некроза почки у взрослых нередко бывает бактериальный сепсис.

У беременных женщин патология может развиваться вследствие внезапного отделения плаценты, либо по причине ее неправильного расположения. Кроме того данная патология диагностируется при сильном маточном кровотечении, при заполнении артерии амниотической жидкостью и др.

К другим причинам относят: отторжение не прижившейся пересаженной почки, почечные травмы, воспалительные заболевания поджелудочной железы. Спровоцировать патологический процесс может стать укус ядовитой змеи, а также отравление мышьяком.

Некротический папиллит или некроз почечных канальцев нередко развивается по причине органических, либо функциональных нарушений, которые характеризуются деструктивными процессами, изменениями в мозговом веществе почки.

Спровоцировать некроз могут такие заболевания, как сахарный диабет, продолжительный спазм сосудов, а также тромбоз, атеросклероз, анемия, мочевая инфекция и др. Высок риск развития острого канальцевого некроза у пациентов, перенесших тяжелые почечные травмы, а также у тех, кто перенес хирургическую операцию расслаивающейся аневризме аорты.

Как проявляется некроз почки? Симптомы заболевания

Основным признаком развивающегося некроза является ухудшением общего состояния, происходящего на фоне основного заболевания. Больные жалуются на сильные поясничные боли, выраженную гипертермию. Наблюдается высокая олигурия и другие проявления острой почечной недостаточности. При этом появляются признаки серьезной лейкоцитурии, бактериурии, гематурии. Иногда в моче обнаруживаются кусочки почечных сосочков.

При своевременном обращении к врачу, при проведении своевременного лечения, пациент полностью выздоравливает. В противном случае заболевание может перейти к рецидивирующему течению с сильнейшими приступами почечных колик. Тяжелое течение без необходимого, своевременного лечения, может закончиться летальным исходом.

Как корректируется некроз почки? Лечение состояния

Главным при лечении данного заболевания является диагностирование, устранение основной патологии, ставшей причиной некроза. Проводят терапевтические мероприятия, направленные на улучшение, возобновление микроциркуляции крови, ликвидацию бактериурии, лечение обезвоживания и артериальной гипертензии.

При наличии осложнений, которые нередко возникают вследствие сопротивления мочеточника при массивной гематурии, больной подлежит неотложной госпитализации.

С целью восстановления, нормализации пассажа мочи, больному показана катетеризация лоханки почки с наложением нефростомы. Медикаментозное лечение заключается в приеме прием антибиотиков. При острой почечной недостаточности пациенту проводят гемодиализ. Больным с полиурией рекомендуется больше пить, не ограничивать употребление соли.

Некроз почки, признаки, терапию, причины которого мы рассмотрели с вами сегодня - патология с очень серьезными негативными последствиями. Чтобы предотвратить, либо снизить риск развития некроза, следует своевременно лечить заболевания, которые могут стать причиной его появления. Будьте здоровы!

Некроз почечных сосочков (некротический папиллит или папиллярный некроз) - деструктивный процесс , с преимущественным поражением почечных сосочков и приводящий к выраженным функциональным и морфологическим изменениям в ней. Первое сообщение о нем сделано N. Friedreich (1877) и длительное время это заболевание считалось редким. Однако исследования Ю.А. Пытеля (1969) позволили установить, что некроз почечных сосочков встречается у 1% больных урологического профиля и более чем у 3% , при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Ю.А. Пытель (1972) все причины, приводящие к некрозу почечных сосочков, сгруппировал следующим образом:

изменения в сосудах мозгового вещества с нарушением кровотока в них;
нарушение кровоснабжения почечного сосочка в результате сдавления сосудов в связи с отёком, воспалительными и склеротическими изменениями как внутри, так и вне почки;
нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с возникновением внутрилоханочной гипертензии;
гнойно-воспалительные процессы в мозговом слое почки;
эндогенное и экзогенное воздействие токсинов на почечную паренхиму;
изменение состава крови.

Одной из причин развития папиллярного некроза автор считает своеобразное кровоснабжение почечного сосочка. Оно осуществляется за счёт прямых ложных сосудов, отходящих от эфферентных артерий юкстамедуллярных гломерул и спиральных артерий (от междольковых и дуговых). При нарушениях в системе кровообращения развивается ишемия в области почечного сосочка, которая сопровождается развитием некроза. Этому также способствует то обстоятельство, что диаметр сосудов по направлению к вершине сосочка уменьшается. Это приводит к повышению вязкости крови в сосудах почечного сосочка.

В развитии некроза почечных сосочков играют роль и лоханочно-почечные рефлюксы. Их развитию способствует лоханочная гипертензия. В результате синус и интерстициальная ткань почки инфильтрируется , нарушается кровообращение в почке и развивается почечная ишемия.

Развитию некроза почечных сосочков может способствовать обструкция мочевыводящих путей. При этом моча скапливается в лоханке, растягивает её и сдавливает почечную ткань. Это приводит к сдавлению сосудов почки. Наступает ишемия и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, в результате обструкции моча проникает в жировую клетчатку, вызывает её воспаление, склероз, венозную гиперемию. Всё это усугубляет ишемию почечной паренхимы.

Ю.А. Пытель (1972) выделяет первичный некроз почечных сосочков и вторичный, развивающийся на фоне предшествующего пиелонефрита.

Симптомы и диагностика

Течение заболевания может быть острым и хроническим .

Клинические симптомы папиллярного некроза многообразны, но не специфичны. Они нередко характерны для других заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.

Наиболее часто встречающиеся симптомы некротического папиллита это , . Эти симптомы нельзя считать характерными для данного заболевания, но наличие их заставляет думать о некрозе почечных сосочков. Трудность диагностики обусловлена также тем, что некротический папиллит часто сочетается с таким заболеванием, как пиелонефрит и , являясь либо причиной, либо осложнением их. Поэтому существование пиелонефрита или нефролитиаза ещё не исключает некроза почечных сосочков. В ряде случаев наличие у больного побуждает искать некроз в мозговом слое почки, так как это заболевание наиболее часто осложняется некрозом почечных сосочков.

Единственным характерным симптомом для папиллярного некроза является отхождение с мочой некротических масс. Этот признак встречается у 10,2% больных. Выделяющиеся массы серые, мягкой консистенции, слоистого строения, нередко содержат комочки солей извести. Наличие в моче некротических масс указывает на значительный деструктивный процесс в мозговом веществе почки, как по характеру, так и по объёму.

Существует точка зрения, что диагностика некроза почечных сосочков невозможна, если отсутствует вышеописанный патогномоничный признак. Однако это не так, так как имеются признаки, позволяющие в известной мере заподозрить заболевание.

Нередко некротический папиллит протекает на фоне острого пиелонефрита, являясь его осложнением или причиной. В этом случае на первый план выступают симптомы острого пиелонефрита: потрясающий озноб, высокая температура, ноющие или приступообразные боли в поясничной области, головные боли, недомогание, резкая слабость, гектическая температура тела с ознобами и проливным потом.

Гематурия - один из наиболее частых симптомов папиллярного некроза. Она может быть как самостоятельным симптомом, так и встречаться в комплексе с другими симптомами и носит чаще всего тотальный безболевой характер. В этих случаях, если проведённое всестороннее обследование не позволяет выявить ее причину, то динамическое наблюдение за больным, повторное обследование позволяет диагностировать некроз почечных сосочков.

В диагностике заболевания, помимо лабораторного исследования, выявляющего признаки воспалительного процесса ( , лейкоцитурия, ), большую помощь оказывают рентгенологические методы исследования. Иногда на обзорных рентгенограммах виден инкрустированный солями некротизированный сосочек треугольной формы. На экскреторной урографии удаётся выявить признаки острого пиелонефрита - атония чашечек и лоханок, их деформация. Однако в начальную стадию на экскреторных урограммах форникальные и папиллярные деструкции мало заметны. Изменения наступают позднее в период отторжения или значительной деструкции сосочка. Из–за этого при подозрении на некроз сосочков экскреторную урографию необходимо периодически повторять. Ретроградная пиелография нежелательна, так как она легко приводит к экстравазации контрастного вещества с инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных рефлюксов и, прежде всего, тубулярных и синусных. Но иногда и она бывает показанной.

А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель (1966) описали наиболее характерные рентгенологические признаки некроза почечных сосочков:

тень конкремента треугольной формы с зоной разрежения в центре;
мелкие тени кальцификатов в сосочко-форникальной зоне чашечек;
смазанные, как бы изъеденные контуры сосочка и свода;
нечеткие контуры верхушки сосочка, эрозия с увеличением его размеров, сужение и удлинение свода;
образование форникально-медуллярного канала (свища);
кольцевидная тень вокруг секвестрированного сосочка (симптом «сосочковой петли»);
образование в сосочке канала (свища);
полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашкой посредством канала (свища);
отторгнувшийся сосочек; образование на его месте выемки с неровными контурами в дистальной части пирамиды; наличие дефекта наполнения в чашечке или лоханке (чаще треугольной формы); при окклюзии лоханки или некротизированным сосочком наблюдается калико-пиелоэктазия;
ампутация чашечек за счет отёка, перифокального воспаления в области их шеек или же обусловленная окклюзией отторгнувшимся сосочком; контуры чашечек неровные, сосочки деформированы;
затекание контрастного вещества в почечную паренхиму при тотальном медуллярном некрозе (симптом "пламени костра");
множественные дефекты наполнения лоханки и чашечек, напоминающие опухоль лоханки или конкремент.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным использовать в диагностике некроза почечных сосочков осмотр почечной лоханки, чашечек, а у ряда пациентов и зоны форниксов с помощью ригидных уретеропиелоскопов. Это позволяет подтвердить диагноз, так как удаётся увидеть деструкцию сосочка и гематурию из зоны форникса.

К сожалению, другие современные методы диагностики - УЗИ, КТ и МРТ - мало информативны в постановке диагноза папиллярный некроз. Большую информацию с помощью этих методов можно получить о сопутствующих заболеваниях (нефролитиаз и пиелонефрит).

Дифференциальную диагностику проводят с ( , тубуломедуллярная дилатация, медуллярная гипоплазия, медулокаликозная дистопия и дисплазия почек), лоханочно-почечным рефлюксом, пиелонефритом.

Лечение

Лечение больных папиллярным некрозом должно быть патогенетическим. Оно направлено на ликвидацию причины (если она установлена), вызвавшей некротические изменения в мозговом веществе почки, а также на борьбу с мочевой инфекцией, гематурией, гипертермией и интоксикацией.

При возникновении окклюзии верхних мочевыводящих путей некротическими массами показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки и установление стента.

Если данная манипуляция эффекта не приносит, то показано оперативное лечение. Также показано оперативное лечение при развитии острого пиелонефрита, который не поддаётся успешной терапии в ближайшие 2–3 сут с момента возникновения. И, наконец, операция показана при профузной гематурии, которая не прекращается, несмотря на проводимую гемостатическую терапию.

Операция должна быть максимально органосохраняющей. Удаляют некротические массы, восстанавливают отток мочи путем установления стента. Некротические массы также могут быть удалены эндоскопически. При профузной гематурии удаляют очаг поражения путем резекции почки. В случаях тотального некроза мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите (при удовлетворительной функции контралатеральной почки) возможно проведение нефрэктомии. При отсутствии показаний к операции консервативное лечение проводить как при остром пиелонефрите с использованием всего арсенала современных антибактериальных средств.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, так как после отхождения некротических масс происходит эпителизация раневой поверхности и восстановление функции почки.