Сестринская карта (учебная) стационарного пациента. Оценка______________________

Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).

В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.

Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.

Что такое сестринская история болезни

Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.

Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.

Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.

К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:

• период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
• насколько внезапным было начало;
• насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
• как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.

Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.

ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.

Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.

При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.

История болезни медсестры - современная практика использования

Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам.

Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.

Сдающая медицинская сестра:

• представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
• передает лист наблюдения за пациентом;
• делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.

Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.

инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.

В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:

• план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
• отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
• профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
• общепринятый температурный лист;
• гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
• питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
• опрос пациента, его пожелания.

Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.

Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.

Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.

Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Дополнение:

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1

Первичная карта сестринского осмотра

1.Титульный лист

Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34

Отделение: № 7, палата:10.

Ф.И.О.(пациента): мужчина

Возраст: 25 лет

Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н

Место работы: работает

Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**

Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи

Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния :

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

Наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

Страх (робость, боязнь, ужас);

Печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

Волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

Изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

Обида (оскорбление);

Агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения );

Апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера );

Искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

Неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

Воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

Безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью:

Заключение

Сестринский диагноз

Приоритетные проблемы :

1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.

Проблемы второго плана:

1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;

3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;

5) частичный дефицит самоухода;

6) небрежное отношение к здоровью;

7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;

Потенциальные проблемы:

2) Сердечной недостаточности;

3) Инвалидности.

ФИО(пациента)- Андрей Петрович

Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.

Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26

Проблема: дефицит знаний о заболевании

Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль

Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету

Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой

Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой

Проблема: частичный дефицит самоухода

Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании

Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания

Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья

Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям

Дневник наблюдения

Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Отделение к ардиологическое палата №5

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Возраст 63 года

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Нарушенные потребности:

Выделять.

Избегать опасности.

Быть здоровым.

Двигаться.

Работать.

Отдыхать и общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие:

Гипертензия.

Головокружение, мелькание мушек перед глазами.

1. Тахикардия.

   Снижение аппетита.

   Снижение трудоспособности.

   Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.

   Дефицит знаний о диете.

Приоритетная:

Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

Гипертензия.

Потенциальные:

Риск ухудшения состояния.

Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).

Ставропольская Государственная

Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии.

Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.

Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ

Куратор- студентка 510 А группы

Слайковская Ольга Николаевна.

Ставрополь, 2006 г.

Общие данные

Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.

Возраст:60 лет.

Пол: женский.

Образование: высшее.

Семейное положение: замужем.

Профессия: Инженер-химик.

Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.

Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.

Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .

Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..

Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Нет

Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.

Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.

7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.

ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.

Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.

Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.

Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.

Отеки на голенях вечером, после ходьбы.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы нет

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.

Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.

Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.

Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Рост 160 см. Вес 86 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.

Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких:

Подвижность нижних краёв лёгких:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя – в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

локальный статус

Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови 6 09.2006

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 4,7х10 9

СОЭ 10 мм/ч

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно

6 09.05 - Биохимический анализ крови.

Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л

непрямой 13,0 мкмоль/ л

прямой 0 мкмоль/ л

АСТ 17 Ед/л

АЛТ 18 Ед/л

Мочевина 4.8 ммоль/ л

Креатинин 70 мкмоль/ л

Общий белок 68 г/ л

Глюкоза 4,79 ммоль/ л

Анализ мочи : 7 09.06

Цвет – соломенно-желтый.

Удельный вес – 1016.

Реакция – кислая.

Белок – не обнаружен.

Эпителий почечный 1

плоский 7

Споры дрожжевых грибов

Инструментальные исследования

ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .

Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.

Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.

Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.

Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический калькулезный холецистит.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК

7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.

Премедикация:

Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00

Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.

Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.

14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин

17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.

20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.

9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.

11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.

12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.

ЛЕЧЕНИЕ

Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00

Кеторол 1,0 в/м 3р в день.

Амоксиклав 1 таб 3 р в день

Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день

Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0

ЭПИКРИЗ

Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.

В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.