Метод организации и практического осуществления медицинской сестрой. Особенности организации сестринского процесса в хирургии

Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.

Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:

1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;

2) постановки медсестринского диагноза;

3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);

4) реализации (осуществления) сестринского плана;

5) оценки качества и эффективности действий медсестры.

Преимущества сестринского процесса:

1) универсальность метода;

2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;

3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;

4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;

5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.

Обследование пациента

Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.

Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).

Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.

План объективного обследования пациента:

1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));

2) измерить рост и массу тела больного;

5) измерить АД на обеих руках;

6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;

7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:

а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);

б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);

в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);

г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);

8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);

9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:

1) клинический анализ крови;

2) анализ крови на сифилис;

3) анализ крови на глюкозу;

4) клинический анализ мочи;

5) анализ кала на яйца гельминтов;

7) флюорография.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.

Постановка сестринского диагноза

На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.

План изучения проблем пациента:

1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;

2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;

3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.

Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

Планирование сестринского процесса

Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:

1) координирует работу сестринской бригады;

2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;

3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;

4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);

5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;

6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.

Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.

Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:

1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;

2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:

а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;

б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;

в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;

г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;

3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;

4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.

Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.

На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.

Выполнение сестринского плана

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

Оценка результатов

Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

4) возраст, дата рождения;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

Методическое пособие

Тема: « Сестринский процесс при боли »

Методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли » по МДК.04.01 «Теория и практика сестринского дела» предназначено для освоения студентом основного вида профессиональной деятельности (ВПД) – решения проблем пациента посредством сестринского ухода и соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

• Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
• Соблюдать принципы профессиональной этики.
• Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода и

общих компетенций (ОК):

• Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
• Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы
• Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач
• Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

Студент должен уметь:

• Осуществлять сестринский процесс при боли;
• Проводить первичную оценку боли, используя различные виды шкал;
• Составить план сестринских вмешательств для конкретного пациента;
• Оценить результат сестринских вмешательств

Наиболее важным и наиболее сложным вопросом является объективизация болевого ощущения.

Хорошо известно, что боль является чувством субъективным, весьма различно эмоционально окрашенным у разных людей. Интенсивность, характер, оценка ее зависят от субъективного восприятия и пока еще не поддаются сколько-нибудь закономерной математической регистрации, по крайней мере, у человека. Если в силу тех или иных причин человек хочет скрыть боль или, наоборот, преувеличить ее, он всегда может ввести в заблуждение врача и тем самым извратить лечение. Прямых, точных показателей болевого ощущения не существует. Не изобретены еще приборы, оценивающие силу и характер боли. Мы судим о ней, как правило, по косвенным явлениям - по расширению зрачков, повышению кровяного давления, учащенному дыханию, побледнению или покраснению лица, прикусыванию губ, подергиванию мышц. Но в основном, изучая боль у человека, мы руководствуемся его субъективными оценками.

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

Боль и желание ее уменьшить – основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах ее компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут и отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или легкое поглаживание болезненного участка.

Учебно-методическое обеспечение темы «Сестринский процесс при боли»

Раздаточный материал (из расчета на каждого студента):

• Учебная литература «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухина, И.И. Тарновская, 2010 год

• Методическое пособие

• Документация к осуществлению сестринского процесса

• Тестовые задания

• Ситуационные задачи

Учебно-наглядные пособия

• Мультимедийная презентация « Сестринский процесс»

1. Прежде, чем приступить к работе, ознакомьтесь с актуальностью данной темы и целями занятия. Вы должны научиться:

• провести первичную оценку потребностей пациента;
• выявить возможные проблемы пациента;
• определить возможные цели сестринского ухода;
• спланировать сестринский уход;
• осуществить сестринские вмешательства;
• оценить результаты сестринского ухода;
• документировать все этапы сестринского процесса

2. Уточните, что освещено по данной теме в учебной литературе «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, и какой раздел Вам необходимо усвоить.

3. Для проверки исходного уровня знаний по теме ответьте на вопросы тестовых заданий (в качестве вспомогательного материала используя лекционный материал и учебную литературу по данной теме).

4. Для усвоения новой темы Вам предлагается использовать учебную литературу «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, 2010 год, стр.274-292 и данное методическое пособие «Сестринский процесс при боли»

5. Приготовьте все необходимое для работы:

• методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли»;

• документацию к осуществлению сестринского процесса и ознакомьтесь с заданиями УМЕТЬ.

6. Ознакомьтесь с информационным блоком методического пособия и материалом в учебной литературе.

7. Для усвоения данной темы решите ситуационные задачи, заполните документацию к ситуационным задачам, сравните с эталонами ответов.

8. Для закрепления полученных данных ответьте на вопросы тестовых заданий, сравните с эталонами ответов.

9. Подведите итог проделанной работы.

Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения

Боль, является "маркером" неблагополучия в организме, "сообщает" о повреждающих факторах. Это сигнал к активизации защитных сил организма. И как только поступает этот сигнал, появляются два компонента боли:

Двигательный: рефлекс избегания (отдергивание руки, поиск вынужденного положения, снижение двигательной активности).

Вегетативный: повышение числа сердечных сокращений и артериального давления, увеличение частоты дыхания, расширение зрачков и т.д.

Аспекты боли

Физический – боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением одного заболевания, а так же являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.

Психологический – боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результате лечения. Боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности. Постоянный страх боли может привести к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.

Социальный – человек, постоянно испытывающий боль, уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за независимости от окружающих человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Все это приводит к снижению самооценки и качества жизни.

Духовный – частая и постоянная боль, особенно у онкопациентов, может вызвать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.

Физиология боли

Болевые сигналы передаются нервной системой так же, как информация о прикосновении, надавливании или нагревании.

Болевыми рецепторами – мы называем нервные окончания, при возбуждении которых возникает боль.

Рецепторы боли у человека находятся

• в коже ,
• в соединительнотканных оболочках мышц,
• во внутренних органах и в надкостнице.
• болевые рецепторы имеются также в роговице глаза, которая остро реагирует на всякую постороннюю частицу.

Компоненты боли

• Сенсорный компонент

При погружении руки в воду с температурой выше 45°С возбуждаются рецепторы в коже.

Их импульсы передают информацию о

• местонахождении горячего стимула,
• в начале и окончании (как только руку вынимают из воды) его действия,
• о его интенсивности, зависящей от температуры воды.

• Аффективный компонент

Сенсорное ощущение может вызывать удовольствие или неудовольствие в зависимости от исходных условий и других обстоятельств. Это справедливо практически для всех сенсорных модальностей - зрения, слуха, обоняния или осязания. Боль исключение. Вызываемые ею аффекты, или эмоции, почти исключительно неприятные; она портит наше самочувствие, мешает жить.

Погружение руки в горячую воду вызывает не только боль, но и расширение сосудов кожи, усиливает в ней кровоток, что заметно по ее покраснению. И напротив, погружение в ледяную воду сужает сосуды и ослабляет кровоток.

Обычно все компоненты боли возникают вместе, хотя и в разной степени. Однако их центральные проводящие пути местами совершенно разделены, поэтому компоненты боли в принципе вполне могут возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек отдергивает руку от болевого стимула даже не ощущая боли сознательно.

Болевые ощущения усиливают:

• стресс;
• постоянная мысленная сосредоточенность на боли;
• усталость.

Сигналы о боли блокируют:

• физические упражнения;
• при использовании теплых и холодных компрессов;
• после массажа;
• в результате физиотерапии;
• если у вас хорошее настроение;
• если вы расслаблены.

Виды боли

• Физическая

1. Первичная - быстрая, колющая, острая, например, укол иглы в кожу

• точно локализована,
• быстро исчезает после удаления стимула,
• не вызывает эмоциональной реакции;

1. Вторичная - медленная, невыносимая, жгучая

• появляется через 0,5-1 с после ощущения первичной боли,
• не имеет четкой локализации,
• остается некоторое время после удаления стимула,
• сопровождается изменениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• может влиять на характер личности, ее образ мышления

• Психогенная

Боль – это не то, что физически ощущает человек, но еще и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей предает человек, от его настроения и морального духа.

Психогенный вид боли связан с эмоциональным состояние личности, окружающей ситуацией, традициями. Имеет неопределенное начало, возникает без очевидной причины. Природа может быть неясна. Часто отмечается расхождение между остротой боли, описываемой пациентом, и его поведением. Может не наблюдаться в ночные часы. Место боли плохо определяется, может изменяться в зависимости от настроения. Снимается действием антидепрессивных препаратов и методами, уменьшающими эмоциональное напряжение.

Классификация боли в зависимости от длительности

Так же, боль различают

• Поверхностную – часто появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов, а также при механических повреждениях.
• Глубинную – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую.
• Боль во внутренних органах – часто связывается с конкретным органом.
• Невралгию – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
• Иррадиирущую боль – например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
• Фантомную боль – боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
• Психогенную боль – боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Способы обезболивания

1. Первичная оценка

Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль – это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на нее – основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль.

Методы

Реакция на боль

Определение интенсивности боли

Объективная оценка боли является главной проблемой алгологии .

В клинической практике для оценки боли используют различные варианты интервью.

Простейшим и самым распространенным алгометрическим методом является визуально-аналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.

Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли смотри приложение 1.

1. Выявление проблем пациента

Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и ее оценки самим пациентом: боль – это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие

1. Определение целей и планирование ухода

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устаранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

1. Сестринский уход

Для достижения поставленных целей и оценка эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.

Цикл явлений, связанных с болью

Усиление боли отсутствие знаний (страх, беспокойство, гнев, грусть,

Депрессия, апатия)

Профилактика информация (понимание, сочувствие, сострадание, отвлечение внимания)

Снижение устранение симптомов (улучшение настроения, сон, отдых, расслабление, теплота, успокоение, аналгезия).

• Если у вас возникнут проблемы во время приема лекарства, обратитесь к врачу. Врач, возможно, изменит дозировку и время приема препарата или сам препарат, который лучше подойдет в вашем случае.

5. Оценка результата

Цель считается достигнутой, если боль уменьшилась, и пациент стал менее зависим в удовлетворении повседневных потребностей.

Задание 1

Решите ситуационную задачу

По проверке и коррекции исходного уровня

знаний по теме «Сестринский процесс при боли»

В терапевтическом отделении на лечении находится пациент Сидоров П.И. 76 лет.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 26 в минуту, ЧСС - 106 в минуту, АД 160\90 мм рт.ст., Т 0 тела – 36, 6 0 . Рост 186см, вес 80кг.

Кожные покровы обычной влажности, теплые на ощупь. Цианоз губ. Пациента беспокоит боль в левой половине грудной клетки, которая усиливается при глубоком дыхании, сильный кашель с отделением вязкой, желто-зеленой мокроты. Пациент не знает техники эффективного кашля и положения, при котором уменьшится боль в левом боку.

Задание:

1. Заполните лист первичной оценки раздел «Потребность в нормальном дыхании». Ответ обоснуйте.
2. Составьте план сестринского ухода при неудовлетворении потребности в движении, используя предлагаемую схему. Ответ обоснуйте.

Лист первичной оценки состояния пациента

2. План сестринского ухода

Задание 2

Тестовые задания по теме «Сестринский процесс при боли»

Дописать предложение

1. Боль – это …………
2. Локализация – это ………..
3. Аналгезия – это ……………
4. Алгология – это …………..
5. Алгогены – это ……………
6. Аспекты боли

1. ……………………
2. …………………..
3. …………………..
4. ………………….

1. Рецепторы боли находятся……….
2. Компоненты боли……………….
3. Классификация боли в зависимости от длительности…….
4. Реакция на боль может быть…………….

Задание 3

Тестовое задание для закрепления знаний по теме: «Сестринский процесс при боли»

Выбрать один правильный ответ

1. Метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своей обязаности по обслуживанию пациента

1. Диагностика болезней
2. Лечебный процесс
3. Сестринский процесс
4. Профилактика болезней

1. Второй этап сестринского процесса

1. Сестринское обследование
3. Планирование объема сестринских вмешательств
4. Определение целей сестринского ухода

1. Оценка сестринского процесса позволяет определить

1. Быстроту сестринского ухода
2. Продолжительность болезни
3. Качество сестринского ухода
4. Причины болезни

1. Субъективный метод сестринского обследования

1. Расспрос пациента
2. Определение отеков
3. Измерение АД
4. Осмотр пациента

1. Третий этап сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Установление проблем пациента
4. Составление плана ухода

1. Цель первого этапа сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Составление плана ухода
3. Выполнение сестринских вмешательств

1. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи

1. Неотложной
2. Медицинской
3. Сестринской
4. Клинической

1. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса

1. Первый
2. Второй
3. Третий
4. Четвертый

1. Определение потребностей пациента сестра определяет в период

1. Обследования пациента
2. Постановки целей ухода
3. Определение объема сестринских вмешательств
4. Реализация плана сестринских вмешательств

1. Беседа с пациентом – метод обследования

1. Объективный
2. Субъективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Измерение роста и определение массы тела – метод обследования

1. Субъективный
2. Объективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследования пациента

1. Дополнительный
2. Объективный
3. Клинический
4. Субъективный

1. Физиологические отправления оценивают состояние пациента

1. Эмоциональное
2. Психологическое
3. Социальное
4. Физическое

1. Антропометрическое исследование включает определение

1. Массы тела
2. Температуры тела
3. Пульса
4. АД

1. Подвижность – состояние пациента

1. Психическое
2. Физическое
3. Социальное
4. Духовное

1. Повышение АД

1. Гипотензия
2. Гипертензия
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Тахипноэ

1. Урежение пульса
2. Урежение дыхания
3. Учащение пульса
4. Учащение дыхания

1. Учащение пульса

1. Тахипноэ
2. Брадипноэ
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Приоритетная физиологическая проблема пациента

1. Боль
2. Беспокойство
3. Слабость
4. Отсутствие аппетита

1. Неполная информация о пациента – проблема

1. Действительная
2. Промежуточная
3. Потенциальная
4. Временная

1. Неудовлетворенные проблемы человека

1. Желание
2. Способности
3. Возможности
4. Потребности

1. Документирование первого этапа сестринского процесса – условие

1. Непрерывное
2. Необязательное
3. Обязательное
4. Временное

1. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в

1. Медицинской карте наблюдения за пациентом
2. Амбулаторной карте
3. Листе назначения
4. Сестринской истории пациента

1. Физиологическая проблема пациента

1. Нарушение сна
2. Невозможность посещать церковь
3. Боязнь потери работы
4. Материальные трудности

1. Цель сестринского процесса

1. Сбор информации о пациента
2. Обеспечение достойного качества жизни
3. Установление характера сестринских вмешательств
4. Оценка качества сестринского ухода

Эталон ответа к задаче по исходному уровню знаний

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Потребность в нормальном дыхании

2.План ухода

Эталоны ответов на тестовые задания

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения
2. Место развития патологического процесса
3. Отсутствие боли
4. Наука, изучающая боль
5. Особые вещества, стимулирующие активность болевых нервных окончаний
6. Физический, психический, социальный, духовный
7. В коже, соединительных оболочках мышц, внутренних органах и надкостнице, роговице глаза
8. Сенсорный, двигательный, аффективный, вегетативный
9. Острая и хроническая
10. Голосовая, выражение лица, телодвижение

Критерии оценки для тестовых заданий

по теме «Сестринский процесс при боли»

«5» - 90% правильных ответов (допустимо от 1 до 2 ошибок)

«4» - 80% правильных ответов (допустимо от 3 до 4 ошибок)

«3» - 70% правильных ответов (допустимо от 5 до 6 ошибок)

«2» - менее 70% правильных ответов

Эталоны ответов на тестовые задания для закрепления знаний

Соглашение об использовании материалов сайта

Просим использовать работы, опубликованные на сайте , исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

презентация , добавлен 24.12.2014


Питание инфекционных больных. Принципы текущей и заключительной дезинфекции. Основные препараты, используемые для дезинфекции, дезинсекции и стерилизации. Теории о механизме передачи возбудителей инфекционных болезней. Классификация инфекционных болезней.

контрольная работа , добавлен 17.12.2010


Механизм передачи возбудителей инфекционных болезней. Локализация возбудителя в организме человека. Схема инфекционных болезней, сопровождающихся поражениями кожи. Дифференциальная диагностика экзантем и энантем. Классификация инфекционных болезней.

реферат , добавлен 01.10.2014


Общие положения комплексного лечения и основные факторы, влияющие на его практическую эффективность. Подходы к лечению инфекционных больных, используемые методы и приемы, лекарственные средства и формы. Виды сывороток: антитоксические и противомикробные.

презентация , добавлен 11.03.2015


Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Строение кожи, ее основные функции. Классификация ожогов, определение площади поражения. Первая помощь при ожогах. Сестринский процесс в условиях ЛПУ. Роль медицинской сестры в обследовании пациентов с термическими ожогами. Особенности сестринского ухода.

реферат , добавлен 25.03.2017


Клещевой энцефалит: понятие и клиническая картина, предпосылки развития, этиология и патогенез, эпидимиелогия и существующие формы. Диагностика и лечение данного заболевания, подходы к его профилактике. Уход за больными при инфекционных заболеваниях.

курсовая работа , добавлен 05.10.2016

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

СОГЛАСОВАНО: РАССМОТРЕНА

зам.директора по УР: на ЦМК «Сестринского дела»

Севостьянова И. А. протокол___ ______Евсеева И.Л.

«___»_____________ 20___ г. «____»_________________20___г.

Опорный конспект лекции

Тема: «Сестринский процесс»

ПМ 04 (07) «Выполнение работ по профессии

младшая медицинская сестра по уходу за больными»

МДК. 04. (07) 01. Теория и практика сестринского дела

Специальность:

34. 02. 01 «Сестринское дело»

31. 02. 01 «Лечебное дело»

Курс 1,2

преподаватель

первой квалификационной категории

Сестринский процесс

Сестринский процесс – метод организации оказания сестринской помощи,

1 этап – оценка состояния пациента. Заполнение листа первичной оценки

2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды

целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.

5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка. Эффективность и качество сестринского ухода.

Особенности сестринского процесса в разных возрастных группах

Понятие сестринский процесс впервые появилось в начале 50-х годов в США. Основоположницей сестринского процесса считается Верджиния Хендерсон.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляе­мых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказа­нию помощи пациентам. Сестринский процесс несет новое понимание ро­ли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с лично­стью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники».

Цели сестринского процесса:

определяет конкретные потребности пациента в уходе;

способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того, прогно­зирует его последствия;

определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направ­ленную на удовлетворение нужд пациента;

с его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, профессионализм сестринского вмешательства;

гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и практики заключается в следующем: обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;

становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;

осуществляется эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем паци­ента;

универсальность метода;

гарантируется качество предоставляемой помощи и профессиона­лизм медицинской сестры;

демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;

обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания.

Сестринский процесс включает в себя пять последовательных этапов:

a. обследование пациента;

b. диагностирование состояния пациента (определение потребностей и вы­
явление проблем);

c. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и проблем;

d . выполнение плана сестринских вмешательств;

e. оценка полученных результатов.

Для принятия профессиональных решений и удовлетворения проблем пациента медсестра руководствуется в своих действиях схемой, соответст вующей последовательности этапов сестринского процесса. На всех этапах обязательными условиями для действий медсестры должны быть:

профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных;

достаточное время и доверительная обстановка;

конфиденциальность;

согласие и участие пациента;

при необходимости участие других медицинских работников.

1 этап сестринского процесса - обследование пациента.

Текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Обследование пациента

Сбор анамнеза

Физическое обследование

Лабораторное исследование

- история возникновения

Осмотр;

1. общий анализ мочи;

проблемы в здоро-

- измерение АД;

2. общий анализ крови;

вье пациента;

- измерение пульса;

3. биохимическое исследова-

- социологические данные;

- определение дыхания;

ние;

Данные о развитии;

Измерение температуры те-

4. инструментальное иссле-

Данные о культуре;

тела

исследование.

- данные о духовном раз-

- измерение массы и роста.

витии;

Психологические данные.

База данны

х о пациенте (сестринская исто

эия болезни).

Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о паци енте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его со­ стоянии на момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании при­ надлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна, будет полученная ею инфор­ мация.

Данные обследования могут носить объективный и субъективный характер. Субъективные симптомы - это ощущения являющиеся отражением объективных изменений в организме. Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса.

Объективные данные - это данные, которые получены в результате наблюде ния и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относят: данные физикального обследования пациента, измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, данные лабораторного исследования.

Источником информации являются:

в первую очередь сам, пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья.

могут быть члены его семьи, коллеги по работе, друзья. Они дают информа­цию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии;

медперсонал;

медицинская документация;

обзор мед и специальной литературы.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «ле чебные» отношения:

определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения;

осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

начинает вырабатывать у пациента адекватную самостоятельную оценку своего состояния;

получает информацию, которая требует дополнительной проверки;

устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациен те.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол- документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказа ния сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасность.

II этап сестринского процесса - диагностирование состояния пациента.

Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

Существующие

Потенциальные

первичные

промежуточные

вторичные

первичные

промежуточные

вторичные

Сестринский диагноз

Цели:

Определение проблем, возникающих у пациента как своего рода от­ветные реакции организма.

Установление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем.

Выявление сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Формулировка сестринского диагноза.

Проблема - осознание субъектом невозможности разрешить трудности и противоречия, возникающие в данной ситуации, средствами личного знания и опыта. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные:

Существующие (фактические) проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени.

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. По­этому для успешного решения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные.

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают от­срочки сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание реакции пациента на фактически существующие и потенциальные проблемы, связанные с состоянием его здоровья, с указанием веро­ятных причин этих реакций и характерных признаков.

В сестринских диагнозах есть три существенных компонента, кото­рые обозначаются PES -формат:

«Р» - указывает на проблему связанную со здоровьем; «Е» - представляет собой этиологию (причину) проблемы; «S » - описывает совокупность признаков и симптомов или то, что обычно на­зывают характерными чертами. Эти три части объединяются в одну формулировку с помощью связывающих слов.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного диагноза:

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ

1. нацелен на выявление реакции организма в связи с болезнью;

2. может меняться каждый день или
даже в течение дня по мере того,
как изменяются реакции организма
на болезнь;

3. предполагает сестринские вмеша­тельства в пределах ее компетенции
и практики;

4. часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоро­вья.

1. определяет болезнь;

2. может оставаться неизмененным в течение всей болезни;

3. предполагает лечение в рамках врачебной практики;

4. связан с возникшими патофизиологическими изменениями в орга­низме.

Сестринский диагноз - основа для построения плана оказания сестрин­ской помощи.

III этап - планирование сестринской помощи.

Цель - определение ожидаемых результатов сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение. План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ каче­ ства сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономиче­ ские затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необ ходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам:

1- она дает направление при проведении индивидуального сестринско­го ухода, сестринских действий

2- используется для определения степени эффективности этих действий.

Постановка целей:

Краткосрочные.

Долгосрочные.

Участие пациента и его семьи

Стандарты практики

сестринской

Письменное руководство по уходу

цели и задачи должны быть реальными и достижимыми;

должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной це­ли;

диагностичность (возможность проверки достижения).

Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочными - являются цели, которые должны быть выполнены

за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся как, пра­вило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода. Долгосрочными - являются цели, которые достигаются за более длительный период времени (более 2-х недель). Они обычно направлены на предотвра­щение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реаби­литацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выпис­ки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или за­дачи не определены, то пациент не имеет и, по сути, лишен планомерного сестринского ухода при выписке. Во время формулирования целей необ­ходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, рас­стояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Сестринский план ухода предусматривает наличие стандартов сестрин­ской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом. После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечис­ление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достиже­ния сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болез­ни.

IV этап - выполнение плана сестринского вмешательства.

Цель - выполнение медсестрой действий в соответствии с намеченным планом и их документирование.

Сестринские вмешательства

Потребность пациента в помощи

Методы ухода

1. Независимая.

1. Временная.

1. Достижение терапевтиче

2. Зависимая.

2. Постоянная.

ских целей.

Взаимоза

висимая

3. Реабилитирующая.

2. Достижение хирургических
целей.

3. Обеспечение ежедневных
жизненных потребностей.

Выполнение намеченных целей

Существуют три категории сестринского вмешательства:

1) Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требова­ния со стороны врача или указаний других специалистов. На­пример: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно здоровья, организация досуга пациента. 2) Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она вы­полняет роль сестры - исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому исследованию, выполнение инъекций. По современ­ным требованиям медицинская сестра не должна автоматически вы­полнять указания врача. В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь опреде­лить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превы­шает ли она максимальную разовую или суточную дозу. Дело в том, что врач из - за ряда субъективных и объективных причин может допустить ошибку. Поэтому в интересах безопасности медицинской по­мощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необ­ходимость тех или иных назначений, и т д. Необходимо помнить, что меди­цинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профес­сионально не компетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение.

3) Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совмест­ную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько ме­тодов ухода:

Помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями; - уход для достижения терапевтических целей;

Уход для достижения хирургических целей;

Уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной
и реабилитирующей.

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода.

Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни

При ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника.

Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;

наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестрин­ских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется со­стояние пациента и поставленные цели не реализуются.

Типы сестринского вмешательства:

1 тип - полностью компенсирующая система помощи.

тип - частичная система помощи.

тип - консультационно-поддерживающая система.

Виды сестринских навыков:

Межличностные

Психомоторные

Теоретические знания факт ров риска, физиологическю реакций пациента.

Коммуникативные особенности медсестры на уровне понимания пациента, самочувствия.

Все проводимые манипуляции

V этап - оценка эффективности

Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должны проводиться старшей и главной медсестрой постоянно и самой сестрой в порядке самокон­троля в конце и в начале каждой смены. Систематический процесс оценки требует от медсестры знании, умения мыслить аналитически при сравнении достигну­тых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответ­ствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Оценка действий медицинской сестры (самолично)

Мнение пациента или его семьи

Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей и главной медсестрой)

Сильные и слабые стороны в профессиональной деятельности медицинской сестры

Пересмотр, корректировка плана

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

прогресс в достижении целей;

ответная реакция пациента на вмешательство;

соответствие полученного результата ожидаемому;

Новое состояние пациента может быть:

лучше прежнего состояния;

без изменений;

хуже прежнего состояния.

Если цель не достигнута, необходимо:

Выяснить причину - поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичной.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

1 этап- сбор информации о пациенте

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как задача врачебного обследования – назначить лечение, в то время как сестринского – предоставить мотивированный индивидуальный уход. Поскольку сестринское дело есть способ удовлетворения основных человеческих потребностей, для организации качественного ухода м\с, опираясь на собранную и тщательно анализированную информацию о состоянии пациента.

Источник данных:

Расспрос пациента

Расспрос членов семьи и окружающих

Информация от других членов бригады медицинской помощи

Физическое обследование пациента

Ознакомление с медицинской картой пациента и другой медицинской документацией

Чтение медицинской литературы и специальной литературы по уходу.

После сбора данных следует точная документация их в сестринской истории болезни по определенной форме.

2 этап – сестринский диагноз.

Понятие сестринского диагноза, или сестринские проблемы, впервые появились в Америке в середине 50-х годов. И было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение м\с, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с ж6елаемым указанием вероятной причины такой реакции.

М\с не изобретает свои диагнозы, их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз м\с должна увязать с конкретным пациентом.

Например: тревога, связанная с социальной изоляцией пациента.

Различие медицинского и сестринского диагноза:

Задача врачебной диагностики - выявление конкретного заболевания, или сущности патологического процесса, например: Б\а, пнеамания.

Задача сестринского диагноза – уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния, то что наиболее тяготит больного в настоящий момент, является для него главным сейчас, и пытаться в пределах своей компитенции скорректировать эти отклонения.

М\с рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние.

Эта реакция может быть:

Физиологической

Психологической

Духовной

Социальной

Например: при Б\а вероятны следующие с\ диагнозы:

Неэффективное очищение дыхательных путей или…

Высокий риск от удушья или…

Пониженный газообмен или…

Отчаяние и безнадёжность, связанные с длительным хроническим заболеванием.

Врач купирует приступ Б\а, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболевание – задача м\с.

Врачебный диагноз не меняется (если только не была допущена диагностическая ошибка), с\диагноз меняется несколько раз.

Все сестринские проблемы делятся на:

Настоящие(то что есть сейчас). Например: одышка, отёки, дефицит досуга.

Потенциальные (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного с\ухода) например: риск возникновения пролежней из-за пассивного положения пациента.

Определение приоритетов проблем:

В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом. В случаях угрозы жизни м\с сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь. Учитываются вопросы безопасности пациента, его нужды и желания. Первоочередными считаются те проблемы пациента, нерешение которых ведет к развитию осложнений и даже гибели пациента.

Проблемы второй очереди вызваны данным заболеванием, но не представляют угрозы для жизни.

Проблемы третьей очереди не вызванные настоящими заболеванием и существуют длительное время, но при пристальном внимании и оптимально настроенном с\п могут быть разрешены.

При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно невозможно. Поэтому, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (ли его семьей) первоочередность проблем.

3 этап – планирование.

Во время планирования определяются цели и формируется план сестринского ухода, причём пациент активно вовлекается в этот процесс. Одновременно м\с мативирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяет пути их достижения. Для каждой приоритетной проблемы записываются отдельные цели, которые так же рассматриваются как желательный уход.

Постановка целей необходима по 2-м причинам:

Дают направление для индивидуального сестринского вмешательства

Используются для определения степени эффективности вмешательства.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными, достижимыми

Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели

По срокам существует два вида целей:

Краткосрочные (менее 1 недели)

Долгосрочные (недели, месяцы)

Каждая цель в обязательном порядке включает 3 компонента:

Исполнение: действие, глагол

Критерий: дата, время, расстояние.

Условие: с помощью кого(чего либо)

Например: пациент пройдет(действие) с помощью костылей(условие) на 8-ой день(критерий).

После формулировки целей м\с составляет план ухода за больным, то есть писменое руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий м\с, необходимых для достижения целей ухода.

План ухода обязательно документируется в сестринской истории болезни, что обеспечивает:

Продуманность последовательность, систему в оказании с\ помощи.

Преемственность и координацию ухода между мед сестрами – координатарами и сестрами – манипуляторами.

Легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.

4 этап – реализация плана ухода.

Существует 3 типа сестринского вмешательства:

Зависимый

Незасимый

Взаимозависимый

Зависимое вмешательство - это такие действия м\с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, к примеру, иньекции антибиотиков каждые 4 часа.

Независимое вмешательство - действия, осуществляемые м\с по собственной инициативе и руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования врача, к примеру смена постельного и нательного белья.

Взаимозависимое вмешательство – сотрудничество с врачем или другими специалистами в области здравоохранения, например физиотерапевтом ли инструктором ЛФК, когда сила с обеих сторон одинаково ценится обеими сторонами.

5 этап – оценка эффективности.

Оценка эффективности и качество ухода за пациентом производится сестрой координатаром постоянно.

Основные аспекты оценки:

Оценка прогресса в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода.

Обследование ответной реакции пациента на сестринское вмешательство

Активный поиск и оценка новых проблем

Систематический процесс оценки требует от м\с умение мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м\с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

В этом случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «оценка» записывается как словесная реакция пациента.

В нашей стране, где до настоящего времени пока нет документа, четко определяющего все права пациента, человеку отводится лишь пассивная роль в определении « кто и как» за ним будет ухаживать и лечить. Поэтому нам следует помнить, что с\п предусматривает « привлечение» людей в качестве партнеров при обслуживании самого себя. Видимо, неизбежны трудности в установлении такого партнёрства, поскольку пи сестринский персонал, ни пациент не привыкли к такому подходу.

1. Метод организации и практического осуществления мед – сестрой своей обязанности по обслуживанию пациента:

А) диагностика болезней

Б) лечебный процесс

В) сестринский процесс

Г) профилактика заболеваний

2. Второй этап сестринского процесса:

А) сестринское обследование

В) планирование объёма сестринского вмешательства

Г) определение проблем сестринского ухода

3. Оценка сестринского процесса позволяет определить:

А) быстроту сестринского ухода

Б) продолжительность болезни

В) качество сестринского ухода

Г) причины болезни

4. Субъективный метод сестринского обследования:

А) расспрос пациента

Б) определение оттёков

В) измерение АД

Г) осмотр пациента

5. Третий этап сестринского процесса:

А) обследование пациента

Б) установление проблем пациента

Г) составление плана ухода

6. Цель первого этапа сестринского процесса:

А) обследование пациента

Б) составление плана ухода

В) выполнение сестринских вмешательств

Г) оценка качеств сестринского ухода

7. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи:

А) неотложной

Б) медицинской

В) сестринской

Г) клинической

8. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса:

А) первый

Б) второй

В) третий

Г) четвёртый

9. Определение потребностей пациента сестра определяет в период:

А) обследования пациента

Б) постановки целей ухода

В) определение объёма сестринских вмешательств

Г) реализация плана сестринских вмешательств

10. Беседа с пациентом – метод обследования:

А) объективный

Б) субъективный

В) дополнительный

Г) клинический

11. Измерение роста и массы тела – метод обследования:

А) субъективный

Б) объективный

В) дополнительный

Г) клинический

12. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследование пациента:

А) дополнительный

Б) объективный

В) клинический

Г) субъективный

13. Физиологические отправления оценивают состояние пациента:

А) эмоциональное

Б) психологическое

В) социальное

Г) физическое

14. Антропометрическое исследования включает определение:

А) массу тела

Б) температуру

15. Подвижность – состояние пациента:

А) психическое

Б) физическое

В) социальное

Г) духовное

16. Повышение АД – это:

А) гипотензия

Б) гипертензия

В) тахикардия

Г) брадикардия

17. Тахипноэ – это:

А) урежение пульса

Б) урежение дыхания

В) учащение пульса

Г) учащение дыхания

18. Учащение пульса:

А) тахипноэ

Б) брадипноэ

В) тахикардия

Г) брадикардия

19. Приоритетная физиологическая проблема пациента:

Б) беспокойство

В) слабость

Г) отсутствие аппетита

20. Неполная информация о пациенте – проблема:

А) действительная

Б) промежуточная

В) потенциальная

Г) временная

21. Неудовлетворённые проблемы пациента:

А) желания

Б) способности

В) возможности

Г) потребности

22. Документирование первого этапа сестринского процесса – условие:

А) непрерывное

Б) необязательное

В) обязательное

Г) временное

23. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в:

А) медицинской карте наблюдения за пациентом

Б) амбулаторной карте

В) листе назначений

Г) сестринской истории назначения

24. Данные лабораторных исследований – источник информации:

А) первичных

Б) субъективный

В) дополнительный

Г) основной

25. Выполнение сестринских вмешательств – этап СП:

А) первый

Б) второй

В) третий

Г) четвёртый

26. Социальная проблема пациента:

А) конфликт в семье