Ошибки техника на лабораторных этапах изготовления протеза. Ошибки при протезировании съемными конструкциями протезов

Курсовая

Медицина и ветеринария

Выявить чистоту и характер осложнений после ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными зубными протезами. Выяснить клинические ошибки и осложнения и их причины при лечении съемными ортопедическими конструкциями. Выявить технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов.

Введение

Углубленное изучение и выяснение ошибок, а также возникающих осложнений при ортопедическом лечении больных с использованием различных конструкций съемных зубных протезов является актуальной проблемой в клинической стоматологии.

На современном этапе развития стоматологии проблема предотвращения врачебных ошибок и недостатков лечения, предупреждения связанных с ними осложнений приобретает все большее значение.

По прежнему одним из основных резервов повышения качества оказания стоматологической помощи, в частности, при зубном протезировании остается предупреждение этих ошибок, поэтому анализ типичных ошибок позволит нам выявить их основные причины и указать пути предупреждения.

При совершенствовании ортопедической стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения при изготовлении протезов, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четко разграничивать ошибки, допущенные врачом, и осложнения в процессе применения протезов, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб.

Ошибки могут быть допущены при работе врачом, а также при неточной работе зубного техника. Иногда допущенные ошибки непоправимы, и тогда возникает необходимость переделки протеза. Начиная со склейки гипсового оттиска и вплоть до наложения готового протеза на челюсти на всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака.

Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной.

Успешность ортопедического лечения зависит от мастерства и профессионализма специалистов, обеспечивающих выбор конструкции, то технологическая и методологическая оснащенность обусловлена прежде всего желанием и стремлением руководителей стоматологических учреждений к улучшению качества и повышению точности результатов своей деятельности. Очень важно понимать, что на качество изготовленного съемного протеза оказывает влияние не только профессиональный и образовательный уровень исполнителей, но и то, какой метод формовки какие материалы и оборудование применяются при его изготовлении.

Современные бюгельные конструкции (на аттачменах) должны были значительно изменить качество ортопедической помощи, однако и эти высокотехнологичные протезы имеют проблемы с применением.

Цель: выявить причины осложнений, клинических и технологических ошибок при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1 Выявить чистоту и характер осложнений после ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными зубными протезами.

2 Выяснить клинические ошибки и осложнения и их причины при лечении съемными ортопедическими конструкциями.

3 Выявить технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов.

4 На основании результатов исследования разработать пути профилактики выявленных ошибок и осложнений.

Объектная область: Медицина стоматология.

Объект исследования: Съёмные протезы в процессе эксплуатации пациентами.

Предмет исследования: Клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных.

Глава 1 Характеристика и виды съемных протезов

1. Анатомическое строение полости рта зубного ряда

Выступающие части (коронки) зубных органов, располагающихся в челюстях, образуют зубные ряды — верхний и нижний. Первый имеет форму полуэллипса, а последний — параболы. При этом верхний зубной ряд шире нижнего, в результате чего верхние резцы и клыки перекрывают одноименные нижние зубы, а щечные бугры верхних жевательных зубов находятся кнаружи от одноименных нижних. Завершение прорезывания зубов (временных и постоянных) заканчивается образованием зубных рядов в виде дуг. Зубная дуга— это линия, проведенная через вестибулярные поверхности режущих краев коронок. Кроме того, выделяют альвеолярную дугу— линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка, и базальную дугу — линию, проведенную через верхушки корней.

Зубные ряды в функциональном отношении представляют собой единое целое, что обусловлено рядом факторов. Известно, что коронка зуба имеет выпуклость, особенно выраженную у премоляров и моляров. Она получила название экватора зуба и располагается на границе верхней и средней трети коронки. Наличие выпуклости обеспечивает создание межзубных контактов, которые у резцов и клыков располагаются ближе к режущему краю, чем у премоляров и моляров. В результате этого между зубами создается треугольное пространство, заполненное десневым сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от пищи. Кроме того, наличие плотного контакта между зубами обеспечивает единство зубного ряда, благодаря чему создается высокая функциональная устойчивость при жевании.

Давление, оказываемое на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и на соседние зубы. С возрастом точечные контактные пункты превращаются в плоскостные, что объясняется физиологической подвижностью зубов. Восстановление плотного контактного пункта при реставрации является обязательным условием гарантированного лечения.

Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет расположение зубов в альвеолярном отростке. Например, на нижней челюсти они наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Кроме того, коронки нижних моляров имеют наклон вперед. Выпуклость зубной дуги в сочетании с плотным контактом и внутренним наклоном коронки обеспечивает надежную фиксацию зубов нижней челюсти. Наклон зубов верхней челюсти меньше способствует их устойчивости, так как их коронки наклонены кнаружи, а корни — внутрь. Силы, действующие в горизонтальном направлении при жевании, способствуют расшатыванию зубов.

Устойчивость моляров верхней челюсти обеспечивается наличием 3-го корня. Обычно угол наклона коронок моляров верхней челюсти в фациально-дистальном направлении достигает 10—20 0 , а коронок нижней челюсти в медиально-язычном направлении — 10—25 0 . Угол наклона коронки зуба следует учитывать в процессе трепанирования при эндодонтическом лечении, чтобы не произвести перфорацию. Значительный наклон коронок имеется у резцов и клыков верхней и нижней челюсти, о чем также следует помнить при вскрытии и обработке полости зуба.

Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти существует 3 признака:

1 Признак кривизны эмали коронки. Для его определения зуб рассматривается в жевательной норме. При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у медиального края, чем у дистального края.

2 Признак угла коронки . Он выражается в том, что медиальная поверхность и режущий край резцов и клыков образуют более острый угол, чем угол между режущим краем и латеральной поверхностью.

3. Признак корня . Он заключается в том, что корни резцов и клыков отклоняются в заднебоковом направлении, а премоляров и моляров — в заднем от продольной оси корня.

Каждый зуб имеет свои анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность. Зубы верхнего и нижнего рядов при смыкании челюстей находятся между собой в определенных соотношениях. Например, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. Соприкасающиеся друг с другом зубы верхней и нижней челюстей называются антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по 2 антагониста — главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и III верхний моляр, которые обычно имеют по 1 антагонисту.

Одноименные зубы правой и левой сторон именуются антимерами. Смыкание зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией.

Артикуляция — это пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции. Откусывание и прожевывание пищи сопровождаются различными видами окклюзии. Откусывание осуществляется при передней (сагиттальной) окклюзии, когда смыкаются передние зубы, а боковые разобщаются (то есть между ними появляется просвет). При жевательных движениях возникают боковые (трансверсальные) правая и левая окклюзии. Исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти являются центральная (вертикальная) окклюзия, при которой линия, проходящая между центральными резцами обоих зубных рядов, совпадает со срединной линией лица.

Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от 2 моментов — вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.

Нарушения в строении зубного ряда, которые оказывают негативное влияние на жевательную функцию зубов, дикцию человека, состояние ротовой полости или на внешний вид зубов, называются дефектами зубных рядов.

Дефекты зубных рядов могут проявляться в совершенно различных формах. Основные из них:

• отсутствие одного или нескольких зубов в ряду;
• неправильный прикус у пациента;
• неправильное положение зуба в зубной лунке – альвеоле;
• неправильная форма или строение зуба;
• неправильное положение зуба в зубном ряду относительно других зубов.

Дефекты зубных рядов оказывают огромное влияние на состояние ротовой полости человека и даже на общее состояние организма. Основные следствия наличия каких-либо дефектов в зубном ряду следующие:

• серьезные нарушения жевательной функции;
• развитие различных заболеваний полости рта;
• неправильный прикус вызывает нарушения дикции и речи;
• нарушение слюноотделения;
• смещение других зубов в ряду, повышение риска потери зубов;
• атрофия или деформация кости челюсти;
• головные боли.

Ещё один серьезный недостаток дефекта зубных рядов – это то, что любой дефект портит внешний вид улыбки.

Дефекты зубных рядов проявляются в двух видах: они могут быть включенные и концевые. Включенные дефекты по обеим сторонам окружены здоровым зубным рядов, концевые – дефекты ограничены только с передней стороны.

Дефекты зубных рядов могут быть как врожденные, так и приобретенные. Часто дефекты формируются в раннем возрасте (неправильный прикус или расположение зубов), а также могут быть следствием травм или разрушительного действия кариозных образований.

Вследствие зубных дефектов, особенно отсутствия зубов, зубная дуга видоизменяется. Сразу же начинаются нарушения жевательной функции зубов. Вследствие развития дефектов, одна сторона челюсти может совсем оказаться незадействованной в процессе пережевывания пищи, а другая тем временем оказывается «перегруженной». В результате начинают развиваться дефекты речи, лицевая ассиметрия и дальнейшее смещение зубов. Если дефекты зубных рядов не устранить на ранних этапах, то могут развиться поражения пародонта и височно-челюстного сустава.

Окклюзия

Окклюзия – один из самых распространенных типов дефектов зубных рядов.

ам термин «окклюзия» означает следующее: это смыкание зубов нижней и верхней челюстей при различных движениях первой. Нижняя челюсть очень подвижна, и в целом комплекс движений, которые она может совершать по отношению к верхнему зубному ряду, называется артикуляцией.

Окклюзия в стоматологии изучается как целое отдельное направление. У каждого человека артикуляция индивидуальна. Обусловлено это тем, что у каждого человека нижняя челюсть занимает особое положение, при котором наблюдался бы контакт наименьшей (или наибольшей) части артикулирующих зубов.

Окклюзия может быть нескольких типов:

Передняя окклюзия зубов. В этом случае наблюдается выдвижение нижней челюсти вперед, нижний зубной ряд частично скрывает верхний.

Центральная окклюзия зубов. Нижняя челюсть занимает положение ровно по визуальному центру черепа. Центральное положение определяется по следующему положению зубов: зубы сомкнуты, боковые движения нижней челюсти все ещё могут совершаться.

Боковая окклюзия зубов. При перемещении нижней челюсти вправо или влево образуется именно такой тип окклюзии.

Задняя окклюзия зубов. Нижняя челюсть, перемещаясь из центрального положения спереди назад, образует этот тип окклюзии. В этом положении невозможны дальнейшие боковые сдвиги нижней челюсти.

Дефекты зубных рядов рождают некорректную окклюзию. Такие патологии, как отсутствие одного или нескольких зубов, неправильное положение зуба в альвеоле способствуют нарушению окклюзии – зубные ряды в сомкнутом состоянии при одном или всех типах окклюзии соприкасаются неправильно. При тяжелых дефектах зубных рядов можно наблюдать, что пациенту сложно вообще сомкнуть челюсти – это вызывает дискомфорт и болевые ощущения.

Прикус

Когда зубы смыкаются в центральной окклюзии полностью (верхний и нижний зубные ряды плотно соединены), то они образуют прикус. Поскольку зубные ряды в центральной окклюзии могут смыкаться по-разному, то существуют и разные виды прикуса.

Правильный прикус представляет собой следующее положение зубных рядов: резцы нижней челюсти контактируют режущей поверхностью с бугорками резцов верхней челюсти. При этом перекрытие нижних резцов верхними составляет примерно треть от размеров нижних резцов. Но прикус индивидуален – его тип зависит от размеров зубов и их формы, количеством зубов в ротовой полости, размеров челюстных костей.

При наличии дефектов зубных рядов прикус может быть нарушен. Основные виды неправильного прикуса следующие:

1. открытый прикус- при смыкании зубных рядов обнаруживается вертикальная щелочка между зубами;
2. перекрестный прикус - нарушение центральной окклюзии, при котором наблюдается и ассиметричность лица, ограничение движений нижний челюсти вбок, понижение жевательной функции и перегрузка опорных зубных тканей;
3. глубочайший прикус – при таком виде прикуса верхний резцы перекрывают нижние больше, чем на треть, вплоть до полного перекрытия.

Неправильный прикус серьезно увеличивает нагрузку на зубы при употреблении пищи. Со временем зубы при неправильном прикусе становятся подвижными, оголяются шейки зубов, появляются болевые ощущения в жевательных мышцах и даже головные боли. Поэтому даже если внешне неправильный прикус вас не смущает, его все равно необходимо лечить, чтобы избежать проблем со здоровьем в будущем.

Лечение дефектов зубных рядов

Чаще всего дефекты зубных рядов лечатся при помощи специальных ортодонтических конструкций.

При легких нарушениях прикуса эффективным средством лечения патологии является ношение съемных капп.

Каппы – это съемные тонкие, прозрачные пластинки, надевающиеся на зубной ряд. Они «подгоняют» положение зубов под правильное, которое во время ношения капп определяется при помощи компьютерных технологий. Ношение съемных капп имеет массу преимуществ – они практически не заметны визуально, их можно снимать во время приема пищи и проведения гигиены полости рта. Но лечение с помощью капп не быстрое – в среднем пациенты носят каппы год или два.

Тяжелые формы неправильного прикуса можно исправить только путем ношения несъемных брекет-систем. Благодаря развитию современных технологий, сегодня они менее заметны на зубах, чем десять лет назад. Такие виды брекетов, как сапфировые, совершенно не портят улыбки. К тому же брекеты можно поставить на внутренней стороне зубов.

Брекеты – самый проверенный способ исправления неправильного прикуса. Но ношение брекетов предусматривает соблюдение особых правил гигиены полости рта на всем периоде лечения, а также проведение ряда оздоровительных процедур в ротовой полости после снятия брекетов.

Односторонние и двусторонние дефекты (частичное отсутствие зубов) устраняются путем бюгельного протезирования, при которых зубные протезы «покрывают» участки с отсутствующими зубами. Значительные дефекты подлежат лечению при помощи мостовидных протезов на имплантах.

Небольшие нарушения формы зуба или его положения в альвеоле лечатся при помощи виниров – несъемных керамических пластинок, фиксирующихся на передних зубах. Врачи также лечат дефекты зубных рядов при помощи вкладок и коронок (металлических, металлокерамических для боковых зубов или полностью керамических для передних зубов).

Любая форма лечения дефектов зубных рядов сопровождается проведением санации полости рта. Лечатся все диагностированные заболевания ротовой полости, кариес, снимается зубной налет и зубной камень, проводится укрепление зубов и десен. При необходимости удаляются зубы, которые не подлежат лечению.

Родителям необходимо тщательно следить за состоянием полости рта и развитием зубов у ребенка, чтобы вовремя заметить дефекты окклюзии и прикуса. В детском и юношеском возрасте прикус можно исправить при помощи съемных ортодонтических пластинок.

1.2.Виды съемных протезов

В отличие от всех медикаментозных методов лечения в общей медицине в ортопедической стоматологии применяют единожды введенное в полость рта, но постоянно действующее лечебное средство — зубной протез или лечебный аппарат. Это обязывает врача тщательно продумать и определить в соответствии с заболеванием и его тяжестью конструктивные особенности лечебного аппарата, материал, из которого он будет изготовлен, предвидеть эффект его применения.

Следовательно, кроме выбора лечебного средства, необходимо прогнозировать действие этого средства на многие годы. Поэтому успех ортопедического лечения может быть определен на основе учета всех индивидуальных особенностей течения заболевания и точного определения терапевтических основ выбираемого лечебного средства.

Зубные протезы, помимо восстановления количества зубов в зубных рядах, применяют для перестройки зубных рядов и изменения их соотношения, перестройки височно-нижнечелюстного сустава, шинирования зубов. Часто зубные протезы представляют собой корригирующие аппараты. В результате качественно перестраивается зубочелюстная система, что отражается на лицевом скелете. Помимо этого, в ортопедии используют лицевые протезы, представляющие собой защитные и косметические аппараты при дефектах лица (отсутствие носа, глаза и носа, глаза, носа и губы).

Существует несколько видов съемных протезов зубов, применение которых показано в различных клинических ситуациях. В случаях, когда пациент утратил большую часть зубов или даже все зубы на одной или обеих челюстях, проводится протезирование при помощи полных съемных пластинчатых протезов.

Если на челюсти сохранился хоть один, а еще лучше 2-3 зуба, то полные съемные зубные протезы могут опираться на них, при этом протез удерживается во рту довольно надежно. Если же адентия полная по-настоящему, то удержание протеза осуществляется только за счет присасывания к деснам и слизистой.

На верхней челюсти полный съемный протез фиксируется лучше, к нижней челюсти его приходится «крепить» посредством клея или силиконовых прокладок, увеличивающих площадь присасывания, либо устанавливать его на зубные имплантанты.

Если же дефект зубного ряда характеризуется значительной протяженностью или на челюсти отсутствуют единичные жевательные зубы, наиболее эффективным является использование частичных съемных протезов.

Съемное протезирование зубов можно классифицировать следующим образом:

1. полное съемное протезирование;
2. частичное съемное;
3. пластиночное;
4. иммедиатпротезы;
5. бюгельное протезирование;
6. съемные сектора;
7. условно-съемное протезирование зубов.

Съемное протезирование зубов проводится в следующих случаях:

• когда в зубном ряду осталось совсем мало зубов;
• когда зубов много, но они все подвижны (при пародонтозе);
• когда отсутствуют жевательные зубы в конце челюсти.

1.3.Влияние съемных зубных протезов на ткани полости рта и организма

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побочные действия на ткани протезного ложа различна.

К побочным действиям относятся: перегрузку опорных зубов (травматический пародонтит), травму десневого сосочка (гингивит), стоматиты (токсические, аллергические), декубитальные язвы (пролежни), травматический папилломатоз, плохую фиксацию и стабилизацию протеза, нарушения функционального состояния жевательных мышц и др.

Эффективность ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов съемными протезами определяется не только технологией, но и качеством функционирования органов зубочелюстной области в комплексе с ортопедическими конструкциями.

Следует помнить, что ортопедический аппарат в полости рта - инородное тело, которое не индифферентно для организма человека.

Однако, клинические наблюдения и эксперименты показывают, что современные материалы, применяемые для изготовления зубных протезов (несъемных, съемных), не в полной мере удовлетворяют этим требованиям.

К факторам, способствующим негативному (побочному) влиянию акриловых пластмасс (выходу из протезов - красителей, замутнителей, остаточного мономера), следует отнести: нарушение теплообменных процессов под съемными протезами (повышение температуры тканей протезного ложа на 1 0 С); повреждения тканей протезного ложа элементами съемного протеза (кламмера, базис) во время функции - жевание, речь; изменение рН слюны в кислую сторону; электрохимические процессы в полости рта; процессы истирания материалов зубных протезов - сплавы металлов, акриловые пластмассы.

Развитие токсического и аллергического стоматитов в 100% случаях обусловлено акриловыми пластмассами.

Исследования Власовой И.В, были направлены на разработку способа обработки базисных материалов (пластмасса «Фторакс») с целью снижения миграции из них остаточного мономера. На основе экспериментальных данных и клинических наблюдений была создана методика дополнительной комплексной обработки этиловым спиртом съемных пластиночных протезов, изготовленных из полимерного материала, состоящая из двух этапов: первый - термовоздействие в водной среде, второй - физическая модификация этиловым спиртом для повышения биологической совместимости с органами и тканями организма человека, позволившая снизить уровень миграции остаточного мономера и улучшить функциональное состояние органов полости рта.

Наличие в полости рта человека зубных протезов из нержавеющей стали (без симптомов непереносимости) и съемных протезов влияет на показатели свободнорадикального окисления смешанной слюны: уменьшается активность каталазы и повышается уровень диеновых коньюгатов, а у лиц, пользующихся металлическими зубными протезами (несъемными, съемными) с явлениями непереносимости уменьшается активность супероксиддисмутазы и каталазы, возрастает содержание диеновых коньюгатов и липофусцинподобного пигмента в смешанной слюне относительно лиц, пользующихся зубными протезами без явления непереносимости и лиц с интактной зубочелюстной системой.

У больных с явлениями непереносимости зубных протезов после удаления последних из полости рта показатели свободнорадикального окисления смешанной слюны приближаются к величинам лиц с интактной зубочелюстной системой к 30-му дню.

Исследования Напреевой A.B. выявили механизм повреждения тканей пародонта при симптомокомплексе - непереносимость материалов зубных протезов, а для профилактики симптомокомплекса - непереносимость материалов зубных протезов вводить в организм больного либо оксиданты прямого действия или вещества - синергисты. В пищевой рацион необходимо включать продукты, содержащие природные антиоксиданты, а также богатые витаминами А,Е,С.

Съемные зубные протезы, как любое лечебное средство, обладают терапевтическим (лечебным) и профилактическим действиями. Наряду с этим, являясь инородными телами и отвергаемыми раздражителями в полости рта, при пользовании ими отмечаются побочные эффекты. Последние нежелательны, но, как правило, неизбежны.

Установлено несколько уровней" взаимодействия протеза с организмом больного:

• локальный (тканевой)- определяется преимущественно непосредственным контактом протеза с тканями протезного ложа;
• системный - характеризуется непосредственным влиянием протеза в первую очередь на все звенья жевательно - речевого аппарата и все отделы желудочно- кишечного тракта. Кроме того, можно отметить опосредованное влияние протезов и протезирования на деятельность различных систем (например, иммунной) организма;
• организменный уровень, когда протезы, прямо или косвенно меняют основные вегетативные функции и психическую деятельность пациента.

По мнению ряда исследователей, уменьшение побочного влияния протезов, сведение его к минимуму может явиться следствием точной диагностики, правильного планирования врачебной тактики, четкого выполнения врачебных и технических манипуляций.

Врач - стоматолог - ортопед и зубной техник должны эффективно сотрудничать, вместе выяснять причины неудач, обсуждать способы исправления и предотвращения отрицательных последствий.

Можно сказать, что проблема побочного влияния материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека в целом далека от своего разрешения.

Появившиеся, в последние годы, новые технологии и высококачественные материалы вселяют надежду на уменьшение (исключение) вредного влияния зубных протезов на органы, ткани и среды полости рта и организма

1.4. Клинические и технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов

Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний. Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт стоматологов убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях.

Ошибки конструкции частичного съемного пластиночного протеза

1. занижение межальвеолярной высоты.

При внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя треть его снижена, выражены носогубные складки, подбородок выдвинут вперед, красная кайма губ уменьшена. Восковую пластинку разогревают, накладывают на искусственные зубы нижней челюсти, просят больного сомкнуть зубы и, таким образом, восстанавливают необходимую высоту нижнего отдела лица.

В лаборатории вновь производят постановку зубов.

1. Завышение межальвеолярной высоты.

Напряжение мягких тканей лица при внешнем осмотре, сглаженность носогубных складок. В полости рта — плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов. Техник изготавливает восковые шаблоны с прикусными валиками, врач вновь определяет межальвеолярную высоту и фиксирует положение челюстей в центральной окклюзии.

1. Смещение нижней челюсти:
2. назад;
3. влево и вправо.

В полости рта при смыкании челюстей прогеническое соотношение зубных рядов. Изготовление заново воскового базиса с окклюзионными валиками, повторение этапа определения и фиксации челюстей в положении центральной окклюзии.

г) Деформация верхнего и нижнего восковых шаблонов

Повышение прикуса с неравномерным и неопределённым бугорковым контактом боковых зубов, просвет между фронтальными зубами. Техник изготавливает новый шаблон с прикусными валиками, врач вновь определяет центральную окклюзию.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:

1 фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2 фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3 фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика;

4 фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

При наложении протеза могут проявиться ошибки технического и клинического характера.

Технические ошибки:

1 недопрессовка пластмассового теста. При этом базис протеза получается толстым, прикус повышенным; часто наблюдается бугорковый контакт между зубами. Такие протезы необходимо переделывать;

2 при прессовке образуются трещины на модели (чаще на нижней); прикус получается неопределенный вследствие смещения фрагментов. Протезы в таких случаях также необходимо переделывать;

3 самопроизвольное укорочение границ протеза техником.

При этом фиксация протеза будет нарушена. Исправить ошибку возможно перебазировкой.

Клинические ошибки

Связаны с неправильным определением центрального соотношения челюстей как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Обычно при таких ошибках, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний протез.

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2—3 мм и, используя протез как ложку и жидкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана при постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать н при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы — это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5—б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

выводы

2 Анализ полученных результатов

2.1 Частота возникновения осложнений, клинических и технологических ошибок при лечении ортопедических больных

Нами была дана комплексная оценка качества стоматологической ортопедической реабилитации больных съемными протезами на замковых креплениях и выявлены врачебные ошибки и осложнения, развивающиеся у пациентов при пользовании протезами данной конструкции. Для решения поставленной задачи нами были изучены записи в медицинских картах стоматологических больных - (Ф 043/у) 110 пациентов, обратившихся с февраля 2000 по апрель 2014 года в районную больницу п.Усть-Уда, которым было изготовлено 190 комбинированных съемных протеза на замковых креплениях - жесткое крепление. Анализу были подвергнуты: бюгельные протезы с замковыми креплениями. Цифровые данные были подвергнуты математическому анализу.

Жалобы пациентов сводились к следующему: расцементировка опорных коронок (38 чел., 33%); перелом культи опорных зубов (37 чел., 32%); невозможность пользования протезами из-за болезненности и неудовлетворительной фиксации и стабилизации протеза (12 чел., 12%); подвижность опорных зубов (11 чел., 10%); появление воспалительного процесса в периапикальных тканях опорных зубов (10 чел., 8%); наличие декубитальных язв (7 чел., 5%).

Изучение медицинских карт выявило: отсутствие описания высоты коронковой части зуба и положения опорных зубов относительно антагонистов в зубном ряду - 80 пациента (72%) и диагностических моделей - 65 пациентов (55%). В плане подготовки к протезированию у врача - стоматолога - ортопеда отсутствовало указание об армировании опорных зубов постами при дефектах у 59 пациентов (50%), не описана форма альвеолярного отростка и не изучена податливость тканей протезного ложа у 76 пациентов (70%).

Анализ имеющихся в медицинских картах одонтопародонтограмм и рентгенограмм выявил атрофию костной ткани более 1/3 длины корня зуба у 19 пациентов, недопломбирование каналов корней опорных зубов 8 чел. и наличие пародонтальных карманов у 8 пациентов.

При клиническом исследовании установлено, что под опору использовались зубы, ранее леченые резорцин- формалиновым методом 40 пациентов, высота культи зуба составляла 3,0 - 3,5 мм 16 пациентов. У лиц с жалобами на скол облицовки опорных коронок выявлено неравномерное расположение уступа в пришеечной области культи зуба 40 чел. Травматическое действие бюгельного протеза было обусловлено неправильным расположением дуги и ответвлений каркаса, а также отсутствием зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа 7 чел.

При опросе лиц, пользующихся съемными протезами с замковыми креплениями было выяснено, что они не были обучены мануальным навыкам наложения и снятия протеза, гигиеническим аспектам ухода за протезами и полостью рта, а также не были назначены для проведения коррекции протеза 75 чел.

Изложенное выше позволяет нам констатировать, что при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов комбинированными протезами с использованием аттачменов не оценивается состояние тканей протезного ложа, высота коронковой части зуба и его положение в зубном ряду; под клиническую опору замкового крепления используется менее двух (рядом стоящих) опорных зубов; не проводится армирование опорных зубов с использованием постов; использовались под опору замкового крепления зубы с атрофией костной ткани более 1/3 длины корня зуба, а также 1 зуб, ограничивающий концевой дефект, ранее леченый резорцин - формалиновым методом; при выборе замкового крепления не учитывались врачом - стоматологом - ортопедом возраст пациента, его мануальные способности и возможности управления миниатюрными частями замкового крепления.

Как показало наше исследование, оптимальными условиями при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов комбинированными протезами на аттачменах являются: идеальное одонтопрепарирование - конусность культи не должна превышать 5-6°, высота культи зуба должна быть не менее 4,5 - 5,0 мм с обязательным обозначением символа фиссуры, а также соблюдение правил фрезерования и расстояния между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

Врачами - стоматологами - ортопедами не всегда оценивается состояние тканей протезного ложа, не проводится армирование опорных зубов (леченых резорцин - формалиновым методом) постами, используются под опору замкового крепления зубы с атрофией костной ткани более 1/3, а также 1 зуб, ограничивающий дефект зубного ряда.

2.2.Профилактика осложнений, клинических и технологических ошибок при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами

Нами были изложены основные клинические и технологические ошибки, а также осложнения развивающиеся у больных при пользовании нерациональными конструкциями съемных протезов при частичном отсутствии зубов (съемные бюгельные на замковых креплениях).

Особое внимание уделяли психологическому компоненту в работе с пациентом - чуткое отношение, сопереживание и убеждение в благополучном исходе протезирования.

Терапевтическая, хирургическая и ортодонтическая подготовка (санационные мероприятия, специальные подготовительные — депульпирование зубов, упрочнение зубов постами либо литыми штифтовыми вкладками) проводилось по показаниям.

Восстановительные и бюгельные коронки на естественные зубы под кламмера использовались только литые. В съемных протезах с телескопической системой крепления - первичную коронку штамповали, а наружную покрывную использовали только литую, а чаще металлокерамическую.

Ортопедического лечения больных имеющих протезы, изготовленные, с учетом ошибок и осложнений, можно сгруппировать в блоки:

1. ошибки при планировании предстоящего лечения, подготовки полости рта и выбора конструкции протезов;
   1. ошибки и погрешности в ходе протезирования, при выполнении различных клинических приемов;
   2. ошибки и осложнения, связанные с нарушениями технологии изготовления протезов в зуботехнической лаборатории;
   3. ошибки и осложнения сочетанные, включающие предыдущие, свидетельствуют, что причиной их является недостаточная (слабая) подготовка врачей - стоматологов - ортопедов и зубных техников. Кроме того, в отличии от стоматологов - терапевтов и хирургов, результаты работы которых полностью зависят от их умелости, конечный результат ортопедического лечения, проводимого врачом - ортопедом, находится в частичной зависимости и от зубного техника. Как бы хорошо ни был подготовлен врач - ортопед, небрежность, допущенная зубным техником может привести к браку. Важно активно выявлять и устранять ошибки, предупреждать осложнения, используя клинические наблюдения и ведя соответствующий учет этих явлений.

В практике зубопротезных отделений и кабинетов такой учет, к сожалению, не ведется или ведется крайне сокращенно.

Учет качества вновь изготовленных протезов (первичным больным), а также у больных, обращающихся для исправления дефектов в уже имеющихся протезах, изготовленных ранее в данном лечебном стоматологическом учреждении будет способствовать профилактике осложнений.

По данным ряда исследователей количество больных, которым показано замещение дефектов зубных рядов частично - пластиночными протезами, составляет большой удельный вес среди общего числа больных, нуждающихся в зубном протезировании. Поэтому частично - пластиночные протезы применяются на практике довольно широко. Относительная несложность изготовления дает повод отдельным врачам необоснованно применять частично - пластиночные протезы даже когда имеются благоприятные условия и прямые показания для изготовления бюгельных протезов.

Частично - пластиночные протезы восстанавливают нарушенную форму и функцию зубочелюстной системы, а также фонетику, эстетику. Однако, по сравнению с бюгельными протезами, они обладают рядом существенных недостатков. Довольно часто больные жалуются на нарушение вкусовой, тактильной и температурной чувствительности. Из-за покрытия базисом протеза большого участка протезного ложа слизистая оболочка его раздражается при контактировании с неполированной и пористой поверхностью протеза. При несоблюдении гигиенического состояния полости рта в порах пластмассового протеза скапливаются пища и микроорганизмы, которые вызывают и поддерживают состояние воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Стоматиты возникают также в результате непереносимости больными красителей, содержащихся в пластмассе, или остаточного мономера.

Толстый базис сокращает свободное пространство полости рта, в результате чего появляется неудобства при движении языка, щек во время жевания и речи. Погружение базиса протеза в слизистую оболочку протезного ложа вызывает ускорение процесса атрофии костной ткани альвеолярных отростков. В участках прилегания базиса у многих протезоносителей наблюдаются гиперемия и кровоточивость десен. Проволочные кламмеры создают перегрузку опорных зубов в горизонтальном направлении. По мере погружения протеза оральная поверхность базиса, прилегающая к оставшимся зубам, способствует вестибулярному наклону зубов. Зачастую ухудшается устойчивость протезов из-за изменений в тканях протезного ложа, а также из-за деформации базиса под влиянием разности температур и физических напряжений в условиях полости рта.

На сегодняшний день в России патология зубочелюстной системы в виде частичного отсутствия зубов встречается довольно часто и потребность населения в протезировании очень высока. Для фиксации съемного протеза, кроме кламмеров, можно использовать телескопические коронки в комбинации с другими ретенционными и опорными элементами, а также замковые крепления.

Подобные конструкции возможно изготавливать только с использованием изопараллелометра - прибора который соединяет в себе возможность проведения параллелометрии и обработки зубных протезов в соответствии с выбранным и зафиксированным наклоном модели с помощью фрезеровальной установки.

Восстановление различных дефектов зубных рядов бюгельными протезами с использованием замковых креплений (аттачменов) повышает эстетику протезирования и обеспечивает оптимальную нагрузку опорных зубов при правильном выборе вида замкового крепления и степени жесткости матрицы. В месте с тем использование бюгельных протезов с замковыми креплениями современных фирм - производителей подразумевает достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, обучение зубных техников технологии изготовления замковых креплений, обучение врачей правильному выбору вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов.

Вывод:

Кооперация врача - ортопеда и зубного техника - важнейшая предпосылка реализации плана лечения на лабораторном этапе. Как правило, в распоряжении зубного техника находится только модель, вследствие чего может возникнуть непонимание и неприятие предлагаемого врачом — ортопедом решения. Попытки изменения запланированной конструкции на лабораторном этапе программирует неудачу. В то же время, принятое врачом - ортопедом решение не всегда реализуемо, например, из-за недостатка места. Тесное сотрудничество врача и техника в котором принимается во внимание клиническая ситуация и технологические критерии выполнимости, является залогом успешного лечения.

Заключение

Изготовление съемных протезов относится к категории наиболее востребованных видов ортопедической помощи.

В настоящее время, по оценке специалистов в данной области и опросам населения нашей страны, велика востребованность в съемных пластиночных протезах.

В применении полных съемных протезов чаще всего нуждаются люди старшей возрастной группы, которые, уже имеют определенный опыт использования зубных конструкций.

Количество пациентов, страдающих полной адентией, постепенно увеличивается, поэтому вопрос качественного протезирования актуален в настоящее время.

Тесное взаимодействие стоматолога и зубного техника в процессе изготовления конструкции обеспечивает успешность протезирования.

Специфика работы зависит не только от клинической ситуации в ротовой полости, но и от настроя пациента.

Перед началом протезирования мы выясняли у пациента, имеет ли он опыт использования зубных конструкций, испытывал ли пациент какие-либо неудобства при пользовании протезом.

С целью выявления состояния костной ткани челюсти, аномалий мягких тканей и других отклонений в обязательном порядке проводили клиническое обследование ротовой полости пациента. Такой подход дает возможность изготовить качественный зубной протез.

Технология изготовления съемных конструкций включает два этапа: клинический и лабораторный.

До начала изготовления протеза проводили планирование и оценку эстетических параметров пациента, который будет пользоваться зубной конструкцией:

Оценивали внешний вид пациента и его лицевые признаки.

Подбирали форму и оттенок искусственных зубов с учетом вида зубного ряда при улыбке и разговоре.

Этапы изготовления полного съемного протеза можно представить таким образом:

Обследование пациента, диагностика состояния зубочелюстной системы, выбор подходящей конструкции.

Снятие оттиска с челюсти стандартной оттискной ложкой. В зависимости от того, какая конструкция выбрана, подбирается слепочная масса.

На гипсовых моделях челюстей изготавливали индивидуальные оттискные ложки.

Снимали оттиски с помощью индивидуальных ложек.

На рабочих моделях изготавливали восковой базис с окклюзионными валиками.

При помощи валиков определяли взаиморасположение челюстей.

Укрепляли рабочие модели и окклюзионные валики в артикуляторе.

Изготавливали будущие протезы из воска с акриловыми зубами.

Проверяли конструкции в полости рта, оценивали окклюзию, прилегание, эстетику.

Окончательная моделировка восковой конструкции.

Гипсовка композиции из воска в кювету и замещение воска акрилом.

Полимеризация акриловой пластмассы, выемка конструкции из кюветы.

Отделка протеза, шлифовка и полировка.

Готовые конструкции припасовывали, проверяли прилегание, окклюзия и эстетика протеза.

Сдавали конструкцию пациенту.

Техника изготовления конструкций сводится к следующим действиям:

Для изготовления гипсовых моделей, полученные оттиски челюстей зубной техник заливает гипсом. На гипсовых моделях изготавливается зубной протез.

Полученные модели устанавливают относительно друг друга так, чтобы расстояние между ними, как по горизонтали, так по и вертикали, совпадало с истинным расстоянием между челюстями пациента.

С этой целью в лабораторных условиях изготавливают из воска прикусные валики.

Для получения более точного оттиска изготавливается индивидуальная оттискная ложка. Она производится из акрила и представляет собой временную пластинку, которую зубной техник моделирует на модели.

Готовые восковые валики отдают врачу для определения окклюзии.

Модели с валиками отправляются в лабораторию. После установки моделей в артикулятор валики удаляются, а вместо них при помощи воска производится фиксация акриловых зубов.

Проводится припасовка — примерка воскового протеза с зубами. Врач проверяет окклюзию и эстетичность конструкции. В связи с тем, что зубы фиксируются на воск, то производство протезов на данном этапе позволяет изменять положение и оттенок зубов.

После того, как была произведена коррекция конструкции, ее передовали в кабинет стоматолога.

В процессе изготовления полного съемного протеза применяли метод объемного моделирования.

Объемное моделирование полной съемной конструкции – процедура, цель которой в формировании поверхности протеза, которая соответствует рельефу тканей, окружающих конструкцию, и объему, необходимому для максимального заполнения протезного пространства.

Должны соблюдаться следующие условия:

Конструкция должна заполнять все протезное ложе.

Полированная поверхность протеза должна повторять рельеф окружающих тканей.

При соблюдении этих требований, зубной протез будет устойчиво фиксироваться в полости рта при выполнении своих функций.

Результаты проведенного лечения оценивали по следующим направлениям:

На основании субъективных критериев: ощущение пациента на момент изготовления конструкции и спустя две недели и через месяц.

По объективным критериям: реализуются с помощью жевательных проб и других дополнительных методов исследования.

Несмотря на развитие профилактической стоматологии, нуждаемость в протезировании съемными протезами не сокращается. Изготовление съемных протезов является одним из сложнейших видов ортопедического лечения, для которого необходимы: высокий профессионализм врача и зубного техника и применение современных технологий изготовления протезов.

В настоящей работе мы рассмотрели лишь часть вопросов, связанных с ошибками, допускаемые врачом - ортопедом и зубным техником. Полностью исключив их можно свести к минимуму процент ошибок и осложнений, а это в свою очередь повысит качественный и количественный показатели и эффективность ортопедической службы в целом.

Список использованных источников

Приложение А

1. При ортопедическом лечении больных при концевом дефекте зубного ряда бюгельными протезами с замковой фиксацией - аттачмены следует покрывать коронками не менее двух зубов.
   1. Все пациенты с бюгельными протезами на аттачменах должны находится на диспансерном наблюдении (осмотры проводить не реже двух раз в год).
      1. Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки вести с конусностью культи 5-6° и высотой коронковой части не менее 5 мм.
      2. Использование телескопической системы фиксации целесообразно при ортопедическом лечении больных с одиночностоящими зубами, как на верхней, так и на нижней челюстях. Данная система фиксации (по сравнению с удерживающими кламмерами) значительно улучшает функциональные характеристики протезов и позволяет сократить сроки адаптации к ним, а также повышает реабилитационный эффект.
      3. Высота первичной коронки должна быть не менее 6 мм., а наружная (покрывная) коронка должна иметь зазор (относительно первичной коронки) не менее 1,5-2 мм. При препарировании зуба под первичную коронку следует формировать уступ - скос под углом 120- 135° и конусность культи 5 - 6°. На первичной коронке (на уровне десны) следует моделировать уступ - скос под углом 120 -135° и конусность культи 5-6°. Фрезерование первичных коронок обязательная процедура.
      4. Больные со съемными протезами на телескопической системе крепления должны периодически посещать врача - ортопеда (не менее двух раз в год).

7. При оценке (экспертизе) качества ортопедического лечения съемными протезами необходимо учитывать: качество подготовки полости рта к протезированию; состояние пародонта опорных зубов; податливость и состояние слизистой оболочки протезного ложа; обосновано ли был выбран тип протеза - пластиночный, бюгельный; обосновано ли был выбран тип фиксации протеза - гнутый проволочный кламмер, телескопическая система, опорно - удерживающий кламмер, замковые крепления (аттачмены); качество изготовленного протеза (отделка, шлифовка, полировка, мягкая подкладка).

/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе­ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду­альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не­пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно­стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно­стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут­ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова­нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде­лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику - восстанов­ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль­веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ­ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

Г7П__________________

II часть

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре­зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ­ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле­род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис­таллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль­веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале­ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол­лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре­менем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного греб­ня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч­ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу­ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает­ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску­ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про­тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра­не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах - ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус­ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре­парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

Снятие оттиска только с одной челюсти;

Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

См. вопрос 36 раздел 9

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни­ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При­чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи­мо строго следовать плану - см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

Отсутствие деонтологического подхода;

Несоблюдение принципа законченности лечения;

Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол­ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про­тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки -ошибки техника, которые не заметил врач

Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен­ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

Нарушение режима литья или применение некачественного метал­ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни­кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

ВОПРОС 48

Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов

Деформация зубных рядов

Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой.

Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях

1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;

4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси;

6) комбинированное перемещение.

Методы профилактики деформаций:

1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефек­тов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате ка­риозного процесса или травмы.

2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта.

3. Своевременное удаление опухолей

4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

Одной из первоочередных задач современной ортопедической стоматологии является ее медико-социальная реабилитация лиц с дефектами зубных рядов. Частичные съемные пластиночные протезы очень широко используются на практике. Эти протезы восстанавливают нарушенное форму и функцию зубо-челюстного аппарата, фонетику, эстетику. Но и имеют существенные недостатки, в результате чего ткани протезного ложа испытывают негативного влияния. В процессе изготовления частичных съемных протезов врачом или зубным техником могут быть допущены ошибки, которые сделают пользование протезом сложным, или даже невозможным. Поэтому изучение возможных ошибок и осложнений при изготовлении и использовании частичными съемными протезами позволит снизить негативное влияние частичных съемных протезов на ткани полости рта и изготовить функционально эффективные протезы на длительное время использования. Влияние протезов на ткани и органы зубо-челюстного аппарата многогранен. Протез может осуществлять в первую очередь непосредственное влияние на ткани полости рта. А также осуществляется воздействие на органы и ткани, расположенные подальше и не сталкиваются с ним. Изучение этиологии и патогенеза реакции тканей протезного ложа позволит выявить изменения, причины которых кроются в клинических, лабораторных этапах изготовления протеза, в материале, из которого сделана конструкция. В результате станет возможным планировать профилактику нежелательных явлений.

Причины и виды поломки протезов крайне разнообразны. Мы постараемся кратко разобрать только основные из них, возникшие вследствие ошибок, допущенных врачом или зубным техником в процессе изготовления протеза, из-за небрежного обращения с ним со стороны пациента или в силу объективных обстоятельств. Таким образом, все причины поломок протезов можно разбить на четыре группы.

1. Ошибки со стороны врача могут быть на всех этапах его работы. Может быть неправильно выбрана конструкция, например сохранен одиночный зуб на верхней челюсти при отсутствии показаний к этому или неправильно расположена кламмерная линия.

При снятии оттиска врач не должен делать на нем никаких подчисток и поправок, так как модель, отлитая по такому оттиску, получится неточная, что приведет к балансированию протеза и его поломке.

Во время определения центральной окклюзии врач должен правильно отметить границы протеза с учетом всех анатомических особенностей протезного ложа. Например, если торус или другие костные выступы не изолированы, протез будет балансировать и поломается. Причиной может быть неправильное определение центрального соотношения челюстей, а следовательно, неравномерное смыкание зубных рядов и баланс протеза, необходимо обращать внимание на плотность прилегания шаблонов к модели. Неправильная припасовка протезов, многократные перегибы кламмеров при этом или излишнее сошлифовывание искусственных зубов, особенно фарфоровых; неустраненные супра-контакты и отсутствие множественного смыкания. При наложении протеза врач обязан проверить не только центральное смыкание челюстей, но и соотношение зубных рядов при всех фазах движений нижней челюсти.

2. Наиболее частые ошибки при изготовлении протезов в лаборатории могут быть следующими.

Неправильная склейка оттиска дает неточную модель. Всякие подчистки и поправки на модели так же опасны, как и на оттиске, ибо влекут за собой неточное прилегание базиса к протезному ложу, приводящее к его поломке.

Очень часто протез ломается, если отросток кламмера направлен не в толщу базиса под искусственные зубы, а в сторону небной или язычной части базиса. Протез ломается тогда по линии отростка кламмера, действующего на него подобно клину. Кламмеры должны быть отбелены и очищены от окалины напильником, а отростки их расплющены и зазубрены. В противном случае они не удержатся в базисе.

Неправильная шлифовка крампонных зубов приводит нередко к их отлому. Если будут спилены головки пуговчатых крампонов, зубы отломятся от протеза вместе с крампонами. Если же возле крампонов будет оставлен тонкий слой фарфора, зуб отколется, а крампоны останутся в базисе. Когда после неправильной пришлифовки верхних фронтальных зубов крампоны их остаются не в центре зуба, а около десны, получается рычаг второго рода, и зубы эти, особенно при глубоком прикусе, ломаются. Диаторические зубы также не выдерживают давления и ломаются, если слой фарфора над их каналами бывает чрезмерно истончен.

Во время заготовки протеза надо утолщать пластинку около одиночно расположенных зубов, учитывая, что здесь она наиболее подвержена поломке. Невнимательная гипсовка и небрежное прессование влекут за собой смещение зубов при отрыве валика, искривление базиса при поломке модели и т. п. Эти деформации не всегда могут быть обнаружены при фиксации готового протеза и являются скрытой причиной его перелома.

Зубы и кламмеры плохо удерживаются в базисе протеза, если во время выплавления воска перед формовкой оставлен слой воска на крампонах, в каналах диаторических зубов или на отростках кламмеров.

Переломы пластинки нередко бывают следствием небрежного отношения к формовке. При загрязнении пластмассы или каучука воском, маслом и т. п. получается как бы изоляционный слой, мешающий уплотнению материала. Попадание посторонних частиц, например гипса, также снижает прочность пластинки. Несоблюдение режима полимеризации приводит к тому, что базис теряет эластичность и становится хрупким и ломким. То же можно сказать и о частых починках, когда протез становится более хрупким.

Скрытый брак может получиться и при выемке протезов из кювет. Открывание неостывшей кюветы влечет за собой деформацию базиса, а быстрое охлаждение протеза может быть причиной образования в фарфоровых зубах мелких, не заметных простым глазом трещиин.

При отделке протеза есть опасность изменить границы протезного ложа, т. е. чрезмерно укоротить края базиса в области костных выступов или участков, прилегающих к естественным зубам (например, около нижних фронтальных зубов). В результате этого нарушается правильность распределения жевательного давления: протез причиняет боль, балансирует и ломается. Неосторожная полировка можетявиться причиной деформации базиса оттрения. Чаще это может случиться с протезом для верхней челюсти. Такая деформация обычно обнаруживается во время фиксации готового протеза в полости рта. Чтобы исправить эту деформацию, протез иногда опускают в горячую воду с целью вернуть ему правильную форму. Однако это вредно отражается на качестве базисного материала, вследствие чего базис не будет точно прилегать к протезному ложу и через некоторое время он может поломаться.

3. Поломка протеза может случиться в результате небрежного отношения к нему самогоабольного. Недостаточный уход за протезом приводит к тому, что на его поверхностиаскапливаютсяаостаткиапищи, покрывающиеся отложениями зубного камня, что вызывает балансирование базиса протеза и его поломку. Искусственные зубы могут отламываться при откусывании сухарей, сахара, орехов и т.п.

Неправильная фиксация протеза или небрежное извлечение его из полости рта также могут иногда служить причиной переломов. При чистке протеза пациент может сломать его из-за неправильного расположения в руках - протез следует располагать таким образом, чтобы очищаемая его часть опиралась на кончики пальцев; очищение протеза в горячей воде или кипячение.

4. Последняя группа поломок протезов может быть связана с природой материала: низкий показатель прочности на изгиб, многократные удары, растяжение, старение пластмассы и возникновение зон напряжения, снижение прочности при попадании воды в процессе полимеризации. Поломка может быть как результат атрофического процесса, происходящего в альвеолярных отростках и челюстных костях, связанного с возрастными изменениями.

Средний срок пользования съемным пластиночным протезом для взрослого человека равняется 3-5 годам, но он меняется в зависимости от возраста, общего состояния и индивидуальных особенностей организма. Когда нарушается равномерность прилегания протеза к слизистой оболочке, он начинает балансировать, что затрудняет пользование и часто ведет к поломке. При таких условиях починка является бесполезной и надо предложить больному изготовление нового протеза.

Исправление протезов бывает необходимо при: 1) трещине или полном переломе базиса; 2} частичной или полной поломке искусственного зуба; 3) поломке кламмера; 4) удалении зуба, на котором фиксировался протез; 5) замещении удаленного зуба искусственным.

В зависимости от характера поломки исправление может быть произведено при помощи оттиска или без него. В тех случаях, когда имеется трещина или полный перелом базиса протеза, оттиск можно не снимать. Врач должен внимательно осмотреть протез и протезное ложе, выяснить по возможности причину поломки; убедившись в том, что все части протеза имеются и складываются правильно, он направляет протез в лабораторию. Если протез плохо складывается или не хватает некоторых частей, исправлять его не следует во избежание деформации. В лаборатории части поломанного базиса протеза тщательно складывают и склеивают расплавленным сургучом, липким воском с наружной поверхности протеза или дихлорэтановым клеем в нескольких точках по краям перелома.

После правильного составления и склейки отломков по линии перелома протез погружают в жидкий гипс и получают фиксирующую модель «подпиток». Сняв отломки с гипсовой модели, их края по линии перелома сошлифовывают («освежают»), удаляя с одного и другого отломка по 2-3 мм пластмассы. На границе излома полированную поверхность обрабатывают шаберами и штихелями, или фрезами на моторе, делают ее шероховатой (рис. 437), затем заливают воском и сглаживают его излишки на одном уровне с протезом.

После моделирования модельзагипсовывают прямым способом в основание кюветы, заливая весь протез гипсом и оставляя открытой только восковую часть. Отлив контрформу после затвердения гипса, кювету раскрывают и выплавляют воск струей кипятка. После охлаждения кюветы замешивают пластмассу (на одну починку 3-4 г полимера и 2 мл мономера). Перед формовкой протирают мономером отломки базисной пластинки, накладывают нужное количество свежей пластмассы, покрывают увлажненным целлофаном и прессуют. После контроля снимают целлофан, удаляют излишки пластмассы или наоборот добавляют и окончательно запрессовывают. Выдержав 3-5 мин под прессом, кювету вынимают и, укрепив в&огеяе.клапуг в сосуд и проводят полимеризацию. Новая порция пластмассы во время полимеризации монолитно соединяется с отломками протеза химическим путем. Протез обрабатывается и полируется.

Починка протеза из пластмассы с добавлением зуба или кламмера. При переломе искусственных зубов, кламмеров или при необходимости перенести кламмер на другое место вследствие потери зуба поступают следующим образом. Снимают оттиск с челюсти с наложенным на нее протезом, следя при этом, чтобы протез не сдвинулся и вместе с ним отливают модель. Снимают оттиск с противоположной челюсти и получают по нему гипсовую модель. В двух-трех местах, обычно там, где отсутствуют зубы, закладывают кусочки размягченного воска и смыкают челюсти, чтобы получить отпечаток зубов-антагонистов.

После получения моделей, их загипсовывают в окклюдатор. Затем выгибают новый кламмер при необходимости и/или производят постановку недостающих зубов на приточке или искусственной десне. После этого по обычной методике протез гипсуют в кювету для замены воска пластмассой. Затем протез обрабатывают, шлифуют, полируют и отправляют в клинику.

Устранение поломок зубов из фарфора. Зубы с крампонами цилиндрической формы при неправильном загибании крампонов, если они плотно пригнуты к зубу и вниз, вы падают из базиса протеза. При отшлифовывании пуговчатых крампонов и их обнажении во время отделки протеза зуб также может выпадать из протеза.

Чрезмерно плотный контакт фарфорового зуба с антагонистами приводит к его отлому. Неравномерная подточка зуба ослабляет его, и такие зубы не выдержи вают нагрузки. Коренные фарфоровые зубы, если зубсошлифован и над каналом остается тонкая перемычка, также ломаются. При неправильной постановке зубов, когда отсутствует множественный контакт, вся нагрузка приходится на несколько пар антагонистов, в результате чего ломаются базис протеза и зубы.

Починка протезов при помощи самотвердеющей пластмассы. Во многих руководствах описывают методику починки протезов из самотвердеющей пластмассы. Мы считаем эту методику вполне приемлемой, но с одним обязательным условием, а именно полимеризация пластмассы должна производиться в аппарате под давлением. В противном случае любая самотвердеющая пластмасса будет пористой и с большим количеством остаточного, то есть несвязанного мономера.

Для починки пластмассовых протезов линию излома в 2-3 местах смазывают дихлорэтановым клеем, который входит в комплект протакрила; части протеза сопоставляют по линии излома и удерживают в течении 2-4 мин (рис. 438, б).

По склеенному протезу отливают гипсовую модель («подлиток»). Смазав протез и гипс модели вазелином, получают с помощью новой, густо замешанной порцией гипса контрмодедь. Затем протез снимают с модели и разламывают по линии склеивания, расширяютлинию излома в каждую сторону на 1-2 мм и по краям делают насечки. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изо-кол» (рис. 438, в), затем части протеза устанавливают на модели, а правильность установки проверяют контрмоделью.

«Тесто» готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт» насыпая порошок в жидкость до полного насыщения, и сверху закрывают стеклом, чтобы не испарялся мономер. Процесс набухания пластмассового теста продолжается 3-5 мин, в зависимости от температуры окружашей среды. Линию излома ничем смазывать не нужно, так как она смачивается за счет свободного мономера пластмассового теста. Приготовленное пластмассовое тесто (фаза тянущихся нитей) с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы должна происходить в специальною аппарате под давлением и заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают. Рассмотренная методика починки может быть использована при необходимости добавления к протезу искусственных зубов. Для этого снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пластмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8-10 мин протез обрабатывают.

1) Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2) Недостаточное, или избыточное сошлифовываниетвердых тканей зуба. При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с окклюзионной поверхности зуба искусственная коронка будет завышать прикус и вызывать перегрузку пародонта, что приводет к травматическому периодонтиту, а значит - к распиливанию и снятию коронки или мостовидного протеза. Если недостаточно отпрепарированы твердые ткани зуба и диаметр зуба будет шире чем в области шейки зуба, то искусственная коронка будет не плотно охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом цемент со временем будет рассасываться - это побуждает возникновению циркулярного кариеса, расцементировке коронки и развития воспаления десны.

3) Перегрев тканей зуба при его препарировании.

4) Травма слизистой оболочки десен, щеки, дна полости рта, языка во время сепарации. Для предупреждения этого осложнения возможно использование дискодержателя с защитной кареткой.

5) Врачебные ошибки возможны и во время получения оттисков. Недопустимо снятие частичных оттисков даже для изготовления одной коронки, потому что у зубного техника не будет ориентиров для моделирования, а частичные модели нельзя составить в положении центральной окклюзии.

6)Ошибки зубного техника наблюдаются при моделировании зубов под коронки, если не учитываются сагитальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Самая частая ошибка - моделирование высоких бугров на жевательной поверхности премоляров и моляров особенно у лиц пожилого возраста.

7)Также, возможные ошибки при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Избыточное удлинение приводит к травме круговой связки зуба.

8) Во время припасовки коронок необходимо одевать коронку осторожно, чтобы не травмировать, или не разорвать циркулярную связку зуба. Край коронки погружают под десну не более чем на 0,1-0,2 мм

9) Явление гальваноза. При наличии в полости рта протезов из разных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) возникают микротоки. С их появлением в ротовой полости связывают такие клинические симптомы, как металлический привкус, потемнение золотых коронок, ощущение изжоги, изменение вкуса, хроническое воспаление слизистой оболочки.

10) Неправильный выбор цвета фарфоровой облицовки или пластмассы. Чаще всего причинами такой ошибки тонкий слой керамики, которое, в свою очередь, связано с недостаточным препарированием тканей зубов. Просвечивание металлического каркаса приводит к изменениям цвета облицовки.

11) В связи с неправильной подготовкой поверхности возникают дефекты керамического покрытия в виде пузырьков, которые идут от металлического каркаса сквозь все слои облицовки.

12) Скалывания промежуточного покрытия около пришеечной области возникают вследствие возникновения напряжения в металле, в случае изготовления очень тонкого каркаса и перегревания металла в изготовленном протезе.

13) Скалывание керамического покрытия у режущего края является следствием ошибок, допущенных при моделировании каркаса.

14) Игнорирование окклюзионных соотношений может привести к сколам облицовки и точечной (локализованной) перегрузки, перелома коронки опорного зуба, стираемости зубов, развития острого пародонтита протезированных зубов. Нередко ошибки допускают врачи стоматологи - ортопеды на этапе фиксации готовых конструкций.

Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба. Классификация штифтовых конструкций. Показания к применению штифтовых конструкций в зависимости от клинического состояния корня и окружающих тканей пародонта.

К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:

Ó сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем десневого края до 3,0 мм;

Ó сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;

Ó твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует ½ длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановительной коронковой части.

Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют штифтовые конструкции:

1) штифтовые зубы;

2) культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки).

Показания к применению штифтовых конструкций:

Ó восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ > 0,8);

Ó аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);

Ó как опорный элемент мостовидного протеза;

Ó как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Ó для армирования депульпированных зубов.

Ó штифты для реплантируемых зубов.

Классификация:

1) По назначению:

Ó Восстановительные - штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов.

Ó Опорные - штифтовые зубы, с помощью которых укрепляются другие конструкции несъемных протезов.

2) По конструкции:

Ó монолитные

Ó составные

3) По методу изготовления:

По материалу, из которого изготовлены,

Ó металлические,

Ó пластмассовые,

Ó фарфоровые,

I. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

· пластмассовый штифтовой зуб;

· стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса);

· паяный штифтовой зуб.

II. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладышем:

· по Ильиной-Маркосян;

· по Цитрин.

III. Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

· По Ричмонду;

· По Катцу;

· По Ахмедову.

Разновидность штифтовых зубов, их характеристика. Подготовка корня под стандартные штифты (типа Логана-Девиса), штифтовые зубы с наружным кольцом (Ричмонда), конструкции с внутрикорневой вкладкой и надкорневой защиткой (Ильиной-Маркосян, Цитрину).

Разновидности штифтовых зубов:

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

2) по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;

3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;

4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;

6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида (актуальна и сейчас);

7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;

8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;

14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;

15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;

16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову.

Стандартные штифтовые конструкции:

Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов - штифта и фарфоровой коронки. Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая - внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Логана) укрепляются на корне цементом.

Коронки Логана приготовляются фабричным путем. Этот вид коронок не требует сложных лабораторных работ. Но нужно иметь в виду, что для коронок Логана необходим устойчивый корень и достаточное пространство между корнем и его антагонистом. Коронку Логана пришлифовывают к корню во рту и контролируют артикуляционной бумажкой, прокладываемой между коронкой и корнем; когда коронка прижмется к корню, на ней останутся цветные следы, которые следует ошлифовывать до тех пор, пока вся шейная часть коронки при повторном контроле не покроется сплошь красящим веществом. При выступающем штифте пришлифовывать эту коронку к поверхности корня весьма неудобно; поэтому целесообразнее пользоваться коронками Дэвиса с отделяющимся штифтом.

а,б – коронки Логана

Коронка Дэвиса в основании тела имеет выемку, кончающуюся небольшим каналом с нарезками. Штифт с горизонтальной пластинкой, плотно закрывающей выемку коронки, делится на две части: длинную - для канала корня и короткую - для соединения с фарфоровой коронкой. Когда коронка припасована к поверхности корня, в канал корня припасовывается штифт с таким расчетом, чтобы его выступающий конец входил в выемку коронки.

Подогнав обе части коронки и проверив артикуляцию, коронку и штифт одновременно укрепляют цементом.

Коронкой Ричмонда называется штифтовая коронка с кольцом, обхватывающим пришеечную часть корня.

Если стенки корня тонки и имеется опасение, что корень может расколоться, то целесообразно пользоваться штифтовым укреплением по принципу Ричмонда. В коронках Ричмонда пришеечная часть корня покрыта металлической каппой (золотой или стальной), соединяющейся со штифтом. Этот вид штифтового зуба имеет много преимуществ перед обыкновенным, так как каппа не только скрепляет стенки корня, но и совершенно изолирует весь канал зуба от полости рта, не давая слюне растворять цемент, при помощи которого штифт укреплен в канале. Коронка Ричмонда особенно показана, когда корень служит опорой для несъемного протеза или когда стенки корня истончены.

Подготовка корня. Поверхности корня придают горизонтальную или седлообразную форму. Губной край снимают до десны, язычный (небный) оставляется выше ее уровня. Той части корня, которая должна быть охвачена кольцом, придают цилиндрическую или слегка конусообразную форму. Для этой цели употребляют фиссурные боры, а затем и финиры, которыми обтачивают параллельно стенки корня с язычной, небной и губной сторон; апроксимальные же стороны подготавливаются сначала сепарационными, а затем бумажными дисками. Придавая стенкам корня соответствующую форму, необходимо дентиметром измерить окружность пришеечной части корня и по ней изготовить соответствующее кольцо. Выступающие над корнем края кольца постепенно срезают специальными ножницами и придают кольцу необходимую форму с таким расчетом, чтобы губная сторона не выдавалась над десной, а язычная, наоборот, выступала. Затем кольцо осторожно снимают с корня и передают в лабораторию для припайки к наружному краю кольца металлической пластинки - корневой защитки. В результате получается шапочка, которой покрывают корень. В корневой защитке просверливают отверстие, отрывающее ход в корневой канал. Через просверленное отверстие пропускают приготовленный золотой или стальной штифт, кончик которого немного выдается над каппой, и снимают обычным путем оттиск. Дальнейшая работа проводится, как при изготовлении обычного штифтового зуба.

а - подготовка поверхности корня для коронки Ричмонда; б - кольцо припасовано на корень зуба; в - готовая коронка Ричмонда.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2867 | Нарушение авторских прав