Лечение глаукомы риск норма. Причины и факторы риска развития глаукомы

Если суммировать причинные факторы развития глаукомы, можно составить следующую картину: дисфункция гипоталамуса приводит к эндокринным и обменным нарушениям, которые в свою очередь обусловливают местные нарушения. Наследственная глаукома связана с дисфункцией гипоталамуса, эндокринными и обменными нарушениями. Наследственные факторы обусловливают анатомическую предрасположенность, нарушения гидростатики и гидродинамики, что вызывает повышение внутриглазного давления.

Теории развития глаукомы

Первый период (конец XIX - начало XX вв.) - теория ретенции, т. е. задержки оттока внутриглазной жидкости из глаза. Повышение внутриглазного давления объяснялось развитием гониосинехий, пигментаций угла передней камеры. Сведения были получены при изучении энуклиированных глаз (слепых с абсолютной глаукомой). Другие факторы (нервный, сосудистый, эндокринный) игнорировались. Но оказалось, что пигментация гониосинехий не всегда приводит к глаукоме.

Второй период (1920-1950-е гг.) - нейрогуморальный, характеризующийся изучением различных сторон жизнедеятельности больных глаукомой, т. е. состояния нервной и эндокринной систем. Игнорировались местные, механические и сосудистые факторы.

Третий период (с 1950-х гг.) - синтетический подход, учитывающий общие и местные механизмы повышения внутриглазного давления, базирующийся на новых данных: роли наследственности в передаче глаукомы, феномене стероидной глаукомы, непосредственных причинах повышения внутриглазного давлении (гистологических, гистохимических, тонографических и т. д.), патогенезе глаукомной атрофии зрительного нерва.

1. Наследственность. Генная предрасположенность к первичной глаукоме существует (по крайней мере обнаружены два гена, способствующие развитию этого заболевания). Установлено, что ответственным за развитие глаукомы является не единственный ген. Существует несколько генов, которые при наличии в них патологических изменений приводят к заболеванию. Заболевание, кроме того, проявляется лишь при других внешних факторах, воздействующих на организм, или если мутации присутствуют в нескольких генах одновременно. В случаях когда в семье заболеваемость глаукомой наблюдается достаточно часто, наследственность должна рассматриваться как важный фактор риска. Имеет значение также то обстоятельство, что члены семьи, живя вместе, подвергаются одинаковым факторам влияния окружающей среды. И это параду с генетической предрасположенностью играет существенную роль в развитии глаукомы. «Стероидный тест» - повышение внутриглазного давления на введение стероидов - дополняет генетическую предрасположенность. Предрасположенность к глаукоме передается по доминантному типу. У изомерных племен глаукомы нет, в Нормандии, Швеции, Дании глаукома встречается у 2-3% жителей.
2. Нейрогенная теория - нарушение взаимодействия тормозных процессов коры и подкорки, баланса возбудимости симпатической и парасимпатической систем.
3. Нарушение гемодинамики глаза - переднего и заднего отрезков, С возрастом понижается пульсовое давление крови, уменьшается периферический объем циркулирующей крови, что приводит к понижению объема крови, текущей по увеальному тракту, переднему отделу глазу. Это вызывает дистрофические явления в трабекуле, цилиарном теле, что приводит к изменению внутриглазного давления и понижению зрительной функции.

С. Н. Федоров, развивая гемодинамическую теорию, предложил считать, что глаукома является ишемической болезнью глаза и имеет три стадии, такие как:

1. ишемия переднего отрезка глаза;
2. повышение внутриглазного давления;
3. ишемия зрительного нерва при повышении внутриглазного давления.

Н. В. Волков высказал предположение о соотношении внутричерепного, внутриглазного и артериального давлении как ведущем факторе в генезе глаукомы. Нарушается нормальное соотношение внутриглазного и внутричерепного давления. В норме это соотношение; если происходит увеличение 3: 1, то это приводит к развитию глаукомной атрофии зрительного нерва.

Патогенез первичной глаукомы по А. П. Нестерову

1. Возрастные дистрофические и функциональные нарушения в анатомически предрасположенном глазу.
2. Гидростатические сдвиги - изменение нормального соотношения внутриглазного давления в различных замкнутых и полузамкнутых системах глаза (1/4-1/3 внутриглазной жидкости отекает по заднему пути).
3. Функциональный блок дренажной системы глаза.
4. Нарушение гидродинамики глаза.
5. Повышение внутриглазного давления, вторичные сосудистые дегенеративные изменения в переднем и заднем отрезках глаза.
6. Органический блок дренажной системы глаза с атрофией зрительного нерва и потерей зрительных функций.

Вторичные изменения в глазу приводят к повышению внутриглазного давления, которое в свою очередь вызывает вторичные изменения.

У больных сахарным диабетом в три раза чаше бывает глаукома. У 35% больных глаукомой отмечаются нарушение белкового обмена и гиперхолестеринемия.

Дистрофические изменения. Дегенерация соединительной ткани приводит к фрагментированному распаду соединительнотканных веществ в сосудах, трабекулах. Дистрофия эндотелия при водит к его пролиферации и склерозу трабекулы, в результате чего происходит облитерация коллекторов. Распад коллагеновых волокон приводит к тому, что трабекулы теряют тонус и вдавливаются в зону шлеммового канала, коэффициент легкости оттока жидкости С уменьшается почти в 2 раза, затем отток почти прекращается, вторично нарушается секреция.

В начальных стадиях глаукомы коэффициент С уменьшается до 0,13, в развившейся стадии глаукомы - до 0,07, в терминальной стадии - до 0,04 и меньше.

Блоки гидростатической и гидродинамической системы по А. П. Нестерову и их причины

1. Поверхностный склеральный блок. Причина: сдавление и заращение эписклеральных венозных сосудов.
2. Блок выпускников шлеммова канала. Причина: внутренние стенки шлеммова каната закрывают устья коллекторных каналов.
3. Блокада шлеммова канала. Причина: внутренняя стенка шлеммова капала смещается и блокирует его просвет, происходит коллапс шлеммова канала.
4. Блок трабекулярной сети. Причина: сдавление трабекулярных щелей, отхождение эксфолиативных пигментов крови. воспалительные и дистрофические изменения,
5. Блок угла передней камеры. Причина: смещение кпереди корня роговицы, развитие гониосинехий при врожденной глаукоме - дефекты эмбрионального развития.
6. Хрусталиковый блок. Причина: смещение хрусталика в сторону передней камеры, цилиарное тело касается хрусталика, направляя в полость стекловидного тела.
7. Задний витреальный блок. Причина: внутриглазная жидкость скапливается в стекловидном теле, и оно отодвигается кпереди.
8. Зрачковый блок бывает относительным и абсолютным. Причина: плотное прилегание и приращение роговицы к передней капсуле хрустатика - окклюзия зрачка.

Факторы риска развития глаукомы

Возраст, особенно при первичной глаукоме, играет важную роль. К возрастной группе чаще всего относятся пациенты старше 40 лет. С возрастом повышение внутриглазного давления отмечается даже в здоровых глазах, так как процесс старения происходит в трабекулярной сети. В этот период также снижается продукция водянистой влаги, поэтому внутриглазное давление умеренно повышается. Внутриглазное давление у большинства больных с глаукомой начинает повышаться между 40 и 50 годами, иногда и в более позднем периоде.

Пол . Женщины чаще страдают закрытоугольной глаукомой, а мужчины - пигментной глаукомой. У женщин чаще определяется глаукома с нормальным давлением, хотя диск зрительного нерва у них более чувствителен к внутриглазному давлению.

Расовая принадлежность . Пациенты африканского происхождения часто имеют более высокое внутри глазное давление. Повышенное внутриглазное давление у них отмечается в более раннем возрасте. Пигментная глаукома наиболее распространена у людей со светлой кожей. Закрытоугольная глаукома характерна для Азии, у японцев глаукома часто бывает с нормальным давлением. Развитию псевдоэксфолиативной глаукомы наиболее подвержены выходцы с Кавказа, проживающие в странах Северной Европы.

Наследственность . Факт наследственной предрасположенности к глаукоме известен давно. Однако это не означает, что у ребенка, родители которого страдают глаукомой, обязательно разовьется это заболевание. Глаукома может появиться спонтанно и без семейной предрасположенности к этому заболеванию. Врожденная, детская и ювенильная глаукома чаще имеет наследственный характер, но наблюдаются и спонтанные случаи заболевания глаукомой у этой категории пациентов. Но все же генетическая предрасположенность к развитию высокого внутриглазного давления и риск развития глаукомы иногда даже при нормальном внутриглазном давлении не отрицаются и имеют большое значение.

Атеросклероз - одна из главных проблем здоровья в современном обществе. Кровеносные сосуды глаза также, как и любые другие сосуды, могут страдать от атеросклероза. При атеросклерозе более часто и в более раннем возрасте развиваются катаракта и макулодистрофия (возрастные изменения центральной зоны сетчатки). Исследования показывают, что атеросклероз не повышает риска развития глаукомы, и тем не менее имеется слабая зависимость между атеросклерозом и повышением внутриглазного давления. Люди, страдающие атеросклерозом, с большей вероятностью будут иметь повышенное внутриглазное давление по сравнению со здоровыми людьми того же возраста.

Близорукость и дальнозоркость . Здоровые дальнозоркие и близорукие глаза имеют такое же среднее внутриглазное давление. Однако при дальнозоркости риск развития закрытоугольной глаукомы выше, в то время как при близорукости чаще наблюдается пигментная глаукома. Такие глаза более чувствительны к последствиям повышенного внутриглазного давления.

Нарушения глазного кровообращения . Тот факт, что уменьшение глазного кровотока обычно наблюдается раньше, чем глаукоматозные поражения, а пациенты с глаукомой часто имеют нарушения кровообращения и в других органах, указывает на то, что некоторые из этих нарушений носят причинный характер,

У некоторых глаукомных пациентов отмечается изменение кровообращения даже в покое, но особенно после физических нагрузок, эмоционального стресса или холода. Имеются различные признаки, которые, скорее всего, обусловлены сосудистой дисрегуляцией, а не атеросклеротическими нарушениями кровообращения. Доказано, что пациенты с глаукомой гораздо чаще страдают различными нарушениями кровообращения, чем здоровые люди того же возраста. При низком внутриглазном давлении, при котором развивается глаукоматозное поражение, есть вероятность того, что в патологическом процессе участвует также и нарушение кровообращения. В наиболее серьезных случаях недостаточное кровообращение (т. е. питание зрительного нерва) может привести к структурному повреждению, причем иногда даже при достаточно низких уровнях внутриглазного давления. Наиболее частая причина снижения кровоснабжения - это атеросклероз. Он может вести к сужению кровеносных сосудов, тромбозу и эмболии. Главная причина ухудшения глазного кровотока при глаукоме - это дизрегуляторные нарушения в кровеносных сосудах, включая и сосуды глаза. У больных, которые страдают сосудистой дизрегуляцией, наблюдается тенденция к пониженному артериальному давлению (гипотонии), особенно по ночам, и развитию вазоспазма.

Кровяное давление . Повышенное кровяное давление - гипертония - представляет известный риск для здоровья. Постоянного кровяного давления не существует. Оно может меняться в течение дня в зависимости от физической нагрузки, положения человека (горизонтального или вертикального), приема пищи и использования лекарственных средств.

Глаукома часто сочетается с нормальным кровяным давлением в течение дня, но ночью оно может или понижаться, или повышаться, чего не бывает у здоровых людей.

Для больных глаукомой значительное ортостатическое падение давления (при изменении положения тела от горизонтального к вертикальному) может быть достаточно опасным.

Повышенное кровяное давление при глаукоме не имеет столь серьезного значения, но хроническое повышение кровяного давления ведет к прогрессированию атеросклероза, имеющего следствием развитие офтальмопатологии, в том числе и глаукомы.

Временные падения кровяного давления распространены среди больных, страдающих вазоспастическим синдромом, так как глазное кровообращение у них очень чувствительно к снижению уровня кровяного давления.

Кровеносные сосуды глаза обеспечивают питание различных частей глазного яблока. Активная регуляция глазного кровотока осуществляется следующим образом. Когда свет попадает в глаз здорового человека, кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва немедленно увеличивается. Это приводит к снижению кровяного давления в сосудах на входе в сетчатку и вызывает дефицит кровоснабжения. Чтобы компенсирован, этот дефицит, сосуды расширяются. Таким образом и осуществляется регуляция глазного кровотока.

Нормальный уровень внутриглазного давления, составляет от 11 до 21 мм рт. ст., а среднее значение этого показателя находится на отметке в 15,5 мм рт. ст. При этом, величины показателей внутриглазного давления в целом среди населения отличаются от нормального, вследствие высокой распространенности повышенного внутриглазного давления.

Практически у 80% пациентов с глаукомой, в анамнезе отмечается повышение ВГД. Даже при том, что прямых проспективных исследований для сравнения течения глаукомы на фоне терапии и без нее, не проводили, можно с уверенностью говорить, что риск наступления слепоты прямо пропорционален длительности и степени повышения внутриглазного давления.

Известно, что не менее 20% пациентов с характерными для глаукомы изменениями полей зрения и зрительного нерва, имеют нормальные значения внутриглазного давления. Вероятнее всего, повреждение зрительного нерва у таких пациентов вызывают другие факторы, к примеру, спазмы сосудов, нарушение гемодинамики или особенностей структуры зрительного нерва. Повышенное внутриглазное давление, не влекущее за собой изменения зрительного нерва и сужение полей зрения (внутриглазная гипертензия) наблюдается приблизительно у 3% человек населения. Точных данных о количестве случаев развившейся в последствие глаукомы у этих людей нет. Однако, по оценкам специалистов, в этой группе заболеваемость глаукомой, составляет примерно 1% в год.

Причины изменения уровня внутриглазного давления

Уровень внутриглазного давления может изменяться под воздействием множества факторов. Оно меняется постоянно в течение суток, при этом особенно высоким бывает по утрам. Слегка повышенное внутриглазное давление отмечается у людей, лежащих на спине, но во время сна оно снижается. Любые колебания ВГД у разных людей очень отличаются. При этом, внутриглазное давление в среднем повышается с возрастом. У людей негроидной расы оно выше, чем, к примеру, у белых.

Артериальная гипертония также вызывает незначительное повышение внутриглазного давления, легко снижающееся при назначении гипотензивных средств, к примеру бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Относительно действия на ВГД кофеина, курения и физических нагрузок, единого мнения нет.

Существует небольшая группа лиц, имеющих повышенную чувствительностью к глюкокортикоидам. В ответ на системное или местное (в составе капель для глаз) применение ГКС их внутриглазное давление может серьезно повысится. Изредка подобную реакцию вызывает нанесение на кожу вокруг глаз кремов и мазей, с содержанием глюкокортикоидов.

Серьезные колебания значений внутриглазного давления не дают возможности на основании одного измерения данного показателя отнести человека к группе риска, что весьма ограничивает его диагностическую ценность. Так клинические наблюдения показывают, что у многих пациентов с выявленной в дальнейшем открытоугольной глаукомой, на первом обследовании значение ВГД было в норме.

Роль фактора наследственности в развитии некоторых видов глаукомы, на сегодняшний день очевидна. Поэтому любой человек, имеющий глаукому в семейном анамнезе относится к группе риска, после 40-ка лет, особенно. Кроме того, риск возникновения глаукомы повышается у людей с сахарным диабетом, высокой степени близорукостью, артериальной гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также со спазмами сосудов. Вместе с тем, риск серьезного поражения зрительного нерва повышается с возрастом. Особенно он высок у чернокожих, глаукома протекает у них очень агрессивно, и может привести к потере зрения даже в довольно молодом возрасте (30-40 лет).

Сегодня специалисты выделяют следующие факторы риска возникновения глаукомы:

• Генетическая предрасположенность.
• Пожилой возраст.
• Принадлежность к негроидной расе.
• Сахарный диабет.
• Высокой степени близорукость.
• Заболевания сосудов.
• Внутриглазная гипертензия.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Глаукома — это группа заболеваний, характеризующаяся часто повышением внутриглазного давления (ВГД), но не всегда, изменениями поля зрения и патологией диска зрительного нерва (экскавация вплоть до атрофии).

Так видит человек с глаукомой:

Причины глаукомы

Факторы риска развития заболевания:

— повышенное ВГД (офтальмогипертензия)

— возраст старше 50 лет

— этническая принадлежность (у негроидной расы глаукома встречается чаще)

— хронические заболевания глаз (иридоциклиты, хориоретиниты, катаракта)

— травмы глаза в анамнезе

— общие заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет)

— стресс

— длительное применение некоторых лекарств (антидепрессанты, психотропные вещества, антигистаминные и др.)

— наследственность(в семьях, где кто-нибудь из родственников болеет глаукомой, есть риск развития заболевания)

Глаукома бывает врожденная и приобретенная. Первый тип связан с нарушениями развития глаза в эмбриональном периоде развития. Часто это внутриутробные инфекции — краснуха, грипп, токсоплазмоз, паротит, или заболевания матери и влияние повреждающих факторов (тяжелые эндокринные патологии, действие высоких температур и лучевого излучения).

Основные виды приобретенной глаукомы — это первичная (открытоугольная, закрытоугольная, смешанная) и вторичная (воспалительная, факогенная, сосудистая, травматическая, послеоперационная).

К признакам открытоугольной глаукомы относят офтальмогипертензию (периодическое или постоянное повышение давления), выпадения поля зрения (при этом человек не видит часть окружающих предметов).

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома делится на стадии (по степени развития клинических признаков) и по уровню внутриглазного давления.

Стадии первичной открытоугольной глаукомы:

I стадия (начальная) — изменения в периферическом зрении отсутствуют, но есть небольшие в центральном (парацентральные скотомы, в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна), экскавация соска зрительного нерва, не доходящая до его края.

II стадия (развитая) — сужение периферического поля зрения более 10 градусов с назальной стороны или концентрическое сужение, не достигающее 15 градусов от точки фиксации, экскавация ДЗН (краевая)

III стадия (далеко зашедшая)- характеризуется концентрическим сужением поля зрения и в одном или нескольких сегментах более 15 градусов от точки фиксации, экскавация ДЗН

IV стадия (терминальная) — полное отсутствие зрения или световосприятие с неправильной проекцией, возможно остаточное зрение в темпоральной области. Если среды глаза прозрачны и видно глазное дно, то присутствует атрофия зрительного нерва.

Стадии глаукомы

По уровню внутриглазного давления различают 3 степени:

А-нормальное ВГД (до 27 мм рт. ст.)

В-умеренное ВГД (28-32 мм рт.ст.)

С-высокое ВГД (более 33 мм рт.ст.)

Отдельно выделяют глаукому с нормальным внутриглазным давлением. При этом присутствуют характерные выпадения поля зрения, развивается экскавация с последующей атрофией соска зрительного нерва, но ВГД в норме.

Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольная глаукома возникает в случаях полного или частичного блока иридокорнеальногоугла, через который происходит отток водянистой влаги. Провоцирующие факторы: маленькие глаза (часто развивается дальнозоркость), мелкая передняя камера, чрезмерная выработка внутриглазной жидкости, большой хрусталик, узкий иридокорнеальный угол (УПК). Проявляется периодическим повышение ВГД, крайнее проявление которого — острый приступ глаукомы, к которому могут приводить длительное нахождение в темном помещении или в сумерках, большое количество выпитой жидкости, эмоциональное напряжение. Появляются сильные боли в глазу, отдающие в соответствующую половину головы, покраснение, радужные круги при взгляде на источник света.

Острый приступ глаукомы

Это состояние требует немедленного лечения.

Также выделяют в зависимости от степени прогрессирования стабилизированную и нестабилизированную глаукому (по остроте и полю зрения).

В зависимости от степени компенсации глаукома может быть компенсированная (нет отрицательной динамики), субкомпенсированная (есть отрицательная динамика) и декомпенсированная (острый приступ глаукомы с резким ухудшением зрительных функций).

Глаукома долгое время может иметь бессимптомное течение и пациенты обращаются за помощью, когда некоторые зрительные функции уже безвозвратно утеряны.

Симптомы, при которых стоит показаться врачу, чтобы приостановить развитие заболевания:

— выпадение поля зрения (не видно некоторых предметов)

— радужные круги при взгляде источник света

— затуманивание зрения

— частая смена очков

— боль в надбровной области

Диагностика глаукомы

1. Офтальмологическое обследование:

— визометрия (даже при трубчатом зрении острота зрения может быть 100%)

— периметрия, в т.ч. компьютерная. Выявляют малейшие изменения в поле зрения.

— кампиметрия – исследование слепого пятна (область в поле зрения, которую в норме человек не видит) — в норме 10?12 см

— биомикроскопия (видны расширение сосудов конъюнктивы, симптом эмиссария (отложение пигмента вдоль передних цилиарных сосудов), симптом кобры (расширение эписклеральных вен в виде воронки перед их прободением склеры), дистрофия радужки и пигментированные преципитаты)

— гониоскопия-осмотр иридокорнеального угла при помощи гониолинзы (определяют размер угла передней камеры)

— тонометрия по Маклакову (норма 16-26 мм рт ст.), бесконтактная тонометрия (не точный метод, используется для массовых исследований)

— тонография — тонометрия в течение 4 минут с помощью электронного тонографа. Нормальные показатели:

P0=10-19 мм рт.ст. (истинное внутриглазное давление)

F=1,1-4,0 мм3/мин (минутный объем внутриглазной жидкости)

С=0,14-0,56 мм3/мин/мм рт.ст. (коэффициент легкости оттока)

КБ= 30-100 (коэффициент Беккера= Р0/С)

— офтальмоскопия (определяют экскавацию диска зрительного нерва) и осмотр с линзой Гольдмана

Экскавация диска зрительного нерва

— оптическая когерентная томография сетчатки (определяют малейшие изменения в диске зрительного нерва)

— хайдельбергская ретинотомография

— реоофтальмография (определяют степень ишемии или гиперволемии каждого глаза)

— нагрузочные пробы (помогают в диагностике закрытоугольной глаукомы-темновая, ортоклиностатическая, с мидриатиками). При этом расширяется зрачок, угол передней камеры закрывается, и возникают симптомы острого приступа.

2. Общее обследование — клинические анализы крови и на сахар, биохимический анализ крови, консультации терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога для выявления сопутствующей патологии, которая может спровоцировать начало или развитие осложнений у больных глаукомой.

От глаукомы нельзя вылечиться, можно только приостановить прогрессирование болезни. Лечение назначает только врач.

Виды лечения, применяемые при глаукоме:

1. Местное лекарственное лечение:

— производные простагландинов (увеличивают отток внутриглазной жидкости) — Траватан, Ксалатан — закапывают по 1 капле в каждый глаз перед сном

— ?-адреноблокаторы – уменьшают выработку водянистой влаги — (неселективные (не оказывают побочного действия на сердце и бронхи, противопоказаны людям с бронхоспазмом) и селективные) — Тимолол (Арутимол, Кузимолол 0,25% или 0,5%), Бетоптик и Бетоптик S. Закапывают каждые 12 часов.

— миотики — пилокарпин 1 %- используется при закрытоугольной глаукоме (сужают зрачок, корень радужки отходит от угла передней камеры, тем самым открывая его)- по 1 капле до 3 раз в день.

— ингибиторы карбоангидразы снижают выработку внутриглазной жидкости (Азопт, Трусопт)- по 1 капле 2 раза в день.

Сначала назначают 1 препарат (чаще это производные простагландинов). Если нет эффекта, добавляют другие капли, например?-адреноблокаторы. Лечение подбирает только врач, т.к. некоторые препараты токсичны и имеют много противопоказаний.

Гипотензивные капли применяют постоянно, чтобы замедлить развитие глаукомы.

2. Нейропротекторы небходимы, т.к. глаукома поражает нервную ткань. Бывают прямые и непрямые (улучшают микроциркуляцию и опосредованно действуют на нейроны). К прямым относят витамины С, А, группы В, эмоксипин, мексидол, гистохром, нейропептиды (ретиналамин, кортексин), непрямые-теофиллин, винпоцетин, пентоксифиллин, ноотропы, гипохолестеринемические препараты. Пациент 1-2 раза в год проходит курс медикаментозной терапии в стационаре.

3. Физиотерапевтическое лечение включает в себя использование таких методов, как электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия, лазерная терапия.

4. Если медикаментозная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение (лазерное или традиционное).

Приступ глаукомы

Острый приступ глаукомы требует немедленного лечения. Возникают распирающие боли в глазу, иррадиирующие в близлежащие области, тошнота и рвота, может быть окулокардиальный синдром. При осмотре обнаруживают смешанную инъекцию, отечную роговицу, передняя камера мелкая, расширенный зрачок, бомбаж (выпирание) радужки, глазное дно видно нечетко, зрительный нерв с геморрагиями. Глаз приобретает каменную плотность.

В первую очередь спрашивают у пациента, когда последний раз был стул и мочеиспускание, измеряют артериальное давление (АД). Эти состояния способствуют повышению артериального давления. При опорожнении кишечника снимается спазм сосудов, и есть большая вероятность того, что ВГД быстро понизится.

Обязательно часто закапывают пилокарпин 1% и тимолол 2 раза в день. Внутримышечно анестетики (промедол, анальгин). Применяют отвлекающую терапию (например, горчичники на затылок). Принимают диакарб с аспаркамом, внутримышечно лазикс под контролем АД. После купирования приступа рекомендовано оперативное лечение.

Оперативное лечение глаукомы

Основные виды лазерного лечения: лазерная иридэктомия (формируют отверстие в радужке), трабекулопластика (улучшают проницаемость трабекулы).

Иридэктомия

Способов микрохирургического лечения много. Наиболее широко применяемый метод — это синустрабекулэктомия . при которой формируют новый путь оттока водянистой влаги под конъюнктиву, а оттуда жидкость всасывается в окружающие ткани. Также возможны другие операции — иридоциклоретракция (расширяют угол передней камеры), синусотомия (улучшение оттока), циклокоагуляция (уменьшается продукция водянистой влаги).

Народные средства неэффективны. Пациенты только тратят драгоценное время на лечение ими, в то время как заболевание прогрессирует.

Осложнения глаукомы

Осложнения при несвоевременном или нерациональном лечении: слепота, терминальная болящая глаукома приводит к удалению глаза.

Профилактика глаукомы

Профилактика заключается в раннем выявлении заболевания. При наличии факторов риска необходимо регулярно посещать офтальмолога для осмотра и измерения внутриглазного давления.

Больные глаукомой должны соблюдать режим труда и отдыха, дозированные физические нагрузки не противопоказаны, исключены вредные привычки, нельзя пить большое количество жидкости, носить одежду, которая может затруднять кровоток в области головы (тугие галстуки, воротники).

Врач офтальмолог Летюк Т.З.

Глаукома

Описание глаукомы

Глаукома это группа заболеваний, которые могут привести к повреждению зрительного нерва и слепоте. Один из видов глаукомы, которых называется открыто-угольная глаукома, наиболее распространенная форма этого заболевания, часто вызывается повышенным давлением внутри глаза. Этот тип глаукомы может привести к потере зрения и даже слепоте.

Причины появления глаукомы

В передней части глаза есть небольшое пространство, называемое передней камерой. Передняя камера расположена между линзой и роговицей. Жидкость, находящаяся в ней, поддерживает форму окружающих тканей. При глаукоме, жидкость, по неизвестным причинам, может накапливаться внутри глаза, что вызывает повышение внутриглазного давления. Это может привести к повреждению зрительного нерва и других частей глаза, что, в свою очередь приводит к потере зрения.

Факторы риска глаукомы

Факторы, которые могут вызвать появление глаукомы включают в себя:

Факторы риска для других форм глаукомы могут отличаться от приведенных.

Симптомы глаукомы

Глаукома обычно не сразу вызывает симптомы. В большинстве случаев зрение остается нормальным, боль не ощущается. Однако по мере прогрессирования глаукомы, постепенно начинает ухудшаться периферическое зрение. Объекты, находящиеся спереди все еще могут быть хорошо видны, но объекты, находящиеся сбоку могут быть плохо различимы. Поскольку болезнь прогрессирует, поле зрения сужается, и это может привести к полной слепоте. Глаукома, как правило, медленно прогрессирующее заболевание, причиняющее ущерб на протяжении многих лет, прежде чем появляются очевидные симптомы.

Офтальмолог или окулист часто может обнаружить глаукому при офтальмологическом обследовании. Во время проверки зрения, зрачки будут расширены с помощью специальных капель, чтобы проверить наличие глаукомы и других заболеваний. Расширение зрачков помогает более детально рассмотреть внутреннюю часть глаза.

Для выявления глаукомы врач может выполнить следующие тесты:

Лечение глаукомы

Хотя открытоугольную глаукому невозможно вылечить, часто возможно снизить симптомы заболевания.

Лечение может включать в себя:

Лекарственные препараты для лечения глаукомы

Могут быть назначены глазные капли, глазные мази или таблетки. Некоторые препараты предназначены для снижения давления, и замедляют выработку жидкости в глазу. Другие могут улучшить дренаж жидкости.

Для большинства людей с глаукомой регулярное использование препаратов позволяет контролировать прогрессирование повреждения за счет снижения внутриглазного давления. Тем не менее, эти препараты могут перестать действовать через некоторое время, вызвать побочные эффекты, или быть недостаточно эффективными, чтобы контролировать прогрессирование повреждения. Если возникли проблемы, врач может назначить другие препараты, изменить дозу или предложить другие способы решения этой проблемы.

Основные лекарства для лечения глаукомы:

Лазерная хирургия при лечении глаукомы

Во время лазерной операции по лечению глаукомы сильный луч света направляется на те части передней камеры, где жидкость выходит из глаз. Это дополнительно может помочь выделению жидкости. По прошествии длительного времени, эффект лазерной хирургии может пройти. Пациентам, которые перенесли лечение глаукомы лазером, возможно, придется принимать лекарства для лечения глаукомы.

Операция для лечения глаукомы

Операция для лечения глаукомы может помочь удалению лишней жидкости из глаз и снизить внутриглазное давление. Тем не менее, операция, как правило, выполняется в крайнем случае, пациентам, у которых глаукома продолжает прогрессировать, несмотря на лечение глазными каплями, таблетками или применение лазерной хирургии.

Наблюдение за развитием глаукомы

Если нет снижения поля зрения, врач может принять решение о наблюдении за развитием глаукомы, без лечения. Поскольку глаукома является очень изменчивой болезнью, решение о лечении принимается на индивидуальной основе. В некоторых случаях глаукому может быть трудно диагностировать. Многие люди имеют некоторые признаки глаукомы, но не больны ей. Некоторые врачи принимают решение наблюдать за пациентами при подозрении на глаукому. Лечение начинается, если существует риск прогрессирования заболевания.

Нет никаких руководящих принципов для профилактики глаукомы.

Раннее выявление и лечение глаукомы, прежде чем она вызовет серьезную потерю зрения, является лучшим способом борьбы с этой болезнью. Так как потеря зрения происходит постепенно и начинается с ухудшения периферического зрения, большинство пациентов не замечает никаких визуальных изменений, пока не будет нанесен значительный ущерб глазам.

Нужно проходить регулярные осмотры глаз, в том числе с применением препаратов для расширения зрачков. Это особенно важно, если существует высокий риск развития глаукомы.

Факторы риска глаукомы: как предотвратить

Современная медицина установила факторы риска для многих болезней и во многих случаях имеет средства, чтобы их нейтрализовать, компенсировать или противодействовать им. Примером такого противодействия является инфаркт миокарда. Известно, что высокий уровень липидов в крови является одним из важных факторов риска развития артериосклероза и в связи с этим инфаркта миокарда. Но можно прибегнуть к определенным конкретным мерам, которые помогают снизить уровень липидов в крови, среди которых здоровый образ питания и физическая активность. Если только изменением диеты и образа жизни уровень липидов не удается снизить до достаточной степени, назначают также медикаментозное лечение.

Хотя в течение последних нескольких лет знания о факторах риска глаукомы значительно расширились, лишь на некоторые из них можно влиять изменением образа жизни. Основной фактор риска глаукомы — повышенное внутриглазное давление. До сих пор неизвестно об изменениях образа жизни, благодаря которым можно было бы снижать повышенное ВГД или предотвращать его повышение. Больные часто задаются вопросом: «Что я сделал неправильно?» или «Что я могу сделать, чтобы снизить внутриглазное давление?». Возможно, в будущем, можно будет дать удовлетворительный ответ на эти вопросы, но сейчас возможности это сделать, все еще ограничены. Известно, что тяжелый психологический стресс может повышать ВГД. Хотя стресс и является частью повседневной жизни, однако если он становится чрезмерным, то необходимо принять меры для его ослабления. Если, например, выпить большое количество жидкости за короткий промежуток времени, это может вызвать резкий подъем ВГД. Пациенты с глаукомой должны употреблять достаточное количество жидкости, но ее необходимо равномерно распределить в течение всего дня.

У некоторых пациентов возникает повышение ВГД. которое зависит от положения тела. В этих редких случаях рекомендуется спать в незначительно повышенном положении (т.е. чтобы голова была размещена выше, чем ноги). У пациентов, имеющих пигментную глаукому (связанную с синдромом дисперсии пигмента), физическая нагрузка может спровоцировать повышение ВГД. Но даже в этих случаях существуют профилактические средства, которые можно обсудить с офтальмологом.

Конечно, было бы замечательно, если бы определенный образ жизни можно было считать помощником предотвращения повышение ВГД. но пока о нем неизвестно. Поэтому мы даем следующие рекомендации, которые ведут к более здоровому образу жизни, поскольку он в целом является полезным, а именно:

• достаточное количество сна;
• ежедневное выполнение адекватных физических упражнений;
• соблюдение диеты с большим количеством витаминов избытка животных жиров;
• ежедневное употребление фруктов и овощей, рыбы хотя бы раз в неделю;
• поддержание нормальной массы тела;
• избегание вредных привычек.

Для здоровья также полезно пытаться вести личную и профессиональную жизнь, свободную от значительных психологических стрессов. Лица, которые самостоятельно не могут этого достичь, должны обратиться за профессиональным советом для помощи в борьбе со стрессом.

На некоторые факторы, такие как возраст, раса и пол, повлиять невозможно. Для других факторов, таких как вазоспастический синдром, есть соответствующие средства лечения. У лиц с вазоспастическим синдромом часто холодные руки и низкое артериальное давление. Оба явления являются признаками сосудистой дисрегуляции, на которую в определенной степени можно влиять изменением образа жизни, а именно: увеличением физической активности, соблюдением здоровой диеты, питьем достаточного количества воды, употреблением достаточного количества соли и т.д..

К счастью, есть и проверенные способы предотвращения глаукоматозного поражения. Важнейший из них — вовремя обратиться к офтальмологу: начиная с 40-летнего возраста, обследование глаз необходимо проходить не реже одного раза в пять лет. Если есть подозрение на начальную глаукому, эти интервалы должны быть короче. Если наследственность по глаукоме отягощена или имеются другие факторы риска, рекомендуется пройти первое обследование у офтальмолога еще раньше (в возрасте до 40 лет). Если офтальмолог обнаружит признаки глаукоматозного поражения или если ВГД повышен, более 25 мм Hg (по Гольдманну), то он назначит лечение.

ГЛАУКОМА

Информация для пациентов о ГЛАУКОМЕ

Определение глаукомы

Что такое глаукома ?

Что сегодня называют «глаукомой »? Глаукома (от греч. — цвет морской воды, лазурный) – тяжелое заболевание органа зрения, получившее название от зеленоватой окраски, которую приобретает расширенный и неподвижный зрачок в стадии наивысшего развития болезненного процесса – острого приступа глаукомы. Отсюда же происходит и второе название этого заболевания – «зеленая вода» или «зеленая катаракта» (от нем. «Grun Star»).

В настоящее время отсутствуют единые представления о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни, встречаются определенные сложности даже в самой попытке определить понятие «глаукома ».

Сегодня глаукомой принято называть хроническую болезнь глаз . характеризующуюся постоянным или периодическим повышением с развитием трофических расстройств в путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ, водянистой влаги), в сетчатке и в зрительном нерве . обуславливающих появление типичных дефектов в поле зрения и развитие краевой экскавации (углубление, продавливание) диска зрительного нерва .

Таким образом, термин «глаукома » объединяет большую группу заболеваний глаза (около 60), имеющих следующие общие особенности:

1. Внутриглазное давление (ВГД) постоянно или периодически превышает индивидуально переносимый (толерантный) уровень;
2. Развивается характерное поражение волокон зрительного нерва – глаукомная оптическая нейропатия . приводящая в своей конечной стадии к его атрофии;
3. Возникают характерные для глаукомы нарушения зрительных функций .

Глаукома может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом, и в старческом возрасте. Так, частота врожденной глаукомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0.1% населения. В возрастной группе 50-60 лет глаукома встречается уже в 1.5% случаев, а у лиц старше 75 лет более чем у 3%. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и имеет важнейшее социальное значение.

Анатомия и физиология путей оттока ВГЖ

Полость глаза содержит светопроводящие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело . Регуляция обмена веществ во внутриглазных структурах . в частности, в оптических средах . и поддержание тонуса глазного яблока обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости в камерах глаза .

Пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ)

Внутриглазная жидкость (ВГЖ) — важный источник питания внутренних структур глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глаза. Она участвует в обмене веществ хрусталика, роговой оболочки, трабекулярного аппарата, стекловидного тела и играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления (ВГД) .

Внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отростками цилиарного тела . накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки . Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры — трабекулу и шлеммов канал (венозный синус склеры ). Из него внутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы (выпускники) в поверхностные вены склеры .

Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру . задняя — образована радужной оболочкой . вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела .

Трабекула представляет собой сетевидное кольцо, образованное соединительнотканными пластинками, имеющими множество отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается через трабекулярную сеть и собирается в шлеммовом канале . представляющем собой циркулярную щель с диаметром просвета около 0.3-0.5 мм, а затем оттекает через 25-30 тонких канальцев (выпускников), впадающих в эписклеральные (наружные) вены глаза . которые и являются конечным пунктом оттока водянистой влаги.

Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в склеральный синус.

Описанный путь является основным и по нему оттекает в среднем 85-95% водянистой влаги. Кроме переднего пути оттока внутриглазной жидкости, выделяют и дополнительный: примерно 5-15% водянистой влаги уходит из глаза, просачиваясь через цилиарное тело и склеры в вены сосудистой оболочки и склеральные вены . формируя, так называемый, увеосклеральный путь оттока .

Состояние дренажной системы глаза может быть оценено с помощью специального метода исследования — гониоскопии . Гониоскопия позволяет определить ширину угла передней камеры . а также состояние трабекулярной ткани и шлеммова канала . Угол передней камеры может быть широким, средним и узким. На основе данных гониоскопии выделяют разные клинические формы глаукомы . При открытоугольной форме глаукомы гониоскопически видны все детали угла передней камеры, при закрытоугольной форме детали угла скрыты от наблюдения.

Угол передней камеры при гониоскопии

Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости (ВГЖ) существует определенное равновесие. Если оно по каким-то причинам нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления (ВГД) . При стойком и длительном повышении внутриглазного давления возникают препятствия (блоки), которые приводят к нарушению сообщений между полостями глазного яблока или закрытию дренажных каналов. Эти блоки могут быть преходящими (временными) или органическими (постоянными).

Причины и механизмы развития глаукомы

Глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. Это означает, что для развития заболевания необходим целый ряд причин, которые в совокупности приводят к его возникновению. Особенно важны наследственность, индивидуальные особенности или аномалии строения глаза . патология сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. В настоящее время ученые предполагают, что развитие и прогрессирование заболевания глаукомой – это последовательная цепь факторов риска, которые суммируются в своем действии, в результате чего запускается механизм, приводящий к возникновению заболевания. Однако механизмы нарушения зрительных функций в патогенезе глаукомы до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Диск зрительного нерва в норме (слева) и в развитой стадии глаукомы (справа). В верхней части рисунка представлены изменения полей зрения. Обратите внимание на выраженный прогиб диска при глаукоме (глаукоматозная экскавация).

Основные этапы развития патологического процесса при глаукоме можно представить следующим образом:

4. нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глазного яблока . что может быть обусловлено массой всевозможных причин;
5. повышение внутриглазного давления (ВГД) выше уровня, толерантного (переносимого, терпимого) для данного глаза;
6. ухудшение кровообращения в тканях глаза;
7. гипоксия (нехватка кислорода) и ишемия (нарушение кровоснабжения) тканей в области выхода зрительного нерва ;
8. компрессия (сдавление) нервных волокон в зоне их выхода из глазного яблока . что приводит к нарушению их функции и гибели;
9. дистрофия (нарушение питания), деструкция (разрушение) и атрофия зрительных волокон . распад их материнских ганглиозных клеток сетчатки ;
10. развитие так называемой глаукомной оптической нейропатии и последующей атрофии (гибели) зрительного нерва .

В зависимости от развитости глаукоматозного процесса часть нервных волокон зрительного нерва атрофируется, а часть находится в состоянии парабиоза (своего рода «сна»), что позволяет считать возможным восстановление их функции под влиянием лечения (медикаментозного или хирургического).

Из вышесказанного вытекает один важный постулат. Лечение глаукомы направлено, прежде всего, на нормализацию уровня внутриглазного давления (ВГД) и доведения его до индивидуального толерантного уровня – т.е. значений, переносимых зрительным нервом конкретного пациента (обычно 16-18 мм рт. ст. при измерении стандартным тонометром Маклакова ). Это так называемое давление цели – тот уровень ВГД . к которому стремится офтальмолог, назначающий капли и хирург, проводящий антиглаукоматозную операцию . Эффект лечения в первую очередь зависит от сохранности нервной ткани и поэтому, как правило, объективно можно сказать что зрительные функции . которые «забираются» глаукомой . обратно не возвращаются.

Разновидности глаукомы

Различают врожденную глаукому . юношескую глаукому (ювенильную глаукому . или глаукому молодого возраста ), первичную глаукому взрослых и вторичную глаукому .

Врожденная глаукома может быть генетически детерминирована (предопределена) или вызвана заболеваниями и травмами плода в период эмбрионального развития или в процессе родов. Этот тип глаукомы проявляется в первые недели и месяцы жизни, а иногда через несколько лет после рождения. Это довольно редкое заболевание (1 случай на 10-20 тысяч новорожденных).

Врожденная глаукома развивается вследствие аномалий развития (в основном, в углу передней камеры ), нередко возникающих в результате различных патологических состояний матери (особенно, до VII месяца беременности). К развитию врожденной глаукомы приводят инфекционные заболевания (краснуха, паротит (свинка), полиомиелит, тиф, сифилис и др.), авитаминоз А, тиреотоксикоз, механические травмы во время беременности, отравления, алкоголизация, воздействие ионизирующей радиации и др.

В 60% случаев врожденную глаукому диагностируют у новорожденных . Это состояние в медицинской литературе иногда называют терминами «гидрофтальм » (водянка глаза ) или «буфтальм » (бычий глаз ). Кардинальными признаками врожденной глаукомы являются высокое внутриглазное давление (ВГД) . двустороннее увеличение роговицы . а иногда и всего глазного яблока .

Врожденная глаукома . Обратите внимание на большой диаметр роговицы . На левом глазу роговица отечна вследствие повышенного внутриглазного давления (

35 мм рт.ст.)

Ювенильная (юношеская) глаукома возникает у детей старше трех лет. Предельный возраст для этого вида глаукомы – 35 лет.

Первичная глаукома взрослых – наиболее часто встречаемый вид глаукомы, связанный с возрастными изменениями в глазу. На данном сайте основное внимание уделено именно первичной глаукоме взрослых . как наиболее распостраненному заболеванию.

Вторичная глаукома является последствием других глазных или общих заболеваний, сопровождающихся поражением тех глазных структур, которые участвуют в циркуляции внутриглазной влаги или ее оттоке из глаза .

Первичная глаукома взрослых

Первичная глаукома делится на четыре основные клинические формы: открытоугольная глаукома . закрытоугольная глаукома . смешанная глаукома и глаукома с нормальным внутриглазным давлением . О каждой форме глаукомы подробнее будет сказано в соответствующем разделе.

В классификации выделены 4 стадии глаукомы: начальная стадия глаукомы . стадия развития глаукомы . далеко зашедшая стадия глаукомы и терминальная стадия глаукомы . Каждая стадия обозначается римской цифрой I — IV для краткой записи диагноза. Стадии глаукомы определяются состоянием поля зрения и диска зрительного нерва .

Глаукома – очень коварное заболевание, которое годами протекает без клинических симптомов. Потому чрезвычайно важна профилактика, т.е. действия направленные на предотвращение возникновения болезни или соответствующее раннее её обнаружение.

Эффективная профилактика глаукомы

Чтобы эффективно противодействовать возникновению глаукомы , следует знать список предрасполагающих к развитию заболевания факторов.

Важно определение первоначального закрытия фильтрующего угла, как предглаукомного состояния, у лиц со следующими факторами риска :

• возраст более 60 лет;
• пол мужской;
• дальнозоркие глаза, т.е. требующие очками со знаком + ;
• у людей после 30 – 40 лет, выполняющих многочасовую работу, требующую рассматривания объекта с близкого расстояния, без правильной коррекции очками;
• у пожилых людей – чтение с опущенной головой без коррекции очками, особенно в сочетании с сахарным диабетом и началом развития катаркты.

Наследование глаукомы

Важным фактором риска развития глаукомы являются зарегистрированные случаи заболевания у родственников первой степени.

Профилактика глаукомы в этом случае имеет целью устранение анатомических условий для перекрытия фильтрующего угла с помощью процедуры лазерного расширения. Так называемая иридотомия или иродопластика.

Удаление замутненного хрусталика

В случае сосуществования катаракты в начальной стадии, важно раннее удаление замутненного хрусталика, что является наиболее эффективным поведением как в случае предглаукомного состояния, так и при существующей глаукоме.

Факторы, повышающие риск развития глаукомы

Факторы, предрасполагающие к развитию глаукомы, можно в целом разделить на 2 группы: независимые и корректируемые. Невозможно повлиять на возраст, половую принадлежность, расу, генетическую предрасположенность.

Среди факторов, неподдающихся изменению, следует также указать глазные (местные) заболевания, т.е. близорукость или дальнозоркость высокой степени.

К факторам, поддающимся модификации, относят сосудистые риски, т.е. слишком высокое или слишком низкое кровяное давление или снижение скорости кровотока в артериях всего организма. Также сюда входят неправильное питание, избыточный вес, курение табака и низкая двигательная активность.

Когда следует пройти профилактику глаукомы

Широко известным является тот факт, что плохие привычки в еде, связанный с ними избыточный вес и ожирение, оказывают существенное влияние на формирование атеросклероза, которая существенно влияет на состояние сосудов всего организма, в том числе и глаз.

Некоторые исследования сообщают о том, что применение диеты богатой магнием, минералами, селеном и витаминами понижает внутриглазное давление в течение 40 недель на 13%. Среди научных публикаций можно найти сообщения о благоприятном влиянии диеты богатой витамином А и витаминами группы B.

В Польше ведется программа профилактики глаукомы финансируется Национальным Фондом Здравоохранения. Лицам, соответствующим перечисленным ниже критериям, рекомендуется обращение в офтальмологическую клинику:

• исполнилось 35 лет;
• не проходили диагностику в направлении глаукомы в течение последних 24 месяцев;
• имеют некоторые из следующих симптомов: боли в глазных яблок, близорукость, дальнозоркость, глаукома в семье, головные боли, низкое артериальное давление, сахарный диабет, расстройство жирового обмена, недостаточность мозгового кровообращения, признак холодных рук и ног, астма, гиперфункция щитовидной железы, курение табака.