Перевязка наружной сонной артерии. Обнажение и перевязка наружной сонной артерии

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.

Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оторино-ларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике. Около 60% населения по крайней мере 1 раз в течение жизни отмечают эпизод носового кровотечения и 10 - 25% из них требуют госпитализации. В большинстве случаев НК является симптомом других общих заболеваний, реже главную роль играют местные факторы.

Классификация НК (приведенные ниже классификации являются не единственными; отсутствие единой классификации связано с полиэтиологичностью заболевания, вследствие чего не всегда удается установить его причину). В настоящее время применяется множество классификаций НК. Наиболее полная классификация по И.А. Курилину и А.Н. Власюку основана на этиологическом и патофизиологическом принципах и предусматривает:

1 - кровотечения, вызванные локальными изменениями в полости носа: наличием доброкачественных и злокачественных новообразований полости носа («кровоточащие полипы» перегородки носа; ангиомы, ангиофибромы, инвертированная папиллома, рак); аномалий развития сосудистой системы полости носа; изменений вследствие имеющегося искривления перегородки носа, травматических воздействий;
2 - кровотечения при нарушении коагуляционных свойств крови (гемофилия А, В, С; тромбоцитопатии; гиперфибринолитические состояния и т.д.);
3 - кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов; к ним относятся изменения сосудов слизистой оболочки носа при атеросклерозе и артериальной гипертензии, хронических воспалительных и аллергических заболеваниях носа и околоносовых пазух носа; кровотечения при гепатитах и циррозе печени, геморра- гические диатезы, васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера-Рандю; заболевания системы крови, лучевая болезнь и др.

При выявлении источника геморрагии необходимо определить его расположение по отношению к средней носовой раковине. Если он находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, является повреждение решетчатых артерий из системы внутренней сонной артерии. Расположение источника кровотечения ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей верхнечелюстной артерии, а именно клиновидно-небной артерии. Источником заднего НК также является клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina).

Отдельного внимания заслуживает кровотечение после эндоназальных хирургических вмешательств, которые подразделяются на ранние (в течение 1 сут после операции) и отсроченные (поздние). Во время операции кровотечение может отсутствовать из-за спазма артерии или ее тромбирования, или быть незаметным для хирурга вследствие задней локализации, поэтому рекомендуется проводить тщательный осмотр полости носа под контролем эндоскопа перед окончанием операции и тщательный гемостаз. Классификация НК по клиническому течению предусматривает разделение последних на однократные, рецидивирующие и привычные.

Обследование пациента при НК . Обследование больного должно быть направлено на быстрое определение источника кровотечения, выявление нарушений системы гемостаза и связи кровотечения с каким-либо общим заболеванием, определение степени кровопотери и тяжести состояния больного.

В первую очередь необходимо остановить кровотечение, далее следует оценить общее состояние пациента и степень кровопотери. Необходимо провести измерение АД и оценку пульса на периферических и магистральных сосудах, определить содержание в крови гемоглобина и эритроцитов, гематокрит. В зависимости от объема кровопотери, гемодинамических показателей, наличия признаков периферической вазоконстрикции выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

I - легкая степень, при этом кровопотеря не превышает 500 - 700 мл, а снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 10 - 12%; выраженные клинические признаки отсутствуют, систолическое АД>100 мм рт.ст.;
II - средняя степень, сопровождающаяся потерей 1000 - 1500 мл крови (снижение ОЦК на 15 - 20%); определяется тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до 90 - 100 мм рт.ст., бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь;
III - тяжелая степень кровопотери, сопровождающаяся потерей 1500 - 2000 мл крови, что равносильно снижению ОЦК на 20 - 30%; отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот; ЧСС достигает 120 в минуту, АД понижается до 80 - 90 мм рт.ст., появляется олигурия;
IV степень - массивная кровопотеря, сопровождающаяся снижением ОЦК более чем на 30% за счет потери более 2000 мл крови; больной заторможен, в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия; пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130 - 140 в мин, АД резко снижается (геморрагический шок).

При риноскопии необходимо определить место и характер кровотечения, желателен осмотр с использованием эндоскопа. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранение ее способности к свертыванию. При артериальной гипертензии, болезни Ослера- Рандю кровь вытекает струей. При отсутствии отягчающих обстоятельств или кровотечении из мелких сосудов она выделяется по каплям.

При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа. В то же время у тяжелого больного с НК, лежащего на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, откуда заглатывается или аспирируется, и в дальнейшем может выделяться изо рта во время кашля или рвоты. При кровотечении из нижних отделов дыхательных путей возможно выделение при кашле пенистой алой крови. При желудочном кровотечении характерна рвота кровью коричневого цвета из-за образования солянокислого гематина.

При носовом кровотечении травматического генеза необходимо исключить сопутствующую ликворею вследствие повреждения ситовидной пластинки решетчатой кости. Ликворею можно заподозрить по симптому «двухконтурного» пятна: на салфетке вокруг центрального красного пятна крови появляется светлый ободок за счет ликвора. Такому больному требуется дальнейшее обследование, предусматривающее КТ головного мозга (в том числе с проведением цистернографии желудочков мозга), эндоскопия полости носа, определение биохимического состава назального секрета.

В редких случаях при травмах головы возникает сильное рецидивирующее «профузное» кровотечение из носа, обусловленное разрывом аневризмы внутренней сонной артерии . Если не обеспечить быструю остановку кровотечения, пациент может погибнуть через несколько минут. Всем пациентам с травмой головы показано проведение краниографии и, при необходимости, КТ (в том числе для выявления открытой или закрытой черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа). При подозрении на образование аневризмы внутренней сонной артерии необходимо проведение ангиографии интракраниальных сосудов в экстренном порядке.

У пациента с НК необходимо исследование параметров системы гемостаза. Согласно данным Н.В. Бойко (2008), у пациента с рецидивирующим НК на фоне гипертонической болезни развиваются нарушения коагуляционных свойств крови и микроциркуляции, приводящие к так называемому синдрому локализованного внутрисосудистого свертывания. Состояние гемостаза у таких больных характеризуется как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, проявляющийся в лабораторных анализах гиперфибриногенемией и появлением в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Кроме гиперкоагуляции, у данной категории больных отмечается относительный недостаток плазменных факторов свертывания. Из-за патологических изменений сосудов микроциркуляторного русла на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза (дилатация сосудов, изменение реологических свойств крови и скорости кровотока в измененных сосудах, повреждение эндотелия) происходит образование микротромбов (локализованное внутрисосудистое свертывание) с дальнейшим развитием некроза стенки сосуда и развитием per diabrosin и per diapedesin.

В качестве скрининговых тестов рекомендуются следующие исследования: общий анализ крови с оценкой уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и гематокрита; определение времени свертывания и времени кровотечения, содержания фибриногена. При выявлении коагулопатии, проявляющейся удлинением времени свертывания крови при нормальном значении времени кровотечения, необходимы дополнительные исследования: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) («внутренней системы свертывания: VIII, IX, XI, XII факторы); определение протромбинового времени, протромбинового индекса, или международного нормализованного отношения (МНО), отражающих состояние «внешней системы свертывания» (факторы V, VII, X). Для изучения состояния коагуляционной и фибринолитической систем выполняется регистрация тромбоэластограммы, определение тромбинового времени, исследование плазмы на наличие продуктов деградации фибрина, РФМК, Д-димеров. Содержание в крови продуктов деградации фибрина позволяет косвенно оценить этаноловый и -нафталовый тесты. Состояние фибринолитической активности крови отражает содержание антитромбина III. Возможно определение времени рекальцификации плазмы, уровня свободного гепарина, ретракции кровяного сгустка.

Рекомендуется более широко использовать эндоскопию полости носа для выявления источника геморрагии и определения показаний для хирургического лечения. Это особенно актуально при кровотечении из задних и верхних отделов полости носа. При заднем НК источник геморрагии чаще всего располагается в задних отделах латеральной стенки носа на уровне нижнего и среднего носового хода, реже - в задних отделах перегородки носа, на передней стенке клиновидной пазухи и на заднем конце нижней носовой раковины.

Ангиографическое исследование наружной и внутренней сонных артерий у больных c тяжелыми рецидивирующими НК позволяет достаточно точно идентифицировать источник кровотечения перед проведением эндоваскулярной эмболизации. Как правило, источником геморрагии являются дистальные ветви верхнечелюстной артерии, реже отмечается кровотечение из решетчатых артерий. При травматическом кровотечении определяется резкий спазм сосудов; образование «культи сосуда» и депонирование контрастного вещества соответствуют картине ложной аневризмы. При разрыве внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте наблюдается экстравазация контрастного вещества с образованием «полости» в проекции клиновидной пазухи. При новообразованиях выявляется много хаотично расположенных патологических сосудов; усиление «тени» опухоли; развитие артерио-венозных шунтов. При артериальной гипертензии отмечаются признаки атеросклеротического поражения: множественные стенозы, неровность контуров, выраженная извитость как крупных, так и самых мелких ветвей наружной сонной артерии. При болезни Ослера-Рандю выявляется гипертрофия ствола верхнечелюстной, лицевой и решетчатых артерий с множественными ангиоэктазиями, четкообразными изменениями дистальных ветвей, артериовенозными соустьями на уровне капилляров и прекапилляров.

Консервативное лечение НК . Доврачебная помощь заключается в придании больному с НК полусидячего положения, назначении холода на область носа; в передние отделы полости носа вводится ватный тампон, пропитанный раствором 3% перекиси водорода, крыло носа прижимается к перегородке. Основным методом остановки НК является передняя послойная марлевая тампонада по Микуличу, продолжительность которой составляет 3 - 5 сут. В случае ее неэффективности производится задняя тампонада по Беллоку. Оптимальный срок задней тампонады составляет от 4 до 6 сут, она тяжело переносится больными. Для предотвращения развития воспаления тампоны ежедневно пропитывают антибиотиками, антисептиками. Тампон должен находиться за язычком мягкого неба, так как существует риск развития его некроза. В качестве зад него тампона может использоваться катетер Фолея. Для передней тампонады также применяются эластические тампоны из поролона в перчаточной резине. Описано пропитывание марлевой тампонады гемостатическими составами - пастами Васильевой и Дербеневой; использование готовых лекарственных форм (феракрил). Для щадящей тампонады полости носа можно использовать препараты из гемостатической губки, специальные тампоны, содержащие гемостатические материалы: тромбин, фибринную пленку. Имеется опыт применения препаратов из полимерной поливинил-пирролидоновой пленки (ТахоКомб) при тампонаде у больных после эндоназальных хирургических вмешательств и у пациентов с рецидивирующим НК на фоне лейкоза и тромбоцитопении, препаратов из оксицеллюлозы (мероцель, суржицель). Зарубежными аналогами таких тампонов являются гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилон. Кроме того, описано применение двухкамерных гидротампонов для гемостаза у пациентов после ринохирургических вмешательств. Переднюю и заднюю тампонаду можно также осуществлять с помощью различных вариантов раздувных пневмотампонов (ринорапид), в том числе возможно использование с этой целью ЯМИК-катетера. Наряду с местными мероприятиями необходимо проведение системной гемостатической терапии. Проводятся внутривенные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты; внутримышечные инъекции раствора этамзилата (дицинон), викасола, витаминов В1, В6, перорально назначаются троксерутины. При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа перорально или парентерально. При легкой кровопотере данная терапия является достаточной. При средней степени кровопотери, сопровождающейся снижением АД до 90 - 100 мм рт.ст. и тахикардией, необходимо проведение инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами. В зависимости от состояния пациента показано введение от 800 до 1500 мл раствора Рингера, Трисоли; от 400 до 800 мл растворов реополиглюкина, гидроксиэтилированного крахмала. Благодаря компенсаторным механизмам артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне, пока объем кровопотери не превысит 20%. При значительной кровопотере, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, необходимы трансфузии препаратов крови. При наличии коагулопатии (как самостоятельного заболевания, так и приобретенного) показаны трансфузии плазмы крови, криопреципитата, препаратов свертывающих факторов крови, например фактора VIII, VII (новосевен). Изначально вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, содержащая около 300 – 400 мл препарата. Снижение гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, а гематокрита ниже 23% при острой кровопотере является показанием для трансфузии эритроцитной массы или эритроцитной взвеси. 1 доза эритроцитной массы содержит около 200 - 300 мл препарата и повышает уровень гемоглобина в среднем на 10г/л. Во всех случаях НК, сопровождающихся нарушениями гемодинамики (АД<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.

Хирургическое лечение НК . Определяющим в выборе методов остановки и эффективности лечения является локализация источника кровотечения. При небольшом кровотечении из зоны Киссельбаха применяются химическая коагуляция раствором три хлоруксусной кислоты, 40% раствором нитрата серебра; отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi). Используются методы криокоагуляции, электрокаустики(электрокаутеризации), электрокоагуляции участка кровотечения. Также применяется и лазерное облучение в режиме субаблации. При использовании лазерной фотокоагуляции у больных с болезнью Рандю-Ослера наилучшие результаты с наибольшим периодом ремиссии были получены при применении NYAG-лазера. На протяжении многих лет при рецидивирующих НК применяется перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa), общепризнанно являющаяся быстрым и эффективным вмешательством. Неэффективность перевязки a. carotis externa бывает обусловлена наличием анастомозов в области дистальных ветвей как между бассейнами сонных артерий с обеих сторон, так и между системами наружной и внутренней сонных артерий. В таких случаях целесообразно прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, и лучший эффект дает перевязка верхнечелюстной или клиновидно-небной артерии. При трансантральной перевязке верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке следует лигировать или клипировать не только ствол, но и обнаруженные ветви: клиновидно-небную, нисходящую небную артерии. В последнее время при НК применяется эндоназальное эндоскопическое лигирование клиновидно-небной артерии. Расположение источника кровотечения выше края средней носовой раковины указывает на необходимость хирургического воздействия в области прохождения этмоидальных артерий, ветвей внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Производится лигирование или клипирование передней и задней решетчатых артерий с использованием доступа из киллиановского разреза (также именуемого доступом по Линчу-Говарду), возможны технически более легкие диатермокоагуляция или электрокоагуляция этмоидальных сосудов под контролем эндоскопа. Для прекращения кровотечения из решетчатых артерий также используется этмоидэктомия, которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами. Внутренний доступ предусматривает трансантральное разрушение клеток решетчатого лабиринта с последующей тугой тампонадой. При рецидивирующем посттравматическом НК рекомендуется применение наружного подхода. Многие исследователи рекомендуют применять у пациентов с рецидивирующим НК, не поддающимся консервативному лечению, вместо обычных хирургических методик эндоназальную эндоскопическую диатермокоагуляцию основно-небной и этмоидальных артерий, что может сократить сроки госпитализации и период выздоровления пациента. К сожалению в момент кровотечения не всегда возможно точно определить источник геморрагии в задних или верхних отделах полости носа, что затрудняет проведение подобного вмешательства. В последнее время, с развитием трансфеморальной катетеризации сосудов по Сельдингеру, для остановки НК из системы наружной сонной артерии стали практиковаться эндоваскулярные вмешательства. По данным литературы, в последнее время рекомендуется применение эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. maxillaris и a. ophtalmica, в частности клиновидно-небной и этмоидальных артерий.

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

^ Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 - проекционная линия; 2 - разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 - раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2-проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4-раз­ резы для пере­вязки артерии.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6-7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

Глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

^ Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

^ Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир -проекционная линия; сплошная линия -место разреза.

Лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

^ Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1-плечевая артерия; ^ 2- двуглавая мышца; 3- трехглавая мышца;

4 - срединный нерв; 5 -локтевой нерв; 6 -лучевой нерв; 7 - подкрыльцовая артерия; 8- подкрыльцовая вена; 9 -клювовидно-плечевая

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 - клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2-подмышечная артерия; ^ 3 - сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 -локтевой нерв; 5 - подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

^ Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

Артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

в - перевязка подключичной артерии: 1-проекционная линия; 2 -линия разреза для обнажения артерии над ключицей; ^ 3 - линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 - топография подключичной артерии: 1 - под­ключичная вена; 2 -подключичная артерия; 3 - плечевое сплетение.

^ Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

^ Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1-проекционная линия; 2, 3 и 4 - разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

Задней большеберцовой артерии.

1 - проекционная линия; 2, 3 и 4-разрезы для пе­ревязки артерии.

Положение боль­ного на столе – на спине,

Ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7-8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

^ Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 - проекционная ли­ния; 2-разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 -больше-берцовый нерв; 4 - общий малоберцовый нерв; 5- малая подкожная вена; 6 и 7 -мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

^ Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания - кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1-пупартова связка; ^ 2 -бедренная вена; 3 - большая подкожная вена; 4 - овальная ямка; 5 -портняжная мышца; 6 - внутренний кожный нерв; 7 -бедренная артерия; 8 - внутренняя широкая мышца; 9 - сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

Кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 - бедренный нерв; 2-поясничная мышца; 3 -наружная подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

^ Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

Брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1-проекционная ли­ния и линия разреза.

^ Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

^ Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания - кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

^ 1 - общая лицевая вена; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 -верхняя щитовидная арте­рия; 5 - общая сонная артерия; 6 - нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 -верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

Находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

^ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ,

КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ И ПРОТИВОШОКОВЫХ РАСТВОРОВ

В настоящее время переливание крови и кровозамещающих растворов довольно широко применяется в хирургической прак­тике. Ни одна крупная операция не обходится без переливания крови или вливания различных кровозамещающих растворов, поэтому в каждом хирургическом отделении должна быть аппа­ратура, необходимая для этого, а работники хирургического от­деления должны хорошо владеть техникой переливания крови и вливания кровозамещающих растворов.

Иногда кровозамещающие растворы могут поступать из уч­реждений, заготавливающих эти растворы, а чаще приходится организовывать приготовление растворов на месте. Поэтому ка­ждому хирургу, возглавляющему хирургическое отделение, не­обходимо знать состав растворов и технику их приготовления.

^ Состав кровозамещающих и противошоковых растворов

Предложено довольно много различных рецептов кровоза­мещающих и противошоковых растворов. Наиболее распростра­ненными являются 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли. К этим основным растворам добав­ляются различные другие вещества с целью усилить влияние раствора на различные системы организма больного. В каче­стве противошокового средства часто применяется спирт, по­этому хорошим противошоковым раствором является 10%-ный раствор спирта на 5%-ном растворе глюкозы или на физиологи­ческом растворе. Этот раствор может применяться у ослаблен­ных больных в качестве базис-наркоза. Внутривенное введе­ние 300–500 мл этого раствора вызывает легкий сон, что по­зволяет производить под местной анестезией даже длительные операции.

Приведем рецепты некоторых наиболее распространенных растворов, которые легко заготавливать на месте.

Жидкость В. И. Попова

Глюкоза 150,0 Двууглекислая сода. . 4,0

Хлористый натрий. . . 15,0 Спирт винный 95°-ный. 100,0

» кальций. . 0,2 Дистиллированная

» калий... 0,2 вода 1000,0

Жидкость И. Р. Петрова

Хлористый натрий. . . 12,0 Глюкоза 100,0

» кальций... 0,2 Спирт винный 95°-ный. 50,0

» калий.... 0,2 Бромистый натрий. . 1,0

Двууглекислая сода... 1,5 Дистиллированная вода 1000,0

Противошоковый раствор №43 Ленинградского института переливания крови

Хлористый натрий... 8,0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50,0 Метиленовая синька. 0,002

Спирт винный 95°-ный. 50,0 Дистиллированная вода 1000,0

Хлористый кальций... 2,0

Солевой инфузии ЦИПК

Хлористый натрий... 8,0 Углекислый натрий, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфорнокислый

» кальций. . . 0,25 натрий 0,23

Сернокислая магнезия. . 0,05 Дистиллированная вода 1000,0

Жидкость ЦИПК (по рецепту Н.А.Федорова)

Хлористый натрий. . » 15,0 Эукодал 0,08

» кальций... 0,2 Эфедрин 0,2

Дистиллированная вода 1000,0

При заготовке растворов приходится обращать особое вни­мание как на приготовление самих растворов, так и на приго­товление посуды, в которой хранятся растворы. Растворы сле­дует приготавливать на дистиллированной воде хорошего каче­ства. Для этого необходимо следить за тщательной чистотой перегонного куба, охлаждающей системы и трубопровода. Рас­творы должны готовиться на свежей дистиллированной воде. Вода, простоявшая 6 часов и более, для приготовления раство­ров не должна применяться.

Соли и другие органические препараты, идущие для изготов­ления растворов, должны удовлетворять химико-фармацевтиче­ским требованиям для внутривенных препаратов.

Полученную свежую дистиллированную воду снова кипятят и только потом в ней разводят соответствующие препараты. Раствор фильтруется через стерильный бумажный фильтр, в ко­тором помещается стерильная гигроскопическая вата. Сосуд с раствором закрывается стерильной обычной или ватно-марлевой пробкой, горлышко сверху завязывается вощанкой. Заготовлен­ный таким образом раствор подвергается стерилизации.

Всю посуду, применяемую для растворов, моют мылом и мыльным порошком, затем промывают 0,25%-ным раствором

Соляной кислоты, дважды промывают дистиллированной водой и высушивают.

Приготовлять растворы следует в специальном боксе; лицо, приготавливающее раствор, обязательно надевает стерильную маску.

Раствор для внутривенного вливания должен быть абсолют­но прозрачным. Если в растворе имеются хлопья, или нити, или вообще какая-либо взвесь, то такой раствор не должен приме­няться. Если сосуд с раствором открывали и не весь раствор был использован, то, закрыв сосуд пробкой, раствор надо про­кипятить в течение не менее 10 мин, чтобы убить микроорга­низмы, случайно попавшие в сосуд при открывании пробки. Прокипяченный раствор может стоять несколько дней, перед употреблением его следует снова прокипятить.

За последнее время довольно широко применяются различ­ные белковые гидролизаты: Л-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Эти растворы являются наилучшими кровозамещающими растворами, так как содержат в себе белковые компоненты. Лучше всего их вводить внутримышечно или под­кожно.

^ Подготовка аппаратуры

Новая стеклянная посуда, стеклянные и резиновые трубки требуют специальной обработки. Резиновые трубки должны быть сделаны из хорошего материала, быть гладкими и эластич­ными (из резины, применяемой для изготовления желудочных зондов и катетеров).

Вся стеклянная посуда промывается проточной водой. Рези­новые трубки при промывании тщательно протираются между пальцами. Затем посуда и трубки кипятятся 10 мин в щелочном растворе и 10 мин в дистиллированной воде, после чего высу­шиваются в сушильном шкафу при температуре 100°.

Новые иглы Дюфо тщательно обтираются от жировой смаз­ки, промываются водой из резинового баллончика, затем, тща­тельно прочищаются ватой, насаженной на мандрен и смоченной нашатырным спиртом, потом ваткой, смоченной эфиром или спиртом, после чего просвет иглы протирается сухой ватой на мандрене. Вычищенные таким образом иглы опускают в 96°-ный спирт на 12 часов, затем высушивают эфиром. Обработанные иглы и отдельно от них обработанные мандрены хранятся в 3%-ном растворе парафина в эфире, остриями кверху, в банке с притертой пробкой. Перед употреблением иглы, как правило, проверяются мандреном.

Аппаратура для переливания крови должна быть тщательно проверена в смысле точной пригонки всех частей, особенно на местах присоединения резиновых и стеклянных трубок. Резино­вые трубки должны быть хорошо натянуты на стеклянные, и в

Этих местах даже при сильном давлении не должна просачи­ваться жидкость и проходить воздух.

Тщательно вымытая аппаратура стерилизуется в обычном ав­токлаве; для стерилизации она завертывается в специальные широкие полотенца или укладывается в специальные мешки.

Иногда после переливания крови или вливания растворов наблюдаются осложнения в виде повышения температуры и озноба. Эти осложнения могут возникать в результате непра­вильного приготовления аппаратуры. Поэтому на приготовление аппаратуры, уже бывшей в употреблении, должно быть обра­щено особое внимание.

Вся аппаратура после переливания крови сразу промывается струей воды и сразу подвергается кипячению или стерилизации, после чего завертывается в стерильное полотенце и хранится до следующего переливания.

Если сразу этого не сделать, то микроорганизмы, случайно оставшиеся в стыках резиновых и стеклянных трубок, могут при хранении аппаратуры размножаться и давать целые колонии.

Стерилизация перед переливанием убьет колонии бактерий, однако их тела останутся и дадут повод к возникновению пирогенной реакции. Поэтому аппаратуру надо стерилизовать сразу после переливания крови, чтобы убить случайно оставшиеся в ней бактерии. Если переливание крови делается не сразу, то пе­ред переливанием аппаратуру необходимо снова стерилизовать.

Иглы после употребления тщательно промываются под кра­ном, прочищаются мандреном, вытираются мягким полотенцем, продуваются и помещаются с вынутыми мандренами в абсо­лютный спирт не меньше чем на 12 часов, а затем помещаются в 3%-ный раствор парафина в эфире.

Аппаратура для переливания крови должна храниться в сте­рильном виде в биксе, или завернутой в стерильную простыню, или уложенной в стерильном мешочке, снабженном этикеткой с датой произведенной стерилизации.

Для организации переливания крови и растворов нужны сле­дующие предметы:

Комнатный ледник 1

Ящик для транспортировки крови... 1

Сифонные трубки 10 шт.

Резиновые трубки ^ 2 кг

Стеклянные трубки 500 г

Капельницы 10шт.

Колбы емкостью в 1 л разной формы. . 15 >

Воронки стеклянные 3 »

Винтовые зажимы 5 »

Иглы Дюфо 20 »

Стеклянные канюли 10 »

Штатив деревянный или металлический для укрепления ампул с кровью и для

Установки колб с растворами 2 »

Шприцы различных размеров 5 шт.

Иглы к шприцам различной толщины. . 10 »

Игла Франка 1 »

Предметные стекла 10 »

Тарелки плоские 2 »

Пипетки глазные 5 »

Ящик для хранения стандартных сыво­
роток 1 »

Пробирки видалевские 10 »

Баллоны Ричардсона 2 »

Мешки для стерилизации аппаратуры. . 20 »

Остальные необходимые предметы всегда найдутся в ка­ждом хирургическом отделении.

Показания. Перевязка язычной артерии необходима при ранениях языка, а также для предотвращения кровотечения при операции по поводу рака языка.

Рис. 8-4. Обнажение наружной сонной артерии, а: 1 - проекционная линия артерии; б- лигирование и пересечение лицевой вены; в - внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 - общая сонная артерия, 2 - наружная сонная артерия, 3- внутренняя сонная артерия, 4- внутренняя яремная вена, 5- блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости (рис. 8-5). Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную

Рис. 8-5. Проекционная линия обнажения язычной артерии. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1987.)

Рис. 8-6. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике. 1 - шилоподъязычная мышца, 2 - шилоглоточ-ная мышца, 3 - шилоязычная мышца, 4 - язычный нерв, 5-лицевая артерия, 6- челюстно-подъязычная мышца, 7- проток поднижнечелюстной железы, 8 - подбородоч-но-подъязычная мышца, 9 - челюстно-подъязычная мышца, 10 - двубрюшная мышца, 11 - тело подъязычной кости, 12- большой рог подъязычной кости, 13- общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14-лицевая артерия, 15- внутренняя сонная артерия, 16-затылочная артерия, 17 - дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)

Операции на органах шеи < 641

фасцию шеи (fascia colli superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены (v. facialis). После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют язычный треугольник (trigonum linguale).

10416 0

Кровотечения из носовой части глотки

При кровотечении, обусловленном опухолью носоглотки, проводят тугую переднюю тампонаду с гемостатическими веществами с соответствующей стороны. Если кровотечение продолжается, то осуществляют заднюю тампонаду и проводят катетер через половину носа, противоположную той, на которой расположена опухоль. В носовую часть глотки вводят большой тампон, закрывающий хоану на здоровой стороне и прижимающий опухоль. Передний тампон вводят в нос и с противоположной здоровой стороны. При неэффективности этих мероприятий перевязывают наружную сонную артерию со стороны опухоли. При юношеских ангиофибромах методом выбора является склерозирующая терапия.

Наиболее частой причиной кровотечений, возникающих после аденотомии, является неполное удаление носоглоточной миндалины, однако истечение крови может быть вызвано также не выявленными до операции нарушениями свертываемости крови или излишней травматичностью операции. Если аденотом острый, то можно травмировать поперечно идущие артериальные соединительные веточки, лежащие под дугой первого шейного позвонка, что может быть причиной упорного артериального кровотечения .

При неполном удалении аденоидов показано немедленное повторное тщательное выскабливание носоглотки аденотомом. В случае выявления нарушения свертываемости крови назначают соответствующее лечение. Если, несмотря на полное удаление аденоидов и общую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, то производят заднюю тампонаду. Возобновление кровотечения после удаления тампона является показанием к перевязке наружной сонной артерии с той стороны, где возникло кровотечение.

Кровотечения из ротовой части глотки

Если глотка оказывается нормальной, то следует искать источник выделения попавшей в глотку крови в других местах (нос, пищевод, желудок, нижние дыхательные пути).

Особенности лечебной тактики зависят от причины кровотечения. При изъязвлениях после анестезии производят прижигание нитратом серебра (30—50 % раствор), крепким раствором трихлоруксусной или хромовой кислоты. В настоящее время лучшим способом местного лечения варикозных расширений вен и доброкачественных сосудистых опухолей (ангиом) является криовоздействие. Одновременно проводят общую гемостатическую терапию.

При кровотечении из распадающейся опухоли, если оно не останавливается другими способами или рецидивирует, показана перевязка наружной сонной артерии.

Значительные трудности могут возникать при остановке кровотечения после тонзиллэктомий, особенно у беспокойных больных и детей. Мерой первой помощи может быть наложение тонзиллокомпрессора, но при кровотечениях из нижнего полюса миндалин его применение малоэффективно. Радикальной мерой является прошивание ниш миндалин кетгутом. Предварительно нишу инфильтрируют новокаином с адреналином и эпсилон-аминокапроновой кислотой.

При паренхиматозном кровотечении производят поверхностное прошивание всей ниши в поперечном направлении от одной дужки к другой (рис. 3.6). Накладывают два — три шва, в результате чего дужки оказываются подтянутыми друг к другу. Можно также применить криовоздействие. При сосудистых кровотечениях эффективна лишь перевязка самого сосуда, выявляемого после осушения ниши и прикладывания к ней тампонов с адреналином.

Рис. 3.6. Поверхностное прошивание ниши небной миндалины при паренхиматозном кровотечении.

Рис. 3.7. Прошивание кровоточащего сосуда в нише небной миндалины. Справа — правильная техника прошивания, слева — неправильная.

После назотрахеальной интубации следует отсосать содержимое из трахеи, затампонировать гортаноглотку и свесить голову больного. При этом кровь стекает в носоглотку и не закрывает операционного поля. Если кровоточит корень языка или боковая стенка гортаноглотки, то на эти места также накладывают швы.

В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий, а также при аррозивных кровотечениях показаны интубация с раздувной манжеткой под наркозом, тугая тампонада глотки и перевязка наружной сонной артерии, а в крайних случаях и общей.

Кровотечений из гортанной части глотки и гортани

Небольшие гортанные кровотечения (кровохарканья) могут быть результатом перенапряжения голоса, а также встречаются при заболеваниях, приводящих к застойным изменениям в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени и т. п.), и изъязвлениях слизистой оболочки различного происхождения.

Определение места истечения крови может быть затруднено. Наряду с фаринго- и ларингоскопией с этой целью иногда приходится производить гипофарингоскопию, эзофаго- и бронхоскопию, гастроскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка. Наблюдаются случаи, когда в гортанную часть глотки и гортань кровь попадает из вышележащих отделов дыхательных путей.

При небольших спонтанных гортанных кровотечениях обычно достаточно назначить больному покой, холод на шею и глотание кусочков льда в сочетании с введением хлорида кальция. Лучшим способом остановки кровотечений из гемангиом и варикозно-расширенных вен является криовоздействие. Если гортанные кровотечения, в частности возникающие после биопсии, не останавливаются после применения всего арсенала гемостатических препаратов, то рекомендуется придать больному положение Тренделенбурга, наложить трахеостому и под интубационным наркозом произвести тампонаду гортани.

При аррозионных кровотечениях из больших распадающихся опухолей, а также при гнойно-некротических осложнениях воспалительных процессов кровотечение останавливают путем прошивания сосудов в ране или лигирования наружной (в крайнем случае общей) сонной артерии на протяжении. С помощью подобных вмешательств удается продлить жизнь тяжелого онкологического больного, у которого наблюдаются рецидивирующие кровотечения из опухоли, даже спасти его.

При отсутствии противопоказаний с этой целью можно произвести расширенные тотальные ларингэктомии, резекции гортаноглотки и корня языка с одно- или двусторонней перевязкой наружных сонных артерий.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков