Дебит соляной кислоты. Исследование желудочного содержимого

Осмотрите полученные порции желудочного содержимого:

1. Цвет: нормальное желудочное содержимое слегка сероватого цвета. Если полученный вами желудочный сок желтого цвета, это говорит о наличии у больного дуодено-гастрального рефлюкса (заброса в желудок содержимого 12-перстной кишки); от красного до коричневого цвета - от присутствия крови в зависимости от количества крови и степени кислотности среды.

2. Консистенция: в норме желудочное содержимое жидкое, зависит от количества слизи: чем больше слизи, тем желудочное содержимое более вязкое, тягучее. Большое количество слизи может свидетельствовать о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности или располагающаяся в виде грубых хлопьев и комков, бывает из полости рта, носоглотки.

3. Запах: нормальное желудочное содержимое слегка кисловатого запаха, напоминает запах хлеба. Гнилостный запах возникает при гниении белков (при застойных явлениях в результате стеноза привратника, распаде раковой опухоли), при снижении концентрации соляной кислоты за счет образовавшихся продуктов брожения - масляная, уксусная, молочная кислоты.

4. Примеси: в содержимом желудка натощак иногда образуются остатки вчерашней пищи (при стенозе привратника), что указывает на нарушение его опорожнения.

Приступите к химическому исследованию желудочного сока- кислотообразующей функции желудка:

В каждой порции титрованием определите свободную соляную кислоту (в виде диссоциированных ионов водорода и хлора), общую кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), связанную соляную кислоту (находящуюся в связи с белковыми молекулами), молочную кислоту.

Начните с количественного определения общей

кислотности желудочного сока:

Количественное определение общей кислотности желудочного сока определите титрованием 0,1 н раствором едкого натра в присутствии индикатора фенолфталеина. Кислотность выражают количеством мл едкого натра, необходимым для нейтрализации 100 мл сока. Результаты записывают в титрационных единицах или ммоль/л (в ед. СИ), что в числовом выражении одинаково. В колбу отмерьте 10 мл профильтрованного желудочного сока из 1 порции, добавьте 2 капли 0,5% раствора фенолфталеина. В бюретку налейте 0,1 н едкий натр. Титруйте 0,4 н раствором едкого натра из бюретки до появления слабого розового окрашивания, не исчезающего в течение 1/2- 1 мин. Заметьте, сколько мл щелочи пошло на титрование, т. к. необходимо сделать пересчет на 100 мл сока; количество щелочи, пошедшее на титрование, умножьте на 10. Пример расчета: если на титрование 10 мл сока потребовалось 5 мл 0,1 н едкого натра, то общая кислотность равна 5Х10=50 мл щелочи или 50 т.е. в 100 мл сока. Таким образом определите общую кислотность во всех полученных порциях (с 1 по 12), запишите результаты.

Определите количество свободной соляной кислоты:

Количество свободной соляной кислоты в желудочном соке измеряют количеством мл 0,1 н едкого натра, затраченного на нейтрализацию 100 мл желудочного сока в присутствии индикатора диметиламиноазобензола. К 10 мл сока добавьте 2 капли 0,5% спиртового р-ра диметиламиноазобензола и титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до появления оранжевой окраски, напоминающей цвет семги (в присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание). Далее также необходимо пересчитать полученные данные на 100 мл сока. Если при титровании 10 мл сока пошло 3 мл индикатора, то на 100 мл - в 10 раз больше, т. е. З Х 10=30 мл или 30 т. е.

Данные исследования можно провести ОДНОВРЕМЕННО:

К 10 мл сока добавьте 2 капли диметиламиноазобензола и 2 капли фенолфталеина. Титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до цвета семги (1 отметка количества потраченных мл едкого натра соответствует количеству свободной соляной кислоты ), далее титруйте до лимонно-желтого цвета (2-я отметка используется для определения связанной соляной кислоты ), затем титруйте до розового окрашивания (3-я отметка соответствует общей кислотности ). Полученные показатели также умножаем на 10 (пересчет на 100 мл сока). Среднее арифметическое между 2 и 3 отметками считают соответствующим общей соляной кислоте .

Таким методом определите общую кислотность, свободную, связанную, общую соляную кислоту во всех 12 порциях, запишите результаты.

В фазу базальной секреции (до введения завтрака) уровень общей кислотности в норме до 40 т. е., свободная соляная кислота - до 20. После стимуляции по Лепорскому с капустным отваром нормальные максимальные показатели общей кислотности 40-60 т. е., свободной соляной кислоты – 20-40 т. е. После проведения субмаксимальной стимуляции гистамином общая кислотность возрастает до 80-100 т.е., свободная соляная кислота – 60-85. При максимальной стимуляции гистамином общая кислотность 100-120 т.е., свободная соляная кислота 90-110.

Если у обследуемого больного вы выявили повышение цифр кислотности (гиперацидитас) необходимо исключить у данного больного язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденит. Понижение (гипоацидитас) или полное отсутствие свободной соляной кислоты (анацидитас) наблюдается при раке желудка, хроническом гастрите с пониженной секрецией, хроническом холецистите. Если вы проводили исследование по Лепорскому с капустным завтраком, получили нулевые показатели свободной соляной кислоты, необходимо провести исследование желудочной секреции с п/к введением гистамина. Если после его введения не появляется свободная соляная кислота (отсутствует реакция на введение гистамина), это с наибольшей достоверностью свидетельствует об анацидном состоянии.

Приступите к построению кривых кислотности по концентрации свободной соляной кислоты.

а) Выберите масштаб построения : по оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 15 мин исследования. По оси ординат - количество свободной соляной кислоты в титрационных единицах, 1 мм на оси соответствует количеству титрационных единиц свободной соляной кислоты.

б) Постройте график - кривую кислотности.

Оцените тип кислотности: у здорового человека после введения раздражителя - пробного завтрака - отмечается постепенное нарастание кислотности. Максимальное повышение ее наблюдается к 55-й минуте. Различают несколько типов кривой кислотности:

· возбудимый тип, когда концентрация свободной соляной кислоты быстро достигает высоких цифр и постепенно снижается;

· астенический тип представляет быстрое повышение и такое же быстрое снижение концентрации свободной соляной кислоты до 0 (пик концентрации на 20-30-й минуте);

· инертный, тормозной тип - медленное нарастание концентрации и медленный спад, причем максимальная концентрация свободной соляной кислоты значительно снижена и за пределами времени исследования;

· четвертый тип кривой - кислотность остается постоянно на высоком уровне;

· пятый тип кривой – кислотность остается постоянно на низком уровне, практически без реакции на раздражитель.

У здорового человека показатели общей и свободной соляной кислоты в желудочном соке изменяются параллельно. Разница между ними не превышает 10-15 т.е. Разрыв между общей и свободной кислотностью более 15 т. е. говорит об увеличении количества органических кислот или белковых продуктов (белки пищи, воспалительный экссудат, продукты распада раковой опухоли).

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычислите дебит-час соляной кислоты .

Дебит соляной кислоты - количество кислоты, выделившееся в единицу времени.

Дебит-час - количество кислоты, выработанное желудком за час.

Вычислите дебит соляной кислоты в мг в каждой порции по формуле:

Д= (VE X 36,5) / 1000 , где

V - количество желудочного сока, полученное за определенный промежуток времени;

Е - уровень свободной соляной кислоты за это же время в титрационных единицах;

36,5 - относительная молекулярная масса соляной кислоты.

Пример расчета . В 1 порции количество полученного сока 40 мл, количество свободной соляной кислоты в этой порции 12 т. е. Дебит соляной кислоты в 1 порции:

Д= 40 Х 12 Х 36,5 / 1000 (мг)

Аналогичным образом вычисляем дебит общей кислотности, где Е - количество общей кислотности в каждой порции в титрационных единицах.

Подсчитайте дебит соляной кислоты и общей кислотности в каждой порции (с 1 по 12), приступите к вычислению дебит-часа соляной кислоты, т. е. количества свободной кислоты, выделившейся за час в фазу базальной секреции (до введения завтрака), в фазу I часового напряжения и в фазу 2-х часового напряжения. Суммируйте дебит соляной кислоты в 1 порции с дебитом соляной кислоты во 2, 3, 4 порциях, получите дебит-час соляной кислоты в фазу базальной секреции. Затем суммируйте дебит соляной кислоты в 5, 6, 7, 8 порциях, получите дебит-час в фазу 1 часового напряжения секреции и т. д.

В норме дебит-час свободной соляной кислоты в фазу базальной секреции 50-150 мг, в фазу часового напряжения 50-100 мг.

Увеличение дебит-часа характерно для язвенной болезни, особо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функциональных расстройствах желудка с повышенной секрецией. Дебит-час понижается при раке желудка, атрофическом гастрите.

В последние годы большое практическое значение придают данным общей кислотности при использовании метода желудочного зондирования тонким зондом, это обусловлено тем, что при заборе содержимого желудка из его синуса (смесь секрета фундальных и антральных желез) уровень свободной соляной кислоты не будет отражать истинной картины состояния желудочного кислотообразования из-за связывания соляной кислоты антральным секретом. Поэтому в клинической практике все большее значение придают дебиту, вычисляемому на основании общей кислотности.

Часовой дебит кислотной продукции в период базальной секреции обозначается BAO (basal acid оautput), в фазу часового напряжения при субмаксимальной стимуляции - SAO (submaximal acid output), при максимальной стимуляции - МАО (maximal acid output). Показатели МАО и SAO находятся в зависимости от массы обкладочных клеток, поэтому дают возможность судить о состоянии слизистой оболочки желудка.

Проведите качественную реакцию Уффельмана

на молочную кислоту

К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) добавьте 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Получается раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В пробирку с фенолятом железа прилейте по каплям желудочный сок. В присутствии молочной кислоты фиолетовое окрашивание переходит в желто-зеленое вследствие образования молочнокислого железа.

Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содержимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в диапазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочного сока дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии.

Исследование включает определение общей кислотности свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты, молочной кислоты.

Метод Тепфера. В 2 колбы наливают по 5 мл желудочного содержимого. В первую добавляют 1-2 капли 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и 1-2 капли 0,5%-ного спиртового раствора 4-диметиламидоазобензола; в присутствии свободной соляной кислоты проявляется красное окашивание. Заметив первоначальный уровень 0,1 г раствора щелочи в бюретке, производят титрование при постоянном встряхивании содержимого до появления оранжево-желтого цвета (цвета “семги”). Потребовавшееся для этого количество миллилитров едкого натра, умноженное на 20, соответствует содержанию в исследуемом материале свободной соляной кислоты (в титрационных единицах и моль/л). Затем продолжают титрование, пока снова не появится красное окрашивание (реакция фенолфталеина), что свидетельствует о полной нейтрализации желудочного содержимого. Количество 0,1 г щелочи, израсходованное в обе фазы титрования, умноженное на 20, соответствует общей кислотности.

Во 2-ю колбу прибавляют 1-2 капли 1%-ного водного раствора ализаринсульфоновокислого натра, титруют до исчезновения желтой и появления слабо-фиолетовой окраски.
В присутствии этого индикатора нейтрализуются все кислореагирующие вещества, за исключением связанной соляной кислоты. Количество 0,1 г щелочи, требуемой для титрования, умноженное на 20, вычитают из цифры общей кислотности и узнают количество связанной соляной кислоты.

Появление фиолетового окрашивания после добавления в желудочное содержимое ализаринсульфоновокислого натра свидетельствует об отсутствии не только свободной, но и связанной кислоты.

Метод Михаэлиса. К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого прибавляют 1-2 капли индикаторов фенолфталеина и диметиламидоазобензола и титруют 0,1 г раствором натра. Отмечают первоначальный уровень в бюретке, уровень щелочи при переходе первоначального красного цвета в цвет “семги”, уровень щелочи при переходе цвета “семги” в ярко-желтый, уровень щелочи при переходе окраски в стойкий розовый цвет.

Количество щелочи, пошедшее на титрование от первоначального уровня до уровня при переходе окраски в цвет “семги”, соответствует содержанию свободной соляной кислоты.
Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня при установлении стойкого розового цвета, составляет общую кислотность. Количество щелочи, пошедшее на титрование от начального уровня до уровня, который соответствует среднему арифметическому между уровнями щелочи, отмеченными при переходе окраски в ярко-желтый цвет и в стойкий розовый, равно сумме свободной и связанной соляной кислоты (общей соляной кислоте). Связанную соляную кислоту определяют вычитанием цифры свободной соляной кислоты из цифры, соответствующей общей соляной кислоте. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кислоты и кислореагирующие фосфаты). При расчете все указанные показатели приводят к 100 мл желудочного сока, т.е. умножают на 20.

Микрохимический способ определения кислотности (по Горбенко). Метод применяется в случаях извлечения малого количества желудочного содержимого или при необычной его окраске (примесь крови, желчи).
Используют те же реактивы, что при методе Михаэлиса. В стаканчик помещают 1 мл желудочного сока и 5 мл дистиллированной воды, определяют свободную соляную кислоту и общую кислотность, титруя из микробюретки или пипетки. Содержание свободной соляной кислоты вычисляют, умножив количество щелочи, пошедшей на титрование до цвета “семги”, на 100. Общую кислотность узнают путем умножения на 100 количества щелочи, затраченной на все титрование и умноженной на 0,05 (величина индикаторной поправки).

Определение дебета соляной кислоты. Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляют абсолютную кислотную продукцию за единицу времени, обычно за 1 ч (дебит-час). В зависимости от используемого при расчете показателя кислотности различают дебит-час свободной соляной кислоты и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за час).

Дебит-час (Д-Ч) выражают в миллимолях (или в мг) и вычисляют:

Д-Ч = Y1 ґ E1 ґ 0,001 + Y2 ґ E2 ґ 0,001 + Y3 ґ E3 ґ 0,001… + ...Yn ґ En ґ 0,001,
где Y - объем порции желудочного сока, мл;
Е - концентрация свободной соляной кислоты или общая кислотность, титр.
ед. (моль/л);
0,001 - количество миллимолей соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при ее концентрации, равной одной титрационной единице.

Для выражения дебита (Д) в мг каждое из слагаемых умножают на 36,5 - молекулярную массу соляной кислоты. Число слагаемых в формуле равно числу порций желудочного содержимого, полученного за время исследования (при расчете Д-Ч их обычно 4).

Поскольку величина дебита-часа зависит от часового напряжения секреции и величины кислотности, следует добиваться полного извлечения желудочного содержимого.

Общую кислотную продукцию в период базальной секреции обозначают ВАО (basal acid output), при максимальной - МАО (maximal acid output), при субмаксимальной стимуляции гистамином - SAO. Показатели МАО находятся в зависимости от массы обкладочных клеток.

Определение дефицита соляной кислоты. Принцип определения основан на добавлении к желудочному содержимому соляной кислоты до появления качественной реакции на свободную соляную кислоту. К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого добавляют 1 каплю 0,5%-ного спиртового раствора диметиламидоазобензола (в отсутствии свободной соляной кислоты цвет желтый) и титруют 0,1 г раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Израсходованное количество, умноженное на 20, соответствует дефициту соляной кислоты.

Согласно Ламблингу дефицит соляной кислоты 40 мл и более указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты. Если величина дефицита меньшая, то соляная кислота выделяется, но либо полностью нейтрализуется бикарбонатом, либо после нейтрализации бикарбонатом остается часть соляной кислоты, которая, соединяясь со слизью, образует кислый муцин - относительная, или химическая ахлоргидрия.

Определение молочной кислоты. Молочная кислота образуется палочками молочнокислого брожения в застойном желудочном содержимом при отсутствии свободной соляной кислоты, а также как продукт метаболизма раковых клеток. На наличие молочной кислоты исследуют порции, полученные натощак, используя качественную реакцию Уффельманна.

Реактивами служат 1%-ный раствор карболовой кислоты и 10%-ный раствор полуторахлористого железа, из которых приготовляют свежий реактив Уффельманна (2-3 мл карболового раствора и 1 капля полуторахлористого железа). Полученный раствор темно-фиолетового цвета разводят водой до светло-фиолетового и приливают к нему по каплям профильтрованный желудочный сок. В присутствии молочной кислоты появляется лимонно-желтое окрашивание вследствие образования молочнокислого железа.

Электрометрическое измерение рН желудка. Наиболее точные данные об истинной кислотности желудочного содержимого дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии. О концентрации водородных ионов судят по электродвижущей силе (э. д. с.), возникающей между парами электродов, которые могут быть вмонтированы в зонд или капсулу. В настоящее время широко используют электронные пары, состоящие из сурьмяного (стеклянного) и каломелевого, сурьмяного и хлорсеребряного электродов.

Установка для внутрижелудочной рН-метрии с использованием зонда состоит из следующих частей:

РН-олива;

РН-зонд;

Штепсель, осуществляющий соединение с регистрирующим прибором;

РН-регистратор.

Зонд вводят через рот на глубину 55-60 см (под рентгеновским контролем) таким образом, чтобы датчики зонда располагались в антральном отделе желудка, в проксимальном и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки. В этих случаях одновременно оценивается кислотообразующая функция желудка и ощелачивающая способность двенадцатиперстной кишки. Регистрацию производят через определенные промежутки времени (каждые 10-15 мин) до и после применения раздражителя. Получают ацидограмму, отражающую динамику рН за время исследования.

По Линару нормальным цифрам кислотности, определенным с помощью титрационного метода (20-40 ммоль/л свободной соляной кислоты), соответствует рН в пределах 1,7-1,3, пониженным - более 1,7 и повышенным - менее 1,3-1,0.

Различают виды кислотности желудочного сока:

1.Общая кислотность – это сумма всех кислореагирующих веществ (свободная и связанная НС1, органические кислоты, кислые фосфаты) – в 100 мл желудочного сока. В норме общая кислотность составляет – 40- 60 ТЕ (титрационных единиц).

Кислотность выражается либо в титрационных единицах, либо в мл 0,1 нормального раствора едкого натра, израсходованного на титрование 100 мл желудочного сока, либо в миллимолях: 1 титрационная единица соответствует концентрации НС1 равной 1 ммолю.

2.Свободная НС1 в норме составляет -20- 40 ТЕ

3.Связанная НС1 (с белками) в норме составляет – 8-12 ТЕ.

Для оценки кислотообразующей функции желудка определяют не только кислотность, но и абсолютное количество НС1, выделеное за определенный промежуток времени:

Различают дебит-час свободной НС1 (количество свободной НС1, выделившейся за 1 час) и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за 1 час). Считается, что последний показатель наиболее правильно отражает кислотообразующую функцию желудка. В характере секреции желудочного сока различают патологические состояния:

1. Гиперхлоргидрия- увеличение общей кислотности и свободной НС1 (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)

2. Гипохлоргидрия – уменьшение общей кислотности и свободной НС1.

3. Ахлоргидрия- отсутствие свободной НС1, общая кислотность снижена.

4. Ахилия- отсутствие секреции желудочного сока и ферментов.

9 . Изменения физико-химических свойств желудочного сока при патологии. При патологии изменяются физико- химические свойства желудочного сока.

1. Увеличение объема возможно при повышенной секреции или замедленной эвакуации пищи при спазме и стенозе привратника, а уменьшение объема при снижении секреции, ускоренной эвакуации пищи, при неполном закрытии привратника

2. Запах. Запах «прогорклого жира» - вызван летучими жирными кислотами и усилением окисления жирных кислот микроорганизмами; гнилостный запах- при гниении белков в желудке под действием ферментов микрофлоры, распаде опухоли, нарушении эвакуации пищи из желудка.

4. Цвет: при патологии желудочный сок, обычно не имеющий окраски, приобретает жёлтый или зеленоватый цвет за счёт примеси желчи. Желтоватый цвет желудочный сок приобретает в том случае, если в желудочном соке отсутствует соляная кислота. Желтоватый цвет обусловлен наличием билирубина (желчного пигмента), который при отсутствии НСI не может окислиться в биливердин. Таким образом, зеленоватый цвет обусловлен наличием желчи в присутствии НСI. Красноватый или коричневый цвет наблюдается при наличии крови.Коричневый цвет или цвет «кофейной гущи» наблюдается при наличии крови, если есть в желудочном соке НСI. Кислота, воздействуя на гемоглобин крови, окисляет его в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Красноватый цвет приобретает желудочный сок, если имеется кровь, но нет НСI.

4,0 ммоль/ч означает:

А) нормальную секрецию свободной соляной кислоты

б) высокую секрецию свободной соляной кислоты

в) низкую секрецию свободной соляной кислоты

г) резко сниженную секрецию свободной соляной кислоты

д) резко повышенную секрецию свободной соляной кислоты

124. При попадании крови пациента на незащищенные кожные покровы нужно:

а)вымыть водой с мылом, обработать 70% раствором этилового спирта

Б)обработать их 70% раствором этилового спирта, вымыть водой с мылом, повторить обработку 70% раствором этилового спирта

в)вымыть водой с мылом, обработать 5% спиртовой настойкой йода

125. При загрязнении неповрежденных кожных покровов кровью пациента необходимо

А)удалить кровь тампоном, обработать кожные покровы 70 градусным спиртом, промыть проточной водой с мылом, вновь обработать 70 градусным спиртом

б)кровь смыть под струёй воды с мылом

в)смыть кровь, обработать кожные покровы йодом

126. Показатель WBC (white blood cells) на гематологическом аппарате это:

127. Показатель RBC (red blood cells) на гематологическом аппарате это:

А) абсолютное содержание эритроцитов

б) концентрация гемоглобина в цельной крови

в) абсолютное содержание лейкоцитов

г) средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)

128. Показатель MCV на гематологическом аппарате это:

а) абсолютное содержание эритроцитов

б) концентрация гемоглобина в цельной крови

в) абсолютное содержание лейкоцитов

Г) средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)

129. Показатель HGB (Hb, hemoglobin) на гематологическом аппарате это?:

а) абсолютное содержание эритроцитов

Б) концентрация гемоглобина в цельной крови

в) абсолютное содержание лейкоцитов

г) средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл)

130. Показатель MCHC на гематологическом аппарате это:

г) средний объем тромбоцитов

131. Показатель MCV на гематологическом аппарате это:

а) абсолютное содержание тромбоцитов

б) среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах

г) средний объем тромбоцитов