Уход за трахеостомой в реанимации. Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования Уход за эндотрахеальной трубкой

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для младшего возраста используют трубки без манжеты.

Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка. Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки. Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

Изогнутые анестезиологические щипцы.

Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым. В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 - 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина. Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса. Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) - начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение голосовую щель.

Извлекаем ларингоскоп.

Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.

Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.

На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.

Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.

Техника проведения мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.

В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. Главная задача - обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.

Посмотреть технику проведения интубации трахеи можно в данном видео с комментариями врача-анестезиолога на русском языке.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

Противопоказания

Во время предварительного осмотра пациента анестезиолог обращает внимание на то, как пациент разговаривает, сохраняется ли носовое дыхание.

Противопоказанием для проведения интубации являются травматические и патологические изменения органов шеи или черепа: разрыв или опухоль трахеи, языка, отёк глотки, гортани и т.д.

Можно выделить несколько особенностей, которые также осложняют проведение интубации, но не являются противопоказаниями:

Ожирение;

Короткая толстая шея;

Узкий рот;

Толстый язык;

Выступающие вперед верхние зубы – резцы;

Короткая, скошенная нижняя челюсть;

Аномальное строение гортани – это можно увидеть уже только в момент интубации.

Если не получилась оротрахеальная интубация (через рот), то проводится назотрахеальная (через носовые ходы), при этом используются трубки меньшего размера на 1-2 номера.

Осложнения

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при интубации трахеи, способы их профилактики и причины возникновения. Они могу иметь травматический характер:

Повреждение слизистой рта, глотки, языка;

Поломка зубов;

Вывих нижней челюсти;

А также технического характера:

Попадание трубки в правый бронх;

Смещение трубки;

Нарушение ее проходимости вследствие перегиба и или закупорки слизью;

Регургитация и аспирация желудочного содержимого.

При травматичной интубации после наркоза возможны:

Ларингит, хрипота;

Реже изъязвление слизистой оболочки;

На современном уровне анестезиологии и при хорошей квалификации анестезиолога осложнения, связанные с интубацией встречаются крайне редко.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Лера 24.04.2019 00:07

Доброй ночи, вопрос сложный. полгода назад меня выписали из больницы, т.к. болело горло, о чем я сказала анестезиологу. Подумали на орви, спустя два месяца различного лечения, пришли к выводу что причина тонзиллита ГЭРБ. Лечение не помогает особо, горло так и болит на постоянной основе. Лор говорит что это не инфекционный тонзиллит, и моно оперироваться. Анестезиолог обьясняет что будет трубка в бронхи и если попадут микробы, то будут страшные последствия, пневмония, почки откажут, рана инфицируется. Операция будет по урологии. Я не могу до конца жизни откладывать операцию, т.к. это хронический тонзиллит и он не лечится. и все врачи говорят по разному. Спиналку мне поставить отказали, т.к. в прошлый раз врач не попал видимо, и я чувствовала боль. Можно услышать Ваше мнение о рисках общего наркоза, может были подобные случаи.

Ольга 02.08.2018 15:56

Добрый день! Предстоит тонзиллэктомия под общим наркозом. Мой рост 164, вес 48, анализы кровь, моча в норме. Время окончания свертываемости по Сухареву 2 минуты 30 секунд (норма лаборатории от 3 до 5 минут) Моё постоянное давление 90 на 60. При сдаче анализов натощак закладывает уши и темнеет в глазах- резко падает давление. 1) можно при таком давлении делать наркоз? Ранее была эпидуральная анестезия касательно халюс вальгус- перенесла хорошо 2) с моим малым весом мне нужно/ можно пить 3 дня перед операцией 3 раза в день викасол? Общий наркоз впервые. Аллергия только на цефазолин и фурадонин.

Светлана 19.06.2018 20:23

Во время кесарева сечения в 2009 г. анестезиолог не смог ввести интубационную трубку.Я проснулась на операционном столе, задыхаясь от этого процесса.анестезиологу пришлось прекратить попытки и ввести внутривенный наркоз.Потом он сказал,что у меня строение гортани узкое и нельзя делать такой наркоз.Что это: действительно так или врачебная ошибка, например, он засовывал трубку не в ту стадию наркоза, а когда я просыпалась и возник стеноз гортани,мышцы уже "проснулись".Мне предстоит операция.Нигде не встречала такой проблемы, и анестезиолог работал в хорошей современной больнице Казани.

Наташа 15.04.2018 19:01

Добрый день!Имею хронический вазомоторный аллергический ринит. Все течет по горлу,поэтому оно все время раздражено(по словам Лора).Полоскания хлоргекседином,Тантум Верде-все до лампочки. Предстоит эндотрахеальный наркоз,а у меня болит горло и нос закладывает(уже полгода так,хоть лечусь от аллергии назонексом,цетрином,полосканиями)! Уже один раз переносила из-за этого операцию.Горло то болит,то не болит. А так,как операция плановая,сложно предугадать,будет оно в тот день болеть или нет. Читала, что при введении трубки в раздраженное горло может быть спазм и прочие неприятности...

Елена 07.03.2018 15:37

Подскажите пожалуйста если у больного ХПН и он диализник. Больного за интубировали т.к состояние ухудшилось. Возможно ли проводить гемодиализ если пульс поддерживается аппаратом и не стабилен?

Эльвира 18.02.2018 22:06

Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать интубацию трахеи (операция -септопластика) при полной костной скобки над левой дугой позвонка С1 (аномалия киммерли)? Никакие нервы мне не зажмут?((((

Любовь 15.01.2018 19:38

У сына произошел выброс содержимого желудка и было затруднено дыхание, была поставлена трубка для вентиляции легких а потом обнаружили, что у него образовался свищ в соустье трахеи и пищевода, сказали что будут наблюдать- возможно самозаживление. Сейчас трубку из трахеи вынули, самостоятельно сын не может питаться и пить, т.к. через разрез на шее вода вытекает. Врач сказал, что сыну вставят трубку в пищевод для зондового питания и выпишут домой до заживления разреза на шее, который был сделан для установки трубки для вентиляции легких. После заживления будет решаться вопрос об операции для ликвидации свища. Скажите пожалуйста, разве нельзя сейчас сделать операцию по ликвидации свища и в какой период происходит заживление разреза после трахеоскомии? Каким образом мне следует производить за сыном уход, у сына сахарный диабет 2 типа.

Екатерина 25.09.2017 23:37

Добрый день! Моей родственнице по женски делали операцию под общим наркозом. Во время операции сломали три передних зуба на верхней челюсти. Зубы были вставные. Операция прошла хорошо. На следующий день ее уже перевели в свою палату. Только через пять дней, ей сказал анастезиолог, что это была вынужденная мера. Что пока она была под наркозом, у нее произошла клиническая смерть и пришлось выбирать или зубы или жизнь. Но суть заключается в том, что проблема возникла при удалении трубки. Якобы произошёл отек гортани и трубку не могли вытащить. И на этом фоне и клиническая смерть и потеря зубов. Вопрос вот какой. Такое вообще возможно?

Елена 07.09.2017 16:56

Добрый день! Предстоит скорее всего лапароскопическое удалениеЖП.Очень боюсь наркоза. А именно, что не задышу сама после ИВЛ. Скажите, возможно ли такое? Спасибо.

Алексей 29.11.2016 19:14

Добрый день!Моему отцу предстоит операция на пуповую грыжу и удаление желчного пузыря,будут делать общий наркоз.Он 2 раза был под общим наркозом,в первый раз ему не рассчитали дозу,так как он сам очень полный(170 кг сейчас,тогда был худее)и очень долго не просыпался,второй раз у него вроде слиплоась трахея после введения наркоза и он не дышал 2 минуты, подскажите как это можно избежать и какой наркоз ему лучше,через вену или через маску

Анатолий 14.11.2016 13:08

Готовлюсь к операции (эндоскопическая декомпрессия корешка ПКО) , но опасаюсь, что при наркозе повредятся голосовые связки. В 2007 году прошла операция коронарография, после которой пропал голос, который восстановился только через полгода (левая створка не полностью работает) . Как мне быть в данной ситуации посоветуйте пожалуйста?

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования

Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.**
* Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова,
** Городской Центр санэпиднадзора, Самара

Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с поражением легких.

Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся в критических состояниях различного генеза.

К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии, методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо назоинтестинальных зондов, методы санации трахеобронхиального дерева.

В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема мало отражена в доступной литературе.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было:

убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры;
оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых при их повторной стерилизации.

УСЛОВИЯ выполнения работы:

нахождение трубок и канюль в просвете дыхательных путей не менее 4 суток;

уход за трубками и канюлями стандартный (учитывая условия в просвете: высокая влажность и температура, наличие конденсата, частые инвазии cанационным катетером);

стандартная антибактериальная терапия у пациентов;

наличие желудочного зонда;

ЭТАПЫ исследования:
Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на трахеостомическую.

Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись:

1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути).
2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору;

После экстубации:

3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором перекиси водорода;

4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой;

5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа;

6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов;

7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI

8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“, обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных УФ ламп в течение 12 часов;

9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на микробиологическое исследование;

10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры.

При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г “О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования отраслевого стандарта 42-21-2-85.

РЕЗУЛЬТАТЫ работы:

Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от 1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные распределились следующим образом:

тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов;
распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов;
острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента;
тяжелая политравма – 2 пациента;
восходящая полинейропатия – 1 пациент;
гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент;
гнойная септическая пневмония – 1 пациент;
желудочное кровотечение – 1 пациент

Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37 различных штаммов микроорганизмов.

Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из ротоглотки:
Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%)
Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%)
Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%)
Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%)
Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%)

Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано 22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48%) - в виде микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов, выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из просвета трубок:
Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%)
Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%)
Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%)
Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%)
Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%)

Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей:
Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем последний выявлен в двух случаях у различных пациентов.

Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы из исследуемых материалов практически не выделялась.

ВЫВОДЫ:

Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой.
Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей, эндемичных для данного отделения.
Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения.
Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и требует постоянного мониторирования.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.

Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

· извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

· очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

· введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

· очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

· под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

2. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

3. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

4. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

5. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

6. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

7. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

2) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, артериальное давление, масса тела, диурез, данные лабораторных исследований

3) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, диурез, данные лабораторных исследований

4) цифровые значения температуры тела за сутки

8. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки

9. Что такое анасарка?

1) отек подкожной клетчатки

2) скопление избытка транссудата в брюшной полости

3) накопление транссудата в грудной полости

4) скопление транссудата в полости перикарда

10. Кожу вокруг дренажей у детей обрабатывают:

1) раствором бриллиантового зеленого

2) спиртом

3) наносят пасту Лассара

4) антибактериальной мазью

9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Дренажные трубки

Интубационная трубка

Трахеостома

Назогастральный зонд

10. Литература:

А) Основная:

7) Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

8) Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

3) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры

Практическое занятие № 8

19446 0

1) Больной и аппаратура во время работы должны находиться под постоянным контролем и наблюдением

2) При длительной интубации трахеи и ИВЛ следует использовать термопластические трубки. Диаметр интубационной трубки должен обеспечивать возможность ИВЛ без раздувания манжеты. Не следует применять интубационные трубки максимально возможного диаметра, так как они оказывают излишнее давление на голосовые связки и другие образования в области голосовой щели, уже в первые сутки вызывают их выраженные отечно- воспалительные изменения. По этой же причине не следует чрезмерно раздувать манжету интубационной трубки - манжета после раздувания должна быть мягкой и использовать трубку с чрезмерно большой манжетой.

Применение качественной интубационной трубки крайне важно для проведения длительной и безопасной вентиляции.

Одними из примеров служат трубки, выпускаемые фирмой SIMS Portex Ltd.

Вот их основные отличия от аналогичных

1. Манжета оригинальной формы “Профайл”

малый контакт со слизистой трахеи (рис. 1)
оптимальный размер для интубации всех анатомических форм трахеи
давление внутри манжеты активно реагирует на фазу вентиляции, пульсируя в такт и стимулируя местный кровоток

Рис. 1а. Трубка "Портекс" с манжетой "Профайл"

2. Спрямленный участок трубки в месте манжеты

обеспечивает центральное положение трубки в трахее

3. Материал трубки и ее конструкция

абсолютно биологически безопасен: маркировка биологической инертности Z79IT обязательно присутствует на эндотрахеальной трубке
оптимально термопластичен для выполнения оральной либо назальной интубации и длительной безопасной вентиляции
просвет трубки стоек к слипанию при обратных перегибах
сглаженность глазков Мерфи и краев трубки
коннектор имеет ушки для удобной фиксации трубки к последующим элементам дыхательного контура

4. Маркировка трубки

несмываемая маркировка длины
четкая и удобная маркировка размеров и типа манжеты на пилот-балоне
голубой цвет трубочки пилот-балона делает ее видимой на традиционном белом фоне и предупреждает от ее случайных перерезании

Отличие трубок наглядно показано на рис. 1.

Рис. 1б. Эндотрахеальная трубка другой фирмы

Комментарий к Рис.1а

большой контакт со слизистой трахеи увеличивает вероятность нарушения трофики слизистой трахеи;
манжета слишком большая, что приводит к образованию складок при ее наполнении: возникает риск затекания слизи из верхних дыхательных путей;
изогнутый конец трубки смещен к стенке трахеи: появляется опасность перфорации слизистой оболочки;
просвет трубки подвержен слипанию при обратных перегибах.

3) Для длительной ИВЛ целесообразно использовать назотрахеальную интубацию. Она, в сравнении с оротрахеальной интубацией, легче переносится больным и часто не требует применения анестетиков, угнетающих сознание и собственное дыхание больного.

В то же время следует учитывать, что назотрахеальная интубация имеет такие существенные недостатки как необходимость применения эндотрахеальных трубок меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации, относительная сложность выполнения, опасность повреждения слизистой носовых ходов с возникновением кровотечений и инфекционных осложнений, технические сложности замены трубки и пр.

4) После интубации трахеи и начала ИВЛ необходимо сразу же аускультативно убедиться в равномерности и эффективности вентиляции всех отделов легких, что указывает на правильное расположение интубационной трубки в трахее, а не в одном из главных бронхов, на отсутствие перегиба трубки.

5) Во время длительной ИВЛ следует часто контролировать равномерность вентиляции легких и газовый состав крови. Это осуществляется посредством регулярной тщательной аускультации легких, динамическим исследованием Ра О2 и Ра СО2, периодически и по показаниям проведением рентгенографии легких.

6) Во время длительной ИВЛ каждые 30-60 минут должны регистрироваться и оцениваться величины пульса и АД, каждые 4 часа - температура тела.

7) Интубационная трубка должна быть надежно фиксирована полоской лейкопластыря к коже лица или тонкой марлевой тесьмой вокруг шеи.

8) Раздутая манжета интубационной трубки должна лишь соприкасаться со слизистой трахеи и не оказывать на нее давления.

9) При длительной ИВЛ воздух из манжеты интубационной трубки должен периодически (через 2-3 часа) выпускаться, после чего манжета вновь надувается воздухом.

10) Интубационная эндотрахеальная трубка каждые двое суток должна заменяться другой стерильной трубкой.

11) Выбор режима и метода ИВЛ должен определяться в каждом случае индивидуально с учетом характера патологии и эффективности того или иного режима и метода вентиляции.

12) Проведение ИВЛ требует во всех случаях адекватной анестезии (обеспечения наркоза - утраты сознания, нейровегетативного торможения, эффективной ноцицептивной блокады и хорошей миорелаксации). Общая анестезия поддерживается обычно периодическим введением больному натрия оксибутирата, диазепамов, наркотических средств, ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (1:1 - 2:1).

Миоплегия должна быть тотальной и непрерывной. Это требует своевременного введения миорелаксантов. При проведении длительной ИВЛ наиболее удобно применять миорелаксанты длительного действия - ардуан, тубокурарин и др.

13) При сохранении собственного дыхания больного должна быть обеспечена синхронизация его дыхания с работой респиратора, что достигается подбором режима вентиляции, применением откликающихся систем вспомогательного дыхания, использованием седативных препаратов и средств, угнетающих рефлексы с верхних дыхательных путей (морфин, диазепамы, натрия оксибутират и др.).

14) Если больной находится в сознании, воспринимает речь врача и способен жестами сообщать о своих жалобах, отвечать на вопросы, то необходимо постоянно знать о субъективном состоянии больного, своевременно устранять его дискомфорт, обязательно информировать его о всех предстоящих и выполняемых процедурах.

15) Предотвращение высыхания слизистой оболочки трахеи - это одна из наиболее важных задач длительного проведения ИВЛ. При проведении длительной ИВЛ обязательно увлажнение и согревание до 37-38 С вдыхаемого воздуха, что выполняется с помощью активных увлажнителей, находящихся в дыхательном контуре пациента.

Однако использование сложных дыхательных контуров, активных увлажнителей типа водяной бани резко увеличивает риск инфицирования пациента и дыхательной аппаратуры.

Процесс дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры являясь достаточно дорогостоящим не может абсолютно гарантировать случаев перекрестного заражения пациента.

Рис. 3. Вентиляция пациента с использованием активного увлажнителя

Оптимальное решение в борьбе с инфекцией при адекватном увлажнении дыхательной смеси следует искать в применении фильтров-термовентов, которые ставятся непосредственно перед эндотрахеальной трубкой.

Рис. 4. Применение бактериовирусных фильтров-термовентов во время ИВЛ

Применение фильтров-термовентов устраняет риск перекрестного инфицирования, дает возможность отказаться от стерилизации внутренних поверхностей дыхательных контуров, санации аппаратуры, снижает общие затраты. Замена активных увлажнителей на фильтры-термовенты уменьшает частоту возникновения послеоперационных пневмоний с 16% до 6% и снижает расходы на одного больного.

Основными параментами, определяющими выбор фильтра-термовента, являются эффективность бактериовирусной фильтрации, адекватное увлажнение дыхательной смеси, малое сопротивление воздушному потоку. Наиболее эффективными признаны фильтры с гидрофобным покрытием не пропускающим влагу, а, следовательно, и воздушно-капельную инфекцию.

Рис. 5. Бактериовирусный фильтр-влагообменник фирмы «SIMS Portex Ltd”

Во всех случаях абсолютными противопоказаниями следует назвать:

наличие густой либо кровяной мокроты
объем выдоха составляет менее 70% объема вдоха (может быть обусловлено разными причинами в т.ч. наличием фистулы)
больной находится в состоянии гипотермии
проводится аэрозольная терапия
области педиатрии

16) При длительной ИВЛ целесообразно обогащение кислородом вдыхаемого воздуха до 40-50%. Следует помнить, что вентиляция 100% кислородом повреждает сурфактант, оказывает токсическое воздействие на ЦНС, раздражает слизистую дыхательных путей, вымывает из легких азот и ведет к абсорбционным ателектазам. Вентиляция легких 100% кислородом применяется только по особым показаниям и, как правило, не более 12-24 часов.

17) Во время ИВЛ следует периодически, через 1-2 часа, проводить раздувание легких 2 - 3 объемами вдыхаемого воздуха, что является эффективной профилактикой образования ателектазов, ведущих к возникновению пневмонии.

18) При длительной ИВЛ каждые 2-3 часа больного следует поворачивать со спины и с бока на бок; время нахождения больного на спине не должно превышать 1/3, большую часть времени, порядка 2/3, больной должен быть на боку (1/3 на левом и 1/3 на правом).

19) Во время длительной ИВЛ для обеспечения удаления мокроты из легких, предотвращения ателектазирования и развития пневмонии необходимо регулярно, через каждые 3-4 часа, проводить энергичный перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки с использованием постуральных эффектов. Этот массаж следует выполнять после каждого поворота больного на бок, на спину и живот. Целесообразно через каждые 12 часов проводить вакуумный массаж грудной клетки, который обладает особенно большим эффектом.

20) Необходимо регулярно (иногда каждые 1 -2 часа) проводить тщательный туалет трахеобронхиального дерева по правилам и принципам, указанным ранее при уходе за трахеостомой (строгое соблюдение асептики, правил аспирации мокроты, проведение лаважа бронхов, использование постуральных дренажных эффектов, лечебной перкуссии грудной клетки и пр.).

21) При проведении длительной ИВЛ должна быть обеспечена адекватная гидратация больного под контролем диуреза (что обосновывает целесообразность постоянной катетеризации мочевого пузыря), под контролем концентрационных показателен крови (гематокрит, натрий и др.) и мочи (удельная плотность и др.). Адекватная гидратация больного предотвращает развитие водного истощения (потери воды при проведении вентиляции легких и др.), исключает высыхание слизистой оболочки трахеи и бронхов, способствует эффективной детоксикации и др.

Длительная ИВЛ ухудшает функциональное состояние легочной ткани, что приводит к фиксации в ее интерстиции натрия и воды. Эти изменения могут дойти до выраженного интерстициального отека, проявлений респираторного дистресс-синдрома взрослых (синдром жестких, шоковых легких). Поэтому при длительной ИВЛ наряду с достаточной гидратацией больного необходимо применять салуретики (фуросемид и др.), средства, улучшающие реологические характеристики крови (реополиглюкин, гепарин, трентал, папаверин, аспирин и др), глюкокортикоиды.

22) Во время длительной ИВЛ должна проводиться профилактическая антибактериальная терапия (главная ее задача - предотвращение возникновения пневмонии).

23) Во время длительной ИВЛ должно быть обеспечено полноценное пероральное или парентеральное питание.

24) При длительной ИВЛ, особенно при отсутствии у больного сознания и активных движений, следует постоянно увлажнять и санировать конъюнктивы посредством применения глазных капель, наложения на веки салфеток, смоченных антисептиком (фурациллином).

25) При длительной ИВЛ необходимо регулярно (до трех раз в сутки) санировать ротовую полость (удалять секрет, чистить язык и зубы салфеткой, смоченной антисептиком и при помощи зубной щетки).

26) С первого дня длительной ИВЛ необходимо уделять пристальное внимание профилактике, раннему выявлению и лечению пролежней.

Особенно быстро пролежни возникают при тотальной миоплегии, при наличии в организме инфекционных процессов, при гиповолемии и гипопротеинемии, при нарушениях микроциркуляции и реологии крови.

Профилактику пролежней обеспечивает: частое (через 2-3 часа) изменение положения тела больного; регулярное протирание кожи в местах давления камфорным или салициловым спиртом; подкладывание под костные выступы (область крестца, больших вертелов, пяток и локтей) мягких ватно-марлевых подушечек и колец; расправление всех складок на простыне.

Наиболее эффективно образование пролежней предотвращается применением антидекубитального (противопролежневого) матраца. В таком матраце с помощью работающего компрессора в отдельных местах матраца непрерывно меняется давление, что постоянно осуществляет массаж находящегося на этом матраце больного.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии

Уход за трахеостомой

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

31. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

32. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

33. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

34. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

35. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

36. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

37. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

4) цифровые значения температуры тела за сутки

38. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки