Осложнения легочной реанимации. Современные аппараты ИВЛ – виды, описание и характеристики С какой частотой проводится ивл

Лекция № 6

Тема « Сердечно – легочная реанимация »

1) Понятие реанимации.

2) Задачи реанимации.

3) Техника проведения искусственной вентиляции легких.

4) Техника наружного массажа сердца.

Лекция.

Реанимация- это комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания и жизнедеятельности организма, находящегося в терминальном состоянии.

При терминальном состоянии, независимо от его причины, в организме происходят патологические изменения, затрагивающие практически все органы и системы (мозг, сердце, дыхательная система, обмен веществ и т. д) и возникающие в тканях в различный период времени. Учитывая, что органы и ткани продолжают жить некоторое время даже после полной остановки сердца и дыхания, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Задачи реанимации:

обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

проведение ИВЛ;

восстановление кровообращения.

Признаки жизни:

наличие сердцебиения – определяют выслушиванием сердечных тонов над областью сердца;

наличие пульса на артериях: лучевой, сонной, бедренной.

наличие дыхания: определяют по движению грудной клетки, передней брюшной стенки, поднеся к носу и рту пушинку ваты, нитку, зеркало (запотеет) по движению потока воздуха.

наличие реакции зрачков на свет (сужение зрачка на пучок света – положительная реакция. Днем глаз закрыть ладонью = > при отведении =>изменение зрачка).

Этапы сердечно-легочной реанимации:

1.Обеспечить проходимости дыхательных путей:

Освободить полость рта и глотки от инородных масс (кровь, слизь, рвотные массы, зубные протезы, жвачка) рукой обернутой салфеткой, платком, предварительно повернув голову спасаемого набок.

После этого выполнить тройной прием Сафара:

1) Максимально запрокинуть голову для выпрямления дыхательных путей;

2) Выдвинуть вперед нижнюю челюсть для профилактики западания языка;

3) Слегка приоткрыть рот.

Способом «изо рта в рот» («рот ко рту») спасающий зажимает больному нос, делает глубокий вдох, прижимает губы ко рту больного через салфетку или чистый платок и выдыхает туда воздух с усилием. При этом надо следить, поднимается ли грудь при вдохе больного. Удобнее проверить ИВЛ с помощью S– образного воздуховода Сафара, т.к. он препятствует западению языка.

ИВЛ способом «рот к носу» («рот в нос»), спасающий закрывает рот больного, выдвигая вперёд нижнюю челюсть, охватывает губами нос больного и вдувает туда воздух.

У маленьких детей вдувают воздух одновременно в рот и нос осторожно, чтобы не разорвать легочную ткань.

3. Непрямой массаж сердца:

делают одновременно с ИВЛ. Больной должен лежать на твёрдой поверхности (пол, доска).

Спасающий кладёт ладонь на нижний отдел грудины, вторую – поверх неё и толчкообразно надавливает на грудину всей тяжестью своего тела частотой 60 раз в 1 минуту.

Если спасатель один после двух вдуваний воздуха нужно сделать 10 – 12 надавливаний на грудину.

Если оказывают помощь двое => один делает ИВЛ, второй массаж сердца. После каждых 4-6 надавливаний на грудину делать один вдох. Реанимацию проводят до восстановления дыхания и сердцебиения. При появлении признаков биологической смерти реанимация прекращается.

Техника проведения искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Имеющееся в полости рта или глотке содержимое нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса (можно использовать резиновую спринцовку, предварительно отрезав ее тонкий кончик). Для освобождения дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад. Нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного раскрытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. При наличии одного из видов воздухоотводов его следует ввести в глотку для предотвращения западения языка. При отсутствии воздухоотвода во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении, рукой смещая нижнюю челюсть вперед.

Для проведения дыхания способом «изо рта в рот» голову пострадавшего удерживают в определенном положении. Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие выдыхаемый воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выдох осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить быстро и резко (у детей менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы вдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность попадания пищевых масс из желудка в бронхи. Разумеется, дыхание « изо рта в рот» создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную ткань.

При использования способа дыхания «изо рта в нос» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западения языка.

Искусственная вентиляция легких при помощи ручных респираторов.

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. На нос и рот больного плотно накладывается маска. Сжимая мешок, производят вдох, выдох осуществляется через клапан мешка, при этом продолжительность выдоха в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха.

Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс.

Техника наружного массажа сердца.

Смысл наружного массажа сердца состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка – в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью. При провидении наружного массажа больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности производить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Частота сжатий 50-70 раз в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка. У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у грудных детей- кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года- у нижнего конца грудины. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 надавливаний на грудину он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных быстрых вдоха по методу «изо рта в рот», «изо рта в нос» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации двух человек следует производить одно вдувание в легкие после каждых 5 надавливаний на грудину.

Контрольные вопросы для закрепления:

Назовите основные задачи реанимации?

Расскажите последовательность провидения искусственной вентиляции легких

Дайте понятие, что такое реанимация.

Учебная литература для учащихся медицинских училищ В.М Буянов;

Дополнительная;

Электронные ресурсы.

Страница 29 из 43

ИВЛ необходима больному только до тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в практике интенсивной терапии является преждевременное отключение респиратора. Это легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия. Приводим наблюдение.
Больной 41 года оперирован по поводу опухоли средней доли правого легкого. Во время лобэктомии возникло массивное кровотечение и наступила клиническая смерть. Сердечную деятельность удалось восстановить прямым массажем сердца через 4-5 мин. После окончания операции, переливания 1500 мл крови и 1750 мл плазмозаменителей больной со стабильной гемодинамикой переведен в отделение послеоперационной интенсивной терапии, где продолжена ИВЛ. Через 7 ч восстановилось сознание, появилась реакция на эндотрахеальную трубку, в связи с чем ИВЛ прекращена и произведена экстубация трахеи. Функции дыхания не определяли анализ газов и КОС крови не производили.
Через 4 ч после экстубации больной перестал отвечать на вопросы, слабо реагировал на оклик. При осмотре пульс 132 в минуту, артериальное давление 140/60 мм рт. ст., РO2 капиллярной крови 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Произведена повторная интубация трахеи, возобновлена ИВЛ. Состояние несколько улучшилось, тахикардия уменьшилась, однако полного восстановления сознания не наступило.
Через 2 сут больной выполняет простые указания, фиксирует взор, иногда проявляет признаки понимания обращенной к нему речи и узнает окружающих. Гемодинамика стабильная, в легких справа дыхание ослаблено, на рентгенограмме признаки начинающейся правосторонней нижнедолевой пневмонии. При отключении респиратора самостоятельное дыхание ритмичное, 18 в минуту, «средней глубины» (?). При ИВЛ с (FiO2=0,6) РO2 капиллярной крови 95 мм рт.ст., через 15 мин после отключения - 70 мм рт. ст. В этих условиях вновь произведена экстубация трахеи. Через 2 ч в истории болезни отмечено: «Спонтанное дыхание адекватное». Однако постепенно исчезли все признаки сознания, что было расценено, как отек мозга. Дегидратационная терапия (маннитол, лазикс) не улучшила состояния. Через 11 ч после повторного прекращения ИВЛ произведены трахеостомия и искусственное дыхание возобновлено. Добиться улучшения состояния не удалось. На 12-е сутки после операции больной умер.
Патологоанатомическое исследование: отек и набухание головного мозга, двусторонняя очаговая бронхопневмония, фибринозный плеврит справа.
При решении вопроса о возможности перевода больного на самостоятельное дыхание многие авторы считают основным контроль за клиническими симптомами и газами крови. Существует мнение, что если частота дыхания не превышает 30 в минуту, а РасO2 в течение 1 ч не превышает 35-40 мм рт. ст., то ИВЛ можно прекратить. Однако ряд исследователей полагают, что после отключения респиратора может наблюдаться постгипервентиляционная гипоксия и вообще РасO2 в первые часы после прекращения ИВЛ слишком непостоянно и изменчиво, чтобы служить достоверным критерием адекватности самостоятельного дыхания. По* данным Е. В. Вихрова (1983), отсутствие гиперкапнии при самостоятельном дыхании вообще не может служить основанием для полного прекращения ИВЛ.
Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ - весьма ответственный момент. После длительного искусственного дыхания отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики - снижение сердечного выброса, повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и увеличение шунтирования справа налево в легких. В период перехода к самостоятельному дыханию больной нуждается не в меньшем, а, может быть, даже в большем внимании и уходе.
ИВЛ можно прекращать только при значительном регрессе основного патологического процесса, вызвавшего нарушения дыхания. Необходимо ликвидировать гиповолемию и грубые нарушения метаболизма.
Если продолжительность ИВЛ не более 24 ч, то прекратить ее можно чаще всего одномоментно. Основными условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор являются:
восстановление ясного сознания;
стабильная гемодинамика не менее 2 ч, пульс реже 120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без применения диуретиков;
отсутствие выраженной анемии (содержание гемоглобина не менее 90 г/л), гипокалиемии (калия в плазме не менее 3,5 ммоль/л) метаболического ацидоза (BE не менее -4 ммоль/л).
Перед отключением респиратора необходимо еще раз сосчитать пульс, измерить артериальное давление, определить газы и КОС крови. Сразу после прекращения ИВЛ, через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания следует вновь определить пульс и число дыханий, измерить артериальное давление, МОД и ЖЕЛ. Нарастающая тахикардия и артериальная гипертензия, прогрессирующее увеличение МОД, дыхание более 30 в минуту, ЖЕЛ ниже 15 см3/кг являются противопоказаниями к продолжению самостоятельного дыхания. Если состояние остается стабильным, не ухудшается, и ЖЕЛ превышает 15 см3/кг, наблюдение следует продолжить. Через 30 и 60 мин надо повторить анализ газов и КОС крови. РO2 капиллярной крови ниже 75 мм рт. ст. (в условиях ингаляции кислорода) и прогрессирующее снижение РсO2, а также нарастающий метаболический ацидоз служат показаниями к возобновлению ИВЛ. Обязателен повторный контроль газов и КОС крови, показателей внешнего дыхания через 3; 6 и 9 ч после экстубации трахеи. После прекращения ИВЛ полезно в течение 11 /2-2 ч дать больному дышать кислородом с сопротивлением выдоху 5-8 см вод. ст. при помощи специальной маски или какого-либо другого приспособления. Нельзя забывать, что видимость благополучия со стороны дыхания еще не обязательно означает отсутствие дыхательной недостаточности и скрытой гипоксии.
При длительности ИВЛ в течение нескольких суток прекращать ее сразу чаще всего нецелесообразно. Условиями, при которых можно начинать перевод на самостоятельное дыхание, наряду с перечисленными выше являются:
отсутствие воспалительных изменений в легких (или значительный их регресс), септических осложнений, гипертермии;
отсутствие синдрома гиперкоагуляции;
хорошая переносимость больным кратковременных прекращений ИВЛ (при изменении положения тела, отсасывании, смене трахеостомической канюли);
РаO2 не ниже 80 мм рт. ст. при Fi0, не более 0,3 в течение суток;
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
Ценным методом, позволяющим судить об адекватности самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ, является электроэнцефалография. Г. В. Алексеева (1984) установила, что при преждевременном отключении респиратора, несмотря на ясное сознание больного и отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, на ЭЭГ через 10-15 мин начинает регистрироваться уплощение альфа-ритма, может появиться бета-активность. Если ИВЛ не возобновляют, то через 40-60 мин снижается РаO2 и развиваются признаки дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях сразу вслед за уплощением альфа-ритма появляются медленные волны в диапазоне тета-ритма. Вслед за тем может наступить нарушение сознания вплоть до комы. При возобновлении ИВЛ быстро восстанавливаются сознание и альфа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприятным следует считать появление дельта-ритма, что является предвестником быстро наступающей декомпенсации дыхания и утраты сознания. Таким образом, можно считать, что изменения на ЭЭГ являются ранним показателем напряжения и истощения компенсаторных механизмов, несоответствия возможностей больного увеличенной работе дыхания.
Перед прекращением длительной ИВЛ следует постепенно снизить Fi02 и провести психологическую подготовку больного. В период прекращения искусственного дыхания контроль за состоянием больного осуществляется так, как описано выше, но наряду с перечисленными тестами большое значение приобретают исследования D(A-а)O2: она должна быть не более 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом и Vd/Vt не более 0,5. При попытке вдоха из замкнутого пространства больной должен создавать разрежение не менее -30 см вод.ст. (табл. 9).
Даже при хороших клинических и инструментальных показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1,5-2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4-5 ч и снова сделать перерыв. Начинать отключение респиратора можно только в утренние и дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на следующий день следует вновь прервать ее под описанным выше контролем.

Увеличивая и учащая периоды самостоятельного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После продолжительной ИВЛ (более 6-7 сут) период перехода к самостоятельному дыханию продолжается обычно 2-4 сут.
Переход к самостоятельному дыханию может быть облегчен путем использования метода перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), описанного в главе III. ППВЛ особенно показана больным, которым длительно проводили ИВЛ в режиме ПДКВ.
При использовании для ППВЛ респиратора РО-6 рекомендуется начинать с частоты принудительных вдохов около 20 в минуту (клавиша «2с»). Затем каждые 20- 30 мин урежают принудительные вдохи до 3-4 в минуту, все время поддерживая в дыхательных путях положительное давление не менее 5 см вод. ст. Такие сеансы ППВЛ с постоянным урежением аппаратных вдохов занимают обычно 3-31 /2 ч; их можно повторять 2-3 раза в сутки.
Как показали исследования [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984], ППВЛ облегчает адаптацию больного к самостоятельному дыханию и предупреждает развитие его декомпенсации. При переходе от ИВЛ к ППВЛ РасO2 повышается до субнормальных величин, сохраняется хорошая оксигенация артериальной крови без повышения энергетических затрат. Аналогичные данные получены R. G. Hooper и М. Browning (1985). Как правило, больные, подготовленные к прекращению ИВЛ, субъективно хорошо переносят сеансы ППВЛ. После проведения ППВЛ с наиболее редким режимом принудительных вдохов в течение 1 - 11 /2 ч можно под описанным выше контролем вообще отключить респиратор. На следующий день очередное прекращение ИВЛ желательно также начинать с сеанса ППВЛ, но урежать принудительные вдохи можно намного быстрее - каждые 10-15 мин. Если же ППВЛ сопровождается ухудшением состояния больного и уменьшение частоты принудительных вдохов невозможно, то больной не готов к прекращению ИВЛ.
Некоторые больные в первые 2-3 сут плохо переносят удлинение периодов отключения респиратора больше чем на 30-40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъективным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8-10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для больного прибавлять время самостоятельного дыхания.
После длительной ИВЛ (более 4-6 нед) некоторые больные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяжению легких. В связи с этим уменьшение дыхательного объема вызывает у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком Расог, а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких ситуациях Л. М. Попова (1983), К. Suwa и Н. Н. Bendixen (1968) рекомендуют увеличивать мертвое пространство респиратора. Действительно, постепенно увеличивая его от 50 до 200 см3, удается добиться повышения РасO2 до 35-38 мм рт. ст., после чего больные намного легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличение мертвого пространства аппарата достигается включением между тройником, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером трахеостомической канюли дополнительных отрезков шланга увеличивающейся длины, а следовательно, и объема.

Все же к жалобам больного на усталость, ощущение нехватки воздуха следует относиться внимательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.
Если же снижение Рсо, и умеренное уменьшение Ро капиллярной крови во время первого отключения респиратора не сопровождаются никакими клиническими признаками ухудшения состояния больного, то мы рекомендуем не спешить с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1* /2-2 ч. Нередко за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функции внешнего дыхания улучшаются. Но если при хорошем самочувствии ЖЕЛ снижается, то необходимо возобновить ИВЛ.
Следует иметь в виду, что отключение респиратора с увлажнителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может способствовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыхательных путей и нарушению их проходимости. Во время самостоятельного дыхания рекомендуется подводить кислород к отверстию трахеостомической канюли через паровой ингалятор или увлажнитель УДС-1П. Не следует также чрезмерно затягивать деканюляцию. Вопрос о ней можно ставить после того, как больной провел сутки (включая ночь) без ИВЛ. Обязательным условием деканюляции является восстановление акта глотания1. Перед удалением канюли из трахеи больной должен быть осмотрен отоларингологом.
*Т. В. Гейронимус (1975) рекомендует дать больному воду, окрашенную метиленовым синим, а затем проверить содержимое трахеи на предмет наличия в нем красителя.
Если ИВЛ продолжалась более 5 сут, то целесообразно провести деканюляцию в несколько этапов: 1) заменить канюлю с раздувной манжеткой пластмассовой без манжетки и меньшего диаметра; 2) если состояние больного не ухудшилось, то на следующий день заменить эту трубку канюлей минимального диаметра; 3) на 2-е сутки вынуть канюлю и стянуть кожную рану лейкопластырем. Пластырь необходимо менять не реже 3-4 раз в сутки.
В процессе замены канюль и после деканюляции больном должен находиться также под наблюдением отоларинголога. После полного удаления трубки из трахеи пациента следует научить разговаривать и откашливаться, придавливая повязку пальцем. Рана после трахеостомии быстро заживает вторичным натяжением.
Стремление врача как можно скорее прекратить ИВЛ вполне понятно, но не всегда оправдано. Решать этот вопрос следует на основании объективных тестов, вполне доступных в современном отделении реанимации и интенсивной терапии. Чтобы избежать преждевременного отключения респиратора со всеми его опасными последствиями, необходимо учитывать комплекс параметров и их динамику. Чем тяжелее состояние больного до начала ИВЛ и чем длительнее период гипоксии, тем медленнее происходит привыкание организма к самостоятельному дыханию. Иногда прекращение ИВЛ занимает значительно больше времени, чем непрерывная респираторная терапия. Следующее наблюдение хорошо иллюстрирует это положение.
Больной 50 лет поступил в отделение реанимации 17.10.74 г. с диагнозом: диффузный пневмосклероз с развитием бронхоэктазов, легочное сердце. В течение многих лет страдает бронхиальной астмой. При поступлении: сознание сохранено, жалуется на нехватку воздуха. Резкий цианоз кожных покровов, акроцианоз. Дыхание 40 в минуту, поверхностное. Артериальное давление 160/110 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. В легких дыхание ослаблено во всех отделах, масса сухих и влажных хрипов. На рентгенограмме эмфизема легких, пневмосклероз, застойный легочный рисунок, остаточные явления отека легких Рсо, капиллярной крови 71,5-68,9 мм рт. ст.
На 2-е сутки с момента поступления, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшилось: появилась резкая заторможенность, артериальное давление повысилось до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Произведена трахеостомия, начата ИВЛ. Через несколько часов начало восстанавливаться сознание, артериальное давление снизилось до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. В течение ближайших 5 сут состояние постепенно значительно улучшилось. РсO2 снизилось до 34-47 мм рт. ст. Fi0 удалось уменьшить с 1,0 до 0,4. На
е сутки впервые произведено пробное отключение респиратора. Через 20 мин больной стал жаловаться на ощущение нехватки воздуха, пульс участился с 76 до 108 в минуту, артериальное давление повысилось со 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ИВЛ возобновили и повторили попытку на следующий день. Однако через 30 мин снова развилась тахикардия, дыхание участилось до 34 в минуту, Рсо7 снизилось с 39 до 30 мм рт. ст. Начиная с 9-х суток после начала ИВЛ, 3-4 раза в день больному давали дышать самостоятельно в течение 30-40 мин. Только на 20-е сутки периоды самостоятельного дыхания удалось удлинить до 1 1/2-2 ч. Период прекращения ИВЛ занял 26 дней. Больной выписан 16.02.75 г.
Это наблюдение еще раз показывает, что прекращение ИВЛ - сложный процесс, требующий от врача и среднего медперсонала терпения и исключительного внимания к больному. Мы считаем необходимым напомнить об этом, потому что к моменту прекращения ИВЛ состояние больного значительно улучшается по сравнению с моментом начала ИВЛ. Легко может возникнуть неоправданная уверенность в том, что ничего не случится. Однако это так: ухудшение в период прекращения ИВЛ может свести на нет многодневные усилия всего коллектива и вызвать ряд опасных для жизни больного осложнений.

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

• внезапное прекращение кровообращения;
• механическая асфиксия дыхания;
• травмы грудной клетки, мозга;
• острое отравление;
• резкое снижение артериального давления;
• кардиогенный шок;
• астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

• исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
• уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
• создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
• снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
• быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

• нарушения сознания и психики;
• снижение артериального давления до критического уровня;
• прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

• внутреннее кровотечение;
• поражение легких;
• патология в области дыхательной функции;
• кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена . До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

• объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
• осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
• струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

• по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, маска;
• по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
• по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
• по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
• по назначению – общего, специального;
• по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ . Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
2. Десинхронизация с респиратором . Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
3. Высокое давление в дыхательных путях . Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

• восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
• минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
• у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
• показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

• тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
• синхронизация с собственной попыткой вдоха;
• поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

• беспокойство;
• хронические боли;
• судороги;
• одышка;
• снижение дыхательного объема;
• тахикардия;
• повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

• бронхиты, пролежни слизистой бронхов, ;
• пневмония, кровотечения;
• снижение давления;
• внезапная остановка сердца;
• мочекаменная болезнь (на фото);
• психические нарушения;
• отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

• ухудшение состояния больного;
• потеря самостоятельного дыхания;
• пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
• сдавливание легких;
• соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

Видео

Внимание! Иформация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Аппарат искусственной вентиляции лёгких (аппарат ИВЛ) - медицинское оборудование для принудительного проведения дыхательного процесса в случае его недостаточности или невозможности его осуществления естественным путём. Они называются также респираторами.

Аппарат ИВЛ – принцип действия

Аппарат искусственной вентиляции лёгких подаёт в лёгкие под давлением воздушную смесь с необходимой концентрацией кислорода в требуемом объёме и с соблюдением нужной цикличности.

Аппарат ИВЛ состоит из компрессора, приспособлений для подачи и вывода газовой смеси с системой клапанов, группы датчиков и электронной схемы управления процессом. Переключение между фазами вдоха (инспирацией) и выдоха (экспирацией) происходит по заданным параметрам – времени или давлению, объёму и потоку воздуха. В первом случае производится только принудительная (контролируемая) вентиляция, в остальных – аппарат ИВЛ поддерживает спонтанное дыхание пациента.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких для стационаров надо выбирать, ориентируясь на показатели высокой надёжности, длительности бесперебойной работы (2-3 месяца и более), многофункциональности.Особо ответственным должен быть выбор аппарата ИВЛ для центров и отделений охраны материнства и детства.

Видео

Современные подходы к ИВЛ

Искусственная вентиляция легких. Учебный фильм.

Обслуживание аппарата ИВЛ

Техника проведения искусственной вентиляции легких рассматривается в этом обзоре как сочетание физиологии, медицины и инженерных принципов. Их объединение способствовало развитию механической вентиляции, выявило самые насущные потребности в улучшении данной технологии и наиболее перспективные идеи для будущего развития этого направления.

Что такое реанимация

Реанимацией именуется комплекс действий, в состав которого входят мероприятия по восстановлению внезапно утраченных жизненно важных функций организма. Основная их цель - применение способов проведения искусственной вентиляции легких, чтобы восстановить сердечную деятельность, дыхание и жизнедеятельность организма.

Терминальное состояние организма подразумевает наличие патологических изменений. Они затрагивают участки всех органов и систем:

• мозга и сердца;
• и системы обмена веществ.

• Максимального запрокидывания головы, чтобы выпрямились дыхательные пути.
• Выдвигания вперед нижней челюсти, чтобы не западал язык.
• Легкое открывание рта.

Особенности метода «рот к носу»

Техника проведения искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» подразумевает необходимость закрытия рта пострадавшего и выдвигания вперед нижней челюсти. Также надо охватить с помощью губ область носа и вдувать туда воздух.

Вдувать одновременно и в ротовую, и в носовую полость необходимо с осторожностью, чтобы уберечь ткань легких от возможного разрыва. Это касается, прежде всего, особенности проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких) детям.

Правила выполнения непрямого массажа сердца

Процедуры по запуску сердца должны выполняться вместе с вентиляцией легких искусственным способом. Важно обеспечить положение больного на твердом полу или досках.

Понадобится выполнение толчкообразных движений с применением тяжести собственного тела спасателя. Частота толчков должна составлять 60 надавливаний за 60 секунд. После этого надо выполнить от десяти до двенадцати надавливаний на область грудной клетки.

Техника проведения искусственной вентиляции легких покажет большую эффективность, если будет проводиться двумя спасателями. Проведение реанимации должно продолжаться до тех пор, пока не восстановится дыхание и сердцебиение. Прекратить действия понадобится и в том случае, если произошла биологическая смерть пациента, что можно определить по характерным признакам.

Важные замечания при проведении искусственного дыхания

Правила проведения механическим способом:

• вентиляция может выполняться путем применения аппарата, называемого вентилятором;
• вставить прибор в рот пациента и рукой привести его в действие, соблюдая необходимый интервал при введении воздуха в легкие;
• с дыханием может помочь медсестра, врач, помощник врача, респираторный терапевт, фельдшер или другой подходящий человек, сжимающий маску мешочного клапана или набор сильфонов.

Механическая вентиляция называется инвазивной, если она включает любой инструмент, проникающий через рот (например, эндотрахеальную трубку) или кожу (например, трахеостомическую трубку).

Существует два основных режима механической вентиляции в двух отделах:

• вентиляция с принудительным давлением, где воздух (или другая газовая смесь) попадает в трахею;
• вентиляция с отрицательным давлением, где воздух, по существу, всасывается в легкие.

Интубация трахеи часто используется для краткосрочной механической вентиляции. Трубка вводится через нос (назотрахеальная интубация) или рот (ортотрахеальная интубация) и продвигается в трахею. В большинстве случаев изделия с надувными манжетами используются для защиты от утечки и аспирации. Считается, что интубация с помощью манжетной трубки обеспечивает лучшую защиту от аспирации. Трахеальные трубки неизбежно вызывают боль и кашель. Поэтому, если пациент не находится в бессознательном состоянии или не подвергается анестезии по другим причинам, седативные препараты обычно назначают для обеспечения толерантности к трубке. Другими недостатками являются повреждение слизистой оболочки носоглотки.

История метода

Общим методом внешних механических манипуляций, введенным в 1858 году, был «Метод Сильвестра», изобретенный доктором Генри Робертом Сильвестром. Пациент лежит на спине, а его руки подняты над головой, чтобы помочь вдыханию и затем прижимаются к груди.

Недостатки механической манипуляции привели к тому, что врачи в 1880-х годах разработали усовершенствованные методы механической вентиляции, в том числе метод доктора Джорджа Эдварда Фелла и второй, состоящий из сильфона и дыхательного клапана для прохождения воздуха через трахеотомию. Сотрудничество с доктором Джозефом О"Двайером позволило изобрести аппарат Фелл-О"Двайера: мехи и инструменты для введения и извлечения трубки, которую продвигали вниз по трахее пациентов.

Подведем итоги

Особенностью проведения искусственной вентиляции легких в экстренной ситуации является то, что ее могут использовать не только специалисты здравоохранения (метод "рот в рот"). Хотя для большей эффективности в дыхательные пути нужно ввести трубку через отверстие, сделанное хирургическим путем, что под силу только медработникам или спасателям. Это похоже на трахеостомию, но крикотиреотомия зарезервирована для экстренного доступа к легким. Обычно она используется только при полной блокировке глотки или, если имеется массивная челюстно-лицевая травма, предотвращающая использование других вспомогательных средств.

Особенности проведения искусственной вентиляции легких детям заключаются в аккуратном проведении процедур одновременно в ротовой и носовой полостях. Использование респиратора и кислородного мешка поможет облегчить проведение процедуры.

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо контролировать работу сердца. Реанимационные процедуры прекращаются, когда пациент начинает дышать самостоятельно, или же у него появились признаки биологической смерти.