Положительный результат кожной иммунологической пробы. Кожные пробы на аллергены

Применяют кожные тесты для выявления аллергических заболеваний, опосредованных реакциями гиперчувствительности I и IV типов. Техника выполнения кожных тестов описана в методическом письме А.Д.Адо и сотр. («Применение аллергенов неинфекионного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации больных аллергическими заболеваниями», М., МЗ СССР, 1969). Для кожных тестов используются стандартные аллергены, содержащие 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл. Как правило, кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечья. Одновременно ставят пробы с контрольной жидкостью и гистамином. При заболеваниях кожи тесты выполняют на участках, не затронутых повреждением. В настоящее время используются следующие кожные пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, внутрикожная.

Капельная проба

На предварительно обезжиренную 70% спиртом кожу наносят каплю стандартного аллергена. Реакцию оценивают через 20 минут. Оценка пробы приведена в таблице 15-1.

Оценка капельной пробы

Аппликационная проба

На предварительно обработанную 70% спиртом кожу накладывают кусок марли (1 см3), смоченный раствором аллергена, и фиксируют лейкопластырем. Реакцию учитывают через 30, 60 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч, 72ч. Оценка аппликационной пробы приведена в таблице 15-2.

Оценка аппликационной пробы

Прик-тест

Прик-тест выполняется специальным prick-ланцетом. Используемое устройство позволяет стандартизовать глубину укола (1,0-1,5 мм). Укол выполняется через каплю аллергена и контрольную жидкость. Результат прик-теста учитывают через 15-20 минут. Оценка прик-теста приведена в таблице 15-3.

Оценка прик-тестов.

Скарификационная проба

На предплечье, обработанное 70% спиртом, наносят по капле 0,01% гистамина, контрольной жидкости и аллергенов (одновременно 6-10 аллергенов) на расстоянии 4-5 см друг от друга. Скарификатором через каждые капли наносят две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Царапины делают поверхностными, не повреждая сосудов кожи. Через 10 минут после скарификации кожи капли промокают ватными тампонами. Пробы учитывают через 10-20 минут. Оценка скарификационных проб приведена в таблице 15-4.

Оценка скарификационных проб.

Следует помнить, что скарификационные пробы часто дают ложноположительные реакции.

Внутрикожные пробы

Выполняют, как правило, с микробными аллергенами. С неинфекционными аллергенами проводят только в случаях, когда аппликационные и скарификационные тесты дают отрицательный результат, а анамнез ясно свидетельствует об аллергии.

Техника выполнения пробы заключается в следующем: после обработки кожи предплечья или спины 70о спиртом инсулиновым шприцом внутрикожно вводят 0,02-0,1 мл аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты пробы учитывают через 20 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч в соответствии со шкалой оценки, так как реакции на инфекционные аллергены могут протекать как по немедленному, так и замедленному типу.

Следует помнить, что внутрикожные пробы менее специфичны, чем накожные тесты и довольно часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Пр внутрикожном тестировании одновременное количество исследуемых аллергенов не должно превышать 4-5.

Оценка внутрикожных тестов

КОЖНЫЕ ПРОБЫ - диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма человека или животного путем введения через кожу аллергена и оценки воспалительной реакции кожи.

Существуют две методики К. п. Прямая методика, когда аллерген вводят без повреждения или с повреждением кожи, может быть капельной, аппликационной (эпикутанной, или лоскутной), скарификационной, пробой уколом и внутрикожной. К прямой методике относятся также холодовая и тепловая пробы. Непрямая методика - реакция пассивного переноса по Прауснитцу-Кюстнеру (см. Прауснитца-Кюстнера реакция), когда сыворотку больного с содержащимися в ней антителами вводят внутрикожно здоровому лицу с последующим введением в то же место аллергена, к к-рому чувствителен больной. Эта методика применяется, когда прямое кожное тестирование невозможно или очень опасно (напр., при анафилактическом типе повышенной чувствительности к пенициллину), а специфическая диагностика необходима.

В зависимости от времени возникновения воспалительной реакции различают К. п. немедленного (I и III типы аллергических реакций) и замедленного (IV тип аллергических реакций) типов (см. Аллергия). Механизм К. п. немедленного типа основан на том, что при сенсибилизации организма реагины фиксируются не только в тканях «шоковых» органов (см. Анафилаксия), но и в клетках кожи. При нанесении на кожу специфического аллергена (антигена) в ней происходит реакция аллерген-антитело и выделяются биологически активные вещества (см. Медиаторы аллергических реакций). Через 15-20 мин. образуется волдырь, окруженный зоной гиперемии, воспалительная реакция волдырно-эритематозного типа (I тип реакции). При реакции III типа на месте введения аллергена развиваются отек и гиперемия. Эти изменения возникают через 3-4 часа, достигают максимума через 7-8 час. и исчезают через 24 часа. К. п. III типа расцениваются как проявление аллергической реактивности типа феномена Артюса (см. Артюса феномен) и зависят от присутствия циркулирующих преципитинов. При реакциях замедленного типа, возникающих через 24-48 час. после воздействия аллергена, в формировании на месте К. п. инфильтрата принимают участие лимфоидные клетки. При взаимодействии рецепторов лимфоцитов с аллергеном из лимфоцитов выделяются медиаторы, обусловливающие развитие воспалительной реакции.

Выбор методики кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида аллергической гиперчувствительности (немедленного, замедленного), а также групповой принадлежности испытываемого аллергена. При повышенной чувствительности к простым хим. веществам, нек-рым медикаментам и т. д., выражающейся клинически контактным аллергическим дерматитом, диагностическое значение имеют только аппликационные К. п. При бронхиальной астме, аллергическом рините, поллинозах, при которых предполагается повышенная чувствительность к аллергенам небактериального происхождения, начинают исследование с пробы уколом или скарификационной пробы. При крапивнице, отеке Квинке, пищевой аллергии, мигрени выявить аллергию с помощью К. п. удается реже, т. к. они дают отрицательные результаты с целым рядом таких пищевых аллергенов, которые при употреблении per os вызывают четко выраженное заболевание. К. п. с медикаментами малодостоверны. Отрицательные К. п. не означают, что к данному аллергену нет сенсибилизации, т. к. и в таких случаях встречаются тяжелые анафилактические реакции. Бактериальные аллергены, как правило, тестируются внутрикожно (за исключением реакции Пирке). При скарификационной методике они не дают достаточно четких результатов, что обусловлено более низким по сравнению с небактериальными экстрактами содержанием специфических субстанций.

При постановке К. п. необходимо учитывать неодинаковую реактивность кожи. Наиболее чувствительной является кожа передней поверхности предплечья, груди, живота, спины около позвоночника и над лопатками. На локтевой ямке реакция получается более сильной, но менее специфичной. Кожная чувствительность в период обострения болезни или сразу после нее менее выражена. При постановке К. п. общие реакции типа анафилактического шока (см.) возникают редко. Осложнения чаще наблюдаются при использовании таких сильных аллергенов, как аллергены из пыльцы растений, шерсти и эпидермиса животных, тел насекомых, сыворотки животных. Наибольшую опасность представляют медикаменты, в частности антибиотики (особенно пенициллин). Тестирование с пенициллином следует проводить в случае крайней необходимости, применяя очень большие разведения; начинают исследование с нанесения капли испытуемого р-ра на кожу и лишь при отрицательной реакции проводят скарификационную пробу. Для профилактики общих реакций типа анафилактического шока следует начинать тестирование небактериальных аллергенов со скарификационной методики, строго соблюдая все необходимые предосторожности, и только при отрицательных результатах переходить на внутрикожную. В связи с тем что между аллергической чувствительностью кожи и «шоковых» органов нет полного соответствия, при специфической диагностике аллергических заболеваний нельзя полагаться только на результаты К. п. Важное диагностическое значение К. п. приобретает тогда, когда ее результат полностью соответствует анамнестическим данным. При несоответствии данных анамнеза результатам К. п. используют другие методы исследования: in vivo - провокационные пробы (см.), in vitro - определение в крови IgE-антител методом радиоаллергосорбента, тест специфического освобождения гистамина, базофильный тест (см.) и т. д.

Капельные пробы используются для выявления сенсибилизации к медикаментам, в первую очередь к антибиотикам. Применяются невысокие концентрации веществ: 0,25% р-р новокаина, от 0,5 до 100 ЕД/мл антибиотиков, 2,5% р-р резорцина и т. д. На кожу живота или передней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% спиртом, наносят каплю испытуемого вещества и обводят место пробы карандашом. Параллельно ставят контрольную К. п. с растворителем. Для выявления реактивности кожи используется 0,01% р-р гистамина - положительный контроль. Учитывают немедленную (в течение 20 мин.) и замедленную (в течение 24-48 час.) реакцию. В случае положительной реакции на месте нанесения капли р-ра вещества развиваются эритема, отек, папулы и пузырьковые элементы. В случае отрицательной реакции переходят к скарификации.

Аппликационные пробы применяются при проф. кожных заболеваниях и представляют собой провокационные пробы, при которых на участок неповрежденной дерматитом кожи передней поверхности предплечья, спины или живота наносят известное количество испытуемого вещества для воспроизведения процесса в миниатюре. Аппликационные К. п. легче контролировать, чем реакции при более глубоком повреждении кожи (скарификационные и внутрикожные). Существуют закрытые и открытые аппликационные пробы. Открытые применяют для масляно-смолистых или текучих веществ. Вещество наносят или непосредственно на кожу (красители, косметические вещества), или в виде «кожного окна», через к-рое наблюдают реакцию: кожу обрабатывают 70% спиртом и высушивают; после этого квадратный кусочек целлофана или стекла с трех сторон прикрепляют лейкопластырем и в образовавшийся карман вводят испытуемую жидкость. Закрытые аппликационные пробы производят следующим образом. На поверхность кожи накладывают квадратный кусок марли размером 1 см2, смоченный испытуемым р-ром. Сверху прикрывают куском целлофана или вощаной бумаги несколько большего размера и заклеивают так, чтобы марля не выходила за край наклейки (во избежание ее быстрого высыхания). Одновременно с испытуемыми р-рами в качестве контроля ставится проба с тест-контрольной жидкостью или физиол, р-ром. Р-р испытуемого вещества подбирают таким образом, чтобы он не вызывал раздражения кожи у здорового человека. При появлении зуда или чувства жжения в месте проведения пробы больной должен снять наклейку и марлю и удалить остатки испытуемого вещества с поверхности кожи спиртом или эфиром. Испытуемый материал держат на коже не более 5 дней. Результат аппликационных К. п. оценивают через 20 мин., 12 час., 1, 3 и 7 сут. после снятия вещества (цветн. рис. 1-3). Специфичность аппликационных К. п. весьма высока, если соблюдаются все технические правила их постановки, т. е. правильно подбирается концентрация аллергена, учитываются показатели контрольной пробы и т. д. Специфичность их аналогична специфичности скарификационных К. п. и гораздо выше, чем при внутрикожных. Безопасность значительно выше, чем при внутрикожных пробах, т. к. поверхностные слои клеток кожи препятствуют быстрому проникновению аллергена в организм. При быстрой реакции аллерген удаляют. При позднем типе реакции аллерген тоже удаляют, как только появятся симптомы раздражения кожи. Прием антигистаминных препаратов не влияет на результаты проб; кортикостероидные препараты, наоборот, значительно снижают интенсивность реакции.

Скарификационные пробы введены в практику Шлоссом (E. Schloss) в 1912 г. Они менее чувствительны, чем внутрикожные пробы, но более специфичны и безопасны. Скарификационные пробы проводят на коже передней поверхности предплечья. Используют пыльцевые аллергены, содержащие 1000 и 10 000 PNU (единиц белкового азота), и бытовые и эпидермальные аллергены, содержащие 5000-10 000 PNU. Если экстракт аллергена содержит 20 000 PNU, его разводят тест-контрольной жидкостью. На предварительно обработанную 70% спиртом и высушенную кожу наносят капли стерильных аллергенов на расстоянии 3-4 см друг от друга. Аллергены набирают из флаконов через резиновые пробки иглой шприца (для каждого аллергена используется отдельный шприц). Затем через каждую каплю аллергена отдельной иглой или скарификатором делают две параллельные царапины длиной по 0,5 см каждая так, чтобы не повредить сосуды. При использовании порошкообразных аллергенов сначала на кожу наносят капли тест-контрольной жидкости, затем сухой стерильной иглой (отдельная игла для каждого аллергена) берут небольшие количества аллергена (на кончике иглы), вносят в каплю тест-контрольной жидкости и той же иглой делают скарификацию. В качестве отрицательного контроля обязательно применяют тестирование с тест-контрольной жидкостью, а в качестве положительного - с р-ром гистамина в разведении 1: 10 000. Одновременно делают не более 20 тестов. Оценка результатов скарификационных тестов производится через 20 мин. (цветн. рис. 4-5).

Проба уколом является модификацией скарификационных К. п., при этой пробе возможность повреждения кровеносных сосудов меньше, чем при скарификации. Выполняют ее с теми же аллергенами. Для пробы уколом берется более концентрированный р-р аллергена, чем при выполнении скарификационной К. п., т. к. в кожу попадает минимальное количество аллергена. Техника пробы уколом имеет различные модификации. Классическую пробу проводят следующим образом. На предварительно дезинфицированную кожу наносят каплю испытуемого аллергена и через каплю прокалывают иглой эпидермис кожи. Оценка пробы уколом проводится так же, как при скарификационной пробе. Только после получения отрицательных результатов этой пробы или скарификационной пробы с небактериальными аллергенами переходят к внутрикожным пробам.

Внутрикожные пробы применяются преимущественно для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального или грибкового происхождения. Для диагностики аллергических заболеваний впервые предложены Р. Куком в 1911 г. Внутрикожные пробы оказывают существенную помощь при диагностике туберкулеза (реакция Манту), бруцеллеза (реакция Бюрне), эхинококкоза (реакция Касони) и др. Внутрикожная реакция Манту дополняет пробу Пирке.

При внутрикожном введении аллергена обеспечивается более тесный контакт его с клетками кожи, чем при скарификации. Поэтому внутрикожные пробы примерно в 100 раз более чувствительны, но менее специфичны, чем скарификационные. Они могут давать местные и общие аллергические осложнения. Для внутрикожных тестов используются шприцы с делениями по 0,01 мл и тонкие иглы с коротким срезом и незатупленным острием. Для каждого аллергена необходим отдельный шприц и отдельная игла. Предварительно кожу передней поверхности предплечья обрабатывают 70% спиртом. Инъекция производится следующим образом: кончик иглы, надетой на шприц с небольшим количеством исследуемого аллергена, под очень малым углом вводят в поверхностный слой эпидермиса срезом иглы вверх так, чтобы отверстие иглы полностью скрылось в эпидермисе (рис.), после чего внутрикожно вводят необходимое количество аллергена. Чем поверхностнее сделана инъекция, тем выше чувствительность К. п. Реакция на тот же аллерген при его подкожном введении будет совсем слабой, а при внутримышечном введении - отрицательной. При правильной технике введения на поверхности кожи сразу же после введения образуется инфильтрат. При тестировании неинфекционных аллергенов их вводят внутрикожно в количестве 0,01-0,02 мл экстракта. Бактериальные аллергены вводят в больших количествах - от 0,05 до 0,1 мл. Обязательно параллельное тестирование с тест-контрольной жидкостью. Одновременно можно делать не более 10 внутрикожные тестов с аллергенами из разных групп. При отрицательных и слабых реакциях ставят дополнительно еще 10 тестов. Результат пробы смотрят через 15-20 мин. и через 24 и 48 час. (цветн. рис. 6-12).

Холодовая и тепловая пробы. Для диагностики так наз. физической аллергии применяют холодовую и тепловую пробы. При холодовой пробе на коже ладонной поверхности предплечья фиксируется кусок льда 2-3 см в диам, на 3 мин. или пробирка, наполненная водой с кусочками льда, на 10 мин. При положительной реакции (при холодовой крапивнице контактного типа) на коже образуется уртикарный волдырь, обычно без «псевдоподий», по форме совпадающий с очертаниями кусочка льда или пробирки. Тепловая проба проводится следующим образом. Пробирку с водой, нагретой до t° 40-42°, укрепляют на коже передней поверхности предплечья на 10 мин. Положительная проба характеризуется образованием уртикарного волдыря на месте контакта. К. п. при физической аллергии не выявляют специфического аллергена, а позволяют лишь установить наличие у больного повышенной чувствительности к температурному фактору.

Оценка кожных проб

При оценке К. п. (табл.) необходимо учитывать, что их специфичность не является абсолютной. В отдельных случаях они могут быть положительными, но не иметь отношения к этиологии заболевания. Такие реакции называются ложноположительными. Причинами ложноположительных реакций могут быть: 1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В этом случае все пробы, включая и пробу с тест-контрольной жидкостью, дают волдырный отек и не могут учитываться как положительные. Иногда такую реакцию удается снять назначением антигистаминных препаратов. 2. Использование тупых или слишком толстых игл, или нанесение слишком глубокой скарификации. 3. Неспецифическое раздражающее действие аллергена вследствие его неправильного приготовления (аллерген должен быть изотоничным и иметь нейтральную реакцию). 4. Введение избыточного количества аллергена (при внутрикожном тестировании). 5. Загрязнение инструментов (шприцев, игл) аллергенами, оставшимися от предыдущего тестирования, или р-ром гистамина. 6. Повышенная чувствительность к консервантам, на которых готовятся аллергены (мертиолат, фенол, глицерин). 7. Близкое иммунол, сходство между нек-рыми аллергенами в связи с наличием общих антигенных группировок.

Если в анамнезе имеются четкие указания на этиол, значение определенного аллергена, а К. п. дают с ним отрицательные результаты, то такие ответы называются ложноотрицательными. Причинами ложноотрицательных реакций могут быть следующие: 1) потеря экстрактами аллергенных свойств вследствие длительного и неправильного хранения или в процессе изготовления (особенно быстро инактивируются пищевые аллергены); 2) отсутствие или снижение чувствительности больного, вызванное: а) истощением запаса антител в период или после тяжелого обострения болезни, б) отсутствием кожно-сенсибилизирующих антител при некоторых видах аллергии, напр, при пищевой аллергии (см.), в) снижением реактивности кожи, связанным с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием ультрафиолетовой радиации, с общей кахексией и преклонным возрастом, г) приемом больным незадолго перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина и эфедрина.

Таблица. ИНТЕНСИВНОСТЬ КОЖНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИКАХ КОЖНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ (Таблица иллюстрирована цветными рисунками)

Библиография: Адрианова Н. В. и Tитова С. М. Аллергологический кабинет, с. 11, М., 1970; Аллергические заболевания у детей, под ред. М. Я. Студени-кина и Т. С. Соколовой, с. 78, М.,’1971; Современная практическая аллергология, под ред. А. Д. Адо и А. А. Польнера, с. 23, М., 1963; Sherman W. В.

Hypersensitivity, mechanisms and management, p. 141, Philadelphia a. o., 1968.

Кожные пробы, являясь одним из основных методов специфической диагностики, не всегда могут быть использованы. Противопоказанием к их проведению является следующее:
- 1. Период обострения аллергического заболевания;
- 2. Острые интеркуррентные заболевания ( , ОРВИ, бронхит и т. д.). В обоих случаях кожное тестирование можно проводить через 3-4 недели после их купирования;
- 3. Декомпенсированные и субкомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, эндокринной системы;
- 4. Ревматизм в остром и подостром периодах;
- 5. Туберкулезный процесс в стадии обострения. При последних трех группах заболеваний можно проводить кожное тестирование через 6 месяцев клинико-лабораторной ремиссии;
- 6. Злокачественное заболевание крови и опухолевые заболевания;
- 7. Психические и неврологические болезни. При последних двух группах заболеваний кожные пробы абсолютно противопоказаны;
- 8. Длительное лечение кортикостероидными гормонами. Кожное тестирование возможно не ранее чем через 3 месяца после их отмены;
- 9. Перенесенный в прошлом анафилактический шок (абсолютное противопоказание для кожного тестирования);
- 10. Период приема больным антигистаминных препаратов, антилибераторов (кетотифен, задитен, интал), ксантинов, адреномиметиков, которые могут подавлять кожную аллергическую реакцию. Данные препараты необходимо отменить за 3-5 дней до кожного тестирования.

Недоучет противопоказаний и несоблюдение основных правил постановки кожных проб может быть причиной осложнений или получения нечеткого результата (ложноположительного, ложноотрицательного), что может обусловить неправильный этиологический диагноз и неадекватную терапию.

Причинами ложноположительных результатов могут быть измененная реактивность кожи; повышенная чувствительность кожи к механическим раздражениям; повышенная чувствительность больного к фенолу, который входит в состав растворов аллергенов и тестконтрольной жидкости (во всех этих случаях отмечается положительный результат кожных проб со всеми аллергенами и разводящей жидкостью); загрязнение шприцев аллергеном, оставшимся от прошлого тестирования (поэтому инструменты должны обрабатываться согласно инструкции и необходима их маркировка); индивидуальная повышенная спонтанная деструкция тучных клеток; наличие перекрестных реакций с родственными аллергенами, например, между пыльцевыми или между пыльцевыми и пищевыми.

Причинами ложноотрицательных результатов являются сниженная реактивность кожи (о чем свидетельствует отрицательная проба с гистамином); проведение проб на фоне приема больным антигистаминных препаратов, антилибераторов, адреномиметиков и глюкокортикоидных гормонов; нарушение техники (подкожное введение аллергена вместо внутрикожного, недостаточная глубина скарификации); отсутствие антител в коже (особенно часто это наблюдается у детей первого года жизни, поскольку у них реагины слабо фиксируются в коже); отсутствие «виновного» аллергена в наборе, используемом для кожного тестирования.

При наличии противопоказаний для кожного тестирования или при получении ложноположительного и ложноотрицательного результатов может быть использована непрямая кожная проба - реакция пассивного переноса повышенной чувствительности по Прауснитцу-Кюстнеру (РПК), которая позволяет выявить потенциальные аллергены без риска для больного.

РПК проводится на коже здорового человека - реципиента. Реакция основана на выявлении реагиновых антител в сыворотке больного, которые, будучи введенными в кожу реципиента, фиксируются на тучных клетках дермы, и при последующем введении в эту зону соответствующего аллергена образующийся иммунный комплекс вызывает вследствие выделения гистамина из тучных клеток образование волдыря и гиперемии. По их размерам оценивается кожная реакция.

Показанием для проведения РПК являются: 1) все состояния больного, при которых прямое кожное тестирование противопоказано; 2) нечеткие результаты кожных проб, расхождение их с данными анамнеза; 3) дифференциальная диагностика субклинической и ложноположительного результата кожной пробы; 4) ложноотрицательный результат прямых кожных проб.

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как у обследуемых больных, так и у пассивно сенсибилизированных лиц. Впервые местную аллергическую реакцию воспроизвел Blackley в 1873 г. на конъюнктиве и коже больного, сенсибилизированного пыльцой. Аллергические пробы основаны на том, что путем аппликации низких доз аллергена можно вызвать реакцию антиген-антитело. Тестирование аллергена можно воспроизвести на шоковых органах, в частности, при аллергическом рините - на слизистой оболочке носа, при бронхиальной астме - на бронхах. Однако эти методы трудоемки и не всегда безопасны. Наиболее доступны кожные пробы и пробы на слизистой оболочке. Последние рассматривают в качестве провокационного теста, так как они имитируют естественный путь проникновения аллергена в организм.

Кожные пробы . При их постановке исходят из того, что у больных атопией, несмотря на высокую продукцию реагинов на слизистых оболочках и в лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного трактов, значительная часть антител поступает в циркуляцию. Этим обусловлено состояние сенсибилизации других органов и тканей. Цель исследования состоит в том, чтобы путем местной аппликации низкой дозы аллергена вызвать реакцию антиген-антитело без риска функциональных нарушений в организме или развития общей реакции. К преимуществам этого метода следует отнести возможность одновременного введения значительного количества аллергенов.

В зависимости от вида аппликации аллергена различают слег дующие тесты: пробу с уколом и скарификационную, внутри- и накожную.

Кожная проба с уколом - это метод выбора при первичном обследовании больного. В предварительно обработанный антисептиком участок (ладонная сторона предплечья, спина) вносят каплю раствора аллергена. Пункцию делают ланцетом, иглой или канюлей. Чтобы облегчить процесс поглощения аллергена, используют модификацию теста - после укола кожу приподнимают, а в месте укола делают легкие насечки. Прокол должен быть поверхностным, чтобы не вызвать кровотечения. Расстояние между тест-участками не менее 4 см. После каждой пробы следует менять или тщательно стерилизовать инструмент, чтобы исключить ложноположительную реакцию. В качестве контроля служат растворы, используемые для приготовления экстрактов (реакция должна быть отрицательной), и свежеприготовленный раствор гистамина для оценки реактивности кожи.

Результаты учитывают через 20 мин. Критерием оценки является средний диаметр зоны волдыря и эритемы.

Скарификационная проба . На поверхности кожи с помощью ланцета делают насечки длиной примерно 0,5 см. В эти участки с определенной мерой предосторожности (стараясь не вызвать кровотечения) вносят и слегка втирают аллерген. Учет реакции аналогичен вышеуказанному. Слег дует иметь в виду, что при скарификации неизбежна разная степень повреждения кожи, поэтому процесс поглощения аллергена трудно контролировать.

Обе пробы обладают рядом преимуществ. Так, они не требуют особых затрат, относительно безопасны и безболезненны. Это особенно важно при назначении проб детям младшего возраста.

Тест «кожное окно» - это фактически модификация скарификационной пробы. На поверхности кожи делают насечки, вносят аллерген и накрывают покровным стеклом. Через 24 ч стекло удаляют и окрашивают для идентификации мигрирующих клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия, превышающая 5 %. К недостаткам теста следует отнести то обстоятельство, что результаты его не всегда воспроизводимы.

Внутрикожная проба служит в качестве первичного метода обследования в том случае, если нет указаний на высокую степень сенсибилизации. Обычно тестирование проводят на плече или спине пациента. Кожу обрабатывают спиртом, а затем вводят строго внутрикожно около 0,2 мл экстракта аллергена. Для этой цели удобно использовать канюли № 18 или 20. Из-за высокой чувствительности кожи определить точную дозу аллергена у некоторых больных не представляется возможным. Кроме того, применение высоких доз аллергена сопряжено с травматизацией больного. В качестве контролей служат: раствор для приготовления экстракта (отрицательная реакция) и свежеприготовленный раствор гистамина. Уже через 20 мин возможен учет результатов реакции. Положительный тест сопровождается образованием, волдыря с зоной гиперемии по периферии. Положительная реакция при отрицательном контроле - образование волдыря и зоны гиперемии с диаметрами 7 и 15 мм соответственно. При сравнительном анализе показателей диаметра кожных проявлений и концентраций аллергена или гистамина была выявлена определенная закономерность.

Результаты кожных проб и их интерпретация.

1. Местные реакции. а) Ранняя реакция наступает через 10 мин и достигает максимума спустя 20-30 мин (диаметр волдыря 1 мм, зоны эритемы - 15 мм). б) При более высокой концентрации антигена часто наблюдают реакцию замедленного типа (при поллинозах, сенсибилизации, вызванной шерстью животных). У части обследуемых лиц она обусловлена продукцией преципитинов. Было доказано, что антитела IgE-класса могут вызвать реакцию замедленного типа с образованием через 4-12 ч эритемы и отека, сопровождаемых зудом, а иногда и болезненными ощущениями. При гистологическом анализе наряду с отеком выявляют инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками. По всей вероятности, определенную роль играют такие факторы, как калликреин и ФХН-А.

2. Общие реакции. У больных нередко отмечают очаговые реакции, сопровождаемые симптомами основного заболевания. Этому способствует готовность к иммунному ответу шоковых органов. Такая реакция, безусловно, нежелательна. С другой стороны, ее проявление можно рассматривать как доказательство патогенетического значения данной сенсибилизации.

Тяжелые формы осложнений наблюдают прежде всего при высокой степени сенсибилизации. Наиболее опасен анафилактический шок.

Выбор аллергена. В принципе возможны три варианта кожных проб:

- «Тест подтверждения» (вводят те аллергены, которые, как предполагают, имеют патогенетическое значение). В этом случае врач основывается на данных анамнеза.

Тест «поиска» назначают больным, у которых в анамнезе отсутствуют данные, требующие подтверждения или пересмотра. При этом выбор аллергенов не ограничен.

Определение степени сенсибилизации. Воспроизводят так называемое титрование кожи, т. е. вводят определенное количество аллергена для выбора дозы, используемой в провокационном тесте или начальной дозы при десенсибилизации, а также для контроля за последней. Эти индикаторные тесты важны для подбора соответствующего экстракта и дозы аллергена. В реакциях не применяют веществ, с которыми больной не был в контакте. Не исключено использование и смеси экстрактов. Вот почему апробацию тест аллергенов должен проводить врач, хорошо знающий анамнез и характер заболевания.

Рассмотрим наиболее распространенные группы аллергенов.

А) Пыльца: трав (лисохвост, ежа сборная, бухарник, гребневик, пырей, крапива, овсяница, подорожник, щавель, плевел многолетний); цветов (маргаритка, кипрей, мак, тюльпан, золотарник, чистяк, одуванчик, сердечник луговой, лютик); злаковых (рожь); кустарников (шиповник, бузина, роза собачья, сирень, лесной орех); деревьев (береза, липа, белая акация, ива, сосна, ольха, каштан, вишня).

Б) Элементы эпидермиса животных и человека: перхоть (кролика, кошки, собаки, барана, быка, козы, свиньи, лошади); перья (гуся, утки и курицы); перхоть человека.

В) Домашняя пыль.

Г) Клещи.

Д) Плесневые грибы: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Cladosporium, Hormodendrum, Alternaria.

Е) Продукты питания: пресноводные рыбы (форель, щука, карп, линь, судак); морские и океанические виды рыб (треска, ерш, сельдь, макрель); мясо (свинина, говядина, баранина, конина, козлятина, птица); молоко (коровье и козье, свежее и кипяченое), яйца (белок и желток); злаковые культуры (мука и отруби пшеницы, рожь, ячмень, овес, кукуруза); фрукты и бобовые.

На результаты тест-реакций влияют следующие неспецифические факторы:

1. Местное кровоснабжение. В холодное время года у больного могут возникнуть сосудистые нарушения, в таких случаях необходимо восстановить температуру кожи до нормальной (с этой целью кожу протирают спиртом или эфиром). Нежелательным последствием кожных проб является и выраженная реакция в виде гиперемии.

2. Участок введения аллергена. Отмечено, что реакции, вызываемые на спине, более выражены, чем на плече. Однако и» этого не следует, что реакция на плече может быть ложноотрицательной. Результаты могут зависеть от влияния погоды, ультрафиолетового и рентгеновского облучения.

3. Естественный контакт с аллергеном. Непосредственно после реакций, вызванных массивными дозами аллергена, происходит некоторое снижение уровня антител. Длительное устранение аллергена (более 1 года) также дает этот эффект. По сравнению с этим продолжительный контакт с аллергеном, например в сезон цветения трав, может привести к усилению реакции.

4. Лекарственные средства. Антигистаминные препараты в соответствующих дозах могут подавлять тест-реакцию, поэтому их следует отменить за 2-7 дней, а производные адреналина - за один день до постановки кожных проб. Изопреналин, вводимый путем ингаляции, не оказывает значительного влияния. Слабо выражен эффект и эуфиллина. Кортикостероиды и АКТГ в терапевтических дозах оказывают незначительное воздействие на реакцию немедленного типа. Только высокие дозы кортикостероидов или их местное применение могут ослабить реакцию. Отмечено подавление кортикоидами замедленной (поздней) фазы реакции.

5. Возраст. Сравнительный анализ показал, что у детей младшего возраста кожные реакции менее выражены, чем у взрослых. Это связано не только с низкими концентрациями реагина. Установлено, что при пассивной сенсибилизации кожи одной и той же сывороткой степень выраженности реакций у детей значительно ниже. Невысокий уровень сенсибилизации выявлен также у детей в течение 1-го года жизни. Между группами лиц молодого и среднего возраста различий, как правило, нет. Лишь у части больных старше 50 лет наблюдают снижение ответа на аллерген и одновременно концентрации специфического IgE.

6. Суточные биоритмы также могут оказывать влияние на показатели кожных проб (отмечены колебания реакции в пределах 5-71% от среднего уровня). Минимум отклонений наблюдают около 11.00 ч, максимум - в 23.00. Считают, что данное явление связано с продукцией гормонов, в частности, 17-гидроксикортикостероидов.

Если исключить все возможные ошибки метода, то положительные результаты кожных проб доказывают факт сенсибилизации, специфической в иммунологическом смысле. Тем не менее они не всегда могут подтвердить диагноз заболевания. Отрицательная реакция также не исключает возможность сенсибилизации. Кроме того, на основании выраженности реакции нельзя сделать вывод о патогенетическом значении результатов данного теста.

Ложноотрицательная реакция может быть обусловлена следующими ошибками:

Превышение срока годности экстрактов, утративших активность аллергена;

Отсутствие конкретного аллергена (особенно это характерно при подозрении на аллергию к домашней пыли);

Нефизиологический способ введения аллергена (целый ряд аллергенов поступает в организм с пищей и лекарственными средствами), при отрицательной реакции назначают провокационный тест;

Ранние стадии сенсибилизации (клинические проявления аллергии возможны уже на ранних стадиях заболевания, поскольку синтезируемые реагины быстро связываются на клеточной поверхности; однако концентрация последних может оказаться недостаточно высокой, чтобы вызвать положительную реакцию);

Сниженная способность к иммунному ответу, связанная с приемом лекарственных препаратов, возрастом больного и т. д. В этих случаях снижены показатели и контрольной пробы с гистамином.

Ложноположительную реакцию могут вызвать причины, приводимые ниже:

Раздражающее действие аллергенов (на основании результатов кожных проб у здоровых лиц были выбраны и рекомендованы оптимальные индивидуальные дозы аллергенов);

Повышенная чувствительность кожи (механическое раздражение, крапивница, положительная контрольная реакция).

Анализ анамнестических данных и результатов кожных проб выявил следующие закономерности:

1) Если кожная проба положительна и аллерген известен, то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.

2) Если реакция отрицательна и аллерген не установлен, то рассматриваемый аллерген едва ли служит причиной заболевания.

3) Если при положительной пробе отсутствуют сведения об аллергене, то следует пересмотреть данные анамнеза, а также удостовериться в истинной причине положительных результатов реакции. Известно состояние, которое обозначают как «латентная сенсибилизация». Кроме того, после клинического выздоровления у больных нередко в течение длительного времени сохраняется положительная кожная проба. В ряде случаев выявляют «субклиническую сенсибилизацию». Эти возможные причины положительного теста следует учитывать.

Осложнения при кожной пробе . Основная опасность возникает при аппликации высоких доз аллергена: наиболее вероятно развитие поздней и общей реакций. Наряду с угрозой обострения состояния больного может проявляться вся симптоматика аллергических состояний, включая анафилактический шок.

Провокационный тест - это надежный метод тестирования аллергена, при котором характерные симптомы вызывает аппликация предполагаемого вещества физиологичным путем. Разные варианты теста должны отвечать двум требованиям: 1- по возможности тест-аллерген должен быть введен в разных дозах в соответствующий орган, 2 - оценка реакции антиген - антитело должна быть объективной.

Условием проведения теста является отсутствие естественного контакта с аллергеном, так как иначе это значительно осложняет интерпретацию результатов. Целесообразно, чтобы больной не знал о том, какой аллерген ему вводят («слепой» метод). Контролем служит тест с использованием раствора для приготовления экстракта (плацебо).

Проба с исключением предполагаемого аллергена, ответственного за атопическую реакцию. Обычно исходят из анамнестических данных. Этот тест применяют при диагностике прогрессирующих стадий заболевания, чтобы определить шансы больного на выздоровление.