Столбняк: виды, клиника и лечение. Специфическая раневая инфекция
Инфекционные болезни: конспект лекций Н. В. Гаврилова
ЛЕКЦИЯ № 24. Столбняк. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение
Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризую-щееся тяжелым токсическим поражением нервной системы с тоническими и клоническими судорогами, нарушениями терморегуляции.
Этиология, патогенез. Возбудитель – крупная анаэробная палочка, спорообразующая, продуцирует экзотоксин. Часто обнаруживается в почве, где сохраняется годами. Споры возбудителя проникают в организм человека при различных травмах и незначительных повреждениях кожи, особенно нижних конечностей. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые начинают размножаться и выделять экзотоксин, вызывающий поражение передних рогов спинного мозга и соответствующую симптоматику.
Эпидемиология. Возбудитель широко распространен в природе и является постоянным обитателем кишечника травоядных животных, он попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Основной путь передачи – контактный (через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки). Заболевание связано с травматизацией (порезами, проколами кожи ржавыми предметами и т. д.).
Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 30 (чаще 7-14) дней, при коротком инкубационном периоде заболевание протекает значительно тяжелее. Заболевание начинается с проявлений в области раны (тянущих болей, подергиваний мышц вокруг нее). Наиболее характерный симптом – судороги. Рано возникает судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), а также мимической мускулатуры. Тоническое сокращение мышц сменяется приступами клонических судорог, захватываются мышцы спины, конечностей, возникает опистотонус. Характерное положение тела больного – в положении дуги, выгнутой кнаружи. Приступы судорог провоцируются малейшими внешними раздражениями. Судорожное сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести к смерти больного от асфиксии. Характерны головная и мышечная боль, лихорадка, повышенное потоотделение, сонливость, слабость. Осложнения: пневмония, разрыв мышц, компрессионный перелом позвоночника при судорогах, которые достигают необычной силы. Столбняк необходимо дифференцировать с истерией, тетанусом, отравлением стрих-нином, бешенством, менингитами.
Лечение проводят в специализированных противостолбнячных центрах. Перевозку больного осуществляет врач, работающий в данном центре. Перед транспортировкой больному вводят нейролептическую смесь следующего состава: 2,5%-ный раствор аминазина – 2 мл, 2%-ный раствор пантопона – 1 мл, 2%-ный раствор димедрола – 2 мл, 0,05%-ный раствор скополамина – 0,5 мл. Через 30 мин в/м вводят 5-10 мл 10%-ного раствора гексенала или тиопентала. Для лечения в первые 2-3 дня вводят в/м противостолбнячную сыворотку по 100 000-150 000 МЕ (лучше противостолбнячный гамма-глобулин). Нейролептическую смесь вводят 3-4 раза в сутки. Для уменьшения судорог назначают хлоралгидрат в клизмах (по 50-150 мл 3-5%-ного раствора). В противостолбнячных центрах проводится комплекс реанимационных мероприятий (тотальная миорелаксация в сочетании с искусственной вентиляцией легких и др.).
Прогноз благоприятный.
Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. ГавриловаЛЕКЦИЯ № 3. Коклюш. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется приступами спазматического кашля. Наблюдается преимущественно у детей раннего и дошкольного
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 5. Ветряная оспа. Герпетическая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение 1. Ветряная оспа Оспа ветряная – высококонтангиозное острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, возникающее преимущественно в детском
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 6. Эпидемический паротит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение Эпидемический паротит (свинка) – острое вирусное инфекционное заболевание, имеющее воздушно-капельный характер передачи, проявляется воспалением слюнных желез и других железистых
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 8. Дизентерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника,
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 9. Сальмонеллез. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного носительства до тяжелейших
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 10. Эшерихиозы. Ротовирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Эшерихиозы Эшерихиозы – острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными кишечными палочками, характеризующееся поражением ЖКТ и развитием
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 11. Амебиаз. Балантидиаз. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Амебиаз Амебиаз – это протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстого кишечника, с образованием абс-цессов в печени, легких и других органах и
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 13. Холера. Тифопаратифозные заболевания. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Холера Холера – это острое инфекционное заболевание, эпидемиче-ское распространение которого наблюдается в летне-осенний период. Характерными являются быстрая
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 14. Острые респираторные заболевания. Грипп. Парагрипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Острые респираторные заболевания Острые респираторные заболевания (ОРЗ, острые респираторно-вирусные инфекции, ОРВИ) широко
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 18. Бешенство. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение Бешенство – острое вирусное заболевание, возникающее после попадания на поврежденную кожу слюны инфицированного животного, характеризуется развитием поражения центральной нервной системы
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 19. Протозойные инфекции: малярия, токсоплазмоз. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение 1. Малярия Острое протозойное заболевание с проявлением лихорадочных приступов, анемии, с увеличением печени и селезенки. Источником инфекции является только человек,
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 20. Бактериальные зоонозы: бруцеллез, сибирская язва, туляремия, чума, орнитоз, иерсиниоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Бруцеллез Зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, с проявлением общей интоксикации,
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 21. Геморрагическая лихорадка. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное заболевание, протекающее со своеобразным почечным синдромом
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 22. Легионеллез. Микоплазмоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Легионеллез Острое инфекционное заболевание, вызываемое действием на организм различных видов легионелл. Основные симптомы: лихорадка, выраженная интоксикация,
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 23. Рожа. Скарлатина. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Рожа Острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 25. Энтеровирусные инфекции. Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Энтеровирусные инфекции Острые инфекционные болезни, вызываемые кишечными вирусами, нередко течение сопровождается поражением мышц, ЦНС и кожных
Содержание статьи
С древнейших времен известно врачам это грозное осложнение ран мирного и военного времени. Во всех войнах число заболевших столбняком всегда было значительным. В период первой мировой войны столбняк зарегистрирован у 1,2-1,4 % общего числа всех раненых. Средняя легальность составила 88,49 % (Н. Н. Бурденко, 1938). Во время Великой Отечественной войны весь личный состав вооруженных сил был привит столбнячным анатоксином, что привело к сокращению случаев столбняка: его частота составила 0,6-0,7 на 1000 раненых (В. Н. Шейнис, 1951).
Этиология столбняка
Возбудитель столбняка относится к роду Clostridium CI. tetani, включает до 93 видов бактерий, которые широко распространены в природе: почве, воде, пищевых продуктах, кишечнике и т. д. CI. tetani - спорообразующий грамположительный строгий анаэроб. Споры столбнячной палочки высоко устойчивы к внешним факторам. При обычном кипячении они погибают только через 30-60 мин, в сухом состоянии споры переносят нагревание до 115° на протяжении 20 мин, в текучем паре сохраняют жизнеспособность 25 мин, в 1 %-м растворе сулемы или в 5 %-м растворе карболовой кислоты их гибель наступает через 8-10 ч, в 1 %-м растворе формалина - через 6 ч.Патогенез столбняка
При переходе спор CI. tetani в вегетативную форму и их размножении микробы выделяют два вида экзотоксина:1) нейротоксин (тетаноспазмин), действующий на нервные клетки и вызывающий характерный для столбняка клинический синдром,
2) тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов.
Каких-либо специфических изменений в ране столбнячная палочка не вызывает.
Клиника заболевания обусловлена действием тетаноспазмина. Последний через кровь, а также всасываясь по осевым цилиндрам двигательных нервов, поступает к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, в продолговатый мозг и ретикулярную формацию. Токсин снимает тормозное влияние со вставочных нейронов полисинаптических дуг на мотонейроны. Вследствие этого с мотонейронов на мышцы постоянно поступают импульсы возбуждения, возникающие как спонтанно, так и под влиянием неспецифических раздражителей (свет, шум и т. д.). Мышцы приходят в состояние ригидности, усиливающейся периодически общими клоническими судорогами. Нарушению нервной регуляции и возникающим в связи с этим судорогам принадлежит ведущая роль в патогенезе столбняка.
Кроме этого, при столбняке имеет место интоксикация центров продолговатого мозга, приводящая к депрессии дыхания, гипотензии, расстройствам сердечной деятельности и гипертермии. Таким образом, при столбняке первичные расстройства внешнего дыхания на почве судорог, ларинго-бронхоспазма, нарушения проходимости дыхательных путей вследствие затрудненной эвакуации мокроты и слизи усугубляются расстройствами дыхания центрального характера. Все это приводит к глубокой гипоксии, биохимическим сдвигам в организме и прежде всего к ацидозу.
Клиника столбняка
Инкубационный период при столбняке колеблется от 1 до 60 дней. Наиболее часто симптомы столбняка появляются через 7-10 дней после ранения.Клинически столбняк может проявляться в форме местного (локального) и общего столбняка, этиология и патогенез которых одинаковы.
Местный столбняк встречается редко. Признаки: во время перевязок выявляют сокращения мышц раненой конечности. Повторный приступ судорог можно вызвать поколачиванием по мышцам раненой конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в пораженной части тела. Прогноз хороший.
Общий столбняк - наиболее часто встречаемая форма. В клинической картине общего нисходящего столбняка выделено 4 периода: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Предвестники столбняка - головная боль, боли в раненой конечности, повышенная реакция на свет, шум, перевязки, транспортировку и т. д.
Начальный период
Первый признак столбняка - сокращение жевательных мышц. Раненый говорит сквозь зубы, не может жевать. Пальпаторно определяются напряженные передние края жевательных мышц.Почти одновременно с тризмом возникают тянущие боли и мышечная ригидность шеи, затылка, спины, поясничной области. К ранним симптомам столбняка относятся расстройства глотания и боли в горле при глотании. Вскоре появляются судороги, а затем разлитое напряжение мимических мышц лица, которое придает лицу либо выражение страдальческой гримасы, либо выражение сардонической улыбки. Начальный период часто сопровождается повышением температуры и потливости.
Период разгара
Период разгара характеризуется распространенным тоническим сокращением длинных разгибательных мышц спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжелых случаях тело человека изгибается, как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, бывают на» столько сильны и длительны, что могут приводить к разрывам мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться судорогами клонического типа, напоминающими эпилептический припадок вплоть до прикусывания языка. Одновременно прогрессируют симптомы стволовой интоксикации: гипертермия, повышенная потливость, тахикардия, сосудистая гипотония. С учащением клонико-тонических судорог состояние больного становится критическим. Присоединяющийся фаринго-ларингоспазм, спазм дыхательной мускулатуры (в том числе и диафрагмы) могут вызвать остановку дыхания. В период криза больной может погибнуть ог асфиксии.Сознание остается ясным до самой смерти.
В случаях с благоприятным исходом период разгара удерживается до конца 2, начала 3 нед., а затем начинается период выздоровления. Сила судорог уменьшается, они становятся реже, нормализуется температура, уменьшается тризм и улучшается глотание. Исчезновение тонического напряжения мышц, как и появление его, происходит сверху вниз. Первыми исчезают клонические судороги, затем гипертонус поперечно-полосатых мышц. Выписка из стационара после перенесенного тяжелого столбняка возможна не ранее 5-6 нед от момента заболевания, когда полностью исчезнет ригидность мышц спины, затылка, брюшного пресса, скованность и замедленность движений.
Клиницистами отмечено, что клиника столбняка не всегда однозначна. В зависимости от тяжести течения Г. Н. Цыбуляк (1971) выделяет 4 степени столбняка.
I степень - легкая форма. Инкубационный период 3 нед. Мышечное напряжение слабое. Клонические судороги редкие или отсутствуют. Заболевание продолжается до 10-12 дней.
Прогноз благоприятный.
II степень - столбняк средней тяжести. Инкубационный период более двух недель. Все клинические симптомы столбняка выражены умеренно. Заболевание продолжается до 2 нед. Редкие смертельные исходы являются следствием различных осложнений на почве возрастных изменений.
III степень - тяжелая форма. Инкубационный период 9-15 дней. Развернутая клиника столбняка проявляется на 4-5 день с момента появления первых симптомов. Состояние больных тяжелое. Возможны апнотические кризы. Выражены симптомы стволовой интоксикации. Частые смертельные исходы.
IV степень - очень тяжелая форма. Инкубационный период 8-9 дней. Общее состояние больных очень тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс 140-160 ударов в минуту. Летальные исходы связаны с асфиксическими кризами и осложнениями со стороны сердечнососудистой системы.
Профилактика столбняка
Система профилактики столбняка в Советской Армии В предупреждении столбняка основная роль принадлежит активной иммунизации всего личного состава вооруженных сил столбнячным анатоксином. Правильная иммунизация столбнячным анатоксином: три инъекции с обязательным соблюдением оптимальных интервалов между ними. Первая инъекция - 0,5 мл анатоксина подкожно. Через 30-40 дней - вторая инъекция - 0,5 мл и через 9-12 мес - третья инъекция - 0,5 мл. Последующие ревакцинации производят столбнячным анатоксином каждые 5-10 лет.На МПП экстренную специфическую профилактику столбняка независимо от тяжести 1равмы или ранения всем ранее правильно привитым против столбняка военнослужащим осуществляют введением только 0,5 мл столбнячного анатоксина.
У непривитых или неправильно привитых против столбняка военнослужащих экстренная профилактика столбняка осуществляется введением 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки (ПСС) с продолжением иммунизации анатоксином по 0,5 мл через 30-40 дней и далее через 9-12 мес.
Кроме того, в профилактике столбняка большая роль принадлежит следующим мероприятиям, которые носят неспецифический характер.
На поле боя: ранний розыск раненых, раннее и качественное оказание первой медицинской помощи, быстрая эвакуация на МПП.
На МПП: парентеральное введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий, согревание раненых, быстрая и щадящая эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи.
В ОМедБ (ОМО), ВПХГ: ранняя и полноценная первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, применение массивных доз антибиотиков, лечение шока, трансфузия крови и т. д.
Несмотря на все меры по профилактике столбняка, полностью исключить возможность заболевания им нельзя. В связи с этим в одном из хирургических госпиталей ГБФ организуется специализированное противостолбнячное (респираторное) отделение, в которое направляют раненых при малейшем подозрении па развитие у них столбняка или больных с выраженной клиникой столбняка.
Лечение столбняка
Транспортировка не противопоказана даже больным с тяжелыми формами столбняка (III-IV степень), если заранее ликвидировать на время транспортировки судороги и выключить сознание (Г. Н. Цыбуляк, 1971). Этого можно достичь сочетанным применением нейроплегических средств и барбитуратов. Вначале внутримышечно ввести нейроплегическую смесь: Sol. aminasini 2,5 % - 2 мл; Promedoli 2 % - 1 мл; Sol. dimidroli 1 % - 2 мл; Sol. scopolamini 0,05 % - 0,5 мл. Через 30 мин внутримышечно - 10 мл 5-10 %-го раствора гексенала или натрия тиоиентала. После этого наступает глубокий медикаментозный сон на 4-6 ч. Сопровождать больного столбняком должны врач и медицинская сестра, оснащенные всем необходимым на случай расстройств дыхания из-за западения языка, рвоты и т. д.Нетранспортабельными являются лишь больные в терминальной стадии столбняка с глубокими расстройствами дыхания на почве пневмонии, отека легких и т. д.Лечение столбняка в респираторных отделениях относится к специализированному виду медицинской помощи. В лечении больных столбняком принимают участие хирурги, анестезиологи, терапевты и специально подготовленные медицинские сестры и санитары.
В основе лечения столбняка лежит:
противосудорожная терапия, ликвидация апноэтических кризов и их последствий в виде асфиксии;
длительное обеспечение вентиляции легких;
предупреждение гипоксических нарушений мозга, сердца, печени и почек;
оксигенобаротерапия;
предупреждение и лечение легочных осложнений;
поддержание функции сердечно-сосудистой сиаемы;
борьба с гипертермией;
нейтрализация циркулирующего в крови тетанотоксина противостолбнячной сывороткой;
дезинтоксикационная терапия;
коррекция биохимических нарушений крови; хирургическая обработка первичного очага инфекции;
обеспечение полноценного питания больного; тщательный уход и непрерывное наблюдение за больным.
Сывороточная терапия проводится с помощью ПСС и анатоксина. ПСС применяют в течение 2 дней по 100000 ME в день (50000 ME внутримышечно, 50000 ME внутривенно) после предварительной внутрикожнойпробы. Перед внутривенным вливанием сыворотку разводят в 10 раз в теплом 0,85 %-м растворе натрия хлорида. Анатоксин - 0,5 мл - вводят трижды внутримышечно с интервалом в 5 дней. Взамен ПСС можно применять гомологичный противостолбнячный гамма-глобулин.
Летальность при столбняке в последние годы значительно снизилась, но все еще остается достаточно высокой: в лучших специализированных центрах - 50-70 % (Ю. Г. Шапошников, 1982). К сожалению, полное выздоровление после столбняка бывает редко - 3,6 % (Г. Н. Цыбуляк, 1971). У многих перенесших столбняк больных остаются изменения со стороны центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и опорнодвигательного аппарата.
На протяжении всей истории человечества столбняк был неизбежным спутником войн, настоящим бичом военной медицины. Возбудителем заболевания является столбнячная палочка (Сl, tetani); её споры могут выживать при кипячении и при сухожаровой обработке (150 °С) в течение 1 ч; в естественных условиях сохраняются многие годы. Вегетирующие клетки выделяют экзотоксины: тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий нервную систему) и тетанолизин (гемолизин).
Инкубационный период От момента ранения обычно длится 4-14 дней, но первые симптомы могут появиться даже через 24 ч. В то же время заболевание может развиться значительно позже, после заживления раны. Существует мнение, что заболевание с инкубационным периодом менее 7 сут. без лечения приводит к летальному исходу, а при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз лучше.
Классификация а. По выраженности судорожных приступов спазмы без судорог - слабая выраженность болезни, судороги выражены - умеренно тяжёлая форма, тяжёлая - частые судороги в сочетании с дыхательными расстройствами и высокой температурой тела. б. По течению (формы) острая (с бурным течением) хроническая резко выраженная стёртая форма. в. По степени тяжести очень тяжёлая, тяжёлая, средней тяжести.
Клиническая картина При продромах больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подёргивания мышц вокруг раны. Множественные судороги. Спазм мышц может наблюдаться также и в челюстных мышцах. Лицо перекашивается. Голова запрокидывается назад, туловище, руки и ноги часто изогнуты. Судороги мышц могут привести к разрыву мышц живота, прямой кишки. В момент спазмов нарушается дыхание, усиливается кашель, происходит аспирация рвотных масс. Смерть наступает от лёгочных осложнений, наблюдающихся в 60-80% случаев, когда под влиянием столбнячной интоксикации возникают повреждения в системе сосудов малого круга кровообращения. Наблюдается неустойчивость пульса, АД, ЧСС.
Патологическая анатомия. Температура тела умершею от С. может после смерти доходить до 42 0 и выше. Это обусловлено значительным образованием тепла в мышцах при судорогах, причем его распространение от мышц к поверхности тела происходит медленно, и поэтому повышение температуры может наблюдаться даже посмертно. При раннем вскрытии трупа определяют резкое трупное окоченение сгибательной и разгибательной мускулатуры в соответствии с прижизненным сокращением мышц-антагонистов. Макроскопически в мышцах с высокой функциональной нагрузкой, чаще всего в пояснпчно-подвздошной мышце, находят очаги кровоизлиянии и коагуляционного некроза; Во внутренних органах застойное полнокровие и отек; в полостях сердца и сосудов жидкую кровь без посмертного свертывания, что связано с тканевой гипоксией, развивающейся при судорогах. Наблюдают иногда переломы и деформации костей, также возникающие в результате судорожных сокращений мускулатуры.
Лечение 1. Серотерапия проводится под наркозом в возможно ранние сроки, в/в однократно вводят до ME сыворотки. Введением в/м и в/в этой дозы можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин. В/в вводят сыворотку 2 дня подряд. В последующие сутки дозу снижают на треть. В остром периоде болезни обязательно трёхкратно вводят адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл. 2. Противосудорожная терапия. Широкое распространение получили средства фенотиазинового ряда. Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги седативными и нейролептическими средствами, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ; чаще используются антидеполяризующие релаксанты. Длительность релаксации и ИВЛ может достигать месячного срока. 3.Симптоматическая и поддерживающая терапия 4. Хирургическое лечение проводится с целью удаления возбудителя, создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. При обширных поражениях конечностей с массивным размозжением тканей показана ранняя ампутация.
Профилактика столбняка а. Активная иммунизация против столбняка проводится в детстве. Ревакцинации рекомендуется проводить каждые 10 лет. (1) Препараты (а) Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина (АКДС). (б) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС). (в) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС- М). (г) Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).
(2) Выбор препаратов (а) Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М- анатоксин. (б) Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анатоксинами. (в) Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6-12 мес. однократно той же дозой АС-анатоксина.
Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка. Показания к экстренной специфической профилактике столбняка (а) Травмы с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек. (б) Отморожения и ожоги II-IV степени. (в) Внебольничные аборты. (г) Роды вне больничных учреждений. (д) Гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы. (е) Укусы животными. (ж) Проникающие ранения брюшной полости.
Выбор препаратов для экстренной специфической профилактики столбняка. (а) Только АС-анатоксин вводят при следующих ситуациях: пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина, пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках.
Выбор препаратов для экстренной специфической профилактики столбняка. (б) Вводят АС-анатоксин, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧА или (после проведения внутрикожной пробы) ПСС следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации.
Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.
Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).
Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.
Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.
Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.
Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.
В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.
К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза-мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.
К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.
