Сердечный толчок и методы его определения. Понятие о верхушечном толчке

1)Осмотр. Проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности, яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы.Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, т.к. прикрыт ребром. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок выявляется кнутри от правой срединно-ключичной линии в V межреберье. При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в IV и V межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок , представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше заметны при боковом осмотре. Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформация передней грудной стенки (сердечный горб - gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины. В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты - загрудинная (ретростерналъная) пульсация. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во II межреберье у правого края грудины. При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпячивания наблюдаются и в эпигастральной области - эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аорты - уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастралъная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется, главным образом, в правой половине эпигастральной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно пальпаторным методом.2) Пальпация. Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение. Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии. При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется. Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым. Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы). Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе). Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка. Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока

2.Тиреотоксикоз: причины, симптоматология, патогенез симптомов, дополнительные методы диагностики. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы .

Тиреотоксикоз - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Симптомы: Заболевание проявляется нервозностью, учащенным пульсом, утомляемостью, мышечной слабостью, снижением массы тела при хорошем аппетите, диареей, повышенной температурой кожи и потливостью, эмоциональной лабильностью, изменением менструального цикла, легким тремором рук, пучеглазием и увеличением щитовидной железы. Потепление, влажность и покраснение кожи связаны с расширением периферических сосудов. Пучеглазие часто обусловлено западанием верхнего века за глазное яблоко, а при болезни Грейвса (R.J.Graves) - иммунным воспалением ретроорбитальной ткани. В сердечной мышце обнаруживают фокусы лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации, умеренный фиброз интерстиция, жировую дистрофию кардиомиоцитов, увеличение размеров и количества митохондрий, что сопровождается кардиомегалией. Поэтому можно говорить о развитии тиреотоксической кардиомиопатии. Среди других изменений выделяют атрофию и жировую дистрофию скелетных мышц, иногда сопровождающуюся появлением фокальных интерстициальных лимфоцитарных инфильтратов. Встречаются жировая дистрофия печени, которая иногда сопровождается слабыми перипортальным фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией, остеопороз и генерализованная лимфоидная гиперплазия с лимфаденопатией. Тиреотоксикоз может быть вызван разными заболеваниями. Три основных причины тиреотоксикоза охватывают 99 % всех случаев: диффузная токсическая гиперплазия (болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб, токсическая аденома. Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь. При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента.

За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается.

Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов: симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз. симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх. симптом Дальримпля – при смещении взгляда в сторону. симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, нарушение конвергенции. симптом Штельвага – редкое мигание. симптом Розенбаха – мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах. Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения. Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум.При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4. Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы. , изотопное сканирование щитовидной железы с технецием.

Верхушечный толчок. Тон сердца. Электрические процессы, связанные с работой сердца .

Верхушечный толчок представляет собой ритмическую пульсацию в пятом межреберье на 1 см внутрь от средней ключичной линии, обусловленное ударами верхушки сердца .

В диастолу желудочки имеют форму неправильного косого конуса. В систолу они приобретают форму более правильного конуса, при этом анатомическая область сердца удлиняется, верхушка приподнимается и происходит поворот сердца с лева направо. Основание сердца несколько опускается. Эти изменения формы сердца, делают возможным касание сердца в области грудной стенки. Этому же способствует гидродинамический эффект при отдаче крови.

Верхушечный толчок лучше определяется в горизонтальном положении при небольшом повороте на левый бок. Исследуют верхушечный толчок методом пальпации, помещая ладонь правой руки параллельно межреберью. При этом определяют следующие свойства толчка : локализация, площадь (1,5-2 см2), высоту или амплитуду колебания и силу толчка.

При увеличении массы правого желудочку иногда наблюдается пульсация над всей областью проекции сердца, тогда говорят о сердечном толчке.

При работе сердца возникают звуковые проявления в форме тонов сердца. Для исследования тонов сердца используют метод аускультации и графической регистрации тонов с использованием микрофона и усилителе фонокардиографа.

В сердце выделяют 4 тона.

Первый тон появляется в систолу желудочку, поэтому называется систолическим. По своим свойствам он глухой, протяжный, низкий. Его продолжительность составляет от 0,1 до 0,17 с. Главной причиной появления первого фона является процесс закрытия и вибрации створок атриовентрикулярных клапанов, а так же сокращение миокардов желудочков и возникновение турбулентного движения крови в легочном стволе и аорте.

На фонокардиограмме. 9-13 колебаний. Выделяют низкоамплитудный сигнал, затем высокоамплитудные колебания створок клапана и низкоамплитудный сосудистый сегмент. У дете этот тон короче 0,07-0,12 с

Второй тон возникает через 0,2 с после первого. Он короткий, высокий. Длится 0,06 - 0,1 с. Связан с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола в начале диастолы. Поэтому он получил название диастолического тона. При расслаблении желудочков, кровь стремится обратно в желудочки, но на своем пути встречает полулунные клапаны, что создает второй тон.

На фонокардиограмме ему соответствуют 2-4 колебания. В норме на фазе вдоха иногда можно выслушать расщепление второго тона. В фазе вдоха приток крови к правому желудочку становится ниже из-за понижения внутригрудного давления и систола правого желудочка длится несколько дольше, чем левого, поэтому пульмонарный клапан закрывается чуть медленнее. На выдохе они закрываются одновременно.

При патологии расщепление присутствует и на фазе вдоха и на фазе выдоха.

Третий тон возникает через 0,13 с после второго. Он связан с колебаниями стенок желудочка в фазу быстрого наполнения их кровью. На фонокардиограмме фиксируются 1-3 колебания. 0,04с.

Четвертый тон . Связан с систолой предсердия. Он записывается в форме низкочастотных колебаний, которые могут сливаться с систолой сердца.

При выслушивании тона определяют их силу, ясность, тембр, частоту, ритм, наличие или отсутствие шума.

Предложено выслушивать тоны сердца в пяти точках.

Первый тон лучше выслушивает в области проекции верхушки сердца в 5 правом межреберьи на 1 см вглубь. Трехстворчатый клапан выслушивается в нижней трети грудины посередине.

Второй тон лучше выслушивается во втором межреберьи справа для клапана аорты и втором межреберьи слева для клапана легочной артерии.

Пятая точка Готкена - место прикрепления 3-4 ребра к грудине слева . Эта точка соответствует проекции на грудную стенку аортального и вентрального клапанов.

При выслушивании можно выслушивать и шумы. Появление шума связано либо с сужением клапанных отверстий, что обозначают как стеноз, либо с поражением створок клапанов и неплотным их смыканием, тогда возникает недостаточность клапанов. По времени появления шумов они могут быть систолическими и диаст.

Электрические явления в сердце.

В состоянии покоя наблюдается поляризация в кардиомиоцитах, поляризация мембран и потенциал покоя.

При возбуждении происходит процесс деполяризации мембраны в силу того, что открываются натриевые каналы и натрий входит внутрь клетки. Появление возбужденного участка создает разность электрических потенциалов между возбужденным и невозбужденным участками. Таким образом кардиомиоцит становится источником появления тока . Само сердце так же становится источником появления электрического потенциала. В ранее возбужденных участках потенциал восстанавливается. Процесс возбуждения распространяется по мембране. (сначала деполяризация, потом реполяризация. Деполяризация распространяется по мембране). Ионные сдвиги кардиомиоцитов восстанавливаются за счет работы натриево-калиевого насоса. Передача возбуждения от одного кардиомицита к другому идет с помощью нексусов.

В целом сердце так же можно рассматривать как электрический диполь (отрицательно заряженное основание, положительно заряженная верхушка). Линия, которая соединяет участки сердца с максимальной разностью потенциалов - электрическая линия сердца . При проекции совпадает с анатомической осью. При работе сердца возникает электрическое поле. Силовые лини этого электрического поля распространяются в теле человека как в объемном проводнике. Разные участки тела будут получать разный заряд.

Ориентация электрического поля сердца приводит к тому, что верхняя половина туловища, правая рука, голова и шея имеют отрицательный заряд. Нижняя половина туловища, обе ноги и левая рука имеют положительный заряд.

Если поместить на поверхность тела электроды, то будет зарегистрирована разность потенциалов . Для регистрации разности потенциалов существуют различные системы отведений .

Отведением называется электрическая цепь, имеющая разность потенциалов и соединенная с электрокардиографом . Запись электрокардиограммы осуществляют по 12 отведениям. Это 3 стандартных двухполюсных отведения. Затем 3 усиленных однополюсных отведения и 6 грудных.

Стандартные отведения .

1 отведение. Правое и левое предплечья

2 отведение. Правая рука - левая голень.

3 отведение. Левая рука - левая нога.

Однополюсные отведения . Измеряют величину потенциалов в одной точке по отношению к другим.

1 отведение. Правая рука - левая рука + левая нога (АВР)

2 отведение. АВЛ Левая рука - правая рука правая нога

3. Отведение АВФ левая нога - правая рука +левая рука.

Грудные отведения . Они являются однополюсными.

1 отведение. 4 межреберье справа от грудины.

2 отведение. 4 межреберье слева от грудины.

4 отведение. Проекция верхушки сердца

3 отведение. Середина между вторым и четвертым.

4 отведение. 5 межреберье по передней подмышечной линии.

6 отведение. 5 межреберье по средней подмышечной линии.

Изменение электродвижущей силы сердца во время цикла, записанное на кривой называется электрокардиограммой . Электрокардиограмма отражает определенную последовательность возникновения возбуждения в разных отделах сердца и представляет собой комплекс зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов.

Осмотр

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
• локализация
• размеры (разлитой / не разлитой)
• сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.

Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

• I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом:

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 - разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте
максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните ! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии
левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Рисунок 2в.

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Перкуссия сердца

Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого
пучка.

Правила перкуссии:

1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила - в горизонтальном положении.

2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

3.Дыхание должно быть поверхностным.

4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца - тишайшая.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

3.Определение поперечного размера сердца.

4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).