Эпилептическая болезнь абдоминальная форма симптомы и лечение. Эпилепсия абдоминальная

В 1999 году Комитетом и Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств у детей (Римская группа II) предложена классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей. Данная классификация, построена по клиническому принципу в зависимости от преобладающих симптомов:

• расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитация, руминация и циклическая рвота
• расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
• расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез

Рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ) , одна из наиболее частых проблем, с которыми сталкивается педиатр на амбулаторном приеме. Распространенность РАБ у детей составляет по разным данным около 10%. Соотношение мальчиков и девочек 4:3. Наиболее часто жалуются на боли в животе дети 8-10 лет и девочки пубертатного возраста. Во многих случаях РАБ носит семейный характер.

Под рецидивирующей абдоминальной болью понимают как минимум 3 эпизода болей в животе в течение 3 месяцев у детей старше 3 лет, влияющих на обычную активность ребенка (посещение школы, социальное поведение и др.(Apley, 1975)

Различают 3 основных вида РАБ:

1. органическая 5%
2. функциональная 10%
3. психогенная 80-90%

Особенностью детского возраста, по сравнению с взрослым населением, является то, что только в 5-10% случаев боль в животе имеет морфологическую основу. Таким образом, в основе РАБ во многих случаях лежит функциональная патология желудочно-кишечного тракта, которую необходимо дифференцировать от органических поражений.

С другой стороны РАБ во многих случаях служит поводом для необоснованного назначения бессистемного обследования и нерациональной терапии. Предлагается следующий порядок обследования (Lake A., 1999)

Ориентировочный план обследования ребёнка с рецидивирующей болью в животе

Анамнез:

• локализация, интенсивность, характер и длительность боли, время суток, когда появляется боль;
• соматический статус: потеря веса, задержка роста и полового развития, наличие лихорадки, сыпи;
• характер дефекации, консистенция кала, полнота акта дефекации;
• лечение и диетические воздействия, которые применялись ранее;
• семейный анамнез, путешествия;
• влияние боли в животе на школьные занятия, взаимоотношения в семье.

Клиническое обследование:

• рост, вес, темпы роста, степень полового созревания, артериальное давление;
• полное физикальное обследование
• объективные симптомы со стороны брюшной полости: локализация боли, их иррадиация, наличие пальпируемого инфильтрата;
• размер, консистенция и др. характеристики печени, селезенки, почек, наличие асцита, болей в боку;
• данные ректального и гинекологического обследования, анализ кала на скрытую кровь;
• консультация медицинского психолога и психиатра.

Лабораторное обследование:

Визуализирующие методы исследования:

• УЗИ брюшной полости и тазовых органов;
• исследование ЖКТ с контрастным веществом, компьютерная томография (по показаниям);
• эндоскопические методы исследования: ФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

Эмпирические терапевтические вмешательства (терапия ex juavantibus ):

• изучение реакции пациента на изменения диеты: изменения количества клетчатки в пище, снижение количества лактозы, ограничение употребления соков, гипоаллергенная диета;
• пробная противоязвенная терапия: антациды, ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.), блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).

Органическая РАБ

Для органической РАБ характерна её временная связь с приёмом пищи и употреблением определенных видов продуктов и видами деятельности (например, физической нагрузкой).

Бытует мнение, что чем дальше боль локализована от пупка, тем больше шансов, что она имеет органический характер. Для органической боли характерна тенденция к иррадиации за пределы живота. Органическую абдоминальную боль часто сопровождает потеря веса, желтуха, рвота, стойкое изменение аппетита, изменение ритма и количества дефекаций. Схваткообразные боли в сочетании с метеоризмом характерны для лактазной и сахаридазной недостаточности.

Симптомы , настораживающие в отношении органического характера боли по (Stein et al, 1995) :

• локализация боли далеко от пупка;
• лихорадка;
• потеря веса;
• кровь в кале;
• изменение характера дефекаций;
• боль заставляет просыпаться ночью;
• анемия;
• дизурия;
• ускоренное СОЭ.

Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации

Функциональная абдоминальная боль (ФАБ)

Характерные черты функциональной боли:

• пароксизмальный, различающийся по интенсивности характер боли;
• отдельные эпизоды боли длятся от нескольких недель до месяцев;
• постепенное начало приступов;
• околопупочная локализация боли;
• невозможность описать характер боли;
• отсутствие четкой связи с едой, или каким либо видом деятельности;
• боль нарушает обычную активность.

Некоторые педиатры рассматривают ФАБ, как язвенно-подобный вариант функциональной диспепсии или синдрома раздраженного кишечника. В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, локализующуюся в околопупочной области.

Ещё раз подчеркнем, что ФАБ, является диагнозом исключения. У детей первого года жизни аналогом ФАБ являются «детские колики». Клинически детские колики проявляются болями в животе спастического характера, что проявляется длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная форма мигрени чаще всего встречается у школьников и подростков. Боль носит интенсивный характер, может быть разлитой или локализуется в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Характерно одновременное появление болей в животе и головной боли или их чередование.

Важно учитывать связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени признаки: молодой возраст, случаи мигрени в семье, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии во время пароксизма.

Абдоминальная эпилепсия

Причиной РАБ могут являться абдоминальные эквиваленты эпилептических приступов. Характерными симптомами являются пароксизмы болей в животе, сопровождающиеся нарушением сознания. Важными способами позволяющими выявить абдоминальную эпилепсию является проведение ЭЭГ и пробное назначение противоэпилептических препаратов. На ЭЭГ обычно обнаруживается судорожная активность в височных областях.

Гастроэзофагагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При болях локализующихся в верхней части живота, иррадиирующих в область шеи, в межлопаточное пространство и за грудину необходимо исключить ГЭРБ. Обычные спутники боли связанной с ГЭРБ: изжога, срыгивания, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Часто отмечаются боли при глотании.

Подтвердить или исключить ГЭРБ позволяют суточная внутрипищеводная РН-метрия, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Функциональный запор

Важным фактором, провоцирующим приступы РАБ, является запор. Расстройства дефекации, вполне вероятная причина рецидивирующих болей в животе. Напомним, что запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса при изменении обстановки. Указанные растройства особенно часто возникают у детей — невропатов и при психотравмах и потому тесно связаны с психогенной РАБ.

Психогенная РАБ

Основные причины психогенной абдоминальной боли:

• стресс;
• тревожность;
• депрессия;
• конфликтные ситуации в школе или семье;
• соперничество с братом или сестрой за внимание родителей;
• симуляция с целью извлечения выгоды.

Для психогенных форм РАБ характерно снижение болевого порога восприятия боли. В некоторых случаях рецидивирующие приступы болей в животе могут быть проявлением абдоминальной эпилепсии. Типичные симптомы включают: головную боль, головокружение, бледность лица и потливость.

Хроническая усталость, анорексия, тошнота, рвота, понос или запор, свидетельствуют более об органической, чем функциональной РАБ.

Характерные психологические особенности психогенной РАБ — инфантилизм, избыточная зависимость от родителей, чувство тревоги. Психогенная боль распространена в неполных семьях, при авторитарном стиле воспитания, явлениях гиперопеки.

Следует обращать внимание на то, какие выгоды получает ребенок во время приступа болей, изучить школьную успеваемость. Следует уточнить, имеется ли боли в животе у кого-либо из членов семьи. При проведении психологического исследования желательно удалить родителя противоположного пола.

Как только диагноз подтвержден, частых осмотров нужно избегать, потому что они могут сосредотачивать внимание ребенка на его жалобах и усиливать болевой синдром.

Исключая психоневрологические причины РАБ, необходимо всегда иметь в виду наличие абдоминальной эпилепсии и мигрени.

• Выявление возможных барьеров своевременной и эффективной фармацевтической помощи пациентами с головной болью

  О.В. Козуб, аспирант кафедры организации и эко- номики фармации, Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, проф., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• Социологическая оценка индикаторов качества фармацевтической помощи пациентам с головной болью.

  Козуб. О.В., проф. Глембоцкая Г.Т.

• Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения

  Е.Г.Филатова, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

• Мигрень и ее лечение

  Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В.

• Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом

  Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю.

• Профессиональная бронхиальная астма

  В.В.Косарев, С.А.Бабанов, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

• Мигрень и инсульт

  Г.Р.Табеева, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

• Предместруальный синдром

  В.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

• Головокружение при психовегетативных синдромах

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль напряжения

  Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Посттравматические головные боли

  О.В. Воробьева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии

  Г.М.Дюкова, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова

• Зудящие дерматиты

  Н.Н. Григорьев, канд.мед.наук, дерматолог, Москва

• Мигрень

  Е.Г. Филатова, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени

  Я.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Хроническая ежедневная головная боль

  Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине
• Парадоксы эглонила – атипичного нейролептика биполярного действия

  В.В. Калинин, Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

• Новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у гинекологических больных

  О.И.Немченко, ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий, Москва

• Цервикогенные головные боли: диагностика и терапия

  О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

• Фармакотерапия депрессии
• НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов

  Г.Р.Табеева, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Мигрень: возможности профилактического лечения

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков, Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва

• Головная боль

  Константин Смирнов, невропатолог

• Фармакотерапия депрессии

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Кластерная (пучковая) головная боль

  О.А.Колосова, А.М.Вейн.

• Мигрень

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков

• Клиническая фармакология для хирургов: место диклофенака натрия

  Т.С. Рябинкина

• Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение

  Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

• У кого болит голова

  Записал Андрей Бобров

Как часто привыкли связывать эпилепсию с проявлениями судорожного синдрома, резкого и учащенного подергивания некоторых групп мышц, с вегетативными расстройствами. Но как, оказывается, есть такая форма припадка, как абдоминальная эпилепсия. Ее отличие от многих тем, что встречается она крайне редко и лишь среди 2–3% населения.

Поэтому иногда у медиков, могут возникнуть догадки, а правда ли имеется такая форма эпилепсии. Ведь по идее абдоминальный синдром связан с заболеваниями вызывающие дискомфортное ощущение в области живота. Что бывает характерно при желудочно-кишечных патологиях. Когда боль в брюшной полости и тошнота в том числе становится частым явлением.

Как проявляется болезнь

Можно еще раз упомянуть о редкости случаев, когда пациентам после обследования органов брюшной полости вместо гастрита или аппендицита определялся диагноз абдоминальная эпилепсия. Ее уникальность заключается в том, что такая форма эпилепсии фиксируется раз в два года или в течение 12 месяцев.

Причина, по которой чаще врачи не подразумевающие об опасности заболевания на первых порах могут предполагать о том, что у маленького ребенка начались проблемы с пищеварением. Ведь среди детей такая проблема является частой.

Так, чем же заболевание отличается от обычных болей, возникающих при патологиях ЖКТ:

• Боль в брюшной полости ближе к линии диафрагмы сопровождается острыми или незначительными спазмами.
• Проявление тошноты или рвоты.
• Как только абдоминальные боли проходят, больной чувствует сильный упадок сил, у него возникает усталость или сильная сонливость.
• Снижение работы сенсорных рефлексов.
• Иногда есть вероятность определения припадка по типу судорог тонико - клонической формы.
• Мигрень абдоминального типа.

Однако, основываясь на перечисленных симптомах, симптоматика может быть разной. Даже в том случае, если при эпилепсии подобного характера уже ранее выявлялась по признакам с болями абдоминального типа. В другом случае, при медицинском осмотре могут быть жалобы только на болезненные ощущения в животе.

Причины абдоминального синдрома при эпилепсии

Обычную форму эпилепсии принято связывать с нарушениями, во внутриутробном развитии вызванными на фоне развития инфекционных заболеваний. А также с травмами головы, недостаточного отдыха, перенесенного стресса или резкой смены климатических условий.

Что не всегда можно отнести к причастности абдоминальной эпилепсии. Когда приступ на фоне абдоминальных симптомов возникает по неизвестным тому причинам. Так как может определиться совершенно случайно даже в том случае если беременность проходила нормально и малыш не получал ранее черепно-мозговую травму.

Как определить абдоминальную эпилепсию

Практически для каждого типа эпилептического приступа характерным признаком является присутствие ауры. В этот момент больной начинает чувствовать несуществующие запахи, ложных звуков и зрительных образов. У кого-то приступ сопровождается яркой вспышкой световых ощущений.

Для эпилепсии абдоминального типа аура также является частым явлением. Помимо нарастания состояния ауры, возникает тошнота, спазмы и вздутие живота. Но как принято считать, для подобного характера эпилепсия должна сопровождаться только недомоганиями в брюшной полости, так как иные симптомы могут говорить уже о другом виде заболевания. Возможно, по этой причине припадки не всегда сопоставляют с началом абдоминальной эпилепсии.

Так как же определить, что человек болен именно абдоминальной эпилепсией:

• Если при обследовании ЖКТ и взятия анализа крови по итогам результатов не было отмечено никаких изменений.
• Сознание пострадавшего неясное.
• С помощью проведения исследования головного мозга ЭЭГ, позволяет определить скорость нейронных связей.

• При подозрении на эпилепсию медикаментозное лечение помогло устранению абдоминальных недомоганий.
• Исследование органов брюшной полости на патологию.
• МРТ головы.
• Обследование ЖКТ с помощью эндоскопического оборудования.

По последним, медицинским данным эпилепсия с высокой эпигастральной чувствительностью при абдоминальном синдроме включает в себя симптомы головной боли, присутствие приближения ауры, тошноты или рвотного рефлекса. Что в основном при таком диагнозе брюшная боль во время приступа реже определялась при имеющейся патологии височной зоны, чаще если поврежден был лобный участок. Хотя это также не исключает определение приступа при иных патологиях мозга.

Кстати, у абдоминального припадка боль в брюшной полости является единственной причиной определяющая характер болезни. Что иногда вызывает затруднения при схожих протеканиях иных заболеваний с подобными симптомами. На основании чтобы подтвердить собственные догадки, врачи проводят не только УЗИ и ЭЭГ головного мозга, но и УЗИ органов ЖКТ.

Абдоминальная мигрень

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная - от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

Анализ соотношения абдоминальных болей с цефалгическими проявлениями мигрени имеет большое значение для клинической диагностики. Так, возможны различные варианты указанных соотношений: боли в животе могут обнаруживаться одновременно с приступом цефалгической мигрени; цефалгические и абдоминальные пароксизмы могут чередоваться друг с другом; боли в животе могут быть ведущими в клинической картине. В последнем случае диагностика мигренозной природы болей в животе резко затрудняется.

При диагностике необходимо учитывать следующие особенности абдоминальных болей указанной природы: наличие определенной связи с головной болью мигренозного характера (пульсирующая, провоцируемая эмоциями, метеорологическими факторами, сопровождающаяся светобоязнью, непереносимостью шума и т.д.), преимущественно молодой возраст, наличие семейного анамнеза, касающегося мигрени, пароксизмальность течения, относительная длительность (часы или даже дни) пароксизма, определенный эффект противомигренозной терапии, выявление в сосудах брюшной полости признаков дисциркуляции (например, ускорение линейной скорости кровотока в брюшной аорте при допплерографии), особенно во время пароксизма.

Дифференциальную диагностику проводят с висцеральной (абдоминальной) формой эпилепсии.

Следует указать также, что специальные исследования, проводимые у подобных больных, выявляют у них признаки нарушения вегетативного фона, реактивности и обеспечения, гипервентиляционно-тетанические проявления и субклинические нарушения минерального обмена.

Эпилепсия с абдоминальными припадками

Боль в животе, имеющая в своей основе эпилептические механизмы, несмотря на давнюю известность, чрезвычайно редко диагностируется. Сам болевой феномен, как и в большинстве форм абдоминальных болей, не может указывать на природу боли, поэтому анализ клинического контекста, «синдромального окружения» имеет принципиальное для диагностики значение. Самое важное в клинической картине боли в животе эпилептической природы - это пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты). Как правило, длительность боли не превышает нескольких минут. До появления боли у больных могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной области.

Вегетативные и психические расстройства при болях в животе могут быть различной интенсивности. Начало пароксизма может проявляться выраженной паникой (ужасом), что феноменологически напоминает проявление панической атаки, однако внезапность и кратковременность позволяют легко отличить их от настоящих панических расстройств. Вегетативные симптомы (бледность, потливость, сердцебиение, сдавливание груди, нехватка воздуха и т.д.) очень яркие, но кратковременные. Провоцирующими факторами возникновения указанного пароксизма могут быть различные стрессы, перенапряжение, переутомление, световые стимулы (телевизор, светомузыка). Иногда боль носит отчетливый крампиальный (болезненные спазмы) характер. Во время пароксизма в некоторых случаях у больного наблюдаются психомоторное беспокойство, разнообразные, чаще всего клинического характера, движения мышц живота, нижней челюсти. Иногда может быть упущение мочи и кала. В некоторых случаях достаточно характерен период после пароксизма: выраженное астеническое состояние, сонливость, заторможенность.

Диагностические критерии абдоминальных болей эпилептической природы: пароксизмальность, кратковременность приступа, другие проявления эпилепсии (другие виды припадков), выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самой структуре приступа ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа боли. Большим подспорьем в уточнении эпилептического генеза болей может служить электроэнцефалографическое исследование с различными способами провокации (в том числе депривация ночного сна), а также достижение положительного эффекта при лечении противосудорожными средствами либо купирование приступа болей внутривенным введением седуксена.

В целях клинической диагностики необходимо дифференцировать боли в животе эпилептической природы от брюшной формы мигрени, тетании, гипервентиляции, панических атак.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика брюшной формы эпилепсии и мигрени. Однако кратковременность приступа, изменения на ЭЭГ, определенный эффект от применения противосудорожных средств позволяют с определенной долей вероятности отличить эти формы болезни.

Патогенез болей в животе эпилептической природы связан с различными ситуациями. С одной стороны, это может быть проявление простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными нарушениями в рамках фокальных припадков (согласно последней международной классификации эпилептических припадков - 1981 г.); с другой - проявление вегетативно-висцеральной ауры.

Абдоминальная форма спазмофилии (тетании) В основе висцеральной, в том числе абдоминальной, формы спазмофилии или тетании лежит феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющейся висцеральными спазмами в органах с гладкой мускулатурой. В связи с этим важной чертой абдоминальных болей чаще всего является их периодический, спазматический и болезненный (крампиальный) характер. Боли могут проявляться как пароксизмально (иногда интенсивность болей очень выражена), так и перманентно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. Болевые абдоминальные пароксизмы могут сопровождаться, кроме характерных болей, также и тошнотой, рвотой. Частая рвота может привести в результате потери жидкости и электролитов к еще большему усилению висцеральных спазмов. Подобный анализ структуры болевых ощущений, особенно пароксизмального характера, может выявить, помимо специфических, крампиального типа болевых ощущений, также и другие клинические феномены, имеющие большое значение в выявлении природы болей в животе: это мышечно-тонические феномены в конечностях (феномен руки акушера, педальные судороги или сочетанные карпопедальные спазмы), ощущения, связанные с дыханием (ком в горле, затрудненность вдоха). Характерно также наличие как во время пароксизмов, так и вне их различного типа дистальных парестезии (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек). При возникновении у врача мысли о возможном наличии у больного тетанических проявлений следует установить симптомы, указывающие на повышение нервно-мышечной возбудимости. Для выявления тетанического синдрома существуют определенные критерии диагностики.

1. Клинические симптомы:
   • чувствительные расстройства (парестезии, боль в основном в дистальных отделах конечностей);
   • мышечно-тонические феномены (сведение, крампи, карпопедальные спазмы);
   • «фоновые» симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, симптомы Хвостека, Труссо, Труссо- Бонсдорфа и др.;
   • трофические расстройства (тетаническая катаракта или помутнение хрусталика, повышенная ломкость ногтей, волос, зубов, трофические расстройства кожи);
2. Электромиографические признаки (повторяющаяся активность в виде дуплетов, триплетов, мультиплетов при проведении ишемии руки в сочетании с гипервентиляцией).
3. Биохимические (в частности, электролитные) нарушения (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия, нарушения баланса моновалентных и бивалентных ионов).
4. Эффект проводимой терапии, направленной на коррекцию минерального дисбаланса (введение кальция, магния).

Следует указать, что терапия тетанического синдрома, снижение повышенной нервно-мышечной возбудимости, приводящее к значительному регрессу абдоминальных болей, являются, на наш взгляд, существенным доказательством наличия патогенетической связи между тетанией и абдоминальной болью, при этом речь не идет об абдоминалгии на фоне тетанических проявлений.

Патогенез абдоминальных болей при тетании связан с главным феноменом, лежащим в основе клинических проявлений, - повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Была установлена связь повышенной нервно-мышечной возбудимости с возникновением мышечных сокращений и спазмов как в поперечнополосатой, так и в гладкой мускулатуре (висцеральная форма спазмофилии или тетании), с нарушением (чисто субклиническим) минерального баланса, с вегетативной дисфункцией. При этом «генератором» повышенной нервно-мышечной возбудимости могут быть различные уровни нервной системы (периферический, спинальный, церебральный).

Боли в животе у больных гипервентиляционным синдромом отмечены многими исследователями. Как отдельное клиническое проявление в рамках гипервентиляционных нарушений абдоминалгический синдром выделен недавно. Боль в животе чаще локализована в эпигастральной области, носит характер «желудочных крампи», во многом напоминает болевые ощущения, описанные при тетании. Важно подчеркнуть, что абдоминалгический синдром вписан в определенный клинический контекст, учет которого помогает во многом выявлению патофизиологических основ страдания. Два варианта указанного клинического контекста чаще всего встречаются у больных. Первый - это другие расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, урчание в животе, запор, понос, ком в горле). Особое место среди них занимает проявление, связанное с «вторжением» воздуха в желудочно-кишечный тракт в результате усиленного дыхания и частого глотания, характерного для больных с гипервентиляционным синдромом. Это - ощущение вздутия, метеоризм, отрыжка воздухом или пищей, аэрофагия, чувство распирания в желудке, в животе, тяжесть, давление в эпигастральной области. Второй вариант клинических феноменов - расстройство других систем: эмоциональные расстройства, дыхательные (нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха и т. д.), неприятные ощущения со стороны сердца (боль в сердце, сердцебиение, экстрасистолы) и другие расстройства.

В структуре многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома часто встречаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетания). С этим, по-видимому, связана идентичность ряда особенностей абдоминалгического синдрома, а именно - крам-пиальный характер боли. Большое значение имеет анализ синдромального «окружения» болевых проявлений, проведение гипервентиляционной пробы, которая воспроизводит ряд имеющихся у больных жалоб, отсутствующих в момент обследования, положительная проба «дыхание в целлофановый мешок», наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, снижение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе.

Патогенез абдоминальных болей в рамках гипервентиляционных нарушений связан с несколькими механизмами. Вегетативная выраженная дисфункция закономерно сопровождается нарушением моторики желудка и кишечника, которая приводит к резкому снижению порога вегетативной перцепции. Данный фактор наряду с повышением нервно-мышечной возбудимости и изменениями гуморального характера в результате гипервентиляции (гипокапния, алкалоз, минеральный дисбаланс и др.) определяет формирование мощной интрацептивной импульсации в условиях сниженных порогов (вегетативной перцепции, сенсорного, болевого). Указанные механизмы, преимущественно биологического порядка, в сочетании с рядом психологических характеристик аффективного и когнитивного плана являются, по-видимому, ведущими в формировании болей в животе у больных с гипервентиляционными нарушениями.

Периодическая болезнь

В 1948 г. E.M.Reimanl описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризовалось периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры до высоких цифр. Подобные состояния длились несколько дней, после чего бесследно исчезали, но через некоторое время вновь возникали.

Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (армяне, евреи, арабы). Абдоминальный вариант периодической болезни - основной и наиболее яркий.

Пароксизмы болей в животе при данной болезни, помимо периодичности, обладают известной стереотипностью. Характерная клиническая картина проявляется своеобразными пароксизмами боли в животе, интенсивность которой напоминает картину острого живота. При этом развивается картина диффузного серозита (перитонита). Локализация боли может быть различной (эпигастральная область, низ живота, правое подреберье, вокруг пупка или весь живот) и меняться от приступа к приступу. Частый сопутствующий симптом боли в животе - подъем температуры, иногда до высоких цифр (42 °С).

Абдоминалгический приступ может сопровождаться эмоциональными и вегетативными проявлениями в самом начале или даже в виде предвестников у 85-90 % больных. Это - ощущение тревоги, страха, общее недомогание, пульсирующая головная боль, бледность или гиперемия лица, похолодание конечностей, зевота, полиурия, колебание артериального давления, боль в области сердца, сердцебиение, потоотделение. В период разгара пароксизма из-за сильной боли больные прикованы к постели, малейшие движения усиливают боль. Пальпация обнаруживает резкое напряжение мышц передней стенки живота; отмечается резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, может сопровождаться также повышением СОЭ и лейкоцитозом, то нередко (47,8%) больные с периодической болезнью подвергаются оперативным вмешательствам, часть из них (32,2%) - повторным. У таких больных живот испещрен многочисленными операционными рубцами («географический живот»), что имеет определенное диагностическое значение. Со стороны желудочно-кишечного тракта больных беспокоят чаще всего тошнота, рвота, обильная дефекация и другие проявления. Важным аспектом абдоминальных болей при периодической болезни является продолжительность приступа - 2-3 дня. Большинство больных отмечают ряд факторов, которые могут спровоцировать у них приступ: отрицательные эмоции, переутомление, перенесение какого-либо заболевания или операции, менструация, прием определенных продуктов (мясо, рыба, алкоголь) и др.

Основные критерии диагностики абдоминальных болей при периодической болезни строятся на анализе самого приступа: это ритмически повторяющиеся болевые приступы, их длительность (2-3 дня), наличие диффузного серозного перитонита, плеврита, полное исчезновение болей в межприступном периоде. В качестве дополнительных критериев болезни служат: начало заболевания в раннем детском возрасте или в периоде полового созревания, этническая предрасположенность и наследственная отягощенность, осложнения амилоидным нефрозом, частыми артропатиями, изменение течения болезни при беременности и лактации, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, вегетативные расстройства и др.

Периодическую болезнь дифференцируют от аппендицита, панкреатита, холецистита, порфирии и др.

Этиология и патогенез периодической болезни до настоящего времени неизвестны. Многочисленные теории (инфекционная, генетическая, иммунологическая, эндокринная, гипоталамическая и др.) отражают, по-видимому, различные аспекты патогенеза данного страдания. В основе механизмов симптомообразования лежит периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки и образование серозных выпотов, серозитов (перитонит, плеврит, редко перикардит). Специальное исследование неврологических аспектов периодической болезни обнаружило у больных признаки вегетативной дисфункции в межпароксизмальном периоде, органическую микросимптоматику, что указывало на вовлеченность глубинных структур мозга, участие гипоталамических механизмов в патогенезе болезни.

Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами

Поражение солнечного сплетения (соляриты) с возникновением хорошо известных клинических проявлений, подробно описанных отечественными вегетологами, в настоящее время встречается необычайно редко, практически являясь казуистикой. Подобные описания (за исключением травматических и онкологических ситуаций) в мировой литературе практически не встречаются. Многолетний клинический опыт Всероссийского центра патологии вегетативной нервной системы свидетельствует, что у большинства больных с диагнозами «солярит», «соляралгия», «соляропатия» и т.д. при тщательном анализе не установлены доказательные признаки поражения солнечного сплетения, так же как и поражения других вегетативных сплетений. Подавляющее большинство подобных больных имеют боли в животе психогенной природы, страдают брюшной мигренью или миофасциальными болями либо имеют абдоминальные проявления гипервентиляции и тетании. Перечисленные причины болей могут быть самостоятельными клиническими синдромами, однако чаще всего они являются компонентами в структуре психовегетативного синдрома перманентного или (чаще) пароксизмального характера.

Специальное исследование длительных и упорных болей в животе без признаков органического поражения периферической вегетативной нервной системы и без соматических органических расстройств позволило установить большую роль психического фактора в генезе указанных болей. Углубленный анализ психической сферы, вегетативной нервной системы и тщательное динамическое измерение сенсорных и болевых порогов в указанной группе больных, а также у больных с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в группе контроля позволили выявить ряд характерных закономерностей патогенеза абдоминальных болей, доказывающих несомненный психовегетативный генез так называемых соляритов. К этому следует добавить, что адекватным исследованием поражения периферической вегетативной нервной системы должны быть современные специальные тесты, подробно описанные в разделе, посвященном методам исследования периферической вегетативной недостаточности. Такие симптомы, как боль в эпигастральной области (перманентная или пароксизмальная), болезненные «вегетативные» точки, перенесенные в прошлом «нейроинфекции» и т.д., не могут служить серьезным критерием диагностики «солярита» или «соляралгии», так как они являются закономерными ситуациями у больных с психовегетативным синдромом психогенной природы.

В большинстве случаев поражение солнечного сплетения является по существу синдромом солярной ирритации в результате различных заболеваний органов брюшной полости, а также других систем. За признаками поражения солнечного сплетения нередко скрывается рак поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Другой причиной может быть травма этой области. Туберкулез и сифилис также могут поражать солнечное сплетение как местно, так и путем общего токсического влияния.

«Желудочные» табетические кризы. Несмотря на то что поздняя стадия сифилиса - сухотка спинного мозга (tabes darsalis) - встречается достаточно редко, невролог должен иметь в виду и эту патологию. «Желудочный криз» обычно имитирует боль при язве желудка, желчнокаменной и почечнокаменной болезни или даже кишечную непроходимость. Боль в животе, как правило, начинается без продромального периода, внезапно и быстро достигает максимальной выраженности. Боль очень выраженная, мучительная, тянущего, «рвущего», схваткообразного характера. Чаще всего боль локализуется в эпигастральной области, но может иррадиировать в левое подреберье или область поясницы, может быть диффузной. Периодически усиливаясь, боль может длиться несколько дней и внезапно прекращаться. Нет связи боли с приемом пищи, обычные болеутоляющие средства эффекта не дают.

При отмеченных пароксизмах абдоминальных болей возможны и другие расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, которая не облегчает состояние больного. Пальпация живота безболезненная, живот мягкий, однако при пальпации могут быть рефлекторные, точнее - психического (тревожного) плана, сокращения мышц живота. Помимо абдоминальных болей, могут обнаруживаться боли летучего характера в конечностях.

Возможны также многомерные общие и вегетативные нарушения, такие, как астения, гипертермия, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки, олигурия и др. Для распознавания природы описанных болей имеют значение серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, который может указать на наличие у больного скрытых или явных признаков люетического поражения нервной системы.

Патогенез пароксизмов болей при спинной сухотке до конца еще не выяснен. Избирательное поражение задних столбов, задних корешков и оболочек спинного мозга наиболее часто встречается на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровне (нижний табес). Остается неясным механизм вовлечения задних столбов спинного мозга. Среди существующих гипотез наиболее распространено представление, которое объясняет механизм поражения задних столбов их сдавлением в местах прохождения через pia mater пролиферативных процессов пораженных задних корешков и оболочек. Возможно, что указанные органические процессы нарушают процессы ноцицептивно-антиноцицептивной системы (согласно теории воротного контроля), формируя ряд условий для возникновения пароксизмальных болевых проявлений.

Порфирия - большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов порфирии является острая перемежающая порфирия. Ведущий признак указанной формы болезни - абдоминальный синдром: периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли вскоре могут присоединиться рвота, запор, реже диарея.

Патогномоничным для порфирии является выделение мочи красного цвета, интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. Позже появляются различные признаки вовлечения нервной системы.

Диагноз абдоминальных болей, связанных с порфирией, ставят на основании сочетания выраженных болей с психическими и неврологическими проявлениями, изменения цвета мочи (красная окраска при отсутствии гематурии, положительная качественная реакция на порфобилиноген), наличия кожных изменений, учета факторов (прием ряда лекарств), провоцирующих приступы, наличия семейного анамнеза.

Дифференциальный диагноз проводят с болью в животе при отравлении свинцом (свинцовые колики), предкоматозным состоянием при сахарном диабете, поздним периартериитом. В клинической картине всех указанных состояний - сочетание болей в животе и поражение нервной системы (особенно ее периферического отдела). Однако правильный диагноз возможен лишь с учетом клинических особенностей и параклинических данных.

Этиология и патогенез порфирии изучены недостаточно. Наиболее часто встречаются генетически обусловленные порфирии. Наблюдаются и более диффузные поражения нервной системы - в виде полирадикулоневропатии или даже энцефаломиелополирадикулоневропатии. Особенностью невропатий является их преимущественно двигательный дефицит. Верхние конечности могут поражаться более тяжело, чем нижние, и проксимальные мышцы больше, чем дистальные. Возможен парез лицевых и глазных мышц. В некоторых случаях развиваются судорожные припадки. У ряда больных может быть поражена мышечная система (миопатическая порфирия).

Боли в животе вертеброгенной природы

Боли в животе могут быть связаны с поражением нервных образований (задних корешков) спондилогенной природы. Чаще всего это дегенеративные изменения позвоночника, но могут встречаться и другие различные заболевания (спондилез, туберкулез, опухоли, травматические изменения позвоночника и т. д.).

Боль в животе не является диффузной, а локализуется в зоне иннервации того или иного сегмента спинного мозга. Чаще всего боль ощущается на поверхности тела, в мышцах живота, однако может быть и глубинной, висцеральной. Важной характеристикой болевого синдрома является его связь с движением туловища. Вставание с постели, сгибание, разгибание туловища, повороты могут вызвать или обострить боль. Тесно связана боль и с изменениями внутрибрюшного давления, что проявляется при кашле, дефекации, натуживании. Часто боль может быть односторонней, может сочетаться с болью в пояснице или в спине. Как правило, боль носит перманентный характер, бывает тупой и становится резкой при провокации, однако течение боли может быть и пароксизмальным.

Специально выделен вертеброгенный абдоминалгический синдром как один из распространенных синдромов поражения грудного и поясничного отделов позвоночника. Его частота колеблется от 10 до 20 % у больных с остеохондрозом позвоночника. Главные клинические проявления те же, что были описаны выше. При этом обращают внимание на то, что боль носит ломящий, ноющий, распирающий или сверлящий характер. Кроме боли в животе, больные обычно предъявляют жалобы на ограничение движений в пораженном отделе позвоночника, чувство скованности в нем, тугоподвижность.

Выделяют три варианта вертеброгенного абдоминалгического синдрома: грудной, поясничный и пояснично-грудной. При объективном обследовании больных могут обнаруживаться определенные изменения в мышцах брюшной стенки: изменение тонуса (гипотония, гипертония), зоны нейро-остеофиброза. Как правило, движения позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях, могут быть вертебральные деформации. Обнаруживаются напряжение паравертебральных мышц, болезненность пораженных позвоночно-двигательных сегментов. На рентгенограммах выявляются изменения дегенеративного характера. Диагноз болей в животе вертеброгенной природы ставят на основании клинической характеристики боли: ограниченность, соответствующая определенным сегментам, односторонность, тесная связь с движением и колебаниями внутрибрюшного давления; наличие признаков вертеброгенного заболевания - изменение тонуса, конфигурации мышц брюшной стенки и паравертебральной области, ограничение движений. Важными являются результаты рентгенологического исследования.

Возникновение боли в животе при остеохондрозе позвоночника реализуется через вегетативно-ирритативные механизмы, висцеромоторные реакции, во многом определяющие появление нейродистрофических изменений в абдоминальных мышцах.

Важным является вопрос о патогенетических механизмах пароксизмальности болевых проявлений. Помимо местных и рефлекторных реакций, большое значение имеют и церебральные, в частности глубинные, структуры мозга, которые интегрируют психические, вегетативные и эндокринно-гуморальные функции, вовлеченные в феномен хронической боли в этих ситуациях. Боли в животе при органических заболеваниях головного и спинного мозга. Боли в животе на каком-то этапе развития неврологического заболевания могут занимать важное место в клинических проявлениях болезни. Наиболее часто боли в животе могут встречаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается также при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. При поражении спинного мозга любой этиологии (опухоль, миелит, менингомиелит и др.) вовлечение корешков может привести к появлению болей в животе, характеристика которых была приведена в соответствующем разделе. Болей в животе при опухолях IV желудочка очень интенсивные, сопровождающиеся спонтанной рвотой без предшествующей тошноты (церебральная рвота). Опухоли височной (особенно в области insula) и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли абдоминальной локализации. Боли в животе при рассеянном склерозе и сирингомиелии редко выступают как ведущий синдром в клинических проявлениях; чаще всего это часть достаточно выраженных неврологических расстройств. Диагноз ставят на основании исключения соматического заболевания и выявления заболевания нервной системы. Лечение абдоминальных болей тесно связано с лечением основного заболевания.

Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы, вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (функциональных) заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анализ современной литературы, посвященной данному вопросу, позволяет выявить две ситуации, при которых абдоминалгическии синдром может быть главным или одним из главных проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии. Во многом идентичные, эти два патологических состояния все же отличаются друг от друга. Их объединяют неизвестная до сих пор этиология и неясный патогенез. С учетом несомненной роли психовегетативных механизмов в патогенезе обоих состояний наличие в их клинических проявлениях абдоминальных болей позволяет считать, что современная вегетология должна включаться в клинический и научный анализ указанных состояний.

Синдром раздраженного кишечника - хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительность расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. В американской популяции синдром раздраженного кишечника встречается у 8-17% обследованных, а среди больных гастроэнтерологического контингента этот процент значительно выше - 50-70. Соотношение женщин и мужчин 1,5:1. Наиболее часто синдром встречается в III декаде жизни, хотя нередки случаи заболевания в детском и старческом возрасте. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. У взрослых боль наиболее часто локализуется в левом нижнем квадранте живота, но нередко и в области левого и правого подреберья, вокруг пупка (периумбиликальные боли особенно характерны для детей), боль мозкет иметь и диффузный характер. Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Боль в животе может беспокоить больного целый день, однако засыпание, сон не нарушаются. Приступообразная боль нерегулярна как по длительности, так и по продолжительности. В 90 % случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор). Понос возможен при усилении боли и вне связи с болевыми проявлениями.

Ряд авторов выделяют даже два варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием боли и с преобладанием поноса. Утром больные несколько раз (3-4 раза) опорожняют кишечник. При наличии запора стул может напоминать «овечий кал», иметь малый объем, акт дефекации болезненный. Аппетит, как правило, не страдает, масса тела не изменяется. У части больных имеется непереносимость ряда пищевых продуктов.

Имеются астенические, легкие депрессивные и тревожные расстройства, признаки вегетативной дисфункции. При эндоскопических исследованиях определяется гипералгезия слизистых оболочек сигмовидной кишки. Рентгеноскопия выявляет спазматическое состояние различных отделов кишечника.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставят на основании клинических и параклинических исследований. В современных публикациях, посвященных данной проблеме, среди клиницистов с определенной ориентацией на поиск психосоматических основ страдания наибольшей популярностью пользуются следующие критерии диагностики:

1. Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта.
2. Расстройства стула (диарея с неоформленным стулом или запор со стулом небольшого объема, шарикооб-разный, пилюлеобразный, по типу «овечьего кала»).
3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.

Этиология и патогенез не выяснены. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 70-90 % больных с синдромом раздраженного кишечника. Признаки панических нарушений у данных больных исчезают при лечении антидепрессантами одновременно с нормализацией функции желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о существовании связи между этими двумя состояниями. Имеется также ряд доказательств о роли гипервентиляционных механизмов в патогенезе синдрома раздраженного кишечника.

Диспепсия определяется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, держатся не менее месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха .

Неязвенная диспепсия - это диспепсия, при которой детальное клиническое исследование не выявляет органических изменений, а при проведении панэндоскопии исключены острая или хроническая пептическая язва, эзофагит и злокачественные опухоли.

Эссенциальная диспепсия была определена как неязвенная диспепсия, при которой путем радиологических исследований были исключены заболевания желчных путей, а клиническими критериями исключены синдром раздраженного кишечника и желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом нет других желудочно-кишечных заболеваний или расстройств, которые могли бы объяснить указанные клинические проявления.

Существуют и другие определения диспепсии, как, например, рассмотрение ее в рамках синдрома недостаточности пищеварения - нарушение процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке.

Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту, иногда снижением аппетита. Больных беспокоят также урчание, переливание, усиление перистальтики. Чаще развивается понос, рейсе запор. Подобные расстройства, несмотря на то что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность больных.

Помимо обсуждения факторов, вызывающих нарушение ферментативной активности в результате перенесенных заболеваний (гастриты, дуодениты, энтериты, колиты), большое значение придается психогенным воздействиям. Показано, что психосоматические механизмы могут влиять на тонус и моторные функции желудочно-кишечного тракта, вызывая расстройства различного характера.

Абдоминальная эпилепсия - это редкая форма эпилепсии, которая чаще встречается у детей. При этой форме эпилепсии приступы проявляются абдоминальной симптоматикой. Например, при этом могут отмечаться боли или тошнота. Противоэпилептические приступы могут улучшить симптоматику.

Абдоминальная эпилепсия встречается так редко, что некоторые эксперты сомневаются в том, существует ли она. Боль в животе у пациентов с эпилепсией встречается часто. Поэтому боль в животе у них может быть просто совпадением и не обязательно связана с эпилептическим приступом.

Проявления абдоминальной эпилепсии

Абдоминальная форма эпилепсии - достаточно редкое явление, поэтому о ней известно довольно мало. За последние 40 лет упоминалось всего 36 случаев этой формы эпилепсии.

При абдоминальной форме эпилепсии считается, что сам приступ влияет на пищеварительный тракт, что ведет к абдоминальной симптоматике. К таким проявлениям относятся:

• Боли в животе, обычно острые или в виде спазмов, и длятся от нескольких секунд до нескольких минут
• Тошнота и/или рвота
• Усталость, сонливость или засыпание после приступа
• Нарушения сознания, такие как спутанность невосприимчивость
• Судороги, чаще тонико-клонические

У пациентов с абдоминальной эпилепсией отмечаются разные симптомы. Кроме того, каждый раз у одного и того же пациента может быть разная абдоминальная симптоматика, к примеру, в течение одного приступа могут быть судороги и боли в животе. При другом приступе у него могут отмечаться только боли в животе.

Каковы причины абдоминальной эпилепсии

Причины абдоминальной эпилепсии остаются неизвестными. Так как это явление очень редкое, качественных исследований не существует. В литературе описано слишком мало случаев этой формы эпилепсии, чтобы определить факторы риска, генетические факторы или другие потенциальные причины.

Диагностика абдоминальной эпилепсии

Диагностика данной формы эпилепсии - палка о двух концах. Приступам при эпилепсии иногда предшествует определенная симптоматика - так называемая аура. Непосредственно перед приступом пациент может ощущать определенные запахи. У других перед глазами вспыхивает свет.

Аура при абдоминальной эпилепсии - явление частое. Предвестником приступа могут быть тошнота, боль, вздутие или чувство голода.

Некоторые эксперты считают, что диагноз абдоминальной эпилепсии должен ставится когда абдоминальная симптоматика - основное проявление приступа эпилепсии.

Критериями диагностики абдоминальной формы эпилепсии являются:

• Периодические абдоминальные симптомы, которые невозможно объяснить после тщательного обследования (анализов крови, КТ или эндоскопии)
• Симптоматика, указывающая на расстройства ЦНС (спутанность сознания, заторможенность)
• Изменения в ЭЭГ
• Длительное отсутствие абдоминальных симптомов при приеме противоэпилептических препаратов.

Из инструментальных методов исследования применяются:

• Компьютерная томография живота и головы
• Магнитно-резонансная томография головы
• УЗИ органов брюшной полости
• Эндоскопическое исследование ЖКТ
• Анализы крови

Лечение абдоминальной формы эпилепсии

Лечение абдоминальной формы эпилепсии такое же, как и других форм. Чаще всего - медикаментозное. Наиболее частым препаратом, назначаемым таким пациентам, является фенитоин.

Фокуснаю эпилепсию с иктальными - приступообразными болями в животе относят к необычной парциальной эпилепсии. Это редкий феномен, который можно заподозрить при сочетании необъяснимой пароксизмальной абдоминальной боли с похожими на мигрень симптомами, и изменениями энцефалограммы.

Введение

Ряд патологических состояний могут обусловливать пароксизмальные желудочно-кишечные симптомы, такие как порфирия, циклическая рвота, кишечная мальротация - незавершенный поворот кишечника, и брюшная мигрень. Психологические и эмоциональные факторы способны играть важную роль при некоторых желудочно-кишечных расстройствах. Тем не менее, у ряда пациентов эпизодический характер абдоминальной боли может наводить на мысль об эпилепсии.

Эпилептиформные изменения на ЭЭГ, потеря или изменение сознания, а также хороший ответ на противоэпилептические препараты - признаки, свидетельствующие в пользу фокальной эпилепсии с абдоминальными болями.

История болезни
Мальчик 8 лет, родился кесаревым сечением на сроке гестации 39 недель. Беременность осложнилась внезапной брадикардией у плода. В семье не было случаев эпилепсии. С 6 месяцев мальчик страдал от повторяющихся эпизодов болей в животе. При госпитализации он описывал боль, как от «пронзающего живот меча», по 5-8 эпизодов в день продолжительностью от нескольких минут до часа, с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Интенсивные боли в животе почти всегда сопровождались бледностью кожи и тошнотой, но без плача или крика. Эти приступы начинались внезапно и спонтанно разрешались. Не отмечалось нарушения сознания или судорог. После пароксизма - долгий сон.

Начали лечение 20 мг/кг/день Карбамазепином (CBZ), на что отмечалось неуклонное снижение частоты приступов. При последнем осмотре в 9-летнем возрасте жалобы на приступы отсутствовали.

Обсуждение

Эпигастральная чувствительность - частый симптомом у больных парциальной эпилепсией, может включать абдоминальную боль, тошноту, рвоту, чувство голода, ауру при височной эпилепсии.

Nair с коллегами болезненные эпилептические ауры были зарегистрированы в 4,1% из 25 больных фокальной эпилепсией. При височной эпилепсии абдоминальная боль отмечалась в 5% случаев и у 50% — при эпилепсии лобной доли. Тем не менее, жалобы на симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности на боль, могут быть единственным проявлением эпилептической активности.

Необъяснимые пароксизмальные признаки со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания, фокусные патологические изменения на ЭЭГ являются основными критериями для подозрения фокальной эпилепсии с иктальной болью в животе, но не обязательно должны присутствовать все критерии. Кроме того, разнообразие мигренеподобных состояний с тошнотой, головной болью, головокружением и зрительными галлюцинациями, могут сопровождаться абдоминальной болью во время приступов. Мигренеподобные симптомы нередко трудно отличить от фокальной эпилепсии с абдоминальными болями или других неврологических расстройств.

Внезапное начало, спонтанное разрешение и относительно небольшая продолжительность эпизодов помогут правильной и ранней диагностике фокальной эпилепсии с иктальной болью в животе. Другой отличительной чертой эпилепсии с болью может быть локализация иктальной боли - чаще всего в области пупка или эпигастрии и редко распространяется на другие части тела.

Изменения на ЭЭГ были зарегистрированы у большинства пациентов с фокальной эпилепсией и иктальной абдоминальной болью.

Патофизиология фокальной эпилепсии с иктальной болью в животе остается неизвестной. Иногда она вызывается опухолями головного мозга и мозговыми нарушениями. Были сообщения об иктальной абдоминальной боли при энцефаломаляции правой теменно-затылочной области, бипариетальной атрофии и двусторонней полимикрогирии.

Заключение. Фокусная эпилепсия с болями в животе является редким эпилептическим феноменом, который следует заподозрить у больных с необъяснимой пароксизмальной абдоминальной болью и мигренеподобными симптомами. Правильный диагноз помогает поставить 24-часовой ЭЭГ-мониторинг.

Перевод Светланы Акимовой

• 10.07.2014

• Биоразнообразие микробиоты при воспалительных заболеваниях кишечника (часть 1)

  Человеку важно знать, что было раньше - курица или яйцо, но по сей день развитие науки и техники не позволило получить однозначного ответа...