Брюшной тиф паратифы а и в. Брюшной тиф

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРА ТИФ А И ПАРА ТИФ.

Брюшной тиф, паратифы А и В - острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей интоксикации и гепатоспленомегалией, часто с розеолезной сыпью.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРЮШНОГО ТИФА

Возбудителей тифо-паратифозных заболеваний относят:

К семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae,

К роду сальмонелл (Salmonella).

Возбудитель брюшного тифа - сальмонелла тифа (Salmonella typhi).

Возбудитель паратифа А - сальмонелла паратифа A (Salm. paratyphi А) или Bacterium paratyphi А.

Возбудитель паратифа В - сальмонелла паратифа В (Salm. paratyphi В) или Bacterium paratyphi В.

Они имеют:

форму палочек с закругленными концами, длина их варьирует от 1 до 3 мкм, а ширина от 0,5 до 0,6 мкм.

жгутики, подвижны

спор и капсул не образуют

хорошо красятся анилиновыми красками, Гр-.

факультативные аэробы

хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь.

оптимальная температура для роста - 37°С, а рН среды слабощелочной (7,2-7,4).

В антигенном отношении брюшнотифозные микробы содержат:

1 .соматический О-антиген - термоустойчивый, он может сохраняться при кипячении культуры в течение 3-5 часов.

2. жгутиковый Н-антиген - термолабильный.

Оба антигена при введении животным парентеральным путем вызывает у них образование совершенно различных, строго специфических антител.

3 . Поверхностный термолабильный соматический Vi-антиген.

Бактерии брюшного тифа экзотоксина не образуют, а содержат только эндотоксин.

Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Они выдерживают нагревание до 50° в течение часа, но при 100 гибнут мгновенно. В проточной воде сохраняются 5-10 дней, в стоячей воде - 30 дней и более, в иле колодцев - несколько месяцев, в выгребных ямах - свыше месяца, на овощах и фруктах - 5-10 дней, на посуде - 2 недели, в масле, сыре, мясе - 1-3 месяца, в хлебе - 1-2 месяца, во льду - 60 дней и более. Под воздействием растворов сулемы (1:1000), фенола, лизола, хлорамина бактерии погибают в течение 2-3 минут.

Эпидемиология.

Брюшной тиф и паратиф А являются типичными антропонозами. В-паратифозная инфекция имеет место не только у человека, но и у некоторых животных и птиц.

Практически единственным источником инфекции брюшного тифа является больной человек или бактерионоситель. Принято различать бактерионосителей, имевших в анамнезе перенесенное заболевание (бактерионосителей - реконвалесцентов) и не болевших бактерионосителей - здоровых или контактных.

По длительности различает острое бактерионосительство с выделением микробов до 3 месяцев и хроническое с длительностью бактериовыделения свыше 3 месяцев. Обычно хронические бактерионосители формируются из числа реконвалесцентов, в то время как здоровые или контактные носители, как правило, бывают временными носителями (транзиторными).

Больной выделяет микробы брюшного тифа, паратифа А и В вместе с испражнениями, мочой и слюной. Наибольшее количество бактерий выделяется в разгар болезни, однако больной становится заразным уже с первых дней заболевания и даже в последние дни инкубационного периода. Моча в отношении рассеивания инфекции представляет большую опасность, чем фекалии, т.к. мочеиспускание совершается чаще, чем дефекация.

Механизм заражения - фекально-оральный , который реализуется алиментарным, водным и контактно-бытовым путями . Наиболее простым и часто встречающимся путем распространения тифо-паратифозных заболеваний является заражение здоровых людей при соприкосновении с больными. Это так называемый контактно-бытовой путь распространения инфекции.

Контакт может быть прямым , когда имеет место непосредственная передача инфекции (чаще всего грязными руками), и косвенным , когда заболевание передается через предметы обихода (белье, посуду, дверные ручки, особенно в уборных и т.п.). Большую роль в передаче тифозного заболевания через пищевые продукты играет домовая муха.

Эпидемии брюшного тифа вспыхивают преимущественно летом и к осени , когда сохранности и распространению возбудителя способствует как температура воздуха, так и более частое употребление населением загрязненной воды без соблюдения необходимых правил предосторожности.

После перенесенного заболевания брюшным тифом и паратифами создается стойкий и продолжительный (15-20 лет) иммунитет.

Патогенез и пат анатомия брюшного тифа (стадии).

Заражение брюшным тифом происходит в результате проникновения возбудителей через рот в кишечник, т.к. входными воротами инфекции является пищеварительные пути. В случае преодоления возбудителем стоящих на его пути первых физиологических барьеров (кислая среда желудочного сока, барьерная функция неповрежденных слизистых покровов кишечника) болезнь развивается в виде цепи сменяющихся и взаимосвязанных явлений или звенье

1. фаза внедрения и лимфатического заноса (1-3 нед) возбудителя в организм, со о т в етст в ующая началу инкубационного периода. Инфицирующая доза- 10Х7 -10х9 бактериальных клеток.

Проникнув вместе с зараженной пищей в желудочно-кишечный тракт, тифо-паратифозные бактерии не остаются долго в просвете кишечника. Часть из них с испражнениями выделяется наружу (бактериовыделение инкубационного периода). Другая часть возбудителя внедряется в лимфатические образования стенки тонкой кишки (солитарные фолликулы и их скопления, пейеровы бляшки) и по лимфатическим путям кишечника достигает ближайших регионарных (мезентеральных) лимфатических узлов. Вслед за этим возбудитель брюшного тифа проникает в забрюшинные лимфатические узлы.

2. развитие лимфангоита и лимфаденита (1-3 нед.) в области тонкого кишечника - соответствует концу инкубационного периода.

Лимфатическая система и лимфоидная ткань обладает особым тропизмом в отношении брюшнотифозных антигенов. Проникнув в лимфатические образования, возбудитель начинает здесь усиленно размножаться. Размножение и накопление тифо-паратифозных бактерий в лимфатических образованиях тонкого кишечника и его регионарных лимфоузлов приводит к развитию воспалительного процесса в них.

3. бактериемия (1-я нед. болезни)- соответствует окончанию инкубационного периода и началу первых клинических проявлений болезни.

Вскоре после начала воспалительного процесса в лимфатических узлах, задерживающая функция последних оказывается несостоятельной. Размножившиеся возбудители из забрюшинных лимфатических узлов проникают в общий лимфатический грудной проток, а затем - в кровяное русло.

4.интоксикация.

Циркуляция микробов в крови вследствие бактерицидных свойств последней сопровождается частичной гибелью их и освобождением эндотоксина. Общее действие эндотоксина выражается теми клиническими симптомами, которые с давних пор связывают с интоксикацией: нарастание тифозного состояния, нарушение терморегуляции, расстройства центральной и вегетативное нервней системы, нарушение сердечно-сосудистой деятельности и т.д.

5. паренхиматозная диссеминация микробами – разгар болезни- 2-3 нед.болезни

Микробы из очагов размножения разносятся током крови по всему организму и оседает в различных органах и тканях. Особенно много их фиксируется в лимфатических узлах, селезенке, костном мозгу, печени и вообще там, где есть элементы системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ ). Во внутренних органах образуются брюшно-тифозные гранулемы. Возникновение экзантемы в результате заноса возбудителя в сосуды дермы и развития в ней продуктивно- воспалительных изменений.

6. выделение возбудителя из организма

Этот процесс в основном связан с функцией печени. Система желчных ходов и либеркюновы железы кишечника - это основной путь удаления микробов. Кроме того, они выделяются с мочой (около 25%), потом слюной, с молоком кормящей матери.

7. аллергические реакции.

Из желчных ходов, а также из либеркюновых желез в просвет кишечника выбрасывается большое количество бактерий. Часть из них механически вместе с испражнениями выделяется наружу, другая часть снова вторгается в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, уже сенсибилизированные первичным вторжением. Вследствие сенсибилизации воспалительный процесс приобретает характер гиперергического с развитием некроза и язв по типу феномена Артюса.

8. формирование иммунитета и восстановление нарушенного равновесия организма.

Нарастание антителопродукции, фагоцитарной активности макрофагов. Очищение язв от некротических масс- период «чистых язв». Нормализация МЦ и восстановление нарушенных f-й внутренних органов.

Патологическая анатомия.

Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате подвздошной кишки, на участке, непосредственно переходящем в слепую кишку (ileotyphus).

Развитие патологических изменений при брюшном тифе принято делить на пять периодов .

1. стадия "мозговидного набухания". 1-я неделя

Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы в этот период набухают, увеличиваются в объеме и выступает в виде грядок в просвет кишки. На разрезе эти образования имеют серо-красный цвет, напоминающий вещество мозга ребенка, отсюда и термин.

2. стадия некроза - 2-я неделя

Припухшие бляшки начинают некротизироваться. Поверхность их становится грязно-серой и желтовато-зеленой.

3. Стадия образования язв при "классическом" течении брюшного тифа соответствует концу 2-й и началу 3-й недели болезни.

4. К концу 3-й началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных масс заканчивается и наступает четвертый период - стадия чистых язв .

5 . Пятый период (пятая и шестая недели) характеризуется процессами заживления язв. На месте язв остается незначительная аспидно-серая пигментация.

Специфические тифозные гранулемы, помимо подвздошной кишки, развиваются в регионарных лимфатических узлах брюшной полости (брыжейки) и нередко в забрюшинных узлах. Кроме лимфатических узлов брюшной полости поражаются и другие лимфоузлы - бронхиальные, трахеальные, паратрахеальные, медиастинальные. Большие изменения при брюшном тифе находят в селезенке, костном мозгу (кровоизлияния, мелкие некротические узелки и тифозные гранулемы). В печени отмечаются явления белковой и жировой дистрофии различной степени.

Со стороны нервней системы отмечается гиперемия и отек мозговых оболочек, а в веществе мозга поражение мелких сосудов и узелки из размножившихся элементов глии. Описаны дегенеративные изменения со стороны вегетативной нервной системы, поражается симпатические узлы и система солнечного сплетения. Наблюдающиеся при брюшном тифе сердечно­сосудистые расстройства являются результатом действия эндотоксинов и микробов на центры регуляции функций органов кровообращения в центральной и вегетативной нервной системе. Такие сердечно-сосудистые симптомы , как относительная брадикардия, дикротия пульса, гипотония объясняются дегенеративным поражением ганглиозных клеток узлов симпатической нервной системы. В мышце сердца выявляются дегенеративные изменения.

Классификация брюшного тифа.

Наиболее развернутой и общепринятой классификацией клинических форм брюшного тифа является классификация, предложенная Б.Я.Падалка (1947). Брюшной тиф разделяется на:

Типичные формы

1. Среднетяжелые;

Атипичные формы.

Абортивные

стертые ("легчайший" и амбулаторный тиф)

невыявленные (афебрильные или с субфебрилитетом)

замаскированные, подразделяющиеся по принципу преимущественного поражения отдельных органов и систем: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая форма (брюшнотифозный сепсис) и др.

Клиника типичной формы брюшного тифа.

Инкубационный период (время от момента заражения до начала заболевания) продолжается в среднем от 10 до 14 дней, но он может укорачиваться до 7 и удлиняться до 23 дней. Длительность инкубационного периода обуславливается главным образом индивидуальными особенностями организма больного. Она зависит также от количества инфекционного начала, попавшего в организм при заражении.

Клиническая картина брюшного тифа характеризуется четко выраженной цикличностью и стадийностью течения. Различают следующие периоды (стадии):

первый, начальный период - период нарастающих явлений (Stadium incrementi );

второй период - период полного развития болезни (St . fastigii );

третий период - период наивысшего напряжения болезненных процессов (St . acme )

четвертый период - период ослабления клинических проявлений (St . decrementi )

пятый период - период выздоровления или реконвапесценции (St reconvalescentiae ).

Как правило, заболевание начинается постепенно. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя лишь общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, познабливание, снижение аппетита, головную боль. Некоторые клиницисты эти начальные проявления болезни относят к продромальным симптомам, которые наблюдаются у большинства больных.

В дальнейшем развертывается 1. стадия нарастающих явлений (длится примерно наделю).

Самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, усиливается головная боль, присоединяется бессонница и больной вынужден лечь в постель. Температура постепенно поднимается лестницеобразно и к 4-5-му дню болезни достигает 39-40*. У некоторых больных брюшной тиф может начинаться не постепенно, а остро.

При объективном исследовании в начальном периоде отмечается обложенный язык, умеренный метеоризм, увеличение селезенки, относительная брадикардия.

В периферической крови в первые 3-4 дня заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сменяющийся лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.

С 5-7-го дня от начала заболевания наступает 2. период полного развития болезненных явлений .

В этот период уже выражен status typhosus - адинамия, затеменение сознания, нередко оглушенное или ступорозное сознание, бред обычно при наличии высокой температуры. Головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Температура держится на высоких цифрах, имея постоянный характер.

Объективном исследовании : лицо бледное и несколько одутловатое, губы сухие, потрескавшиеся, взгляд сонный, безучастный, мимика бедная и вялая. Обычно больной не проявляет никакого интереса к окружающему, он как будто "уходит в свой внутренний мир".

Отмечается сухость слизистых оболочек полости рта. Язык покрыт серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет ("тифозный язык" ). В тяжелых случаях язык делается сухим и покрывается коричневым налетом ("фулигинозный язык"), особенно при недостаточном уходе за полостью рта. Язык утолщен, на нем отпечатки зубов, выдвигание его затруднено (« поджаренный язык»), и он начинает дрожать при высовывании. В период реконвалесценции он постепенно освобождается от налета, становится красным с гипертрофированными сосочками, напоминая скарлатинозный язык.

Укорочение перкуторного звука в илеоцикальной области –симптом Падалки/ Штенберга. .(=> гиперплазии воспалительноизмененных л/у.).

Стул, как правило, задержан, в некоторых случаях может наблюдаться стул в виде горохового супа . В зеве нередко с первых дней заболевания отмечается гиперемия и увеличение миндалин. Воспалительные изменения в зеве бывают настолько выраженными, что можно говорить о тифозной ангине (так называемая ангина Дюге ).

Температура тела – до 39-40˚.

Постоянный характер- вундерлиховский тип.

Многоволновой х-р – боткинский тип.

Одна волна- типа « наклонной плоскости» - по Кильдюшевскому.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, гипотония, дикротия пульса. В этот же период (на 8-10-й день болезни) появляется типичный симптом брюшного тифа - розеолезная сыпь . Розеолезная сыпь имеет вид розовых пятнышек, округлой формы, величиной 2-2,5 мм в диаметре, резко ограниченных от здоровой неизмененной кожи. При растяжении кожи или надавливании на нее в области розеолы сыпь исчезает, после прекращения растяжения или давления сыпь появляется вновь. Сыпь появляется обычно на коже живота и боковых поверхностях грудной клетки. Количество розеол на коже обычно невелико: она не превышает 20-25 элементов, а в большинстве случаев ограничивается 4-6 отдельными элементами. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут появляться новые на фоне старых –феномен подсыпания . Симптом Филипповича –желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв- каротиновая гиперхромия кожи.

3. Фазу наивысшего напряжения болезненных процессов . Вследствие токсического поражения нервной системы, больные в этой периоде могут впасть в сопорозное или коматозное состояние. При этом нередко наблюдаются судорожные подергивания мимической мускулатуры, дрожание конечностей, непроизвольное движение пальцев рук, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Стадия полного развития болезни продолжается около двух недель, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать и исчезать – развивается 4. период ослабления клинических явлений . Температура, бывшая до этого постоянной, начинает давать все более выраженные утренние ремиссии и снижается по типу лизиса. Все симптомы постепенно исчезают. Проясняется сознание, восстанавливается сон, появляется аппетит. Селезенка и печень уменьшаются в размерах, слизистые оболочки увлажняются, язык очищается от налета.

Общая продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе составляет около 4 недель .

С нормализацией температуры больной переходит в последний, заключительный период болезни –

5. период реконвалесценции . Нарушенные функции организма постепенно восстанавливаются, но слабость и повышенная раздражительность нервной системы могут сохраняться длительное время.

Дегенеративные изменения в ряде паренхиматозных органов остаются значительно дольше клинических симптомов болезни. В этот период может выявиться ряд поздних осложнений (периоститы, остеомиелиты, холециститы, тромбофлебиты и др.). При отсутствии осложнений следует иметь в виду, что иногда за кажущимся выздоровлением больного может последовать возврат болезни - рецидив.

Температурная кривая хорошо отражает течение болезни, ее тяжесть и продолжительность. Издавна типичной для брюшного тифа принято считать трапециевидную температурную кривую, отражающую патогенетические стадии болезни (так называемая вундерлиховская кривая ).

С.П.Боткин считал наиболее характерной особенностью брюшнотифозной лихорадки ее волнообразность, чередование многодневных подъемов или волн лихорадки с их затуханием.

По мнению И.С.Кильдюшевского (1896), при брюшном тифе довольно часто встречается не постепенное в течение 4-8 дней повышение температуры, а сравнительно быстрое, длящееся не более 3 дней.

Осложнения брюшного тифа (причины, клиника, лечебная тактика).

Осложнения при тифопаратифозных заболеваниях подразделяются на

специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина

Кишечные кровотечения

Прободения кишечника

Инфекционно-токсический шок

неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

Пневмония

Менингиты

Пиелиты

Паротиты

Стоматиты и др.

1. Кровотечения возникают в результате язвенных процессов в пейеровых бляшках кишечника, когда нарушается целостность сосудов, особенно в период отторжения некротических масс (чаще на 3-й неделе заболевания, но иногда и позже). При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, черты лица заостряются. Нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура обычно падает до нормы или даже ниже. Пульс учащается, становится малым, исчезает дикротия. Происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы ). Артериальное давление снижается. Иногда развивается коллапс. Во время кровотечения сознание может проясняться, что связано с уменьшением токсемии вследствие потери крови. Создается мнимое улучшение состояния.

На следующий день (реже в день наступления кровотечения) стул приобретает типичный дегтеобразный вид в виде мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков.

Это бывает в следующих случаях: 1) если стул был вслед за кровотечением;

2) если кровотечение было слишком массивным;

3) если кровотечение произошло в нижнем отрезке тонкого кишечника.

2. Самым тяжелым осложнением брюшного тифа является прободение язвы кишечника с последующим развитием перитонита. Летальность при прободении очень высокая и зависит как от быстроты распознавания этого грозного осложнения, так и от срока произведенного хирургического вмешательства. Около 1/4-1/3 смертельных исходов при брюшном тифе обусловлены прободением кишечника. Операция, произведенная не позднее 6-12 часов после прободения, резко повышает шансы на выздоровление. Прободение большей частью наступает в разгар болезни, на 3-4-й недели и гораздо чаще - в тяжелых случаях, сопровождающихся высоким метеоризмом, поносом и кровотечением. Однако перфорация может иметь место и в очень легких случаях и притом наступить совершенно неожиданно.

Эти особенности прежде всего состоят в том, что брюшнотифозные перитониты сравнительно редко повторяют типичную картину "острого живота", столь обычную для перфорации язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Во многих случаях течение брюшнотифозного перитонита настолько маскируется основными тифозными явлениями, что характерные симптомы его отсутствуют. При перфорации кишок у больных брюшным тифом внезапная и сильная боль; которую клиницисты сравнивают с болью "удара кинжалом", часто не отмечается. Поэтому по­явление хотя бы небольших болей в животе у больного брюшным тифом должно обратить на себя особое внимание. Интенсивность этих болей может быть различной - от резко выраженных до едва улавливаемых в момент исследования.

Вторым кардинальным признаком перитонита является местное сокращение мышц передней стенки живота. У тяжелобольных с помрачнением сознания этот признак может бить единственным. Местное сокращение мышц, мышечная защита, всегда появляется над участком начинающегося перитонита; оно характеризует состояние преперфорации. Менее отчетливыми, по также весьма важными симптомами перфоративного перитонита являются следующие данные (Е.Л.Таль):

симптом отставания движения брюшной стенки во время дыхания, особенно тогда, когда у больного к моменту обследования нет пневмонии;

отсутствие кишечных шумов при аускультации живота; однако следует подчеркнуть, что наличие шумов не исключает возможность наличия перитонита;

болезненность брюшины на дне таза при исследовании;

симптом Щеткина-Блюмберга

Спустя 4-6 часов после прободения живот начинает вздуваться, появляется рвота, икота. Печеночная тупость исчезает вследствие подъема вверх поперечной части толстой кишки. Диафрагма поднимается вверх, дыхание учащается, становится поверхностным и у мужчин приобретает грудной тип. Лицо бледное, черты его заостряются, выражение лица маскообразное. Появляется холодный пот. Если температура вследствие коллапса упала, то она начинает подниматься. В крови появляется лейкоцитоз с нейтрофилезом. Больной лежит на спине с согнутыми норами в коленях и бедрах. При разлитом перитоните, если не последовало в первые 6-12 часов хирургического вмешательства больные погибают на третьи-четвертые сутки.

Следовательно, такие классические признаки прободного перитонита, как уменьшение печеночной тупости, метеоризм, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз, рвота, икота, цианоз, появляются часто слишком поздно. В этих случаях целесообразность хирургического вмешательства становится весьма проблематичной.

Лабораторная диагностика брюшного тифа.

Наиболее ранним и достоверным из бактериологических методов лабораторной диагностики брюшного тифа является посев крови с выделением гемокультуры. Гемокультура является абсолютным (решающим диагноз) признаком брюшного тифа. Посев крови нужно делать всегда при подозрении на тифопаратифозное заболевание в любой день болезни, когда у больного повышена температура. Хорошими средами для посева крови являются 10%-ный желчный бульон и среда Раппопорт. Кровь для посева берется из вены в количестве 10 мл на первой неделе, а в более поздние сроки 15-20 мл и засевают у постели больного на питательную среду в отношении 1:10. Можно использовать розеокультуру, миелокультуру, копрокультуру, уринокультуру, биликультуру и др.

С целью лабораторного подтверждения диагноза брюшного тифа, особенно в тех случаях, когда предыдущие исследования оказываются отрицательными, следует пользоваться также реакцией нарастания титра фага (РНФ) С необходимостью ранней и быстрой диагностики брюшного тифа используется метод иммунофлюоресценции.

Из серологических методов исследования наиболее распространенной является реакция Видаля . Реакция Видаля основана на том, что в крови больного накапливаются специфические агглютинины по отношению к соответствующему возбудителю - микробам брюшного тифа. Агглютинины у больных брюшным тифом и паратифами появляются в крови уже к 4-му дню болезни и резко нарастают к 8-10-му дню заболевания,

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ЛЕКЦИЯ №1

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ.

Брюшной тиф и паратифы называют тифопаратифозными заболеваниями. Тифопаратифозные заболевания - это бактериальные заболевания, как правило, антропонозной природы, вызываемые бактериями рода Salmonella с фекально-оральным механизмом передачи, с четко выраженной цикличностью, лихорадкой, бактериемией, симптомами общей интоксикации и специфическим поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ: Salmonella typhi, по схеме Кауфмана-Уайта относится к серологической подгруппе D, т.к. обладает антигенами: О-антиген (соматический, термостабильный антиген) 9,12 фракции; Н-антиген (жгутиковый антиген) фракция d (по которому и идет название подгруппы). Возбудители тифа и паратифа нередко имеют еще термолабильную фракцию соматического антигена, которая обозначается как Vi-антиген (антиген вирулентности). Часто используется определение антител к этому антигену, для решения вопроса является ли данный человек бактерионосителем или нет. Сальмонелла - подвижная, грамотрицательная палочка, которая прекрасно растет на простых средах: например, среда Плоскирева. Избирательной средой для сальмонелл является висмут-сульфит агар, среди жидких сред самой применяемой и популярной средой, позволяющей рано дифференцировать Salmonella typhi от паратифозной палочки - среда Рапопорт (работала на кафедре инфекционных болезней нашего института, затем работала в бактериологической лаборатории больницы Боткина). Эта среда содержит желчь, подавляющую рост других микроорганизмов. Кровь сеют в эту среду в соотношении 1/10. S.typhi при росте на этой среде дает помутнение, паратифозная палочка дает газ. Можно использовать менее сложную питательную среду - желчный бульон. Оптимальная температура роста сальмонелл 37 градусов. Эти микробы способны вырабатывать лекарственную устойчивость ко многим препаратам, способны видоизменяться (переходить в L-формы) и таким образом жить десятилетиями в организме человека, не поддаваясь лечению. Сальмонеллы по биохимической активности неоднородны: по отношению к расщеплению углеводов их делят на 4 биохимических типа (обозначаются римскими буквами). По отношению к фагу эти микробы делятся на 2 типа: группоспецифические и специфический фаговар. Это необходимо знать, для того чтобы быть компетентным в вопросах эпидемиологии, например, когда надо разобраться кто кого заразил инфекцией и т.д. Вирулентность брюшнотифозных и паратифозных микробов колеблется в различных пределах: снижается при спорадическом заболевании и повышается при эпидемических вспышках. Устойчивость во внешней среде относительно неплохая: например, они прекрасно сохраняются при низких температурах и способны сохраняться в воде способны размножаться в пищевых продуктах, в воде при температуре 18 градусов и выше. Прямой солнечный свет и высокие температуры губительны для микроба. Кипячение моментально убивает микроб, температуру 60 градусов сальмонеллы выдерживают в течение 30 минут. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях губительны для сальмонелл (хлорамин, хлорная известь и т.д.)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТИФОПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Заболеваемость по России колеблется в пределах 0.2 - 0.5 на 100 тыс. населения, для сравнения дизентерия - 25 на 100 тыс. населения. Т.е. заболеваемость не велика. Актуальность проблемы состоит в том, что существуют хронические бактериовыделители брюшного тифа (кто предложит метод из радикального излечения получит нобелевскую премию).

Специфические осложнения, которые встречаются до сих пор и часто приводят к летальным исходам (кишечные кровотечения, перфорация язв двенадцатиперстной кишки).

Механизм передачи: фекально-оральный

Пути передачи:

водный (сейчас стал встречаться гораздо реже)

пищевой (особенно часто встречается в городах)

контактно-бытовой существует благодаря тому что у бактериовыделетелей в 1 мл мочи содержится более 100 млн. микробных тел, хотя для заражения достаточно 10. Т.о. поддерживаются неблагоприятные эпидемиологические условия.

5. Источник инфекции: носители и больной.

6. Крупные вспышки для нас к счастью не характерны, но зато в Таджикистане, Узбекистане это характерно. В настоящее время ситуация изменилась так, что брюшного тифа стало встречаться немного меньше в удельном соотношении по сравнению с паратифами.

7. Сезонность, как и при всех кишечных инфекциях летне-весенняя - потому что легче реализуется фекально-оральный путь передачи: больше употребляется жидкости что ведет к снижению кислотности желудочного сока в результате более легкое проникновение микроба.

8. Восприимчивость примерно 50%.

Основная группа, наиболее поражаемая это молодой возраст и дети. Иммунитет стойкий и продолжительный (но у тех, кто лечился антибиотиками возможно повторное заболевание.

Механизм передачи - это путь движения патогенного начала от источника к восприимчивому организму. В схематической цепочке т.о. получается 3 звена: источник инфекции, пути и факторы передачи и восприимчивый организм. Поэтому с целью профилактики надо действовать на все три звена:

1. источник инфекции (изоляция и обучение человека как себя вести)

2. пути и факторы передачи (надлежащий санитарно-гигиенический режим в квартире, отделении и т.д.)

3. восприимчивый организм: (этим занимаются те, кто посылает контингент в районы с повышенным риском заражения) прививка от брюшного тифа.

ПАТОГЕНЕЗ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФА:

Практически патогенез брюшного тифа и паратифа идентичны. Возбудитель попадает через рот. Фазы патогенеза:

фаза внедрения включает в себя попадание микроба в рот, где уже возможно внедрение в лимфатические образования (т.к. сальмонеллы тропны к лимфатической системе). В тонзиллярной ткани может быть катаральное воспаление, а затем в разгар заболевания может быть язвенно-некротическое воспаление. Далее микроб попадает в желудок, частично гибнет и проходит в тонкую кишку, где есть все благоприятные условия для развития сальмонеллы (щелочная среда и др.)

фаза лимфангита и лимфаденита: микробы проникают в лимфатические образования тонкой кишки (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы) где размножаются. На этом процесс может прерваться. Микробы накапливаются в достаточном количестве и лимфогенно попадают на следующий барьер - в мезентериальные лимфатические узлы. Один из симптомов отражает реакцию мезентериальных узлов: при перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Все это происходит в инкубационном периоде (от 10-14 дней до 3 недель), клинических проявлений нет. Но уловить это можно, допустим исследуя контактных на циркулирующий антиген данного возбудителя. В результате происходит гиперплазия, образование гранулем с крупными тифозными клетками в лимфоузлах, а в последующем и других органах.

Фаза прорыва микробов в ток крови и бактериемия. С этого момента появляются клинические признаки заболевания. Посев крови является самым ранним абсолютно достоверным методом диагностики болезни, ибо ни у одного носителя и больного другим заболеванием не будет в крови брюшнотифозного или паратифозного микроба. В крови под действием факторов крови микроб частично погибает и освобождает эндотоксины. Эндотоксинемия клинически проявляется симптомами интоксикации, лихорадкой, со стороны ЦНС наблюдается адинамия, угнетенность, сонливость, при тяжелом состоянии развивается status typhosus . Токсическое действие захватывает ауэрбаховское сплетение, солнечное сплетение, что проявляется болевым синдромом, метеоризмом, могут быть запоры (что более характерно) или диарея. Запоры боле характерны, так как преобладает тонус парасимпатической нервной системы. Эндотоксины влияют на сосуды приводя к микроциркуляторным нарушениям, перераспределению крови, действуют на миокард (гипотония, изменения ЭКГ, тахикардия, миокардит инфекционно-токсический). Одновременно идет паренхиматозная диффузия - микроб разносится в различные ткани: поражается печень (наиболее часто), селезенка, костный мозг и кожа. В этих органах образуются вторичные очаги воспаления и также образуются брюшнотифозные гранулемы. Особенностью гранулем является наличие крупных клеток со светлым ядром. Из этих очагов и из мест первичной локализации периодически микробы поступают в кровь, таким образом, поддерживая бактериемию, которая может продолжаться от 2-3 дней до 4 недель и больше. В эту фазу отмечается увеличение печени, селезенки, нарушения функции костного мозга (характерно своеобразное нарушение гемограммы) и конечно на определенном этапе, когда защита становится достаточно мощной начинается:

фаза выведения возбудителя из организма. Начинается примерно со 2 недели. Микроб выделяется через почки, печень и желчевыводящие пути в кишечник, при этом у некоторых могут развиваться воспалительные явления в желчных путях (иногда заболевание может маскироваться под клинику холецистита, холангита). Далее микробы снова попадая в кишечник, встречаются с лимфоидными образованиями, что приводит к аллергической реакции тонкой кишки и феномену Артюса, который имеет определенную последовательность и тяжесть. И бывает так, что у больного абортивная форма, температура через неделю упала до нормы и наступило клиническое выздоровление, а в кишечнике за счет аллергической реакции идут тяжелейшие изменения и в любой момент может быть перфорация язвы. Результатом аллергической реакции является также появление папулезно-розеолезной сыпи.

Фаза формирования иммунитета - фаза выделена искусственно. Имеет значение как клеточный, так и гуморальный иммунитет (является ведущим), у некоторых лиц из-за неполноценности иммунной системы организма клиническое выздоровление наступает, но возбудитель сохраняется (бактерионосительство, некоторые называют это хронической формой брюшнотифозной инфекции, хотя клиники никакой нет). У хронических бактерионосителей наиболее частая локализация - клетки костного мозга. Такие лица составляют 3-6 % от заболевших. Закономерно при циркуляции токсинов поражается вегетативная нервная система, страдает функция пищеварительных желез, в том числе поджелудочной, поэтому важна в лечении диетотерапия. При тяжелом течении может быть ацидоз. Дисбактериоз кишечника сам по себе может давать осложнение, ухудшает интоксикацию. Дисбактериоз очень часто может играть большую роль в исходах заболевания. С одной стороны он поддерживает патологический процесс, может давать неспецифическую бактеремию и приводить к осложнениям хирургического характера, на его фоне может развиться язвенный энтерит.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

на первой неделе в кишечнике наблюдается стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, аналогичные явления могут быть в ротоглотке. Также могут увеличиваться паратрахеальные, трахеальные узлы, подкожные лимфатические узлы.

На второй неделе отмечается стадия некроза. Это очень опасный период, так как может быть кишечное кровотечение, если некроз глубокий (приводит к аррозии сосудов). Применять надо химически и термически щадящую диету.

На третьей неделе некротические массы отторгаются и образуются чистые язвы, может быть перфорация и кровотечение.

На четвертой неделе наблюдается стадия чистых язв.

На пятой неделе идет рубцевание язв, и практически следов инфекции не остается.

Эти процессы не связаны с лихорадкой, поэтому больных не выписывают раньше чем через 3 недели после нормализации температуры. В эти сроки может наблюдаться рецидив. Надо четко различать понятия рецидив и обострение.

Обострение это острый возврат болезни, когда симптомы болезни еще не исчезли полностью.

Рецидив - возвращение симптомов заболевания, после выздоровления в течение 3 недель.

Паталогоанатомически выявляются дегенеративные и дистрофические изменения в вегетативной нервной системе, головном мозге (в лобных долях в частности). Известный патологоанатом Давыдовский говорил, что больной брюшным тифом приходит к анатомическому выздоровлению не раньше чем через 12 недель после начала заболевания.

ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ

Инкубационный период составляет от 10-14 дней до 3 нед. В течение заболевания выделяют несколько периодов:

1. Начальный период заканчивается, когда температура достигает максимума, длится 4-7 дней. Начало может быть острым, развиваться в 2-3 дня или постепенным и в конце концов, больной становится вялым, адинамичным. В этом периоде у больного характерный внешний вид: бледность кожи, при высокой температуре, нарушение аппетита вплоть до анорексии. Нарушается сон, иногда могут быть зрительные и слуховые галлюцинации (редко).

При осмотре выявляется брадикардия, повышенная температура, расщепление пульсовой волны, гипотония. Язык утолщен, обложен белым налетом. Иногда наблюдается ангина Дюге (катаральная ангина). Может быть сухой кашель, за счет раздражения дыхательных путей воспаленными лимфатическими узлами. К концу этого периода увеличивается печень и селезенка, определяется метеоризм, притупление в правой подвздошной области. В крови: лейкопения, анэозинфилия, лимфо и моноцитоз. В моче может быть белок, иногда цилиндры (поражение токсического генеза). В этот период нелегко заподозрить брюшной тиф, но есть старое правило: если больной лихорадит 4-5 дней и вы не можете выяснить причину, то надо думать о брюшном тифе или паратифе - следовательно, надо сделать посев крови. Часто в этом периоде ставят грипп и т.п.

2. Период разгара (длится 2-3 недели). Диагноз может быть и должен быть поставлен клинически: температура приобретает постоянный характер, колебания не превышают 1 градуса в сутки. Интоксикация выражена вплоть до инфекционно-токсического шока, который сегодня наблюдается реже, так как больные рано начинают лечится антибиотиками. Внешний вид типичный: больной вялый, адинамичный; со стороны кожи начиная с 7-8 дня болезни или чуть раньше появляется сыпь с типичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки. Элементов немного, элемент живет 3-5 дней. Пока есть бактериемия, до тех пор могут появляться новые элементы.

Иногда может быть небольшое увеличение подмышечных узлов. Со стороны сердечно-сосудистой системы те же самые изменения, но более выраженные, а при шоке наблюдается резкое падение АД, может быть миокардит. В основном идут изменения по типу миокардиодистрофии, что выявляется на ЭКГ. Относительная брадикардия, иногда бывает пневмония смешанного генеза (пневмококк и брюшнотифозная палочка). Язык сухой, обложен коричневым налетом, может быть некроз миндалин. Закономерный метеоризм, увеличение печени и селезенки. Запоры типичны, но может быть диарея (энтеритный стул 3-5 раз в день). В крови: лейкопения, снижение эритроцитов, тромбоцитов (что отражает поражение костного мозга).

3. Период обратного развития болезни и реконвалесценция. Температура падает с большими размахами, как литически, так и критически, симптомы постепенно исчезают, еще остается увеличенная печень, нормализуется стул. Исчезает брадикардия, и сменяется на тахикардию. Может развиться рецидив.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВА:

сохранение возбудителя в организме

недостаточная иммунная реакция

Способствуют возникновению рецидива:

Нервно-психическая травма

Переохлаждение и перегревание

Истощение

Гиповитаминоз

Наслоение интеркурентных заболеваний

Неадекватное лечение

В целом рецидив протекает легче, короче. Сыпь появляется раньше. Патологоанатомические изменения возобновляются, но проходят несколько быстрее. Частота рецидива 5-30%. У тех, кого не лечили антибиотиками рецидив встречается в 11% случаев, кого лечили антибиотиками (левомицетином и др.) рецидив встречается в 26% случаев, если при терапии использовали кортикостероиды, то рецидив встречается в 30% случаев. Если терапию брюшного тифа сочетать с иммуномодулирующей терапией, то рецидив встречается в 14% случаев. При современном типе течения наблюдается не постоянный тип лихорадки, а волнообразное течение. Бывают самые разные типы лихорадок: может быть только субфебрилитет, а может быть сепсис. Любая лихорадка должна быть подозрительна на тифы и паратифы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Шок (за счет действия эндотоксина).

Перфорация язвы тонкой кишки (до 8%), не характерны резкие боли в животе: просто появление болезненности, тахикардии и резкого падения температуры до нормы. Необходимо срочное оперативное лечение при любой тяжести, так как другое лечение не поможет. Кишечное кровотечение проявляется: выраженной бледностью тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики кишечника и может быть темный стул или стул с кровью.

Пневмония, вторичный менингит

Вторичная менингеальная инфекция.

Хороший признак в диагностике брюшного тифа это эозинофилия, а также снижение температуры.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ:

короче лихорадочный период

редко возникает status typhosus

чаще возникают рецидивы

реже возникают неспецифические осложнения

меньшая выраженность клинических симптомов

чаще стертые и абортивные формы

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ПРИВИТЫХ

чаще острое начало, в результате чего короткий начальный период

более чем у половины - легкое течение, в 5 раз реже тяжелое течение

у многих лихорадочный период не более 1 недели

чаще температура носит субфебрильный характер

в периферической крови: лейкоцитоз, анэозинфилия.

ОСОБЕННОСТИ ПАРАТИФОВ

ПАРАТИФ А: инкубационный период не превышает 14 дней, почти у 80% больных начало острое. У более 50% отмечается повышение температуры сопровождается ознобами. В 3 раза чаще ремитирующая температура (размах более 1 градуса в сутки), редко возникает status typhosus, реже осложнения, чаще рецидивы. Носительство в 13% случаев среди переболевших. У каждого 4-го проявляется симптомами гастроэнтерита.

ПАРАТИФ В: напоминает легкую форму брюшного тифа, острое начало, редко возникает status typhosus. В несколько раз чаще встречаются расстройства желудочно-кишечного тракта. Лихорадочный период не более 1 недели. Реже гепатолиенальный синдром, редко сыпь. Реже рецидивы и осложнения.

ДИАГНОСТИКА.

1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: бактериологическое исследование мочи, кала, желчи, реакция Видаля положительна со 2-й недели, диагностический титр 1/200, титр также надо оценивать в динамике: должно быть нарастание титра антител.

2. Режим строгий постельный во время лихорадки, и 10 дней при нормальной температуре (т.к. температура нормализуется раньше, чем изменения в кишечнике).

3. Дезинтоксикационная терапия: применяются растворы глюкозы, полионные растворы и т.д.

4. Этиотропная терапия: при легкой форме необязательна, при средней и тяжелой применяют левомицетин (препарат выбора) по 0.5 4 раза в сутки во весь период лихорадки и 12 дней нормальной температуры. Можно также применять ампициллин.

Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня нормальной температуры, при наличии отрицательного результата бактериологического исследования мочи (2-х кратное как минимум), одного анализа желчи, и 2-х анализов кала. Диспансеризация продолжается 3 месяца (в этот срок возможно развитие рецидива. В СЭС на учет ставят на 2 года.

Содержание статьи

Этиология брюшного тифа и паратифа А и В

Патогенез и клиника брюшного тифа и паратифа А и В

Источники инфекции брюшного тифа и паратифа А и В

Восприимчивость и иммунитет брюшного тифа и паратифа А и В

Особенности эпидемиологии брюшного тифа и паратифа А и В

Профилактика брюшного тифа и паратифов

Профилактика брюшного тифа, паратифов А и В и противоэпидемическме мероприятия в очагах

МКБ-10: А01.0, А01.1, А01.2

Брюшной тиф (typhus abdominalis) – острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется бактериемией, лихорадкой, общей интоксикацией, сыпью, увеличением печени и селезенки и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.

Паратифы А и В – острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сходные с брюшным тифом по патогенетическим механизмам и основным клиническим проявлениям.

Исторические данные

Данное Гиппократом название происходит от слова typhоs, что означает «дым», «туман». До начала ХVIII ст. под термином «тиф» объединяли все лихорадочные заболевания, сопровождающиеся помрачением или потерей сознания. В средине ХІХ ст. появились описания особенностей брюшного тифа, но выделение его в самостоятельное заболевание произошло после открытия возбудителя болезни. Т. Брович (1874 г.), Н.И. Соколов (1876 г.) и К. Эберт (1880 г.) обнаружили брюшнотифозную палочку в пейеровых бляшках кишечника, селезенке и мезентериальных лимфатических узлах умерших людей. Чистую культуру бактерий выделил Г. Гаффки (1884 г.). Подробное описание клинической картины брюшного тифа в дальнейшем сделано И.И. Пятницким (1804 г.), М. Соколовым, Ф. Кияковским (1857 г.), С.П. Боткиным (1868 г.).

Актуальность

Брюшной тиф встречается на всех континентах, во всех климатических зонах. Высокий уровень заболеваемости регистрируют преимущественно в развивающихся странах. Глобальное распространение брюшного тифа представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. Согласно данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не отмечаются случаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн. случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии отмечены в странах Азии, Африки и Южной Америки. В последние годы в некоторых регионах отмечено повышение заболеваемости брюшным тифом, обусловленное миграционными процессами, ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами.

Этиология

Возбудителями брюшного тифа является Salmonella typhi, паратифа А – S. paratyphi A, паратифа В – S. paratyphi B (S. paratyphi schottmuelleri).
S.typhi – грамотрицательная подвижная, с перитрихиально расположенными жгутиками, палочка, относится к роду Salmonella семейства Enterobacteriacea, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Экзотоксинов не образует. При разрушении микроорганизмов освобождается эндотоксин, который играет основную роль в патогенезе заболевания. Возбудители умеренно устойчивы во внешней среде: в почве и воде могут сохраняться 1-5 мес., в испражнениях – до 25 дней, на белье – до 2 недель, на пищевых продуктах – от нескольких дней до нескольких недель. Более длительное время возбудители остаются жизнеспособными в молоке, мясном фарше, где при температуре выше 18 °C они способны к размножению.
Установлено наличие антибиотикорезистентных штаммов возбудителя, которые могут вызвать крупные вспышки заболевания.

Эпидемиология

Брюшной тиф и паратиф А – типичные антропонозы, и единственным источником возбудителя при этих инфекциях является человек – больной или бактерионоситель. Считают, что при паратифе В источником инфекции могут быть также сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи, лошади) и домашние птицы. Больные брюшным тифом заразны в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период и в реконвалесценции, пока не прекратится выделение возбудителя с калом и мочой. Определенную опасность представляют лица с легкими и атипичными формами болезни в связи с тем, что они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.
Болезнь распространяется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При массовом заражении в эпидемических очагах могут заболеть до 40-50% людей. Прослеживается летне-осенняя сезонность. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света.

Патогенез

Для развития заболевания необходима определенная инфицирующая доза. Исследованиями, проведенными на добровольцах, доказано, что болезнь развивается лишь при попадании в желудочно-кишечный тракт от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток брюшнотифозного возбудителя. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, где развивается специфический брюшнотифозный энтерит. Поражаются лимфатические образования кишечника, возникает лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, в которых возбудитель размножается. Следующий этап – проникновение микробов в кровь, развиваются бактериемия и эндотоксинемия с проявлениями интоксикационного синдрома; происходит паренхиматозная диффузия возбудителей по паренхиматозным органам системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). Формирование в органах специфических брюшнотифозных гранулем и продолжающееся активное размножение сальмонелл составляют основу для периодического возникновения вторичной бактериемии. Одновременно активизируется выделение сальмонелл из организма через почки и кишечник. При вторичном попадании бактерий и их антигенов в ранее сенсибилизированную лимфоидную ткань кишечника, в ней развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа с морфологическими изменениями, проходящих ряд последовательных этапов:
- первый (первая неделя болезни) характеризуется «набуханием» лимфатических образований в тонкой кишке, на разрезе они серо-красного цвета и напоминают мозг («мозговидное набухание»);
- второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований (стадия некроза). В некоторых случаях некроз распространяется на всю толщину кишечной стенки;
- третий (3-я неделя) период начинается с отторжения некротизированных элементов лимфоидной ткани и образованием язв;
- четвертый (4-я неделя) характеризуется продолжением отторжения некротических масс из язв и формированием глубоких, так называемых «чистых» язв, дно которых представляет лишь тонкая серозная оболочка кишки. Нарастает опасность перфорации стенки кишки и кишечных кровотечений;
- пятый (5-6-я неделя) связан с процессом заживления язв (без образования рубцов).

На фоне формирования иммунных реакций происходит выделение возбудителя из организма больного уже в начале заболевания с максимумом его на 2-й неделе болезни. Выделение S.typhi может продолжаться и после окончания клинических проявлений заболевания. В 3-5% случаев формируется хроническое носительство возбудителя, которое может продолжаться достаточно длительное время, иногда пожизненно.

Клиническая картина

Клиническая классификация брюшного тифа

Клинические формы:
- типичная;
- атипичная – абортивная, стертая (амбулаторный и легкий тиф), замаскированные (пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая и гастроэнтерическая формы).
Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое; с обострениями, с рецидивами.
Осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки, инфекционно-токсический шок и др.
Бактерионосительство: реконвалесцентное, хроническое.
Брюшной тиф и идентичные ему по патогенезу и клинической картине паратифы А и В относятся к общим заболеваниям с бактериемией, при которых патологические процессы и клинические проявления закономерно разворачиваются с четко выраженной цикличностью и стадийностью. Поэтому в течении брюшного тифа (паратифов А и В) выделяют следующие периоды (стадии):
1. Первый, начальный – период нарастающих явлений (stadium incrementi).
2. Второй период – период полного развития болезни (stadium fastigii).
3. Третий период – период наивысшего напряжения болезни (stadium acme).
4. Четвертый период – ослабление клинических проявлений (stadium decrementi).
5. Пятый период – выздоровления или реконвалесценции.

Инкубационный период при брюшном тифе составляет, в среднем, 10-14 дней, с колебанием от 7 до 25 дней.
Начальный период брюшного тифа длится в течении 5-7 дней. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя общее недомогание, отсутствие аппетита, головную боль. В дальнейшем самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, бессонница, усиливается головная боль, нередко больной вынужден лечь в постель. Температура постепенно ступенеобразно поднимается, на 4-6 день болезни достигает 39-40о и в дальнейшем некоторое время носит постоянный характер.
При осмотре больного выявляют, бледность лица, слизистых оболочек. Кожа сухая, горячая. Язык постепенно покрывается серовато-беловатым налетом, несколько утолщен, его края и кончик свободны от налета, видны отпечатки зубов («тифозный язык»). Иногда возникает покраснение и гиперплазия миндалин с островковой некротизацией тканей и появлением язв (тифозная язвенная ангина Дюге).
С первых дней заболевания возникает относительная брадикардия. Так, часто при температуре 39-40 градусов у больных брюшным тифом количество пульсовых толчков не превышает 80-86 в минуту. АД склонно к умеренному снижению. Тоны сердца приглушены. В связи с развитием метеоризма, живот несколько вздут, перистальтика кишечника несколько ослаблена. При перкуссии в правой подвздошной области можно определить притупление перкуторного звука (симптом Падалки). При типичном течении к концу первой недели заболевания обычно формируется гепатолиенальный синдром.

Период разгара наступает с конца 1-й – начала 2-й недели болезни. Он может продолжаться от нескольких дней до 2-3 недель. Отмечается нарастание симптомов интоксикации. При тяжелом течении развивается тифозный статус, который проявляется резкой заторможенностью, оглушенностью, вплоть до помрачения сознания, бредом, инверсий сна (сонливость днем и бессонница ночью). Температура тела, повысившись до 39-40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный характер (Вундерлиховский тип) или носить многоволновой характер (Боткинский тип), температурная кривая может также иметь одну волну – кривая типа «наклонной плоскости» (по Кильдюшевскому).
Часто на 8-10 день болезни на коже передней брюшной стенки, боковых поверхностей грудной клетки появляется розеолезная сыпь, скудная, округлой формы розового или бледно-розового цвета, иногда возвышающаяся над поверхностью кожи (roseolae elevatae). При надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Через 3-5 дней после высыпания розеолы бледнеют и бесследно исчезают, но в процессе заболевания на фоне угасающих розеол образуются новые (феномен подсыпания). Следует подчеркнуть, что отсутствие экзантемы не исключает диагноз брюшного тифа. У некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи и подошв – каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени. Относительная брадикардия встречается несколько чаще, чем в начальном периоде.

В разгар заболевания симптомы поражения органов пищеварения достигают максимального развития. Губы больных становятся сухими, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик – ярко-красного цвета («поджаренный язык»). В тяжелых случаях язык становится сухим, спинка его может покрываться черным налетом (так называемый «фулигинозный язык»). Имеется склонность к запорам, однако при более тяжелом течении болезни, стул может быть жидким, принимать вид «горохового супа». Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Отмечается увеличение селезенки. В разгар наблюдается олигурия. В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение.
В периоде реконвалесценции постепенно в течение нескольких дней снижается температура, иногда отмечаются большие размахи между утренними и вечерними показателями (амбибола). Вместе с тем, снижение температуры может быть быстрым (критическим). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, постепенно восстанавливаются все нарушенные функции организма и происходит освобождение его от возбудителей тифа. Иногда отмечается астеновегетативный синдром, который сохраняется 2-4 нед. и зависит от тяжести перенесенного заболевания. У 3 – 5% пациентов, перенесших брюшной тиф, формируется хроническое бактерионосительство.
В случаях атипичного течения (абортивная и стертые формы, «амбулаторный тиф») отмечается слабая выраженность или полное отсутствие многих типичных клинических признаков болезни, в связи с чем диагностика весьма затруднена.

Иногда возникают атипичные формы с тяжелым течением заболевания со специфическими признаками поражения легких, менингеальных оболочек, почек, толстой кишки («пневмотиф», «менинготиф», «нефротиф» и «колотиф» соответственно).

Особенности течения паратифа А и В
Патогенез и патоморфологические изменения при паратифах подобны брюшному тифу. На основе только клинических проявлений в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику между тифом и паратифом невозможно. Вместе с тем, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике.
Паратиф А имеет следующие особенности: острое начало с часто выраженным ознобом, потливостью, лихорадкой неправильного типа; обильной розеолезно-папулезной, иногда кореподобной или петехиальной сыпью, гиперемией кожи, инъекцией склер, признаками поражения дыхательных путей (боль в горле, осиплость голоса, кашель).
При паратифе В источником инфекции, кроме человека, могут быть домашние животные – рогатый скот, свиньи, птицы. Заболевание часто начинается остро с гастроинтестинального синдрома – тошноты, рвоты, поноса. Иногда имеет место кратковременное течение, нередко без сыпи.

Осложнения
К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся: перфорация тонкой кишки с последующим развитием перитонита, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Неспецифические осложнения (связанные с активизацией вторичной бактериальной флоры): пневмония, бронхит, миокардит, пиелонефрит, холецистит, отит, паротит и т.д.

Прогноз

Летальность при брюшном тифе составляет 0,1-0,3%. Однако в каждом отдельном случае клинически выраженного брюшного тифа прогноз нельзя считать благоприятным, так как даже при легком, на первый взгляд, течения могут возникать грозные осложнения (например, перфорация кишечника). При таком течении брюшного тифа прогноз часто неблагоприятный.

Диагностика

Заподозрить брюшной тиф или паратиф А и В можно на основе эпидемиологических (контакт брюшнотифозных или паратифозных больных или бактерионосителей, наличие водного или пищевого пути передачи инфекции) и клинических данных.
К клиническим данным, которые имеют наибольшее значение для установления диагноза в первые 5-6 дней от начала заболевания, следует отнести: постепенное (50-70% больных) начало заболевания с нарастанием температуры, головной болью, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением сна и аппетита, апатией, адинамией, бледностью кожных покровов, относительной брадикардией, иногда – дикротией пульса, «абдоминальным» языком, метеоризмом, урчанием и болезненностью в правой подвздошной области, положительным симптомом Падалки, запорами, соответствующими изменениями в гемограмме. Если же присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.
Установление правильного диагноза нередко вызывает определенные трудности, особенно при атипичных формах брюшного тифа. Поэтому каждый случай невыясненной лихорадки продолжительностью более 3-х дней требует проведения соответствующих лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика
В первые 2-3 дня брюшного тифа в крови больных может наблюдаться незначительный лейкоцитоз, который в дальнейшем сменяется на лейкопению с ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфо- и моноцитозом. Кроме того, имеет место тромбоцитопения, умеренно ускоренное СОЭ. При паратифе А гемограмма характеризуется нормоцитозом или лейкоцитозом с лимфоцитозом, при паратифе В – нейтрофильный лейкоцитоз.
Надежным и самым ранним средством лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов является бактериологическое исследование крови методом гемокультуры. С этой целью в лихорадочный период, тщательно соблюдая правила асептики, делают посев крови из вены на желчный бульон или среду Раппопорта (а при их отсутствии – на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова) в соотношении 1:10. На 1-й неделе заболевания необходимо взять 10 мл крови, а каждую следующую неделю увеличивать ее количество на 5 мл (15, 20, 25 мл). Выделение гемокультуры является наиболее эффективным на 1-й неделе болезни, но с диагностической целью исследования осуществляют во все периоды температурной реакции. С 10-12 дня проводят бактериологическое исследование испражнений (копрокультура) и мочи (уринокультура). Дуоденальное содержимое (биликультура) исследуют после 10-го дня нормальной температуры, с целью выявления бактерионосительства.
Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол (розеолокультура) и костного мозга (миелокультура). Однако эти методы являются технически более сложными, а существенных преимуществ перед методом гемокультуры не имеют.

Серологические методы (реакция Видаля и РНГА) играют меньшую роль в диагностике, чем бактериологические. Обязательная постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ЗИЕФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коаглютинации (РКА). Учитывая высокую чувствительность этих методов (90-95%), целесообразно использовать их для ранней диагностики.

В последние годы для серологической диагностики бактерионосительства и вакцинальных реакций предложено раздельное определение специфических антител, относящихся к ІgM и IgG в ИФА. Выявление специфических брюгинотифозных IgM указывает на текущий инфекционный процесс, а изолированное обнаружение специфических антител, относящихся к классу IgG, – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

Дифференциальный диагноз
В связи с полиморфизмом клинических проявлений брюшного тифа, его необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как грипп, аденовирусная инфекция, пневмония, милиарный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сыпной тиф, малярия, бруцеллез, сепсис, трихинеллез, сальмонеллез, кишечный иерсиниоз, орнитоз, болезнь легионеров, лимфогранулематоз, лихорадка Ку.

Лечение

Все больные брюшным тифом и паратифами А и В подлежат обязательной госпитализации. Лечение должно быть комплексным и включать режим, диету, этиотропные и патогенетические средства.
Режим в острый период болезни и до 10 дня нормализации температуры тела – постельный, а при осложнениях – строгий постельный. Необходимо регулярно обрабатывать ротовую полость, кожу, следить за работой кишечника.
Диета № 2 назначается с 1-го дня пребывания в стационаре. Диета должна быть энергетически ценной, механически и химически щадящей, не усиливать перистальтику кишок, исключать продукты и блюда, усиливающие бродильные гнилостные процессы в них.

Этиотропная терапия занимает ведущую роль в лечебном комплексе и должна назначаться незамедлительно, как только установлен диагноз брюшного тифа. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно до 10-го дня нормальной температуры тела. В доантибиотическую эру примерно 15-20% больных брюшным тифом умирало. Современная эра антибактериальной терапии началась в 1948 году, когда появилось первое сообщение об успешном применении хлорамфеникола для лечения больных. Левомицетин (хлорамфеникол) долгое время был препаратом выбора для лечения больных брюшным тифом и паратифами и остается стандартом, с которым могут быть сравнены все новые антибактериальные препараты. Терапия левомицетином брюшного тифа (по 0,5-0,75 г/сут при приеме внутрь) при сохранении чувствительности к нему возбудителя существенно уменьшает летальность при брюшном тифе. Вместе с тем, учитывая распространение резистентности S. typhi к хлорамфениколу, ампициллину, гентамицину, высокий уровень рецидивов (от 10 до 25%) при лечении левомицетином, токсическое его действие на костный мозг, применение этих средств для этиотропной терапии брюшного тифа, паратифов А и В утратил свою ведущую роль (Ю.В. Лобзин, 2003, 2005).
Поэтому основными антимикробными препаратами при лечении больных тифопаратифозными заболеваниями в современных условиях являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин).
Ципрофлоксацин назначают по 500-750 мг 2 раза в день per os после еды. Для внутривенного введения (при тяжелом течении или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60-120 минут 2 раза в день по 200-400 мг.
Офлоксацин применяют по 400-800 мг per os на прием или по 200-400 мг внутривенно 2 раза в сутки.
Пефлоксацин вводят внутривенно по 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение часа или принимают внутрь по 400 мг, также дважды в сутки.

Фторхинолонам надо отдать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
К препаратам резерва относят цефалоспорины III поколения, прежде всего, цефтриаксон, который назначают по 1-2 г внутримышечно или внутривенно 2 раза в сутки.
В случаях тяжелого течения брюшного тифа возникает необходимость в проведении комбинированной терапии двумя и более антибактериальными средствами. Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, коррекции гомеостаза, профилактике и лечению осложнений.

Для дезинтоксикации в легких случаях назначают питье в больших количествах (до 2,5-3 л/сутки), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды (энтеродез 15 г/сут, угольные сорбенты – 90 г/сут), ингаляции кислорода через носовой катетер по 45-60 мин. 3-4 раза в день. При среднетяжелом течении заболевания меры по борьбе с интоксикацией усиливаются парентеральным введением изотонических глюкозосолевых растворов (раствор глюкозы, квартасоль, ацесоль, лактасоль), 5-10% раствора альбумина по 50-100 мл. В случаях тяжелого течения брюшного тифа лечение больных должно осуществляться в отделениях (палатах, боксах) интенсивной терапии, где проводится коррекция показателей гомеостаза.
При нарастании интоксикации назначают преднизолон (45-60 мг/сут) перорально, коротким курсом (1-3 дня), проводят оксигенобаротерапию.
Всем больным тифо-паратифозными заболеваниями назначают стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по
0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы. При отчетливой астенизации в период реконвалесценции показаны адаптогены – настойка элеутерококка, корня женьшеня, лимонника китайского.

Лечение инфекционно-токсического шока направлено на стабилизацию гемодинамики, нормализацию микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, электролитного баланса, устранение почечной недостаточности.

Критерии выписки больного из стационара
Выписка из стационара реконвалесцентов, перенесших брюшной тиф (паратифы А и В), осуществляется после полного клинического выздоровления при нормализации анализов крови и мочи, показателей ЭКГ, а при необходимости – и других исследований (рентгенологических и других), но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. Обязательным условием выписки есть трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом в 5 дней, которые проводят через 3-4 дня после антибиотикотерапии.
Необходимо также провести бактериологическое исследование желчи (не раньше 15-го дня нормализации температуры).
Лиц, не получавших антибиотики, можно выписать из стационара раньше, на 14-й день нормальной температуры, если бактериологические анализы отрицательные.
Лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 3 мес. Они должны находиться 2 года на учете в санэпидстанции.
Работников пищевых и приравниваемых к ним предприятий в течение первого месяца диспансерного наблюдения к работе не допускают. За это время у них 5 раз исследуют кал и мочу.

Профилактика

Все больные с лихорадкой, которая длится 5 дней и более, подлежат обследованию на тифо-паратифозное заболевание, им проводят однократное исследование на гемокультуру, а при продолжительности лихорадки более 10 дней ставят серологические реакции (реакция Видаля, РНГА).
После госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемиологическое обследование. Медицинское наблюдение за лицами, которые контактировали с больным, осуществляют в очаге брюшного тифа 21 день, а при паратифах – 14 дней (осуществляют термометрию, одноразовое бактериологическое исследование кала, сыворотки крови в реакции пассивной гемагглютинации с цистеином, а при наличии в анамнезе брюшного тифа и паратифов, хронических заболеваний мочевых и желчных путей, длительных лихорадочных состояний проводят двукратное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи).
В эпидемическом очаге брюшного тифа контактным лицам целесообразно применять поливалентный брюшнотифозный бактериофаг (для взрослых и детей старше 6 месяцев).
У лиц, которых допускают к работе на пищевых и приравненных к ним объектах, проводят бактериологическое обследование.
Большое значение придается систематическому контролю за хроническими носителями возбудителя инфекции с периодическими лабораторными их обследованиями. При осуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом большое внимание уделяется объектам водоснабжения, молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией и обеззараживанием нечистот, борьбе с мухами. Профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на выявление бактерионосителей брюшнотифозной палочки и прерывание путей передачи. Вспомогательное значение в профилактике инфекции имеют профилактические прививки, которые проводят по эпидемиологическим показаниям среди населения в местностях, неблагоприятных по брюшному тифу, при угрозе возникновения вспышки – стихийные бедствия, аварии на водопроводе.
Большое значение придается санитарному просвещению населения, овладению санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А, В, С

Жалобы больных. Больные, как правило, отмечают общую слабость, головную боль, нарушение сна, ухудшение аппетита, метеоризм, запор, повышение температуры тела.

Развитие болезни. После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 4 недель (в среднем 2-3) появляются первые признаки болезни: слабость, повышение температуры, познабливание, отсутствие аппетита, головная боль. С 5-7-го дня болезни усиливается головная боль, возникают бессонница, запор. День начала заболевания не всегда легко выяснить в связи с тем, что больные, сохраняя работоспособность, не замечают появления недомогания и продолжают работать. Состояние здоровья их постепенно ухудшается, и они вынуждены обратиться за врачебной помощью. К 7-8-му дню болезни температура тела обычно достигает 39°С и более, явления интоксикации нарастают. К этому времени часто появляются характерные для данной болезни признаки: бледность кожи, налет на слизистой оболочке языка, замедление пульса, увеличение печени, метеоризм, запор, розеолезная сыпь на коже живота (на 8-10-й день).

Анамнез жизни . Перенесенные в прошлом и сопутствующие заболевания могут отрицательно сказываться на сопротивляемости организма, тем самым способствуя более продолжительному течению процесса возникновению обострений, рецидивов,- осложнений. Известно, например, что лица, страдающие хроническим холециститом, холангитом, после брюшного тифа и паратифов часто становятся бактерионосителями.

Эпидемиологический анамнез . Источником инфекции является больной брюшным тифом, паратифами, выздоравливающий после болезни, а также хронический бактерионоситель. При паратифах В и С источником заражения, кроме человека, могут быть и животные.

Возбудитель из организма человека во внешнюю среду выделяется с испражнениями и слюной. Больной заразен для окружающих, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и, в части случаев, различное время после перенесенного тифа (от нескольких недель до ряда лет).

Механизм передачи при тифо-паратифозных заболеваниях - фекально-оральный. Факторами передачи служат различные пищевые продукты и вода. Осуществлению механизма заражения способствует загрязнение этих продуктов выделениями больных брюшным тифом и последующее употребление их здоровыми лицами. Важное значение в этом отношении имеют мухи, как механические переносчики (на их лапках и в кишках брюшнотифозные палочки живут в течение 3-4 дней), несоблюдение личной гигиены, скученность, антисанитарные условия в населенном пункте, отсутствие надлежащего контроля на предприятиях общественного питания и другие факторы.

У больных выясняют дату и характер общения с предполагаемым источником заражения, состояние пищевого блока, где питается больной, источника водоснабжения, санитарного узла, соблюдение больным и окружающими его лицами личной гигиены.

Необходимо также установить, прививали ли больных в последние годы против брюшного тифа и паратифов. Так, прививки могут способствовать более легкому течению болезни и затруднять оценку результатов проведенных серологических исследований.

Симптоматология, течение и исходы. Лихорадка при брюшном тифе в прошлом была волнообразной, трапециевидной, гектической, ремиттирующей, интермиттирующей, обратной и других типов. Наиболее часто наблюдали волнообразный и трапециевидный типы. В среднем лихорадка продолжалась 4-6 недель. Встречалась, однако, и более короткая (несколько дней) и чрезвычайно длительная (месяцами) лихорадка (рис. 1).

В настоящее время нередко трудно определить тип лихорадки, так как вскоре после применения антибиотиков температура снижается (рис. 2).

Встречается постоянного, ремиттирующего, обратного, а иногда и субфебрильного характера повышение температуры, которое является признаком бактериемии и наличия в крови эндотоксина.

Кожа бледная, сухая, в области живота, груди (боковых частях) и спины, начиная с 8-9-го дня болезни, появляются контурированные розеолы. В основе механизма развития розеолезной сыпи лежит гематогенноераспространение палочек брюшного тифа в кожу и последующая аллергическая реакция ее отдельных участков на продукты распада этих бактерий. Нередко отмечаются повторные высыпания розеол. Кожа ладоней и стоп желтого цвета, что обусловлено эндогенной каротинемией (симптом Филипповича). При тяжелом течении тифа и плохом гигиеническом уходе за кожей возникают пролежни, а также гнойники. Язык обложен больше у корня, края и кончик его свободны от налета. Слизистая оболочка рта вследствие недостаточного отделения слюны сухая, что способствует развитию стоматитов.

Нередко развиваются бронхиты и пневмонии, чему способствует нарушение легочного кровообращения и вентиляции, гипостазы. Пневмонии могут быть вызваны пневмококком, стрептококком, а также палочкой брюшного тифа, паратифов.

Пульс обычно мягкий, среднего наполнения, иногда дикротичен. У взрослых больных отмечают отставание его от уровня температуры - относительная брадикардия. Нередко наблюдается абсолютная брадикардия, когда частота ударов менее 60 в 1 мин. Артериальное давление понижено. При тяжелых формах болезни нередко развиваются коллаптоидные состояния. Отмечают глухость тонов сердца, увеличение его поперечных размеров, изменения на электрокардиограмме (уплощение зубцов, увеличение продолжительности электрической систолы, нарушение ритма).

В механизме развития сосудистых расстройств важное значение имеет повышение тонуса парасимпатического отдела автономной нервной системы, отток крови из периферии к сосудам непарных органов брюшной полости. Приток крови к сердцу в этих условиях уменьшается, что способствует его поражению. Развиваются диффузные дистрофические изменения миокарда, воспалительные (миокардиты) бывают редко.

Живот равномерно вздут, можно прощупать печень средней плотности, с гладкой передней поверхностью. Размеры печени нормализуются с уменьшением температуры, У некоторых больных (примерно у 1/3) удается прощупать увеличенную селезенку. При пальпации живота в правой паховой области нередко определяют урчание, небольшую болезненность и притупление перкуторного звука, по сравнению с таковыми в левой паховой области (симптом Падалки). Указанное явление обусловлено увеличением брыжеечных лимфатических узлов.

Изменения нервной системы при брюшном тифе и па-ратифах характеризуются вялостью, сонливостью, адинамией, заторможенностью больных. В разгар болезни отмечается тревожный сон, при тяжелых формах - прострация, расстройство функции органов таза. У некоторых больных развиваются менингиты, энцефалиты, иногда невриты, возникают психозы, которые могут появиться и во время выздоровления.

Изменения костно-мышечной системы могут проявляться в виде мышечной слабости, атрофии мышц, оститов и периоститов, характеризующихся поздним возникновением.

В крови больных в начале тифа отмечается лейкоцитоз, а в последующем - лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, увеличение количества палочкоядерных, нейтрофильных гранулоцитов, тромбоци топения, а при возникновении осложнений - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, явления анемии.

Количество мочи в разгар болезни уменьшается, содержание в ней белка увеличивается, появляются эритроциты, что можно объяснить повышением проницаемости эпителия почек.

Во время развития болезни усиливается метеоризм, нередко способствующий развитию осложнений, отмечается сухость слизистой оболочки рта, присоединяются явления бронхита либо очаговой пневмонии. Температура тела остается постоянно высокой. Эта стадия через 5-6 дней сменяется фазой наивысшего напряжения болезненного процесса, у больных в это время может развиваться коматозное состояние: возникает подергивание мимической мускулатуры, дрожание конечностей, недержание мочи и кала.

Длительность стадии наивысшего напряжения болезни бывает разной, чаще до 2 недель. Эта фаза сменяется периодом ослабления клинических симптомов. Температура тела при этом снижается, язык становится влажным, нормализуется сон, улучшается аппетит, увеличивается диурез.

В стадии реконвалесценции температура становится нормальной, возникшие нарушения постепенно исчезают, однако продолжительное время наблюдается слабость. Размеры печени и селезенки во время выздоровления нормализуются.

В том случае, если селезенка остается увеличенной, следует предполагать возможность рецидива брюшного тифа. Рецидивам заболевания способствуют разнообразные причины: нарушение диеты, режима, психические травмы, авитаминозы, истощение, интеркуррентные заболевания. Течение рецидива обычно бывает менее тяжелым, длительность лихорадочной волны короче. В ряде случаев рецидивы протекают тяжело, возникают грозные осложнения брюшного тифа и паратифов (перитониты, кровотечения), ухудшающие прогноз. Рецидивы могут возникнуть через 2-5 и более дней нормальной температуры. Описаны случаи рецидивов, возникших через 50 дней после снижения температуры тела. Количество рецидивов также может быть различным (1-3).

Рецидивы заболевания обусловлены, по-видимому, недостаточным антигенным раздражением и слабостью иммунного ответа организма. Этими же причинами вызвана различная длительность течения болезни.

По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При определении степени тяжести учитывают высоту лихорадки, выраженность интоксикации, интенсивность клинических признаков и наличие осложнений.

В последние годы, в связи с изменившейся сопротивляемостью организма, ранним лечением, «классическое» течение брюшного тифа и паратифов встречается сравнительно редко. Чаще наблюдают случаи относительно острого возникновения заболевания с резким подъемом температуры тела в первые 3 дня, у части больных при этом отмечают озноб. Продолжительность лихорадки, в связи с применением антибиотиков, сократилась в среднем до 2 недель. Снижение температуры тела протекает часто по типу укороченного лизиса или критически. Нередко после этого отмечается субфебрилитет. Бледность и сухость кожи в настоящее время - нечастое явление, иногда даже отмечается гиперемия лица. Типичная для классического течения брюшного тифа розеолезная сыпь возникает менее чем у половины больных и появляется несколько раньше.

У больных менее выражены общая интоксикация, головная боль, бессонница, адинамия; аппетит часто сохранен, изменения сердечно-сосудистой и других систем встречаются относительно редко. Типичное тифозное состояние отмечается примерно у 1/4-1/5 больных. Наиболее частым осложнением в прошлом были бронхиты и пневмонии, в настоящее время они встречаются лишь у некоторых больных. Изредка у больных обнаруживают увеличение размеров печени, селезенки, изменения крови и мочи. Однако это не означает, что и в настоящее время не могут встречаться тяжелые формы брюшного тифа с различными осложнениями, в том числе перитонитами, кишечным кровотечением и др.

У детей клиника брюшного тифа характеризуется некоторыми особенностями. Начало болезни часто сопровождается рвотой, поносом, нередко розеолезная сыпь не выражена. У больных в возрасте до 2 лет нет брадикардии, гипотонии, не встречается перфорация кишок в связи с особенностями строения лимфоидных элементов. У некоторых больных брюшной тиф сопровождается преимущественным поражением легких, оболочек мозга, печени и желчного пузыря, почек.

Осложнениями брюшного тифа могут быть: кишечное кровотечение, прободение стенки тонкой кишки и желчного пузыря с последующим перитонитом, холецистит, пиелоцистит, очаговая пневмония, паротит, стоматит, пролежни, тромбофлебит, артриты и другие.

Кишечное кровотечение возникает чаще на третьей неделе заболевания и позже. Развитию его способствует нарушение проницаемости стенок сосудов из-за язвенных процессов в области групповых лимфатических фолликулов, понижение свертывания крови и вследствие этого замедление тромбообразования, погрешности в диете, усиленная перистальтика кишок, метеоризм, гиповитаминоз С. Кишечное кровотечение сопровождается

кратковременным снижением температуры тела, учащением пульса (рис. 3), бледностью кожи, появлением холодного пота, временным ослаблением симптомов интоксикации, усилением перистальтики, появлением крови в кале в виде сгустков либо примесей (дегтеобразный стул).

Раньше кишечные кровотечения развивались у 5-6% больных, в настоящее время - примерно у 2%.

В результате глубокого язвенного процесса (рис. 4) возможно прободение язвы кишки с последующим развитием перитонита.

Чаще место прободения локализуется в подвздошной кишке на 25-50см выше подвздошно-слепокишечной заслонки. Особенность брюшнотифозного перитонита состоит в том, что его симптомы маскируются тяжелыми проявлениями брюшнотифозной интоксикации, в результате чего может и не быть «кинжальной» боли. Боль в животе нерезкая, напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено. Осложнению предшествует развитие коллапса, сопровождающегося снижением температуры тела и появлением тахикардии («ножницы»). Позднее усиливается метеоризм, исчезает или уменьшается печеночная тупость; появляются тошнота, рвота, гипертермия, заостряются черты лица. Перитонит может возникнуть также вследствие перфорации стенки желчного пузыря. В настоящее время прободения встречаются почти с такой же частотой, как и в прошлом.

В процессе паренхиматозной диффузии палочка брюшного тифа может попасть в легкие и вызвать специфические изменения в легочной ткани, подобные таковым в лимфатическом аппарате тонкой кишки (пролиферация местных ретикулоэндотелиальных клеток). Помимо специфических, возможны и вторичные очаговые пневмонии, развитию которых способствуют гипостазы, недостаточное выделение мокроты, расстройство легочного кровообращения и вентиляции легких. Частота пневмоний и плевритов уменьшилась сейчас примерно в 6 раз - с 30 до 5%.

Осложнения могут возникнуть в области желчного пузыря и желчных путей, так как вследствие анатомических особенностей возбудители находят там оптимальные условия для жизни и размножения. Частота этих осложнений в настоящее время несколько снизилась.

В конце третьей недели болезни у некоторых больных появляется боль в сердце, отмечается глухость сердечных тонов, расщепление первого тона, нарушение ритма, тахикардия, увеличение поперечных размеров сердца, изменения на электрокардиограмме. Все это свидетельствует о развитии инфекционно-токсического поражения миокарда. В настоящее время такое осложнение уменьшилось с 10-17 до 2,5%.

Иногда возникают и другие осложнения: тромбофлебиты, паротиты, артриты. При своевременном и рациональном лечении они являются редкими.