Локтевой сустав. Строение локтевого сустава

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Что такое Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Изолированные повреждения боковых связок локтевого сустава наблюдаются редко. Они возникают только при очень сильной однонаправленной нагрузке, например при занятиях спортом. Чаще всего повреждения связок сочетаются с разрывами капсулы, переломами венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка, головки лучевой кости.

Что провоцирует Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава

Вызывают повреждения капсульно-связочного аппарата чрезмерная абдукция или аддукция предплечья и вывих предплечья в переднезаднем направлении. Как правило, это непрямой механизм; например, при падении либо опоре на выпрямленную или слегка согнутую в локтевом суставе руку.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще, чем латеральная. Этому способствуют прежде всего особенности кинематики сустава. Наибольшая плотность взаимного соприкосновения блока и полулунной вырезки локтевой кости наблюдается при сгибании локтевого сустава под углом 110°. При крайних положениях сустава контакт между суставными поверхностями частично нарушается. Так, при максимальном сгибании отсутствует полное соприкосновение по латеральному краю локтевого отростка, при максимальном разгибании - по медиальному краю. Кроме того, локтевая кость при начальном сгибании ротируется внутрь на 5° и кнаружи на 5° при конечном сгибании. Это повышает нагрузку на медиальный капсульно-связочный аппарат как при сгибании, так и при разгибании локтевого сустава и в результате действия дополнительной силы является одним из факторов, способствующих повреждению капсулы и связки.

Значительную роль в возникновении повреждений медиального капсульно-связочного аппарата играет величина физиологического вальгуса предплечья. Как известно, поперечная ось локтевого сустава из-за асимметрии блока является наклонной по отношению к длинной оси плеча. При полностью разогнутой и супинированной верхней конечности выявляется угол, открытый кнаружи, величина которого составляет от 6 до 20°. Чем больше величина этого угла, тем больше предрасположенность к повреждению медиальной связки.

Изучение биомеханики травмы локтевого сустава, а также биомеханики спортивных движений показало, что локтевой сустав чаще всего подвергается действию чрезмерных абдукционной и дистракционной нагрузок.

Исходя из этого, ясно, что среди пациентов с нестабильностью локтевого сустава преобладающее большинство именно с медиальной нестабильностью.

Симптомы Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

На основании клинико-рентгенологических данных можно выделить три степени нестабильности локтевого сустава.

При нестабильности I степени больные предъявляют жалобы на боли по медиальной поверхности локтевого сустава, усиливающиеся при попытке пассивного отведения предплечья. Гипотрофия мышц плеча выражена незначительно (1,0-1,5 см). И при клиническом обследовании, и на рентгенограммах с вальгусной нагрузкой на предплечье сустав стабилен. При рентгеноконтрастном исследовании определяется нарушение герметичности суставной полости по медиальной поверхности сустава с выходом контрастного вещества в параартикулярные ткани в виде отдельных небольших скоплений. Кроме того, возможно увеличение объема суставной полости за счет релаксации участков капсульно-связочного аппарата без нарушения герметичности суставной полости.

При нестабильности локтевого сустава II степени в области медиальной связки пальпируется уплотнение мягких тканей, имеются умеренно выраженная гипотрофия мышц плеча (2 см) и предплечья (1 см), девиация предплечья кнаружи на 10°. На сравнительных рентгенограммах обоих локтевых суставов, выполненных в специальной укладке с нагрузкой, ширина суставной щели поврежденного плечелоктевого сустава в 2 раза больше, чем здорового. На контрастных артрограммах определяется увеличение полости сустава или выход контрастного вещества по медиальной поверхности.

При нестабильности III степени боли по медиальной поверхности сустава в хронических случаях при пассивном вальгировании предплечья могут отсутствовать, однако появляются боли в суставе после незначительной нагрузки, связанные, очевидно, с дегенеративными изменениями суставного хряща, развившимися в результате его постоянной травматизации. Более выражена гипотрофия мышц плеча (3 см) и предплечья (1,5 см). Девиация предплечья кнаружи возможна до 20°, сочетание абдукции и ротации предплечья приводит к подвывиху в локтевом суставе. На сравнительных рентгенограммах в специальной укладке ширина суставной щели поврежденного пле-челоктевого сустава в 3 раза больше, чем здорового. На контрастных артрограммах определяется нарушение герметичности суставной полости с выходом контрастного вещества по внутренней и передней поверхностям сустава.

Диагностика Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

При клиническом обследовании больных выявляются изменения контуров локтевого сустава за счет инфильтрации параартикулярных тканей. Пациенты отмечают болезненность при пальпации области прикрепления медиальной связки и по ходу суставной щели. У подавляющего большинства больных имеется более или менее выраженная девиация предплечья кнаружи.

Локтевой сустав может стать нестабильным не только после одномоментного повреждения капсульно-связочного аппарата, но и после повторных микротравм при интенсивной и длительной спортивной деятельности у борцов, тяжелоатлетов, гимнастов.

При хронической нестабильности локтевого сустава, так же как и при острых повреждениях капсульно-связочного аппарата, определяется избыточная вальгусная девиация предплечья, однако отек параартикулярных тканей выражен гораздо меньше. Имеется гипотрофия мышц, более выраженная на плече, так как именно здесь находятся основные двигающие локтевой сустав мышцы: плечевая, двуглавая, трехглавая. Снижение функциональных показателей мышц также подтверждено результатами комплексного физиологического исследования силы, упругости и биоэлектрической активности мышц. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в трехглавой мышце плеча, особенно в ее длинной головке.

Рентгенологическое исследование локтевого сустава в острых случаях выявляет положительные симптомы передней и задней жировых подушек, различные сопутствующие костные повреждения: переломы венечного отростка, медиального надмыщелка, головки лучевой кости и т. д. При хронической нестабильности локтевого сустава показателем чрезмерной абдукционной нагрузки на сустав является наличие тракционной шпоры в месте дистального прикрепления медиальной связки. Кроме того, по ходу коллатеральных связок определяются множественные оссификаты - следствие бывших повреждений.

На артрограммах с введением контрастного вещества в полость нестабильного локтевого сустава определяется или дефект, или релаксация отдельных участков капсульно-связочного аппарата.

Лечение Повреждений боковых связок, нестабильности локтевого сустава

Установление степени нестабильности локтевого сустава позволяет выбрать рациональное лечение для этой категории больных с целью скорейшего восстановления функции сустава и работоспособности.

Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, при I степени нестабильности локтевого сустава возможно восстановление боковой устойчивости сустава консервативными методами: новокаиновые блокады с добавлением витамина Вп и анальгина по ходу медиальной связки; физиопроцедуры, способствующие формированию плотного эластичного рубца в области бывшего повреждения (электрофорез аскорбиновой кислоты, трилона Б, диадинамические токи). Для укрепления окружающих мышц проводятся лечебная гимнастика с дозированно увеличивающейся нагрузкой на каждую мышцу, электростимуляция.

При нестабильности локтевого сустава II и III степеней значительно нарушается работоспособность, прогрессирует деформирующий артроз. В подобных случаях необходимо восстановление поврежденных структур хирургическим путем. С этой целью используют внутренний боковой доступ, огибающий медиальный над мыщелок сзади. Длина кожного разреза 10-12 см. Локтевой нерв мобилизуют и отводят на резиновой полоске. По ходу операции под периневрий многократно вводят 1 % раствор новокаина для предупреждения травматизации нерва. Тупо по ходу мышечных волокон разделяются мышцы-сгибатели. Через дефект в капсульно-связочном аппарате производят ревизию полости сустава, удаляют мелкие костные фрагменты, свободные тела и участки дегенеративно измененного хряща. Затем передний отдел капсулы ушивают кетгутом, связку - лавсаном по типу дубликатуры. При отрывах связки вместе с медиальным надмыщелком или фрагментом венечного отростка производят ушивание капсулы и интерлигаментарных разрывов, удаление мелких костных фрагментов с чрескостным подшиванием участков связки, остеосинтез медиального над мыщелка.

При обширном длительно существующем дефекте для укрепления медиального отдела сустава используется трансплантат из сухожилия трехглавой мышцы плеча (модификация операции Spring). При этом сохраняется прикрепление его в области локтевого отростка, а проксимальный конец его направляют кпереди, проводят через туннель в медиальном надмыщелке и фиксируют в области венечного отростка чрескостными швами.

В случае нестабильности локтевого сустава I степени и наличия изменений в латеральном отделе сустава (очаги асептического некроза в головчатом возвышении плечевой кости, краевые переломы, внутрисуставные тела), нарушающих функцию сустава, наряду с консервативным лечением показаны ревизия и санация латерального отдела сустава. При этом используется наружный боковой доступ Кохера.

Иммобилизация локтевого сустава после ревизии латерального отдела сустава при его частичной нестабильности осуществляется в течение 3-4 дней, после восстановления или пластики капсульно-связочного аппарата - в течение 3 нед.

Этап восстановительного лечения делится на три периода:

• I - период иммобилизации;
• II - постиммобилизационный, или период восстановления движений в суставе;
• III - период восстановления стабильности сустава.

В период иммобилизации с целью профилактики атрофии мышц и улучшения кровообращения в области сустава назначают упражнения в изометрическом режиме различной длительности. После снятия гипсовой лонгеты во II периоде рекомендуются упражнения в облегченных условиях (в воде, на гладкой полированной поверхности с применением роликовой тележки) для расслабления окружающих мышц и облегчения разработки движений в локтевом суставе. В период восстановления стабильности сустава показаны упражнения с дозированным увеличением нагрузки на каждую мышцу. На всех этапах восстановления функции сустава при его нестабильности проводится электростимуляция мышц.

Повреждение локтевой коллатеральной связки в виде растяжения или разрыва представляет собой повреждение одной из связок на внутренней стороне локтя. Локтевая коллатеральная связка является структурой, которая помогает сохранить нормальное взаимодействие плечевой кости и локтевой кости (одной из костей предплечья). Эта связка травмируется во время метания (определенные виды спорта) или после дислокации локтя или хирургического вмешательства.

Повреждение может быть как внезапный разрыв или происходит постепенное растяжение связки при повторных травмах. Эта связка редко подвергается повреждению в результате повседневной деятельности. Связка предотвращает скручивание локтя вовнутрь. При разрыве связки, как правило, самостоятельное заживление не происходит, или в результате регенерации происходит удлинение связки.

Растяжения делятся на три степени. При первой степени растяжения связки, связка не удлиненная, но болезненная. При второй степени растяжения связки, связка растягивается, но все еще функционирует. При третьей степени растяжения связка порвана и не работает.

Причины

Сила, которая превышает прочность локтевой связки, вызывает травму связки. Эта травма обычно является результатом повторных бросков или бросков с усилием. Травма связки может произойти в результате вывиха или хирургического вмешательства.

Факторы риска

Большинство травм происходит в КЛС при метании предметов над головой, особенно у игроков бейсбола. Как правило, травма связана с повторяющимися перегрузками, что в итоге значительно ослабляет связку и в конечном итоге приводит к ее разрыву. Другие факторы риска включают:

• Контактные виды спорта (футбол, регби) и виды спорта, в которых происходят падения на вытянутую руку, что часто приводит к вывихам.
• Метательные виды спорта, такие как бейсбол и метание копья
• Виды спорта, где есть движения рукой над головой (волейбол и теннис)
• Плохое физическое состояние (слабая мышечная сила и гибкость)
• Неправильная механика броска

Симптомы

• Боль и болезненность на внутренней стороне локтя, особенно при попытках бросить мяч
• Щелчок или треск разрыва или неприятные ощущения во время травмы
• Отеки и гематомы (через 24 часа) в месте повреждения на внутренней части предплечья в области локтя и выше, если произошел разрыв.
• Невозможность броска с полной силой, потеря контроля мяча
• Скованность в локте, невозможность выпрямить локоть
• Онемение или покалывание в пальцах руки
• Нарушение функций кисти таких, как хватание и выполнение мелких движений.

Диагностика

Боль над медиальной стороне локтя, болезненность непосредственно над локтевой коллатеральной связкой и специальные функциональные тесты, которые воспроизводят нагрузку на связку, могут быть полезны для диагностики повреждения этой связки. Специальные физические тесты включают в себя вальгусный стресс тест, при котором сила прикладывается к локтю, и проверяется диапазон движения. Это может быть наиболее чувствительный функциональный тест.
МРТ является лучшим методом визуализации мягких тканей локтевого сустава. Особенно хорошо визуализируются небольшие разрывы на нижней (глубокой части) связки при использовании контраста (вводимого в локоть) так, как без контраста такие повреждения не могут быть замечены.

Лечение

Легкая травма может излечиться самостоятельно.

Консервативное лечение показано большинству пациентов, которым удается вернуться к своей привычной деятельности. Консервативное лечение включает: использование НПВС (ибупрофен аспирин) анальгетики, холодные компрессы на зону травмы, ограничение нагрузки на локоть, ношение шины, физиотерапия. Оперативное лечение, как правило, требуется лишь небольшому числу пациентов с полным разрывом связки или тем, у кого есть стойкий болевой синдром, нарушения функции руки или угроза разрыва связки. Чаще всего, такими пациентами являются игроки бейсбола.

Операция "Томми Джона".
Пациентам с острым разрывом связки, при неэффективности консервативного лечения и тем, кто хочет продолжать заниматься бейсболом, требуется хирургическая реконструкция (восстановление связок, с использованием других тканей). Эта операция известна, как операция "Томми Джона" и, названа по имени игрока, чья карьера была удачно спасена, когда связка была реконструированная д-ром Франком Джобом.

Реконструкция связки может быть выполнена с использованием различных трансплантатов мягких тканей, полученных от пациента, но чаще всего осуществляется с помощью сухожилий мышцы palmaris предплечья. Объясняется это тем, что это сухожилие обеспечивает биомеханические характеристики, которые являются аналогичными родной связки, а так как нет никаких последствий от ее отсутствия, она является идеальной заменой связки. Некоторые пациенты не имеют изначально сухожилие мышцы palmaris и, следовательно, требуются альтернативные трансплантаты для реконструкции, такие как сухожилия разгибателей ног.

Осложнения лечения

Возможные осложнения консервативного лечения включают в себя:

• Невозможность возврата на предыдущий уровень занятий спортом
• Частое повторение симптомов, таких как невозможность, бросить в полную силу или расстояние, боль при бросании, и потеря контроля мяча, особенно если спортивная деятельность возобновилась вскоре после травмы
• Травма других структур локтя, в том числе хряща наружной части локтя; уменьшение объема движений в руке повреждение локтевого нерва, медиальный эпикондилит и растяжение сухожилий мышц сгибателей кисти.
• Повреждение суставного хряща, в результате развитие локтевого артрита
• Скованность в локте (снижение объема движений)
• Симптоматика невропатии локтевого нерва

Возможные осложнения оперативного лечения включают в себя:

• Хирургические осложнения, конкретно не связанные с этой операцией, такие как боль, кровотечения (редко), инфекции (

Осложнения, характерные для хирургического лечения этого заболевания:

• Невозможность восстановить нормальную стабильность
• Невозможность возврата к предыдущему уровню активности
• Травмы локтевого нерва
• Раздражение кожных областей, связанных с забором трансплантата из сухожилия мышцы palmaris

Прогноз

Повреждение локтевой коллатеральной связки обычно не заживают в полной мере при использовании консервативных методов лечения. А для возвращения в спорт требуется часто оперативное лечение. Возвращение в спорт после травмы, без хирургического вмешательства, может занять от трех до шести месяцев и может занять от девяти до 18 месяцев после операции.
Реабилитация (ЛФК) позволяет увеличить мышечную силу и выносливость. Упражнения необходимо подбирать с врачом ЛФК.

Профилактика

• Соответствующим образом проводить разминки до тренировки или соревнования
• Поддержание соответствующей мышечной силы в руке предплечье и запястье
• Использование соответствующей защитной техники при падениях и бросках
• Функциональные ортезы могут быть эффективными в профилактики травм, особенно повторных травм, в контактных видах спорта.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Связки локтевого сустава

Локоть поддерживается и усиливается с обеих сторон мощными коллатеральными связками. Они представляют собой утолщения суставной капсулы.

Лучевая коллатеральная связка -треугольная связка, которая исходит от латерального надмьпцелка (костного выступа на внешней стороне дистального эпифиза плечевой кости) и идет вниз до места ее соединения с кольцевой связкой, которая окружает головку лучевой кости. Лучевая связка не присоединяется непосредственно к лучевой кости, не ограничивая, таким образом, ее подвижность в процессе пронации (поворот предплечья вокруг продольной оси, при котором ладонь обращается вниз) и супинации (поворот предплечья, при котором ладонь обращается вверх). Локтевая коллатеральная связка идет от медиального надмьпцелка плечевой кости к верхнему концу локтевой кости и имеет три части, которые образуют неправильный треугольник.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ CUBITUS VALGUS При разогнутом локтевом суставе и супинированном предплечье продольная ось последнего не совпадает с продольной осью плеча, а немного отклоняется кнаружи. Угол между этими осями называется физиологический cubitus valgus. У женщин он примерно на 10° больше, что, возможно, стало результатом приспособления к более широким бедрам женского тела. При пронированном предплечье физиологический cubitus valgus исчезает.

Кольцевая связка лучевой кости

Окружает головку лучевой кости и соединяется с лучевой коллатеральной связкой на наружной стороне локтевого сустава.

Лучевая -

Соединяется с локтевой костью мощной межкостной мембраной.

Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Прикрепляет сильную двуглавую мышцу к лучевой кости.

Плечевая кость

Длинная кость верхней части руки.

Медиальный надмыщелок плечевой кости

Точка прикрепления локтевой коллатеральной связки.

Межкостная мембрана -

Мощная связка, которая соединяет лучевую и локтевую кости.

Косая хорда

Расположена между лучевой и локтевой костями.

Локтевая кость

Одна из двух костей предплечья.

А На изображении согнутого локтевого сустава показаны связки, которые стабилизируют локоть и удерживают кости в правильном положении.

Локтевая

коллатеральная связка

Исходит от медиального надмыщелка плечевой кости.

Передняя косая порция

Самая мощная часть локтевой коллатеральной связки, которая проходит от венечного отростка до медиального надмыщелка и натягивается при выпрямлении локтя.

Сухожилие трехглавой мышцы плеча

Прикрепляет трехглавую мышцу плеча, которая действует, выпрямляя руку (экстензия).

Подкожная сумка локтевого отростка

Расположена в соединительной ткани между локтевым отростком локтевой кости и кожей в области, максимально выступающей при сгибании локтя.

Повреждения локтевого сустава

Поперечное сечение локтевого сустава

Кости и стабилизирующий аппарат локтевого сустава у детей развиты не полностью, поэтому при падении ребенка на вытянутую или частично согнутую руку возможен вывих. При этой травме локтевая и лучевая кости смещаются кзади по отношению к плечевой кости. Одновременно с вывихом часто разрывается локтевая коллатеральная связка и происходит перелом верхней части лучевой и локтевой костей.

Ч На поперечном сечении локтевого сустава видны суставные поверхности и положение охватывающей их суставной капсулы впереди и позади плечевой кости.

«ЛОКОТЬ ТЕННИСИСТА» (ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЭПИКОНДИЛИТ) Несмотря на свое название, «локоть теннисиста» - это не заболевание локтевого сустава, а болезненное воспаление места прикрепления мышц к латеральному надмьпцелку плечевой кости. Эти мышцы выпрямляют запястье и пальцы и, таким образом, используются, например, при отбивании мяча тыльной стороной ракетки. Заболевание наблюдается вследствие острой травмы этой области или многократного повторения движения, в которое вовлекается эта группа мышц. Боль чувствуется в области латерального надмьпцелка и в тыльной стороне предплечья, особенно при движении кистью.

Гиалиновый хрящ

Защищает кости от трения в суставе.

Суставная капсула

Выстлана

синовиальной

мембраной.

Ямка локтевого отростка

Углубление в плечевой кости.

Локтевая кость (рассечена) -

Толстый внешний кортикальный

слой покрывает губчатую кость эпифиза.

Кольцевая

связка лучевой кости

Охватывает головку лучевой кости.

Плечевая кость (рассечена) -

Кость верхней части руки.

Венечная ямка

Углубление в плечевой кости.

Проведен анализ эффективности применения разработанного авторами способа восстановления кольцевидной связки лучевой кости в сравнении с применением лавсановой ленты. Реконструкция с использованием якорного фиксатора осуществлялась 10 пациентам мужского и женского пола с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У оставшихся 10 пациентов применяли 0,8 см лавсановую ленту. Отдаленные результаты оценивались спустя 12 месяцев в соответствии со шкалой Mayo Elbow Performance Index (MEPI), которая учитывала следующие критерии: объем сгибания, оценка выраженности болевого синдрома, уровень вальгусной стабильности локтевого сустава и ряд критериев качества жизни пациента. Предложенный вариант пластики кольцевидной связки лучевой кости с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии.

кольцевидная связка

пластика

якорный фиксатор.

1. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов; пер. с болг. – София: Медицина и физкультура, 1962. – 832 с.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: рук. для врачей. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М. : МИА, 2006. – 446 с. – (Сокровищница отечественной медицины).

3. Cohen M.S. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral stabilizers / M.S. Cohen, H. Hastings 2nd // J. BoneJointSurg. Am. – 1997. – Vol. 79, № 2. – P. 225-233.

4. Cohen M.S. The collateral ligaments of the elbow: anatomical and clinical correlations / M.S. Cohen, R.G. Bruno // Clin. Orthop. – 2001. – Vol. 383. – P. 123-130.

5. Morrey B.F. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head / B.F. Morrey, E.Y. Chao, F.C. Hui // J. Bone Joint Surg. Am. – 1979. – Vol. 61, № 1. – P. 63-8.

6. Posterolateral elbow joint instability: the basic kinematics / B.S. Olsen // J Shoulder Elbow Surg. –1998. – Vol. 7, № 1. – P. 19-29.

7. Sanchez-Sotelo J. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow / J. Sanchez-Sotelo, B.F. Morrey, S.W. O’Driscoll // J. Bone Joint Surg. Br. – 2005. – Vol. 87, № 1. – Р. 54-61.

8. The lateral collateral ligament complex and related muscles act as a dynamic stabilizer as well as a static supporting structure at the elbow joint: an anatomical and experimental study / P.T. Kim // Okajimas Folia Anat. Jpn. – 2002. – Vol. 79, № 2-3. – P. 55-61.

9. Unstable simple elbow dislocation treated with the repair of lateral collateral ligament complex / Y.M. Heo // Clin. Orthop. Surg. – 2015. – Vol. 7, № 2. – P. 241-247.

Актуальность проблемы

При анализе данных современных авторов мы обнаружили, что особое внимание заднелатеральной нестабильности плечелучевого сустава в клинической практике было отведено в 1991 году , причиной которой являлось повреждение кольцевидной связки головки лучевой кости . Большинство случаев имели посттравматическую и ятрогенную природу . Недостаточность связочного аппарата приводила к большому количеству эпизодов подвывихов как в плечелучевом, так и в локтевом суставе в целом. Симптоматика варьировалась от субъективных ощущений нестабильности до истинных рецидивирующих вывихов, с жалобами на боль в области плечелучевого сочленения.

Важность кольцевидной связки лучевой кости в обеспечении вальгусной стабильности локтевого сустава в целом была экспериментально подтверждена рядом авторов. Так, в исследованиях Cohen и Hasting на кадаверах была продемонстрирована ее исключительно важная роль в обеспечении ротационной стабильности, равно как и при сгибании/разгибании в локтевом суставе. Kim P.T. с соавторами в морфометрических и экспериментальных исследованиях 71 локтевого сустава кадаверов (46 мужчин и 25 женщин) со средним возрастом 78 лет выполняя вальгус-варусную нагрузку на локтевой сустав с углами сгибания от 0º до 135º через каждые 15º установили, что кольцевидная связка совместно с латеральной коллатеральной являются важнейшими статическими стабилизаторами в локтевом суставе.

Учитывая неоспоримую значимость связочного аппарата в обеспечении стабильности локтевого сустава, не подвергается сомнению необходимость его реконструкции при травматическом повреждении. J. Sanchez-Sotelo с соавторами описали результаты оперативного лечения 23 пациентов в период 1986 по 1999 год с переломо-вывихами области плечелучевого сустава и инструментально подтверждённым повреждением кольцевидной связки. Помимо остеосинтеза/эндопротезирования поврежденных костных структур, выполнялась пластика связочного аппарата аутосухожилием. Отдаленные результаты оперативного лечения оценивались спустя год двумя разными врачами в соответствии со шкалой MEPI. 86% пациентов были удовлетворены результатами хирургического лечения. Признаков нестабильности в локтевом суставе отмечено не было, а неудовлетворенность результатами оперативного лечения у 14% пациентов объяснялась формированием сложной контрактуры локтевого сустава. Схожие результаты восстановления связочного аппарата локтевого сустава описаны в работах Y.M. Heo и соавторов .

В настоящее время известны различные методики, позволяющие восстановить поврежденные связочные структуры и обеспечить стабильность в локтевом суставе . Однако в подавляющем своем большинстве они являются травматичными, в особенности те, которые подразумевают пластику аутосухожилиями. Учитывая вышеуказанное, видится необходимым поиск того метода хирургического лечения, который бы позволил наряду с щадящим отношением к тканям пациента обеспечить восстановление стабильности в этом важнейшем анатомическом образовании человеческого скелета.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с повреждениями кольцевидной связки лучевой кости.

В задачу исследования входила разработка малотравматичного способа восстановления кольцевидной связки головки лучевой кости для практической травматологии и ортопедии.

Материалы и методы исследования. В нашей работе сравнивались отдаленные результаты восстановления кольцевидной связки лучевой кости у 20 пациентов с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У 10 пациентов мы использовали в качестве пластического материала 0,8 см лавсановую ленту, а у остальных - разработанный нами оригинальный способ (патент RU 2582427 от 27.04.2016).

Пластика кольцевидной связки лучевой кости лавсановой лентой включала в себя два этапа. Сначала доступом по Кохеру выполнялась артротомия плечелучевого сустава, выполнялась реконструкция либо эндопротезирование головки лучевой кости и ее последующее вправление. Вторым этапом выполнялся дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствовала уровню шейки лучевой кости. Обнажалась локтевая кость и в ней формировался поперечный канал, через который протягивалась мелкоячеистая лавсановая лента шириной 0,8 см и завязывалась узлом над шейкой лучевой кости.

Реконструкция кольцевидной связки предложенным способом выполнялась в один этап. Стандартным доступом по Кохеру осуществлялась артротомия плечелучевого сустава. В проксимальный метафиз локтевой кости в точку, расположенную непосредственно за лучевой вырезкой локтевой кости, вводился винтовой якорный фиксатор (типа «FastinRC 5,0» с нитями «Этибонд 2.0»). Нити выводили кзади и кпереди от шейки лучевой кости. Затем в зависимости от характера повреждения выполнялось либо вправление вывиха, либо остеосинтез или эндопротезирование головки лучевой кости, после чего осуществлялось вправление вывиха головки лучевой кости либо, в случае эндопротезирования - эндопротеза головки лучевой кости. Нити винтового якорного фиксатора связывали между собой над шейкой лучевой кости по типу двойной петли. Интраоперационно проверялся объем ротационных и сгибательных движений в локтевом суставе и отсутствие люксации лучевой кости. При достижении полного объема движений в локтевом суставе рану послойно ушивали и дренировали (рис. 1).

б

Рис. 1. Интраоперационные фотографии восстановления кольцевидной связки лучевой кости: а - установка якорного фиксатора в локтевую кость; б - устранен вывих головки лучевой кости, выполнена пластика кольцевидной связки нитями якорного фиксатора

Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции в соответствии с оценочной шкалой MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данными о ротационных движениях в плечелучевом суставе.

Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения. Для сравнения групп использовались непараметрические критерии: в случае сравнения 2 групп - Манна-Уитни, 3 и более - Краскела-Уоллиса. Расчеты и построения графиков проводились программе Statistica 10,0. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты показало схожие данные. Так, в группе пациентов, пролеченных с использованием лавсановой ленты, угол сгибания в локтевом суставе в 60% случаев составил более 120º. Группа больных, прооперированная с применением разработанного автором способа, в отдаленном послеоперационном периоде показала угол сгибания более 120º в 90% случаев. В остальных случаях в обеих группах больных угол сгибания составил 85-100º (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение угла сгибания в локтевом суставе в группах пациентов с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты по объему ротационных движений в локтевом суставе показало одинаковые значения. В обоих случаях объем пронации/супинации составил >60º (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение объема ротационных движений в локтевом суставе у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Во всех 10 случаях применения предложенного нами способа восстановления кольцевидной связки в сравнении с использованием лавсановой ленты анализ итогового индекса оценки качества локтевого сустава (MEPI) показал схожие результаты. В 50% случаев отмечены «отличные» (5 пациентов с индексом MEPI 90-100 баллов) и «хорошие» (5 пациентов с индексом MEPI 80-85 баллов) отдаленные результаты оперативного лечения. В группе пациентов с восстановленной кольцевидной связкой с применением лавсановой ленты «отличные» результаты мы наблюдали в 30% случаев (у 3 пациентов) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение отдаленных результатов (MEPI) у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному авторами способу (p =0,00...)

Заключение и выводы. Анализ отдаленных результатов пластики кольцевидной связки при полном ее разрыве с применением нового способа показал улучшение результатов хирургического вмешательства. Мы наблюдали «отличные» (90-100 баллов по MEPI) результаты у 50% пациентов, оперированных с применением нашего способа, в то время как при восстановлении кольцевидной связки другими известными способами «отличные» результаты получены лишь в 30% случаев. Предложенный вариант пластики с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии, а также позволил сократить время операции на 33,8%. Мы полагаем, что данный способ возможно использовать для восстановления вальгусной стабильности при повреждениях латерального связочного комплекса локтевого сустава.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В нашем организме свободу передвижения обеспечивают около 180 различных суставов. Особое строение этого биологического механизма, напоминающего шарнир, обеспечивает наклоны, сгибание, разгибание частей тела. Предохраняет кости от трения, саморазрушения, выполняет амортизирующую функцию. Важную роль в движении рук играет локтевой сустав. Он считается сложным, поскольку объединяет в себе сразу три суставных механизма. Чтобы разобраться с принципом работы локтя, необходимо представлять, какие кости, мышцы, связки его составляют, какими сосудами и нервными окончаниями обеспечивается питание, иннервация.

Локоть формируют три кости:

1. плечевая;
2. локтевая и лучевая.

В местах соединения образуются три простых сустава:

1. плечелоктевой;
2. плечелучевой;
3. проксимальный лучелоктевой.

Названия соединений говорят сами за себя, соответствуют элементам, входящим в состав.
В анатомии парного локтевого сустава важную роль играет гиалиновый хрящ, покрывающий всю суставную поверхность эпифизов соединяющихся костей. Хрящевая ткань выступает природным амортизатором, снижает трение, обеспечивает оптимальную площадь соприкосновения. Несмотря на такие значимые функции, в хряще отсутствуют кровеносные сосуды, питание осуществляется силами суставной жидкости.

Внешне напоминает идеально гладкую, матовую стеклянную поверхность. Нервных окончаний не имеет.

Состав гиалинового хряща:

• 70-80% — вода;
• до 15% — органические соединения;
• около 7% — минералы.

Приведенный выше состав наглядно показывает важность соблюдения водного баланса для здоровья суставных механизмов нашего тела.

Кости

Суставная сумка локтевого сустава объединяет в единый узел три сустава, образованные нижней частью плечевой кости и верхними (проксимальными) частями локтевой и лучевой.

Рассматривая строение локтя, важно представлять анатомические особенности дистальной (нижней) части плечевой кости, которая непосредственно участвует в формировании сочленения. Нижний эпифиз имеет мыщелок, по бокам от него два своеобразных отростка — медиальный и латеральный надмыщелки, служащие опорой для крепления связочного и мышечного аппаратов. В области мыщелка находится суставная поверхность. С латеральной стороны к ней крепится лучевая кость предплечья, с медиальной – локтевая.

Локтевая кость — трехгранная, с утолщением в верхней части. В месте утолщения имеются две впадины (вырезки). Блоковидная вырезка – место крепления плечевой кости, спереди и сзади имеет два анатомических нароста — ограничителя, которые называются венечным и олекраноном. В лучевой впадине образуется соединение с лучевой костью.

Лучевая кость в верхней части заканчивается головкой, обращенной в сторону плечевой. Ниже головки – самое узкое место, называемое шейкой, далее — выраженная бугристость. Сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости посредством углубления в верхней части головки.

Кости, образующие биомеханизм локтевого сустава, связаны между собой мышцами, связками, сухожилиями.

Связки

Связки состоят из волокон соединительной ткани. В зависимости от выполняемых функций в строении могут преобладать эластичные либо коллагеновые волокна. Укрепляющие связки локтевого сустава вплетаются непосредственно в суставную сумку по бокам. В передней и задней части капсулы связки отсутствуют, что повышает риск и частоту повреждений на данном участке. Секрет, образуемый внутренним слоем суставной манжеты – синовия, снижает трение отдельных элементов сустава. Важную роль в обеспечении движений в локтевом суставе играют тормозящие и направляющие связки. Первые призваны сохранить целостность биомеханизма, вторые – функциональность.

Квадратная связка крепится у нижнего края лучевой вырезки, обеспечивает надежное сочленение с шейкой лучевой кости.

Верное анатомическое положение лучевой и локтевой костей достигается благодаря кольцевой связке лучевой кости. Дополняет сочленение межкостная перепонка предплечья. Благодаря расположенным там отверстиям осуществляется кровоснабжение, иннервация сустава. Боковой надмыщелок плеча и головку лучевой кости, вырезку локтевой скрепляет лучевая коллатеральная суставная связка. Достигается это благодаря разделению волокон на два пучка, плотно охватывающие костные поверхности.

Локтевая коллатеральная берет начало у внутреннего (медиального) надмыщелка. Разделяется на пучки (веерообразно), крепится по краю блоковидной вырезки.

Мышцы

В мышечной ткани происходит сложный процесс преобразования энергий. Под руководством центральной нервной системы, спинного, головного мозга химическая энергия переходит в новое качество – механическую, обеспечивая двигательную активность.

850 мышц человеческого организма постоянно сокращаются. Благодаря этой особенности мышечной ткани обеспечивается жизнедеятельность нашего организма.

Подвижность локтевого сустава обеспечивает довольно большое количество различных мышечных волокон, выполняющих: сгибание, разгибание, супинацию, пронацию.
Можно разделить данную группу по зонам расположения.

Мускулы плеча представлены:

• Трехглавая мышца плеча – задняя группа, разгибатель, двусуставная. В анатомическом строении выделяются три отдельные пучка, каждый крепится к лопатке самостоятельно, увеличивая надежность конструкции. Называются головками мышцы. В канале, образованном срединной и наружной головками мышцы и плечевой костью, располагается лучевой нерв, пролегает глубокая артерия. Функции – выполняет медиальное приведение плеча, разгибает в локтевом.
• Двухглавая мышца – передняя группа, супинатор предплечья, сгибатель локтя.
• Плечевая – передняя группа, сгибатель. Соединяет плечевую и локтевую кости.
• Локтевая – задняя группа, разгибатель. Соединяет наружный надмыщелок плечевой кости, лучевую коллатеральную связку с локтевым отростком в верхней части локтевой кости.

Мышцы предплечья также задействованы в работе локтевого сустава, выполняют роль сгибателей, разгибателей, отвечают за круговые вращения, обеспечивают буфер.

Представлены:

• длинная мышца ладони;
• сгибатель плечелучевой;
• пронатор круглый и другие.

Супинация – круговые вращения, выполняемые в локте в наружную сторону, пронацией называют движение в противоположную, внутреннюю или медиальную сторону.