Rakowiak odbytnicy Rakowiak jelit. Rzadkie choroby wyrostka robaczkowego

S.L. Gutorow

Biorąc pod uwagę specyfikę cech morfologicznych i przebieg kliniczny, rakowiaki należy rozpatrywać osobno w ramach zbiorczego pojęcia „guzów neuroendokrynnych”. Ta nozologia łączy także nowotwory dość niejednorodne, co determinuje potrzebę różnych opcji leczenia. Morfolodzy zazwyczaj opisują albo typowego rakowiaka - wysoce zróżnicowany guz neuroendokrynny, albo rakowiaka atypowego lub anaplastycznego, który jest zasadniczo rakiem neuroendokrynnym, który charakteryzuje się wyraźniejszą atypią komórkową o wysokiej aktywności mitotycznej i obecnością ognisk martwicy. Na tej podstawie jasno wynika, że nie ustalono jeszcze granicy pomiędzy rakowiakiem a guzem neuroendokrynnym (nowotworem), co często jest przyczyną nieodpowiedniego leczenia.
W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności na rakowiaki, których przyczyny pozostają nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, rakowiak jest nowotworem stosunkowo rzadkim i dość łagodnym. Guz pierwotny wykrywa się w przewodzie pokarmowym w 74% przypadków; najczęściej w małej (42%) i odbytnicy (27%), żołądku (9%).
Istnieją rakowiaki górne, środkowe i dolne (końcowe) zgodnie z rozwojem niektórych części embrionalnej rurki jelitowej. Do górnych należą nowotwory płuc, grasicy, żołądka i trzustki. Lokalizacja ta charakteryzuje się niskim wydzielaniem serotoniny, zwiększonym wydzielaniem histaminy i różnych hormonów, co klinicznie objawia się nietypowym przebiegiem zespołu rakowiaka i często stwierdza się przerzuty do kości; Rakowiaki średnie zlokalizowane są w małej i prawej części jelita grubego i zwykle towarzyszy im zespół rakowiaka wynikający z nadmiernego wydzielania serotoniny i innych substancji wazoaktywnych. W przypadku rakowiaków dolnych guz wykrywa się w lewej połowie okrężnicy lub odbytnicy. Lokalizacja ta nie charakteryzuje się zespołem rakowiaka, jednak częstość wykrywania przerzutów do wątroby jest bardzo wysoka.
Wskaźnik przeżycia pięcioletniego w przypadku raka rakowiaka wynosi średnio 50–67%. Największa mediana przeżycia występuje, gdy guz jest zlokalizowany w odbytnicy (88%), oskrzelu (74%) i wyrostku robaczkowym (71%).
Jednakże w chwili rozpoznania u około 13% pacjentów występują przerzuty odległe. W niektórych przypadkach obserwuje się agresywny przebieg procesu z pierwotną opornością na leczenie. Być może należy tę sytuację interpretować jako nowotwór neuroendokrynny, co powinno wyznaczyć dalszą taktykę leczenia.
Biorąc pod uwagę objawy kliniczne, cechy przebiegu i powikłań choroby oraz budowę guza, wyróżnia się rakowiaka czynnego i nieczynnego. Brak funkcjonowania w większości przypadków charakteryzuje się powolnym, minimalnie objawowym wzrostem i manifestacją choroby w postaci masy nowotworowej. W zależności od lokalizacji, ta ostatnia określa również pierwsze objawy kliniczne (niedrożność lub perforacja narządu pustego, ucisk struktur leżących pod spodem, krwawienie, okołoogniskowe zapalenie płuc i krwioplucie, gdy są zlokalizowane w oskrzelach itp.). Z reguły diagnozę stawia się po badaniu morfologicznym.
Podczas funkcjonowania rakowiaka wytwarza się szereg substancji biologicznie czynnych, w tym serotonina, histamina, prostaglandyny, hormon adrenokortykotropowy, gastryna, kalcytonina, hormony wzrostu i inne peptydy biogenne. Obecność określonej kombinacji neuropeptydów we krwi determinuje specyficzny obraz kliniczny zespołu rakowiaka. Powszechnie przyjmuje się, że serotonina odgrywa kluczową rolę w obrazie klinicznym i patogenezie zespołu rakowiaka. Nasilenie zespołu bezpośrednio koreluje z wielkością guza i obecnością przerzutów (szczególnie jeśli są one zlokalizowane w wątrobie). Głównymi objawami tego zespołu są uderzenia gorąca, biegunka, ból brzucha, skurcz oskrzeli i drżenie. Rozwój niedoboru białka jest charakterystyczny jako konsekwencja nadmiernego spożycia tryptofanu do syntezy serotoniny.
Do funkcjonujących należy zaliczyć także rakowiaki z „zespołem ukrytym”, w którym wzrostowi wskaźników biochemicznych nie towarzyszą objawy kliniczne.
Najbardziej niebezpiecznym następstwem funkcjonującego rakowiaka są charakterystyczne zmiany w sercu – rakowiak sercowy (zespół Hedingera), który w niektórych przypadkach ma śmiertelne skutki. Uszkodzenie serca w zespole rakowiaka rozpoznaje się w ponad 50% przypadków. Oddziaływanie wysokich stężeń substancji biologicznie czynnych wytwarzanych przez nowotwór na mięśnie i tkankę łączną serca prowadzi do rozwoju zmian włóknistych w endo- i mięśniu sercowym prawej części serca, niewydolności jego zastawek i w konsekwencji niewydolności serca. awaria. Charakterystyczne jest zwężenie i niewydolność zastawki trójdzielnej i zastawki płucnej. Jednak główną przyczyną zgonów pacjentów jest niewydolność prawej komory.
Należy zaznaczyć, że uszkodzenie serca obserwuje się w zespole utajonym u pacjentów ze znacznym wzrostem poziomu kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA). Prawdopodobieństwo uszkodzenia serca jest wysokie, jeśli przez długi czas wykrywane jest znacząco podwyższone (ponad 75 mg/dzień) stężenie 5-HIAA w moczu i jest mało prawdopodobne, jeśli dzienne wydalanie 5-HIAA jest niskie (poniżej 50 mg/dzień) ).
Wszyscy pacjenci z zespołem rakowiaka muszą przejść badanie echokardiograficzne, które nie tylko wykryje rozwój uszkodzenia serca we wczesnych stadiach, ale także w odpowiednim czasie rozpocznie odpowiednie leczenie.
U około połowy pacjentów z rakowiakiem, zwłaszcza w obecności tego zespołu, dochodzi do nadmiernego tworzenia tkanki włóknistej z rozwojem zwłóknienia wewnątrzbrzusznego i zaotrzewnowego, choroby Peyroniego, artropatii i zakrzepicy naczyń krezkowych. Choroba zrostowa będąca konsekwencją zwłóknienia jamy brzusznej znacznie częściej niż guz pierwotny powoduje rozwój niedrożności jelit. Powikłaniami zwłóknienia przestrzeni zaotrzewnowej są niedokrwienie krezki i zwężenie adhezyjne moczowodów. Rozwinięte zwłóknienie może utrudniać obiektywną ocenę wielkości guza. Rzadziej rozwija się zwłóknienie płuc. Nie ma skutecznych leków leczących te powikłania, dlatego wczesne podanie oktreotydu odgrywa znaczącą rolę, co potencjalnie zmniejsza tempo rozwoju zwłóknienia.
Jednym z powikłań funkcjonującego rakowiaka zagrażającym życiu pacjenta jest przełom rakowiak. Obraz kliniczny obejmuje nagłe zmiany ciśnienia krwi, świszczący oddech, uderzenia gorąca, dezorientację, a nawet rozwój śpiączki. Kryzys może wystąpić samoistnie, ale częściej podczas zabiegów diagnostycznych, operacji i znieczulenia.
Rozpoznanie funkcjonującego rakowiaka opiera się na oznaczeniu specyficznych markerów biochemicznych, którymi są 5-HIAA i chromogranina A (CG-A).
Poziom 5-HIAA w codziennym moczu można wykorzystać do oceny poziomu serotoniny krążącej we krwi. W diagnostyce rakowiaka czułość metody wynosi 73%, a swoistość 100%. Poziom 5-HIAA bezpośrednio koreluje z nasileniem objawów rakowiaka i jest wyznacznikiem skuteczności leczenia. Wykrycie podwyższonego poziomu 5 HIAA u pacjentów z utajonym zespołem rakowiaka pozwala na wczesne przepisanie leczenia farmakologicznego i zapobieganie lub zatrzymanie rozwoju zmian sercowych i zwłóknieniowych.
Oznaczenie poziomu 5-HIAA u wszystkich chorych na rakowiaka uważa się za obowiązkowe. W przypadku stabilnego przebiegu choroby poziom 5-HIAA oznacza się przed rozpoczęciem leczenia, co 3-4 miesiące w pierwszym roku i co 6 miesięcy w drugim roku, w przypadku niestabilnego przebiegu choroby – w zależności od sytuację kliniczną. Jeżeli pacjent przeszedł radykalną operację, wówczas wykonywanie badania raz w roku uważa się za wystarczające.
Stężenie CG-A w rakowiaku jest podwyższone w 85–100% przypadków i nie zależy od stanu funkcjonalnego guza. Jego poziom z reguły koreluje z wielkością guza i nie jest związany z nasileniem objawów choroby. Czułość metody wynosi 63%, a swoistość 98%. Określenie markera jest szczególnie ważne w przypadkach, gdy 5-HIAA nie ulega ekspresji. Przy stabilnym przebiegu choroby badanie hCG-A wykonuje się co trzy miesiące przez pierwszy rok.
Należy pamiętać, że ekspresja hCG-A nie jest tak specyficzna jak 5-HIAA, a podwyższony poziom hCG-A można wykryć podczas zmian zapalnych i/lub niewydolności nerek. Zapalenie żołądka typu A i stosowanie inhibitorów pompy protonowej może również wpływać na wzrost poziomu hCG-A. Ponadto możliwe są trudne do wyjaśnienia przejściowe wahania poziomu hCG-A.
Ogólnie rzecz biorąc, interpretacja sytuacji klinicznej na podstawie samego oznaczenia hCG-A jest niewłaściwa. W rutynowej praktyce problemem jest także dostępność testu.
Innym markerem, który zasadniczo wpływa na taktykę leczenia, jest Ki-67: białko jądrowe komórki wyrażane w aktywnie proliferujących komórkach. Określa się go na podstawie badania immunohistochemicznego tkanki nowotworowej i uważa się go za wiarygodny wskaźnik proliferacji komórek. Gdy ekspresja Ki 67 przekracza 2%, poziom uważa się za wysoki, a guz aktywnie namnaża się i jest potencjalnie wrażliwy na chemioterapię. Przy niskim poziomie proliferacji (Ki 67) ostatecznie odpowiednia interpretacja morfologiczna guza odgrywa decydującą rolę w ustaleniu taktyki leczenia, pozwalając na różnicowanie rakowiaka, nowotworu neuroendokrynnego i raka neuroendokrynnego; określenie stopnia zróżnicowania i złośliwości komórek nowotworowych, ich rodzaj itp.
Głównym celem leczenia rakowiaka jest kontrola objawów choroby, kontrola biochemiczna (w szczególności serotoniny), osiągnięcie obiektywnej odpowiedzi ze strony nowotworu i utrzymanie jakości życia pacjenta. Obecnie jedyną metodą wyleczenia jest leczenie chirurgiczne. Wykazano, że u chorych operowanych radykalnie 10-letnie przeżycie bez nawrotów choroby wynosi 94%.
Jednak ze względu na częstość występowania choroby w momencie rozpoznania częstość radykalnych operacji nie przekracza 20%. To drugie w niczym nie umniejsza wiodącej roli leczenia chirurgicznego.
Udowodniono, że wycięcie guza pierwotnego z powodu rakowiaka ze środkowych odcinków jajowodu, nawet w przypadku obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub wątroby, znacząco poprawia przeżycie chorych. Jednocześnie opóźnienie resekcji guza pierwotnego z powodu obecności przerzutów komplikuje późniejszą operację.
Jeśli resekcja nie może być radykalna, należy ją wykonać w celach paliatywnych. Operacje cytoredukcyjne zmniejszają liczbę receptorów serotoninowych, co poprawia sytuację kliniczną. Metaanaliza cytoredukcyjnych resekcji wątroby z powodu rakowiaka wykazała, że 5 lat przeżyło 30–71% chorych, przy czym w 86–90% przypadków doszło do całkowitej regresji objawów zespołu rakowiaka na okres od 4 do 120 miesięcy. Istnieją pojedyncze opisy przypadków udanego przeszczepienia wątroby z powodu raka rakowiaka. Oprócz kontrolowania objawów choroby rozsianej, interwencje cytoredukcyjne w naturalny sposób ułatwiają późniejsze leczenie farmakologiczne.
Jeśli interwencja chirurgiczna w przypadku przerzutów do wątroby jest niepraktyczna, należy rozważyć embolizację (lub chemoembolizację) naczyń wątrobowych, z chemioterapią lub bez. W tym ostatnim stosuje się 5-fluorouracyl, doksorubicynę, mitomycynę C. Efekt biochemiczny osiąga się u 70-90% pacjentów, kontrolę objawów choroby - u 50-75%, znaczną redukcję guza z efektem objawowym - u 30-50% pacjentów na okres 15–30 miesięcy
Pomimo atrakcyjności metody należy pamiętać, że powstałe powikłania w co najmniej 7% przypadków prowadzą do śmierci.
Dlatego też, biorąc pod uwagę znaczący wpływ na całkowite przeżycie pacjenta, taktyka chirurgiczna powinna być tak agresywna, jak to tylko możliwe.
Obecnie leczenie farmakologiczne rakowiaka ma na celu wydłużenie życia pacjenta, zmniejszenie nasilenia choroby, zatrzymanie i zapobieganie rozwojowi stanów zagrażających życiu związanych ze wzrostem nowotworu.
Pierwszymi lekami, które miały znaczący efekt terapeutyczny w rakowiakach, były analogi somatostatyny – Octreotide i jego przedłużone formy. Ich stosowanie pozwala kontrolować objawy choroby u 65-85% pacjentów, zmniejsza ryzyko rozwoju przełomów rakowiakowych, swoistego zwłóknienia i innych powikłań.
Podawanie oktreotydu zmniejsza tempo wzrostu guza, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek. Zatem podawanie Octreotydu w dawce 500 mcg trzy razy dziennie u 43% pacjentów doprowadziło do stabilizacji choroby w ciągu roku.
Obecnie Octreotide jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zespołu rakowiaka. U chorych na insulinoma i gastrinoma może być z powodzeniem stosowany także w drugiej i trzeciej linii leczenia farmakologicznego. Ponadto jego stosowanie jest wskazane u pacjentów z nieczynnym rakowiakiem w miarę postępu choroby. Aby zapobiec kryzysowi rakowiaka, konieczne jest przepisanie go przed interwencją chirurgiczną lub diagnostyczną.
Ogólnie skuteczność terapii analogami somatostatyny nie może być uznana za zadowalającą. Uogólnione dane z 14 badań, w których wzięło udział 400 pacjentów, wykazały niską natychmiastową skuteczność leku Octreotide: obiektywny efekt nie przekraczał 9%, odpowiedź biochemiczna osiągnęła 37%. Najlepszym efektem było zmniejszenie nasilenia objawów choroby: biegunki i uderzeń gorąca u 71% pacjentów (cyt. za).
Jeśli Oktreotyd jest źle tolerowany, przepisuje się jego długo działające analogi, które są równie skuteczne: Octreotide-depot lub Sandostatin LAR, który jest bardziej powszechny w Rosji lub w Europie - lanreotyd co 10-14 dni.
Średnio częstotliwość działania biochemicznego lanreotydu sięga 42%, a efekt obiektywny wynosi około 9%. W porównaniu z Octreotydem, lanreotyd nieco częściej prowadzi do stabilizacji guza (46% vs 81%) i w równym stopniu (75% vs 80%) zmniejsza nasilenie zespołu rakowiaka: biegunkę i uderzenia gorąca.
Leki „krótko” i długo działające nie wykazują oporności krzyżowej i skutecznie się wzajemnie zastępują. Wykazano również, że oporność nowotworu na oktreotyd nie determinuje oporności na inne rodzaje leczenia farmakologicznego.
Rozwój oporności na analogi somatostatyny obserwuje się zwykle po 12 miesiącach leczenia. Być może efekt ten można przezwyciężyć, zastępując go przedłużonymi formami.
W nagłych przypadkach Octreotide jest przepisywany podskórnie w dawce 150 mcg 3 razy dziennie. Jeżeli lek jest dobrze tolerowany i wykazuje efekt terapeutyczny, podaje się go przez 3-7 dni, następnie raz w miesiącu podaje się 20-30 mg (do 60 mg) leku długodziałającego.
Wykonanie zabiegu chirurgicznego lub embolizacji w trakcie leczenia przedłużoną formą oktreotydu wymaga podania dodatkowej dawki leku na jedną do dwóch godzin przed zabiegiem. W nagłych przypadkach chirurgicznych, na jedną do dwóch godzin przed zabiegiem, podaje się podskórnie bolus leku Octreotide w dawce 500–1000 mcg lub 500 mcg, a następnie (podczas operacji) podaje się wlew dożylny w szybkości 50–200 mg/h.
Podczas usuwania guza jamy brzusznej wykonanie profilaktycznej cholecystektomii zmniejsza ryzyko powikłań ze strony dróg żółciowych przy późniejszym stosowaniu analogów somatostatyny.
Ogólnie leki były dobrze tolerowane. Działania niepożądane obejmują nudności, skurcze, biegunkę tłuszczową, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia endokrynologiczne i atonię żołądka. Tworzenie się kamieni żółciowych i wzrost grubości żółci obserwuje się w ponad 50% przypadków, ale rozwój sytuacji wymagających leczenia chirurgicznego nie przekracza 3%.
Biorąc pod uwagę znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia specyficznego zwłóknienia, Octreotide należy przepisywać wszystkim pacjentom, u których dobowa zawartość 5-HIAA w moczu przekracza 50 mg.
Zazwyczaj „krótko działające” analogi somatostatyny przepisywane są co 6–12 godzin: Oktreotyd (Sandostatyna) 100–150 mcg 3 razy dziennie. Formy przedłużone (Octreotide-depot lub Sandostatin-LAR) stosuje się w dawce 10-30 mg (do 60 mg) co 3-4 tygodnie.
Standardowy schemat leczenia jest następujący: przez pierwsze dwa tygodnie Octreotide podaje się 100 mcg 3 razy dziennie. Jeśli tolerancja jest zadowalająca (i występuje efekt), podaje się Octreotide-depot lub Sandostatin-LAR 20 mg i kontynuuje się podawanie Octreotide w tej samej dawce przez następne dwa tygodnie. Jeśli działanie będzie się utrzymywać, należy odstawić Octreotide i kontynuować leczenie w postaci przedłużonej.
Należy wspomnieć o nowej metodzie leczenia radioaktywnym oktreotydem (111 in oktreotyd), który jest selektywnie wychwytywany przez komórkę nowotworową i hamuje jej aktywność proliferacyjną. Taka selektywność pozwala zaliczyć tę metodę do terapii celowanej. Przedstawiono dane dotyczące 50% przeżycia pięcioletniego u 400 pacjentów, którzy otrzymali radioaktywny oktreotyd. Wadą tej metody jest jej mała dostępność. Obecnie krajowa firma Pharm-sintez CJSC prowadzi badania naukowe mające na celu wprowadzenie na rynek farmaceutyczny radioaktywnego oktreotydu (oktreotyd 111 In) pod nazwą handlową Octreotide-DTPA.
Kolejną grupą leków skutecznych klinicznie w leczeniu rakowiaków są interferony. W przeciwieństwie do oktreotydu, interferony z nieco większym prawdopodobieństwem wywołują obiektywne działanie przeciwnowotworowe, które osiąga się w około 15% przypadków. Jednocześnie objawowy efekt leczenia obserwuje się w 40-60% przypadków, efekt biochemiczny - w 30-60%, stabilizację wzrostu guza (przez okres dłuższy niż 36 miesięcy) - w 40-60% pacjentów. Mediana przeżycia w przypadku interferonu wynosi około 20 miesięcy.
Interferon alfa wskazany jest w pierwszej linii leczenia w leczeniu małej aktywności proliferacyjnej rakowiaków ze środkowych odcinków jajowodu. Ponadto istnieją doniesienia o 77% skuteczności interferonu w drugiej linii, gdy chemioterapia cytostatyczna jest nieskuteczna.
Stosowane razem analogi somatostatyny i interferon mają działanie addytywne i prawdopodobnie synergizm. Wykazano, że interferon stymuluje ekspresję receptorów somatostatyny, zwiększając prawdopodobieństwo terapeutycznego działania oktreotydu. Z kolei analogi somatostatyny zmniejszają częstość występowania skutków ubocznych interferonu alfa.
Jednak niewielka liczba badań i raczej sprzeczne wyniki nie pozwalają na zalecenie łącznego stosowania leków w rutynowej praktyce. Być może połączenie jest wskazane w przypadku nowotworów o niskiej aktywności proliferacyjnej z funkcjonującym rakowiakiem. Standardem jest przepisywanie interferonu alfa w dawce 3-5 IU 3 do 5 razy w tygodniu. Większe dawki nie prowadziły do zwiększenia skuteczności.
Biorąc pod uwagę wygodę pacjenta, obiecujące wydaje się stosowanie peżelowanych form interferonu (zwykle 75-150 mg na tydzień), samodzielnie lub w połączeniu z przedłużonymi formami oktreotydu i/lub pochodnymi 5-fluorouracylu do podawania doustnego. Ze względu na brak oporności krzyżowej z analogami somatostatyny, lekiem z wyboru w drugiej linii leczenia jest interferon.
Do chwili obecnej nie ma zgody co do miejsca chemioterapii w leczeniu rakowiaka. Chemioterapię przepisuje się zwykle w przypadku dużej aktywności proliferacyjnej (Ki 67 > 5-10%). Chemioterapia w pierwszej linii leczenia zachowawczego poprawia rokowanie i jest wskazana w leczeniu rakowiaków górnego odcinka jelita - grasicy, oskrzeli, żołądka i trzustki, jeśli Ki 67 przekracza 10%. Natomiast w przypadku rakowiaków ze środkowej części jajowodu efekty terapeutyczne chemioterapii są nieznaczne.
Pomimo udanego wprowadzenia do praktyki onkologicznej leków chemioterapeutycznych nowej generacji, nie zaobserwowano istotnych zmian w chemioterapii raka rakowiaka. Streptozotocyna zachowuje swoją pozycję, mając działanie terapeutyczne przy samodzielnym stosowaniu aż do 46%; doksorubicyna, skuteczna w 20% przypadków.
Ogólnie rzecz biorąc, chemioterapia jednoskładnikowa ma minimalną aktywność, a wskaźnik natychmiastowej obiektywnej odpowiedzi wynosi mniej niż 30%.
Połączenie streptozotocyny i doksorubicyny pozwala uzyskać obiektywny efekt w 69% przypadków, a 5-fluorouracylu – w 45% przypadków.
W przypadku nowotworów trzustki skuteczność połączenia streptozotocyny, 5-fluorouracylu i doksorubicyny przekracza 50%. Gdy guz pierwotny jest zlokalizowany w płucach, odbytnicy i okrężnicy oraz w klasycznym rakowiaku środkowym, to połączenie ma niewielką aktywność.
W przypadku słabo zróżnicowanych rakowiaków górnych odcinków jelita (płuca, grasica) oraz drobnokomórkowych form nowotworów neuroendokrynnych jelita grubego i odbytnicy o wysokiej aktywności proliferacyjnej (Ki 67 > 15%) chemioterapię prowadzi się według skutecznych schematów na drobnokomórkowego raka płuc. Dobre wyniki terapeutyczne osiąga się przy skojarzonym stosowaniu cisplatyny (paraplatyny) i Vepesidu. Podanie cisplatyny w dawce 75-100 mg/m2 pierwszego dnia i Vepesidu w dawce 100-120 mg/m2 od pierwszego do piątego dnia każdego trzytygodniowego kursu jest skuteczne w 67% przypadków. Jednak pomimo częstości występowania obiektywnych skutków, wysoka agresywność tych nowotworów wiąże się ze złym rokowaniem: dwuletnie przeżycie wynosi mniej niż 20%.
Prawdopodobieństwo uzyskania efektu terapeutycznego chemioterapii można także ocenić na podstawie wyników oznaczania radioizotopów receptorów somatostatyny. Wykazano, że przy wysokim poziomie akumulacji leku skuteczność chemioterapii nie przekracza 10%, a przy wartościach ujemnych – 70%. Kombinacje te są podstawowe i zalecane do codziennej praktyki.
Obecnie aktywnie badane są schematy leczenia obejmujące irynotekan, leki celowane, w tym imatinib, leki antyangiogenne, inhibitory kinazy tyrozynowej itp. Wyniki tych badań klinicznych należy spodziewać się w najbliższej przyszłości.
Aby ocenić skuteczność leczenia rakowiaka, konieczne jest zastosowanie zintegrowanego podejścia obejmującego badanie markerów nowotworowych, wydzielanie hormonów, dynamikę objawów nowotworowych oraz ocenę funkcji narządów biorących udział w procesie nowotworowym. Stosowanie wyłącznie metod diagnostyki radiacyjnej nie wystarczy, ponieważ rozwój zwłóknienia może skomplikować interpretację danych.
Zatem wybór racjonalnej taktyki farmakoterapii rakowiaka opiera się przede wszystkim na nowoczesnych metodach diagnostyki morfologicznej nowotworu i oznaczania jego markerów. Terminowe zastosowanie nowoczesnych metod chirurgicznych i terapii lekowej może znacznie wydłużyć czas i jakość życia pacjentów.

Literatura
1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. Analiza 5 dekad 13 715 rakowiaków // Rak. 2003;97:934-959.
2. Barakat M.T., Meeran K., Bloom S.R. Guzy neuroendokrynne // Endokrynologia. Dotyczy. Rak. 2004. Cz. 11. s. 1-18.
3. Kaltsas, G. A., Besser, G. M., Grossman, A. B. (2004). Diagnostyka i postępowanie medyczne w przypadku zaawansowanych guzów neuroendokrynnych. Endokr Ap 25: 458–511.
4. Kulke M.H. Guzy neuroendokrynne: obraz kliniczny i leczenie choroby zlokalizowanej // Leczenie raka. Obrót silnika. 2003. tom. 29. s. 363-370.
5. Modlin IM, Shapiro MD, Kidd M. Rakowiaki i zwłóknienie: związek bez wyjaśnienia // Am J Gastroenterol 2004;99:1-13.
6. Norton J.A., Fraker D.L., Alexander H.R. i in. Operacja wyleczenia zespołu Zollingera – Ellisona // New Engl. J. Med. 1999. Cz. 341. s. 635.
7. Modlin IM, Kidd M, Latich I. Aktualny stan rakowiaków przewodu pokarmowego // Gastroenterologia. 2005;128:1717-1751.
8. Plockinger U, Rindi G, Arnold R i in. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego // Neuroendocrinology.2005;80:394-424.
9. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J i in. Chirurgiczne leczenie przerzutów neuroendokrynnych do wątroby: prośba o resekcję w celu zwiększenia przeżycia // J Am Coll Surg. 2003;197:29-37.
10. Jamil A, Taylor-Robinson S, Millson C i in. Ortotopowy przeszczep wątroby w leczeniu przerzutowych guzów neuroendokrynnych – analiza wszystkich pacjentów w Wielkiej Brytanii. Gut 2001;49.
11. Drougas JG, Anthony LB, Blair TK i in. Chemoembolizacja tętnic wątrobowych w leczeniu pacjentów z zaawansowanymi rakowiakami z przerzutami // Am J Surg. 1998;175:408-412.
12. Saltz L., Trochanowski B., Buckley M. i in. Oktreotyd jako lek przeciwnowotworowy w leczeniu funkcjonalnych i nieczynnych guzów neuroendokrynnych //Rak. 1993. tom. 72. R. 244-248.
13. Bajetta E., Carnagi S., Ferrari L. i in. Rola analogów somatostatyny w leczeniu nowotworów endokrynnych żołądka i jelit // Digest. 1996. tom. 57 (Suppl. 1). R. 72-77.
14. Erikkson B., Renstrup J., Iman H. i in. Leczenie wysokimi dawkami lanreotydu u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego: skutki kliniczne i biologiczne // Ann. Onkol. 1997. Cz. 8. R. 1041-1044.
15. O'Toole D., Ducreux M., Bommelaer G. i in. Leczenie zespołu rakowiaka: prospektywna krzyżowa ocena lanreotydu w porównaniu z oktreotydem pod względem skuteczności, akceptacji przez pacjenta i tolerancji // Rak. 2000. tom. 88 ust. 4. R. 770-776.
16. Faiss S., Rath U., Mansmann U. i in. Leczenie bardzo wysokimi dawkami lanreotydu u pacjentów z przerzutowymi neuroendokrynnymi guzami żołądka i jelit // Digest. 1999. Cz. 60. R. 469-476.
17. Bassi C, Falconi M, Lombardi D i in. Profilaktyka powikłań po operacji trzustki: wyniki wieloośrodkowego badania przeprowadzonego we Włoszech. Grupa Studiów Włoskich. Trawienie 1994; 55 (dodatek 1): 41-47.
18. Sarmiento JM, Que FG. Chirurgia wątroby w przypadku przerzutów nowotworów neuroendokrynnych // Surg Oncol Clin N Am 2003;12:231-42.
19. Lamberts SW, van der Lely AJ, Hofland LJ. Nowe analogi somatostatyny: czy spełnią stare obietnice? // Eur J Endokrynol. 2002;146:701-705.
20. Krenning E. Radioterapia w NET. Konferencja edukacyjna Europejskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych „Aktualny stan diagnostyki i leczenia dziedzicznych i sporadycznych guzów neuroendokrynnych układu żołądkowo-jelitowego”, 2004.
21. Kaltsas G., Rockall A., Papadogias D. i in. Najnowsze postępy w obrazowaniu radiologicznym i radionuklidowym oraz terapii nowotworów neuroendokrynnych // Europ. J. Endokrynol. 2004. Cz. 151. s. 5-27.
22. Oberg K. Interferon w leczeniu neuroendokrynnych guzów GEP // Digest. 2000. tom. 62 (dodatek 1). R. 92-97.
23. Bajetta E, Zilembo N, Di Bartolomeo M i in. Leczenie rakowiaków przerzutowych i innych nowotworów neuroendokrynnych rekombinowanym interferonem alfa-2a: badanie przeprowadzone przez Italian Trials in Medical Oncology Group. //Rak. 1993;72:3099-3105.
24. Eriksson V., Oberg K. Terapia interferonem złośliwych nowotworów endokrynnych trzustki // Endokrynne guzy trzustki: Recent Advanced in Research and Management, 1995. P. 451-460.
25. Oberg K. Chemioterapia i bioterapia w leczeniu nowotworów neuroendokrynnych // Ann. Onkol. 2001. tom. 12 (Suppl. 2). R. 111-114.
26. Creutzfeldt W, Bartsch HH, Jacubaschke U i in. Leczenie nowotworów endokrynnych przewodu pokarmowego interferonem alfa i oktreotydem // Acta Oncol. 1991; 30: 529-535.
27. Jensen R.T. i Doherty J.M. Rakowiaki i zespół rakowiaka // Rak: zasady i praktyka onkologii na płycie CD_ROM._6 wydanie. 2000. Rozdział 38.6.
28. Wiedenmann B, Pape UF. Od badań podstawowych do badań klinicznych w chorobie neuroendokrynnej żołądka i jelit – perspektywa klinicysty-naukowca // Neuroendokrynologia. 2004;80(suplement 1):94-98.
29. Kvols L.K., Buck M. Chemioterapia przerzutowych rakowiaków i guzów komórek wysp trzustkowych: przegląd // Amer. J. Med. 1987. tom. 82. R. 77.
30. Moertel C.G., Lavin P.T., Hahn R.G. Badanie fazy II doksorubicyny w zaawansowanym raku wyspowokomórkowym // Rak. Traktować. Rozpustnik. 1982. tom. 66. R. 1567.
31. Moertel C.G., Lefkopoulo M., Lipsitz S. et al. Streptozotocyna_doksorubicyna, streptozotocyna_fluorouracyl, czyli chlorozotocyna w leczeniu zaawansowanego raka wyspowokomórkowego // New Engl. J. Med. 1992. tom. 326. R. 519.
32. Moertel CG, Kvols LK, O'Connell MJ i in. Leczenie nowotworów neuroendokrynnych skojarzonym etopozydem i cisplatyną. Dowody na główną aktywność terapeutyczną w anaplastycznych wariantach tych nowotworów // Cancer 1991;68:227-32.

Jednocześnie w rzeczywistości może być ona wyższa ze względu na bezobjawowy i powolny wzrost tych nowotworów.

Typową lokalizacją rakowiaków jest wyrostek robaczkowy, jelito kręte i odbytnica, żołądek i płuca.

Rakowiaki żołądka Zwykle przebiegają bezobjawowo i są wykrywane przypadkowo. Rakowiaki oskrzeli mogą jednak charakteryzować się licznymi objawami: kaszlem, krwiopluciem, obturacyjnym zapaleniem płuc, zespołem Cushinga i rakowiakiem. Rakowiaki jelita cienkiego mogą powodować częściową niedrożność lub niedokrwienie jelita. Rakowiaki wyrostka robaczkowego są często przypadkowym odkryciem chirurgicznym. W obecności przerzutów rozwija się zespół rakowiaka.

Rakowiaki odbytnicy rozpoznawane są przypadkowo, choć mogą towarzyszyć im zaparcia i krwawienia z odbytu. Zespół rakowiaka występuje rzadko, nawet jeśli występują przerzuty.

Rakowiaki oskrzeli stanowią około 2% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc i występują najczęściej w wieku 40-50 lat. Zespół rakowiaka występuje rzadko, ale możliwe jest ektopowe wydzielanie ACTH wraz z rozwojem zespołu Cushinga. U jednej trzeciej chorych, zwłaszcza palaczy, rozpoznaje się tzw. atypowe rakowiaki oskrzeli, charakteryzujące się bardziej agresywnym przebiegiem i częstymi przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia. Może być wskazane leczenie chirurgiczne.

Rakowiaki żołądka stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów tej lokalizacji. Dzielą się na trzy grupy.

Rakowiaki typu I występują na tle przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka.

Rakowiaki typu II występują na tle zespołu Zollingera-Ellisona i ektopowego wydzielania gastryny.

Rakowiaki III typu występują sporadycznie.

Rakowiaki żołądka typu I i II rozwijają się na tle achlorhydrii i hipergastrynemii, które, jak się uważa, powodują rozrost komórek enterochromafinowych i powstawanie małych rakowiaków mnogich. Guzy te charakteryzują się zazwyczaj powolnym, nieinwazyjnym wzrostem.

Małe guzy usuwa się zwykle endoskopowo, natomiast duże lub nawracające guzy usuwa się chirurgicznie. Aby wyeliminować źródło wydzielania gastryny i spowodować regresję nowotworu, w przypadku rakowiaków typu I wykonuje się anturomektomię. U pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona regresję nowotworu można wywołać za pomocą analogów somatostatyny.

Od 15 do 25% rakowiaków żołądka rozwija się sporadycznie przy braku hipergastrynemii. Guzy te z reguły są pojedyncze, mają wielkość większą niż 1 cm i są podatne na agresywny przebieg z powodu inwazyjnego wzrostu i przerzutów. Towarzyszy im nietypowy zespół rakowiaka, którego głównym objawem są uderzenia gorąca, prawdopodobnie spowodowane przez histaminę. W większości przypadków w przypadku takich rakowiaków wykonuje się gastrektomię.

Rakowiaki jelita cienkiego stanowią jedną trzecią wszystkich nowotworów tej lokalizacji. Zwykle rozwijają się w wieku od 50 do 70 lat i objawiają się bólem brzucha lub niedrożnością jelita cienkiego. U 57% pacjentów w momencie wizyty u lekarza występuje zespół rakowiaka i przerzuty do wątroby. Zazwyczaj rakowiaki jelita cienkiego są liczne i charakteryzują się wzrostem endofitycznym. Często trudno jest je wykryć za pomocą tomografii komputerowej, a bardziej skuteczna może być endoskopia kapsułkowa z barem; Większość rakowiaków jelita cienkiego znajduje się w dystalnej części jelita cienkiego. Wielkość guza nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zasięgu choroby, ponieważ przerzuty opisano w guzach mniejszych niż 0,5 cm. Często obserwuje się niedokrwienie jelit spowodowane zwłóknieniem krezki. To ostatnie prowadzi również do koncentrycznego odkształcenia jelita w postaci utrwalonych załamań. Wycięcie guza pierwotnego wraz z przerzutami do krezki likwiduje niedrożność jelit i znacząco zmniejsza dolegliwości bólowe, dlatego leczenie chirurgiczne jest wskazane nawet w przypadku obecności przerzutów odległych.

Rakowiaki wyrostka robaczkowego wydają się pochodzić z podnabłonkowych komórek neuroendokrynnych. Guzy te występują częściej w młodszym wieku i są rozpoznawane głównie w momencie wycięcia wyrostka robaczkowego. W momencie rozpoznania około 95% tych guzów ma wielkość mniejszą niż 2 cm, a przerzuty występują rzadko, dlatego wycięcie wyrostka robaczkowego pozostaje leczeniem z wyboru w przypadku małych rakowiaków wyrostka robaczkowego. Guzy większe niż 2 cm często dają przerzuty regionalne lub odległe i wskazana jest prawostronna hemikolektomia. Jednak u osób starszych lub w przypadku ciężkiej współistniejącej patologii czasami konieczne jest ograniczenie się do wycięcia wyrostka robaczkowego.

Rakowiaki odbytnicy stanowią jedynie 12% wszystkich proli tej lokalizacji i spotykane są w wieku 50-60 lat. W połowie przypadków choroba przebiega bezobjawowo, a rozpoznanie stawia się podczas kolonoskopii. W innych przypadkach występuje ból odbytnicy, krwawienie z odbytu i zaparcia.

Rakowiaki odbytnicy o średnicy mniejszej niż 1 cm rzadko dają przerzuty, dlatego skuteczne jest miejscowe wycięcie w obrębie zdrowej tkanki. Taktyka w przypadku guzów większych niż 12 cm nie jest tak jasna. Endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala określić stopień naciekania ściany odbytnicy: jeśli nie ma nacieku blaszki mięśniowej błony śluzowej, wystarczy wykonać miejscowe wycięcie. W przypadku guzów większych niż 2 cm lub z naciekiem błony śluzowej mięśni wskazana jest niska resekcja przednia.

Rakowiaki to nowotwory neuroendokrynne, które charakteryzują się wytwarzaniem, gromadzeniem i wydzielaniem polipeptydów, amin biogennych i hormonów. Zespół rakowiaka obejmuje różnorodne objawy, takie jak biegunka, zaczerwienienie (zwykle twarzy), niedociśnienie, duszność, obrzęki i zwiększone pocenie nocne.

Przyczyny rakowiaka

Rakowiaki powstają z komórek neuroendokrynnych i są klasyfikowane według ich lokalizacji.

Częstość występowania rakowiaka wynosi 1-2 na 100 000 mieszkańców. Najczęściej występują nowotwory wyrostka robaczkowego, następnie nowotwory odbytnicy, a następnie jelita krętego. Może to dotyczyć płuc, żołądka i jelita cienkiego.

Patogeneza. Podstawą zespołu rakowiaka jest uwalnianie peptydów i amin wytwarzanych i akumulowanych przez komórki rakowiaka. Większość objawów jest spowodowana nadmierną produkcją tryptofanu i jego pochodnych (głównie serotoniny), bezpośrednim uwalnianiem serotoniny do krwioobiegu, z pominięciem jej rozkładu w wątrobie.

Diagnostyka rakowiaka

Rakowiaki charakteryzują się powolnym postępem i utajonym przebiegiem. Niewielki rozmiar większości guzów (poniżej 2 cm) utrudnia uzyskanie wyników przy użyciu podstawowych metod diagnostycznych. W przypadku podejrzenia rakowiaka metodą z wyboru jest oznaczenie stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego w dobowym moczu i serotoniny w osoczu krwi. Sugeruje się scyntygrafię z oktreotydem. Technika ta umożliwia określenie lokalizacji małych guzów, a także ocenę obecności przerzutów odległych.

W przypadku podejrzenia przerzutów do wątroby wskazana jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Biochemiczne wskaźniki czynności wątroby nie mają charakteru informacyjnego i mogą mieścić się w normalnych granicach. Przerzuty rakowiaka do wątroby charakteryzują się obfitym unaczynieniem i są praktycznie nie do odróżnienia pod względem gęstości od prawidłowej tkanki, dlatego mogą nie zostać wykryte w tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym. W związku z tym zaleca się wykonanie tomografii komputerowej zarówno z kontrastem, jak i bez niego.

Scyntygrafia znakowana oktreotydem jest często pomocna w wykrywaniu guza pierwotnego i przerzutów, ponieważ ponad 90% rakowiaków neuroendokrynnych zawiera wysoki poziom receptorów somatostatyny. Ponadto stopień wchłaniania znakowanego oktreotydu pozwala przewidzieć skuteczność analogów somatostatyny.

Chromogranina A jest białkiem zawartym w pęcherzykach wydzielniczych komórek nowotworu neuroendokrynnego. Jego stężenie we krwi dokładniej odzwierciedla rozległość zmian u chorych na rakowiaki niż poziom kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu. Jeśli zawartość chromograniny przekracza 5000 mg/ml, rokowanie jest niekorzystne.

Leczenie rakowiaka

Wskazane jest chirurgiczne usunięcie guza i leczenie objawowe. Stosowanie analogów somatostatyny (sandostatyny) wydłuża życie pacjentów. Łączne podawanie somatostatyny i interferonu-α jest skuteczniejsze niż izolowane stosowanie somatostatyny.

Segmentowa resekcja wątroby w przypadku przerzutów może nie tylko znacznie złagodzić objawy choroby, ale także wydłużyć oczekiwaną długość życia.

Przeszczep wątroby jest wskazana w przypadku izolowanych przerzutów rakowiaków do wątroby, jednak nie badano roli tej metody w leczeniu tych chorych.

Embolizacja tętnicy wątrobowej może służyć jako interwencja paliatywna, jeśli radykalna operacja nie jest możliwa. Czas trwania efektu terapeutycznego jest krótki - od 4 do 24 miesięcy. Działania niepożądane obejmują niewydolność nerek, martwicę wątroby i posocznicę.

Zniszczenie lub kriodestrukcja cewnika o częstotliwości radiowej jako metoda samodzielna lub w połączeniu z chirurgią, mogą być stosowane jako małoinwazyjne metody leczenia. Jednak ich skuteczność, szczególnie u pacjentów z mnogimi przerzutami do wątroby, nie została dostatecznie zbadana,

Leczenie farmakologiczne

Analogi somatostatyny. U około 90% pacjentów objawy zespołu rakowiaka są tłumione przez oktreotyd w dawce 150 mcg podskórnie 3 razy na dobę. Długo działający oktreotyd podaje się w dawce 20 mg im. raz na miesiąc, stopniowo (w razie potrzeby) zwiększając dawkę; Aby całkowicie wyeliminować objawy, można dodatkowo zastosować lek krótko działający. Lanreotyd ma podobną skuteczność. Obydwa leki są dobrze tolerowane, chociaż powodują również skutki uboczne, takie jak miejscowa reakcja w miejscu wstrzyknięcia, stłuszczenie i hiperglikemia.
Interferon stosuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z analogami somatostatyny. Dodatek interferonu zwiększa skuteczność terapii, szczególnie w przypadku nowotworów opornych na analogi somatostatyny. Ponadto u większości pacjentów połączenie tych leków znacznie zmniejsza tempo wzrostu nowotworu. Skutki uboczne interferonu: hamowanie hematopoezy (szczególnie leukopoezy), przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, zmęczenie, depresja.
Chemoterapia. Wyniki leczenia rakowiaków z przerzutami skojarzeniem streptozocyny z fluorouracylem, cyklofosfamidem lub doksorubicyną są rozczarowujące. Wykazano nieznaczny wzrost przeżycia podczas stosowania streptozocyny z fluorouracylem, ale stosowanie tych leków jest ograniczone ze względu na nefrotoksyczność, supresję krwiotwórczą, nudności, wymioty i osłabienie.
Do nowych leków zaliczają się radioaktywne analogi somatostatyny, inhibitory śródbłonkowego czynnika wzrostu wiążącego się z jego receptorami, a także przeciwciała monoklonalne (bewacyzumab) i inhibitory kinazy tyrozynowej (sunitynib).

Rakowiak przez długi czas przebiega bezobjawowo i z reguły zostaje wykryty przypadkowo podczas tej czy innej procedury diagnostycznej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, radiografia, USG lub badanie endoskopowe).

Następujące objawy są charakterystyczne dla rakowiaka.

Ataki zaczerwienienia skóry twarzy i górnej połowy ciała, którym towarzyszy gorączka, szybkie bicie serca, duszność i spadek ciśnienia tętniczego (krwi). Zazwyczaj ataki występują po jedzeniu, wypiciu zbyt dużej ilości alkoholu lub po stresującej sytuacji.
W zaawansowanych przypadkach z dużym guzem mogą wystąpić:
- ból brzucha;
- niedrożność jelit (upośledzony przepływ pokarmu i kału przez jelita);
- krwawienie z przewodu pokarmowego (krwawienie z przewodu pokarmowego);
- niedodma – zapadnięcie się (deflacja) płuca, gdy guz zlokalizowany jest w tkance płucnej;
- Rakowiak wyrostka robaczkowego (wyrostek robaczkowy) charakteryzuje się obrazem klinicznym przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego (okresowy ból w prawym podbrzuszu).

Okres wylęgania

Z reguły od momentu pojawienia się w organizmie guz nie objawia się w żaden sposób przez 5-10 lat.

Formularze

Rakowiak dzieli się na:

lokalizacja (rakowiak żołądka, jelit, płuc itp.);
obecność lub brak przerzutów (ogniska wzrostu nowotworu w innych narządach) (M 0, M 1);
aktywność biologiczna guza - intensywność tworzenia i uwalniania substancji biologicznie czynnych (nieczynny rakowiak i funkcjonujący rakowiak z zespołem rakowiaka - z napadami zaczerwienienia skóry twarzy, gorączką, dusznością, kołataniem serca).

Powody

Dokładne przyczyny rozwoju rakowiaka nie są znane. Istnieje niewyraźna dziedziczna predyspozycja do wystąpienia choroby.

Diagnostyka

W przypadkach bezobjawowych rakowiak może zostać wykryty przypadkowo – podczas badań diagnostycznych lub podczas operacji.

Jeżeli u pacjenta występują objawy charakterystyczne dla zespołu rakowiaka, lekarz może postawić diagnozę na podstawie:

analiza dolegliwości pacjenta i historii choroby (kiedy pojawiły się objawy, co było przyczyną ich pojawienia się, jak zmieniał się przebieg choroby w czasie);
analiza historii życia pacjenta (przebyte choroby, warunki pracy i życia, złe nawyki, dziedziczność);
analiza historii rodziny (obecność tej choroby u krewnych);
badanie pacjenta;
dane ultrasonograficzne (badanie ultrasonograficzne) - można wykryć guz większy niż 1–2 cm;
wyniki badania endoskopowego żołądka i jelit (można nim wykryć rakowiaka żołądka lub jelita krętego);
Dane CT (tomografia komputerowa) lub MRI (rezonans magnetyczny) - za pomocą tych bardzo precyzyjnych badań można wykryć rakowiaka o średnicy 0,5 cm;
ogólne badanie krwi i moczu (wykrywanie zmian charakterystycznych dla procesów zapalnych w organizmie).

Oznaczenie stężenia substancji biologicznie czynnych we krwi (serotoniny, histaminy i innych) jest możliwe, ale technicznie trudne i mało wartościowe.

Leczenie rakowiaka

Podstawowe zasady leczenia rakowiaka:

chemioterapia (podawanie leków powodujących śmierć nowotworu). Jest rzadko stosowany, ponieważ rakowiaki mają niską wrażliwość na leki stosowane w chemioterapii. Ponadto rakowiak nie jest wrażliwy na promieniowanie;
Główną metodą leczenia rakowiaków niepowikłanych przerzutami (ogniska wzrostu nowotworu w innych narządach) jest leczenie chirurgiczne (usunięcie rakowiaka).

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku podejrzenia rakowiaka konieczne jest pilne badanie. Opóźnianie badania lub odmowa leczenia operacyjnego mogą prowadzić do rozwoju przerzutów i zmniejszać szanse na całkowite wyleczenie.

Zapobieganie rakowiakowi

Nie ma specjalnych środków zapobiegających rakowiakowi. Lekarze zalecają zwrócenie uwagi na:

wzmocnienie układu odpornościowego,
racjonalne i zrównoważone odżywianie;
redukcja stresu psycho-emocjonalnego.

Rakowiak jest rzadkim, wolno rosnącym, aktywnym hormonalnie guzem wywodzącym się z komórek układu APUD. Przebieg kliniczny przypomina nowotwory łagodne, ale ma skłonność do przerzutów odległych. Rakowiak jest uważany za potencjalnie złośliwy nowotwór. Najczęściej atakuje żołądek i jelita, rzadziej płuca, trzustkę, pęcherzyk żółciowy, grasicę czy układ moczowo-płciowy.

Rakowiaka diagnozuje się najczęściej w wieku 50-60 lat, chociaż można go wykryć także u młodszych pacjentów. Stanowi 0,05–0,2% ogólnej liczby nowotworów i 5–9% ogólnej liczby nowotworów przewodu pokarmowego. Według niektórych danych na rakowiaka nieco częściej niż kobiety chorują mężczyźni, według innych choroba ta występuje równie często u obu płci. Leczenie prowadzą specjaliści z zakresu onkologii, gastroenterologii, pulmonologii, chirurgii jamy brzusznej, torakochirurgii oraz endokrynologii.

Etiologia i anatomia patologiczna rakowiaka

Nowotwory wywodzące się z komórek endokrynnych zostały po raz pierwszy opisane w 1888 roku. Nieco później, w 1907 roku, Oberndorfer po raz pierwszy użył nazwy „rakowiak” na określenie nowotworów przypominających raka jelit, ale charakteryzujących się łagodniejszym przebiegiem. Pomimo ponad stuletniej historii badań nad rakowiakami, przyczyny ich rozwoju wciąż pozostają nieznane. Naukowcy zauważają łagodnie wyrażoną dziedziczną predyspozycję.

Klasyfikacja rakowiaków często opiera się na embrionalnym pochodzeniu zajętych narządów. Zgodnie z tym podejściem rakowiaki wyróżnia się lokalizacją w wytworach jelita przedniego (oskrzela i żołądek), środkowego (jelito cienkie i wyrostek robaczkowy) oraz tylnego (odbytnica). Ze wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego aż do 10% jest tego typu. Najczęstszym typem jest rakowiak wyrostka robaczkowego. Nawet połowa przypadków klinicznych dotyczy rakowiaka złośliwego wyrostka robaczkowego. Około 30% występuje w jelicie cienkim.

Znacznie rzadziej spotykane są następujące typy guzów neuroendokrynnych:

rakowiak płuc;
warunkowo złośliwy nowotwór oskrzeli;
rakowiak żołądka;
guz trzustki;
uszkodzenie jajników;
guz pęcherzyka żółciowego.

Istnieje pewna korelacja pomiędzy lokalizacją rakowiaka a poziomem serotoniny w organizmie pacjenta. Największe ilości serotoniny wydzielają rakowiaki zlokalizowane w jelicie krętym, jelicie czczym i prawej połowie jelita grubego. Nowotwory oskrzeli, dwunastnicy, żołądka i trzustki charakteryzują się niższym poziomem aktywności hormonalnej.

Ze względu na powolny wzrost, niewielkie rozmiary i długi przebieg bezobjawowy rakowiaki od dawna uważane są za nowotwory łagodne. Jednak później stało się jasne, że nowotwory z tej grupy często dają przerzuty. W przypadku rakowiaków jelita cienkiego przerzuty odległe wykrywa się u 30–75% pacjentów, a zmiany w jelicie grubym – u 70%. Wtórne procesy onkologiczne wykrywane są zwykle w regionalnych węzłach chłonnych i wątrobie, rzadziej w innych narządach.

W przypadku zajęcia narządów pustych rakowiaki są zlokalizowane w warstwie podśluzówkowej. Guzy rosną zarówno w kierunku zewnętrznej ściany jelita, jak i w kierunku jamy narządowej. Zwykle średnica rakowiaka nie przekracza 3 cm. Nowotwór jest gęsty, na przekroju żółty lub szaro-żółty. Istnieją trzy główne typy budowy histologicznej rakowiaków:

z tworzeniem beleczek i gniazd stałych (typ A),
w formie wąskich wstążek (typ B),
o strukturze pseudogruczołowej (typ C).

Podczas przeprowadzania reakcji argentafiny i chromafiny w cytoplazmie komórek badanej próbki oznacza się ziarna zawierające serotoninę.

Objawy rakowiaka

Rakowiaki charakteryzują się długim przebiegiem bezobjawowym. Z reguły od momentu pojawienia się w organizmie guz nie objawia się w żaden sposób przez 5-10 lat. Objawem patognomonicznym są napadowe uderzenia gorąca, którym towarzyszy nagłe przekrwienie twarzy, szyi, tyłu głowy i górnej połowy ciała. Częstość występowania przekrwienia w rakowiaku może być różna, od miejscowego zaczerwienienia twarzy do rozległych przebarwień całej górnej części ciała. Podczas uderzeń gorąca w obszarze przekrwienia pojawia się uczucie ciepła, drętwienia lub pieczenia. Możliwe zaczerwienienie spojówek, łzawienie, zwiększone wydzielanie śliny i obrzęk twarzy.

Oprócz wymienionych objawów podczas ataków u pacjentów z rakowiakiem występuje tachykardia, zwiększona częstość akcji serca i obniżone ciśnienie krwi. Rzadziej uderzeniom gorąca towarzyszy podwyższone ciśnienie krwi. Ataki rakowiaka rozwijają się bez wyraźnej przyczyny lub występują na tle aktywności fizycznej, stresu emocjonalnego, przyjmowania niektórych leków, picia alkoholu, pikantnych i tłustych potraw. Czas trwania ataku wynosi zwykle od 1-2 do 10 minut, rzadziej – kilka godzin lub dni. W początkowej fazie rakowiaka uderzenia gorąca pojawiają się raz na kilka tygodni lub miesięcy. Następnie częstotliwość ataków wzrasta do kilku razy dziennie.

Biorąc pod uwagę charakterystykę przebiegu, wyróżnia się cztery rodzaje uderzeń gorąca z rakowiakami:

Czas trwania ataków pierwszego typu (rumieniowy) wynosi kilka minut. Obszar przekrwienia ogranicza się do twarzy i szyi.
Drugi rodzaj uderzeń gorąca trwa 5-10 minut. Twarz pacjenta z rakowiakiem staje się sina, nos nabiera czerwono-fioletowego odcienia.
Ataki trzeciego typu są najdłuższe, mogą trwać od kilku godzin do kilku dni. Objawia się zwiększonym łzawieniem, przekrwieniem spojówek, niedociśnieniem tętniczym i biegunką.
W przypadku czwartego rodzaju uderzeń gorąca na szyi i kończynach górnych pojawiają się jaskrawoczerwone plamy.

Uderzenia gorąca są częścią zespołu rakowiaka i rozwijają się u 90% pacjentów cierpiących na rakowiaki. Wraz z uderzeniami gorąca u 75% pacjentów występuje biegunka, spowodowana wzmożoną pracą motoryczną jelit pod wpływem serotoniny. Nasilenie biegunki u rakowiaków może się znacznie różnić, a w przypadku powtarzających się luźnych stolców może wystąpić hipowolemia, hipoproteinemia, hipokalcemia, hipokaliemia i hipochloremia. Możliwy jest również skurcz oskrzeli, któremu towarzyszy duszność wydechowa, brzęczenie i gwiżdżące suche rzężenia.

Z biegiem czasu u połowy pacjentów z rakowiakiem rozwija się zwłóknienie wsierdzia pod wpływem szczytowego uwalniania serotoniny. Dominuje uszkodzenie prawej części serca z powstawaniem niedomykalności zastawki trójdzielnej. Oprócz wymienionych objawów w rakowiakach mogą występować zmiany skórne przypominające pelagrę, zwłókniające zwężenie cewki moczowej, zmiany włókniste i zwężenie naczyń krezkowych. Czasami u pacjentów z rakowiakiem dochodzi do powstawania zrostów w jamie brzusznej wraz z rozwojem niedrożności jelit.

Podczas zabiegu operacyjnego lub zabiegu inwazyjnego może dojść do przełomów rakowiakowych zagrażających życiu pacjenta. Kryzys objawia się pośpiechem, nagłym spadkiem ciśnienia krwi (możliwe jest zapaść naczyniowa), wyraźnym przyspieszeniem akcji serca, wzrostem temperatury ciała, obfitym poceniem i ostrym skurczem oskrzeli. W niektórych przypadkach przełomy rakowiakowe pojawiają się samoistnie lub na skutek stresu.

Przerzuty najczęściej atakują wątrobę. Przy częstych zmianach wtórnych obserwuje się powiększenie wątroby, żółtaczkę i zwiększoną aktywność aminotransferaz. W przypadku przerzutów rakowiaka do otrzewnej możliwe jest wodobrzusze. U niektórych pacjentów przerzuty wykrywane są w kościach, trzustce, mózgu, skórze, jajnikach lub klatce piersiowej. W przypadku uszkodzenia szkieletu u pacjentów z rakowiakiem występują bóle kości, z przerzutami do trzustki - ból w okolicy nadbrzusza z promieniowaniem do tyłu, z uszkodzeniem mózgu - zaburzenia neurologiczne, z przerzutami w klatce piersiowej - duszność i kaszel. W niektórych przypadkach małe ogniska przerzutowe rakowiaka występują bez objawów klinicznych i są wykrywane jedynie w badaniach instrumentalnych.

Komplikacje i konsekwencje

Głównym powikłaniem rakowiaka są przerzuty (powstanie ognisk nowotworowych w innych narządach) do wątroby, jajników i kości. Leczenie rakowiaka powikłanego przerzutami jest bardzo trudne i nie zawsze skuteczne. W przypadku podejrzenia rakowiaka konieczne jest pilne badanie przez gastroenterologa. Opóźnianie badania lub odmowa leczenia operacyjnego mogą prowadzić do rozwoju przerzutów i zmniejszać szanse pacjenta na całkowity powrót do zdrowia.

Diagnostyka rakowiaka

Ze względu na możliwy bezobjawowy przebieg, powolną progresję i niewielki rozmiar zmiany pierwotnej, rozpoznanie rakowiaka może być trudne. Specyficznymi badaniami laboratoryjnymi potwierdzającymi obecność guza neuroendokrynnego są oznaczenie poziomu serotoniny w osoczu krwi oraz poziomu kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu. Aby określić lokalizację pierwotnej nowotworu i ognisk przerzutowych, stosuje się scyntygrafię z oktreotydem.

W niektórych przypadkach rakowiaka można wykryć podczas badania endoskopowego. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie żołądka, przepisuje się gastroskopię, jelito grube - kolonoskopię, odbytnicę - sigmoidoskopię, oskrzela - bronchoskopię itp. Podczas endoskopii wykonuje się biopsję, a następnie badanie histologiczne próbki tkanki. Oprócz scyntygrafii, w procesie identyfikacji ognisk rakowiaka i przerzutów, można zastosować MRI i CT narządów jamy brzusznej, radiografię klatki piersiowej, selektywną angiografię, scyntygrafię całego szkieletu i inne badania.

Do oceny częstości występowania rakowiaka można także zastosować metody laboratoryjne, w szczególności oznaczając poziom chromatograniny A we krwi. Wzrost stężenia chromatograniny A powyżej 5000 mg/ml wskazuje na obecność licznych przerzutów rakowiaka. W przypadku zespołu rakowiaka konieczna może być diagnostyka różnicowa z innymi nowotworami neuroendokrynnymi, rakiem rdzeniastym tarczycy i drobnokomórkowym rakiem płuc. W przypadku braku uderzeń gorąca, rakowiaka wyrostka robaczkowego czasami należy odróżnić od przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, zmian okrężnicy wynikających z raka okrężnicy i przerzutów do wątroby wynikających z innych chorób wątroby, którym towarzyszy żółtaczka i powiększenie wątroby.

Leczenie rakowiaka

Główną metodą leczenia rakowiaka jest operacja. W przypadku nowotworu wyrostka robaczkowego wykonuje się wyrostek robaczkowy, w przypadku guzów jelita czczego i jelita krętego resekcję dotkniętego obszaru wykonuje się w połączeniu z usunięciem krezki i regionalnych węzłów chłonnych. W przypadku rakowiaków jelita grubego wykonuje się hemikolektomię. W przypadku pojedynczych przerzutów w wątrobie możliwa jest segmentowa resekcja narządu. W przypadku przerzutów mnogich czasami stosuje się embolizację tętnicy wątrobowej, kriodestrukcję lub niszczenie falami radiowymi, jednak skuteczność tych metod leczenia, a także prawdopodobieństwo powikłań nie zostały dostatecznie zbadane ze względu na niewielką liczbę obserwacji.

Chemioterapia rakowiaka jest nieskuteczna. Odnotowano nieznaczne wydłużenie oczekiwanej długości życia w przypadku przepisania fluorouracylu ze streptozocyną, ale stosowanie tych leków jest ograniczone ze względu na nudności, wymioty i negatywny wpływ na nerki i układ krwiotwórczy. Farmakoterapia rakowiaka zwykle polega na stosowaniu analogów somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd), ewentualnie w połączeniu z interferonem. Zastosowanie tej kombinacji leków eliminuje objawy choroby i zmniejsza tempo wzrostu nowotworu.

W przypadku częstych uderzeń gorąca zaleca się przyjmowanie Gemitonu, Phentolaminy, Dopegitu, Streptozotocyny w połączeniu z Fluorouracylem, Doksorubicyną i Oktreotydem (Sandostatin). Przy wyraźnym obrazie klinicznym wskazany jest prednizolon (10-20 mg na dzień). Na biegunkę przepisuje się kodeinę i cyproheptadynę. W celu obniżenia ciśnienia krwi wskazane są leki przeciwnadciśnieniowe.

Zapobieganie rakowiakowi

Ponieważ etiologia tej poważnej choroby jest niejasna, nie opracowano specjalnych zaleceń dotyczących profilaktyki. Wskazane jest, jeśli to możliwe, minimalizowanie wpływu na organizm niektórych czynników zewnętrznych, które mogą działać jako czynniki rakotwórcze. Lekarze zalecają zwrócenie uwagi na:

wzmocnienie układu odpornościowego;
racjonalne i zrównoważone odżywianie;
redukcja stresu psycho-emocjonalnego.

Ryzyko zachorowania na złośliwe nowotwory jelit jest znacznie zmniejszone u osób, które nie nadużywają napojów alkoholowych i spożywają minimalną ilość tzw. "czerwone mięso"

Rokowanie w przypadku rakowiaka

Prognozy dotyczące terminowej diagnozy i chirurgicznego usunięcia guza są stosunkowo korzystne, lepsze niż w przypadku innych typów nowotworów złośliwych. Dzięki wczesnemu wykryciu guza, braku odległych przerzutów i skutecznej radykalnej operacji możliwy jest powrót do zdrowia. Cechą rakowiaka jest powolny wzrost, w wyniku czego średnia długość życia wynosi 10-15 lat.

Przyczyną śmierci u pacjentów z powszechnymi postaciami rakowiaka jest zwykle niewydolność serca spowodowana uszkodzeniem zastawki trójdzielnej, niedrożność jelit na skutek zrostów w jamie brzusznej, kacheksja nowotworowa lub dysfunkcja różnych narządów (najczęściej wątroby) spowodowana przerzutami odległymi .

Rakowiak jest dość rzadką chorobą, która jest hormonalnie aktywnym guzem neuroepitelialnym, który powstaje z argentaffinocytów jelitowych.

Ten typ nowotworu może tworzyć się w różnych tkankach i narządach. Wyróżnia się rakowiaka żołądka, rakowiaka płuc, rakowiaka jelita cienkiego i rakowiaka wyrostka robaczkowego.

We wczesnych stadiach rakowiak rozwija się bezobjawowo. Guzy mniejsze niż 2 cm rzadko dają przerzuty, w przypadku większych guzów powstają przerzuty do wątroby i regionalnych węzłów chłonnych

Leczenie rakowiaka jest chirurgiczne i objawowe.

Przyczyny rakowiaka

Do chwili obecnej przyczyny rozwoju rakowiaka nie zostały dokładnie wyjaśnione. Ustalono jednak, że zależy to od aktywności hormonalnej samego guza. Ten typ nowotworu wydziela serotoninę, która jest produktem przemiany tryptofanu. Ponadto jego zawartość we krwi sięga 0,1-0,3 µg/ml. Pod wpływem monoaminooksydazy większość serotoniny ulega przemianie do kwasu 5-hydroksyindolilooctowego, który jest wydalany z organizmu wraz z moczem. Jego zawartość w moczu wynosi 50-500 mg (norma to 2-10 mg).

Większość serotoniny jest wytwarzana przez rakowiaki, które znajdują się w jelicie krętym i prawej stronie okrężnicy. Rakowiaki żołądka, dwunastnicy, trzustki i oskrzeli wytwarzają serotoninę w znacznie mniejszych ilościach.

Objawy i rodzaje rakowiaka

Ten typ guza jest zwykle niewielki - od kilku milimetrów do 3 cm. Tkanka guza na przekroju jest żółta lub szaro-żółta, gęsta, zawiera dużo cholesterolu i innych lipidów.

Rakowiaki dzieli się ze względu na ich profil wydzielniczy, pochodzenie embrionalne i stopień złośliwości.

Ze względu na pochodzenie nowotwory tego typu dzielą się na:

Rakowiaki powstające z komórek przedniego jelita. Należą do nich rakowiaki trzustki, rakowiaki płuc, oskrzeli, rakowiaki żołądka, dwunastnicy;
Rakowiaki powstające z komórek jelita środkowego. Należą do nich rakowiaki jelitowe od wyrostka robaczkowego do tylnej części dwunastnicy;
Rakowiaki powstające z komórek jelita grubego. Są to nowotwory wywodzące się z naczyń krwionośnych i otaczającego zrębu.

Nasilenie obrazu klinicznego choroby zależy od ilości substancji czynnych wytwarzanych przez nowotwór.

Głównym objawem choroby jest zespół rakowiaka, który charakteryzuje się:

Zaczerwienienie krwi do twarzy, szyi, klatki piersiowej. W tym przypadku zaczerwienienie pojawia się na szyi, tylnej części głowy, twarzy i górnej części ciała. Pacjent odczuwa pieczenie, drętwienie i ciepło w tych miejscach;
Skurczowy ból w jamie brzusznej;
Biegunka;
Sinica skóry;
Duszność;
Teleangiektazja;
Zaczerwienienie oczu;
Zwiększone łzawienie;
Obrzęk twarzy;
nadmierne ślinienie;
tachykardia;
Znaczące obniżenie ciśnienia krwi.

We wczesnych stadiach choroby zespół ten pojawia się dość rzadko - 1-2 razy co dwa tygodnie lub miesiąc. W miarę rozwoju rakowiaka objawy te występują codziennie, kilka razy. Czas trwania przypływów wynosi 5-10 minut.

Zespół rakowiaka może powodować uszkodzenie płuc i serca. U wielu pacjentów w sercu tworzy się nieprawidłowa tkanka włóknista, uszkadzająca zastawki serca i pogarszająca kurczliwość serca. Prawdopodobnie jest to spowodowane działaniem serotoniny. Ponieważ serotonina ulega zniszczeniu we krwi podczas przechodzenia przez płuca (a krew z płuc dostaje się do lewego przedsionka), w prawej części serca rozwijają się zaburzenia.

U niektórych pacjentów z zespołem rakowiaka może rozwinąć się astma.

W szczególnie ciężkich przypadkach choroby może dojść do przełomu rakowiaka, czyli stanu zagrażającego życiu pacjenta, związanego z zaburzeniami oddychania, krążenia i funkcjonowania układu nerwowego.

Oprócz zespołu rakowiaka u pacjentów mogą wystąpić także miejscowe objawy choroby w postaci miejscowego bólu; oznaki niedrożności jelit i krwawienia z jelit (jeśli nowotwór jest zlokalizowany w jelicie grubym lub cienkim); objawy przypominające zapalenie wyrostka robaczkowego (jeśli guz zlokalizowany jest w wyrostku robaczkowym), ból podczas wypróżnień, utrata masy ciała, niedokrwistość.

Diagnostyka rakowiaka

Do postawienia diagnozy wykorzystuje się: tomografię komputerową, fluoroskopię, rezonans magnetyczny, badania endoskopowe i badanie moczu.

W przypadku podejrzenia rakowiaka konieczne jest oznaczenie poziomu kwasu 5-hydroksyindolooctowego w dobowej objętości moczu. Przed badaniem pacjent powinien powstrzymać się od spożywania pokarmów bogatych w serotoninę przez co najmniej trzy dni.

Aby potwierdzić diagnozę, można również przeprowadzić testy prowokacyjne, wprowadzając pacjentowi specjalne substancje (na przykład alkohol, glukonian wapnia, pentagastrynę, katecholaminę), które powodują uderzenia gorąca. Badania te przeprowadza się wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza, gdyż mogą wywołać groźne dla pacjenta objawy.

Za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego stwierdza się, czy guz ma przerzuty do wątroby. Aby określić lokalizację guza i ocenić jego częstość występowania, w niektórych przypadkach wykonuje się operację diagnostyczną.

W diagnostyce można również zastosować nowocześniejsze metody, takie jak badanie radionuklidów i arteriografia diagnostyczna, które pozwalają wykryć rakowiaka i określić jego rozległość.

Leczenie rakowiaka

Jeśli guz jest ograniczony do określonego obszaru (na przykład rakowiaka płuc, wyrostka robaczkowego, odbytnicy lub jelita cienkiego), wówczas operacja i usunięcie guza najczęściej prowadzi do wyleczenia choroby.

Jeśli guz rozprzestrzeni się na wątrobę, operacja może jedynie pomóc złagodzić objawy.

W leczeniu rakowiaka nie stosuje się radioterapii ani chemioterapii.

W celu złagodzenia objawów choroby w leczeniu rakowiaka stosuje się: streptozotocynę wraz z fluorouracylem, doksorubicyną, oktreotydem.

Aby spowolnić wzrost guza, pacjentom przepisuje się interferon alfa, tamoksyfen i fenotiazyny. Aby zmniejszyć uderzenia gorąca, wskazana jest fentolamina i blokery H2.

Pacjentom z rakowiakiem płuc, u których występują silne uderzenia gorąca, czasami przepisuje się prednizolon. W przypadku biegunki wskazane jest zastosowanie cyproheptadyny i kodeiny.

Obecnie opracowywane są nowe metody leczenia rakowiaków i tworzone są leki celowane – inhibitory angiogenezy, które hamują wzrost naczyń krwionośnych tego typu nowotworu.

Zatem rakowiak jest chorobą onkologiczną zagrażającą życiu, ale w porównaniu z innymi podobnymi patologiami ma korzystniejsze rokowanie, ponieważ ten typ nowotworu rośnie dość wolno (od momentu wykrycia choroby do momentu wyzdrowienia pacjenta mija około 10-15 lat). śmierć). Śmierć pacjenta z reguły następuje z powodu przerzutów, niewydolności serca i niedrożności jelit.