Открытая лапароскопия. Диагностическая лапароскопия

Хирурги любят повторять: «Живот – не чемодан, его нельзя просто так открыть и закрыть» . И правда, хирургические операции на органах брюшной полости травматичны, полны рисков и негативных последствий. Поэтому когда светлыми головами был придуман лапароскопический способ лечения хирургических болезней – врачи и пациенты вздохнули с облегчением.

Что такое лапароскопия

Лапароскопия – это внедрение в полость живота через маленькие (чуть больше одного сантиметра в диаметре) отверстия, когда руками и глазами хирурга выступает лапароскоп, который вводят в полость через эти отверстия.

Главными частями лапароскопа являются :

Трубка служит своеобразным первопроходцем, который осторожно вводят в брюшную полость. Через нее хирург смотрит, что делается во внутреннем царстве живота, через еще одно отверстие вводит хирургический инструментарий, с помощью которого выполняет в брюшной полости ряд хирургических манипуляций. На том конце трубки лапароскопа, которая вводится в брюшную полость, крепится маленькая видеокамера. С ее помощью изображение брюшной полости изнутри передается на экран.

Слово «лапароскопия» отображает суть этого метода: с древнегреческого «лапаро» означает «живот, брюхо», «скопия» - «осмотр». Операцию с помощью лапароскопа правильнее было бы назвать лапаротомией (с древнегреческого «томия» - сечение, иссечение), но термин «лапароскопия» прижился и используется по сей день.

Сразу оговоримся, что лапароскопия – это не только операции «через трубку», но и выявление заболеваний органов брюшной полости . Ведь картина брюшной полости со всеми ее внутренностями, которую можно увидеть непосредственно глазом (пусть и через оптическую систему), более информативна, чем «зашифрованные» изображения, получаемые, к примеру, при рентгенографии, ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии – их еще нужно интерпретировать.

Схема проведения лапароскопического метода лечения

При лапароскопии алгоритм манипуляций существенно упрощается. Не нужно выполнять сложный, как при открытом методе операции, доступ в брюшную полость (при традиционном хирургическом вмешательстве он часто затягивается по времени из-за необходимости останавливать кровотечение из поврежденных сосудов, из-за наличия рубцов, спаек и так далее). Также не нужно тратить время на послойное зашивание послеоперационной раны.

Схема лапароскопии следующая :

Диапазон болезней, которые лечат с помощью лапароскопии, довольно широкий :

и много других хирургических патологий.

Преимущества лапароскопии

Так как, в отличие от открытого метода хирургического вмешательства, для осмотра и манипуляций в животе не нужно делать большие разрезы, «плюсы» лапароскопии – существенные :

Недочеты лапароскопии

Лапароскопический метод сделал, без преувеличения, революционный переворот в хирургии брюшной полости. Тем не менее, он не идеален на 100% и имеет ряд недостатков. Нередки клинические случаи, когда, начав лапароскопию, хирурги не были ею удовлетворены и вынуждены были перейти на открытый метод хирургического лечения.

Основные недостатки лапароскопии следующие :

из-за наблюдения через оптику восприятие глубины искажается, и нужен существенный опыт, чтобы мозг хирурга правильно вычислил истинную глубину внедрения лапароскопа;
трубка лапароскопа не обладает такой гибкостью, как пальцы хирурга , лапароскоп в определенной мере неповоротлив, а это ограничивает диапазон манипуляций;
из-за отсутствия тактильного ощущения невозможно вычислить силу давления аппарата на ткани (например, захват тканей зажимом);
невозможно определить некоторые характеристики внутренних органов – к примеру, консистенцию и плотность тканей при опухолевом заболевании, которые можно оценить только при ощупывании пальцами;
наблюдается точечность картины – в какой-то конкретный момент хирург видит в лапароскопе только конкретный участок пространства брюшной полости и не может визуализировать ее в целом, как при открытом методе.

Возможные осложнения при лапароскопическом лечении

Их существенно меньше, чем при открытом методе оперативного вмешательства. Тем не менее, нужно помнить о рисках.

Самые распространенные осложнения во время проведения лапароскопии – это :

Достижения лапароскопии

Лапароскопический метод не только считается самым прогрессивным в хирургии органов брюшной полости – он постоянно развивается. Так, разработчики создали умного робота, снабженного микроинструментами, которые по размерам значительно меньше стандартного лапароскопического инструментария . Хирург видит на экране 3D-картинку брюшной полости, с помощью джойстиков подает команды, робот анализирует их и мгновенно превращает в ювелирные движения микроинструментов, введенных в брюшную полость. Таким образом в разы повышается точность манипуляций – словно настоящий живой хирург, но уменьшенного размера, залез через небольшое отверстие в брюшную полость и уменьшенными руками выполняет все необходимые манипуляции.

Хирургический метод лечения характерен тем, что его использование всегда сопровождается повреждением тканей человеческого тела. Иногда операционная травма, полученная при доступе к пораженному органу, бывает значительнее, чем рассечения, нанесенные во время основного этапа вмешательства.

Стремление максимально сократить размеры разрезов и сохранить ткани привело к появлению такого направления, как лапароскопическая хирургия. Впервые это выражение было использовано медиками-исследователями более ста лет назад. Лапароскопия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. В медицинской литературе, содержащей все сведения о лапароскопии, иногда используются другие названия подобной операции: «перитонеоскопия» или «абдоминоскопия».

Применяя современный малоинвазивный способ вмешательства, хирурги получают доступ к органам, расположенным в брюшной полости и области малого таза. Эта методика используется для диагностики, лечения заболеваний различного профиля, оказания экстренной помощи.

Лапароскопическая операция проводится с использованием сложных медицинских приборов. Главный из них, лапароскоп, состоит из следующих компонентов:

Телескопическая специальная трубка, представляющая собой металлический тубус с двумя каналами;
Набор линз, передающих изображение от исследуемого органа к видеокамере;
Видеокамера, выводящая полученную картинку в увеличенном масштабе на экран;
Осветитель – источник холодного света, подающегося в обследуемую область.

Во время операции хирург производит введение лапароскопа в брюшную полость. Еще один необходимый аппарат – инсуффлятор. Он выполняет следующие функции:

Наполнение брюшной полости газом;
Поддержание определенного уровня давления;
Периодическое обновление газа.

Углекислый газ подается из баллона либо посредством магистральной сети. Современные инсуффляторы могут создавать различную скорость поступления газа.

Лечебная лапароскопия выполняется при помощи специальных устройств – троакаров, которые вводятся через дополнительные отверстия. Они представляют собой полую трубку со стилетом внутри для прокола кожи и мягких тканей. После проникновения троакара в брюшную полость стилет вынимается, а трубка используется в качестве рабочего канала, через который вводятся инструменты и вынимаются отсеченные органы либо ткани. Для того, чтобы предотвратить утечку газа, устройство оснащается клапанным механизмом.

Есть троакары, которые остаются в брюшной стенке пациента на определенное время и позволяют произвести повторное вмешательство. Они изготавливаются из инертных титановых сплавов. Динамическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда требуется непрерывное наблюдение за состоянием пораженного органа.

Научно-технические достижения в области электроники, оптики, материаловедения способствуют постоянному совершенствованию оборудования. Это позволяет расширять область применения метода, например, использовать лапароскопию в детской хирургии. Для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов, взрослым пациентам при помощи инсуффлятора закачивается углекислый газ.

Лапароскопия у детей должна выполняться без этой процедуры, так как повышение давления в брюшной полости негативно влияет на сердце, мозг и дыхательную систему ребенка. Использование сверхточных приборов, а также специальных устройств, защищающих органы от случайного повреждения, позволяет хирургам выполнять малоинвазивные операции детям.

В настоящее время сложное дорогостоящее оборудование доступно не только крупным медицинским центрам, но и районным больницам. Это особенно важно для экстренной лапароскопии, когда состояние пациента требует срочного вмешательства.

Роль диагностической лапароскопии

Первые разработчики метода лапароскопии использовали ее прежде всего при диагностике заболеваний. Сам термин в переводе с греческого означает осмотр брюшной полости. В настоящее время существует множество современных способов исследования человеческого организма, не травмирующих ткани: МРТ, рентгенография, УЗИ, эндоскопия и другие. Тем не менее лапароскопия часто применяется в диагностических целях. Новейшие оптические приборы способны многократно увеличить исследуемую поверхность и обнаружить совсем незначительные патологии. Точность диагностики при таких исследованиях приближается к 100%.

Уникальный способ дает возможность осмотреть не только органы брюшной полости и малого таза, но и забрюшинную область. Особенности процедуры позволяют срочно при экстренных ситуациях провести необходимые хирургические манипуляции, введя дополнительные троакары для инструментов. Из всех медицинских направлений лапароскопию чаще всего используют хирурги-гинекологи для определения точного диагноза и в качестве основного метода лечения. Она дает возможность визуально оценить состояние внутренних женских половых органов. По оценкам специалистов, лапароскопическим способом может быть выполнено до 95% гинекологических операций.

В онкологии малоинвазивные методы позволяют безболезненно взять анализ патологического материала для исследований, определить вид опухоли, стадию заболевания, выбрать тактику лечения. Если показана хирургическая операция, при наличии показаний применяется лапароскопия. Ее использование снижает риск нежелательных осложнений и способствует быстрому восстановлению пациента.

Показания

Лапароскопический метод применяется для диагностики при наличии следующих признаков:

Внутренние травмы, повреждения и кровотечения;
Острые формы заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, а также печени и желчевыводящих протоков;
Образование различных опухолей;
Подозрение на послеоперационный или острый перитонит;
Проникающие ранения в области живота;
Скопление жидкости в брюшине.

Показаниями для лапароскопии являются ситуации, когда клиническая картина свидетельствует об острой патологии: боль, лихорадка, раздражение брюшины, а менее травматичные методы исследования не позволили установить диагноз. С помощью лапароскопии можно, определив причину недомогания, сразу же остановить кровотечение, выполнить иссечение тканей, удалить новообразование.
Лапароскопия применяется и в лечении многих заболеваний:

Острый или хронический аппендицит;
Желчнокаменная болезнь;
Грыжа живота;
Злокачественные новообразования в поджелудочной железе, прямой кишке, области желудка;
Язвы, спайки, непроходимость кишечника;
Другие заболевания органов брюшной полости.

В области гинекологии лапароскопия проводится по следующим показаниям:

Бесплодие неясного генеза;
Склерокистоз, кисты и опухоли яичников;
Эндометриоз придатков матки, яичников;
Спаечная болезнь;
Внематочная беременность;
Миоматозное поражение матки;
Апоплексия яичника, сопровождающаяся внутренним кровотечением;
Другие гинекологические заболевания.

Лапароскопические операции могут быть экстренными или плановыми. Несмотря на то, что они переносятся больными лучше, чем вмешательства, сопровождаемые полостным разрезом, вероятность развития осложнений существует. Назначать подобную операцию нужно с учетом всех имеющихся данных о состоянии пациента.

Противопоказания

Как и всякое оперативное вмешательство, операция, осуществляемая лапароскопическим методом, имеет определенные ограничения. Противопоказания к лапароскопии медики подразделяют на абсолютные и относительные. К первой категории относятся очень серьезные проявления: кома, клиническая смерть, заражение крови, гнойный перитонит, непроходимость кишечника, некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Преклонный возраст. В этот период жизни у пациентов обычно есть ряд хронических заболеваний, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Минусы лапароскопии, как всякого хирургического вмешательства, заключаются в применении общей анестезии. Она может вызвать у очень пожилых людей инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, аритмию.
Ожирение крайней степени. Лишний избыточный вес и сопутствующие ему проблемы со здоровьем – противопоказания для проведения операции любым способом. Во время лапароскопии у полных пациентов затруднено введение лапароскопа и троакаров, прокалывание кожи и мягких тканей часто вызывает кровотечение. Из-за того, что в брюшной полости содержится много жировых отложений, хирургу не хватает свободного пространства для манипуляций. Если операция плановая, обычно таким больным дается время на то, чтобы заняться снижением веса.
Возможность образования спаек. Этот фактор актуален для тех, кто незадолго до лапароскопии перенес обычную полостную операцию.
Заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Они могут обостриться в процессе введения анестезии.

Все противопоказания действуют в отношении плановых оперативных вмешательств. В экстренных случаях, когда под угрозой не только здоровье, но и жизнь пациента, операция может быть выполнена после соответствующей подготовки.

Подготовка к операции

Если врач назначил лапароскопическое исследование или операцию, необходима серьезная подготовка. Пациент должен пройти ряд обследований:

Флюорография;
Рентгенограмма и УЗИ пораженного органа;
Фиброгастродуоденоскопия (если вмешательство связано с пищеварительной системой).

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ мочи;
Общий и биохимический анализ крови;
Тест на свертываемость крови;
Определение либо подтверждение группы крови и резус-фактора;
Проверка на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции.

Задача пациента – выполнить все рекомендации по подготовке к лапароскопии. Помимо направления на анализы крови и мочи, а также другие обследования, доктор обычно назначает диету, которую следует соблюдать за 6-7 дней до операции. Из рациона следует исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию. Это горох, фасоль, чечевица, белокочанная капуста, ржаной хлеб и другие. Последний прием пищи разрешается не позднее шести часов вечера накануне хирургического вмешательства. Немного позднее назначается очистительная клизма. Эта процедура обязательно повторяется на следующее утро перед операцией.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.

Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.

Как делают лапароскопию

Малоинвазивные операции без послойного рассечения мягких тканей брюшной полости проводятся врачами общехирургического, гинекологического и урологического профиля. В настоящее время накоплен большой опыт подобных вмешательств, выработаны оптимальные методики их проведения.

Как проходит предварительный этап лапароскопии

В процессе дооперационной подготовки анестезиолог разрабатывает план премедикации и анестезии, соответствующий индивидуальным особенностям пациента. Естественное беспокойство больного по поводу хирургического вмешательства может стать причиной сердечной аритмии, гипертонии, повышения кислотности содержимого желудка. Снижение уровня тревоги и секреции желез – основная цель проводимой премедикации.

В операционной пациента подключают к аппарату, контролирующему сердечную деятельность. Наркоз при процедуре может вводиться только внутривенно, но чаще всего используется сочетание этого метода с эндотрахеальным. Помимо анестезии, капаются релаксанты, способствующие расслаблению мышц. Затем вводится интубационная труба, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких.

Как проводится непосредственно сама операция

Небольшое внутреннее пространство брюшной полости затрудняет осмотр органов и манипуляции с хирургическими инструментами. Поэтому техника выполнения лапароскопической операции предусматривает предварительное нагнетание большого объема газа. Для этого делается маленький разрез в области пупка, через который вводится игла Вереша. Заполнение брюшной полости производится при помощи инсуффлятора, оптимальным наполнителем считается углекислый газ.

После того, как в животе пациента установится необходимое давление, извлекается игла, а в имеющийся разрез вводится троакар. Тубус от этого устройства предназначен для введения лапароскопа. Следующий этап заключается в введении троакаров для дополнительных хирургических инструментов. Если во время операции иссекаются поврежденные ткани или органы, удаляются новообразования, извлечение производится в специальных пакетиках-контейнерах через тубусы троакаров. Для измельчения крупных органов непосредственно в полости и последующего их удаления используется специальное устройство – морцеллятор. Это делается при таких операциях, как удаление матки.

Пережимаются сосуды и аорты при лапароскопии титановыми клипсами. Для их наложения в брюшную полость вводится специальный прибор – эндоскопический клипаппликатор. Для наложения внутренних швов используются хирургические иглы и рассасывающийся шовный материал.

Заключительным этапом операции является окончательный осмотр и санация полости, извлечение инструментов. Затем удаляются тубусы и ушиваются небольшие кожные проколы в местах их установки. Обязательно ставится дренаж для вывода кровяных остатков и гноя, чтобы избежать перитонита.

Стоит ли делать лапароскопию — преимущества и недостатки

Применение метода лапароскопии позволяет пациенту восстановиться в кратчайшие сроки. Средняя продолжительность госпитализации составляет 2-3 дня. В связи с тем, что хирургическое вмешательство происходит практически без разрезов, отсутствуют болевые ощущения в процессе заживления. По этой же причине кровотечения при лапароскопии – явление редкое.

Неоспоримым преимуществом является отсутствие послеоперационных рубцов.
Минусы лапароскопии обусловлены спецификой операции:

Небольшая ограниченная рабочая область создает трудности в работе хирурга;
Врач использует острые специальные инструменты, обращение с которыми требует определенной подготовки и опыта;
Оценивать усилие, с которым инструмент воздействует на пораженный орган, трудно, потому что нет возможности задействовать руки;
При наблюдении внутренней полости на мониторе восприятие третьего измерения – глубины может искажаться.

Все эти недостатки в настоящее время устраняются. Во-первых, благодаря распространению и популярности лапароскопических операций, в медицинских центрах и больницах работают хирурги, выполнившие множество малоинвазивных вмешательств, имеющие большой опыт, отработавшие навыки.

Во-вторых, аппараты, устройства и инструменты, применяемые в лапароскопии, постоянно совершенствуются. Для этого используются достижения в различных областях знаний. В перспективе предполагается применять для проведения лапароскопических операций роботов, управляемых хирургами.

Часто нерешительность возникает у пациента, которому лапароскопия назначена в качестве диагностики. Оценивая плюсы и минусы лапароскопического обследования, нужно помнить, что на сегодняшний день этот метод позволяет установить диагноз с максимальной точностью. Кроме того, обнаружив патологию, хирург может одновременно провести лечение.

Возможные осложнения

Лапароскопия –серьезная хирургическая операция, поэтому нельзя исключать возможности возникновения различных негативных последствий. Основные осложнения, которые возникают в результате вмешательства:

Раздувание подкожной клетчатки не только на брюшине, но и на других участках. Это называется подкожной эмфиземой, возникает из-за действия углекислого газа, не нуждается в лечении, проходит через несколько дней.
Повреждение органа либо сосуда в результате неправильных действий врача. В этом случае незамедлительно зашивается поврежденная ткань и принимаются меры к остановке внутреннего кровотечения.
Нагноение операционных ран возникает при неаккуратном извлечении инфицированного иссеченного органа через рану или из-за снижения иммунитета пациента.
Сбой в работе сердечно сосудистой либо дыхательной системы происходит под воздействием анестезии и усиления давления в брюшной полости из-за поступления углекислого газа.
Кровотечение из троакарной ранки может быть результатом врачебной ошибки или плохой свертываемости крови пациента.

На сегодняшний день осложнения, в том числе незначительные, наступают в 5% от общего числа проведенных операций. Это гораздо меньше, чем при полостных хирургических вмешательствах.

Послеоперационный период

После операции методом лапароскопии пробуждение пациента происходит уже на операционном столе. Врач оценивает его состояние, работу рефлексов. Помещенному в палату больному через пять часов разрешается встать с посторонней помощью. Рекомендуется походить, но не спеша, аккуратно, избегая резких движений. В первый день прием любой пищи не допускается. Разрешено только пить негазированную воду.

Швы следует обрабатывать антисептиком. Снимаются они через неделю после операции. Болевые ощущения в животе и спине слабые. Если они беспокоят пациента, врач разрешит прием болеутоляющих препаратов. Неприятная тяжесть внизу живота – следствие поступления в брюшную полость углекислого газа. Состояние улучшится, как только весь газ выйдет из организма.
Выписка из стационара производится по решению врача.

Госпитализация может продолжаться 2 – 5 дней в зависимости от сложности операции и самочувствия пациента. На 4 недели назначается щадящая диета с исключением тяжелых для переваривания продуктов: жирного мяса, молока, яиц. Разрешены фрукты и овощи, стимулирующие обмен веществ и способствующие выведению остатков газа.

На месяц запрещаются тяжелая физическая работа и интенсивные спортивные занятия. Большинство перенесших лапароскопическое вмешательство отмечают быстрое восстановление, возвращение к нормальной жизни.

С каждым днем все чаще применяется лапароскопия в гинекологии. Эта лечебно-диагностическая методика для женщин считается наиболее безопасным видом хирургического вмешательства. В этом случае исключаются разрезы, потеря крови и существенно сокращается срок реабилитации.

Благодаря возможности проводить операции с помощью лапароскопии, гинекология сделала заметный прорыв в медицине. Данный метод позволяет решить многие проблемы и вылечить заболевания женской половой сферы, которые еще недавно можно было исправить только с помощью скальпеля. Лапароскопия в гинекологии имеет немало благодарных отзывов со стороны пациенток.

Суть этого лечебно-диагностического метода основана на введении в брюшную полость специальных трубочек, через которые врач манипулирует камерами, осветителями и инструментами. Благодаря этому специалист получает возможность провести операцию на внутренних органах пациентки, не прибегая к классической полостной операции.

Лапароскопическая операция в гинекологии проводится под общим наркозом с применением эндотрахеальной анестезии. В брюшной полости женщины производится отверстие, через которое в полость брюшины нагнетается определенное количество воздушной массы. В результате живот увеличивается в объеме, что позволяет специалистам проводить необходимые вмешательства, избегая травмирования близлежащих органов.

Затем в полости делается несколько небольших разрезов (они называются микроразрезами). Количество разрезов зависит от сложности выбранной манипуляции. Через один разрез вводится лапароскоп - прибор в виде трубочки с расположенным окуляром с одной стороны и объективом или видеокамерой - с другой. Через второй разрез вводится манипулятор. Начинается операция, о продолжительности которой сложно дать какие-то прогнозы. Все зависит от тяжести заболевания. В среднем, с диагностической целью лапароскопия в гинекологии продолжается не более часа, с лечебной целью - несколько часов. При этом собственные манипуляции и все, что происходит внутри пациентки, врачи видят на специальном экране.

После окончания процедуры хирургами проводится дополнительная видео-ревизия операционной области, удаляется тот объем биологической жидкости или крови, который скопился в ходе лапароскопии. Устраняется кислород или газ, проверяется клеммирование стенок сосудов, врач убеждается в отсутствии кровотечения. После этого все инструменты из брюшной полости выводятся, на место их ввода на кожных покровах накладывается шовный материал.

Виды

Лапароскопия в гинекологии бывает плановой и экстренной, а также лечебной и диагностической.

Лапароскопия, которая производится с диагностической целью, основана на введении в брюшную полость трубки, оснащенной видеокамерой. С помощью нее специалист получает возможность подробно рассмотреть все органы в брюшной полости женщины, оценить их состояние и выяснить, по какой причине возникло заболевание и как его устранить.

Нередко в случае с проведением диагностической лапароскопии в гинекологии операция сразу же переквалифицируется в лечебную, если есть возможность помочь пациентке незамедлительно. В такой ситуации лечебная лапароскопия приводит к частичному или полному излечению женщины.

Экстренная лапароскопия проводится в случае, когда оперативное вмешательство с диагностической или лечебной целью необходимо срочно. При этом не осуществляется предварительной подготовки к операции, не проводятся дополнительные диагностические исследования.

Плановая лапароскопия всегда проводится по назначению лечащего врача после сдачи требуемых анализов и инструментальных обследований.

Показания и противопоказания

Показаниями к лапароскопии в гинекологии являются:

спаечный процесс или (манипуляция проводится с диагностической и одновременно лечебной целью);
аппендицит;
вторичная дисменорея;
воспалительный процесс в органах малого таза.

Противопоказания к лапароскопии классифицируются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

декомпенсационные болезни органов дыхания;
заболевания сердца и сосудов;
неудовлетворительное свертывание крови;
кахексия;
состояние шока и комы;
грыжа диафрагмы;
острые инфекции;
бронхиальная астма в стадии обострения;
тяжелая степень гипертонической болезни.

Относительные противопоказания:

онкология шейки матки и яичника;
ожирение 3 и 4 степени;
значительный объем патологических новообразований органов малого таза;
серьезный спаечный процесс, сформированный в органах брюшной полости после предшествующих оперативных вмешательств;
значительное кровоизлияние в брюшную полость.

Подготовка к лапароскопии

Как было сказано выше, лапароскопия может проводиться экстренно и планово.

При экстренном вмешательстве подготовка к операции крайне минимальна, поскольку в большинстве случаев речь идет не только о здоровье, но и о жизни пациентки.

Перед плановой операцией женщине предстоит пройти обязательную подготовку, включающую в себя следующие виды исследований:

анализы крови в комплексе: общий, группа крови и резус-фактор, биохимия, на свертывание и инфекции гепатит, сифилис, ВИЧ;
анализ мочи общий;
флюорография;
электрокардиография;
УЗИ органов малого таза;

Также требуется заключение терапевта о возможности или невозможности женщиной перенести общую анестезию.

Непосредственно перед лапароскопией хирург объясняет пациентке суть вмешательства, анестезиолог выясняет наличие у женщины возможных противопоказаний к наркозу. Затем женщина должна подписать согласие на проведение лапароскопии и отдельное согласие на проведение общей анестезии.

Послеоперационный период

После проведения операции, пока пациентка еще пребывает на операционном столе, специалисты оценивают ее общее состояние, качество рефлексов, и, если все в норме, переводят женщину в послеоперационное отделение на медицинской каталке.

После лапароскопии в гинекологии рекомендованы раннее вставание с постели и употребление пищи и воды, поэтому пациентку настоятельно просят подняться и проявить умеренную физическую активность уже через несколько часов после завершения операции. Это важно для нормализации процессов кровообращения в органах.

Выписка осуществляется на вторые, максимум - на пятые сутки после успешной лапароскопии. Все зависит от объема хирургического вмешательства и самочувствия женщины. Ежедневно осуществляется гигиенический уход за шовным материалом с помощью антисептических средств.

После операции важно соблюсти следующие условия:

нормальную физическую активность;
наблюдение за восстановлением стабильной работы кишечника;
дробное полноценное питание;
снятие швов на 7-10 день после операции;
отказ от интимной жизни на 1 месяц.

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопии в гинекологии - достаточно редкое явление. Именно этот вид хирургического вмешательства смог значительно снизить число послеоперационных осложнений в гинекологии.

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

С помощью этой манипуляции можно изучить состояние внутренних органов, а при необходимости можно сразу же остановить кровотечение, удалить обнаруженное новообразование или выполнить иссечение тканей. Лапароскопия брюшной полости неплохо переносится больными. Во всяком случае лучше, чем лапаротомия, которая сопряжена с полостным разрезом.

Снизить вероятность развития осложнений можно в том случае, если врач правильно назначит диагностическую процедуру с учетом соответствующих показаний и противопоказаний. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет обнаружить наполнение живота патологическими жидкостями, выявить новообразования, разрастания соединительно-тканных тяжей, определить состояние кишечных петель, поджелудочной и печени.

Показания

Диагностическая лапароскопия показана в таких случаях:

Комплекс симптомов, под общим название - «острый живот». Они возникают на фоне травм, острых заболеваний, носящих воспалительно-инфекционный характер, при брюшинных кровотечениях, при плохом кровоснабжении органов брюшины, а также при различных заболеваниях по части гинекологии.
Закрытые травмы живота и всевозможные раны данной области. Данная процедура помогает диагностировать проникающие ранения, повреждения внутренних органов, брюшинные кровотечения и другие осложнения воспалительного характера.
Накапливание до нескольких литров жидкости в брюшной полости по непонятным причинам.
Послеоперационное асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины с сомнительной клинической симптоматикой.
Новообразования в органах брюшной полости. Лапароскопия позволяет уточнить границы распространения злокачественного образования и выявить наличие и распространение метастазов.

Лапароскопия позволяет не только диагностировать спаечные тяжи в брюшине и патологические полости в тканях или органах, но и позволяет проводить забор биологического материала, который необходим для определения природы новообразования.

Применение лапароскопии в гинекологии в основном направлено на проверку проходимости маточных труб и выявления возможных причин женского бесплодия

Противопоказания

Все противопоказания к лапароскопическим манипуляциям делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, декомпенсированная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, серьезно нарушенные механизмы свертываемости крови, состояния, не позволяющие располагать больного в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом.Также противопоказаниями являются выраженная почечная и печеночная недостаточность и рак маточной трубы и рак яичника.

К относительным противопоказаниям можно отнести такие:

повышенная чувствительность организма сразу к нескольким аллергенам;
воспалительное поражение висцерального и париетального листков брюшины с возникновением полиорганной недостаточности;
разрастание соединительно-тканных тяжей на фоне пережитых хирургических вмешательств в брюшине и малом тазу;
поздние сроки вынашивания ребенка (начиная с 16 недели);
подозрение на злокачественный процесс в маточных придатках.

К данной диагностике прибегают с осторожностью, если в течение последнего месяца пациент перенес острое инфекционное или простудное заболевание.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

клинический анализ крови и мочи;
биохимия крови;
анализ на свертываемость крови;
выявление возможного резус-конфликта;
анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
кардиограмма сердца;
вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.

Всю интересующую информацию о лечебно-диагностическом методе можно узнать у лечащего врача

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Проведение

Лапароскопические манипуляции проводятся в условиях операционной. За 60 минут до начала обследования пациент должен справить малую нужду. После этого проводится премедикация, после которой пациент засыпает под воздействием наркотических средств, его мускулатура расслабляется, а самостоятельное дыхание отсутствует.

Дальнейшие манипуляции хирурга делят на 2 основных этапа:

Нагнетание в брюшину углекислого газа. Это позволяет создать в животе свободное пространство, которое обеспечивает доступ к визуализации и позволяет беспрепятственно перемещать инструменты без страха повредить смежные органы.
Введение в брюшину тубусов, которые представляют собой полые трубки, прокладывающие путь для необходимых во время манипуляции хирургических инструментов.

Нагнетание газа

Для абдоминального доступа в области пупка делается небольшой надрез (0,5–1,0 см). Стенка брюшины приподнимается и вводится игла Вереша со смещением в сторону малого таза. Когда иглой прокалывают переднюю брюшную стенку, тупой внутренний кончик сокращается и наружный режущий край оси проходит сквозь ее слои. После этого происходит нагнетание углекислого газа (3-4 литра).

Важно при этом контролировать давление в полости живота, чтобы диафрагмой не поджимались легкие. Если уменьшается их объем, то анестезиологу становится сложнее проводить ИВЛ и поддерживать сердечную деятельность пациента.

После проведения лапароскопии медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 2–3 дней

Введение тубусов

Когда в брюшной полости создается необходимое давление, игла Вереша извлекается. А затем через этот же полулунный горизонтальный разрез в области пупка (под углом 60°–70°) вводится основной тубус посредством помещенного в него троакара. После извлечения последнего через полую трубку в полость живота проводится лапароскоп, оснащенный световодом и видеокамерой, которые позволяют визуализировать происходящее на мониторе.

Кроме главного тубуса, вводится еще 2 дополнительных через небольшие кожные надрезы в определенных точках на передней стенке живота. Они необходимы для того, чтобы вводить дополнительные хирургические инструменты, предназначенные для полноценного панорамного осмотра всей брюшной полости.

Если полностью исследуется вся брюшная полость, то начинают с осмотра верхнего сектора диафрагмы. Затем последовательно обследуются остальные отделы. Это позволяет оценить все патологические новообразования, степень разрастания спаечного процесса и очаги воспаления. Если необходимо детально изучить область малого таза, то вводят дополнительные инструменты.

Если лапароскопия выполняется с упором на гинекологию, то пациентку наклоном операционного стола располагают на боку или в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом. Таким образом, кишечные петли смещаются и открывают доступ для детального осмотра гинекологических органов.

Когда диагностический этап манипуляции заканчивается, то специалисты определяют дальнейшую тактику действий. Это может быть:

выполнение экстренного оперативного лечения, которое не терпит отлагательства;
забор биологического материала для дальнейшего гистологического исследования;
дренирование (выведение наружу гнойного содержимого);
стандартное завершение диагностической лапароскопии, которое подразумевает удаление хирургических инструментов и газа из брюшной полости.

На три небольших разреза аккуратно накладываются косметические швы (рассасываются самостоятельно). При наложении классических послеоперационных швов, их снимают в течение 10 дней. Рубцы, который образовываются на месте разрезов, как правило, со временем перестают быть заметными.

Диагностическая лапароскопия может продолжаться от 20 минут до 1,5 часа, что зависит от целей проведения и обнаруженных изменений

Последствия

Осложнения при лапароскопии брюшной полости встречаются довольно редко, но все же они имеют место. Наиболее опасные из них возникают при нагнетании углекислого газа и введении хирургических инструментов, предназначенных для проникновения в полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением их герметичности в ходе манипуляций. К ним относятся:

обильные кровотечения на фоне повреждения крупных сосудов в брюшной полости;
воздушная эмболия, возникающая на фоне попадания воздушных пузырьков в кровеносное русло;
незначительное повреждение оболочки кишечника или полное его прободение;
скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Безусловно, лапароскопия брюшной полости имеет свои недостатки. Однако в большинстве случаев она смогла себя зарекомендовать как процедура с низким риском развития осложнений на ранних и поздних этапах, а также доказала свою высокую информативность, что крайне важно для точной постановки диагноза и выбора адекватного лечения.

Операция лапароскопия является малоинвазивной, поэтому она настолько популярна в гинекологии. Главным ее преимуществом является возможность провести сложную операцию без сильного повреждения тканей. Это позволяет значительно сократить период реабилитации, вплоть до 1-2 суток.

Лапароскопия – малоинвазивный метод диагностики и лечения патологий органов малого таза. Во время лапароскопии все манипуляции осуществляются при помощи специальных инструментов через маленькие отверстия в брюшной полости. Преимущество метода заключается в возможности визуально контролировать ход операции, поскольку на инструменты закрепляют телескопическую трубку с видеосистемой (эндоскоп). Лапароскопия может выполняться хирургом и гинекологом.

Операция заключается в проникновении через брюшную полость в малый таз всего через несколько проколов. Это стало осуществимо благодаря изобретению инновационного аппарата, манипуляторы которого оснащены микроинструментами, подсветкой и камерой. За это лапароскопия считается исключительной операцией, дающей хороший обзор при минимальном травмировании тканей.

Хирургическое вмешательство осуществляют под общим наркозом. Чтобы брюшная стенка не мешала обзору, ее поднимают путем наполнения брюшной полости воздухом (пневмоперитонеум).

Какие операции проводят лапароскопически:

диагностика при бесплодии;
консервативная миомэктомия (удаление миомы);
гистерэктомия (удаление матки);
удаление образований из яичников и маточных труб (киста, цистаденома, поликистоз);
экстренная помощь при острых состояниях ( , );
аднексэктомия (удаление яичников и фаллопиевых труб).

Гинекологические операции посредством лапароскопии становятся стандартом. Метод позволяет осуществлять вмешательство разного объема и сложности при минимальном повреждении тканей. Раньше многие операции требовали открытого доступа и обширного чревосечения, что вызывало сильный послеоперационный дискомфорт и множество осложнений. Если сравнивать, лапароскопия действительно является исключительной инновационной методикой.

Показания и противопоказания к лапароскопии

Сегодня лапароскопия является стандартом диагностики и лечения причин женского и мужского бесплодия. В сравнении с полостными операциями, которые сильно травмируют органы малого таза и негативно влияют на общее состояние пациента, лапароскопия имеет ряд важных преимуществ. Не удивительно, что это лучший метод лечения молодых пациентов.

Показания к лапароскопии:

бесплодие неясной этиологии;
отсутствие эффекта от гормональной терапии;
острые и хронические патологии матки, яичников и фаллопиевых труб;
спаечный процесс;
внематочная беременность;
диагностика нарушений в малом тазу.

Противопоказания:

нарушение свертываемости крови;
выраженные изменения в клинических анализах;
истощение организма, ослабленный иммунитет;
шок, кома;
тяжелые патологии сердца и сосудов;
выраженные заболевания легких;
грыжа диафрагмы, белой линии живота и брюшной стенки.

Плановую лапароскопию следует отложить на месяц при развитии острой респираторной вирусной инфекции. При гипертонии и бронхиальной астме операцию назначают в случае острой необходимости.

Преимущества и недостатки лапароскопии

Лапароскопическая операция остается процедурой на выбор. Врач должен учитывать характер патологии, наличие осложнений и противопоказаний, выбирая метод лечения. До сих пор лапароскопия недостаточно усовершенствована, поэтому остаются патологии, которые лучше оперировать традиционными методами. Если же нет противоречивых факторов, следует выбирать лапароскопию, поскольку малоинвазивный доступ безопасен и легче переносится пациентами.

Преимущества лапароскопии:

отсутствие больших шрамов;
уменьшение боли и послеоперационного дискомфорта;
быстрое восстановление;
короткий период пребывания в стационаре;
минимальный риск осложнений, в том числе спаечного процесса и тромбоэмболических нарушений.

После лапароскопии пациенты быстро возвращаются к привычной активности ввиду малой травматичности операции, поэтому госпитализация занимает 1-2 дня. Поскольку лапароскопию зачастую проводят в рамках гинекологического лечения, хороший косметический эффект очень важен.

Еще одно преимущество лапароскопии – точность. Эндоскопические аппараты позволяют хирургу хорошо визуализировать нужную область. Современное оборудование может увеличивать изображения до сорока раз, что помогает при работе с мелкими структурами. Благодаря этому диагностическая лапароскопия и лечебная нередко проводятся в одну процедуру. К недостаткам лапароскопии можно отнести наличие осложнений, но последствия бывают и после любого другого вмешательства в организм.

Область применения

Лапароскопию невозможно осуществить без современного оборудования, поэтому такие операции проводят исключительно в оснащенных клиниках. Метод применяют для диагностики и лечения патологий брюшины и органов малого таза.

Возможности лапароскопии:

диагностика опухолей в брюшине и малом тазу;
определение лечения при различных состояниях (эндометриоз, );
выявление и лечение причин бесплодия;
получение тканей для биопсии;
оценка распространения ракового процесса;
выявлений повреждений;
стерилизация;
определение причин тазовой боли;
удаление матки, яичников, желчного пузыря, аппендикса, селезенки;
сложные резекции (удаление толстой кишки).

Лапароскопию осуществляют по всем правилам хирургии. Допускается проводить как плановые операции с дополнительной подготовкой и обследованием, так и экстренные, необходимые для спасения жизни человека.

Показания к плановой лапароскопии:

Стерилизация.
Эндометриоз (разрастание эндометрия матки).
Рецидив гиперплазии эндометрия.
Миома и другие доброкачественные патологии матки.
Патологии, вызывающие бесплодие.
Опухоли и кисты в яичниках.
Дефекты анатомии половых органов (врожденные и послеоперационные).
Синдром хронической тазовой боли.

Показания к срочной лапароскопии:

Внематочная беременность.
Разрыв кисты.
Апоплексия яичника (разрыв тканей, сопровождаемый кровоизлиянием).
Осложнения при доброкачественных образованиях в матке (геморрагия, отмирание тканей).
Перекрут придатков.
Кровотечение при аденомиозе (прорастание эндометрия в слои матки).
Острые поражения фаллопиевых труб, сопровождаемые воспалением.
Дифференциальная диагностика при наличии неясных симптомов острой патологии.

Благодаря инновационным аппаратам врач имеет возможность следить за процессом и делать надрезы с идеальной точностью. Лапароскопия существенно снизила процент врачебной ошибки, однако доверять такую операцию можно только профессионалу.

Предоперационная диагностика

Подготовка к лапароскопии должна быть тщательной, но в случае экстренного вмешательства ее сокращают для экономии времени. Перед плановой операцией необходимо сдать анализы, важно определить степень свертываемости крови и уровень глюкозы. Проверка группы крови и резус-фактора обязательна.

В течение месяца перед лапароскопией пациента проверяют на сифилис, гепатиты и ВИЧ . Перед операцией назначают ЭКГ и флюорографию, делают контрольное УЗИ органов малого таза и гинекологический мазок.

При наличии каких-либо индивидуальных особенностей организма и хронических патологий требуется разрешение терапевта, в частности, на проведение анестезии. Анестезиолог должен проверить наличие аллергии и противопоказаний к наркозу. Перед операцией нужно сообщить врачу о сильной потере крови в анамнезе (при наличии) и приеме препаратов, которые увеличивают кровоточивость. Также следует обсудить возможность беременности в будущем.

В отдельных случаях может быть назначена психологическая или медикаментозная подготовка к лапароскопии. Непосредственно перед операцией хирург должен рассказать пациенту о процедуре и перечислить все этапы. При отсутствии противопоказаний пациент подписывает письменное согласие на лечение и выбранный вид анестезии.

Этапы лапароскопии

Плановые операции проводят в утренние часы. Обычно рекомендуется придерживаться легкой диеты перед процедурой. В день перед операцией нельзя есть, запрещается пить после десяти вечера. Отсутствие пищи и жидкости в желудке предотвращает рвоту во время операции.

До отправления пациента в операционную проводят дополнительное очищение кишечника с помощью клизмы. Если имеется риск тромбоза, ноги перебинтовывают эластичным материалом, либо надевают антиварикозные компрессионные чулки. Перед лапароскопией нужно снять очки, контактные линзы и зубные протезы.

Возможен как ингаляционный, так и внутривенный наркоз. На время операции в трахею помещают интубационную трубку для поддержки дыхания, а в мочевой пузырь – катетер для контроля функциональности почек.

Количество проколов при лапароскопии будет зависеть от локализации патологии и объема вмешательства. Обычно делают 3-4 прокола. Врач вводит троакар (устройство для прокалывания тканей и введения инструментов) под пупок, еще два по бокам брюшины. Один из троакаров оснащен камерой, другие инструментами, а третий освещает полость.

Через троакар брюшную полость наполняют углекислым газом или закисью азота, чтобы улучшить доступ к малому тазу. Обычно технику и объем операции определяют уже после введения инструментов и осмотра патологии.

Лапароскопия без операционных осложнений может длиться от 15 минут до нескольких часов. Все зависит от тяжести заболевания. По окончанию манипуляций врач осматривает полость вновь, проверяет результаты, удаляет кровь и жидкости, скопившиеся в процессе. Очень важно проверить наличие кровотечений.

После контрольной ревизии устраняют газ и выводят троакары. Проколы зашивают подкожно, на кожу накладывают косметические швы.

Реабилитация после лапароскопии

Как правило, пациентов приводят в сознание на операционном столе, чтобы проверить рефлексы и состояние. Затем их перевозят в послеоперационную палату для контроля. После операции чувствуется сонливость и усталость.

При правильном выполнении лапароскопии послеоперационные боли незначительны. В зависимости от выбранной анестезии боль может сохраняться несколько дней. Также возникают неприятные ощущения в горле после нахождения там трубки, но их можно устранить с помощью лечебного полоскания.

В зависимости от сложности вмешательства и наличия осложнений выписка происходит на 2-5 дни. После лапароскопии не требуется специальный уход за швами, только применение антисептиков.

Возможные осложнения

Количество неприятных последствий после лапароскопии минимально, как и шанс их развития. После традиционных операций с обширными разрезами осложнения случаются гораздо чаще. Малая инвазивность метода позволяет сократить список возможных осложнений в процессе операции и после нее. Это стало возможным при использовании специальных инструментов, которые почти не затрагивают ткани и органы, не подлежащие оперированию.

Однако всегда остается риск ранения внутренних органов и сосудов тракарами. Иногда после лапароскопии открывается кровотечение, обычно незначительное. При введении газа может образоваться подкожная энфизема. К осложнениям лапароскопии можно отнести кровотечение, возникающее при недостаточном прижигании сосудов в оперируемой зоне. Большинство последствий операции слабо выражены и обратимы.

Бесспорно, лапароскопия является грандиозным достижением медицины. Эта операция значительно упрощает лечение многих гинекологических патологий, позволяя женщинам быстро возвращаться к привычному ритму жизни без осложнений.