Лекция по ПМ04. МДК04.01

Сестринский процесс при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) призван повысить качество жизни. Он имеет несколько этапов.

Этапы процесса:

1. Обследование.
2. Диагностирование.
3. Планирование.
4. Сестринский уход.
5. Оценка эффективности работы медсестры.

Обследование

Цель - выявление нарушенных потребностей человека.

Объективные методы: термометрия, измерение давления, перкуссия, осмотр и наблюдение. Особое внимание уделяется состоянию кожных покровов и слизистой ротовой полости; наличию цианоза, отеков; форме грудной клетки; прослушиванию хрипов, свистов, длительности времени выдоха; особенностям мокроты (количество, консистенция, цвет, наличие крови).

Субъективные методы: опрос с целью получения информации о самочувствии, наличии хронических заболеваний легких у родственников, вредных привычках, профессиональных воздействиях, перенесенных болезнях, условиях возникновения кашля и одышки.

Лабораторные и инструментальные методы:

1. Общеклинический анализ крови.
2. Цитология мокроты.
3. Проверка функций внешнего дыхания.
4. Рентгенология.
5. Бронхоскопия.
6. Исследование газов крови.

Цель: определение особенностей ухода за конкретным пациентом.

Опираясь на данные обследования, выделяют неотложные состояния, наиболее тягостные, ведущие к ухудшению здоровья, препятствующие самообслуживанию. Нарушения могут быть как физиологические, связанные с болезнью, так и психологические, социальные, духовные.

Методы вмешательств:

• доврачебная помощь;
• выполнение врачебных назначений;
• обеспечение комфортными условиями;
• психологическая поддержка;
• технические манипуляции;
• профилактика осложнений;
• укрепление здоровья;
• консультирование и обучение.

Реализация плана

Типы сестринских вмешательств (СВ):

1. Зависимое СВ. Выполнение назначений врача по проведению лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур. Сестринский процесс подразумевает:

• соблюдение схемы лечения, назначенной врачом;
• контроль изменений в состоянии больного в результате приема препаратов, предупреждение возникновения побочных эффектов.

Особенности средств, применяемых при хронической обструктивной болезни легких:

1. Препараты, расширяющие бронхи (антихолинэнергики) - уменьшают влияние блуждающего нерва, вызывающего спазм гладкой мускулатуры. Нужно контролировать возможные побочные эффекты: появление запоров и сухости во рту, нарушение мочеиспускания и зрения.
2. Бета-агонисты (стимуляторы бета-адренорецепторов), расслабляющие мускулатуру бронхов. Может наблюдаться повышение артериального давления, сердцебиение, тревожность.
3. Кортикостероиды - гормоны, уменьшающие воспалительный процесс и блокирующие иммунные реакции. Требуют мониторинга изменений основных функций организма (сердечной деятельности, давления, состава крови).
4. Муколитики разжижают экссудат бронхов и ускоряют его выведение (карбоцистеин, амброксан, ацетилцистеин, амбробене).
5. Растительные препараты, облегчающие отхаркивание (солодка, термопсис, девясил, чабрец).
6. Курс антибиотиков назначается врачом при повышении температуры, признаках интоксикации, слабости, выраженной утомляемости.
7. Оксигенотерапия при нарушении дыхательной деятельности. В условиях лечебного учреждения проводится газовой смесью с увеличенным содержанием кислорода, пропущенной через аппарат Боброва для увлажнения. Способы оксигенотерапии:

• через носовые катетеры (канюли);
• с помощью масок;
• через трахеостомические и интубационные трубки;
• в кислородных палатках.

1. Ингаляции. Используются:

• баллонные спреи (ДАИ - дозирующие аэрозольные ингаляторы);
• спейсеры - вспомогательные устройства для облегчения применения ДАИ;
• маски - предназначены для тяжелобольных;
• небулайзеры - приспособления для создания аэрозоля с нужной величиной частиц.

1. Независимое СВ. Доврачебная помощь, наблюдение за реакцией на лечение, обеспечение гигиенических мероприятий, консультирование, профилактика, обучение новым приемам, организация досуга. Медицинская сестра разъясняет характер и причины заболевания, способы его лечения и профилактики, необходимость избавления от вредных привычек, профессиональных и бытовых влияний, подбирает оптимальный режим двигательной активности, обучает специальным дыхательным упражнениям, рекомендует диету, инструктирует по применению ингаляторов, спейсеров и небулайзеров. Необходимая информация предоставляется родственникам больного.

Сестринский уход за больным ХОБЛ

Демонстрируется техника продуктивного кашля:

1. Первый прием - два форсированных выдоха подряд после обычного вдоха, второй - медленный глубокий забор воздуха, задержка дыхания, три кашлевых толчка.
2. Найти дренажное положение, при котором бронхи освобождаются эффективно, и выдерживать его до получаса в день.
3. При одышке человеку придают полусидячее положение, активизируют проветривание.
4. При дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
5. Ингаляции с лекарственными средствами, физраствором, минеральной водой, раствором Рингера до 3 раз в сутки на протяжении недели.
6. Ознакомление с комплексами дыхательной гимнастики. Надувание воздушных шаров.
7. Разъяснение необходимости функционального положения в постели.
8. Массаж грудной клетки.
9. Регулярное проветривание помещения.
10. Отсутствие в палате резких запахов, чтобы не провоцировать приступы кашля.

Меры инфекционной безопасности:

1. Индивидуальные плевательницы с раствором 5% хлорамина, их ежедневное опорожнение и дезинфекция.
2. При повышении температуры, изменении характера кашля информировать врача и предотвратить распространение инфекции (изоляция, маски, обработка).
3. Обращать внимание на появление ночной потливости, плохой аппетит, слабость, снижение веса, подъем температуры в первой половине дня.

От приема до выписки медицинская сестра ведет карту наблюдений (температурный лист), где фиксируются основные показатели состояния организма.

Есть еще и взаимозависимое СВ. Сотрудничество с членами медицинской бригады: подготовка к обследованиям, совместная работа с диетологом, физиотерапевтом, врачом лечебной физкультуры.

Обязанность медсестры - проконсультировать об особенностях подготовки к каждому из обследований, проконтролировать соблюдение всех правил пациентом и персоналом.

Например: сбор мокроты проводится утром, после чистки зубов и полоскания рта.

Емкость должна быть стерильной, к ее краям нельзя прикасаться губами.

Необходимое количество - 4-5 мл. Разъяснения больному, что для анализа сдается не слюна, не слизь из носоглотки, а результат откашливания.

В плане сестринского ухода для каждой нарушенной потребности определяются цели, то есть результаты, которых необходимо добиться. Краткосрочные должны быть достигнуты к концу первой недели лечения, долгосрочные - к моменту выписки из стационара. Каждая цель состоит из действия (пациент научится пользоваться ингалятором со спейсером), даты достижения (через неделю), условия (демонстрация и тренировка). Цели должны быть достижимыми, сроки - реальными. Целесообразно участие больного в обсуждении действий, направленных на решение поставленных задач.

Видео об опасности ХОБЛ:

Перед выпиской результаты анализируются, определяется количество восстановленных потребностей. Положительный баланс подтверждает повышение качества жизни.

Энергичный кашель или чихание создает нагрузку на спину. Это давление настолько интенсивно, что может спровоцировать грыжу ослабленного спинного диска. Поэтому перед приступом кашля или чиха необходимо правильно поставить спину:

• Наклонитесь немного назад, положив руку за спиной для поддержки
• Согните ноги в коленях немного
• Лучше всего встаньте спиной к стене, чтобы поддержать спину

Кашляя, люди совершают, как правило, одни и те же ошибки. Например, набирают слишком много воздуха в грудную клетку, а после из всех сил кашляют. Это не только не правильно, но и опасно. Избыток воздуха создает давление в легких. Это может стать причиной их разрыва, скачков артериального давления и проблем с сердцем. Для правильно распределения воздуха положите руки на живот и контролируйте его движение. Надавливайте на живот сверху вниз, стараясь кашлять «в пол».

Существует так называемый не эффективный кашель, когда продолжительный приступ происходит без выделения мокроты. Такой кашель необходимо подавлять. Сделать это можно сглотнув слюну, попив воды или задержав воздух.

Кашлять нужно осторожно. Сделайте средний вдох, и передвигайте мокроту по бронхам несильными кашлевыми толчками.

Учимся правильно чихать

Чихание - это ответ организма на попавшие в носоглотку микробы и инородные тела. Во время чиха с огромной скоростью вылетает из организма тысячи капель, содержащих микробы.

Главное правило правильного чиха - не закрывайте рот ладонью, так все патогенные микробы останутся на ваших руках. Пользуйтесь одноразовыми салфетками и мойте руки после чихания.

Во-вторых, не сдерживайте чихание. Не мешайте организму избавляться от микробов.

В-третьих, не зажимайте нос. Инфекция может попасть в слуховой проход и вызвать осложнения.

Как правильно сморкаться

При неверном очищение носа, обычный насморк может спровоцировать отит, гайморит, фарингит. Чтобы свести риски к минимуму, придерживайтесь следующих правил:

• Не используйте носовой платок. Пользуйтесь одноразовыми бумажными салфетками - так микробы не попадут обратно в слизистую носа.
• Не сморкайтесь двумя ноздрями одновременно. Очищайте сначала одну ноздрю, затем другую. Это снизит давление в носовой полости и не позволит инфекции проникнуть в ухо.
• Ни в коем случае не глотайте слизь и не выплёвывайте ее через рот. Это разнесет микроб по горлу и всему организму.
• Пейте много жидкости и находитесь в тепле. Так слизь быстрее покинет нос.
• Обязательно мойте руки после высмаркивания, чтоб избежать распространения инфекции.

Основная роль в первичной профилактике ХОБЛ принадлежит антитабачной пропаганде: необходимо добиться, чтобы как можно меньше людей начинали курить. У больных ХОБЛ отказ от курения приводит к уменьшению скорости снижения функции легких.

Использование защитных масок, а также правильная организация рабочего места имеют важное значение при работе с производственными вредностями.

Специфический профессиональный риск должен тщательно регулироваться.

Диспансерное наблюдение:

· Осмотр терапевтом 2-3 раза в год.

· Осмотр специалистов 1 раз в год.

· лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год.

Типичные проблемы пациента:

· кашель, по мере прогрессирования болезни с выделением мокроты,

· одышка,

· слабость,

· быстрая утомляемость,

· плохой сон,

· потеря аппетита,

· дефицит знаний в отношении болезни, применения ингаляторов, соблюдения режима и приема лекарственных препаратов.

Цель и объем сестринских вмешательств:

· Оксигенотерапия

· функциональное положение в постели

· обучение технике продуктивного кашля

· соблюдение схемы лечения

· подготовка к исследованиям (рентгенография, бронхоскопия, оанлизам крови, мокроты)

· обеспечение инфекционной безопасности.

Роль медсестры во время ухода за пациентами с заболеваниями органов дыхания:

Мокрота - необходимо определять ее суточное количество , которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни).

· Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которой наливают небольшое количество 5% р-ра хлорамина.

· Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют.

· Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.

· Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатичской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма.

· Больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течение 20-30 минут.

· Обучить пациента правильно собирать мокроту для анализов. Поэтому перед сбором мокроты, больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроту в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.

Частота пульса, АД, ПСВ, ЧДД - мониторинг за состоянием пациента, уметь правильно проводить эти манипуляции и полученные результаты подсчета ежедневно вносить в температурный лист. ЧДД заносят ежедневно и отмечают графическую кривую синим карандашом, частоту пульса – красным.

Одышка - больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания.

Выраженная степень дыхательной недостаточности - проводят оксигенотерапию.

Пример:

Проблемы - непродуктивный кашель, непонимание необходимости дренажного положения и т.п;

Нарушены потребности потребности в дыхании.

Определение целей сестринского ухода :

Пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;

У пациента сохраняется физическая активность, необходимая для самоухода и т.п.;

Пациент сможет самостоятельно пользоваться плевательницей (ингалятором, спейсером, спинхалером и т.д.).

Пациент принимает лекарственные средства в соответствии с назначением врача;

Пациент бросит курить (уменьшит количество выкуренных в день сигарет);

Пациент (родственники) знает приемы самозащиты при приступе удушья;

Пациент знает меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты и т.п.

Сестринские вмешательства :

Положение пациента в постели с приподнятым изголовьем кровати или использование двух-трех подушек позволяет значительно улучшить дыхание.

Постуральный дренаж (позиционный, дренирующее положение). Позиции, применяемые для опорожнения различных сегментов легких.

Обучение пациента «технике кашля». Сочетание постурального дренажа с другими методами стимуляции естественного отхождения мокроты.

Обучение пациента дыхательным приемам, направленным на улучшение удовлетворения потребности пациента в нормально дыхании.

Оксигенотерапия, способы ингаляции через носовую вилкообразную канюлю, маску, катетер.

Оценка сестринского ухода: текущая и итоговая оценка эффективности сестринского вмешательства.

Обеспечение инфекционной безопасности пациента и медсестры.

Факторы, связанные со снижением выживаемости при ХОБЛ (по Burrows)

Обучение пациента только тогда может быть эффективным, когда знает и понимает значимость каждого этапа обучения. Процесс обучения, как и сестринский процесс , состоит из пяти этапов.

Этапы обучение пациента:

1. Сбор информации о пациенте (обследование) и оценка исходного уровня знаний и умений пациента или его родственников. При каждом контакте с пациентом, начиная с первичного, медицинская сестра получает о нем какую-либо информацию. Таким образом, сбор информации о пациенте является непрерывным. Всю эту информацию медицинская сестра анализирует и оценивает.
Она определяет, имеются ли у пациента знания и умения, касающиеся его состояния, желает ли он или его близкие получить соответствующие знания и умения, способен ли пациент к обучению, в состоянии ли он обучаться и т.д.

2. Определение проблем пациента. Собрав и оценив информацию, медицинская сестра выделяет сестринскую проблему. После этого она должна определить способы решения данной проблемы, что и будет являться содержанием следующих этапов обучения пациента.

3. Определение целей обучения пациента, планирование его содержания. Перед составлением плана обучения пациента медицинская сестра должна поставить перед собой определенные цели. Формулировка целей обучения должна быть ориентирована на три сферы: познавательную, эмоциональную и психологическую. Цели отражают то, что необходимо сделать пациенту, чтобы достичь результата. Грамотно поставленная цель должна содержать три компонента (аспекта):
1) то, что необходимо сделать пациенту (то, что он должен суметь сделать, понять и т.д.), т.е. результат обучения;
2) временные рамки - интервал времени (или конкретная дата), в течение которого будет достигнута цель обучения (к 3-м суткам, через неделю, к концу месяца);
3) с помощью кого или чего цель будет достигнута (самостоятельно, с помощью родственников, при помощи костылей).
Формулировка целей в приведенной ситуации может быть следующей: в познавательной сфере,
психологической сфере, эмоциональной сфере.
В любом случае цели должны быть конкретными, реальными и достижимыми.

После определения целей обучения пациента медицинская сестра планирует содержание и методы обучения. В план включаются время и продолжительность обучения.

Содержание обучения пациента может быть различным: сохранение здоровья, поддержание определенного уровня здоровья, поддержание определенного уровня качества жизни пациента .
Медицинская сестра должна привлекать пациента к составлению индивидуального плана обучения, учитывая его личностные особенности, социальные условия, интерес к изучаемым вопросам и физическое состояние.

4. Реализация плана обучения пациента. Для реализации намеченного плана медицинская сестра совместно с пациентом и/или его родственниками создают благоприятную для обучения обстановку, выбирают время его проведения. Если микроклимат помещения неблагоприятен
(плохое освещение, низкая температура, наличие посторонних) или состояние пациента оставляет желать лучшего (больной расстроен, у него усилились боли, одышка), то обучение
лучше отложить.
Для успешного обучения пациента можно использовать следующие методы:
демонстрация - медицинская сестра показывает навыки самоухода или взаимоухода (чистка зубов, определение ЧДД , использование костылей, инъекции , измерение артериального давления и т.д.); четкая повторяющаяся демонстрация каждого этапа навыка является важным средством достижения целей обучения;
консультирование - медицинская сестра наблюдает со стороны, как пациент выполняет конкретный навык и при затруднении или на сложных этапах оказывает ему консультативную помощь;
разыгрывание ролей - очень эффективный метод обучения, особенно социальным навыкам; при этом методе лучше осознаются возможности пациента и трудности самоухода в бытовой
обстановке, вырабатываются новые навыки (умение завести разговор, уверенно вести себя в конкретной обстановке), повышается уровень самосознания, находятся новые решения проблемы.
Схема обучения состоит из пяти этапов:
1) изложение необходимой информации;
2) повторение пациентом всего, что он запомнил;
3) показ (демонстрация) того, что пациент должен освоить;
4) повторение пациентом самостоятельно или вместе с медицинской сестрой навыка;
5) самостоятельное объяснение и демонстрация пациентом навыка от начала до конца.
Каждая ступень этой схемы может повториться по несколько раз, пока пациент не усвоит запланированный материал. Медицинская сестра должна стремиться перейти от передачи знаний к выработке умений, а затем и к устойчивому навыку.
В процессе обучения пациента необходимо постоянно поддерживать у обучаемых интерес, задавать им наводящие вопросы или строить беседу по принципу «вопрос - ответ», подчеркивать информацию, важную для пациента. В конце беседы важно коротко повторить всю основную информацию.

Медицинской сестре нужно убедиться, что обучаемые правильно поняли передаваемую информацию. Для этого она систематически проверяет и оценивает их знания и умения.

5. Оценка результатов обучения пациента. После реализации плана обучения медицинская сестра оценивает результат, т.е. соотносит его с поставленными целями.

Понимание медицинской сестрой целей, задач и принципов обучения пациента, умение использовать разнообразные методы, способы и средства обучения будут способствовать эффективному обучению больных и их близких и, следовательно, повышению качества их жизни.

Кашель — сложный рефлекс, задача которого состоит в очищение дыхательных путей. Благодаря кашлю дыхательные пути избавляются от раздражающих веществ, слюны или инородных тел, которые могли попасть туда при вдохе (аспирация), а также секрета, фрагментов клеток и микроорганизмов, секретируемых тканью легких или клетками бронхиального дерева. Кашель может быть непроизвольным как реакция на попадание инородного тела (в том числе фрагментов пищи) или произвольным как осознанное действие, призванное очистить гортань от слизи.

Как БАС влияет на силу кашля

Поддержание чистоты дыхательных путей имеет первостепенное значение, и кашлевой рефлекс служит основным средством для этого. Поскольку БАС приводит к снижению силы мышц, способность человека произвольному и непроизвольному кашлю также нарушается. К основным мышцам, обеспечивающим вентиляцию легких, относятся диафрагма, межреберные мышцы и мышцы шеи. Кроме того, при БАС также могут быть поражены мышцы области рта и горла (бульбарные), ответственные за голос и глотание, что приводит к невозможности закрытия, открытия и защиты голосовой щели, располагающейся между голосовыми связками.

Кашель включает три фазы:

1. вдох;
2. форсированный выдох при закрытой голосовой щели;
3. открытие надгортанника с резким выходом воздуха из гортани, обычно сопровождающееся характерным звуком.

В каждой из этих фаз задействованы определенные мышцы:

• диафрагма и межреберные мышцы в фазе вдоха;
• мышцы горла при закрытии голосовой щели, при этом диафрагма и мышцы груди создают повышенное давление;
• при открытии голосовой щели за счет силы, создаваемой изгоняемым воздухом, из дыхательных путей удаляются твердые частицы и секрет.

Кашель предназначен для защиты дыхательных путей от частиц пищи, жидкостей или секрета, другими словами он нужен, чтобы пища «не попала не в то горло». Кашель также способствует очищению нижних дыхательных путей от скопления секрета в альвеолах, что является условием адекватного обмена кислорода и углекислого газа между легкими и кровью. Глубокое дыхание и кашель способствуют поддержанию адекватной вентиляции легких. Поддержание чистоты дыхательных путей снижает риск пневмонии.

Люди с БАС часто испытывают проблемы с поддержанием достаточной силы кашля в связи с невозможностью сделать глубокий вдох и слабым выдохом, а также слабостью мышц, участвующих в акте глотания. Снижение двигательной активности или поступления жидкости может стать причиной нарушения поверхностного дыхания и сгущения секрета. В этом случае для очистки дыхательных путей требуется больше усилий.

Техники откашливания

Существуют техники, с помощью которых можно добиться более глубокого вдоха и большей силы кашля. Одно упражнение заключается в том, что человек с БАС производит серию коротких вдохов — до полного расправления легких — с последующим резким выдохом, сопровождающимся кашлем. В другом случае — помогает ухаживающий.

Третья методика — механическая гиперинфляция легких. Она имеет сходства с предыдущей, однако в отличие от первого способа подразумевает использование мешка Амбу и маски или мундштука для достижения глубокого вдоха. Ухаживающий может помочь человеку с БАС в использовании данных приспособлений.

Автоматические инсуффляторы-эксуффляторы (откашливатели) Philips Cough Assist™ или Hill-Rom Vital Cough™ эффективны при недостаточной силе кашля. Создавая положительное давление, устройство через мундштук или маску обеспечивает глубокий вдох, после чего переключаясь на отрицательное давление, симулирует нормальный кашель и позволяет переместить секрет вверх по дыхательным путям.

Придание определенного положения человеку с БАС, когда он спит или сидит, а также соблюдение диеты и использование техник безопасного глотания позволяет уменьшить нагрузку на дыхательные мышцы, затрачиваемую на поддержание адекватного дыхания и чистоты дыхательных путей. С помощью лекарственных средств и физиотерапевтических процедур можно добиться снижения секреции желез ротовой полости и бронхов, а использование аппаратных средств для вспомогательного дыхания поможет в поддержании адекватного объема легких.

Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для получения дополнительной информации о том, как снизить нагрузку на дыхательные мышцы, обеспечить поддержание чистоты дыхательных путей и как применять техники дыхательных или кашлевых упражнений.

Лекарственная терапия

Обезвоживание, дыхание через рот и испарение слюны способствуют накоплению густой слюны и слизи в ротовой полости и на задней стенке глотки. Это может привести к образованию густой слизи и закупорке дыхательных путей. Некоторое облегчение обеспечивают лекарства, перечисленные в таблице ниже.

Внимание! С осторожностью применять при выраженной слабости дыхательной мускулатуры.

• увеличение количества жидкости — пейте больше жидкости, желательно добавлять лед;
• сократите прием молочных продуктов;
• употребляйте меньше кофеина и алкоголя;
• воздержитесь от использования жидкостей для полоскания рта, содержащих алкоголь (попробуйте вместо этого раствор из 1 чайной ложки соли, 1 чайной ложки соды и 4 стаканов теплой воды);