Вся правда об узлах в щитовидной железе и об опасности осложнений. Узелки на щитовидной железе: причины, признаки и различные методы лечения Узел справа на щитовидной железе

По данным статистики почти у каждого второго человека на Земле есть узлы щитовидной железы. В отличие от кист они не имеют внутренней полости, содержащей коллоидную жидкость с избыточным количеством гормонов, но обладают такими же чёткими границами. Невылеченный узел может доставить своему обладателю много проблем, поэтому каждый должен иметь представление о симптомах методах лечения данной патологии.

Количество узлов в железе может быть различным от двух-трёх до такого числа, когда весь орган превращается в скопление новообразований. Наличие от двух и более узелков называется многоузловость или зоб. Такой вариант патологии характеризуется значительным увеличением объёма пострадавшего органа, что можно рассматривать как один из косвенных признаков данного нарушения.

Перечень симптомов, напрямую свидетельствующих о наличии узлов правой доли щитовидной железы, отсутствует. Однако есть несколько сопутствующих моментов, которые лучше не игнорировать:

Специалисты, используя метод пальпации, могут обнаружить лишь 10% от общего числа подобных образований, поэтому для постановки более точного диагноза используется аспирационная биопсия с обязательным контролем через УЗИ . Результаты проведённого исследования предназначены для определения схемы лечения пациента.

Изменённая структура паренхимы (функционального эпителия) железы затрудняет отслеживание динамических изменений, которые демонстрирует узловое образование правой доли щитовидной железы, но и в этом случае при помощи ультразвукового исследования передней части шеи больной может получить точный диагноз.

Причины формирования узлов в щитовидке

Существует ряд факторов провоцирующих появление плотных капсул в щитовидной железе:

Лечение

Малый узел в правой доле щитовидной железы (не более 1 см в диаметре) требует только динамического наблюдения (ежеквартальное ультразвуковое исследование). В остальных случаях терапевтическое воздействие осуществляется в соответствии с результатами диагностики.

В этом случае учитывается:

• характер патологических изменений (размер узла, скорость его роста);
• сведения о наличии метастаз;
• общее состояние и самочувствие больного.

Если по данным цитологического исследования новообразование имеет онкологическое происхождение, то желательно воспользоваться помощью хирурга. Иногда данный поход оказывается невозможен. Тогда больному назначают химиотерапию и сеансы облучения радиоактивным йодом.

Доброкачественный узел правой доли удаляют следующим образом:

1. Производится откачка его внутреннего содержимого;
2. Освободившееся пространство наполняют особым раствором;
3. Стенки образования оказываются под действием склерозирующего эффекта.

Для 50% пациентов такое решение проблемы оказывается весьма действенным.

Подбор лекарственных препаратов для курса лечения требует учёта исходных причин возникновения патологии:

• «L-Тироксин» — для узлов коллоидного типа;
• «Тиамазол» применяется, чтобы удалить токсичный зоб с узлами;
• «Йодомарин» — противостоит узелкам, появившимся из-за недостатка йода.

При наличии гнойных и воспалительных процессов в области зоба проводятся процедуры по дезинтоксикации и назначаются антибактериальные средства.

Народные методы

Прибегать к народным рецептам можно лишь с одобрения лечащего специалиста и только в качестве дополнения к основному лечебному курсу. К числу самых эффективных способов лечения «на дому» можно отнести следующие:

• Настойка из корня папоротника. Корень измельчить (с помощью блендера или тёрки) и смешать с 6%-м уксусом. Настаивать трое суток. Готовое средство наносить на переднюю область шеи (там, где располагается щитовидная железа), оно позволит снять затруднённость при глотании. Длительность одного курса – не более 10 дней.
• Настойка из перегородок грецкого ореха. Стакан сырья всыпать в литровую банку и после доверху заполнить ёмкость водой. Поставить в тёмное место и дать настояться 7 суток. Полученное средство процедить и употреблять ежедневно утром и вечером по 1-й чайной ложке. Полный курс лечения — 20 дней.
• Травяной сбор. Смешать измельчённые корни лопуха и болотного аира с берёзовыми почками, берёзовыми листьями, соцветиями ромашки и цикория (в соотношении 1:1:1:2:2:2). Всё залить кипятком (1 л) и дать настояться. Употреблять средство внутрь по 100 мл после завтрака, обеда и ужина.
• Компресс из дубовой коры. Измельчённую дубовую кору и скорлупу грецких орехов (в соотношении 1:1) смешать в эмалированной ёмкости, залить водой и поставить на огонь. Отваривать на протяжении получаса. Когда средство остынет, в нём можно будет смачивать марлю, которую после необходимо приложить к проблемной области в виде компресса. Проведение процедуры осуществляется дважды в день.
• Настой из мокрицы. Сухое измельчённое сырьё (3 столовые ложки) залить кипятком (1 л). Настаивать 120 минут. Принимать настой утром и вечером по 1/3стакана.

Возможные осложнения

Вероятность осложнений возрастает, если пациент игнорирует возникшую проблему и не следует предписаниям врача. Отказ от проведения обследований, нежелание принимать необходимые лекарства и отказ от соответствующих процедур – всё это приводит к ухудшению ситуации .

К самым частым последствиям такой неосмотрительности можно отнести:

Сам по себе узел в правой доле щитовидной железы опасности не представляет, но это справедливо только для тех случаев, когда была проведена своевременная диагностика и соответствующая терапия. Поэтому крайне важно осуществлять плановые осмотры в кабинете у эндокринолога и внимательно следить за собственным здоровьем.

Профилактика

Одним из методов предупреждения развития узлов щитовидной железы является соблюдение правильного рациона. Это подразумевает наличие продуктов с достаточным количеством йода, цинка, меди и селена. Поэтому придётся разнообразить меню морепродуктами, потребляя их хотя бы три раза на протяжении одной недели.

К сожалению, такой подход категорически противопоказан тем, кто страдает от аденомы или гиперфункции щитовидной железы. Им, напротив, следует отказаться от йодсодержащих продуктов, а также исключить из рациона колбасы, копчёности, жирное мясо и сладости. Такая еда оказывает негативное влияние на железы внутренней секреции и провоцирует развитие патологий.

Важнейшую роль в формировании гормонального фона организма играет щитовидная железа. Здесь вырабатываются гормоны, влияющие на все жизненно важные процессы. От работы этого органа зависят обмен веществ, функционирование репродуктивной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Одним из признаков заболеваний щитовидки является образование в ней узловых уплотнений, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Важно провести их тщательную диагностику. Судить о характере патологии, зная лишь размер и количество узлов, невозможно.

Содержание:

Особенности узловых новообразований

Щитовидная железа состоит из множества отдельных пузырьков – фолликулов, стенки которых образованы тироцитами (особыми эпителиальными клетками). Фолликулы заполнены коллоидом (густой клейкой массой), содержащим тиреоглобулин – белок, который является сырьем для синтеза тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (их еще называют тиронинами). С их помощью щитовидная железа регулирует работу всех систем организма.

Чрезмерное скопление коллоида приводит к увеличению и уплотнению фолликулов на каком-либо участке органа, в результате чего в нем образуются уплотнения. Заметить визуально их появление, как правило, удается, только если диаметр больше 2 см. Узлы, расположенные в поверхностном слое, можно обнаружить при пальпации.

В большинстве случаев новообразования являются доброкачественными. Однако возможно и появление злокачественных уплотнений. Они изначально образуются из видоизмененных атипичных клеток.

У женщин образование узлов в щитовидной железе происходит чаще, чем у мужчин. Это объясняется непостоянством гормонального фона, связанного с различными физиологическими процессами. С возрастом риск возникновения узлов в щитовидке возрастает.

Узловые уплотнения могут быть как единичными, так и множественными. Они обнаруживаются в одной из долей щитовидки или одновременно в обеих.

Возможные осложнения

Даже если обнаруженные узловые новообразования не беспокоят человека, необходимо обратиться к врачу-эндокринологу и пройти обследование. Их появление означает, что в работе организма произошел какой-то сбой. Уплотнения характерны для таких патологий, как тиреоидит (воспалительный процесс в щитовидке), аутоиммунные заболевания (например, Базедова болезнь), доброкачественные и злокачественные опухоли, кисты.

Крупные узлы, возникающие в щитовидной железе, деформируют шею, доставляют дискомфорт, сдавливают глотку и трахею. При наличии множественных крупных уплотнений и злокачественных узлов приходится удалять щитовидную железу. При этом человеку необходимо пожизненно принимать гормональные препараты, чтобы организм не страдал от нехватки тиронинов.

Видео: Чем опасны образования в щитовидной железе

Причины появления узловых уплотнений

Образование узлов в щитовидной железе может быть наследственной патологией. У людей, не имеющих семейной склонности к ее возникновению, причиной появления узлов могут быть:

1. Недостаточное поступление йода в организм. Заболевания щитовидной железы, возникающие у людей, проживающих в районах с нехваткой этого элемента в природной воде и почве, называют эндемическими.
2. Поступление в организм токсических веществ, способных разрушать клетки, изменять их структуру. Вредные вещества попадают в органы, например, из воздуха, воды, фруктов и овощей, выращенных в условиях плохой экологии.
3. Травмы щитовидной железы, образование в ней кист.
4. Нарушение кровообращения в щитовидке из-за травм позвоночника. При этом возможно скопление крови в фолликулах, приводящее к их увеличению.
5. Нервные стрессы, а также частое переохлаждение организма. Они вызывают появление спазмов кровеносных сосудов, что также приводит к нарушению кровообращения и образованию в щитовидной железе узлов.
6. Воспаление тканей щитовидной железы, приводящее к образованию отеков и уплотнений.
7. Нарушение функции гипофиза, в котором продуцируется тиреотропный гормон (ТТГ), регулирующий выработку гормонов . Причиной сбоя может быть травма головного мозга или образование опухоли.
8. Воздействие радиоактивного излучения.
9. Аутоиммунные процессы (патологии, при которых иммунные клетки начинают разрушать здоровые клетки щитовидки).
10. Возрастные изменения в тканях.

Кроме того, часто наблюдается нарушение выработки гормонов самой железы и общего гормонального фона организма.

Виды узловых новообразований

Узлы в щитовидной железе могут иметь различную структуру. Известно несколько видов этих новообразований.

Коллоидные узлы

Они состоят из фолликулов, увеличившихся за счет усиленного образования эпителиальных клеток и переполнения коллоидом. О существовании таких уплотнений в щитовидке люди зачастую не догадываются, так как они малы по размеру и растут очень медленно.

Лечение производится лишь при наличии серьезных осложнений: сдавливании трахеи и пищевода (возникают затруднения при глотании и дыхании), повышенном продуцировании гормонов (при гипертиреозе). Иногда узлы удаляют исключительно по желанию пациента, если они представляют собой косметический дефект.

Примечание: Образование уплотнений не всегда приводит к изменению размеров самой щитовидной железы. Если они появляются на фоне общего увеличения ее объема, то говорят о возникновении узлового зоба.

Кисты

Такие новообразования представляют собой пустоты, окруженные капсулой и заполненные секреторной жидкостью. Маленькие узлы являются плотными на ощупь. Киста большого размера образуется за счет переполнения жидкостью и растяжения оболочки. Содержащий ее узел бывает мягким, округлым, меняющим форму при ощупывании щитовидной железы.

Аденома

Доброкачественная опухоль, образующая из тироцитов нормальной конфигурации. Опухоль развивается внутри железы, не выходя за ее границы. Обычно возникает у людей после 40 лет , причем у женщин в несколько раз чаще.

Раковая опухоль

Такой узел в щитовидной железе бывает единичным, безболезненным, плотным на ощупь. Он не имеет оболочки и определенных границ. Обнаруживается увеличение шейных лимфатических узлов, куда, в первую очередь, проникают раковые клетки.

Подобное новообразование растет в щитовидной железе очень быстро, что становится причиной искажения формы шеи, ее асимметричного раздувания. Различают следующие формы рака щитовидной железы: папиллярный , фолликулярный, медуллярный. Отличие состоит в особенностях структуры опухолей и степени их агрессивности.

Симптомы и признаки

Образование узлов в щитовидной железе, как правило, замечают при появлении симптомов сопутствующих заболеваний. Некоторые из них приводят к возникновению гипертиреоза (избыточной выработке тиронинов), другие – к гипотиреозу (снижению выработки). Существуют также патологии, при которых гормональная активность щитовидки не изменяется.

Признаками патологий и образования узловых уплотнений являются:

• ощущение сдавливания или распирания в шее;
• дискомфорт в горле, заставляющий все время откашливаться;
• небольшая одышка, которая по мере роста узлов переходит в удушье;
• изменение тембра голоса, появление хрипоты, возможно полное исчезновение голоса в результате сдавливания связок;
• трудности при глотании пищи из-за сдавливания пищевода;
• появление шишек на шее;
• отечность шеи в результате кровоизлияний и воспалительных процессов в узлах щитовидной железы.

Наблюдаются также специфические симптомы снижения или повышения выработки тиреоидных гормонов.

При гипотиреозе появляются признаки замедления процессов обмена веществ (увеличение массы тела) и выработки энергии (ощущение постоянного холода, физическая слабость). Наблюдается низкое артериальное давление, ослабленное сердцебиение. Возникают приступы сердечной аритмии, а также обмороки. У женщин месячные становятся более редкими и скудными , могут исчезнуть совсем (вплоть до наступления раннего климакса).

При гипертиреозе человек резко худеет, становится крайне раздражительным, постоянно встревоженным. Наблюдается появление таких признаков, как дрожание головы и пальцев рук, повышенная усталость, высокое давление, тахикардия, аритмия, одышка, ухудшение зрения. При образовании зоба глаза становятся выпуклыми, «выпирают» из орбит. Женщины замечают, что менструации появляются нерегулярно, цикл чаще всего становится более коротким.

Диагностика

В первую очередь производится внешний осмотр и пальпация шеи, которые позволяют установить наличие крупных поверхностных новообразований. Однако их можно не заметить, если, например, у пациентки короткая и полная шея, уплотнения находятся вглубине.

Ультразвуковое исследование

Одним из основных методов обнаружения узлов в щитовидной железе является ультразвуковое исследование . Оно позволяет не только их обнаружить, но и определить размеры, локализацию и структуру. Изучение УЗИ признаков показывает, что развитие этих новообразований происходит по стадиям.

1 стадия. Образовавшийся узел является эхогенным (его содержимое по удельному весу не отличается от остальных тканей щитовидки). На экране монитора уплотнение выглядит, как светлое пятно, на котором видны расширенные кровеносные сосуды.

2 стадия. Узел становится изоэхогенным (неоднородным). В нем появляются видоизмененные участки, образуются кисты.

3 стадия. Происходит разрушение клеток, из которых состоит узел в щитовидной железе. Количество и размеры кист, заполненных жидкостью, увеличиваются. При этом уплотнение становится анэхогенным (выглядит как черное пятно).

Если размеры узла меньше 6 мм (он даже не прощупывается), то возможно его «рассасывание». Более крупные узловые новообразования самостоятельно не исчезают.

Если во время проведения УЗИ обнаруживаются уплотнения с разветвленной сетью капилляров, то возникает подозрение на то, что новообразования являются злокачественными. В этом случае врач обращает особое внимание на состояние лимфоузлов. Их увеличение говорит о наличии метастазов.

КТ или МРТ

Методы томографии используются в тех случаях, когда расположение узла щитовидной железы не позволяет получить о нем полную информацию с помощью УЗИ.

Сцинтиграфия

Проводится для изучения структуры щитовидки и интенсивности выработки тиреоидных гормонов в отдельных ее участках. В области узлов происходит усиленный синтез гормонов.

Исследование проводится с использованием вещества, содержащего радиоактивный йод. Его вводят в кровь через вену. Иногда пациенту дают проглотить капсулу с этим препаратом. Результат исследования получают в виде снимка, сделанного с помощью специальной камеры, улавливающей гамма-излучение.

Видео: Что такое сцинтиграфия

Пункционная биопсия

С помощью шприца и тонкой длиной иглы отбирают небольшое количество содержимого узла, которое затем исследуют под микроскопом с целью обнаружения атипичных или раковых клеток.

Анализы крови

Проводится анализ на содержание тиронинов, тиреотропного гормона гипофиза и кальцитонина (гормона щитовидки, отвечающего за усвоение кальция в организме). Это позволяет установить, насколько выработка гормонов щитовидной железы отличается от нормы, обнаружить наличие патологий.

Анализ на онкомаркеры (антитела к белкам раковых клеток) позволяет подтвердить злокачественный характер узлов.

Видео: Когда следует удалять узлы в щитовидке

Лечение

Для устранения узлов щитовидной железы применяются медикаментозная терапия, малоинвазивное вмешательство, хирургическое удаление уплотнений. Большое значение имеет характер питания. Употребляя продукты, богатые такими элементами, как йод, цинк, медь, железо , можно предотвратить увеличение узловых новообразований.

Медикаментозная терапия

Проводится в тех случаях, когда у человека имеются симптомы гипо- или гипертиреоза. Для восстановления гормонального фона назначаются препараты, содержащие гормоны щитовидки, такие как левотироксин, трийодтиронин, тиреоидин. При гипертиреозе применяются тиреостатики – препараты, подавляющие выработку гормонов щитовидки (тиамазол, пропилтиоурацил). При гипотериозе назначаются препараты йода (йодомарин, йодбаланс).

Примечание: Консервативное лечение эффективно только при наличии малочисленных узлов с диаметром не больше 1 см, если они являются доброкачественными. Лечение позволяет остановить рост узлов, скорректировать уровень гормонов.

Малоинвазивное лечение

Применяются следующие методы разрушения узлов:

1. Склеротерапия – процедура, во время которой из кистозного узла отсасывается жидкость, а вместо нее вводится этиловый спирт. Узел сморщивается и исчезает.
2. Лазерная деструкция. С помощью шприца и специальной иглы в щитовидку вводится лазерный световод, выделяющий тепло, разрушающее клетки узлового новообразования. Метод не подходит для удаления уплотнений с жидким содержимым.
3. Радиочастотная абляция (неоднократное воздействие на ткани узла щитовидной железы радиочастотными волнами). Данную методику можно применять для разрушения даже крупных узлов (с плотным содержимым).

Оперативное лечение

Производится хирургическое удаление пораженной части железы. А если узлов много, они крупные, имеют злокачественное происхождение, железу удаляют полностью. При этом человеку приходится пожизненно принимать синтетические гормоны щитовидки.

Возникающие узлы на щитовидной железе – признак дисфункции органа, свидетельствующий об опасности развития осложнений и риске онкологических заболеваний.

Ухудшение экологической обстановки в мире, повышенный радиационный фон, постоянные стрессы – всё это способно нарушить состояние эндокринной системы.

Glandula thyroidea (щитовидная железа) – одно из самых чувствительных звеньев этого сложного комплекса.

И появление узлов в нем диагностируется у каждого пятого пациента с жалобами на недомогание.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) – орган эндокринной системы, располагающийся по обеим сторонам от трахеи.

Состоит из пары симметричных долей и перешейка, который их соединяет. Glandula thyroidea продуцирует гормональные вещества:

• кальцитонин.

На все физиологические, биохимические и иные процессы, происходящие в человеческом теле, щитовидная железа оказывает воздействие.

Обмен веществ, бесперебойная работа суставов, сосудов и сердца, мозга, состояние кожи и волос, половая функция и даже настроение – всё это подвержено влиянию такого маленького (всего 0,02 кг) эндокринного органа.

Узлы или узелки – это структуры в толще щитовидной железы, преимущественно округлой формы, размером от 1 до 10 мм и более, образованные из тканей самой железы.

Причины появления узловых образований в glandula thyroidea:

• снижение количества йода, поступившего с пищей и водой в организм;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• наследственные факторы.

Щитовидная железа – это маленький орган (вес около 50 г), который расположен в нижней части шеи. Она является частью эндокринной системы организма, поэтому нарушения в ее работе приводят к изменениям роста, половой функции, умственной деятельности и другим.

При нарушении гормонального статуса развиваются серьезные патологии, поэтому важно как можно раньше заметить расстройства в работе органа и начать его лечение.

С возрастом, а также при развитии нежелательных явлений, в паренхиме любых органов происходят различные изменения. На щитовидной железе начинают формироваться плотные образования, называемые узлами. Когда они представляют собой капсулу с жидким содержанием и плотной капсулой, то в таком случае это .

Есть несколько механизмов развития узловых образований:

1. Фолликул (структурное образование из клеток и коллоидным содержимым внутри, предназначенное для синтеза тиреоидных гормонов) в железе начинает накапливать жидкость в больших объемах. Это приводит к увеличению его размеров. Так формируется около 94% всех узловых образований. Вероятность развития онкологического процесса в данном случае незначительна;
2. При нарушении работы кровеносных сосудов (тромбы, ишемия, склероз и др.) в их полостях скапливаются гнойные массы. В результате формируются кистообразные узлы с характерной плотной капсулой;
3. При делении клеток. В случае медленного роста клеточной популяции с обособляющей капсулой без распространения клеток за ее пределы говорят о доброкачественных новообразованиях, которые редко перерождаются. При наличии онкологического процесса капсула отсутствует или неплотная, патогенные клетки стремительно растут и метастазируют в соседние органы.

Основные критерии согласно привычной хронологии формирования узлов:

• изоэхогенный однородный – можно выявить только на фото (УЗИ) по усилению рисунка вокруг образования, образованного за счет усиленной гемоциркуляции;
• изоэхогенный неоднородный – разделяют на три категории, согласно степени изменения ткани, после деструкции клеток, образующих фолликулы;
• гипо- или анэхогенный – внутри неоплазии разрушается клеточная структура и полость может заполняться жидкостью, в таком случае диагностируют кисту.
• рассасывание и рубцевание кистозного новообразования.

Размеры узловых образований

В зависимости от величины новообразований в щитовидной железе их разделяют на три категории:

• малые – (до 6 мм) чаще всего их находят случайно при ультразвуковом исследовании;
• средние (до 1 см) в большинстве случаев заметны при ощупывании щитовидки;
• большие (до 4 см) не только хорошо пальпируются, но и отчетливо различимы визуально.

Причины появления

По статистическим данным болеют данной болезнью и мужчины и женщины. В особенности данная патология проявляется в возрасте от 40 до 55 лет, видимо гормональный дисбаланс в сторону уменьшения эстрогенов и андрогенов стимулирует гиперфункцию железы.

Узлы в тиреоидной железе всегда появляются в результате нехватки йода и йодсодержащих веществ. Механизмом подталкивания являются определенные факторы: эндогенного и экзогенного происхождения.

• Диагностическое УЗИ щитовидной железы / шеи должно быть выполнено всем пациентам с подозрением на
  • узел щитовидной железы,
  • узловой зоб,
  • а также при подозрении на узловое образование щитовидной железы, обнаруженное при других исследованиях, например, при проведении компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронной эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой (18FDG — ПЭТ).
• УЗИ щитовидной железы помогает дать ответы на следующие вопросы:
  • Есть ли действительно в ткани щитовидной железы узлы?
  • Каков размер этих узлов?
  • Каковы их структурные особенности?
  • Есть ли шейная лимфоаденопатия?
  • Является ли узел кистозным более чем на 50%?
  • Расположен ли узел в задней части щитовидной железы?

При выполнении УЗИ следует оценивать следующее:

• характер паренхимы (гомогенный или гетерогенный);
• размер железы;
• размер, расположение, структуру любого узла (-ов);
• наличие или отсутствие каких-либо подозрительных шейных лимфоузлов в центральных или боковых отделах шеи.

В заключении по данным УЗИ должны быть описаны:

• размер узлов (в трех измерениях),
• расположение (например, сверху в правой доле),
• консистенция (солидный, кистозный, губчатый),
• эхогенность,
• контуры,
• наличие и тип обызвествления,
• васкуляризация.

Описание ультразвуковых особенностей узлов помогает сделать вывод о наличии или отсутствии злокачественных новообразований, а также в сочетании с размером узлов определяет показания для ТАБ.

В подгруппе пациентов с низким уровнем ТТГ, которым проводится сцинтиграфию щитовидной железы (с подозрением на наличие функциональной автономии или токсической аденомы) УЗИ также должно быть выполнено для того, чтобы оценить:

• наличие узлов,
  • их связь с гиперфункционирующими областями (которые не требуют ТАБ),
  • наличие нефункционирующих узлов, которые отвечают ультразвуковым критериям для ТАБ.

А9 Ультразвуковое исследование помогает принять решение о проведении ТАБ

• Тонкоигольная аспирационная биопсия является процедурой выбора при качественной оценке узлов щитовидной железы в том случае, когда это клинически необходимо.
• ТАБ является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы.
  • Ретроспективные исследования сообщают о снижении доли как неинформативной, так и ложноотрицательной цитологии вследствие проведения ТАБ, выполненной под контролем УЗИ, по сравнению с пальпацией.
  • Поэтому для узлов с высокой вероятностью неинформативной цитологии (>25% — 50% кистозный компонент) или трудности в выборе места биопсии (трудно пальпируемые или расположенные кзади узлы), является предпочтительным проведение ТАБ под контролем УЗИ.

А10. Рекомендации по проведению диагностической ТАБ узла щитовидной железы на основе ультразвуковой характеристики.

1. ТАБ узловых образований щитовидной железы (обязательно) рекомендуется для ():

• (A) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – высокого риска по данным УЗ-картины.

• (B) узлы ≥ 1 см в наибольшем размере – промежуточного риска по данным УЗ-картины.

• (C) узлы ≥ 1,5 см в наибольшем размере – низкого риска по данным УЗ-картины.

2. ТАБ узловых образований щитовидной железы может быть сделано (необязательно) для ():

• (D) узлы ≥ 2 см в наибольшем размере – очень низкого риска по данным УЗ-картины (например, губчатая ткань). Наблюдение без проведения УЗИ в данном случае более уместно.

3. ТАБ узловых образований не требуется для ():

• (E) узлы, которые не соответствуют указанным выше критериям.

• (F) узлы, которые являются исключительно кистозными.

УЗИ щитовидной железы широко используется для стратификации риска злокачественных новообразований, а также помогает принять решение о необходимости проведения ТАБ. Исследования постоянно сообщают, что некоторые особенности серых оттенков при УЗИ в многофакторном анализе связаны с раком щитовидной железы, большинство из которых являются папиллярным раком.

УЗ-признаки малигнизации: наличие

• микрокальцинатов,
• гипоэхогенного по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы,
• неровных контуров (определяются как инфильтративные, микродольчатые, либо как остроконечные),
• высота узла больше его ширины в поперечной проекции.

Особенно высоко специфичны (в среднем > 90%) для рака щитовидной железы:

• микрокальцинаты,
• неровные контуры и
• преобладание высоты над шириной,
  • хотя специфичность значительно снижается при наличии какого-либо одного признака.

Важно отметить разницу между неровными и нечеткими контурами.

• Нечеткие контуры означают взаимосвязь между узлом и окружающей паренхимой щитовидной железы, т.е. их трудно друг от друга отграничить.
• При неровных краях граница между узлом и паренхимы отчетливо видна.

До 55% доброкачественных узлов являются гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы, что делает гипоэхогенность узловых образований менее специфичной по отношению к злокачественным новообразованиям.

• Кроме того, доброкачественные узлы, диаметром меньше 1 см, скорее всего, будут гипоэхогеннее, чем более крупные узлы.

Мультифакторные анализы подтверждают то, что вероятность наличия карциномы выше для узлов с микродольчатой структурой или с микрокальцинатами, чем для гипоэхогенных солидных узлов при отсутствии этих параметров.

• Макрокальцинаты в пределах узла в сочетании с микроотложениями имеют тот же риск малигнизации, как и микрокальцинаты в отдельности.
• Однако наличие такого типа внутриузловых макрокальцинатов само по себе не всегда ассоциируется с раком щитовидной железы.

В недавнем исследовании, где 98% раковых опухолей были папиллярными, внутриузловая васкуляризация не имела независимой прогностической ценности для злокачественных новообразований в многомерном модели логистической регрессии, включающей оценку шкалы оттенков серого (gray-scale features).

• Два других исследования и мета-анализ с более высокой долей фолликулярного рака щитовидной железы (10%-22%) показали, что внутриузловая васкуляризация имеет взаимосвязь со злокачественной опухолью.

Фолликулярный рак ЩЖ обладает также другими УЗ-особенностями по сравнению с папиллярным раком. Такая опухоль скорее всего будет изо- или гиперэхогенной, некальцифицированной, округлой формы (ширина больше, чем переднезадний размер), с ровными гладкими краями. Аналогичным образом фолликулярный вариант папиллярного рака с большей вероятностью, чем обычный папиллярный рак, будет иметь такой же вид, как и у фолликулярного. Отдаленные метастазы, происходящие из фолликулярной опухоли менее 2 см в диаметре, наблюдаются редко.

Подавляющее большинство (82%-91%) раковых опухолей щитовидной железы являются солидными.

• Из 360 удаленных хирургическим путем карцином щитовидной железы в клинике Майо
  • 88% были солидными или минимально кистозными (<5%),
  • 9% были кистозными менее чем на 50%,
  • и только 3% были кистозными более чем на 50%.

Таким образом, принятие решения о проведении ТАБ для частично кистозных узлов щитовидной железы должно соотноситься с их более низким риском злокачественности. Кроме того, доказательства связи УЗ-особенностей со злокачественностью в этой подгруппе узлов являются менее надежными, так как происходят из однофакторных, а не многофакторных анализов. Тем не менее,

• эксцентричное расположение солидного компонента вдоль стенки кисты,
• острый, а не тупой угол общей границы между солидным компонентом и кистой,
• а также наличие микроотложений в совокупности придают более высокий риск малигнизации.

Другие данные, такие как дольчатость краев или повышенная васкуляризация солидной части, являются факторами риска, которые не столь достоверны.

• Тем не менее, губчатый вид смешанных кистозно-солидных узлов чаще всего характерен для доброкачественных новообразований.
  • Губчатый вид определяется как агрегация нескольких микрокистозных компонентов, занимающих более чем 50% объема узла.
• Губчатый и другие смешанные кистозные солидные узлы могут давать яркие отсветы (рефлекты) на УЗ-изображении, что вызвано наличием коллоидных кристаллов или акустическим усилением задней стенки микрокистозной области.
  • Они могут быть спутаны неопытными УЗ-диагностами с микрокальцинатами.
    • Так недавний мета-анализ подтвердил, что опыт специалиста коррелирует с точностью оценки внутренних кальцинатов.
    • Таким образом, из-за возможности неверной интерпретации, ТАБ все же может быть применена для оценки узлов, расцененных как губчатые, но с большим размером.

Учитывая нюансы УЗ-проявлений различных гистологических типов рака щитовидной железы, а также проблем, связанных с частично кистозными узлами, некоторые авторы предложили стратификацию факторов риска, основанную на совокупности УЗ-признаков.

• При отсутствии ультрасонографически подозрительных шейных лимфатических узлов и признаков высокого риска рака щитовидной железы для оценки мелких узлов может быть использована ТАБ в то время, как при узлах с ультразвуковыми признаками низкого онкологического риска ТАБ проводится только при большом размере этих образований, которое определяется их максимальным диаметром ().
• УЗ-картина для подавляющего большинства узлов щитовидной железы в целом может быть классифицирована в следующих категориях, сочетающих в себе несколько отдельных УЗ-особенностей.

Высокий риск [риск злокачественности > 70% -90%].

• Высокое подозрение на злокачественность оправдано при наличии солидного гипоэхогенного узла или солидного гипоэхогенного компонента в частично кистозном узле с одним или несколькими из следующих признаков:
  • неровные края (в частности, определенные как инфильтративные, микродольчатые или остроконечные),
  • микрокальцинаты,
  • высота больше ширины,
  • разрушенные края кальцификации с небольшим вытесняющим гипоэхогенным компонентом мягких тканей,
  • признаки экстратиреоидного распространения ().
• Узлы, подходящие под описание, скорее всего относятся к папиллярному раку.
• Узлы с высоким подозрением на такой УЗ-паттерн и размером ≥ 1 см должены пройти диагностическую ТАБ, чтобы опровергнуть или подтвердить злокачественность.
• Тем не менее, в отсутствие доказательств экстратиреоидного распространения, метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов, микропапилляный рак щитовидной железы (<1 см) часто имеет вялое течение, но это может зависеть от возраста пациента.
• Несмотря на отсутствие отдаленных метастазов и смертельных исходов в недавнем наблюдательной серии 1235 японских пациентов с подтвержденным при ТАБ папиллярным раком ЩЖ, опухолевый рост и появление новых метастазов в лимфатических узлах наблюдались чаще у пациентов моложе 40 лет сравнению с теми, кто старше 60 лет (5,9 % против 2,2% — увеличение рамера; 5,3% против 0,4% — новые метастазы в лимфоузлы, р <0,05).
  • Таким образом, несмотря на наличие ультрасонографически подозрительного узла, диаметром меньше 1 см без признаков экстратиреоидного распространения или ультрасонографически-подозрительных лимфатических узлов, которые могут быть выявлены при тщательном УЗИ, с учетом возраста пациента и его желания, может быть выбрана выжидательная тактика (активное наблюдение).

Промежуточный риск [риск злокачественности 10% -20%].

• Промежуточное подозрение на злокачественность ассоциировано с наличием
  • гипоэхогенного солидного узла
  • с гладким ровным краем
  • без микрокальцинатов
  • без экстратиреоидного распространения
  • высота не больше, чем ширина ().

Такой вид имеет самую высокую чувствительность (60%-80%) для папиллярного рака, но более низкую специфичность, чем предыдущая УЗ-картина.

ТАБ следует проводить для таких узлов размером ≥ 1 см для опровержения злокачественности.

Низкий риск [риск злокачественности 5% -10%].

• Наличие изоэхогенного или гиперэхогенного солидного узла или частично кистозного узла с эксцентричными однородными солидными зонами без микрокальцинатов, неровных краев, экстратиреоидного распространения или высоты большей, чем ширина, подтверждает низкое подозрение на злокачественность ().
• Лишь около 15% -20% случаев рака щитовидной железы являются изо- или гиперэхогенными при УЗИ, и это, как правило, фолликулярный вариант папиллярного рака или фолликулярный рак.
• Таким образом, эти проявления связаны с более низкой вероятностью малигнизации, и наблюдение может быть оправдано до тех пор, пока размер узла не будет ≥ 1,5 см.

Очень низкий риск [риск злокачественности < 3%].

• Губчатые или частично кистозные узлы без каких-либо признаков, описанных при низком, среднем или высоком риске малигнизации имеют очень низкий риск наличия злокачественной опухоли (<3%).
• ТАБ выполняется, если узел размером не менее 2 см. Наблюдение без ТАБ может быть также рассмотрено для узлов ≥ 2 см.

Доброкачественное образование [ ≤ 1%].

• Маловероятно, что кистозные узлы будут злокачественными, поэтому ТАБ не требуется для диагностики ().
• Аспирация (удаление) с или без этаноловой абляции (склеротерапии) может рассматриваться в качестве лечения при условии, что киста большая, и есть клиническая симптоматика.
• При проведении аспирации, выполняется цитологическое исследование.

УЗИ передних шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных) должно выполняться всякий раз при обнаружении узлов щитовидной железы.

Если при УЗИ обнаруживаются лимфатические узлы, характерные для рака щитовидной железы, должна быть выполнена и ТАБ подозрительного лимфатического узла и узла щитовидной железы, даже в том случае, если его размеры не превышают 1 см.

Несмотря на наличие нескольких известных клинических факторов риска развития рака щитовидной железы у больных с узлами щитовидной железы при наличии

• неподвижности железы при глотании,
• боль,
• кашель,
• изменения голоса,
• увеличения размеров шеи,
• лимфаденопатии,
• при проведении в детском возрасте лучевой терапии (либо в качестве терапевтического лечения, например, краниальное облучение при детской лейкемии, либо для лечения доброкачественных заболеваний, таких как увеличенный тимус или миндалины) или наличия семейной формы рака щитовидной железы, они не были своевременно включены в многомерные анализы УЗ оценки риска рака щитовидной железы. Однако, учитывая то, что с такими факторами риска вероятность рака щитовидной железы выше, ТАБ можно проводить при меньших размерах всех УЗ-образований.

Аналогичным образом была исследована способность ультразвуковой эластографии (УЭГ) модифицировать оценку риска развития рака щитовидной железы среди клинически значимых узловых образований щитовидной железы.

• Суть эластографии заключается в измерении жесткости ткани.
• Для выполнения требуется УЗ-аппарат, а также эластографический вычислительный модуль, который чаще всего необходимо приобретать отдельно.
  • Начальное проспективное исследование 92-х нерандомизированно отобранных пациентов показало положительные и отрицательные прогностические значения практически в 100% случаев.
  • Однако в последнее время более крупные исследования сообщают о получении абсолютно других результатов. Мун и его коллеги ретроспективно изучили 703 узла щитовидной железы при проведении обычного УЗИ и с УЭГ. Оказалось, выполнение УЭГ было менее значимым, чем оценка в серой шкале УЗИ.
  • Крупнейшее проспективное исследование 706 пациентов с 912 узлами щитовидной железы было недавно опубликовано Азизи и др. В данном исследовании, положительная прогностическая ценность УЭГ была только в 36% случаев, что соответствовало микрокальцинатам. Отрицательная прогностическая ценность УЭГ составила 97% в популяции с распространением рака в 9%.
• Следовательно, в то время как УЭГ позволяет надеяться на ее использование в качестве средства, для неинвазивной оценки риска развития рака, эффективность данного метода сильно варьирует и зависит во многом от оператора.
  • Скорее всего самое эффективное использование данной методики – это оценка солидных узлов. То есть исключается польза для кистозных или частично кистозных узлов.
  • Кроме того, для получения верных результатов при УЭГ узелок не должен пересекаться с другими в передне-задней плоскости.
  • Тучным пациентам, больным с многоузловым зобом и слитными узлами, или пациентам, у которых узел расположен задней или нижней области УЭГ не показана.
• Таким образом, в настоящее время УЭГ не может применяться для всех узлов щитовидной железы в отличие от серой шкалы УЗИ или допплерографии.
• В связи с этим, универсальное использование или широкое распространение данного метода в настоящее время рекомендоваться не может.
• Важно отметить, что возможность выполнения (или невыполнения) УЭГ не должно изменять рекомендации для традиционного УЗИ.

И, наконец, в то время, как большинство узлов щитовидной железы, отвечающих ранее описанным УЗ-признакам и размерам, должны подвергаться ТАБ, мы признаем, что консервативный подход активного наблюдения за узлами может быть использован в качестве альтернативы ТАБ у некоторых больных.

Это могут быть пациенты с опухолью очень низкого уровня канцерогенного риска (когда нет клинических или рентгенологических признаков инвазии или метастазов), пациенты с высоким хирургическим риском, или те, у которых ОПЖ относительно короткая, и поэтому польза от вмешательства не может быть реализована.