Туберкулёз дыхательных путей. Симптомы и методы лечения туберкулеза бронхов

Туберкулез – это хроническое заболевание, имеющее бактериальную природу. При заражении наиболее часто страдают органы верхних дыхательных путей, однако существуют и внелегочные формы подобного недуга.

Основным источником болезни является зараженный человек, поскольку, по сути, туберкулез – это вирус, который передается от человека к человеку. Существует несколько путей передачи болезнетворной бактерии, в частности воздушно-капельный и пищевой.

Что касается симптоматики, то она будет несколько отличаться в зависимости от того, какой внутренний орган или система подверглась патологическому влиянию возбудителя подобного заболевания.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходим целый комплекс диагностических мероприятий, начиная от изучения анамнеза жизни человека и заканчивая инструментальными обследованиями пациента.

Лечение патологии зачастую консервативное и направлено на прием лекарственных препаратов. Однако при неспецифических формах недуга может потребоваться другая тактика терапии, например, соблюдение щадящего рациона питания или хирургическое вмешательство.

Главным провокатором болезни выступает болезнетворная бактерия. Возбудитель туберкулеза относится к микроорганизмам вида Mycobacterium tuberculosis complex. Основной мишенью являются органы дыхательной системы, в частности легкие и бронхи, однако в некоторых случаях бактерия проникает в лимфатическую или нервную систему, органы мочеполовой системы и опорно-двигательный аппарат. Крайне редко вирус поражает полностью весь организм. Степень распространенности патологического процесса напрямую зависит от состояния иммунной системы человека.

Однако необходимо учитывать, что палочка Коха является заразной лишь при легочной форме недуга. Это обуславливается наличием нескольких путей проникновения бактерии:

• воздушно-капельный – это наиболее распространенный механизм передачи инфекции. В таких случаях вирус покидает тело человека во время разговора, сильного кашля или чихания. Примечательно то, что при разговоре выделяется наименьшее количество бактерии, а во время чихания распространяется на довольно большое расстояние — примерно на девять метров;
• алиментарный или пищевой – при этом источником болезни является животное, а точнее, животные продукты, в частности молоко. Наибольшему риску заражения подвержены люди с хроническими недугами ЖКТ;
• контактный – инфицирование осуществляется через слизистые оболочки или кожный покров. Однако такой путь передачи бактерии является наиболее редким и встречается в единичных случаях;
• внутриутробный – на фоне вовлечения в патологический процесс плаценты существует высокий риск того, что ребенок уже от рождения будет заражен туберкулезом. Подобное заражение также относится к категории редких.

Помимо этого, людям необходимо учитывать, что кроме контактирования с возбудителем недуга, необходимы предрасполагающие факторы, которые приводит к развитию болезни. Это зависит от восприимчивости организма того или иного человека, на что в свою очередь влияют такие факторы:

1. состояние иммунитета.
2. общее состояние здоровья.
3. социальное положение.

Благодаря этому клиницисты выделяют категорию лиц, которые наиболее подвержены развитию подобной болезни. Таким образом, зачастую носителем туберкулеза выступают люди, которые:

• на протяжении длительного времени контактируют с зараженным человеком в условиях замкнутого помещения;
• находятся рядом с больным в тех местах, в которые проникает недостаточное количество свежего воздуха и солнечных лучей;
• имеют хронические патологии внутренних органов, входящих в состав дыхательной системы, а именно бронхи, трахея и легкие;
• страдают от сахарного диабета или язвенного поражения ДПК и желудка;
• склонны к беспорядочному приему лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов или гормональных веществ;
• инфицированы ВИЧ или СПИДом;
• на протяжении длительного времени злоупотребляют наркотическими веществами, спиртосодержащими напитками и табакокурением;
• по специфике своей работы вынуждены контактировать с зараженными пациентами – это медицинский персонал и работники социальных служб;
• ранее перенесли либо легочную, либо внелегочную форму туберкулеза;
• нерационально питаются.

Стоит учесть, что вышеуказанные предрасполагающие факторы заразности характерны для любой разновидности болезни.

Классификация

В пульмонологии существует несколько классификаций подобного заболевания в зависимости от развития, пораженных органов и иных факторов.

Таким образом, в течении болезни выделяют следующие виды:

1. первичный – формируется за счет непосредственного негативного влияния болезнетворной бактерии. В первые дни после инфицирования происходит активация иммунной системы, на фоне чего наблюдается секреция специфических антител, направленных на уничтожение вируса. В таких случаях наиболее часто поражаются органы дыхательной и пищеварительной системы, реже кожный покров и кровь. При своевременном лечении пациент выздоравливает и приобретает стойкий иммунитет.
2. вторичный – такой туберкулез развивается по причине снижения свойств иммунной системы. Это может произойти из-за протекания других заболеваний, например, сахарного диабета, а также у детей и у лиц преклонной возрастной категории. Это означает, что возбудитель активируется на фоне сниженного иммунитета.

В зависимости от того, какие органы поражает бактерия недуг делится на:

• туберкулез верхних дыхательных путей – при этом в патологический процесс вовлекаются легкие и трахея, бронхи и плевра, а также региональные лимфатические узлы;
• внелегочный туберкулез – такое название получили более редкие формы заболевания, при которых наблюдается нарушение со стороны ЦНС и костей, глаз и ЖКТ, мочеполовой системы и кожного покрова, крови и различных групп лимфоузлов.

По выделению микроорганизма в окружающую среду различают:

1. активный туберкулез – это открытая форма, при которой человек с подобным диагнозом выделяет возбудителей в окружающую среду. Из этого следует, что такой человек представляет опасность для здоровых людей.
2. вялотекущий туберкулез – это закрытая форма, которая характеризуется тем, что пациент не опасен для других, поскольку не выделяет вирус.

По мере своего развития патология проходит несколько стадий:

• 1 степень – инфильтативная, при этом структура пораженного органа остается сохраненной;
• 2 степень – начальное разрушение;
• 3 степень – ограниченное разрушение;
• 4 степень – полное разрушение.

Также выделяют следующие фазы туберкулезного процесса:

1. инфильтрация.
2. распад.
3. обсеменение того или иного органа бактерией.
4. рассасывание.
5. уплотнение.
6. рубцевание.
7. обызвествление.

Симптоматика

Поскольку туберкулез появляется от проникновения в человеческий организм возбудителя болезни, который может с потоком крови поражать большое количество внутренних органов и систем, то естественно, что клиническая картина в каждом случае будет отличаться.

Туберкулез легких – это самая распространенная и опасная разновидность патологии, поскольку именно она является заразной. В таких случаях наиболее характерными признаками будут:

• сильный кашель – на начальных стадиях течения болезни он будет сухой, т. е. без выделения мокроты, но по мере ее прогрессирования течения недуга дополняется мокротой, которая содержит в себе возбудитель. При этом характерно наличие хронического кашля, который считается таковым, если продолжается более трехнедельного срока. При туберкулезе кровь может присутствовать в мокроте в случаях тяжелого течения;
• кровохарканье – наиболее специфический симптом легочной формы недуга;
• незначительное повышение температуры тела – примечательно то, что на протяжении дня такие показатели могут оставаться в норме, а возрастание отмечается ближе к вечеру;
• неестественный румянец на щеках;
• нездоровый блеск в глазах;
• слабость и общее недомогание;
• беспричинная усталость и понижение работоспособности;
• обильная потливость, в особенности в ночное время суток – этот признак отличает туберкулез от иных заболеваний верхних дыхательный путей инфекционной природы;
• присутствие болевых ощущений в зоне грудной клетки – зачастую легкие болят при сильном и длительном кашле;
• отвращение к пище и снижение массы тела;
• одышка, появляющаяся при физической нагрузке, а в состоянии покоя она отсутствует.

При такой разновидности болезни инкубационный период варьируется от трех до двенадцати недель. Реже время с момента заражения до появления первых симптомов занимает несколько лет.

Внелегочные формы заболевания имеют специфическую симптоматику, отчего возникает большое количество проблем с установлением правильного диагноза.

Туберкулез костей в своей клинической картине имеет такие симптомы:

1. нарушение двигательных функций.
2. болезненность как во время движений, так и в состоянии покоя.
3. частая подверженность человека переломам.
4. искривление осанки.
5. хромота при ходьбе.
6. формирование горба на спине.

Наиболее часто такая форма туберкулеза поражает коленный и тазобедренный сустав, позвоночник и межпозвоночные диски.

Туберкулез органов ЖКТ проявляется:

• частым вздутием живота;
• непроходимостью кишечника, что выражается в хронических запорах;
• наличием примесей крови в фекалиях;
• субфебрильной температурой, при этом она отличается от нормы не более чем на два градуса;
• упорной рвотой;
• горьким привкусом во рту и отрыжкой;
• сниженным аппетитом;
• тяжестью в желудке;
• слабостью и потливостью;
• постоянной жаждой;
• частыми позывами к испусканию урины;
• снижением массы тела.

При туберкулезе половых органов и почек характерными будут такие проявления:

1. болевые ощущения в области поясницы.
2. присутствие крови в моче.
3. повышение температуры.
4. женское бесплодие.
5. артериальная гипертензия.
6. боли и дискомфорт во время посещения туалетной комнаты по малой нужде.
7. частое мочеиспускание как днем, так и ночью.

В случаях поражения туберкулезом ЦНС симптоматика будет следующей:

• сильные головные боли;
• шум и звон в ушах;
• нарушение остроты зрения;
• расстройство координации движений;
• оборочные и судорожные припадки;
• зрительные и слуховые галлюцинации возникают довольно редко;
• боли в спине при наклоне головы;
• изменение поведения пациента – зачастую больные туберкулезом этой формы агрессивны;
• расстройство сна.

При туберкулезе кожного покрова отмечается появление сыпи, из которой выделяется творожистая жидкость. Помимо этого, могут присутствовать признаки других форм кожного туберкулеза – туберкулезного шанкра, вульгарной волчанки, бородавчатого туберкулеза, скрофулодермы и индуративной эритемы.

Необходимо учитывать, что вышеуказанные симптомы являются общими и наиболее распространенными, а течение болезни будет индивидуальным для каждого пациента.

Диагностика

Поскольку очень часто туберкулез на начальных этапах своего развития может протекать бессимптомно, не последнее место в установлении правильного диагноза занимает профилактическое обследование, а именно:

1. ежегодная флюорография – для взрослых.
2. проба Манту – для детей.

Основной методикой диагностирования являются инструментальные обследования, которые должны дополняться лабораторными изучениями и мероприятиями первичной диагностики.

Таким образом, первый этап установления правильного диагноза будет включать в себя:

• сбор жизненного анамнеза и изучение истории болезни пациента – этим занимается врач-пульмонолог для выяснения путей заражения и предрасполагающих факторов;
• осуществление тщательного физикального осмотра;
• детальный опрос пациента – для определения полной клинической картины протекания той или иной формы заболевания.

Лабораторные исследования предусматривают осуществление:

1. общеклинического анализа крови – для оценивания состояния иммунной системы человека и обнаружения признаков воспалительного процесса.
2. биохимии крови – для контроля над функционированием внутренних органов.
3. общего анализа мочи – для возможного обнаружения возбудителя в урине, поскольку туберкулез распространяется по всему организму.
4. микроскопических изучений каловых масс.
5. ПЦР-тестов.
6. бактериальный посев мокроты.

Инструментальные диагностические мероприятия предполагают выполнение:

• рентгенографии грудной клетки;
• бронхоскопии;
• КТ и МРТ, легких, головного мозга, костей и других органов, которые может поразить палочка Коха;
• УЗИ органов брюшины и мочеполовой системы;
• биопсии;
• люмбарной пункции.

В дополнение могут понадобиться консультации таких специалистов:

1. фтизиатр.
2. офтальмолог.
3. невролог.
4. педиатр.
5. нефролог.
6. гастроэнтеролог.
7. терапевт.
8. акушер-гинеколог.

Лечение

Подтверждение диагноза требует немедленной госпитализации пациента в инфекционное отделение. В независимости от разновидности болезни прибегают к методикам консервативной терапии.

Таким образом, лечение при туберкулезе будет основываться на нескольких принципах:

• соблюдение щадящего рациона – за основу берется диетический стол номер пять.
• строгий постельный режим.
• прием специфических антитуберкулезных препаратов, например, лечение туберкулином и иными антибиотиками проходит под строгим контролем лечащего врача. Медикаментозная терапия продолжается на протяжении полугода.
• заместительная терапия пищеварительными ферментами и гормональными веществами. Первая группа лекарств необходима при поражении органов ЖКТ, вторая – при вторичном туберкулезе, который развился на фоне сахарного диабета.
• применение ангиопротекторов и НПВС – при поражении почек и органов мочеполовой системы.
• физиотерапевтические процедуры, в частности ультразвук и индуктотермия.
• прием витаминных комплексов и иммуномодуляторов.

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в индивидуальном порядке с каждым пациентом. Операция может быть направлена на иссечение пораженной части легкого, почки, поджелудочной железы и иных органов, которые поразил туберкулез.

Время лечения туберкулеза будет отличаться в зависимости от его формы.

Осложнения

Продолжительное бессимптомное течение или несвоевременно начатая терапия чревата развитием большого количества последствий. Осложнения при туберкулезе легких:

1. острая форма дыхательной недостаточности.
2. легочное кровотечение.
3. формирование плеврита и пневмоторакса.
4. хроническое легочное сердце.
5. распространение патологии на иные органы.

Осложнения после болезни внелегочной формы:

• атрофия и амилоидоз почки, а также хроническая почечная недостаточность;
• развитие сахарного диабета, холангита, туберкулезного перитонита, мальабсорбции и гиповитаминоза – при поражении органов ЖКТ;
• женское бесплодие, формирование абсцессов, свищей и спаек – в случаях патологического влияния палочки Коха на мочеполовую систему;
• туберкулез ЦНС может привести к летальному исходу.

Профилактика и прогноз

Существует специфическая профилактика, направленная на снижение заболеваемости – прохождение вакцинации. Иммунитет при этом формируется через два месяца и длится примерно семь лет.

Помимо этого, чтобы не заработать туберкулез необходимо:

1. вести здоровый образ жизни.
2. правильно и рационально питаться.
3. избегать контакта с зараженным человеком, а также не пользоваться его личными вещами.
4. принимать медикаменты строго по назначению врача.
5. на ранних сроках выявлять и лечить болезни ЦНС, ЖКТ, органов мочеполовой системы, а также любые недуги, которые могут привести к развитию вторичного туберкулеза.
6. несколько раз в год проходить полный клинический осмотр.

Что касается прогноза недуга, то он будет иметь индивидуальный характер. Перенесенный туберкулез не является залогом того, что в будущем человек повторно не столкнется с ним. Помимо этого, высока вероятность развития осложнений.

Туберкулезники живут примерно шесть лет без оказания адекватной помощи, при этом нередко они могут получить группу инвалидности. Выживаемость после лечения зависит от формы болезни и дальнейшего образа жизни пациента. Высокая смертность наблюдается при отсутствии лечения.

Все проявления, относящиеся к этой клинической форме, чаще всего встречаются как осложнения туберкулеза легких или внелегочные локализации гематогенного диссеминированного процесса, развивающегося при наличии туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Вместе с тем у ряда больных поражение гортани, трахеи и бронхов может быть единственным проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или могут быть расценены как остаточные изменения.

Туберкулез гортани проявляется изменением голоса, болями при глотании, затрудненным дыханием при выраженной экссудативной реакции.

Ведущий метод диагностики - ларингоскопия, а в необходимых случаях - биопсия. Различают инфильтративную, продуктивную и язвенную формы. Поражаются голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи.

При цитологическом исследовании биоптата могут быть обнаружены эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозные изменения.

Туберкулез трахеи встречается редко, наблюдается у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких. Возможно поражение трахеи при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов, при распространении процесса на стенку трахеи. В клинической картине заболевания ведущим симптомом является кашель, который может быть сильным, а иногда имеет «лающий» характер. У большинства больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом имеется постоянный или периодический кашель. В этих случаях туберкулезное поражение трахеи может быть выявлено и объективно доказано с помощью бронхоскопии, которая позволяет также выделить инфильтративную, продуктивную и изредка свищевую форму. Последняя может привести к тяжелому осложнению: трахеопищеводному свищу с постоянной аспирацией пищи в дыхательные пути, реже встречается обильное кровотечение при разрушении крупного кровеносного сосуда.

Туберкулез бронхов встречается более часто при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также при любой форме легочного, чаще всего инфильтративного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Клинические проявления не позволяют выявить туберкулез бронхов, хотя при отсутствии легочного процесса определенное диагностическое значение имеют такие симптомы, как кашель, выделение мокроты в небольшом количестве, кровохарканье, выявление в мокроте микобактерии туберкулеза. Наличие осложнений в виде гипопневматоза или ателектаза на почве нарушения бронхиальной проходимости проявляется четкими рентгенологическими изменениями.

Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое не только выявляет туберкулез бронхов, но и позволяет установить характер имеющихся изменений: инфильтративный, продуктивный, язвенный эндобронхит (со свищом или без него). Лечение всех проявлений туберкулеза верхних дыхательных путей заключается в длительной химиотерапии, в том числе с применением аэрозольного метода введения химиопрепаратов. Отдельным больным применяется местное лечение в виде прижигания при продуктивном процессе, который не поддается химиотерапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений в бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением их размеров за счет воспалительной гиперплазии, что выявляется при рентгенологическом исследовании. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах.

«Малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением, которое выявляется главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Эта форма заболевания в последние годы встречается чаще, чем раньше.

В диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, кроме рентгенологического исследования, большое значение имеют туберкулиновые пробы. При свежем заражении выявляется «вираж» туберкулиновых реакций, при длительном течении заболевания нередко отмечается высокая чувствительность к туберкулину, что проявляется пышными туберкулиновыми реакциями. Отрицательная реакция на туберкулин при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах не характерна для туберкулеза и требует тщательной дифференциальной диагностики от других заболеваний (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

В клинической картине у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией, реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться только при осложненном течении заболевания. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит, иногда с нарушениями бронхиальной проходимости, вплоть до ателектаза сегмента или доли, междолевой или костальный плеврит. Возможно также поражение периферических лимфатических узлов и развитие наряду с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов различных клинических форм легочного туберкулеза. Заболевание может принять хроническое течение, в таких случаях периодически появляются различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза: гепатит, неврит, фликтены, полиартрит, узловатая эритема и др. Лечение состоит в длительной химиотерапии, при высокой чувствительности к туберкулину - десенсибилизирующие средства, в том числе кортикостероиды. При казеозном перерождении - удаление внутригрудных лимфатических узлов хирургическим путем.

После первого, основного курса лечения, который проводится, как правило, в больничных условиях, рекомендуется санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детские ясли, сады, школы-интернаты).

Все больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере с последующим переводом во 2-ю, 3-ю и 7-ю группы учета.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

(tuberculosis ) с первичным поражением легких, костей и лимфатических узлов. Наиболее часто заражение слизистой оболочки происходит спутогенно, т. е. посредством мокроты при наличии открытой формы туберкулеза . Значительно реже инфекция попадает в слизистую оболочку лимфогенным и еще реже - гематогенным путем. Чаще всего туберкулез поражает слизистую оболочку гортани , преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Возникновению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности.

Клиническая картина. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей: 1) инфильтрат; 2) язва; 3) хондроперихондрит.
Инфильтрат представляет собой сосредоточение в субэпителиальной ткани туберкулезных бугорков, состоящих из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангханса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком . Вокруг бугорков разрастается соединительная ткань, которая не подвергается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальной ткани диффузно, захватывая железы.
При снижении реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «творожистый» распад подэпителиально расположенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование язв. В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперихондрит). Перихондрит может быть специфическим.

Туберкулез носа . Больные жалуются на заложенность носа , образование корок, слизисто-кровянистые выделения, нерезкую боль в носу . Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечают корки, после их удаления образуются туберкулезные инфильтраты, часто мацерованные и легко кровоточащие от прикосновения зонда. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне виднеются вялые грануляции. Возможен дефект хрящевой части носовой перегородки вследствие распада инфильтратов.

Туберкулез глотки . На начальной стадии поражения больных беспокоят неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность во время глотания. Инфильтраты размещаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на миндалины. Они быстро покрываются язвами. Края язв неровные, подрытые, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями.

Туберкулез гортани . Гортань является наиболее частой локализацией процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от конкретной локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость возможна при условии образования инфильтратов в межчерпаловидном пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль во время глотания наблюдается в случае локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, на задней поверхности черпаловидных хрящей. В случае развития хондроперихондрита также отмечается резкая болезненность, у некоторых больных может наблюдаться одышка , поскольку развивается острый стеноз гортани.
Во время непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках хорошо просматриваются. Они располагаются вдоль складок, окрашены в розовый цвет (см. вклейку, рис. 147). Во время фонации инфильтрированная складка подвижна, в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение ее подвижности. Процесс, как правило, односторонний. Инфильтрация в межчерпаловидном пространстве выглядит, как конусообразное или бугристое возвышение, размещенное асимметрично, ближе к одному из черпаловидных хрящей. В других случаях инфильтрат, расположенный в межчерпаловидном пространстве, в момент закрытия голосовой щели образует складки, напоминающие гармошку. Инфильтрация в области черпаловидного хряща проявляется его утолщением.
Пораженный участок обычно бледнее, чем слизистая оболочка других отделов гортани, но иногда бывает и ярче. Инфильтрат на надгортаннике и вестибулярных складках выделяется в виде ограниченной припухлости. В некоторых случаях туберкулезные инфильтраты приобретают вид папилломы. На стенке гортани очерчивается густая мокрота.
Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Го- лосовая складка напоминает лезвие пилы (см. вклейку, рис. 148). На надгортаннике язвы чаще всего занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразны, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в меж- черпаловидном пространстве возможны грануляции, напоминающие пламя очага. Туберкулезные язвы очень болезненны при зондировании.
В случае перихондрита (хондроперихондрита) развиваются острые воспалительные изменения. Надгортанник или черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, имеют студенистый вид, их подвижность ограничивается (см. вклейку, рис. 149). Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели.

Диагноз ставят на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, результатов кожных проб Манту, Пирке, исследования мокроты на наличие возбудителя , заключения фтизиатра.

Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром совместно с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. При язвенном процессе в случае болевого симптома фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки глотки и гортани. Фтизиоларинголог местно назначает противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей.

Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным. Пути заражения туберкулезными бактериями этих органов следующие:

· спутогенный (мокротный);

· лимфогенный;

· гематогенный.

Патоморфологически различают две формы поражения: инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диффузным, редко опухолевидным. Туберкулезная язва обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне ее - бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы воспалительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеменение и далее уплотнение, обызвествление и рассасывание.

Туберкулез носа первоначально чаще локализуется в передних отделах полости носа - в преддверии, на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин. В начальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Риноскопически язвы определяются как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции.

Диагностика не представляет затруднений при наличии у больного туберкулезного поражения легких, гортани, суставов. Дифференцировать необходимо с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки носа, но и костного; при сифилисе возможно также поражение носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (саркоматозным) процессом выполняются биопсия и гистологическое исследование.

Туберкулезные поражения в глотке разнообразны: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного бугристого папилломатозного вида инфильтрата с характерными язвами. При язве появляется патогномоничный признак - резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного гнилостного запаха изо рта. Туберкулезные язвы располагаются в основном на нёбных дужках и на слизистой оболочке задней стенки глотки, имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; поверхность их довольно часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции. Язвы могут увеличиваться в размерах, захватывая большие участки слизистой оболочки, распространяясь в глубину.

Диагностика. В начале заболевания поставить диагноз относительно трудно. В первую очередь необходимо обращать внимание на состояние легких как место первичной локализации. Данное заболевание следует дифференцировать с сифилисом, раком. В более поздней стадии диагноз ставят на основании клинической картины, реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и данных общего обследования больного.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов - это проявление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обострении процесса в других органах. Вторичный туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низкой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерий в организме, источника их диссеминации и развития рецидива.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.

Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а-Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз. Последовательность изменений в ткани лимфатического узла при туберкулезе положена в основу морфологической классификации, предложенной А. И. Абрикосовым, по которой выделены диффузная лимфоидная гиперплазия, милиарный туберкулез, казеозный туберкулез, крупноклеточный туберкулезный лимфаденит и индуративный туберкулезный лимфаденит. Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы.

Клиническая картина. Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена. В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Иногда же ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению, при этом в неспецифический воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями. В таких случаях при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.

По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются обезображивающие рубцы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми ДО нового обострения.

Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов - свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При исследовании крови в период обострения выявляют лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, лимфоцитоз. У больных, у которых отмечается значительное распространение процесса, может наблюдаться лимфопения. СОЭ у большей половины больных увеличена, но, за редким исключением, не достигает высоких цифр.

При исследовании сыворотки крови обнаруживают нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов за счет «2- и у-фракций), увеличение содержания фибриногена и сиаловой кислоты, С-реактивный белок. Эти изменения наиболее выражены при казеозных лимфаденитах. Для установления диагноза проводят иммунологическое исследование, в частности реакцию непрямой гемагглюцинации, серологическое и радионуклидное исследования.

В диагностике туберкулеза широкое применение нашли туберкулиновые пробы. Наиболее распространенным методом туберкулинодиагностики является внутрикожная реакция Манту с 2 ТЕ. В сложных диагностических случаях применяют более чувствительную подкожную пробу Коха. Показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.

Также проводят системное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости), при котором выявляют кальцинированные лимфатические узлы. Для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы. Большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования патологического материала, полученного во время пункции лимфатического узла или после его удаления.

Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов важен детальный анамнез. Важно уточнить начальную картину заболевания, длительность процесса, наличие рецидивов, туберкулеза другой локализации, контакта больного с источником туберкулезной инфекции. Необходимо обратить внимание на локализацию увеличенных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, спаянность между собой и с окружающей подкожной жировой клетчаткой, распространенность. Для туберкулеза характерны полиморфизм лимфатических узлов по консистенции, образование из них конгломерата. Необходимо учитывать также результаты лабораторного и рентгенологического исследований, туберкулиновых проб. Наиболее точные данные дают биопсия лимфатического узла, гистологическое и бактериологическое исследования.

Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.

Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5-2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается.

23. Специфическая инфекция при активном туберкулезном процессе в органы и ткани челюстно-лицевой области проникает гематогенным или лимфогенным путем. Возможно внедрение туберкулезной инфекции через поврежденную слизистую оболочку при воспалительном процессе полости рта и челюстей.

Клиника. Клинически различают первичное и вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области.

Первичное поражение наблюдается:

· в области кожи лица;

· в слизистой оболочке полости рта;

· в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

На месте внедрения туберкулезной инфекции (палочки Коха) на коже или слизистой оболочке полости рта образуется пустула, которая вскрывается наружу, появляется болезненная язва с неровными, подрытыми краями и дном, выполненным зернистыми грануляциями желтоватого или розового цвета. Язва увеличивается в размерах и может распространиться на костную ткань челюстей.

В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При этом они плотные, бугристые. Одиночные лимфатические узлы при длительном процессе сливаются в единый конгломерат. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла с выходом наружу характерного творожистого секрета.

Чаще, чем поражение кожи и слизистой оболочки полости рта, встречается первичное поражение лимфатических узлов челюстно- лицевой области. Оно возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. В патогенезе этих поражений главное место принадлежит низкой сопротивляемости организма и вирулентности инфекции, когда внедрившаяся в лимфатические узлы микобактерия туберкулеза формирует туберкулезный лимфаденит.

Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области имеет место при активной форме туберкулезного процесса в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованной форме этого процесса. Одним из проявлений вторичного туберкулезного процесса является туберкулезная волчанка (lupus vulgaris).

Туберкулезом поражаются слизистые оболочки полости рта и носа, кожа лица, в основном в области носа (место входных ворот), щек, ушных раковин. Первые симптомы - появление на коже лица бугорков (люпом) ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, покрытых потускневшим эпителием. Иногда бугорки сливаются в сплошные инфильтраты. Далее происходит распад бугорков и образование язв. Язвы имеют неровные, как бы изъеденные края, дно язвы покрыто грануляциями, которые при зондировании легко кровоточат. Течение процесса медленное, бугорки и язвы смогут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание, которое приводит к обезображиванию лица.

Туберкулез костей лицевого скелета чаще возникает вторично гематогенным или лимфогенным путем из пораженных отдаленных органов или контактным путем со слизистой оболочки полости рта. Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При туберкулезе костей лицевого скелета наблюдается инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи. Цвет кожи красный с синеватым оттенком. Образуется один или несколько холодных абсцессов, которые самопроизвольно вскрываются. Отделяемое из этих абсцессов - жидкий экссудат с комочками творожистого распада.

После вскрытия абсцессов на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Одни свищи рубцуются, другие появляются.

Рубцевание ведет к убыли костной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Кожа истончается и спаивается с подлежащей костной тканью.

На рентгенограмме имеет место деструкция костной ткани в виде одиночных внутрикостных очагов. Внутрикостные очаги имеют четкие границы и иногда содержат мелкие плотные секвестры. При длительном течении процесса внутрикостный туберкулезный очаг отделен от здоровых участков кости зоной остеосклероза - белым ободком.

Диагноз туберкулеза тканей челюстно-лицевой области поставить очень сложно. Здесь следует учитывать:

1. Общее состояние больного.

2. Затяжной, вялотекущий характер процесса с частыми рецидивами.

3. Для обнаружения микобактерий туберкулеза применяются такие методы исследования, как:

o бактериоскопическое - прямая микроскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену;

o бактериологическое - посевы;

o биопробы - т. е. заражение животных, чаще всего морских свинок.

4. При подозрении на туберкулез применяется туберкулинодиагностика, которая позволяет установить наличие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют по различным методикам - пробы Манту, Пирке, Коха.

5. Исследуются патогистологические препараты.

Туберкулез тканей лицевого скелета необходимо дифференцировать с банальным воспалением, актиномикозом, сифилисом и злокачественными опухолями.

Лечение складывается из общих и местных мероприятий. К методам общего воздействия на организм относится, прежде всего, применение специфических противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов, климатотерапии, физиотерапевтических процедур и средств, повышающих реактивность организма.

Местное лечение:

1. гигиеническое содержание и санация полости рта;

2. вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей, освежение краев язвы и т. д.

Лечение должно проводиться длительно, с повторением курсов специфической терапии. После клинического выздоровления больной должен оставаться под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз заболевания на современном этапе - благоприятный.

Туберкулёз верхних дыхательных путей является вторичным заболеванием при наличии первичного очага, обычно расположенного в лёгких.

Возможны следующие механизмы инфицирования слизистой оболочки верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань) палочкой Коха:

1. спутогенный (заражение слизистой оболочки отхаркиваемой мокротой)
2. гематогенный
3. лимфогенный

Туберкулёз верхних дыхательных путей проявляется в виде:

1) инфильтрата (скопление в подслизистом слое туберкулёзных бугорков, состоящих из крупных эпителиоидныx и гигантских клеток Лангганса) и

2) язв (вследствие творожистого распада инфильтратов и туберкулёзных бугорков с последующим изъязвлением слизистой оболочки).

Туберкулезные язвы поверхностные, неглубокие с ровными (зубчатыми) подрытыми краями, отличается редкой болезненностью при локализации в глотке и гортани. Дно язв зернистое, окружающая слизистая бледная.

Инфильтраты и язвы чаще локализуются в хрящевой части носовой перегородки. В начале заболевания субъективные симптомы отсутствуют, затем появляется затрудненное носовое дыхание, а при появлении язв, гнойное, а иногда подкрашенное кровью отделяемое без запаха, образуются корки.

В глотке начальная стадия туберкулёзного инфильтрата обычно протекает без особых жалоб. Язвы располагаются на мягком небе, нёбных дужках, задней стенке глотки, миндалины поражаются редко.

Язвы, сливаясь по поверхности, быстро увеличиваются в размерах. Глотание резко болезненно.

Туберкулёз гортани при спутогенном способе инфицирования вначале проявляется поражением одной голосовой складки или межчерпаловидного пространства; слизистая оболочка гортани в этом месте гиперемирована, припухшая. Процесс распространяется вглубь, затем инфильтрат, разрастаясь, распадается, образуя язву, увеличивающуюся вглубь и по поверхности. Затем в воспалительно-некротический процесс вовлекается хрящ и надхрящница, (туберкулёзный хондро-перихондрит гортани), возможен отек гортани, что вынуждает производить трахеостомию. Для диссеминированного (милиарного) туберкулеза характерно поражение надгортанника, черпало-надгортанных складок и области черпаловидных хрящей, при этом ведущим симптомом являются боли при глотании.

Таким образом, в развитии туберкулезного процесса гортани выделяют три стадии:

1. появление инфильтрата
2. образование язвы
3. поражение хрящей гортани

Симптомы : в начале заболевания наблюдаются признаки рецидивирующего острого ларингита, который возникает при каждом обострении туберкулёзного процесса в лёгких. С появлением инфильтрата и язвы голос становится хриплым, усиливается кашель, появляется болезненность при кашле и глотании, вплоть до дисфагии (при изъязвлениях надгортанника и черпаловидных хрящей). В ряде случаев развивается стеноз гортани. Диагноз туберкулёза верхних дыхательных путей основывается на данных анализа, жалоб больного, непрямой или прямой ларингоскопии, рентгенографии лёгких, бактериологическoм исследовании мокроты методом флотации и отделяемого язв на бациллу Коха, а также (в неясных случаях) — производится биопсия инфильтрата или изъязвляющейся поверхности на границе со здоровой тканью.

Лечение туберкулёза верхних дыхательных путей прежде всего включает лечение туберкулёза легких. Основным препаратом в лечении туберкулёза остаётся стрептомицин, который вводится внутримышечно 2 раза в день в возрастной дозировке. Важно систематически контролировать состояние слуховой и вестибулярной функции, так как это — ототоксический антибиотик. Эффективно применение противотуберкулёзных препаратов первого ряда (тубазид, фтивазид, метазид и ПАСК).

Местное лечение состоит в прижигании носа и глотки 80% раствором молочной кислоты, смазывании язв 10-20% мазью пирогалловой кислоты, полоскании ротоглотки тёплыми растворами отвара ромашки, шалфея, при сильных болях полоскании раствором новокаина, назначении анестезина по 0,3 перед каждым приёмом пищи.

Назначается нераздражающая, высококалорийная пища, строгий голосовой режим, курортно-санаторное лечение в специализированных учреждениях. При туберкулёзе гортани местное лечение включает вливания в гортань суспензии стрептомицина (1%) в оливковом масле, при сильныхболях – новокаиновые блокады верхнегортанных нервов.

При стенозе гортани II — III стадии производится трехеостомия . Отмечено, что вследствие выключения гортани из акта дыхания, наступает быстрое рубцевание язв, а возможность более полно дренировать и санировать трахеобронхиальное дерево через трахеостому позволяет быстрее купировать обострение туберкулёзного процесса в лёгких.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .