Методы обследования в кардиологии. Методы исследования в кардиологии

Использование РФП в кардиологической клинике началось на заре развития радионуклидной диагностики с измерения времени кровотока в сосудах. Для изучения кровообращения вводили больным РФП, установив два датчика - сразу за местом введения и на расстоянии.

Так измеряли время кровотока на участках «локтевая вена - правый желудочек», «подвздошная артерия - артерия стопы», «вены стопы - вены бедра» и т.п. Большое распространение получили методы изучения тканевого кровотока, а также радиокардиоциркулография.

После появления гамма-камер появилась возможность изучения кровотока в миокарде и состояние камер сердца. Выделяют три основных раздела радионуклидной диагностики в современной кардиологии. Это радиокардиоциркулография, миокардиосцинтиграфия и тканевой кровоток.

Радиокардиоциркулография (РКГ). Метод предложен в 1948 году Prinzmetal и соавторами. РКГ основана на измерении скорости циркуляции болюса (небольшого количества, вводимого в локтевую вену) РФП через камеры сердца. Поскольку одной из составляющих РКГ является измерение объема разведения препарата в крови (объем циркулирующей крови - ОЦК), требованием к РФП является его нахождение в крови без всасывания через стенки капилляров. Этому требованию отвечает альбумин человеческой сыворотки (PISA), меченный 131I или 99mTc. Активность вводимого меченного 131I РФП составляет 30–50 микрокюри (1,11–1,85 МБк), часть йода выделяется в виде свободных ионов. Поэтому предварительно, как и при подготовке к исследованиям других органов, связанными с введением йодистых РФП, необходимо блокировать щитовидную железу препаратами стабильного йода (раствор Люголя, йодистый калий и т.п.) по общепринятой методике. Исследование производят в положении больного лежа. Коллимированный датчик устанавливают над проекцией сердца так, чтобы в «поле его зрения» находились оба желудочка.

Болюс РФП после предварительного измерения интенсивности излучения в импульсах в единицу времени вводится в вену правого локтевого сгиба. По достижении РФП правых отделов сердца, датчик начинает воспринимать излучение и на ленте самописца, движущейся со скоростью 30–60 см в минуту, вычерчивается «двугорбая» кривая ОАБВГ, соответствующая излучению препарата, проходящего через отделы сердца и малый круг кровообращения.

Запись продолжается 20–25 секунд. Через 10–15 минут после введения препарата записывают положение пера самописца, соответствующее интенсивности излучения после разведения РФП в крови.

После этого берется 2–3 мл крови, обязательно из другой вены. Брать кровь из той же вены нельзя, т.к. игла и зона введения неминуемо будут загрязнены РФП. Изменяется интенсивность излучения 1 мл крови в импульсах в единицу времени.

Миокардиосцинтиграфия. При подозрении на инфаркт миокарда в некоторых учреждениях принято проводить сцинтиграфию с 99mTc пирофосфатом.

Наряду с накоплением пирофосфата в костях, он избирательно накапливается в зоне организации поврежденного вследствие ишемии участка миокарда. На сцинтиграммах в таком случае можно увидеть участки избирательного накопления 99mTc в поврежденной зоне.

Попытки визуализации миокарда путем введения в коронарные сосуды меченных макроагрегатов, как заключительный этап ангиокардиографии, не получили широкого распространения вследствие сложности выполнения.

Контрольные вопросы

1. Методики рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов.

2. На основании каких признаков определяется увеличение сердца и каждого из его отделов при рентгеновском исследовании?

3. Какие изменения сократительной способности сердца и пульсации сосудов могут быть обнаружены при рентгеновском исследовании?

4. Основные рентгенологические признаки митральных пороков сердца (стеноз левого атриовентикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана).

5. Основные рентгенологические признаки аортальных пороков сердца (стеноз аортального отверстия, недостаточность аортального клапана).

6. Основные рентгенологические признаки выпотного и слипчивого перикардита, миокардита, гипертонической болезни.

7. Основные рентгенологические признаки заболеваний аорты, периферических артерий и вен.

Рубрика: Диагностика в Германии

Несмотря на обилие методов диагностики в кардиологии, существуют алгоритмы, позволяющие двигаться от простого к сложному. Опытные кардиологи многие заболевания определяют уже на этапе осмотра пациента. Цвет кожи, отеки, одышка - все имеет значение. Некоторые диагнозы удается поставить на этапе ЭКГ, например, выявить нарушения ритма, распознать большинство форм инфаркта миокарда. Другие же требуют применения сложных приборов и обширных познаний врачей. Диагностику в кардиологии можно сравнить с увлекательной мозаикой, которая складывается из кусочков в целостную картину; здесь всё логично и имеет свое объяснение. Симптомы складываются в синдромы, а выявление синдромов уже приводит к пониманию патогенеза заболевания в целом. Итак, начнем складывать нашу увлекательную мозаику.

ЭКГ

Электрокардиография, или ЭКГ - первое средство в арсенале кардиологов. Аппарат ЭКГ есть в любой, даже самой маленькой клинике и позволяет быстро оценить ситуацию. ЭКГ основана на регистрации электрических потенциалов, возникающих в так называемых центрах автоматизма и распространяющихся по всей сердечной мышце, миокарду. ЭКГ показывает частоту и ритмичность сердечных сокращений, а также равномерность прохождения или распространения электрического сигнала по всему миокарду. Иногда возникают ситуации, когда электрические импульсы образуются в «неправильном» месте, нарушая весь ритм работы сердца. Такую ситуацию тоже можно распознать на ленте ЭКГ. Не обойтись без ЭКГ и в диагностике инфаркта миокарда. Острый инфаркт видно практически сразу, а остаточные рубцовые изменения могут сохраняться на протяжении всей жизни. Существуют и редкие формы инфаркта без изменений на ленте ЭКГ, тогда в пользу диагноза свидетельствует подъем соответствующих ферментов в сыворотке крови.

Иногда изменения на ЭКГ не проявляют себя в состоянии покоя. Тогда пытливый врач не сдается и назначает следующий этап обследования - ЭКГ с нагрузкой . Нагрузка может представлять собой велоэргометрию (езду на велосипеде) или бег на дорожке, тредмил. Цель такого обследования - достичь определенной частоты пульса, при которой могут проявиться «скрытые» симптомы коронарной недостаточности.

Большое значение имеют суточные исследования - суточная запись ЭКГ, или холтеровское мониторирование, и суточный контроль артериального давления. Общеизвестен «феномен белого халата», когда у некоторых пациентов при походе к врачу давление может подскакивать или, наоборот, при обычно повышенном, нормализоваться. Поэтому рекомендуется суточный мониторинг, когда пациент с прибором осуществляет повседневную деятельность.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Если нужно «увидеть» сердце, оценить объем предсердий и желудочков, скорость кровотока и строение клапанов, то на помощь врачам приходит эхокардиография с доплерографией. Этот метод иногда называют «УЗИ сердца», что практически соответствует действительности. Эхокардиография завоевала большую популярность из-за неинвазивности, безопасности и быстроты диагностики. Этот метод постоянно совершенствуется, улучшаются приборы, позволяющие все тоньше распознавать морфологические отклонения. Доплерография направлена на выявление различных пороков клапанов - недостаточности и стеноза - путем измерения скорости и направления кровотока, а цветное доплеровское сканирование позволяет получить цветные изображения на экране. Для проведения этого обследования нужно немного - современный прибор и грамотный врач.

ТОМОГРАФИЯ

В последние годы стали доступны новые методы исследования сердца - компьютерная томография (КТ) сердца, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. КТ сердца позволяет врачу хорошо оценить степень кальциноза коронарных сосудов, исследование проводится без контраста. Если вводится контраст, то исследование называется уже КТ-ангиография. Она позволяет оценить проходимость коронарных сосудов. МРТ дает точное изображение сердца во всех деталях, теперь это возможно и в трехмерном варианте. МРТ сердца назначается при подозрении на опухоли миокарда, пороки, аневризмы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В кардиологии не менее важна и лабораторная диагностика. Определение уровня ферментов креатинфосфокиназы и тропонина Т является обязательным при подозрении на острый инфаркт миокарда. В диагностике артериальной гипертонии важно исключить те причины подъема артериального давления, которые могут зависеть от патологии других органов. Это определение уровня гормонов щитовидной железы, показателей почек, гормонов надпочечников. Одним из важных показателей наличия сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. И конечно, определение в сыворотке крови уровня холестерина, «хороших» (высокой плотности) и «плохих» (низкой плотности) липопротеинов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Если записи ЭКГ для регистрации электрической деятельности сердца оказалось недостаточно, назначается электрофизиологическое обследование . Проводится оно в условиях операционной с помощью катетера, который вводится чаще через бедренную вену. Это исследование позволяет точно установить источник аномального возбуждения в миокарде и непосредственно провести лечение - с помощью радиочастотной абляции этот источник устраняется, и пациент больше не испытывает перебоев в работе сердца.

В кардиологии нашла применение и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод основан на регистрации активности обмена веществ в тканях. Он позволяет отличить нежизнеспособный участок миокарда от жизнеспособного, но с плохим кровоснабжением. Такой участок миокарда находится как бы в «спящем» состоянии. Если вовремя выполнить лечение, например аортокоронарное шунтирование или установить стент, то можно восстановить кровоток и сохранить функцию этого участка миокарда.

Одним из самых популярных в Европе методов диагностики ишемической болезни сердца является сцинтиграфия миокарда . Суть метода заключается во введении радиоактивного препарата, который позволяет визуализировать неизмененные клетки миокарда. Как и в случае ПЭТ, можно отличить жизнеспособные участки от «мертвых», а если уже наступил инфаркт миокарда - определить площадь поражения или давнего рубца.

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ

Инвазивным и технически сложным является метод коронароангиографии. Исследование также проводится в условиях операционной и требует опыта и высокой квалификации врача. По катетеру, помещенному через сосуды паховой области в сердце, вводится рентгеноконтрастное вещество. Оно заполняет коронарные артерии и позволяет оценить их диаметр, строение и сужения (стенозы). При необходимости можно провести сразу лечение - расширение суженной артерии с помощью специального баллона или установку стента. Стент - трубочка, которая помещается в просвет артерии и не дает ему в будущем спадаться. Часто коронароангиография проводится по экстренным показаниям, например, при подозрении на острый инфаркт миокарда. Во многих городах Германии есть специальные центры для катетеризации сердца, куда сотрудники скорой помощи сразу доставляют пациентов с острым коронарным синдромом.

врач, к.м.н. София Ротэрмель

Лабораторно-инструментальная диагностика относится к дополнительным методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и включает в себя проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), биохимического анализа крови (БАК), электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), функциональных нагрузочных тестов, эхокардиографии (ЭХО-КГ), ультразвукового исследования сосудов, применения лучевых методов диагностики.

Лабораторное исследование кардиологического профиля

Особенности ОАК

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) : 1 - 15 мм/ч; в случае острого повреждения миокарда начинает возрастать, начиная с первых трех суток, сохраняя высокие значения на протяжении 3-4 недель, реже дольше. При этом, необходимо учитывать и исходное ее значение, так как у взрослых возможно повышение СОЭ за счет сопутствующей патологии. Возвращение к норме указывает на окончание неспецифического воспаления в зоне подвергшейся некрозу. В результате того, что СОЭ начинает свой рост в течение первых трех суток, оставаясь на этом уровне в дальнейшем, а лейкоциты крови в конце первой недели или с начала второй имеют тенденцию к снижению, образуются своеобразные «ножницы» из этих двух показателей. Повышение СОЭ отмечается и при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее число лейкоцитов : 4,0 - 9,0*109/л; при остром инфаркте миокарда (ОИМ) к концу первых суток может наблюдаться лейкоцитоз (до 15-20*109/л). При этом некоторые авторы указывают на параллели между уровнем лейкоцитов и размерами некроза сердечной мышцы. И вместе с тем, лейкоцитоз может отсутствовать при ареактивном состоянии и у пожилых лиц. Повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее количество эритроцитов : 4,5*1012/л; как правило, при снижении эритроцитов и гемоглобина у пациентов с хроническими заболеваниями сердца появляются кардиальные жалобы: загрудиные боли, покалывания, сжимание.

Уровень гемоглобина : 120 - 160г/л; отражает насыщение красных кровяных телец особым белком – гемоглобином, который связывает кислород и участвует в переносе его тканям. При низких цифрах гемоглобина ткани, в том числе миокард, испытывает кислородный «голод», на фоне чего развивается ишемия, нередко, при имеющихся предпосылках, приводящая к инфаркту миокарда (ИМ).

Гематокрит 0,36 - 0,48; по этому, и выше перечисленным двум показателям можно определить степень анемии. При острой анемии, наличии в анамнезе аневризмы сердца, или аорты и наличии соответствующей клиники, можно думать о разрыве этой самой аневризмы и кровотечении. Подтверждается это выполнением ЭКГ, ЭхоКГ.

Тромбоциты : 180 - 320*109/л; клетки крови, которые участвуют в остановке кровотечений. Избыточное их количество может привести к закупорке мелких сосудов за счет образования тромбов, либо, в совокупности с нарушениями свертывающей системы крови, к формированию крупных тромбов, что может привести к более серьезным последствиям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Пониженное количество сопровождается повышенной кровоточивостью.

«Формула крови », в которой указываются относительное соотношение других форменных клеток крови: плазматических клеток, юных форм лейкоцитов, базофилов, миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также входят эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Эта формула, чаще всего, является показателем воспалительного процесса и степенью его выраженности, или как другой вариант - болезни крови. И уже на ее основе могут быть рассчитаны различные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ). При остром инфаркте миокарда к концу первых суток может быть нейтрофилез со сдвигом влево. Эозинофилы при ОИМ могут снижаться, вплоть до их исчезновения, но затем, по мере регенерации миокарда их количество возрастает в периферической крови. Увеличение нейтрофилов наблюдается также и при остром перикардите.

Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.

Кардиологический профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда и оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов.

Показания для выполнения анализов кардиологического профиля:

атеросклероз сосудов;

хроническая ишемическая болезнь сердца;

повышенное артериальное давление;

нарушения ритма сердечных сокращений - тахикардия, аритмия;

инсульт, инфаркт.

Липидный профиль

Липидный профиль (липидограмма) необходим для диагностики атеросклероза и ишемической болезни сердца. Липидный профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма.

Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

- Холестерин (холестерол общий) - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также синтезируется клетками печени. Количество общего холестерина является одним из самых важных показателей липидного (жирового) обмена и косвенно отражает риск развития атеросклероза. Нормальные показатели холестерина у здорового человека 3,2-5,6 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует его снижать ниже 4,5 ммоль/л.

- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки. Нормальные показатели ЛПНП у здоровых людей 1,71-3,5 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует снижать ниже 2,6 ммоль/л.

- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - единственная фракция липидов, препятствующая образованию атеросклеротических бляшек в сосудах (поэтому липопротеиды высокой плотности также называют «хорошим» холестерином). Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено их способностью транспортировать холестерин в печень, где он утилизируется и выводится из организма. Нормальные показатели ЛПВП: у мужчин более 1,0 ммоль/л, у женщин более 1,2 ммоль/л.

- Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови. Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,7 ммоль/л.

- Коэффициент атерогенности (КА) (индекс атерогенности) - показатель, характеризующий соотношение атерогенных («вредных», оседающих в стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов. Нормальные значения коэффициента атерогенности: < 3,5.

Коагулограмма

Ее проводят с целью изучения свертывающей способности крови. Главными из них являются протромбин и АЧТВ, они присутствуют в каждом анализе. Показатель АЧТВ используется для контроля гепаринотерапии и в норме составляет 30 - 40 сек. Нарушение свертываемости крови может привести к опасным последствиям: повышенная скорость гемостаза приводит к образованию тромбов, которые являются причиной инфарктов и инсультов, а снижение интенсивности процесса вызывает длительные кровотечения.

Показатели коагулограммы:

- Протромбин - фактор свертывания крови, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Изменение его количества в крови отражает нарушение свертывания крови. Повышается протромбин при склонности к тромбозам.

-D-димер – продукт деградации фибрина, образующийся под влиянием плазмина. Фибрин является основой тромба; его разрушение под действием плазмина сопровождается образованием продуктов деградации – DDE- и D-димеров. Чем больше тромбообразование, тем активнее происходит процесс фибринолиза и выше концентрация D-димера в сыворотке крови пациентов. Референcное значение D-димера в плазме крови составляет <500 нг/мл. Повышение уровня D-димера наблюдается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной тромбоэмболии, ДВС-синдроме, развитии кризов при обтурации сосудов при гемолизе, в послеродовом периоде, при злокачественных опухолях любой локализации (с процессом повышения распада злокачественной ткани), любых хирургических вмешательствах (в т. ч. при инвазивных кардиологических манипуляциях), при проведении первичного или вторичного фибринолиза, тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена).

- МНО (международное нормализованнное отношение) - расчетный показатель коагулограммы, показывающий отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени. Определение МНО необходимо для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (противосвертывающими препаратами - варфарин). Таким пациентам необходимо контролировать МНО не реже 1 раза в мес. Чрезмерное повышение МНО является указанием на склонность к кровотечениям. Снижение показателя свидетельствует о недостаточном эффекте противосверывающих средств и указывает на сохраняющийся повышенный риск тромбообразования.

- Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение времени свертывания нормальной плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %. Повышается при повышении свертывания и склонности к тромбообразованию, а понижается при наклонности к кровотечениям.

- Фибриноген - это белок, который составляет основу кровяного сгустка при свертывании крови. Повышается в крови при воспалительных процессах и отражает риск развития сердечно-сосудиситых осложнений за счет повышения свертываемости крови. Понижается - при склонности к кровотечениям, в том числе и врожденных дефектах, при нарушении функции печени и др.

- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - используется для скрининга оценки свертывания крови, а также для контроля за пациентами, получающим гепарин. Данный тест определяет время образования сгустка крови после добавления специальных реагентов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию, а удлинение - о пониженной свертываемости и склонности к кровотечениям.

Кардиориск – скрининг

В данный профиль входят следующие анализы:

Холестерол общий (холестерин)

Холестерол-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

Фибриноген

С-реактивный белок (высокочувствительный hsСРБ)

Протромбин, МНО

Калий (К), Натрий (Na+), Хлор (Сl-)

В профиль острого коронарного синдрома входят следующие анализы:

Креатинкиназа (КФК)

Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ)

Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)

Тропонин-I (Troponin-I)

АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)

Миоглобин (Myoglobin)

Ранние маркеры повреждения миокарда:

- Миоглобин - дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано - в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У пациентов с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60-90 мин после начала введения фибринолитика.

- Креатинкиназа (креатинфосфокиназа, КК, КФК) – фермент, который является катализатором - ускорителем скорости преобразований АТФ. КФК-МВ содержится в клетках сердечной мышцы. При повреждении клеток миокарда увеличение активности КФК-МВ обнаруживается через 4 часа после инфаркта.

Нормальные значения КФК-МВ:

женщины - < 145 Ед/л

мужчины - < 171 Ед/л

Поздние маркеры повреждения и некроза миокарда

- АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот в тканях печени, мышце сердца и других органов. При инфаркте миокарда активность АсАТ в сыворотке может значительно повышаться еще до появления типичных признаков инфаркта на ЭКГ.

Нормальные значения АсАТ:

женщины – до 32 Ед/л

мужчины – до 38 Ед/л.

- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) - цинксодержащий фермент, который участвует в конечных этапах превращения глюкозы и обнаруживается практически во всех органах и тканях человека. Наибольшая активность этого фермента наблюдается в клетках сердечной мышцы, печени, почек. При остром инфаркте миокарда уже через 8-10 часов после появления болей резко увеличивается активность ЛДГ.

Нормальные значения ЛДГ: 240 - 480 Ед/л

- Сердечные тропонины I и Т. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и С . Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных тропонинов I и Т в сыворотке крови. Сердечные тропонины при ИМ обычно достигают в крови пациентов диагностически значимого уровня через б ч после начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7-14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.

- Маркер сердечной недостаточности ProBNP – это предшественник мозгового натрийуретического пептида - BNP (BNP - brain natriuretic peptide). Название «мозговой» связано с тем, что впервые он был выявлен в мозгу животных. У человека основным источником ProBNP является миокард желудочков, он высвобождается в ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков, например при растяжении миокарда при сердечной недостаточности. ProBNP расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и N - терминальный неактивный пептид NT - proBNP . В отличие от BNP, для NT – proBNP характерны более длительный период полувыведения, лучшая стабильность in vitro, меньшая биологическая вариабельность и более высокие концентрации в крови. Перечисленные особенности делают этот показатель удобным для использования в качестве биохимического маркера хронической сердечной недостаточности. Определение уровня NT - proBNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии.

Отрицательная предсказательная ценность теста более 95% - то есть, нормальный уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки, обусловленной резким обострением хронического обструктивного лёгочного заболевания, или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью).

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. Электрокардиограмма - графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы сердца. Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена , которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина». В настоящее время ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения.

ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда, как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.

Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и антиаритмической).

Нагрузочные пробы в кардиологии (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические тесты, чреспищеводная электростимуляция и др.) – используют длявыявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий определение трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда). Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-моделирование патологических очагов миокарда.

При ЭхоГК можно получить информацию:

функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и акенеза);

толщина стенок миокарда и объем камер сердца;

состояние клапанного аппарата;

наличие жидкости в перикарде;

фракции выброса;

давление в легочной артерии, и др.

ЭхоКГ - применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма, артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.

Стресс-Эхокардиография.

Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:

а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;

б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ;

в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних конечностей, пациент не может пройти пробу.

В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ ). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).

Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного лабораторно-инструментального исследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Они позволяют получить важную объективную информацию: 1) об изменении размеров и конфигурации сердца, обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии); 3) о состоянии легочного кровообращения и т. д.

Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно включает две основные методики - рентгеноскопию и рентгенографию, которые существенно дополняют друг друга. При рентгеноскопии врач-рентгенолог имеет возможность наблюдать естественную картину пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение пациента за экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосевого рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает возможность объективизировать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выявленных нарушений.

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации сердца и крупных сосудов.

Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества, позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы, соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.

Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода МР-томографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности, при применении специальных методик контрастирования и способов высокоскоростной регистрации изображения, а также благодаря отсутствию при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.

К числу относительных недостатоков обоих методов относится прежде всего высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает использование этих методов в широкой клинической практике.

Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) - используется в крупных диагностических центрах для получения высококачественного рентгеновского изображения сосудистых структур. Метод основан на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого русла благодаря высокому качеству изображения используются для диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей, патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс- эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.

Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления - об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Пациентам, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.

Коронароангиография - инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования. Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования. Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: в паховой области под местной анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка) производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до 60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение миокарда у данного пациента. При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики (расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов - сосудистых эндопротезов.

Лет сто назад основными методами обследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы были опрос больного, его осмотр. Пальпация - это метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, обнаружение некоторых функциональных явлений в организме человека (температура, пульсация сосудов и пр.). Перкуссия - это постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков. Аускультация - выслушивание тонов сердца и определение их правильности и т.д.

Современная медицина, в частности кардиология, располагает более широкими возможностями, но тем не менее каждый врач-кардиолог сначала опрашивает пациента, выясняет его жалобы, выслушивает с помощью фонендоскопа тоны сердца, шумы, измеряет артериальное давление, измеряет пульс и только потом направляет на различные инструментальные методы исследования сердца .

Как правило, врач начинает с электрокардиографии. Электрокардиография – это метод графической регистрации явлений, возникающих в сердце в результате его деятельности. Для этого используют специальный аппарат – электрокардиограф. Этот метод помогает выявить нарушения сердечного ритма, провести диагностику нарушений коронарного кровообращения, также можно обнаружить расширение отдельных полостей сердца.

Но не все заболевания можно выявить с помощью кардиограммы . Если ЭКГ в пределах нормы, а какие-то жалобы есть, то прибегают к методу эхокардиографии. Он представляет собой исследование сердца на основе использования импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца (клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и пр.). Этот метод незаменим при диагностики пороков сердца , помогает оценить состояние клапанов сердца, выявить утолщение стенки желудочков и пр.

Фонокардиография является хорошим дополнением к аускультации. С помощью этого метода регистрируются звуковые явления, возникающие во время деятельности сердца. Таким образом можно определить характер шумов сердца, трудно различимых человеческим ухом.

Кроме того, существует метод рентгенологического исследования сердца и сосудов. При помощи такого метода можно определить положение сердца в грудной полости. Его положение может меняться при плевритах, опухолях средостения, различных спайках. Например, при пороках митрального клапана увеличивается левое предсердие, что изменяет конфигурацию сердца. Разновидностью метода является ангиокардиография. Для этого необходимо ввести специальное контрастное вещество в магистральные сосуды и провести рентгенологическое исследование. Ангиокардиография оказывает большую помощь при диагностики

«Утверждаю»

«___»________________200_г.

Методическая разработка семинара

для преподавателя.

Код темы: 8.4

Название семинара: «Методы исследования в кардиологии».

4часов.

Циклы: ТУ-2

Контингент:

^ Цель семинара: Курсанты должны освоить современные методы исследования в кардиологии.

План семинара:

1.обсудить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения
в кардиологии - 1 час

2.познакомить слушателей с особенностями профилактических мероприятий в кардиологии на современном этапе, с тактикой диспансеризации и реабилитации на амбулаторном этапе – 1,5 часа

3.обсудить современные методы коррекции методов исследования в кардиологии сердца крупных сосудов – 1час

Тестовый контроль: 0,5 часа.

^

Слайды для оверхеда.

Мультимедийные материалы.

Истории болезни.

Электрокардиография.

ЭХО-кардиография.

Кардиоинтеквалография.

Рентгенограммы ссс.

^

См. «Обязательный список литературы»: 1, 17, 24, 45, 54,78.

Дата утверждения на кафедральном совещании«____»______________200_г.

^ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ ФУВ

«Утверждаю»

Зав.кафедрой д.м.н. Л.К.Гавриков
«___»________________200_г.

^ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА СЕМИНАРА

для слушателей.

Код: 8.4

Тема: « Методы исследования в кардиологии».

Циклы: ТУ-2.

Учебная цель: познакомить слушателей с особенностями методов исследования в кардиологии.

Используя литературные данные, анализируя особенности методов исследования в кардиологии, курсанты оценивают факторы, влияющие на их изменения.

^ 2. Методика проведения:

Обсуждение проблемы по предложенным вопросам и решение ситуационных задач.

3. Практические навыки:

Умение использовать данные литературы в выработке тактики ведения больных с обсуждаемой патологией. Изучение нормативных документов.

^ 4. План проведения:

1.обсуждение вопросов методов исследования в кардиологии - 1 час

2. освоение навыков разработки методов исследования в кардиологии, профилактических мероприятий на современном этапе, тактики диспансеризации и реабилитации на амбулаторном этапе – 1,5 часа

3.освоение современных методов коррекции в кардиологии – 1час

Тестовый контроль: 0,5 часа.

^ 5. Наглядные пособия:

Слайды для оверхеда.

Мультимедийные материалы.

Истории болезни.

Электрокардиография.

ЭХО-кардиография.

Кардиоинтеквалография.

Рентгенограммы ссс.

^ 6. Проблемные вопросы:

1. 
   Анатомические особенности у детей различных возрастных групп.
2. 
   Особенности ЭКГ у детей различных возрастных группах.
3. 
   Значение УЗИ для выявления патологии в ССС.
4. 
   Изучение деятельности в ССС с нагрузками и пробами.

7. Литература:

Детские болезни: Учебник / Под ред. Л.А.Исаевой. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1997.

Лекции по поликлинической педиатрии: Учеб. пособ. для системы последип. образования / Под ред. Т.И.Стуколовой;МЗ и СР РФ,ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ФГОУ"ВУНМЦ Росздрава, 2005. - 444с

Дата утверждения на кафедральном совещании « »________200_г.

^ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ ФУВ

«Утверждаю»

Зав.кафедрой д.м.н. Л.К.Гавриков
«___»________________200_г.

^ Методическая разработка практического занятия

для преподавателя.

Код темы: 8.4

Название практического занятия: «Методы исследования органов кровообращения».

Продолжительность практического занятия: 4 часа.

^ Циклы: ТУ-3.

Контингент: Врачи педиатры (участковые, неонатологи, врачи стационаров и ДДУ, врачи интерны и клинические ординаторы).

Цель практического занятия: Знакомство слушателей с современными методами исследования органов кровообращения.

^ План практического занятия:

1. 
   обсуждение методов исследования органов кровообращения, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение -1 час
2. 
   ознакомление слушателей с особенностями методов исследования органов кровообращения на современном этапе, тактикой диспансеризации и реабилитации на амбулаторном этапе – 0,5 часа
3. 
   курация больных (сбор анамнеза, клинический осмотр), интерпретация полученных данных, разработка индивидуальных программ методов исследования органов кровообращения– 1,5 часа
4. 
   обсуждение лечебно-диагностической тактики и проведения вторичной профилактики заболевания у курируемых больных – 0,5 часа
5. 
   Тестовый контроль: 30 мин.

Материальное обеспечение, иллюстративный материал:

Истории болезни.

Электрокардиография.

ЭХО-кардиография.

Кардиоинтеквалография.

Рентгенограммы ссс.

Основная литература по теме практического занятия:

См. «Обязательный список литературы»: 5, 7, 14, 17, 37.

Дата утверждения на кафедральном совещании«____»______________200_г.