Лечение пельвиоперитонита. Диагноз хронический пельвиоперитонит Воспаление тазовой брюшины

Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

СИНОНИМЫ

Местный перитонит, отграниченный перитонит, острый тазовый перитонит у женщин.

КОД ПО МКБ-10
N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Воспаление брюшины малого таза - вторичный воспалительный процесс; развивается как осложнение острогосальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

• в маточных трубах;
• в яичниках, матке;
• при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;
• при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);
• в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным илигематогенным путями.

Пельвиоперитонит практически всегда развивается при восходящей острой гонорее или прогрессирующем восходящеминфицировании брюшины из нижнего отдела половых путей. Часто возникает после оперативных вмешательств или какосложнение применения ВМК.

ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения специфических воспалительных процессов и ИППП используют барьерные способы контрацепции.

Важно следить, чтобы сроки экспозиции ВМК не превышали 3–4 лет. Целесообразно проводить послеоперационнуюантибактериальную терапию для профилактики послеоперационных осложнений.

СКРИНИНГ

Необходимо обследовать всех работниц детских учреждений (родильных домов, поликлиник, школинтернатов) длясвоевременного выявления ИППП и других специфических инфекций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:

• серозный;
• фибринозный;
• гнойный (часто с развитием распространённого перитонита).

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной развития пельвиоперитонита обычно становится патогенная и условнопатогенная микрофлора, вызывающаявоспалительные заболевания половых органов.

ПАТОГЕНЕЗ

Острая стадия серозного или серознофибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. Этот процесс иногда называют саккатным перитонитом.

При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении, и образуется абсцесс Дугласова кармана.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом - резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах - лейкоцитоз.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни - выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

ДИАГНОСТИКА

Основана на характерных проявлениях заболевания и данных клиниколабораторных исследований.

АНАМНЕЗ

Сбор анамнеза в отношении перенесённых воспалительных гинекологических заболеваний и факторов риска помогает в постановке диагноза острого воспалительного процесса матки и придатков.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Подтверждают диагноз пельвиоперитонита:

• симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании;
• резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки в сочетании с острой клинической симптоматикой.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В крови - умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, сдвиг в электролитном балансе (умеренная гипокалиемия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Включают:

• УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве);
• пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат);
• бактериологическое исследование пунктата;
• рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости);
• диагностическую и лечебную лапароскопию;
• бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пельвиоперитонит дифференцируют от гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитого перитонита (хирургического происхождения), аппендикулярного инфильтрата, гнойного тубоовариального образования, параметрита.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Чаще всего требуется консультация хирурга для дифференциальной диагностики с хирургической патологией.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки.
• Стабилизация состояния.
• Предупреждение осложнений.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Острое начало воспалительного процесса в малом тазу.
• Симптомы раздражения брюшины.
• Повышенная температура тела.
• Симптомы интоксикации.
• Болевой синдром.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита.

• Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.).
• Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.).
• Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).
• Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).
• Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Показано освобождение от производственной деятельности на 2–3 нед.

Постгоспитальная реабилитация направлена на предупреждение рецидивов заболевания. Используют КОК при оставлении одной или обеих маточных труб; физиотерапевтическое лечение - с целью рассасывания спаечного процесса в малом тазу и нормализации овариальноменструальной функции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

• Использование методов барьерной контрацепции или КОК.
• Продолжение противовоспалительной терапии после выписки из стационара (физиотерапевтическое лечение, санаторно- курортное лечение).
• Лечение половых партнёров.
• Информирование о факторах риска ИППП.

ПРОГНОЗ

Для жизни - благоприятный; для восстановления репродукции - сомнительный (большой риск внематочной беременности, невынашивания, бесплодия, обострения воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновения синдрома тазовых болей).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - М.: Медицина,1990. - 544 с.
Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.:Медицина, 1984. - 160 с.
Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - М.:Медицина, 1992. - 464 с.
Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 1983. - 200 с.
Sweet R.I. Pelvic inflammatory Disease // Updatein Obs. and Gynecol. - 1994. - 26 p.

– локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита . Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком , хламидиями , микоплазмой , вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Классификация пельвиоперитонитов

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (

Развитие этой патологии у женщин, как правило, является следствием острых воспалительных процессов придатков матки или осложнений, возникающих в послеабортный и послеродовой периоды.

Наиболее часто пельвиоперитонит развивается как вторичная патология. Возбудителями инфекции, приводящей к воспалению брюшины, являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гонококки и другие представители микрофлоры. Выделяют две разновидности данного заболевания: серозно-фиброзный перитонит и гнойный пельвиоперитонит.

Серозно-фиброзный перитонит протекает более благоприятно; процесс нередко ограничивается пределами малого таза.

Для пельвиоперитонита характерен целый ряд симптомов. В острой стадии воспалительная реакция приводит к гиперемии (покраснению) и отечности брюшины. Отмечается наличие экссудата, который имеет вначале серозный, а потом и гнойный характер. Поскольку проницаемость стенок сосудов резко повышается, отмечается массивное выпадение фибрина, что приводит к образованию спаек брюшины с кишечником и сальником с локализацией воспалительного процесса в области малого таза. При развитии нагноения гной вследствие.своей относительной тяжести опускается в прямокишечно-маточное пространство - образуется так называемый позадиматочный абсцесс, т.е. ограниченное гнойное воспаление. Симптоматика начального периода пельвиоперитонита очень схожа с симптоматикой разлитого перитонита.

Следует помнить, что при пелъвиоперитоните местные симптомы более выражены, чем общие. Отмечаются сильные боли в нижней части живота, температура тела повышается, пульс учащен, пациентку знобит, общее состояние обычно тяжелое. При осмотре и пальпации живота определяется вздутие в его верхних отделах и наличие напряженности в нижних. Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания на нее) положительный. Значительно снижена перистальтика кишечника, присутствуют тошнота и рвота. Имеет место усиление болевых ощущений при попытках мочеиспускания и дефекации.

При лабораторном исследовании анализа крови отмечается увеличение числа лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов. Верхнюю границу воспаления можно установить посредством перкуссии (выстукивания) и пальпации. В ходе влагалищного исследования отмечаются сильная и резкая болезненность при пальпации матки и ее придатков, нечеткие контуры этих органов, немаловажными симптомами также являются выбухание и резкая боль при пальпации заднего влагалищного свода.

Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита целесообразно проводить с такими патологиями, как разлитой перитонит, трубная беременность, перекрут ножки кисты яичника, а также острым аппендицитом.

Главные различия между разлитым и тазовым перитонитом заключаются в степени выраженности интоксикации и динамике процесса. При разлитом перитоните симптомы интоксикации выражены более сильно: наблюдаются сильная тахикардия, рвота, боль в животе очень резкая. Снижение перистальтики кишечника отмечается во всех отделах живота. Кроме того, при пельвиоперитоните наблюдается явная тенденция к ограничению воспаления. При нарушенной внематочной (трубной) беременности, сопровождающейся развитием гематомы позадиматочной локализации, в истории болезни имеются упоминания о задержке менструаций и прочих признаках наступившей беременности. Довольно характерны упоминания об имевших место обмороках, кровянистых выделениях темного цвета из влагалища и распространении боли в область прямой кишки. Дифференциальная диагностика с перекрутом ножки кисты яичника облегчается имеющимися указаниями на обнаружение данной патологии в ходе предшествующих гинекологических осмотров.

При подозрении на пельвиоперитонит следует незамедлительно госпитализировать больную в хирургический стационар или специализированное гинекологическое отделение, Во избежание получения «смазанной» клинической картины, которая может затруднить постановку точного диагноза, не следует вводить анальгетики до приезда врача. Обязательно нужно соблюдать постельный режим. В качестве первой доврачебной помощи допустимо положить на низ живота грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Холод применяется по 20-30 мин с перерывами на замену воды или льда по 10-15 мин.

Лечение осуществляется исключительно в условиях стационара. Пациентке показан строгий постельный режим, холод на низ живота, антибиотические препараты широкого спектра действия или комплексное применение препаратов фторхинолонового ряда и метронидазола. Детоксикационная терапия показана в объемах, соответствующих тяжести общего состояния пациентки.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

, , ,

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

• расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
• различные гинекологические операции;
• криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
• некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

1. Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
2. Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).
2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

, , , ,

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

, , , , , , , ,

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

• наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
• ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

• ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
• восполнение потери хлоридов и калия;
• коррекция ацидоза;
• обеспечение энергетических потребностей организма;
• антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
• обеспечение форсированного диуреза;
• борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
• профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
• предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

1. В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
2. При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

• При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
• При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
• При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.

Важно знать!

Симптомы разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела.

Гинекологические заболевания доставляют много проблем женщинам. Пельвиоперитонит в гинекологии как последствие инфекционного процесса становится все более распространенным заболеванием.

Что представляет собой недуг?

Воспаление, возникающее в районе брюшины малого таза, принято именовать пельвиоперитонитом. Такое явление не может возникнуть на пустом месте: ему будут способствовать различные инфекционные процессы, уже протекавшие ранее. Чаще всего болезнь возникает в качестве осложнения гинекологических воспалений.

Прежде чем начать анализ возникновения подобного недуга, стоит знать, что под пельвиоперитонитальным пространством понимают глубокую часть брюшины, которая локализуется между прямой кишкой и мочевым пузырем.

В зависимости от области поражения болезнь может быть:

• частичной (то есть наблюдаться на отдельном участке, который находится обычно рядом с источником инфекции);
• диффузной (в этом случае воспалена вся брюшина).

Также хронический пельвиоперитонит может быть:

• гнойным;
• серозным;
• гнойно-серозным;
• гнойно-гемморагическим;
• пластическим.

Стоит отметить, что пластический вид будет характеризоваться возникающими в пельвиоперитонитальной области спайками.

В соответствии с этим пельвиоперитонит может классифицироваться следующим образом:

1. Первичный. Способен развиться в том случае, если инфекции попадают в место дислокации воспаления из любого другого очага хронической инфекции. Транспортировщиком выступает кровь или лимфа.
2. Вторичный будет развиваться в результате гинекологической патологии. Возможны хирургические вмешательства, которые и создадут соответствующие условия для возникновения заболевания.

В любом случае пельвиоперитонит будет рассматриваться врачами как уже вторичное заболевание. Но это не исключает вероятность его первичности (как раз случай попадания инфекционных агентов непосредственно в область малого таза).

Во время заболевания в малом тазу будут происходить соответствующие изменения. Здесь принята такая градация:

• адгезивный тип (тот, при котором будут образовываться спайки);
• экссудативный (выпотной).

Сами спайки могут быть опасными. Даже если явление перитонита будет сохраняться недолго и температура тела быстро придет в соответствующую норму, их образование уже будет указывать на возникновение нарушения в деятельности половых органов, самого кишечника и мочевого пузыря. Это приведет не только к нарушению трудоспособности, но и к более серьезным проблемам со здоровьем.

Заболевание способно как покрывать стенки в малом тазу, так и окутывать внутренние органы.

Симптомы недуга

Кроме острой формы воспаления, чаще всего представлен именно хронический тип этого заболевания. Проявляет он себя следующими признаками:

1. Нарушаются менструации.
2. Внизу живота появляются невыраженные боли.
3. Происходит периодическое вздутие живота.
4. Иногда повышается температура (но не более 37,4° С).
5. Женщины жалуются на обильные выделения из влагалища и учащенное мочеиспускание.
6. Половой акт становится болезненным.

Несмотря на проведенное лечение, болезнь может длиться не один год. Именно поэтому этот недуг до сих пор является объектом пристального изучения на всех стадиях процесса.

Актуальность диагностики

Само по себе выявление такой болезни не представляется сложным (особенно в период острого процесса). Однако заниматься самодиагностированием не стоит. Лучше всего отправиться на гинекологический осмотр. Специалист обязательно обратит внимание на следующие моменты:

1. Свисает ли задний свод и насколько он болезненный?
2. Воспаление не дает прощупать матку и ее придатки.
3. В крови будет повышен уровень лейкоцитов и возрастет СОЭ.
4. Существенную помощь в постановке диагноза способны оказать результаты УЗИ.

Если это требуется для правильности постановки диагноза, врач обязательно проведет пункцию данного участка через влагалище, учитывая, что там может быть гной или жидкость от воспаления.

Факторы возникновения заболевания

Причиной болезни могут стать различные микробы и им подобные организмы. Среди самых распространенных в этом плане можно назвать следующие:

• гонорея;
• трихомониаз;
• хламидия;
• микоплазма;
• уреаплазма.

Не стоит сбрасывать со счетов и условно-патогенную флору, к числу которым можно отнести:

• кандиду;
• стрептококки;
• стафилококки;
• кишечную палочку.

Болезнь способна развиться из-за условий, которые создают идеальную среду для проникновения инфекций из половых путей женщины в область малого таза. Возможно, это могут быть:

• нарушение проходимости в маточных трубах;
• прокол матки;
• отек;
• ранние воздействия на женский организм в исследованиях с введением контрастного вещества;
• проведенные искусственные роды;
• аборты.

Влияет и сниженный иммунитет. Ситуацию может усугубить то, что в женском организме до этого уже есть очаг с хронической инфекцией (тот же пиелонефрит). Это дает возможность микробам по лимфе или кровеносным сосудам попасть в брюшную полость больной. А именно в тот момент, когда она попадает туда, возникает перитонит (который и является пельвиоперитонитом).

Каким образом проводится лечение?

Что касается острого процесса, то его можно будет лечить только в больничных условиях. Именно там подберется комплексная терапия, которая устранит симптомы и причину воспаления. В это время важно соблюдать постельный режим и исключить возможные тепловые воздействия (в связи с этим прогревание грелкой для снятия симптомов запрещено). Также в этот период исключаются сексуальные контакты. Нужно исключить из меню острые и жареные блюда (а также газированные напитки). Накладывается табу и на кофе с сигаретами. Обязательно назначаются и соответствующие антибиотики.

Что касается хронического типа, то его лечение будет проводиться аналогично терапии аднексита. Терапию в этом случае можно будет проводить и в поликлинике. Применяются антибиотики, у которых есть широкий спектр действия. Обязательно употребление прописанных витаминов. Требуется физиотерапевтическое воздействие. Таким образом, основной упор будет идти на то, чтобы повысить иммунитет. В этом случае применяются иммуностимуляторы.

Есть еще один метод, к которому прибегают при неэффективности вышеописанного. Он будет заключаться в проколе, который делают в воспаленное пространство через влагалище: оттуда выкачивается содержимое, а взамен вводится соответствующий лекарственный препарат.

Затягивать процесс и терпеть боли ни в коем случае нельзя: это может привести к осложнениям.

Лечение обязательно должно быть своевременным.

Возможные осложнения

Если заболевание вовремя не выявлено и не вылечено, то есть риск возникновения в будущем внематочной беременности.

Появляется возможность невынашивания, которое рискует приобрести характер привычного. Больную постоянно мучают тазовые боли, которые очень скоро приобретают характер хронических. Закономерным итогом может стать бесплодие.

Благоприятность прогнозов

В том случае, когда женщина вовремя обращается за помощью в медицинское учреждение и получает соответствующее оперативное лечение, уже через несколько дней можно будет отметить, что процесс спаек стал более ограниченным. Болезнь начинает переходить в более закрытое состояние. Если же это не происходит, то предполагают, что может возникнуть диффузный перитонит. Это чревато более сильно выраженными интоксикациями.

Активное лечение будет способствовать тому, что воспаление начнет стихать, все гнойные образования рассосутся. У пациентки улучшится и общее состояние. Ослабнут боли, и пальпация уже будет не столь болезненной. Но такое состояние может быстро смениться и ухудшением.

В последнем случае может возникнуть даже абсцесс, который будет образовываться в указанном углублении. При этом усилятся признаки интоксикации всего организма.