Болезнь Симмондса: признаки, принципы лечения. Синдром Симмондса—Шиена (гипоталамо-гипофизарная кахексия, послеродовый гипопитуитаризм) Причины развития синдрома

Среди гипофизарных дистрофий самой редкой является так называемая dystrophia maranto-genitalis, или болезнь Симмондса . Эта гипофизарно-нервная дистрофия была впервые описана Симмондсом в 1914 г. как самостоятельная болезнь, в основе которой лежит выпадение функции гипофиза в результате его некроза.
Клиническая картина болезни Симмондса , названного автором «гипофизарной кахексией», слагается из следующих характерных признаков: хронической кахексии, старческого вида больного, появления морщин на лице, выпадения зубов, прекращения менструаций, исчезновения волос на лице, под мышками, на лобке. Кроме того, имеется уменьшение внутренних органов (спланхномикрия).
Ко всему этому присоединяются важные симптомы со стороны психики: поразительная апатия, отсутствие всякой психической живости, состояние некоторой спутанности, головокружения, обмороки с временной потерей сознания и судорогами. встречается преимущественно у женщин.
Этиологическими и патогенетическими фактор а ми болезни Симмондса являются следующие моменты: опухоли, кисты, воспалительные явления, некрозы (как результат эмболий, кровоизлияний), сифилитические процессы и пр., разрушающие гипофиз и поблизости лежащие базальные ганглии, ксантоматозные инфильтрации гипофиза, петрификация его и др.

Симптоматика болезни Симмондса складывается из следующих характерных особенностей:

Со стороны кожи, подкожной клетчатки, волосяного покрова, зубов, костного скелета:

1) исчезновение подкожного жира (остаются «кожа да кости»), резкое похудание;
2) старческий облик больного, не соответствующий возрасту;
3) кожа суха, атрофична, теряет свою эластичность;
4) выпадение волос всюду, даже бровей и ресниц;
5) выпадение зубов;
6) атрофия нижней челюсти.

Со стороны общего состояния здоровья, нервной системы и психики:

1) сильная слабость, адинамия, маразм;
2) ощущение холода;
3) падение температуры ниже нормы;
4) падение кровяного давления;
5) головокружения;
6) приступы бессознательного состояния, иногда судороги;
7) апатия;
8) резкая психическая вялость;
9) потеря памяти;
10) галлюцинации;
11) сонливость;
12) коматозное состояние.

Со стороны внутренних органов, органов кроветворения и обмена веществ:

1) атрофия внутренних органов;
2) отсутствие аппетита;
3) тошнота, рвота, понос;
4) отсутствие соляной кислоты в желудочном соке;
5) значительная анемия, лейкопения, иногда эозинофилия;
6) падение основного обмена.

Со стороны половых органов:

1) атрофия половых органов;
2) выпадение вторичных половых признаков;
3) полное угасание либидо.

Что касается течения болезни Симмондса и ее исхода, то здесь всё зависит от этиологического фактора и тяжести заболевания. Если в основе болезни Симмондса лежат свежие сифилитические изменения в указанных отделах (гипофиз, базальные ганглии), то больной под влиянием специфического лечения может выздороветь.
Эндокринологи должны особенно заострить внимание на нерезко выраженных случаях болезни Симмондса, когда симптоматология бывает не полной, а выражены лишь некоторые симптомы. Среди них ведущими являются: значительное похудение, старческий облик больного, резкое снижение функции полового аппарата и пр. Знакомство с такими нерезко выраженными формами, которые являются результатом частичного разрушения каким-либо патологическим процессом передней доли гипофиза, чрезвычайно важно.

При установлении дифференциального диагноза болезни Симмондса следует принимать во внимание ряд кахектических состояний, которые имеют некоторые сходные черты с гипофизарно-нервной дистрофией типа Симмондса, а именно:
1) ;
2) кахексия от злокачественных опухолей;
3) кахексия в финальной стадии туберкулеза (туберкулез брыжеечных лимфатических желез);
4) кахексия при тяжелом ;
5) кахексия при прогрессивном параличе.

Упомянутые заболевания делают необходимым всестороннее обследование больного в отношении не только эндокринной системы и внутренних органов, но и нервной системы, психики, мочеполовых органов и пр. В особенности же необходимо выяснить, имеется ли у больного, у которого подозревается болезнь Симмондса, сифилитическая инфекция.
По клинической симптоматологии близка к болезни Симмондса так называемая . Ведущим симптомом нервной анорексии, описанной впервые Гуллем, является полное отсутствие аппетита, вызванное перенесенной психической травмой. Голодание ведет к выраженной потере веса и общей астении. Анорексия у этих больных доходит до такой степени, что всякое представление о пище, вид ее, напоминание о ней вызывает рвоту. Обычно нервная анорексия встречается у молодых истеричных эмоционально неустойчивых девушек и женщин, перенесших психическую травму личного характера. Менструации при нервной анорексии могут исчезать. Под влиянием длительного голодания основной обмен может заметно снизиться; содержание сахара в крови падает. При неврологическом исследовании больных нервной анорексией выявляется ряд нервных признаков, характерных для истерии. У мужчин нервная анорексия, как правило, не встречается. Дифференцировать нервную анорексию от болезни Симмондса нелегко. Важно помнить, что обычно болезнь Симмондса является результатом пуэрперального септического некроза гипофиза, или других инфекционных и деструктивных процессов, протекающих в межуточно-гипофизарной области, ведущих к атрофии передней доли гипофиза, в то время как нервная анорексия обычно является результатом психической травмы у истеричных девушек и женщин.
В терапевтическом отношении при нервной анорексии заслуживают внимания, прежде всего, санаторное лечение под наблюдением опытного невропатолога, подкожные инъекции инсулина в течение 1-2 месяцев (по 5 единиц ежедневно с последующей дачей сладкого питья), психотерапия, водолечебные процедуры и др.

Что касается лечения болезни Симмондса , то это задача очень трудная.
При наличии в анамнезе у больного сифилиса противосифилитическое лечение, конечно, необходимо, но гормональное лечение также должно проводиться. Применяют (АКТГ). Лечение адренокортикотропным гормоном наиболее эффективно.

Прогноз при болезни Симмондса всегда серьезен, так как полного излечения в результате применяемой терапии обычно не бывает.

Болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная недостаточность, кахексия гипофизарная) развивается вследствие поражения ядер гипоталамуса, а также функций передней доли гипофиза. В последнее время все реже диагностируется данная патология, однако она представляет серьезную опасность для жизни пациента. Какие же особенности данного заболевания, причины и способы лечения? Рассмотрим их более подробно.

Особенность болезни Симмондса

Впервые заболевание было описано в начале прошлого века врачом Глинским, затем Симмондсоном. Было доказано, что симптомы нарушения проявляются из-за дистрофии гипофиза, когда прекращается выработка .

Позднее Шиен описал особенности патологии, возникающей после тяжелых родов при большой кровопотере и коллапсе. Ученый выяснил, что истощение, исчезновение половых признаков и другие симптомы гипофизарной кахексии зависят от дистрофии гипофиза. Это происходит вследствие кровоизлияний в мозг, кровотечений, воспалительных процессов в женском организме после родов.

Синдром Симмондса-Шиена развивается при гибели более 90% клеток гипофиза (его передней доли), продуцирующих . В большинстве случаев это заболевание выявляют у женщин до 40 лет. Мужской организм менее подвержен развитию патологии.

Болезнь Симмондса обычно протекает в хронической форме и вызывает недостаточность функций (), надпочечников и половых желез. У пациента наблюдается общая слабость, анемия, стремительное истощение, выпадение волос, угасание половых функций, психические расстройства, быстрое старение.

Причины

Болезнь Симмондса (тотальный гипопитуитаризм) может развиться в результате следующих причин:

Опухолевый процесс в передней доли гипофиза.
Инфекционные заболевания головного мозга.
Массивные кровопотери (операционного, желудочного, послеродового, септического и других типов).
Кровоизлияния в мозг после черепно-мозговой травмы.
Патологии гипофиза или щитовидной железы.
Менингоэнцефалит.
Вирусные инфекции.
Туберкулез.

Патология также может возникнуть вследствие лучевой терапии, которая проводится для лечения опухоли гипофиза.

Симптомы

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность на ранней стадии сопровождается следующими симптомами:

Сухость, истончение кожи.
Остановка роста, поседение и выпадение волос (в т. ч. в зоне лобка и подмышечных впадинах).
Гиперпигментация кожи на лице.
Акроцианоз.
Угасание функции сальных желез.
Разрушение, а также выпадение зубов.
Изменение цвета кожи в области сосков и промежности.

При снижении выработки ТТГ развивается гипотиреоз, для которого характерны:

Снижение частоты сердечных сокращений.
Понижение АД.
Апатия.
Психические нарушения, снижение способностей (умственных), галлюцинации.
Слабость, чувство зябкости, тремор конечностей.
Нарушения зрения и слуха.
Атония желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, запоры.
Патологические изменения в половой сфере.

Дисфункции половой сферы проявляются атрофией половых органов, снижением либидо, прекращением менструаций, уменьшением размера груди, остановкой эстрогенной активности во влагалищных мазках.

Некоторые признаки болезни Симмондса (истощение, апатия, сбои менструального цикла и т.п.) схожи с симптомами нервной анорексии. Однако нарушения при анорексии наблюдаются в эндокринных железах, тогда как при гипофизарной кахексии отмечаются патологии структуры гипофиза.

Болезнь Симмондса вызывает стремительное старение организма и необратимые процессы его многих органов и систем. Женщина в возрасте 30 лет может иметь вид 60-летней.

Диагностика

Для диагностирования болезни Симмондса эндокринолог, взяв во внимание визуальные признаки недуга, назначает обследование, которое включает:

Тест с рилизинг-гормонами.
Анализы биологически жидкостей (крови и мочи).
Рентгенография черепа.

Или обычно выявляет снижение секреции гонадотропинов, а также массовой доли солей натрия и хлора.

Нередко для уточнения диагноза и определения оптимального курса лечения пациента направляют на консультацию к нейрохирургу, венерологу, фтизиатру.

Лечение

Терапевтические мероприятия для больных с синдромом Симмондса-Шиена направлены на настройку гормонального баланса, а также устранение болезней, которые привели к развитию патологии.

Обычно лечение пациентов с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью проходит в условиях стационара, в палате интенсивной терапии.

В случае, если недуг спровоцирован опухолью, применяют хирургическое ее удаление, лучевую методику или криотерапию.

Противовоспалительные средства показаны, когда причиной заболевания являются воспалительные процессы.

Заместительная терапия включает применение таких медпрепаратов:

Префизон.
Кортикотропин.
Тиреоидин.
Тиреокомб.
Трийодтиронин.
Гонадотропины.
Половые гормоны.

В течение всего периода гормональной терапии врач держит под контролем концентрацию гормонов в организме пациента.

Усилить действие медикаментов помогает соблюдение специальной диеты. Она предполагает употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирами, а также белками. Рекомендуют расширить рацион овощами, фруктами. Готовить еду лучше щадящими методам (на пару, отваривать, запекать).

Дополнительно назначают поливитаминные комплексы и биодобавки, которые помогают лучшему усвоению гормонов.

Курение и употребление алкоголя во время лечения не рекомендуется.

Прогноз

Успешность лечебных мер при гипоталамо-гипофизарной недостаточности зависит от причин, вызвавших патологию, а также от своевременности обращения в медучреждение.

Без получения квалифицированной врачебной помощи у больного с синдромом Симмондса-Шиена из-за острой надпочечниковой недостаточности может наступить смерть. Поэтому очень важно как можно раньше выявить болезнь и начать лечение.

Полного выздоровления, как правило, добиться не удается. Поэтому лечение болезни показано пациенту на протяжении всей жизни, независимо от первопричины недуга.

Болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия) — это гипоталамо-гипофизарная недостаточность, которая характеризуется разнообразными нейровегетативными проявлениями и достаточно специфической симптоматикой гормональной недостаточности аденогипофиза, на фоне нарушений связанных с работой гипофиза других функций организма и очень резкого снижения массы тела.

Причины развития

Заболевание может возникнуть при первичном поражении как гипофиза, так и межуточного мозга, а также при нарушении нормальных функциональных отношений между высшими и низшими отделами ЦНС.

Болезнь Симмондса может развиться вслед за послеродовым сепсисом. Однако и нормальная беременность, и роды могут иногда повлечь за собой гипофизарную кахексию. Это объясняется атрофией передней доли и снижением ее функции в результате предшествующей гиперплазии и гиперфункции, имеющей место при всякой беременности. Таким образом, роды и послеродовой период занимают видное место в этиологии гипофизарной кахексии, и этим объясняется, почему женщины заболевают ею гораздо чаще мужчин.

К болезни Симмондса может привести не только послеродовой сепсис, но и всякое септическое заболевание. Гипофизарная кахексия может возникнуть в связи с хроническими инфекциями, такими как туберкулез, малярия и .

Любая инфекция может вызвать гипофизарную кахексию не только при первичном поражении ею гипофиза или межуточного мозга, но и при расстройстве под ее влиянием нормального функционального состояния высших отделов ЦНС и нарушении благодаря этому нормальных отношений между ними и межуточно-гипофизарной областью.

Также описываемое заболевание может возникнуть в связи с вызывающей атрофию гипофиза интраселлярной или экстраселлярной опухолью.

Симптомы и признаки

Как видно из самого названия «гипофизарная кахексия», речь идет о заболевании, при котором наиболее ярким признаком является кахексия. В выраженных случаях истощение достигает такой степени, как ни при одном другом известном заболевании, сопровождающемся истощением (базедова болезнь, туберкулез, рак и др.). Жировая ткань почти полностью исчезает, остаются, как говорят, «кожа да кости». Кожа истончается, делается дряблой. Мышцы атрофируются и теряют свою нормальную эластичность. Все внутренние органы, в том числе и железы внутренней секреции, уменьшаются в своем объеме (спланхномикрия) и их функция понижается.

Снижение функции половых желез у этих больных выражается в ряде симптомов. Если заболевание начинается в детском возрасте, до периода полового созревания (таких случаев очень мало), наблюдается резкое недоразвитие половых желез, половых органов и вторичных половых признаков; если же заболевают взрослые, то половые железы и органы более или менее заметно атрофируются, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, а у мужчин и на лице исчезает или значительно уменьшается; у женщин пропадают менструации и атрофируется железистая ткань грудных желез.

Снижение функции щитовидной железы выражается в чрезвычайной сухости кожи, зябкости, порой отечности лица, выпадении зубов, волос, причем не только на лобке и в подмышечных впадинах, но также ресниц и бровей, в резко выраженной апатичности, потере интереса к окружающему, общей слабости, быстрой утомляемости. У этих больных отмечается моторная и психическая вялость; со стороны психики дело доходит иногда до психозов, а в большинстве случаев отмечается подавленное настроение, безразличие, но иногда, наоборот, наблюдаются припадки эмоционального возбуждения. Слабость у этих больных во многих случаях выражена настолько резко, что они лежат неподвижно, не будучи в состоянии самостоятельно подняться. На крайнюю адинамию этих больных, вялое течение у них всех жизненных процессов оказывает несомненное влияние и недостаточная функция наряду с другими эндокринными железами и коры надпочечников.

Общее снижение жизненного тонуса у этих больных клинически выражается в понижении всех видов обмена. В первую очередь это касается основного обмена.

При Болезни Симмондса значительно снижен и углеводный обмен. Низкое содержание сахара в крови приводит к возникновению приступов гипогликемии у больных с гипофизарной кахексией. У них отмечается повышенная чувствительность к инсулину. Этот симптом может в некоторых случаях помочь при дифференциальной диагностике церебрально-гипофизарного истощения от кахексии при заболеваниях внутренних органов (рак, туберкулез, нагноительные и септические процессы).

У больных гипофизарной кахексией наблюдаются большие отклонения в водном обмене. Диурез у них резко понижен; они мало пьют и выделяют очень мало мочи (200-300 мл).

Снижение у этих больных жирового и белкового обмена находит свое выражение в основном симптоме этой болезни – кахексии, развивающейся не только за счет исчезновения жировой ткани, но и за счет резкого уменьшения объема всех других тканей организма. Понижение обменных процессов у этих больных объясняет их низкую температуру тела – ниже 36°С.

Отмечают и желудочную ахилию при этом заболевании.

Наряду с острыми формами болезни Симмондса, развивающимися быстро и заканчивающимися летально в течение короткого времени, иногда даже нескольких месяцев, наблюдаются и хронические формы, протекающие с одной и несколькими ремиссиями различной длительности в течение 20 лет и больше. Однако и хронические формы чаще всего кончаются преждевременной старческой инволюцией, психической деградацией, маразмом и смертью от истощения или присоединяющихся воспалительных и гнойных процессов.

Дифференциальная диагностика

Гипофизарную кахексию, когда весь ее симптомокомплекс хорошо выражен, клинически не трудно диагностировать, но в таком виде болезнь встречается не так часто. Преобладают стертые формы заболевания, когда весь симптомокомплекс выражается в одном-двух симптомах. При этом вместо кахексии может наблюдаться только большее или меньшее снижение веса, а из остальных симптомов – небольшие гипогенитальные отклонения в виде отсутствия или нарушения правильного течения менструального цикла. Эти стертые формы чрезвычайно трудно диагностировать. Когда у женщины отмечается только небольшое понижение веса и расстройство менструаций, не всегда возможно предположить церебрально-гипофизарную кахексию. Такие стертые формы могут сохраниться на все время болезни. Но и хронические формы гипофизарной кахексии, при которых симптомы нарастают постепенно, а до полного выявления всего симптомокомплекса проходит иногда несколько лет, представляют на определенном этапе большие трудности для диагностики.

Почему эта болезнь в одних случаях протекает остро, а в других – хронически, почему при ней в одних случаях выявляется весь симптомокомплекс, а в других – только отдельные симптомы, сказать трудно. Несомненно, здесь играют роль характер и сила вызвавшего болезнь этиологического фактора. Эмболические процессы, например, вызывают острое и быстрое развитие всех явлений, хронические же инфекции, как туберкулез и сифилис, ведут к болезни Симмондса с длительным хроническим течением. Конечно, при одном и том же этиологическом моменте динамика развития болезни зависит и от сопротивляемости организма.

Большое сходство по клинической картине с болезнью Симмондса имеет патология, описанная Килиным под названием «позднепубертатное истощение». Уже само название показывает, что в данном заболевании на первом месте стоит истощение, наступающее в позднепубертатный период. У девушек в возрасте 20-26 лет и раньше начинающееся истощение быстро нарастает и достигает в короткий срок больших размеров. Кроме истощения, у этих больных отмечается расстройство, а потом и прекращение менструаций; появляются вялость, апатия, понижение трудоспособности, одним словом, развиваются те же симптомы, что и при болезни Симмондса. Микроскопическое исследование гипофиза при этом заболевании дает значительную гипоплазию базофильных элементов, которые иногда совершенно отсутствуют при нормальном состоянии остальной части передней доли гипофиза.

Дифференцировать случаи Килина от болезни Симмондса при клинической диагностике чрезвычайно трудно, так как симптоматология этих двух болезней почти ничем не отличается одна от другой. В некоторой степени в этом отношении может помочь этиология. Болезнь Симмондса развивается у женщин в большинстве случаев в связи с родами и послеродовым периодом. Всякий же симптомокомплекс, подобный болезни Симмондса, развивающийся у молодой нерожавшей женщины, должен наводить на мысль о болезни Килина. Болезнь эта, своевременно распознанная, может поддаться обратному развитию под действием препаратов гонадотропных гормонов.

Ряд заболеваний, протекающих порой с резким истощением, может быть принят за гипофизарную кахексию, и, наоборот, можно просмотреть гипофизарную кахексию из-за этих более часто встречающихся заболеваний. Из эндокринных болезней можно указать на тиреотоксикоз, который в тяжелых случаях дает такое резкое истощение и слабость, что больной вынужден все время проводить в постели, а по внешнему виду он очень напоминает больного с гипофизарной кахексией. Разобраться тут помогает наличие увеличенной у таких больных щитовидной железы, повышение у них основного обмена, часто усиленная жажда и аппетит и другие симптомы тиреотоксикоза, которые при гипофизарной кахексии отсутствуют.

Чрезвычайно истощенных больных при тяжелом сахарном диабете и аддисоновой болезни нетрудно отличить от больных гипофизарной кахексией по гипергликемии, глюкозурии, порой ацетонурии у страдающих диабетом и по характерной окраске кожи и слизистых у страдающих аддисоновой болезнью.

Из неэндокринных заболеваний следует упомянуть туберкулез и рак, но ко времени развития кахексии при этих двух заболеваниях остальная характерная для них клиническая картина настолько ясна, что смешать ее с каким-либо другим заболеванием невозможно.

Ряд нервных заболеваний, как известно, тоже может дать резкое истощение. Если речь идет об органическом нервном заболевании, протекающем с истощением (энцефалит, менингит), то в этих случаях генез истощения не вызывает сомнений, так как одновременно имеется симптоматология соответствующего органического нервного заболевания. Гораздо сложнее вопрос с диагностикой истощения, сопровождающего функциональные нервные расстройства. При психозах кахексия может быть выражена так же резко, как и при гипофизарной кахексии. У этих больных, как и при церебрально-гипофизарной кахексии, отмечается анорексия, они совершенно отказываются от пищи. Здесь в дифференциальной диагностике помогает, с одной стороны, отсутствие у этих больных других симптомов гипофизарной кахексии, главным образом ее эндокринной группы, а с другой – наличие симптомов, указывающих на нервно-психический характер заболевания.

Приведенная симптоматология болезни Симмондса указывает на активное участие в патологическом процессе, наряду с гипофизом и половых желез, щитовидной железы и коры надпочечников в результате понижения активности всех тройных функций гипофиза.

Лечение

При выборе метода лечения болезни Симмондса надо учитывать этиологию и особенности проявления заболевания у каждого больного. При установлении сифилитической природы данной патологии необходимо немедленно приступить к противосифилитическому лечению, которое в этих случаях является наиболее верным и эффективным. При обнаружении опухоли, которая своим ростом и давлением нарушает функцию межуточно-гипофизарной области и вызывает расстройство зрения, рекомендуется подвергнуть ее действию рентгеновых лучей или удалить ее оперативным путем.

Учитывая выпадение или понижение функции ряда эндокринных желез, рекомендуется введение соответствующих гормональных препаратов – эстрогенов и прогестерона, тиреоидина, кортина, дезоксикортикостеронацетата, кортизона.

Клинические формы тотальной недостаточности гипофиза известны в литературе как гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм, послеродовой гипопитуитаризм Шихана, болезнь Симмондса - Глинского и т. д.

Заболевание характеризуется снижением всех тропных функций гипофиза с вторичной недостаточностью щитовидной, половых желез и коры надпочечников.

Причиной патологии могут быть опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроинфекции, туберкулез, последствия облучения диэнцефальной области. X. Шихан в 1939 г. описал особую клиническую форму пангипопитуитаризма. Возникает она после родов или абортов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, большой кровопотерей, шоком, в результате которых образуются спазмы, тромбозы или эмболии портальных сосудов гипофиза с последующим некрозом передней доли. По данным автора (1961, 1965), разрушение половины ткани аденогипофиза может протекать бессимптомно. При гибели 2/3 железистой ткани появляются клинические симптомы, а в случаях субтотального или тотального некроза развивается тяжелая форма заболевания. В патологический процесс может быть вовлечена и гипоталамическая область. При этом страдает секреция соответствующих релизинг-гормонов, а клиническая картина характеризуется сопутствующими нарушениями гипоталамической области (несахарный диабет, вегетативные расстройства, обменные нарушения).

Болезнь Симмондса

Болезнь Симмондса характеризуется прогрессирующим истощением, на фоне которого развиваются признаки гипокортицизма (гипотония, адинамия, анорексия), гипотиреоза (сухость кожи, зябкость, старческий вид, психическая заторможенность) и гипогонадотропизма (гипоменструальный синдром или вторичная аменорея, снижение полового чувства, выпадение волос в подмышечной и лобковой областях). В молодом возрасте из-за недостатка СТГ замедляются рост и процессы окостенения. Расстройства питания ведут к развитию авитаминозов, анемии. Больные неустойчивы к инфекциям, в стрессовых ситуациях легко впадают в состояние гипопитуитарной комы в результате острой недостаточности функции коры надпочечников.

Классическая форма болезни Симмондса встречается очень редко и в большинстве случаев обусловлена опухолью мозга. Значительно чаще развивается синдром Шихана. Он может протекать с выраженной симптоматикой или стерто. Одним из ранних признаков синдрома Шихана является гипо- или агалактия в послеродовом периоде. Менструальный цикл длительно не восстанавливается (вторичная аменорея) или наблюдаются редкие скудные кровянистые выделения. В ранних стадиях заболевания общее состояние нарушено мало. Больные жалуются на слабость, головокружение, обмороки, повышенную чувствительность к холоду, ломкость волос, похудание. Артериальное давление и температура понижены, грудные железы атрофируются. При гинекологическом обследовании выявляют атрофические изменения: выпадение волос на лобке, депигментацию половых губ, уменьшение размеров матки. Тесты функциональной диагностики указывают на отсутствие циклических изменений - монофазная базальная температура, атрофический тип мазка, симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи отсутствуют или слабо выражены. Биопсия эндометрия выявляет атрофию или слабую пролиферацию.

Эндокринологические исследования указывают на снижение гипофизарной стимуляции и гипофункцию периферических желез. Экскреция гонадотропинов, 17-КС и 17-ОКС значительно снижена. Реакция коры надпочечников на АКТГ в начальный период заболевания снижена, через 2-3 года может отсутствовать совсем. Проба с метопироном свидетельствует о снижении резервов аденогипофиза. Основной обмен понижен. Исследование тиреотропной функции пробой с ТТГ в начале заболевания указывает на стимуляцию щитовидной железы, позднее вследствие ее атрофии реакция отсутствует.

Диагноз гипопитуитаризма ставят на основании аменореи и агалактии, развившихся после патологической беременности или родов и сопутствующей плюригландулярной недостаточности. Раньше всего обычно появляются нарушения гонадотропной функции, гипокортицизм развивается позднее и в более тяжелых случаях.

Дифференцируют болезнь Симмондса и синдром Шихана с первичной недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), первичным гипотиреозом, нервной анорексией и опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Для болезни Аддисона характерны гиперпигментация, отрицательные пробы с АКТГ и Торна, часто положительные туберкулиновые реакции. Функции половых и щитовидной желез нарушаются мало.

При первичном гипотиреозе проба с тиреотропным гормоном всегда отрицательна (захват и уровень белковосвязанного йода не изменяются), наблюдаются высокая гиперхолестеринемия, микседематозные отеки и кожные изменения.

Нервная анорексия встречается у женщин с астенизированной психикой и появляется обычно в результате эмоционально-сексуальных конфликтов. Отсутствие аппетита или отвращение к пище связано с повреждением гипоталамических центров. При анорексии нервной этиологии трудоспособность долго сохраняется, не нарушена.

Во всех случаях гипопитуитаризма необходимо специальное обследование для исключения опухоли супраселлярной области (исследование глазного дна, боковых полей зрения, рентгенография турецкого седла и другие методы).

Лечение пангипопитуитаризма должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию вызвавших его причин - удаление или лучевая терапия опухоли, противовоспалительные мероприятия при менингоэнцефалитах, предупреждение и лечение токсикозов беременных, интенсивная борьба с родовым шоком,сепсисом.

Лечение развившегося заболевания проводят комплексно, замещая недостающие эндокринные функции кортикостероидами, андрогенами, эстрогенами и тиреоидными гормонами, учитывая их влияние друг на друга. Препараты щитовидной железы полезно сочетать с кортикостероидами. При совместном применении кортикостероидов и эстрогенов дозы кортикостероидов следует снизить. В начале заболевания назначают кортизон по 12,5-50 мг, по 5-10 мг, тиреоидин по 0,005-0,01 г в день, тестостерона пропионата по 10-25 мг 1-2 раза в неделю. Лечение проводят длительно месячными курсами с такими же интервалами. Для лечения вторичной аменореи применяют несколько курсов циклической по обычным схемам. После восстановления функции половых желез переходят к стимулирующей терапии кломифеном и хориогонином или прогестероном. При отсутствии эффекта (упорная ановуляция) переходят на менопаузальный гонадотропин и хориогонин (схемы приведены в разделе о лечении гипофизарного нанизма). В случаях, поддающихся терапии, улучшение наступает уже после 6-12 месяцев лечения.

Периодически в комплекс лечения подключают стимуляцию и других тропных функций. С этой целью назначают тиреотроп-ный гормон по 50 ЕД через день в течение 10 дней, АКТГ по 20-40 ЕД через день в течение 10-20 дней. Перерывы между курсами тропных гормонов не должны быть меньше 1 месяца во избежание выработки антигормонов и снижения чувствительности периферических половых желез.

Большое значение имеет питание больных. Пища должна быть высококалорийной, с большим содержанием витаминов А, В, С, D, Е.

При операциях, инфекционных заболеваниях необходимо обеспечить достаточное количество глюкокортикоидов, так как больные с гипопитуитаризмом легко впадают в коматозное состояние.

Болезнь Иценко - Кушинга

Н. М. Иценко (1925) впервые описал ее клиническую картину и указал на этиологическую роль первичного поражения гипоталамической области. В дальнейшем Gushing (1932), выявивший при этой форме патологии большую частоту базофильных аденом гипофиза, связал возникновение заболевания с гиперпродукцией АКТГ, что и считал причиной развивающихся обменно-эндокринных нарушений. До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе этого симптомокомплекса. Некоторые исследователи (В. Г. Баранов, 1966, и др.) рассматривают его как один из вариантов синдрома, развивающегося на почве гиперкортицизма любой этиологии, гипофизарной и внегипофизарной. Большинство отечественных авторов включают в понятие болезни Иценко - Кушинга только те заболевания, в основе которых лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников (П. М. Иценко, 1924; Е. А. Васюкова, 1949; В. А. Краков, 1963; Е. И. Тараканов, 1968).

Следует отметить, что симптомокомплекс, сходный с болезнью Иценко - Кушинга, может развиваться и при заболеваниях периферических эндокринных желез (надпочечников, яичников, вилочковой железы). Большое количество АКТГ-активных субстанций выделяется также и при некоторых формах рака легкого. В отличие от болезни Иценко - Кушинга проявления внегипоталамо-гипофизарного гиперкортицизма при первичных заболеваниях этих органов объединяют в понятие синдрома Иценко - Кушинга.

Причина болезни окончательно не выяснена. Удалось установить этиологическое значение инфекционных поражений мозга, распространяющихся на гипоталамус (вирусные, тифозные заболевания, сепсис, ревматизм), травм с вовлечением стволовой части мозга и гипоталамуса, опухолей III желудочка и др. (Е. И. Тараканов, 1968). Предполагают, что гиперпродукция АКТГ является результатом нарушения нейросекреторной деятельности ядер гипоталамуса, в частности усиленного выделения кортикотропинреализующего фактора. Одновременно происходит снижение или блокада гонадотропной и тиреотропной функции гипоталамуса, что отражается на снижении соответствующей активности аденогипофиза. Вторичный гиперкортицизм на почве повышенной АКТГ-активности гипофиза является наиболее частым патогенетическим механизмом развития болезни Иценко - Кушинга. Случаи заболевания с нормальным или незначительным содержанием кортикостероидов в крови и моче получили следующее объяснение. Установлено, что четвертая часть гидрокортизона, секретируемого корой надпочечников, нейтрализуется в эритроцитах, а из оставшегося количества 90-95% связано с белком плазмы - транскортином. Если связывающая активность транскортина снижается, увеличивается доля биологически активного гидрокортизона, за счет которого развиваются клинические проявления гиперкортицизма (Н. А. Юдаев и соавт., 1966).

Болезнь Иценко - Кушинга обычно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, однако бывают случаи заболевания у детей и у пожилых лиц. Часто встречаются малосимптомные, стертые варианты.

Начало заболевания не характерно. Появляются жалобы на головные боли, слабость, боли в конечностях, вегетативные нарушения. Очень ранним симптомом является значительное увеличение массы с характерным распределением жира и нарушение половой функции. Жир откладывается преимущественно на лице, шее, туловище, конечности остаются тонкими, худыми. В пубертатном возрасте ожирение может быть равномерным, но почти постоянно отмечается замедление роста. Это объясняется катаболическим действием избытка глюкокортикоидов - снижением синтеза белка из аминокислот и повышением образования углеводов. В детском возрасте наблюдается ложное - появляются вторичные половые признаки при недоразвитых гениталиях. Наступление менструаций задерживается, а если они были, то возникает .

У взрослых женщин ранние нарушения половой функции выражаются в развитии стойкой аменореи или гипоменструального синдрома, бесплодия. Матка становится гипотрофичной, в яичниках часто происходит кистозное перерождение. Циклические процессы в слизистой оболочке влагалища и матки прекращаются, появляются признаки длительно существующей пролиферативной фазы. Под влиянием лечения или при ремиссиях циклические процессы восстанавливаются, может наступить беременность. Клиника развитой формы заболевания характеризуется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, кожи и скелета. Постоянный симптом - повышение кровяного давления, вследствие чего рано возникает кардиосклероз, нефросклероз, патология сетчатки. При осмотре больных на груди, животе видны фиолетовые или багровые стрии, кожа сухая, лицо багрово-цианотичное. Часто наблюдаются гирсутизм, выпадение волос, фурункулез.

Рентгенологические исследования выявляют в позвоночнике и черепе общий остеопороз и деминерализацию костей, что связывают с нарушением синтеза белков. У половины больных отмечают стероидный диабет, близкий к диабету при длительной кортизонотерапии. Клинико-лабораторные исследования обнаруживают гиперхолестеринемию, снижение альбумино-глобулинового индекса, в тяжелых случаях - гипокалиемию, повышение потерь калия с мочой.

Большое диагностическое значение имеют гормональные исследования. Для заболевания характерно значительное увеличение экскреции 17-ОКС при нормальном или умеренно повышенном выделении 17-КС.

Болезнь Иценко - Кушинга необходимо дифференцировать с внегипофизарно-гипоталамическим гиперкортицизмом, в частности, гиперплазией или опухолью коры надпочечников или яичников. Для этого используют пробу с дексаметазоном на подавление коры надпочечников. Трехдневное применение дексаметазона (по 0,5 мг 4 раза в сутки) у здоровых людей снижает выделение 17-ОКС до 2,5 мг/сут. При гиперплазии коры надпочечников снижение экскреции 17-ОКС наполовину от первоначального уровня наступает только при дозе 8 мг (по 2 мг 4 раза в сутки). При опухолях коры надпочечников (кортикоетеромах) эта доза не подавляет повышенную экскрецию 17-ОКС. Подозрение на опухоль вызывают быстрое прогрессирование явлений синдрома Иценко-Кушинга, резко повышенная экскреция 17-ОКС и 17-КС, а также результаты ретропневмоперитонеума и внутривенной урографии.

Может наступить и на почве гиперпродукции андрогенов яичником при , арренобластоме. Для дифференцирования используют данные влагалищного исследования, пневмоперитонеума и гормональных исследований. Для яичниковой гиперандрогении характерна нормальная или незначительно повышенная экскреция 17-КС. При фракционном исследовании выявляют повышенное содержание метаболитов яичникового происхождения (андростерон, этиохо-ланолон). Проба с хорионическим гонадотропином положительна (Ю. А. Крупко-Болыпова и соавт., 1968), проба с дексаметазоном отрицательна.

Дифференциальная диагностика с надпочечно-половым синдромом описана в соответствующем разделе.

Ожирение, гирсутизм и диабет наблюдаются и при очень редко встречающемся синдроме Морганьи - Мореля - Стюарда, патогномоничным признаком которого является гиперостоз лобной кости. Предполагают, что в основе этого заболевания лежит недостаточность щитовидной железы и компенсаторная гиперфункция коры надпочечников или тотальная гиперсекреция клеток передней доли гипофиза.

Лечение болезни Иценко - Кушинга проводится в эндокринологических учреждениях. Основной метод - рентгенооблучение гипоталамо-гипофизарной области и удаление одного или обоих надпочечников. Двустороннюю адреналэктомию проводят двухмоментно, с интервалом в 1 месяц, оставляя не более 10% ткани надпочечников (О. В. Николаев, 1965, 1966). Гормонотерапия при болезни Иценко - Кушинга имеет вспомогательное значение. Средние дозы эстрогенов способствуют восстановлению менструальной функции, но не снижают гиперфункцию коры надпочечников. Для лечения остеопороза применяют анаболические стероиды, витамин D. Гипертрихоз лечат рентгеновским методом или устраняют путем депиляции. Если под влиянием лечения менструальная функция восстановилась и наступила беременность, то ее продолжение и роды могут быть разрешены только при строгом контроле и профилактике острого гипокортицизма.

Яичниковая аменорея

Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохраненной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% всех случаев аменорей (К. Н. Жмакин, 1966). В основе лежит полное или частичное отсутствие гормональной активности яичников. Клиническая картина заболевания зависит от времени появления и степени выраженности яичниковой недостаточности. В случаях врожденных дефектов или повреждения яичников в детском или пубертатном возрасте возникает первичная аменорея, которая сопровождается различными нарушениями сомато-по-лового развития и половой дифференцировки. Повреждения, наступившие после полового созревания, вызывают вторичную аменорею и не приводят к изменениям фенотипа. Если функция яичников частично сохраняется, периоды аменореи могут сменяться гипоменструальным синдромом или дисфункциональными кровотечениями.

Вторичная яичниковая аменорея, как правило, имеет гипо-гормональный характер и сопровождается резким снижением уровня обоих половых гормонов.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего являются результатом хромосомных аномалий.

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - проявляется в виде синдрома Шерешевского - Тернера, чистой и смешанной форм дисгенезии. Каждой из этих форм свойственны определенные особенности соматического развития, но всем им присуще резкое недоразвитие половых признаков (Eberle и соавт., 1973). Синдром Шерешевского - Тернера, известный также как синдром Тернера, Бонневи - Ульриха, типичная форма дисгенезии, описан Н. А. Шерешевским (1925) и Тернером (1938). Встречается он в 2-4 случаях на 1000 новорожденных. В его основе лежит врожденное нарушение сомато-половой дифференцировки в результате отсутствия одной Х-хромосомы. у таких больных отрицательный. Помимо характерного кариотипа ХО встречаются больные с «мозаикой» ХО/ХХ, ХО/ХХХ и др. Процент полового хроматина у них связан с величиной аберрантного клона ХО. Так, при кариотипе ХО/ХХ половой хроматин иногда можно выявить в 20% клеток. Причина заболевания неизвестна.

Основные жалобы больных - недоразвитие половых признаков и аменорея. В типичных случаях, помимо гипогенитализма, обращает на себя внимание ряд характерных соматических дефектов: низкий рост (120-130 см), низко посаженная голова, короткая шея «сфинкса» с крыловидными кожными складками по бокам, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски, неразвитые грудные железы. Часто наблюдаются костные аномалии в виде вальгусных суставов, синдактилии, полидактилии, деформации позвоночника, и пороки развития внутренних органов - сердечно-сосудистой системы (незаращение боталлова протока, каорктация аорты), мочевыделительной (раздвоение мочеточников, отсутствие почки), глазные дефекты.

Признаки полового недоразвития выражены резко. Внешний вид гениталий приближается к женскому, но половые губы и матка недоразвиты, оволосение скудное. Умственное развитие больных нормальное, сексуальная ориентировка женская.

Гормональные исследования указывают на значительное повышение экскреции гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов. Выделение 17-КС и 17-ОКС нормально. Цитогормональные исследования выявляют понижение или отсутствие эстрогенного воздействия. Основной обмен нормальный или незначительно снижен, количество белоксвязывающего йода - в норме. Поглощение ускорено.

Диагноз заболевания при типичных проявлениях нетруден. В некоторых случаях при «мозаике» XO/XY может наблюдаться гипертрофия клитора, что напоминает проявления адрено-гени-тального синдрома. Однако для него характерен положительный половой хроматин и высокое выделение 17-КС. Для карликовости на почве гипофизарной недостаточности свойственно правильное телосложение, гипотиреоз и низкий уровень экскреции гонадотропинов.

Очень редко встречающаяся чистая форма дисгенезии гонад, которую выделили как самостоятельную нозологическую единицу Hoffenberger и Jackson (1957), характеризуется недоразвитием половой системы без соматических аномалий, свойственных синдрому Шерешевского - Тернера. Описано всего около 100 случаев этой патологии. Больные имеют чаще всего мужской генотип 46/XY и отрицательный половой хроматин, реже - нормальный женский генотип. Причина развития женских наружных половых органов при мужском генотипе до настоящего времени не выяснена. Заболевание может ничем не проявляться до тех пор, пока недоразвитие половых органов и первичная аменорея не обращают на себя внимания больных или родственников. Больные имеют типичный женский облик, нормальный рост, несколько евнухоидные пропорции тела. Дефектов соматического развития и аномалий внутренних органов нет. Оволосение тела по женскому типу, но скудное, грудные железы не развиты, наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Гормональные показатели свидетельствуют о снижении экскреции эстрогенов и гиперсекреции гонадотропинов, нормальной функции коры надпочечников и щитовидной железы.

Чистую дисгенезию гонад иногда приходится дифференцировать с гипофизарным гигантизмом (см. выше). Очень важными диагностическими данными являются тип полового хроматина и кариологические признаки.

Из ткани гонад иногда развиваются гормональноактивные опухоли, дисгерминомы, что сопровождается маскулинизацией. В этих случаях показано хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием опухоли.

Еще реже встречается смешанная форма дисгенезии гонад, описанная Johval (1964). Заболевание характеризуется полиморфизмом. Встречаются больные как с соматическими дефектами и хромосомной «мозаикой» XO/XY, так и без типичных аномалий, нормального роста и с генотипом XY. Половой хроматин отрицательный, наружные половые органы женские, но резко недоразвиты. При биопсии в гонадах с одной стороны выявляют элементы яичника, с другой - яичка. Фолликулы не пролиферируют, часто развиваются опухоли гонад. Эстрогены и 17-КС выделяются на уровне, характерном для мужчин.

Лечение дисгенезии гонад зависит от возраста и формы заболевания. В пубертатном периоде при отставании в росте применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин по 0,001 раза в день), анаболические стероиды (неробол 0,1 мг/кг, ретаболил по 25-50 мг 1 раз в месяц и др.). применяют после 18 лет, так как в более раннем возрасте они замедляют рост. Гормональное лечение должно быть направлено в сторону усиления феминизации. В первые 6-12 месяцев лечения назначают большие дозы эстрогенов (стильбэстрол по 2-мг/сут, микрофоллин по 0,05-0,1 мг/сут, эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут) на протяжении 20 дней с 10-дневными перерывами. Эстрогенами усиливают развитие грудных желез, можно также добиться менструальноподобного кровотечения, после чего переходят на циклическую терапию меньшими дозами, с постепенным снижением на 25-50%. Рекомендуют сочетать эстрогены с тиреоидными препаратами и фолиевой кислотой (Е. Тетер, 1968), а введение прогестерона дополняют витамином Е (10-30 мг/сут). Циклическую терапию следует проводить не более 2-3 месяцев подряд, затем нужно делать месячный перерыв. Наличие опухолей является показанием к оперативному лечению. Необходимо удалять обе гонады, так как возможны рецидивы. Генеративная функция исключается, о чем следует ставить в известность больных.

Болезнь Симмондса - это гипоталамо-гипофизарная недостаточность, которая характеризуется снижением и истощением или выпадением секреции гипофизарных гормонов, как у женщин, так и у мужчин .

Причины болезни Симмондса

Поражение подбугорно-гипофизарной области в большинстве случаев обусловлено опухолевым процессом, кровоизлиянием, травмой, инфекцией.

Инфекционную природу болезни Симмондса может иметь вследствие следующих перенесенных заболеваний: туберкулез, грипп и другие вирусные инфекции, синусит, менингоэнцефалит.

Развитие болезни Симмондса может быть результатом криодеструкции или удаления гипофиза в связи с опухолью, возникшей вследствие лучевой терапии.

Симптомы болезни Симмондса

Степень снижения функций гипофиза определяет клиническую картину болезни Симмондса, доминирующим признаком которого является резкое снижение массы тела. Также болезни Симмондса сопровождается симптомами недостаточности половой и щитовидно желез, коры надпочечников.

Результатом выпадения тропных гормонов гипофиза является резкое снижение функции периферических эндокринных желез.

При снижении продукции соматотропина происходит истощение организма, а также спланхиомикрия. Выпадение гонадотропной функции гипофиза приводит к атрофии грудных желез, влагалища, матки, аменореи, недостаточной функции яичников.

Недостаточность тиреотропного гормона служит причиной развития гипофизарной микседемы. Снижение продукции адренокортикотропного гормона приводит к возникновению хронической надпочечниковой недостаточности (может даже привести к аддисоническим кризам).

У мужчин в некоторых случаях наблюдается уменьшение размеров полового члена и атрофия яичек.

Диагностика болезни Симмондса

Диагностика болезни Симмондса затруднений, как правило, не вызывает. Уточнить резервы гипофизарных гормонов можно при помощи стимулирующих тестов с рилизинг-гормонами (гонадотропин, тиролиберин).

Лечение болезни Симмондса

Лечение болезни Симмондса предполагает возмещение гормональной недостаточности и устранение причин болезни. Началом заместительной гормональной терапии является компенсация вторичного гипокортицизма препаратами кортикостероидов.