Язвы хирургия. Хирургия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические различия в течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (более низкая кислотность желудочного сока, более спокойное клиническое течение язвенной болезни желудка, большая склонность ее к малигнизации) требуют различного подхода к оперативному лечению их.

Установление показаний кооперации и выбор метода оперативного лечения язвенной болезни являются основными вопросами в хирургическом лечении этого заболевания.

Различают абсолютные и относительные показания в оперативном лечении.

К абсолютным показателям относят: перфорацию, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, не останавливаемое кровотечение.

К относительным показаниям относят: каллезные язвы с выраженным первисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, а также кардии как более часто малигнизирующиеся, неуспех консервативного лечения в течение 3-5 лет, язвенную болезнь, сопровождающуюся резким ограничением трудоспособности.

Дифференция выбора того или иного больного может производится только на основе тщательного анализа показателей дооперационных функциональных проб.

При язве желудка (средняя и верхняя треть малой кривизны, большая кривизна, передняя и задняя стенка желудка) показана классическая резекция желудка по Бильрот-I или Бильрот-II зависимости от предрасположенности к развитию демпинг - синдрома.

Выбор метода операции при пилоро - дуоденальной локализации язвы устанавливается в зависимости от изменений различных фаз желудочной секреции, определяемых с помощью инсулиновой и гистаминовой проб.

Если нарушена (повышена) вторая фаза (нервно-гуморальная) желудочной секреции, то показана обычная по объему резекции желудка, при которой уделяется пилорический отдел, вырабатывающий мощный гуморальный возбудитель секреции - гастрин.

Если нарушенной оказывается первая фаза (сложнорефлекторная или вагусная) секреции или первая и вторичная вместе, то одной резекции желудка откорреогировать желудочную секрецию не удается. В этих случаях следует сочетать антрумэктомию с ваготомией. Такое сочетание вмешательств позволяет воздействовать на обе фазы желудочной секреции.

Ваготомия в практику лечения язвенной болезни введена в 1943 году Dragstedt, который с 1945 года стал сочетать стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомией.

В Советском Союзе увлечение ваготомией в 50-е годы сменилось отрицательным отношением к ней. Это связано с тем, что в те годы производили стволовую (нал- или поддиафрагмальную) ваготомию без дренирующих желудок операций, в результате чего у больных резко нарушалась моторика желудка, длительно сохранились изнуряющие боли и диарея.

Идея селективной ваготомии была впервые высказана в 1922 году Летарже (detorget).

В настоящее время различают 5 видов ваготомий:

• 1) двусторонняя стволовая;
• 2) передняя стволовая, задняя селективная;
• 3) передняя селективная, задняя стволовая;
• 4) двусторонняя селективная;
• 5) селективная проксимальная ваготомия.

В последние 10 лет все шире применялись селективная проксимальная ваготомия, при которой сохраняется вагусная иннервация антрального отдела и при которой нет необходимости в проведении дренирующих желудок операций.

При стволовой или селективной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями коррегируется в основном I-ая фаза желудочной секреции и в меньшей степени 2-ая фаза.

Результаты пробы на демпинг - синдром позволяют решить вопрос о том, какой из способов резекции следует применить - Бильрот-I или Бильрот-II. Если проба положительна, то следует стремиться выполнить резекцию желудка по Бильрот-I.

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция по поводу заболеваний желудка, должна включать мероприятия, направленные на коррекцию электролитных и белковых нарушений, на борьбу с анемией, подготовку желудочно-кишечного тракта, сердечно сосдистой системы и легких.

Благоприятный исход резекции желудка зависит так же от правильного ведения больного в послеоперационном периоде, Комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на коррекцию нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма: внутривенное капельное переливание крови, внутривенное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли, полиглюкина, кровозаменяющих и противошоковых жидкостей. Важное значение имеет современная коррекция электролитного баланса, а также компенсация белкового дефицита. Больному ежегодно вводят кардиотропные и вазотонические препараты, дают увлажненный кислород, обезболивающие препараты.

Принимают все меры для профилактики послеоперационных пневмоний.

Главными осложнениями после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде считаются:

• 1) недостаточность желудочно-кишечного анастамоза;
• 2) недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи;
• 3) послеоперационные кровотечения;
• 4) нарушения моторно - эвакуаторной функции культи желудка;
• 5) послеоперационный панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) кишечную непроходимость;
• 8) инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Основной профилактикой дуоденальных свищей являются тщательное ушивание культи двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессия с помощью назо - гастрального зонда. Если во время операции возникает сомнение в прочности ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то к ней рекомендуется подвести тампон и дренажную трубку.

При образовании дуоденального свища, если он не отграничен от свободной брюшной полости, показана срочная релапаротомия.

С целью профилактики нарушений моторно - эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта применяется открытая длительная новокаиновая блокада рефлексогенных зон брюшной полости через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Поздние осложнения после резекции по поводу язвенной болезни желудка получили название постгастрорезекционных синдромов, или болезни оперированного желудка. Их подразделяют на:

• 1) функциональные расстройства;
• 2) органические поражения;
• 3) смешанные расстройства.

Демпинг - синдром, относящийся к функциональным расстройствам, в

переводе означает синдром сбрасывания. Частота его составляет 10-30 процентов. Демпинг - синдром развивается в результате быстрой эвакуации в кишечник пищи, недостаточно обработанной желудочным соком.

По тяжести течения демпинг - синдром условно разделяют на три степени - легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени вскоре после еды возникает чувство слабости, тошноты, головокружение, потливость, побледнение кожных покровов, сонливость. Гемодинамические показатели остаются стабильными.

Клинические симптомы при демпинг - синдроме средней тяжести выражены значительно резче, приступы появляются 2-4 раза в неделю. У больных отмечается дефицит веса, нарушается функция внешней секреции поджелудочной железы.

При тяжелой степени демпинг - синдрома расстройства наступают после каждого приема пищи, нередко после еды бывает полуобморочное состояние, осложнение носит злокачественный характер.

Лечение демпинг - синдрома представляет значительные трудности. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном лечении, целью которого является улучшение резервуарной функции желудка и обеспечение порционного поступления пищевых масс в кишечник, или же включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

Операция при язве желудка может проводиться в экстренном и плановом порядке в зависимости от того, в каком состоянии находится пациент и какие имеются показания к данной процедуре. Как правило, срочное хирургическое вмешательство требуется при выраженном кровотечении, стенозе сфинктерной мышцы или пенетрации язвы. Плановая операция проводится в случае неэффективности консервативного метода лечения и отсутствия положительных результатов.

Показания к хирургическому вмешательству

Современные врачи отдают предпочтение медикаментозному способу лечения, поскольку в большинстве случаев регулярного применения специальных препаратов и соблюдения строгой диеты бывает достаточно для улучшения состояния пациента и остановки воспалительно-деструктивных процессов. Любая операция – это всегда определенный риск возникновения осложнений, особенно если пациент имеет какие-либо сопутствующие хронические заболевания. Оперативное лечение язвенной болезни проводится при наличии абсолютных или относительных показаний.

Абсолютные показания

Как правило, пациентам, поступившим в стационар в сопровождении бригады скорой помощи, операция проводится незамедлительно. В данном случае абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является тяжелое состояние больного, при котором есть высокий риск летательного исхода, чаще всего это:

• разрыв стенки желудка с излитием его содержимого в брюшную полость;
• стеноз привратника желудка с нарушением эвакуаторной функции ЖКТ;
• массивное кровотечение, которое не удается остановить медикаментозным способом;
• оправданное подозрение на развитие онкологии.

В зависимости от локализации язвы и характера клинической картины врач определяет, как именно будет проводиться операция: лапароскопическим или открытым методом.

Относительные показания

Во врачебной практике часто отмечались случаи, когда больные на протяжении долгого времени пытались вылечить язву консервативным методом, но в итоге умирали от различных осложнений, которых можно было бы избежать при своевременном хирургическом вмешательстве. Если пациент стабильно находится в состоянии средней тяжести и несмотря на все манипуляции врачей тенденции к выздоровлению не наблюдается, обычно поднимается вопрос о проведении плановой операции. Основными показаниями в этом случае являются:

• регулярное желудочное кровотечение, которое невозможно купировать препаратами;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• прогрессирование деструктивных процессов с ухудшением самочувствия пациента;
• патологические изменения тканей желудка, нарушение основных функций органа;
• наличие одной или нескольких язв диаметром более 3 см;
• рецидив заболевания после ранее проведенной операции на желудке.

Перед тем как принять решение о проведении операции, врачи проводят комплексное обследование пациента и оценивают состояние других систем организма. Если у больного имеются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная недостаточность или тромбоцитопения, это может стать препятствием к хирургическому вмешательству.

Виды и способы проведения операции

Существует несколько видов операций по удалению язвы, основное отличие которых заключается в технике выполнения и времени, затрачиваемом на всю процедуру. В зависимости от характера и локализации язвенного поражения и многих других факторов врачи могут выбрать наиболее подходящий метод хирургического лечения. Ниже приведены примеры основных способов удаления язвы желудка.

Резекция

Данная процедура чаще всего применяется в случае, если в процессе диагностики у больного определили рак желудка, некроз тканей или другие тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения клеток эпителия. В ходе операции может быть удалено от 1/3 до 3/4 желудка, а в особо тяжелых случаях проводится тотальная гастрэктомия. Основными плюсами данного метода являются предупреждение развития онкологии и отсутствие риска возникновение рецидива заболевания, а также образования грубых спаек, мешающих работе органа. Однако у данного метода и много минусов:

1. Длительность реабилитационного периода (может понадобиться год на полное восстановление).
2. Резекция считается самым травматичным видом операции.
3. Больной должен на протяжении всей жизни соблюдать строгую диету и отказаться от физического труда.
4. После удаления большой части желудка нарушается его основная функция пищеварения, в результате чего может возникнуть непроходимость кишечника.
5. Существует риск развития такой патологии, как щелочной рефлюксный гастрит, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Это разрушает его слизистую оболочку и может привести к другим серьезным заболеваниям.

Резекция желудка – универсальная операция, данный метод хорошо изучен и часто применяется во врачебной практике. Время, необходимое на проведение процедуры, составляет около 3 часов, далее больной вынужден соблюдать постельный режим в течение недели. На десятый день при условии отсутствия осложнений пациент может делать первые попытки самостоятельно сидеть и ходить.

Ушивание

Данный метод считается наименее травматичным и редко сопровождается серьезными осложнениями. Показанием к операции чаще всего является прободная язва, которая устраняется путем установления ограничителя и ушивания образовавшегося отверстия серозно-мышечным швом, что позволяет сохранить физиологическую форму органа.

В процессе процедуры излившаяся сквозь язву жидкость отсасывается с помощью специального прибора – аспиратора, полость органа осушается марлевыми салфетками. После завершения операции больному с целью очищения и облегчения антисептической обработки раны могут установить дренаж, который будет снят через несколько дней.

Данный способ хирургического лечения язвы был разработан с целью минимизации тяжелых осложнений и полного устранения риска летального исхода. На практике была доказана высокая эффективность этого метода, но ваготомия проводится лишь на первых стадиях развития язвенной болезни. Основными плюсами операции являются:

• сокращение рецидивов заболевания;
• сохранение целостности желудка;
• отсутствие травм и осложнений.

Лечение осуществляется следующим образом: хирург рассекает нервные окончания, отвечающие за выработку гормона гастрина. Данная процедура позволяет сохранить секреторную функцию желудка лишь в антральной части органа, в результате чего понижается общая кислотность и начинается быстрое восстановление слизистого слоя.

Эндоскопический способ

Данный метод лечения язвы подразумевает отсечение заднего блуждающего нерва, что осуществляется с помощью эндоскопа, введенного в полость желудка через небольшие проколы. При необходимости может быть проведена операция, заключающаяся в иссечении краев язвы специальным миниатюрным прибором с подсветкой и оптикой.

Эндоскопический способ лечения относится к самым современным, его основные преимущества – это быстрота выполнения, а также отсутствие травм и осложнений.

Возможные осложнения после операции

Внутриполостные операции всегда сопровождаются рядом проблем, связанных с послеоперационным и реабилитационным периодом, когда организм человека должен не только восстановить поврежденные ткани, наладить гемостаз, но и адаптироваться к новым условиям. Характер осложнений может зависеть как от индивидуальных особенностей пациента, так и от мастерства хирурга. Но в той или иной мере последствия хирургического вмешательства всегда присутствуют.

Ранние осложнения

Задача медиков – минимизировать вероятность летального исхода в результате тяжелых состояний, часто возникающих сразу после проведения операции. Это один из самых опасных периодов, который наиболее тяжело переносится пациентом и сопряжен с риском возникновения ранних осложнений операции:

• нагноение раны;
• массивное кровотечение;
• паралитическая кишечная непроходимость;
• расхождение наложенных швов;
• легочная тромбоэмболия;
• перитонит.

В настоящее время современное оборудование и улучшенные условия в стационаре позволяют медикам осуществлять непрерывное мониторирование пациента, информация о состоянии которого выводится на экраны специальных приборов. Это обеспечивает безопасность и позволяет предупредить внезапную смерть больного в результате обширной потери крови или остановки сердца.

Поздние осложнения

Характер поздних осложнений во многом зависит от того, как был пройден реабилитационный период и соблюдал ли больной все предписания врача. Строгое следование всем рекомендациям и соблюдение диеты минимизируют риск возникновения каких-либо последствий операции, но не гарантируют полного отсутствия таковых. К поздним осложнениям относятся:

• железодефицитная анемия;
• повторное образование язвы;
• вторичный панкреатит;
• демпинг-синдром и синдром приводящей петли;
• послеоперационная грыжа;
• кишечная диспепсия;
• образование спаек;
• нехватка витамина В 12 .

При своевременном обращении к специалисту можно предупредить развитие некоторых поздних осложнений. И если таковые уже имеются, то врач может назначить медикаментозную терапию, позволяющую остановить патологические процессы. В связи с этим всем пациентам, перенесшим ранее сложную операцию удаления язвы, рекомендуется проходить комплексное обследование не реже одного раза в год.

Послеоперационный период

После проведения хирургического вмешательства по удалению, иссечению или ушиванию язвы, больному потребуется на протяжении суток отказаться от приема пищи. Это необходимо для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления поврежденных тканей желудка и остановки кровотечения.

• На второй день разрешается выпить полстакана негорячей кипяченой воды или некрепкого чая.
• На третий день в рацион пациента вводятся слизистые каши, овощные или фруктовые пюре, мясной и куриный бульон. Объем потребляемой жидкости может быть увеличен до 1-1,5 стакана за один прием пищи.
• Через неделю больному уже можно есть протертое мясо и рыбу.

Постепенно стол будет расширяться за счет:

• некислых молочных продуктов (творожное суфле);
• яиц всмятку;
• омлета;
• несладких напитков (например, ягодный кисель, компот из сухофруктов или отвар шиповника).

Врачи приветствуют активную реабилитацию, включающую в себя легкие упражнения (ЛФК) и медленную ходьбу, но любые манипуляции в обязательном порядке должны согласовываться с врачом во избежание расхождения швов. Прооперированному человеку необходимо следовать всем указаниям медперсонала, так как несоблюдение техники безопасности и режима питания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до развития перитонита с последующим летальным исходом.

В зависимости от сложности и вида проведенной операции, а также общего состояния пациента лечащим врачом будет принято решение о дате выписки, которая при благоприятных условиях может состояться уже через 2 недели.

Прогноз

Жизненный прогноз пациента во многом зависит от:

• того, на какой стадии развития было диагностировано заболевание;
• характера повреждений;
• степени кровопотери.

Язвенная болезнь во всём мире является широко распространённым заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца ХХ века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов.

Johnson (1965) предложил различать три типа язвы желудка: I – язвы малой кривизны; II – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III – препилорические язвы. Первый тип наблюдается приблизительно у 60% больных, II – у 20%, III – также у 20%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов, вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части: кардиальную, дно, тело, антральную и привратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см. Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кардиальной вырезки. Тело находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью – с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия, которая проходит по свободному правому краю желудочно-поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне соединяется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёночная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в желудочно-селезёночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезёночной артерии является левая желудочно-сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соединяется с аналогичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно-сальниковой артерией.

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноимёнными артериями. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищевода. При портальной гипертензии эти шунты часто бывают источником кровотечения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения.

Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и серозно-подсерозное.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печёночной, левой желудочной и селезёночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов – к узлам второго порядка, вдоль чревной артерии – к узлам третьего порядка.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвинутые гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее двадцатилетие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Вторым периодом в истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдалённых результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда из них, например гастроэнтеростомии. Следует напомнить, что в это время была принята теория патогенеза язвенной болезни, основанная на результатах ряда физиологических исследований о механизме желудочной секреции, выполненных, прежде всего сотрудниками школы И.П.Павлова. Не имея возможности на этих страницах уделить достаточного внимания историческим моментам, хочется предложить познакомиться с замечательной монографией С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии».

Современным периодом истории хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше время.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Показания к операции при язвенной болезни делятся на:

Абсолютные:

перфорация;

кровотечение, которое нельзя остановить иным методом помимо оперативного;

стеноз привратника III и IV стадии;

малигнизация.

Условно абсолютные:

рецидивирующие кровотечения;

пенетрация.

Относительные:

при отсутствии эффекта от консервативного лечения:

А. Отсутствие тенденции к заживлению язвы при лечении более 6 недель.

Б. Рецидивы язвы желудка более двух раз в год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной кишки – в течение 3 лет.

Надо сказать, что количество плановых операций при язвенной болезни в различных странах, по данным многих авторов уменьшилось, в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии – на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это связанно с разработкой схем фармакотерапии на основе современных представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. В то же время значительно увеличилось число операций при её осложнённых формах. Этот парадокс можно объяснить как социальными факторами (дороговизна медикаментов, нежеланием больного выполнять рекомендации врача и т.д.), так и медицинскими (низкая квалификация терапевтов, незнание ими современных схем лечения язвенной болезни).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все методы оперативного лечения язвенной болезни можно разделить на две большие группы:

Резекция желудка. При этом существуют два её вида по способу восстановления непрерывности пищеварительного тракта, имеющие свои модификации: по Бильрот-I и Бильрот-II.

Ваготомия, которая делится на:

стволовую ваготомию;

селективную желудочную;

селективную проксимальную ваготомию.

Резекция желудка является одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется её физиологической обоснованностью. При резекции половины или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцирующих клеток.

Однако резекция желудка не может полностью удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно: надёжно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения (демпинг-синдром и другие), уменьшить летальность. Изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустранённый вагусный механизм регуляции желудочной секреции. В связи с этим, наряду с резекцией желудка в настоящее время в лечении язвенной болезни широко используют операции на блуждающих нервах. Разработка и применение этих операций объясняется стремлением хирургов сохранить желудочный резервуар и предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть её для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка частоту её осложнений.

Идея ваготомии базируется на данных физиологии пищеварения, в частности исследованиях И.П. Павлова и его школы. Однако первый же опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка с нарушениями эвакуации, понос, язва желудка. В связи с чем было предложено её сочетать с дренирующей операцией (гастроэнтеро-, гастродуоденостомией, пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу, Финнею и т.д.).

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением печёночных ветвей левого и чревной ветви правого блуждающего нервов. В дальнейшем широкое распространение получила селективная проксимальная ваготомия, заключающаяся в денервации тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и в сохранении иннервации антральной части желудка. Более точно передаёт сущность методики название американских авторов – селективная ваготомия обкладочных клеток. Благодаря этой операции, сохраняются тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка.

Большим достижением современной хирургии желудка является преодоление схематизма классических резекций и применение индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

особенности желудочной секреции;

предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;

общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);

анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдалённые функциональные результаты.

Классическая резекция желудка выполняется при язвах желудка, т.к. они склонны к малигнизации, а также декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка, когда имеется выраженное нарушение функции антральной части с потерей сократительной способности желудка. Характер операции во многом определяется локализацией язвы. При её расположении в дистальной половине желудка производят дистальную резекцию от 50% желудка в том числе с сохранением привратника. Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учётом предрасположенности к демпинг-синдрому. В последнем случае производят операцию по Бильрот-I. При язвах проксимальной половины желудка и кардиальной его части возможно выполнение субтотальной резекции желудка по Бильрот-II, резекция кардиальной части желудка.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по мнению А.А. Шалимова, следует считать селективную проксимальную ваготомию. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/л.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Частота заболевания

Тяжёлое, угрожающее жизни осложнение – перфорация – продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 18%. Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост этого грозного осложнения. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин, и как правило в молодом и зрелом возрасте.

Классификация

По локализации:

А – язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б –язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По виду перфорации:

1 – прободение в свободную брюшную полость.

2 – прободение прикрытое.

3 – прободение атипичное.

По клиническому течению:

1 – стадия шока.

2 – стадия мнимого благополучия.

3 – стадия выраженного перитонита.

Перитонит, присутствующий при перфорации, является важным фактором, определяющим течение заболевания, его исход, а также тактику хирургического лечения.

Клиника

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период: за 3-4 дня до перфорации усиливаются боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация сопровождается классической триадой признаков , описанной Г. Мондором: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

При объективном обследовании : при осмотре живот в акте дыхания не участвует, либо отмечается извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли), может быть видна поперечная складка над пупком (с-м Чугаева), выражены перемычки прямых мышц живота (с-м Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии и пальпации живот резко болезненный, напряжён сначала в верхних, а затем во всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга положительный. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость (с-м Жобера), появляется притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена). Часто отмечается положительный френикус с-м. Не следует забывать и о важности ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в первую стадию нередко уряжён – с-м Грекова.

Спустя 5-6 часов от начала заболевания клиническая картина как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печёночная тупость отсутствует. Пульс учащается, температура тела повышается.

Затем, через 6-12 часов после перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, снижается пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует – развивается клиническая картина перитонита.

Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние больных улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (с-м Ратнера-Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство.

Ещё более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорации в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Содержание статьи

Этиология, патогенез язвенной болезни желудка

Клиника язвенной болезни желудка

Диагностика язвенной болезни желудка

Осложнения язвенной болезни желудка

Оперативное вмешательство при может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в желудка - см. .

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,- перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6-7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1-4- этапы закрытия культи венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1-6 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).
Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1-5 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь - к холецистэктомии, в печеночную паренхиму - к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника - иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка - передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия - поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.