Внепеченочные проявления гепатита. Внепеченочные симптомы гепатита Внепеченочные проявления хронического гепатита
Вирус гепатита С поражает главным образом печень. Однако существует ещё много других состояний, которые ассоциируются с гепатитом С.
Внепечёночные проявления гепатита С - это болезни или нарушения в других органах, сопутствующие гепатиту С. Эти проявления могут наблюдаться на коже, в глазах, суставах; поражать иммунную и нервную системы, а также почки. Некоторые из этих проявлений, например криоглобулинемия, являются достаточно распространёнными и хорошо описанными, тогда как другие встречаются редко, или их связь с гепатитом С пока не доказана.
Результаты крупномасштабного исследования с участием медицинских работников, страдающих гепатитом С, показали, что 74% больных испытывали те или иные формы внепечёночных проявлений. Наиболее часто наблюдались артралгии (боли в суставах) -74%; парестезия (нечувствительность или покалывание) - 17%; миалгии (боли в мышцах) - 15%; прурит (нестерпимый зуд) - 15%; синдром Сикка (сухость слизистых рта и глаз) - 11%.
Совсем не обязательно искать у себя симптомы всех возможных внепеченочных проявлений вируса гепатита С. Однако, если у Вас возникли подозрения, обсудите Ваши симптомы с врачом для уточнения дополнительной информации по заболеванию. Возможно потребуется провести дополнительные обследования для более точной диагностики.
При хронических вирусных гепатитах специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев. Основными возможными симптомами являются
- немотивированная слабость,
- снижение работоспособности,
- нарушение сна,
- эмоциональная лабильность,
- нарушение аппетита,
- похудение,
- ощущение горечи во рту,
- тяжесть в правом подреберье,
- лихорадка неясной этиологии,
- перемежающаяся желтуха,
- гепатоспленомегалия.
Однако, вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание , протекающее с развитием разных внепеченочных проявлений, которые нередко выходят на первый план в клинической картине болезни.
Патогенез внепеченочных проявлений и системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов, например, в почках, поджелудочной и слюнных железах, образованием циркулирующих иммунных комплексов, активацией биологических веществ (цитокинов и других) с последующим повреждающим действием.
Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагностика причины внепеченочных проявлений затруднительна.
Поэтому больным с необъяснимыми ревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и другими необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров HBV и HCV и уровня трансаминаз.
Перечень возможных внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов
Болезнь Бехсета представляет собой язвенное поражение глаз, рта, половых органов, но может затрагивать любой орган. Болезнь заключается в коагуляции и разрушении артерий и вен.
Преждевременное поседение может быть связано с ВГС, однако не считается распространённым среди больных гепатитом С.
Церебральный васкулит это расстройство характеризуется воспалением и гибелью клеток артерий мозга. Причина этого нарушения неизвестна, но полагают, что оно является результатом дисфункции иммунной системы.
Криоглобулинемия является одним из самых распространённых нарушений, связанных с гепатитом С. Оно выражается в накоплении в крови специфических белков, называемых криоглобулинами. Криоглобулины выпадают в осадок при понижении температуры и растворяются при повышении температуры. Они могут накапливаться в малых и средних кровеносных сосудах, вызывая затруднение в них тока крови. Это, в свою очередь, приводит к целому ряду проблем.
Существует анализ крови, позволяющий обнаружить криоглобулинемию. При проведении этого анализа очень важно строго поддерживать температуру взятого образца крови. Хотя маркеры криоглобулинемии часто обнаруживаются в крови инфицированных гепатитом С, у большинства больных это нарушение протекает бессимптомно.
Симптомы же, если они имеются, могут быть от легких до очень тяжёлых. Криоглобулинемия может проявляться в виде красных или багровых пятен на коже, болях в суставах и общем недомогании. Заболевание поражает кожу, почки, нервы и суставы. Нарушения, которые обычно связаны с криоглобулинемией, включают васкулиты (воспаления кровеносных сосудов), периферическую невропатию, болезнь Рейно (кисти рук становятся очень чувствительны к понижению температуры и приобретают белую, красную или синюю окраску), не-Ходжкинскую лимфому (комплекс заболеваний).
Лечение криоглобулинемии заключается в лечении основного заболевания (гепатит С), назначении специальных лекарств, подавляющих иммунную систему, и проведении плазмофореза (кровь фильтруется экстракорпорально и возвращается в организм).
Диабет это неспособность организма усваивать сахар. У больных гепатитом С развивается диабет 2-го типа. Это медленно развивающееся заболевание. Прямой связи между гепатитом С и диабетом 2-го типа не доказано, однако, этот тип диабета встречается чаще у больных гепатитом, чем у обычного населения.
Фибромиалгия болезнь, характеризующаяся различными болями, ригидностью, чувствительностью мягких тканей, общей усталостью и нарушениями сна. Боль в мускулах и связках является наиболее распространённым симптомом фибромиалгии. Не обнаружено непосредственной связи фибромиалгии с гепатитом С, однако, она наблюдается чаще у инфицированных, чем у обычного населения.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) это заболевание, при котором происходит увеличение и уплотнение какого-то участка сердца. С гепатитом С это нарушение связывали крайне редко.
Плоский лишай это кожное заболевание, проявляющееся в небольших приподнятых бугорках, появляющихся обычно на поверхности флексоров (мышц, соединяющих две кости, позволяющая сгибать сустав), а также на руках, туловище, гениталиях, ногтях и коже головы.
Cимптомы включают: шелушение, зуд, выпадение волос, повреждения кожи, сыпь и боль. Плоский лишай, обусловленный гепатитом С, вызван размножением вируса в эпителиальных (кожных) тканях. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС), однако, применение только противовирусных лекарств при лечении плоского лишая не всегда эффективно. Для уменьшения симптомов применяют кортизоновые кремы и мази, а также инъекции кортизона.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МГ) является заболеванием, затрагивающим почки. Часто (не всегда) он ассоциируется с криоглобулинемией. Симптомы включают слабость, отёки ног и высокое артериальное давление. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС). Однако, в случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.
Мембранозная нефропатия - это болезнь почек, связанная с гепатитом С, но не имеющая отношения к криоглобулинемии. Считается, что циркулирующие в крови антитела и частицы вируса гепатита С оседают в почках, вызывая их повреждение. Лечится интерфероном с рибавирином. В случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.
Язва роговицы Мурена связана с гепатитом С, вызывает боль, воспаление, слезоточивость и потерю зрения.
Множественная миелома - это форма ракового заболевания клеток плазмы в костном мозге, проявляющаяся в избыточном росте клеток плазмы, что мешает производству красных и белых кровяных клеток и тромбоцитов. Это состояние приводит к анемии, инфекциям и кровотечениям.
Не-Ходжкинская лимфома (НХЛ) - представляет собой форму рака, поражающего лимфатические ткани. НХЛ может быть медленно прогрессирующей (низкой степени) и быстро прогрессирующей (высокой степени). НХЛ вообще встречается редко, но чаще у людей, инфицированных гепатитом С, чем у обычного населения.
Периферическая невропатия (ПН) характеризуется онемением, жжением, покалыванием, зудом, которые обычно затрагивают кисти рук и стопы, однако могут ощущаться и в других частях тела. Пациентам с ПН, вызванной вирусом гепатита С, следует пройти тест на криоглобулинемию. Лечение заключается в лечении основного заболевания. Кроме того, следует избегать лекарственных препаратов, усиливающих симптомы невропатии. Пациенты должны прекратить употребление алкоголя или значительно сократить его потребление.
Гепатическая порфирия (порфирия кутанеа тарда) (ПКТ) - повреждение кожи, вызванное пониженной активностью некоторого фермента, что приводит к чрезмерной выработке и накоплению уропорфириногена в крови и моче пациентов. Считается, что гепатит С является причиной этого расстройства. Среди других причин, вызывающих это заболевание, можно отметить наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени), злоупотребление алкоголем и эстроген.
Порфирия проявляется в виде волдырей в местах, подверженных воздействию солнечного света: на кистях, предплечьях, на шее и лице. ПКТ может вызвать обесцвечивание кожи и выпадение волос (алопецию). Лечение может включать кровопускание, диету с низким содержанием железа; рекомендуют сокращение приёма алкоголя, использование солнцезащитных препаратов и сокращение или исключение воздействия эстрогенов.
Прурит - это один из наиболее распространённых симптомов у больных гепатитом С (15%). Как правило, он встречается у больных в последней стадии заболевания печени. Прурит - это нестерпимый зуд, локализованный в какой-то части тела, например, на кистях рук или ступнях, однако, может захватывать и всё тело. Прурит может быть связан с высоким уровнем билирубина, аутоиммунными нарушениями или сухостью кожи; кроме того, прурит может являться побочным эффектом при применении определённых лекарств. Для лечения рекомендуется применение увлажняющих лосьонов, овсяные ванны или лосьоны на основе вытяжек овса, антигистамины, кремы и лосьоны с кортизоном, а также препараты, содержащие опиаты.
Синдром Рейно - это расстройство, вызывающее спазмы кровеносных сосудов ушей, носа, пальцев рук и ног.
Псевдоревматологические заболевания, такие, например, как ВГС — артрит , представляют собой воспалительные процессы, охватывающий суставы. Этот артрит отличается от ревматоидного артрита (РА) тем, что он, как правило, не вызывает деформацию суставов, характерную для больных РА. Больным ВГС — артритом не помогает лечение противовоспалительными препаратами. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином.
Сиаладенит - воспалительное заболевание, характеризующееся сухостью во рту и глазах, вызванное гепатитной инфекцией. Сиаладенит разрушает слюнные железы.
Синдром Шенгрена (или Сьегрена) (СС) - это аутоиммунное заболевание, поражающее глаза и рот. Хотя СС не связан напрямую с гепатитом С, он чаще встречается у людей с гепатитом, чем у обычного населения.
Спайдер Неви - характеризуется появлением на коже небольших красных точек с радиально расходящимися линиями, напоминающими паутину. Спайдер Неви может появляться на всех частях тела, но в основном поражает лицо и туловище.
Системная красная волчанка (СКВ) - является аутоиммунным заболеванием. Точная причина СКВ неизвестна, однако считается, что иммунная система ошибочно принимает собственные белки крови за чужеродные и разрушает их. Симптомы различаются от пациента к пациенту и могут появляться эпизодически приступами или вспышками. Заболевание обычно атакует один орган, но со временем может захватывать и другие. СКВ крайне опасна и может привести к смертельному исходу.
Заболевания щитовидной железы могут быть вызваны многими факторами, включая гипертироидизм (щитовидная железа вырабатывает слишком много тироидного гормона) и гипотироидизм (слишком мало тироидного гормона). Прямой связи между гепатитом С и заболеваниями щитовидки (обычно, гипотироидизм) не установлено, однако они чаще наблюдаются у больных гепатитом С, чем у обычного населения. Лечение гепатита С может спровоцировать заболевание щитовидки, однако функция щитовидной железы возвращается к норме в 95% случаев после окончания лечения.
Васкулит - воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами - антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С (см. раздел Криоглобулинемия в начале статьи). Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.
Витилиго - состояние, при котором развивается потеря пигментации обычно вокруг рта, глаз, носа, локтей, коленей и запястий.
Помимо перечисленных заболеваний, ученые изучают некоторые другие заболевания, в развитии которых подозревается вирус гепатита С.
К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:
- хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоридгидран);
- хлорированные нафталины и дифенилы («Галовакс», «Савол»);
- бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, анилин);
- металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).
При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.
Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы ипрониазид; противотуберкулезные препараты ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества галотан, фторотан, нарколан, гексенал барбитурат; другие лекарства непрямой антикоагулянт фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.
Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита , панкреатита , повышением потребности в холине.
Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.
Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита , разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени . Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит . Хронический персистирующий гепатит воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой хроническим холестатическим гепатитом . Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах .
Хронический агрессивный гепатит
Характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: астено-вегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств), «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки частый объективный синдром этой формы гепатита : «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони, имеются у большинства больных. Гепатомегалия выявляется у всех больных агрессивным гепатитом : у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени . Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением размеров органа.
Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.
Холестатический гепатит.
Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе . Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).
Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.
Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени . Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.
Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом , наилучший при хроническом персистирующем гепатите зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина . При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.
В большинстве случаев гепатитпредставляет собой вирусную инфекцию, котораяприводит к нарушению работы печени и других органов ЖКТ. Болезнь прогрессирует довольно медленно и часто бессимптомно, ее трудно определить. Поэтому в большинстве случаев гепатит обнаруживают в хронической форме.
Учитывая, что печень – один из самых важных органов нашего организма, то при первых же признакахзаболевания следует обратиться к врачу, ведьпомимо участия в пищеварении, печень очищает кровь от различных токсинов и ядов.
Нарушение работы органа может привести к появлению и других патологических заболеваний. Поэтому так важно провести своевременное лечение и предотвратить развитие недуга.
Как определить заболевание хроническим гепатитом?
Основные симптомы проявляются в зависимости от степени поражения органа. В некоторых случаях болезнь развивается бессимптомно.
Некоторые формы гепатита чаще,встречаются у женщин, а некоторые – у мужчин.
Влияние токсичных веществна протяжении довольно длительного времени, таких как этиловый спирт, содержащийся в алкогольных напитках бензол и избыточная соль в организме, приводят к развитию недуга,как у женщин, так и у мужчин.
Длительный прием лекарственных препаратов, наркотических средств без дополнительной терапии негативно сказывается на состоянии печени.
Симптомы хронического гепатита:
С развитием заболевания появляются и другие признаки хронического гепатита. Селезенка и печень увеличивается в размерах, на ногах появляются «звездочки», это говорит о том, что в кровеносных сосудах происходит задержка жидкости.
У молодых женщин происходит сбой в менструальном цикле (задержка или отсутствие месячных), на коже лица появляются угри и появляются боли в суставах. При осложнениях и обострениях возможно воспаление почек и щитовидной железы, появление анемии и фиброз легких.
В отличие от острой формы хронический гепатит требует усиленного лечения, а также требует более полного и тщательного обследования печени. Лечение в этом случаепроводится от 6 месяцев до 1 года, в зависимости от тяжести заболевания. Запущенность болезни либо неправильное лечение могут привести к тяжелым последствиям. В результате чего появляются раковые клетки, цирроз печени и вздутие живота.
Симптомы недуга проявляются лишь тогда, когда болезнь находится на 2 стадии развития, и многие процессы уже необратимы. Часто его обнаруживают случайно, при проведении диагностики других патологических заболеваний.
Если болезнь прогрессирует бессимптомно в течение длительного времени (10– 15 лет), то определить болезнь без дополнительных исследований будет довольно сложно. Поэтому это заболевание чаще всего является хроническим. Прежде чем начать лечение у мужчин и женщин, необходимо определить причину развития недуга, что не всегда возможно.
Внепеченочные признаки при хроническом гепатите
Часто гепатит развивается как самостоятельное инфекционное заболевание, возбудителем которого являются вирусы и лекарственные препараты. Длительный прием сильнодействующих препаратов без дополнительной терапии может привести к его развитию. В 10% случаев болезнь переходит в хроническую форму, как у мужчин, так и у женщин.
К сожалению, болезнь «сопровождает» человека на протяжении всей его жизни. Полностью избавиться от неё невозможно, но можно предотвратить появление осложнений и обострений. Для этого в первую очередь необходимо отказаться от употребления спиртных напитков, жирной и острой пищи.
Внепеченочные симптомы проявляются уже на первой стадии. Лечение недуга должно быть направлено на уничтожение самого вируса.
К сожалению,внепеченочные симптомы не всегда позволяют определить причину их проявления. Часто проводится лишь лечение патологических болезней, а хронический гепатит остается вне поля зрения.
Хроническая форма недуга может привести к следующим осложнениям с внепеченочными симптомами:
У больных наблюдаются внепеченочные симптомы, такие как кожная сыпь, крапивница, узловатая эритема, пиодермия. У женщин и мужчин поражаются клетки почек, происходит разрушение цитоскелетаклеток нефрона. Чаще всего у больных встречается криглобулинемия. Инфекция активизирует иммунную систему и приводит к образованию в ней иммунных комплексов. Это негативно сказывается на состоянии больного и приводит к истощению организма.
Внепеченочныепризнаки при появлениикриглобулинемии:
Особенности диагностики хронического гепатита у женщин
При диагностике заболевания у женщин в первую очередь проводится вирусологическое обследование. Это необходимо для определения этиологии заболевания. Для обследования и диагностики необходимо провести биохимический анализ крови, исследования органов брюшной полости специальными аппаратами. Эффективное и быстрое лечение зависит от правильно поставленного диагноза.
Для получения полной картины врачу необходимо провести следующие исследования:
Первый признак наличия заболевания у женщин– это изменение цвета лица и желтушность кожи, появление пигментации. Изо рта постоянно неприятный печеночный запах, ухудшается память человека, появляется депрессия и заторможенность.
В таких случаях применяются лабораторные и инструментальные исследования, чтобы оценить тяжесть и стадию недуга. При этом необходимо исследовать и иммунологический статус больного.
Для получения точного диагноза проводится полное обследование пациентов с помощью новых инновационных технологий. Клинические исследования по современным методикам необходимы не только для выявления заболевания, но и причин, которые способствовали его развитию. Для этого проводится диагностика с помощью биопсии (хирургическая манипуляция).
Метод биопсии представляет собой забор биологического материала (печени) у женщин. Благодаря этому методу можно определить причину, форму и стадию развития, а также другие патологические заболевания, которые опасны для жизни человека. Поэтому так важно при первых симптомах обратиться за консультацией врача.
Инфицирование вирусным гепатитом С (HCV-инфекция) представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения.
Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.
В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.
Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.
Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.
Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.
Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.
У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.
Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции
Эндокринные | Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет |
Гематологические | Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия |
Поражение слюнных желез и глаз | Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит |
Кожные | Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница* |
Нейромышечные и суставные | Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии* |
Почечные | Гломерулонефрит* |
Аутоиммунные и другие | Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит |
* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией
Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.
Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).
Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.
Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.
Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.
Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.
Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.
Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова
Вирус гепатита С негативно воздействует не только на печень, существует ряд признаков, которые также ассоциируются с данным заболеванием. Попадая в организм, вирус гепатита поражает печень и запускает воспалительные процессы, оказывающие влияние на другие органы. Внепеченочные проявления хронического гепатита С могут проявляться на коже, глазах, суставах, поражать почки, а также иммунную и нервную систему. Данные проблемы выявляют примерно у 70% больных гепатитом.
Прежде чем говорить о сторонних нарушениях, необходимо разобраться в понятиях:
- криоглобулины. Белки плазмы, образованные иммунной системой в ответ на присутствие патогена. У здорового человека данные белки отсутствуют. При температуре тела ниже 37 градусов они образуют осадок и закупоривают мелкие сосуды;
- криоглобулинемия. Синдром, обусловленный наличием в крови пациента белков криоглобулинов. Патология возникает из-за наличия в организме вируса гепатита. Именно криоглобулинемия является причиной большинства внепеченочных проявлений заболевания.
Внепеченочные проявления зачастую выходят на главный план в клинической картине болезни. Ниже рассмотрим самые распространенные признаки.
Эндокринные заболевания
Серьезным поводом для обследования служит беспричинное изменение гормонального фона. Симптомы внепеченочного проявления патологии:
- Гипотиреоз – характеризуется сухостью кожи, появлением отеков. Возникает заболевание из-за недостаточной активности щитовидной железы.
- Гипертиреоз – чрезмерная активность щитовидной железы приводит к легкой возбудимости, мышечному дискомфорту, повышению артериального давления, усилению сердцебиения.
- Сахарный диабет – при гепатите возможно развитие диабета 2 типа.
- Тиреоидит Хашимото– патология, ведущая к разрушению щитовидной железы. Больной ощущает боль при глотании, железа увеличена в размере. Болезнь может прогрессировать при невнимательном отношении к здоровью. Многие убеждают себя, что просто болит горло и занимаются самолечением.
Нельзя утверждать, что существует прямая связь между заболеванием щитовидной железы и гепатитом.
Патология может возникать в процессе лечения гепатита и пройти после его завершения. Этот факт подтверждает статистика. В 95% случаев, работа щитовидной железы нормализуется после завершения курса лечения гепатита.
Заболевания почек
Связь между вирусом и мочевыводящей системой отмечается специалистами. Наиболее распространенные заболевания:
- Мембранопролиферативный гломерулонефрит. На первых стадиях не имеет четких симптомов. Повышается артериальное давление, возникает слабость и головная боль. Анализ мочи указывает на наличие белка и эритроцитов. Больного беспокоят отеки.
- Гломерулонефрит. Заболевание способно принимать разные формы, постановка диагноза возможна только после проведения биопсии почечной ткани. Лечение проводится под постоянным контролем врачей и сводится к подавлению вируса гепатита С.
В тканях, пораженных вирусом, нередко возникает воспаление. Скачки уровня белка в моче приводят к отечности тканей. Если признаки болезни не игнорировать и своевременно выявить вирус гепатита, то можно избежать серьезных поражений почек.
Патологии сердечно-сосудистой системы
Чаще других при гепатите, встречается заболевание криоглобулинемия. Происходит увеличение числа специфических белков в крови. Они накапливаются в сосудах и нарушают кровоток, приводя к различным заболеваниям.
Еще одно распространенное заболевание – церебральный васкулит. В связи с возникающими воспалительными процессами в артериях мозга, происходит гибель клеток. Главный знак необходимости обратиться к специалистам – постоянные головные боли.
Узелковый полиартериит характеризуется воспалением средних по величине артерий. В зоне поражения может оказаться любой орган. Важно вовремя распознать симптомы:
- высокое артериальное давление;
- боль в животе и прямой кишке;
- боль в области сердца;
- слабость в ногах, отеки;
- боль в мышцах и суставах;
- проблемы со зрением.
Криоглобулинемический васкулит. Чаще всего проявляется на нижних конечностях и характеризуется воспалением малых кровеносных сосудов.
Основные симптомы: мелкая красная сыпь, лихорадка, боль в мышцах. Неприятные ощущения уходят в результате лечения гепатита.
Поражения кожи
Внепеченочные проявления гепатита C проявляются и на коже, вызывая заболевания:
- Плоский лишай. На вид – это выпуклые бугорки небольшого размера. Их появление сопровождается сильным зудом, болью и шелушением кожи. Для лечения, помимо противовирусных препаратов, используют кортизоновую мазь для местного действия.
- Красная сыпь. Многие пациенты игнорируют симптом проявления заболевания. Сыпь появляется на коже до того, как вирус гепатита поражает печень. При хроническом течении заболевания сыпь может появляться во время обострения вируса, и исчезать при угасании его активности.
- Синдром Спайдер Неви. Признаками заболевания являются маленькие красные пятнышки, расположенные на теле или лице. Они связаны между собой линиями и визуально напоминают паутину.
- Витилиго. Это еще одно заболевание кожи, возникающее в результате воздействия вируса. Кожные покровы утрачивают свою пигментацию. Страдают зоны вокруг рта, носа, глаз, локтя и запястья.
Некоторые разновидности успешно поддаются лечению, другие не дают утешительных прогнозов.
Боли в суставах
Под воздействием вируса гепатита C происходят изменения в составе крови. Это неблагоприятно влияет на нервные окончания мышц кистей и стоп. Больной ощущает покалывание, онемение конечностей. Патология сопровождается зудом и жжением. Лечение направлено на борьбу с вирусом, но в процессе могут возникнуть усиления неврологических проявлений. Чтобы избежать подобных осложнений, пациентам запрещается употреблять алкогольные напитки в период прохождения лечебного курса.
Иногда слабость и боли в мышцах возникают в результате воспаления скелетных мышц. Болезнь носит название Миозит. Для постановки диагноза производят забор и исследование крови на содержание ферментов.
Избавиться от ревматологических заболеваний возможно только путем устранения основной патологии – гепатита C. Артрит, вызванный вирусом, не поддается лечению противовоспалительными препаратами.
Установить правильный диагноз бывает непросто. Все вышеперечисленные заболевания могут быть вызваны не только вирусом гепатита C. Однако регулярные профилактические обследования и внимательное отношение к изменениям в собственном организме, позволят своевременно выявить причину болезни и не допустить осложнений внепеченочных проявлений гепатита.