Способ внутриартериальной инъекции по а.л. уракову

Показания : введение лекарственных препаратов, локальное введение лекарственных веществ, установка системы для в/а инфузий.

Локализация . Для выполнения внутриартериальных инъекций выбирают места, где артерии располагаются поверхностно: артерии шеи, артерии локтевого сгиба, лучевая артерия, подмышечная артерия, бедренная артерия в области Скарповского треугольника.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Врач перед проведением в/а инъекции обрабатывает руки одним из способов обработки рук хирурга. Указательным и средним пальцем левой руки определяет точку наибольшей пульсации артерии. Затем под контролем указательного пальца левой руки шприцем с иглой прокалывают кожу, а затем артерию.

При в/а инъекции шприц с иглой проводят по направлению артериального кровотока, Правильность попадания иглы определяют по появлению алой пульсирующей крови в шприце. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают на 2-3 минуты давящую повязку.

Осложнения. Инфицирование;

Прокол задней стенки артерии - отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.

Развитие гематомы.

Введение лекарственного вещества не в просвет артерии, а в стенку артерии - под интиму (отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и боли по ходу артерии при введении препарата).

Кровотечение - длительное истечение крови из места вкола при извлечении иглы.

Тромбоз артерии и тромбоэмболия - проявляется в нарушении циркуляции крови в конечности, в виде отсутствия пульса в дистальных отделах, изменение цвета кожи и появление болей в конечности, развитие ишемических контрактур, в поздних случаях развитие гангрены конечности.

Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт.

Техника и способы обработки рук хирурга

Обязательно следует мыть руки:

перед выполнением любых процедур;

перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;

до и после соприкосновения с ранами;

после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен контакт со слизистыми оболочками пациента, кровью, другими биологическими жидкостями.

Способы обработки рук хирурга : перед выполнением процедур или манипуляций моют руки с мылом в проточной воде в течение 2-3 минут, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов.

ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2-3 минут.

АХД-2000, АХД-2000-Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и предплечья до высыхания. Через 2-3 минуты процедуру повторить.

ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2-3 мин. Через 2-3 минуты процедуру повторить.

ПЛИВАСЕПТ, ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН, МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин.

ПЕРВОМУР (рецептура С-4): в течение одной минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой.

В одном тазике с 3-5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек. Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора необходимо 85,5 мл 33%р-ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 литров воды.

Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому-Кочергину. Этот способ состоит из четырех этапов. Первый этап - тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта с помощью стерильных салфеток в течение 3-4 мин в одном стерильном тазу и 3-4 мин - в другом. Руки все время должны быть погружены в жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап - просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап-обработка рук в течение 5 мин салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап - смазывание кончиков пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода.

Внутриартериальное введение ле­карственных веществ получило ши­рокое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний ар­терий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Карава­нов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот ме­тод введения различных лекарствен­ных веществ для лечения хирургиче­ской инфекции конечностей разрабо­тали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длитель­ной внутриартериальнойи 1фузии спо­собствовали ра1оты Sulivan с соавто­рами (1Э59-1964), Clarkson с соавто­рам (1961).

В настоящее время накоплено до­статочное количество клинических на­блюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается до­биться хороших результатов у боль­ных обл итерирующим и заболевания­ми сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и уг­рожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказы­ваются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет пре­имущества перед повторными, часты­ми пункциями артерий. У ряда боль­ных с остро прогрессирующим тече­нием облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в соче­тании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,

которое может спасти конечность от ампутации.

Эффективность этого метода" тера­певтического лечения объясняется не­сколькими факторами. В артерию мож­но ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность соз­дания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, анти­биотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключи­тельно важное значение имеет пре­имущественно локальное действие пре­парата в пределах сосудистого бас­сейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятно­го общего воздействия сосудорасширя­ющих средств на кровообращение, осо­бенно у больных с нарушением сердеч­ной деятельности. Внутриартериаль­ная инфузия позволяет поддержать длительный контакт лекарственных ве­ществ в сосудистом бассейне пора­женной конечности и путем воздей­ствия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширя­ющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздейст­вие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).

При гнойно-некротических и рез- , ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей реша­ющее значение может иметь примене­ние антибиотиков. Внутриартериаль­ное введение антибиотиков соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические на­блюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влия­нием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшает­ся коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспали­тельные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.

Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благо­приятных случаях таким образом мож­но избавить больного от высокой ам­путации конечности при ограничен­ной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.

Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным произво­дить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновре­менной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротиче­скими и воспалительными изменени­ями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после опе­рации проводим длительные внутри-артериальные инфузий.

Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарствен­ных веществ пункционным методом 2-3 раза в неделю.

Для катетеризации артерий исполь­зуем фторопластовые или полиэти­леновые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.

Наиболее часто используют пер­вые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию ниж­ней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи дли­ной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочлене­нию таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4-

5 см рассекают влагалище прямой мыш­цы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сто­рону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчрев­ную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в прокси­мальный конец после вскрытия про­света вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят че­рез дополнительный прокол и фикси­руют к коже.

Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ili­um superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4-6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной ар­терии. Дистальный конец артериаль­ной ветви перевязывают. Стенку со­суда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном на­правлении так, чтобы срез его на­ходился на уровне устья. Катетер фиксируют 1-2 лигатурами к арте­риальной ветви, чтобы избежать вы­скальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят пу­тем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2-3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал дви­жениям в тазо-бедренном суставе. В па­лате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодо­ления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пнев­матическому принципу.

Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2-4 л на высоту 2-3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по прин­ципу телескопической трубки.

Суточное количество инфузата оп­ределяем из расчета 18-20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипу­ляции и возможные осложнения. Не­обходимо тщательно следить за ско­ростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера сле­дует заполнять его раствором гепари­на, чтобы предупредить тромбоз ка­тетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время ка­тетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.

После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пунк­ции на 10-15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную ли­гатуру.

Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотиче­ские и сосудорасширяющие средства.

Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раст­вор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, В ъ В в, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяю­щие средства, действующие непосред­ственно на гладкую мускулатуру со­судов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в со­став инфузата антибиотики соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны. При выраженных воспали­тельных изменениях на стопе и го­лени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало вы­раженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 дней, затем 5 мг в течение 4- 5 дней), димедрол, пипольфен.

В нашей клинике метод длитель­ной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-

томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 - гангрена стопы.

Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в об­ласти стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновремен­но или через 3-4 дня после нача­ла внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ам­путации в области стопы через не­сколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным оте­ком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В те­чение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьша­ются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротиче­ская зона, что создает благоприят­ные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целе­сообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.

Избежать высокой ампутации уда­лось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10-34 дня.

Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в со­четании с симпатэктомией дает осо­бенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфу­зии менее эффективны.

В литературе имеются сообщения об использовании регионарной пер­фузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями со­судов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого ме­тода разноречивы. Мы не имеем лич­ного опыта применения регионарной перфузии при хронических артери­альных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществля­ет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственно­го кровообращения путем пункции

Рис. 128. Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе

обнаженной бедренной артерии и счи­тает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.

Владельцы патента RU 2344767:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для внутриартериальной инъекции. Заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха. Вводят иглу при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце. Контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии с помощью УЗИ до появления пульсирующего заброса крови в шприц. Контролируют наличие заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции. Вводят лекарственное средство путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха. Способ позволяет увеличить контроль за продвижением иглы, контролировать нахождение конца иглы в сосуде во время процедуры.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выполнении внутриартериальных инъекций, в частности в хирургии, акушерстве и гинекологии.

Известен способ внутриартериальной инъекции, при котором предварительно пальпируют артерию и фиксируют ее указательным и средним пальцами левой руки, затем правой рукой прокалывают кожу между этими двумя пальцами и, преодолев сопротивление стенки артерии, вводят иглу в ее просвет, из просвета иглы при этом вытекает алая кровь, а игла движется синхронично пульсовой волне. Иглу соединяют со шприцем с лекарственным веществом, которое вводят в артерию (Геворкян И.Х. Внутриартериальное применение лекарственных веществ в хирургии. МЕДГИЗ, 1958, с.28-29).

Существенным недостатком указанного способа является высокая вероятность повреждения артерии, а также окружающих ее анатомических структур и тканей. Дело в том, что точная пальпаторная локализация сосуда практически неосуществима в случае толстого слоя подкожно-жировой клетчатки у тучных больных, при ослабленной пульсации у больных с низким артериальным давлением, при атеросклеротическом поражении стенок артерии, сопровождающимся выраженным уменьшением ее просвета, а также при наличии в окружающих тканях рубцовых изменений, обусловленных перенесенными ранее внутриартериальными вливаниями. Кроме того, пальпация артерии не позволяет выбрать оптимальный участок артерии для инъекции в нее, получить необходимую достоверную информацию о глубине расположения сосуда, о величине его просвета, о наличии артериальных разветвлений, близости иных анатомических образований. В связи с этим введению иглы в просвет артерии, как правило, предшествует серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд, следствием которых может быть существенное механическое повреждение этих тканей и расположенных на пути движения иглы анатомических образований (нервы, венозные сосуды, мелкие артерии) с последующими расстройствами неврологического характера, образованием гематом, формированием рубцовых изменений и т.д. Указанный способ предполагает идентификацию попадания среза инъекционной иглы в просвет артерии с помощью визуальной регистрации истечения под давлением алой крови из канюли иглы в окружающую среду, что сопровождается необходимостью поспешного его устранения. Способ не обеспечивает контроль нахождения конца иглы внутри артерии после присоединения иглы к шприцу в процессе процедуры внутриартериального введения лекарственного средства.

В то же время уже сразу после присоединения иглы к шприцу существует вероятность выхода иглы из просвета сосуда, введения раствора лекарственного препарата не в просвет артерии, а в стенку артерии либо за ее пределы с последующим возникновением постынъекционных осложнений (вплоть до некроза стенки сосуда).

Перечисленные недостатки усложняют процесс выполнения внутриартериальной инъекции, снижая его безопасность и эффективность.

Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности за счет повышения точности инъекции.

Сущность способа, включающего пальпацию и фиксацию артерии, прокалывание кожи инъекционной иглой, введение иглы в просвет артерии до истечения крови из просвета иглы, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством и последующее введение лекарственного средства в сосуд, заключается в том, что предварительно иглу соединяют со шприцем, заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, с помощью УЗИ определяют точную локализацию артерии, выбирают участок артерии, мягких тканей и кожи для инъекции, вводят иглу при верхнем (у поршня) положении воздуха в шприце прерывисто с поперечным колебанием, контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии по деформации тканей вокруг нее до появления видимого пульсирующего заброса крови в шприц, после чего контролируют наличие пульсирующего заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень.

В предложенном способе за счет ультразвукового исследования определяется точная локализация артерии и оптимальная траектория движения инъекционной иглы с учетом близости других выявленных сонографически анатомических образований, которые могут быть повреждены иглой при инъекции «вслепую». Использование инъекционной иглы, надетой на шприц, способствует ее более удобной фиксации кистью руки, облегчает периодическое осевое продвижение иглы в тканях, с поперечными колебаниями, а также предотвращает истечение артериальной крови в окружающую среду. Причем периодическое (дробное) осевое продвижение иглы с поперечными колебаниями позволяет с помощью УЗИ визуализировать и контролировать путь ее продвижения в тканях за счет возникающей при этом деформации тканей, поскольку сама инъекционная игла не визуализируется. Не визуализируется и путь продвижения иглы при проколе тканей, если игла не совершает поперечных колебаний. Наличие в шприце пузырька воздуха вместе с раствором лекарственного средства приводит к возникновению видимого «на глаз» пульсирующего заброса порции крови в шприц во время инъекции в периоды прекращения продвижения поршня и лекарства внутри шприца, что свидетельствует о нахождении среза инъекционной иглы в просвете артерии. Этого не происходит в случае заполнения шприца с надетой на него инъекционной иглой только раствором лекарственного средства без воздуха, поскольку величина систолического давления в артерии является недостаточной для перемещения поршня внутри шприца, обеспечив тем самым поступление в него порции крови через иглу и канюлю. Нахождение в шприце воздуха способствует «забрасыванию» порции крови в шприц без изменения положения поршня, поскольку воздух (как смесь газов) обладает высокой степенью сжимаемости. В результате проведенных нами клинических исследований установлено, что именно наличие 0,2 мл воздуха и более обеспечивает видимое «на глаз» пульсирующее поступление в шприц порции крови даже при низких показателях артериального давления (систолическое - 70 мм рт.ст., диастолическое - 30 мм рт.ст.), чего не происходит при меньшем объеме воздуха в шприце. Помещение в шприц большего объема воздуха нецелесообразно, поскольку не влияет на результативность предлагаемого способа.

Пример. Пациентке П. 69 лет, находящейся на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН III степени, ожирение III степени», были назначены инъекции пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида в бедренные артерии. Пальпаторное определение и фиксация правой бедренной артерии оказались затруднительными из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки. В связи с этим была осуществлена серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд. При введении инъекционной иглы в просвет артерии «вслепую» возникло случайное ранение бедренной вены, что было диагностировано по истечению из иглы темной венозной крови под постоянным (венозным) давлением. В последующем бедренная артерия была пунктирована, на иглу был надет шприц с 15 мл лекарственного препарата, и препарат под давлением поршня был выведен из шприца. Однако в толще тканей появилась припухлость, и возникло подозрение на формирование постынъекционого медикаментозного инфильтрата мягких тканей вследствие ошибочного введения препарата мимо артерии. Проведенное ультразвуковое исследование паховой области подтвердило предположение и выявило наличие в параартериальных тканях жидкостного образования объемом около 20 мл.

В связи с этим последующие инъекции выполнялись предложенным способом. Предварительно инъекционную иглу соединили со шприцем, в шприц объемом 20 мл было набрано 15 мл препарата, состоящего из пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида, и 0,5 мл воздуха. С помощью ультразвукового аппарата «Aloka SSD-900» были точно локализованы бедренная артерия, а также расположенные медиально бедренная вена и латерально-бедренный нерв. Под контролем УЗИ был определен наиболее безопасный и выгодный для инъекции участок артерии, мягких тканей и кожи над ней. Под контролем УЗИ были осуществлены прокол кожи в выбранном месте, продвижение надетой на шприц инъекционной иглы в тканях и введение ее среза в просвет артерии. Для этого осевое продвижение иглы сочетали с поперечными ее колебаниями, которые приводили к деформации тканей вокруг иглы и позволяли контролировать с помощью УЗИ точность продвижения иглы к избранному участку артерии вплоть до появления пульсирующих забросов крови в шприц. Затем введение раствора лекарственного средства в сосуд осуществляли периодическим надавливанием на поршень шприца, оставив в последнем набранный пузырек воздуха. При этом на протяжении всего периода вливания отмечали видимый пульсирующий заброс порции крови в шприц. Проведенное непосредственно после инъекции ультразвуковое исследование паховой области и дальнейшие клинические наблюдения не выявили постынъекционных медикаментозных инфильтратов.

Таким образом, предложенный способ повышает безопасность и эффективность внутриартериальных инъекций.

Способ внутриартериальной инъекции, включающий пальпацию, фиксацию и точную локализацию сосуда, выбор участка сосуда, мягких тканей и кожи для инъекции с помощью УЗИ, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством, прокалывание кожи инъекционной иглой, прерывистое с поперечным колебанием и контролем точности введение иглы в просвет сосуда, определение попадания иглы в сосуд по появлению струи крови в шприце, введение лекарственного средства в сосуд, отличающийся тем, что шприц с поршнем заполняют лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, иглу вводят при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце, точность продвижения иглы к избранному участку артерии контролируют с помощью УЗИ по деформации тканей вокруг нее вплоть до появления пульсирующего заброса крови в шприц, наличие заброса крови в шприц контролируют на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха.

Интраартериальное введение раствора новокаина имеет преимущества перед другими путями его введения, так как препарат не разбавляется общим объемом крови, а поэтому он в значительно большей концентрации действует непосредственно в патологическом очаге. Происходит это потому, что инъекции новокаина осуществляются в артерию, которая является магистральной для пораженного органа или участка тела. Кроме того, при артериальном введении препарат минует физиологические барьеры (печень, легкие, почки).

Патогенетический эффект введения в артерию раствора новокаина слагается как из местного действия, так и действия на центральную нервную систему, т.е. аналогично региональным новокаиновым блокадам.

В результате интраартериальных инъекций новокаина блокируются ангиорецепторы, вследствие чего прекращается огромное количество рефлекторных реакций на центральную нервную систему, что, в свою очередь, защищает организм от перераздражения. Под влиянием новокаина происходит расширение сети кровеносных сосудов в очаге поражения, что благоприятствует проникновению в ткани лекарственных веществ, введенных в артерии, улучшается трофика пораженных тканей. Все это ускоряет разрешение патологического процесса.

Все вышеизложенное дает основание рассматривать внутриартериальное введение новокаина, как разновидность региональной новокаиновой блокады. Необходимо также иметь в виду, что благодаря сочетанию интраартериальных инъекций новокаина с антибиотиками или другими антисептиками, создается совместный этиопатогенетический эффект в патологическом очаге.

Интракаротидная инъекция (по А.П.Косых)

Показания. Гнойно-некротические процессы в области головы и краниальной части шеи (актиномикоз, некробактериоз, актинобациллез, мыт лошадей, гаймориты, фронтиты, риниты и другие болезни).

Техника пункции сонной артерии.

Крупных животных фиксируют в стоячем положении, овец, телят, собак - в лежачем боковом. Голову выводят вперед, разгибая затылочно-атлантный сустав. Место инъекции определяется проведением двух пересекающихся линий: первую проводят вдоль верхнего контура наружной яремной вены, вторую - перпендикулярно первой, у крупного рогатого скота её опускают вниз от середины поперечно-реберного отростка 6-го шейного позвонка, а у лошадей - от проксимального конца остистого отростка 4-го позвонка, проведя её касательно переднего контура предлопаточной части глубокого грудного мускула. В месте пересечения указанных линий располагается прекаротидные пространства, в которых сонные артерии залегают поверхностно, т.е. под кожей. В этих точках пальпацией обнаруживается сонная артерия (у жвачных она определяется по характерной для нее пульсации, у лошадей определяется пальпацией - по обнаружению плотного, упругого тяжа, перекатывающегося между пальцами и трахеей. Артерию смещают по трахее вниз и плотно её фиксируют указательным и средними пальцами левой руки. Затем большим и указательным пальцами правой руки направляют острие иглы к фиксированной общей сонной артерии сзади вперед под углом 35-40 0 . Прокалывают артерию коротким толчком.

На правильность ведения указывает появление пульсирующей струи крови. Вслед за этим игле придают более наклонное положение, продвигают её вглубь просвета артерии на несколько миллиметров, и в таком положение фиксируют иглу пальцами левой руки путем надавливания на ткани места пункции, затем присоединяют к ней шприц и вводят раствор со скоростью 20-30 мл/мин. Концентрация раствора должна быть не более 0,125-0,25%, приготовленного на 0,5% растворе хлорида натрия. Не следует вводить холодный раствор. Общее количество вводимого раствора крупным животным 40-60 мл, молодняку крупного рогатого скота, овцам - до 10 мл, собакам - до 5 мл.

После введения раствора шприц отсоединяется, конец иглы промывается кровью, ткани над местом вкола прижимают тампоном и медленно извлекают иглу. Тампон удерживают в течение 20-30 секунд.

При гнойно-некротических воспалительных процессах области головы введение новокаинового раствора сочетают с антибиотиками (этиопатогенетическая терапия).

Инъекции новокаино-антибиотиковых растворов в большую пястную и дорсальную латеральную плюсневую артерию (по В.И.Муравьеву)

Показания. Внутриартериальные инъекции новокаина и новокаино-антибиотиковых растворов в сосуды конечностей проводятся при гнойных воспалительных процессах в области копыт и пальцев (флегмоны, артриты, тендовагиниты, пододерматиты и др), а также с целью обезболивания (Бурденюк А.Ф., В.И.Муравьев).

Техника пункции большой пястной и плюсневой дорсальной латеральной артерии

Пункцию большой пястной артерии производят на границе верхней и средней трети медиальной поверхности пясти по передне-внутреннему краю сухожилия глубокого сгибателя пальца. Здесь она покрыта лишь кожей и слабо развитой рыхлой клетчаткой, вследствие этого, она легко обнаруживается по легко ощутимой пульсации. В этом месте артерия расположена непосредственно под кожей и рыхлой клетчаткой. Пальпируемая здесь добавочная ножка сгибателя, служит опорой при фиксации артерии в момент пункции. В тоже время сухожилие поверхностного сгибателя препятствует смещению артерии кзади. При произведении пункции необходимо сухожилие сгибателей пальца привести в напряженное состояние, для чего конечность выводят вперед и удерживают разогнутой. Артерию прижимают большим пальцем левой руки к сухожилию, а правой рукой направляют иглу острием вниз под углом в 45 0 и быстрым движением руки делают прокол артерии. При введении в просвет артерии из иглы вытекает алая кровь. Затем присоединяют шприц и вводят теплый 0,5% раствор новокаина в дозе 50-60 мл. В случае развития гнойного воспалительного процесса в области пальца и копыта целесообразно раствор новокаина вводить с антибиотиками.

Аналогичным образом проводят пункцию дорсальной латеральной плюсневой артерии. Указанный сосуд прочно фиксирован в желобке, образованном 3-й и 4-й плюсневыми костями. Однако, в отличие от пункции большой пястной артерии, положение конечности здесь существенного значения не имеет. Вкол иглы после прижатия артерии к стенке костного желоба, проводят в направлении внутрь и вниз на 0,5-1см выше места прижатия артерии под углом в 35-40 0 . Лучше вначале проколоть кожу, а затем легким движением - стенку сосуда.

Инъекция в срединную артерию по А.Ф.Бурденюку

Показания. Флегмоны, артриты, тендовагиниты, гнойные раны в дистальной части грудной конечности.

Техника пункции. Пункцию сосуда проводят на медиальной поверхности верхней трети предплечья, на 2-3 см ниже уровня локтевого отростка. Конечность лошади выводят немного вперед, пальпацией улавливают пульсацию артерии, её сдавливают и под углом в 40-45 0 сверху вниз вводят иглу, соединенную с резиновой трубочкой. Вначале прокалывают кожу, подкожную клетчатку и быстрым движением пунктируют стенку артерии. При появлении пульсирующей струи крови иглу с резиновой трубочкой сразу же соединяют со шприцем с 0,5% раствором новокаина, последний лучше сочетать с антибиотиками.

Инъекции во внутреннюю и наружную подвздошные и среднюю маточную артерии у коров по И.П.Липовцеву

В области 5-го поясничного позвонка от брюшной аорты отходят правая и левая наружные подвздошные артерии, после чего образовавшийся общий ствол подвздошной артерии под 6-м поясничным позвонком, делится на правую и левую внутренние подвздошные артерии. Каждая из указанных артерий продолжается по медиальной поверхности крестцово-седалищной связки, переходя в каудальные ягодичные артерии. По пути своего продолжения внутренняя подвздошная артерия отдает подвздошно-поясничную, запирательную, краниальную ягодичную, мочеполовую, пупочную, внутреннюю срамную и маточные артерии. Наружная подвздошная артерия на своем пути отдает окружную глубокую подвздошную, направляющуюся в мягкую брюшную стенку, от которой впереди переднего края лонной кости ответвляется глубокая бедренная артерия. Последняя отдает надчревно-срамной артериальный ствол, от которого отходят каудальная надчревная, направляющаяся в мягкую брюшную стенку и наружная срамная - в молочную железу(вымя).

Показания. Инъекции раствора новокаина (0,25-0,5%) во внутреннюю подвздошную и среднюю маточную артерии производят при асептическом метрите, эндометрите, задержании последа, а в наружную подвздошную - при асептических и гнойных маститах, гнойно-некротических процессах на тазовых конечностях. При гнойных процессах к раствору новокаина добавляют антибиотики.

Для проведения внутриартериальных инъекций растворов новокаина используют шприц Жанэ, резиновую трубку с переходной канюлей и острую инъекционную иглу. Для введения в среднюю маточную и внутреннюю подвздошную артерии берут иглу длиной 8-10см, а в наружную подвздошную артерию - 13-15 см.

Техника инъекции во внутреннюю подвздошную артерию.

Прямую кишку освобождают от каловых масс. Животное фиксируют в стоячем положении. Ориентиром для пункции являются две линии: первую проводят от крестцового бугра подвздошной кости до середины большого вертела бедренной, вторую - от наружного бугра подвздошной кости (маклока) к сочленению первого и второго хвостовых позвонков. В месте пересечения этих линий (рис.) готовят операционное поле. Врач вводит руку в прямую кишку, прикладывает ладонь к середине тазовой стенки, отыскивает по пульсации внутреннюю подвздошную артерию и фиксирует её указательным и средним пальцами на крестцово-седалищной связке. В точке пересечения вышепоименнованных линий толстой иглой (игла Боброва) прокалывают кожу, затем вводят более тонкую (1-1,5 мм в диаметре) длиной 8-10 см инъекционную иглу, которую продвигают к фиксированной пальцами артерии. В момент прокола крестцово-седалищной связки ощущают некоторое сопротивление и хруст. Затем иглу продвигают глубже, до появления из просвета иглы пульсирующей струи алой крови. К игле, посредством резиновой трубки с канюлей, присоединяют шприц Жанэ и, осторожно нажимая на поршень, медленно (50 мл/мин) инъецируют 0,25-0,5% раствор новокаина в дозе 100-150 мл. После этого со стороны прямой кишки пальцами пережимают центральный конец артерии и извлекают иглу.

Техника инъекции в наружную подвздошную артерию.

Точку вкола иглы располагают на середине линии, проведенной от наружного бугра маклока до середины нижней границы большого вертела бедренной кости (рис.). Корову фиксируют в стоячем положении. Руку вводят в прямую кишку, поворачивают её ладонью кверху, продвигают до уровня четвертого поясничного позвонка, где пальпацией обнаруживается пульсирующая брюшная аорта. Приложив руку к ней сбоку, медленно выдвигают её назад до момента попадания пальцев на наружную подвздошную артерию, имеющую диаметр 1,2 -2 см. Далее по ходу артерии пальцы опускают в сторону и вниз до уровня середины тела подвздошной кости. В этом месте артерию фиксируют между большим и указательным пальцами, а другой рукой, придав игле перпендикулярное направление к сагиттальной плоскости тела животного, прокалывают кожу, иглу продвигают по направлению к артерии и прокалывают её. Раствор новокаина вводится аналогично описанному выше. В зависимости от локализации патологического процесса производят и соответствующую инъекцию, т.е. в правую и левую наружную подвздошные артерии. С лечебной целью в артерию вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 100-150 мл в сочетании с антибиотиками.

Пункцию средней маточной артерии также проводят на животном, фиксированном в стоячем положении. Аналогичным образом руку вводят в прямую кишку и по пульсации отыскивают среднюю маточную артерию. Место пункции определяется проведением двух условных линий (рис.): первую проводят от крестцового бугра подвздошной кости до середины большого вертела бедренной, вторую - от наружного бугра подвздошной кости (маклока) к сочленению первого и второго хвостовых позвонков. В месте пересечения этих линий и проводится укол иглы перпендикулярно к коже по направлению к фиксированной средней маточной артерии. Обнаруженную ректально артерию подтягивают в тазовую полость до уровня пересечения указанных линий и фиксируют между большим и указательным пальцами несколько выше внутренней подвздошной артерии на медиальной поверхности тазовой стенки. После прокола кожи игла без существенного сопротивления продвигается до крестцово-седалищной связки. При проколе последней иглой ощущается незначительное сопротивление и хруст, после чего игла вновь легко продвигается вглубь. Её подводят к артерии, и последнюю прокалывают. С появлением из иглы ярко-красной пульсирующей струи крови, канюлю иглы соединяют со шприцем и легким давлением на поршень медленно (50 мл/мин) вводят раствор новокаина с антибиотиком. После введения центральный участок артерии пережимают и иглу извлекают.

Автор предложенных внутриартериальных инъекций (И.П.Липовцев) отмечает,что интраартериальная инъекция во внутреннюю подвздошную артерию является наиболее доступной по технике выполнения. Это связано с тем, что она лежит неглубоко, малоподвижна и в момент пункции и инъекции в неё раствора хорошо фиксируется на прочной основе внутренней поверхности крестцово-седалищной связки. Второе место по доступности и простоте выполнения пункции и инъекции занимает наружная подвздошная артерия. Она также малоподвижна, но из-за более глубокого залегания пунктировать её несколько сложнее. Однако, наиболее затруднительной является пункция и вливание в среднюю маточную артерию, так как её необходимо подтягивать и прижимать к тазовой стенке. Более того, возможное возникновение перистальтики прямой кишки во время инъекции раствора, иногда затрудняет удержание артерии.

Инъекция в брюшную аорту

Брюшная аорта расположена непосредственно на вентральной поверхности поясничных мускулов, несколько левее медиальной линии тел позвонков. В каудальном направлении она отдает следующие артерии: каудальную брыжеечную, правую и левую почечные, внутренние семенные и поясничные артерии, затем на уровне 5-го поясничного позвонка делится на правую и левую подвздошные артерии.

В связи с определенными сложностями пункций наружной и внутренней подвздошных артерий, а также среднематочной (ректальный контроль положений иглы, небольшой диаметр пунктируемых сосудов и др.) в качестве альтернативы разработаны более простые по технике выполнения пункции брюшной аорты, диаметр которой составляет 2-4 см.

Показания. Ими являются все упомянутые выше при пункциях подвздошных и среднематочной артерий и, кроме того, воспалительные процессы органов брюшной полости.

И.И.Воронин, В.М.Власенко предложили пункцию аорты проводить с левой стороны впереди последнего ребра на уровне верхнего контура подвздошно-реберного мускула.

Крупных животных фиксируют в стоячем положении, мелких - в лежачем боковом.

В установленном месте пункции делают прокол кожи обычной инъекционной иглой и обезболивают ткани последнего межреберного промежутка. После этого через ту же точку вводят более длинную иглу (15-18 см, диаметр 2 мм), которую продвигают вглубь по переднему краю последнего ребра под углом в 35 0 к горизонтальной плоскости до упора её конца в тело позвонка. Затем иглу оттягивают назад на 1-2- см, смещают её кончик вниз, придав ей угол наклона в 45 0 к горизонтальной плоскости и продвигают вглубь на 1,5 - 2,5 см до соприкосновения с аортой. Это сопровождается появлением её пульсации. Для прокола аорты иглу продвигают в заданном направлении ещё на 0,1-1 см. Момент прокола аорты характеризуется появлением из канюли иглы пульсирующей струи алой крови. В этот момент присоединяют к игле шприц и медленно инъецируют теплый 0,25-0,5 %раствор новокаина.

Для предупреждения возникновения парааортальной гематомы иглу извлекают в два этапа. Вначале медленно, до момента прекращения выделения крови, затем, по истечении 10-15 секунд, извлекают полностью. За это время в аорте образуется пристеночный тромб.

Пункция аорты по Д.Д.Логвинову проводится между поперечно-реберными отростками 4-го и 5-го поясничных позвонков. Иглу, длиной 18 см вкалывают посередине заднего края четвертого поперечно-реберного отростка под углом 25-30 0 к горизонтальной плоскости до упора в тело позвонка. После этого конец её смещают на 0,5 см вправо и передвигают вглубь в направлении аорты ещё на 4-5 см, которую пунктируют, что определяется появлением алой струи крови. Сразу же присоединяют шприц с резиновой трубочкой и под небольшим давлением вводят раствор.

Аортопункцию у свиней по А.Ф.Бурденюку проводят на животном, фиксированном в боковом положении. Точку вкола иглы находят слева в последнем межреберье на линии, проведенной по концам поперечно-реберных отростков первых двух поясничных позвонков.

Вкол иглы проводят перпендикулярно к сагиттальной плоскости и продвигают до упора в вентро-латеральную поверхность тела позвонка. После этого, её оттягивают назад на 1-1,5 см, и придав ей более наклонное положение (угол наклона в 75 0 к сагиттальной плоскости), продвигают до прокола стенки аорты и инъецируют раствор новокаина (0,25-0,5%) в сочетании с антибиотиками.

Внутриартериальная полихимиотерапия. Вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Ищенко Р.В., Седакова Ю.И. , Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк

Внутриартериальная полихимиотерапия - один из основных компонентов комплекс­ного лечения больных с метастатическим поражением печени при колоректальном ра­ке. С целью разработки эффективных мер профилактики изучены вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Введение

Успехи в онкологии определяются в значи­тельной мере развитием химиотерапии, внедре­нием в практику ряда новых схем лечения и улуч­шением ближайших и отдаленных результатов терапии. Некоторые авторы объясняют успехи в химиотерапии разработкой новых методов вве­дения химиопрепаратов: аутолимфотерапия, внутриартериальная и эндолимфатическая тера­пии и др. Особую актуальность приобрела про­блема качества жизни пациентов, в частности ка­чества жизни в процессе проведения им химиоте­рапии. Именно поэтому нежелательные эффекты химиотерапии, проявляющиеся в виде медикамен­тозной токсичности, определяют одну из наиболее важных составляющих качества жизни онкологи­ческих больных .

Применение современной интенсивной хи­миотерапии требует внедрения системы дополни­тельных мероприятий обеспечивающих как полу­чение ожидаемого эффекта, так и качества жизни больного в процессе лечения.

Следует отметить, что по данным отдель­ных авторов при использовании внутривенного способа введения цитостатиков наблюдались, как правило, нежелательные эффекты, возникающие при достижении терапевтической концентрации химиопрепаратов и не связанные с концентрацией препарата в плазме крови. Достижение токсиче­ской концентрации препарата в плазме крови больных при внутриартериальном пути введения химиопрепаратов практически трудно осуществи­мо, поскольку значительная часть вводимых пре­паратов подвергается биодеградации в тканях инфузируемой зоны, что особенно наглядно при вве­дении препаратов в режиме непрерывной дли­тельной инфузии.

Немногочисленные работы зарубежных ав­торов относительно проблемы изучения химио­токсичности в терапии рака молочной железы по­священы анализу известных схем системной по­лихимиотерапии. В доступных литературных ис­точниках отсутствуют сведения об исследованиях токсичности химиопрепаратов и осложнений при внутриартериальной полихимиотерапии рака мо­лочной железы, что и послужило основанием для изучения данного вопроса.

В настоящее время для обеспечения ре­жима непрерывной длительной инфузии химио­препаратов применяют рентгенэндоваскулярные доступы к сосудам молочной железы через бед­ренную артерию по Сельдингеру . Основным ограничением проведения этой методики является отсутствие в большинстве клиник необходимого дорогостоящего оборудования. Кроме того, протя­женное (около 1 м) расположение катетера в про­свете магистральных сосудов несет угрозу разви­тия тромботических осложнений, как сообщали М. Tatsuta и соавторы в 1998 г. , что ограничивает сроки проведения внутриартериальной полихи­миотерапии несколькими днями .

Разработанные в Донецком областном противоопухолевом центре способы преследовали цель упрощения и усовершенствования доставки химиопрепаратов к очагу поражения и зонам реги­онарного метастазирования по сравнению с рентгенэндоваскулярными методами селективной ка­тетеризации сосудов.

Для предотвращения или уменьшения вы­раженности этих нежелательных последствий це­лесообразно использовать профилактические ме­ры. При установке катетера интраоперационно контролируют правильность его внутрисосудистого расположения путем струйного введения 5-8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% раство­ре глюкозы или методом ангиографии. Кроме того, следует обеспечить адекватную фиксацию дистального конца катетера. С одной стороны, она должна обеспечивать герметичность стенки арте­рии для предотвращения подтекания лекарствен­ных препаратов, а с другой - быть достаточно надежной для избежания самоизвлечения катете­ра, а также повреждения интимы и запуска про­цесса тромбообразования.

Формирование мобилизованной культи со­суда для катетеризации в виде ангиостомы прак­тически исключает развитие кровотечения и обра­зования гематом после извлечения катетера . При несоблюдении правил эксплуатации катетера возможна обтурация его просвета тромбом, по­этому целесообразно использование антикоагу­лянтов в течение всего курса химиотерапии.

Для снижения общей токсичности химио­препаратов применяют следующие методы:

• Распределение суточной дозы на несколько равных частей или использование ре­жима непрерывной длительной инфузии.
• Введение липосомальных форм препаратов, которые обладают более пролонгиро­ванным действием и менее токсичны .
• Масляная эмболизация печеночной артерии. Эффект связан с более длительной за­держкой цитостатика в опухоли и снижением его дозы за счет увеличения времени экспозиции .
• Для предотвращения токсического действия химиопрепаратов непосредственно на гепатоциты используют прием, известный как «артериализация» печени, подразумевающий не только естественное поступление артериальной крови через собственную печеночную артерию, но и дополнительное, искусственно созданное, вве­дение артериальной крови через пупочную либо воротную вены. Этот метод особенно эффективен при наличии сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит, печеночная недостаточность различной этиологии) .

Цель исследования - разработать методы профилактики осложнений СВПХТ при лечении первичного и метастатического поражения печени.

Объект и методы исследования

Основой для исследования послужили сведения о 86 больных с метастатическим пора­жением печени при колоректальном раке, которым проведено лечение с применением СВПХТ в До­нецком областном противоопухолевом центре в период с 1999 по 2009 г.

Для проведения СВПХТ используют вве­дение лекарственных препаратов через собствен­ную печеночную артерию. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию, пересе­кают последнюю и производят мобилизацию сосу­да в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов. Путем рассечения мобили­зованной артерии вскрывают просвет сосуда, вво­дят в указанную артерию катетер. Проводят кате­тер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие кате­тера в собственной печеночной артерии контроли­руют пальпаторно. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством ли­гатуры. В круглой связке печени формируют тон­нель в продольном направлении. Выводят на пе­реднюю брюшную стенку, через сформированный тоннель - в контрапертурный прокол, конец мо­билизованной правой желудочно-сальниковой ар­терии с введенным в нее катетером .

Для катетеризации использовали полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анесте­зии длиной 1 м № 16-17 с наружным диаметром 1-1,2 мм.

Преимуществом данного способа катете­ризации, обеспечивающего максимальную тера­певтическую концентрацию химиопрепарата в ор­гане-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений.

Во всех случаях катетеризации сосудов интраоперационно производился хроматоскопиче­ский контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный кате­тер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя приме­нялся раствор глюкозы 5%. Как правило, через 10­15 с наступает окрашивание зоны, кровоснабжае­мой катетеризированным сосудом. При необходи­мости установка катетера корригировалась. Вве­дение метиленового синего является дополни­тельным лечебным мероприятием, поскольку это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% имеет са­профитную флору, позволил включить в лечебную стратегию (наряду с внутриартериальным введе­нием химиопрепаратов) введение антибиотиков широкого спектра действия - цефалоспоринов, фторхинолонов .

Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3-5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.

Внутриартериальная химиотерапия прово­дилась по модифицированной схеме, разработан­ной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препарата первой линии использовался флуороурацил. Ком­плексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последова­тельных курсов внутриартериальной полихимио­терапии. По данным Донецкого областного проти­воопухолевого центра, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: «1 день - 1 препарат». При этом ежедневно в ре­жиме непрерывной длительной инфузии с исполь­зованием дозаторов лекарственных веществ ДШ07 или 1Ж2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.

Результаты и их обсуждение

В процессе или после лечения осложнения возникли у 17 (19,72%) больных. При определении степени токсичности реакций была использована шкала NCI - CTC (1999).

Токсические реакции I степени выявлены у 5 (5,8%), II степени - у 7 (8,12%), III степени - у 4
(4,64%), а IV степени - у 1 (1,16%) больного соот­ветственно.

Наибольшее количество осложнений (8­47%) было связано с общетоксическим действием химиопрепаратов. У 6 (35,29%) больных возникли осложнения, связанные с пребыванием катетера в сосуде, причем у половины отмечался тромбоз катетера в ранний послеоперационный период, у 1 больного - артериит, у 1 больного - стойкий ан­гиоспазм, у 1 - пролежень сосуда. В связи с не­корректной установкой внутриартериального кате­тера у 1 больного был зафиксирован ожог мягких тканей по ходу поясничных артерий (рис. 1, 2). Местные реакции в виде дерматита выявлены у 1 пациента, функциональные нарушения - также у 1 больного. Сенсорные нарушения не зафиксиро­ваны.

Рис. 1. Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Рис. 2 . Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Для предотвращения описанных осложне­ний необходимо использовать следующую схему мероприятий:

• Технически грамотное осуществле­ние установки катетера, с формированием ангиостомы.
• Профилактика тромбоза катетера посредством инфузии раствора гепарина, которая проводится круглосуточно через каждые 3 ч в те­чение всего времени пребывания катетера в сосу­де.
• Определенная последовательность введения препарата - 1 препарат в течение 1 дня.
• Соблюдение режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов.
• Необходимость разведения химио­препарата на 50-100 мл изотонического раствора ЫаО!, воды для инъекций.
• Длительность цикла - не менее 9 дней.
• Снижение начальной дозы химио­препарата .
• Строгий контроль показателей кро­ви в процессе лечения. При выявлении гематоло­гической токсичности необходимо прекращение химиотерапии или редуцирование дозы, перели­вание форменных элементов крови и назначение колониестимулирующих факторов.
• Внутриартериальное введение гепатопротекторов при повышении уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина.
• При возникновении локальных ре­акций - редуцирование дозы химиопрепарата, либо системное введение оставшейся дозы хи­миопрепарата с внутриартериальным введением местных анестетиков, гормонов, сосудистых пре­паратов.
• Для предотвращения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта назначают обволакивающие средства, парабиотики и вита­мины А и Е, специальная диета.
• Возникновение симптомов нефротоксичности сопровождается назначением расши­ренного питьевого режима, соблюдением диеты, инстилляции противовоспалительных вяжущих средств, обезболивающих препаратов, введением спазмолитиков.
• Проведение профилактических ме­роприятий, предупреждающих развитие нейроток­сичности включает в себя применение глутамино­вой кислоты, витаминов В 1 , В 6 , В 12 и галантамина. При появлении центральной и периферической симптоматики назначаются ноотропы, сосудистые препараты, транквилизаторы и седативные сред­ства.

Вывод

Предложенный комплекс мероприятий поз­воляет уменьшить количество осложнений при проведении СВПХТ и снизить токсическое влияние химиопрепаратов на организм больных.

Литература

1. Бондарь Г.В., Седаков И.Е. (2004) Вари­антная анатомия внутренней грудной артерии. Травма, 5(2): 180-188.
2. Ганцев Ш.Х. (2004) Онкология: Учебник. Медицинское информативное агентство, Москва, 51б с.
3. Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Тра­пезников Н.Н. (1979) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачествен­ных опухолей. Медицина, Москва, с. 124-12б.
4. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. (1975) Ат­лас операций на печени. Медицина, Москва, 200 с.
5. Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин В. и др. (199б) Болезни органов пищеварения и системы крови. Под ред. Ф.И. Комарова. Медици­на, Москва, 528 с.
6. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Брехов Е.И. и др. (2000) Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотера­пия. Кремлевская медицина. Клин. вестн., 2: 7-12.
7. Седаков И.Е., СмирновВ.Н. , Тюменцев П. и др. (199б) Оптимизация комплексного лече­ния местно-распространенного рака молочной же­лезы. I Съезд онкологов стран СНГ, Москва: Сб. науч. тр., с. 514.
8. Седаков І.Е. (2003) Місцево-поширений, первинно-неоперабельний рак молочної залози: патоморфологічна оцінка ефективності комбінова­ного лікування. Медико-соціальні проблеми сім’ї, 8(4): 55-б1.