Передняя стенка желудка. Желудок - анатомия и физиология Кривизны тела желудка

К пищеварительной системе относятся органы, осуществляющие механическую и химическую обработку пищевых продуктов, всасывание питательных веществ и воды в кровь или лимфу, формирование и удаление непереваренных остатков пищи.

1 Латинское названия: Ventriculus (gaster), желудок , представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.

Желудок осуществляет следующие функции:

1) депонирование пищи;

2) секрецию желудочного сока, обеспечивающего химическую обработку пищи;

3) перемешивание пищи с пищеварительными соками;

4) ее эвакуацию - передвижение порциями в двенадцатиперстную кишку;

5) всасывание в кровь небольшого количества веществ, поступивших с пищей;

6) выделение (экскрецию) вместе с желудочным соком в полость желудка метаболитов (мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина), веществ, поступивших в организм извне (солей тяжелых металлов, йода, фармакологических препаратов);

7) образование активных веществ (инкрецию), принимающих участие в регуляции деятельности желудочных и других пищеварительных желез (гастрина, гистамина, соматостатина, мотилина и др.);

8) бактерицидное и бактериостатическое действие желудочного сока;

9) удаление недоброкачественной пищи, предупреждающее ее попадание в кишечник.\

2 Топография 15.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА

Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.

Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin.

Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.

При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.

Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см)

Отделы желудка: Части желудка.

Желудок состоит из нескольких ча­стей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической). Вход­ная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через ко­торое желудок сообщается с пищево­дом, – кардиальньм отверстием, ostium cardiacum.

Непосредственно влево от кардиаль­ной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus.

Самая большая часть желудка – кверху без резких границ продолжа­ется в дно, а вправо, постепенно су­жаясь, переходит в пилорическую часть.

Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом две­надцатиперстной кишки.

Привратниковую часть подразде­ляют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника, pylorus, – участка желудка, переходящего в двенадцати­перстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus.

Кардиальная часть, дно и тело же­лудка направлены сверху вниз и на­право: привратниковая часть распола­гается под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с пещерой привратника образует наиболее узкую часть полости.

Описанная форма желудка, наблю­даемая при рентгенологическом исследовании, по форме напоминает крючок, она встречается наиболее часто. Желудок может иметь форму рога, при этом положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть составляет продол­жение тела, не образуя с ним угла.

Третья форм а желудка – форма чулка. Для желудка такой формы ха­рактерны вертикальное положение и большой длины тело, нижний край ко­торого находится на уровне IV пояс­ничного позвонка, а привратниковая часть – на уровне II поясничного по­звонка по средней линии.

Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади – заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он бо­лее короткий и образует малую кри­визну желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major.

Малая кривизна на границе тела же­лудка и привратниковой части обра­зует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет. Лишь в период перева­ривания пищи тело отделяется от привратниковой части (пещеры) глу­бокой складкой, что можно видеть при рентгенологическом исследовании. Та­кая перетяжка видна обычно и на трупе. По большой кривизне имеется вырезка, отделяющая кардиальную часть от дна, – кардиальная вырезка, incisura cardiaca.

Синтопия желудка. Отношение желудка к брюшине. Фиксация желудка.

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Отношение желудка к брюшине

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы.

Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

Связки желудка. Желудочные связки. Топография связок желудка. Брюшинные связки желудка со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику. Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к пилорическои части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь ее передний и задний листки переходят на соответствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды и левые желудочные лимфатические узлы. Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastroli-enale), от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В толще связки проходят a. et w. gastricae breves. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака. Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа - правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepi-ploica) dextra, слева - левая желудочно-сальниковая артерия, а. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra. Перечисленные связки желудка часто называют поверхностными.

Строение желудка. Стенки желудка. Мышцы желудка. Слизистая желудка. Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1) tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa ;

2) tunica muscularis - мышечная оболочка;

3) tunica serosa - серозная оболочка.

Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы, gldndulae cardidcae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту) ;3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 - 6 мм), называемые желудочными полями, dreae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylorica.

Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudindle; средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum circularе выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, т. sphincter pylori - сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка. Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Желудочный сок продуцируется железами желудка , расположенными в его слизистой оболочке. Она покрыта слоем цилиндрического эпителия, клетки которого натощак секретируют слизь в виде густого геля и слабоосновную жидкость. Слой слизи толщиной 1 - 1,5 мм, равномерно покрывающий полость желудка, образует его слизистый барьер. Поверхность слизистой оболочки имеет огромное количество мелких впадинок - желудочных ямок, в каждую из которых открываются просветы 3-7 желудочных желез. Каждая железа имеет клетки, продуцирующие так называемую растворимую слизь, или мукопротеин; ее секреция усиливается при приеме пищи. Слизь продуцируется также добавочными клетками желудочных желез.

Важным компонентом желудочной слизи являются мукоиды (до 15 г/л), продуцируемые мукоцитами поверхностного эпителия, шейки фундальных и пилорических желез. Слизь - мукоидный секрет - представлена в основном двумя типами веществ - гликозаминогликанами и протеогликанами. К числу мукоидов относится и внутренний кроветворный фактор Касла.

Фундальные железы состоят из трех типов клеток:

главных, которые продуцируют пепсиногены;

обкладочных,секретирующих соляную кислоту;

добавочных, выделяющих слизь.

Топография и соотношение их в слизистой оболочке различных отделов желудка неодинаковы: в кардиальном отделе в радиусе 0,5-4 см вокруг пищевода расположены трубчатые железы, состоящие в основном из клеток, продуцирующих слизь; в пилорическом отделе обкладочных клеток практически нет, но имеются клетки, сходные с главными. Пилорические железы выделяют небольшое, не стимулируемое приемом пищи количество секрета. Фундальные, кардиальные и пилорические железы выделяют сок различного состава. Ведущее значение в желудочном пищеварении имеет фундалъный желудочный сок. В сутки желудок человека выделяет 2-2,5 л сока.

Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости. Положение, величина, форма желудка зависит от положения исследуемого, наполнения желудка, а также от состояния окружающих его органов - печени, селезенки, кишок. Желудок на 5/6 величины лежит слева от срединной линии и лишь привратниковая часть лежит справа. Верхняя часть желудка, являясь продолжением пищевода, плотно фиксирована соединительноткаными тяжами к диафрагме. Вход в желудок (кардия) расположен в 3 см от места прикрепления к грудине VII левого реберного хряща или на уровне X-XI грудного позвонка сзади. Высшая точка свода желудка лежит на V ребре слева по парастермальной линии. Большая кривизна, как наиболее подвижная часть желудка, расположена больше впереди, прилегая вместе с частью передней поверхности желудка к передней брюшной стенке. Слева верхняя часть большой кривизны касается селезенки, снизу - поперечно-ободочной кишки.

Уровень нижнего края большой кривизны очень вариабельный и зависит от типа конституции, пола, положения исследуемого (горизонтальное, вертикальное), размеров живота, тонуса и наполнения желудка. У женщин он на 1-2 см ниже, чем у мужчин. В горизонтальном положении пациента при среднем наполнении желудка он располагается у мужчин на 2-3 см выше пупка, у женщин - на уровне пупка, при переполнении желудка уровень опускается ниже. В вертикальном положении исследуемого нижний край желудка у мужчин находится на 3-4 см, у женщин - на 2-3 см выше двуподвздошной линии. Вздутая и переполненная поперечно-ободочная кишка оттесняет большую кривизну от передней брюшной стенки назад и вверх. Выходная часть желудка располагается на уровне I поясничного позвонка на 1-2 см вправо от срединной линии.

Желудок - полый мышечный орган. В нем схематично различают следующие части (рис. 394):

1. Кардиальная часть - участок, прилегающий ко входу в желудок (кардия).
2. Купол (свод, дно желудка) - верхняя часть желудка, расположенная выше кардии.
3. Тело - основная часть.
4. Привратниковая часть, она состоит из самого привратника и антральной части желудка.

1 - кардиальмая часть,

2 - дно желудка,

3 - тело желудка,

4 - привратниковая часть,

5 - двенадцатиперстная кишка.

Купол, тело, синус желудка расположены вертикально, привратниковая часть - более горизонтально. Медиальная стенка, обращенная к печени, носит название малой кривизны желудка, латеральная и нижняя - большой кривизны желудка.

Длина желудка при умеренном наполнении колеблется от 14 до 30 см (в среднем 20-25 см), ширина - 10-16 см. Длина малой кривизны в среднем равняется 18-19 см, длина большой кривизны - 45-56 см.

Толщина стенки желудка колеблется от 2 до 5 мм. Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4 см от места впадения пищевода, а по большой - от пищевода до кардиальной вырезки.

Дно желудка (свод) находится выше пищеводно-желудочного перехода на 2-7 см.

Канал привратника имеет цилиндрическую форму, длина его 5-6 см.

На границе с двенадцатиперстной кишкой расположено отверстие привратника, окруженное сфинктером . Размер сфинктера около 2 см в ширину и до 1 см в толщину.

Стенка желудка имеет 3 слоя .

• Наружный слой - серозная оболочка (брюшина), покрывает желудок со всех сторон за исключением узких полосок на кривизнах. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связочный аппарат желудка.
• Внутренний слой желудка представляет собой трехслойный пласт гладких мышц, волокна которых имеют различное направление.
• В наружном слое они лежат продольно, в среднем - по кругу, во внутреннем - косо.

Наружный и средний слои мышц у привратника утолщаются, образуя жом привратника (сфинктер).

За мышечным слоем следует рыхлая подслизистая оболочка , пронизанная сосудами и нервами, затем мышечный слой слизистой и, наконец, слизистая , выстилающая всю внутреннюю поверхность желудка. Рельеф слизистой оболочки очень вариабельный. Постоянно имеются 2-3 складки, идущие вдоль малой кривизны желудка (так называемая «желудочная дорожка»). Складчатость хорошо выражена на передней поверхности желудка ближе к большой кривизне. На задней стенке желудка слизистая приобретает ячеистое или сотовое строение. В антральном отделе рельеф слизистой оболочки более постоянный, но при наполнении желудка складки легко расправляются.

При осмотре слизистой в лупу видна ее мелкозернистость в виде небольших полей 4-7 мм. На поверхности этих полей имеются валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно желудочных ямок открываются протоки желез. Слизистая оболочка желудка покрыта однослойным высокопризматическим эпителием, имеющим железистый характер. Клетки поверхностного эпителия выделяют мукоидный слизеподобный секрет, содержащий нейтральные мукополисахариды. В глубоких слоях слизистой оболочки расположены главные, обкладочные и добавочные клетки.

В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы, лишенные обкладочных клеток. Главные клетки вырабатывают ферменты, обкладочные - соляную кислоту.

Кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей: селезеночная, печеночная и левая поверхностная коронарная артерия желудка. Отток крови от желудка идет в портальную вену. Между коронарной веной желудка и нижними венами пищевода имеется анастомы. Инневрация желудка обеспечивается экстрагастральными нервами - блуждающим и симпатическим и интрамуральным Ауэрбаховым сплетениями.

Краткая физиология желудка

Физиологические функции желудка многообразны: накопление пищевых масс, их механическая и химическая обработка, эвакуация пищи в кишечник. Кроме этого желудок обладает всасывательной, выделительной (экскреторной), гемопоэтической функцией. Вместимость желудка около 2 литров. При употреблении большого количества жидкости объем наполненного желудка может достичь 3 и даже 5 литров. Вход в желудок (кардия) открывается рефлекторно под влиянием механического раздражения стенок пищевода пищевыми массами, проходящими по глотке. В остальное время кардия закрыта и непроницаема для жидкости и воздуха Благодаря тонусу мышц давление в желудке выше, чем во внешней среде и равно 50-70 мм водного столба. Тонус повышается при раздражении вагуса и уровня гормона гастрина. Благодаря наличию двух водителей ритма, каждые 20-26 с желудок, содержащий пищу, совершает перистальтические волны по телу желудка по направлению к привратнику. Пустой желудок совершает перистальтические волны каждые 40-80 с. Моторная функция желудка завершается периодическим открытием приврашика. Рефлекс открытия привратникового жома обусловлен рН в начальной части двенадцатиперстной кишки: при нейтральной и щелочной реакции привратник открывается, при кислой - закрывается. Количеетво пищи, переходящей в единицу времени из желудка в двенадцатиперстную кишку, зависит oт первоначальною наполнение желудка. Каждую минуту из желудка в двенадцатиперстную кишку переходит около 3% первоначального объема пищевой массы.

Раздражение блуждающего нерва преимущественно стимулирует симпатического - снижает двигательную функцию желудка. Вся принятая пища покидает желудок через 1,5-3 ч, что зависн. от характера пищи. Наиболее длительно в желудке задерживается жирная пища - до 6 ч.

Секреторная функция желудка

Натощак в желудке имеется около 10-40 мл желудочного coка слабокислой или нейтральной реакции. В ответ на пищевой раз дражитель за сутки желудок выделяет в среднем 2 литра сока при обильной еде - до 3 литров. Желудочная секреция протекает в 2 фазы - сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Во вторую фазу секреции существенное значение имеют гормональные вещества - гастрин или желудочный секретин, который образуется в пилороантральном отделе желудка. Энтерогастрин, образующийся в верхних отделах тонкой кишки под влиянием обработанных в желудке пищевых масс, подобно гастрину стимулирует секреторные клетки желудка через кровь. Железы фундальной части желудка выделяют сок с кислой, железы пилорической — с щелочной реакцией.

Желудочный сок содержит воду, ионы водорода, хлора, ферменты и слизь (белковые вещества). Под действием желудочного сока в желудке происходит расщепление белков до полипептидов. Окончательное переваривание белков до размеров, способных всасываться, завершается в тонком кишечнике. Под влиянием соляной кислоты белки в желудке набухают, что улучшает воздействие на них ферментов. К белковым ферментам относятся пепсин, гастриксин, пепсин В, ренин.

Соляная кислота желудочного сока имеет следующие физиологические функции:

• создает кислую среду в желудке, что способствует перевариванию белков;
• обладая бактерицидными свойствами, убивает многие микробы, попавшие в желудок с пищей;
• переводит неактивный пепсиноген в активную форму - пепсин;
• способствует выделению гормона гастрина в антральном отделе, активизирующего выделение соляной кислоты;
• регулирует переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• при попадании в двенадцатиперстную кишку вызывает выделение гормона энтерокиназы, а также гастрина, который возбуждает секрецию поджелудочной железы.

Белкововыделительная функция желудка проявляется выделением видимой и растворенной слизи. Присутствие в желудочном соке небольшого количества органических веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота) отражает экскреторную функцию желудка. Участие желудка в гемопоэзе связано с выработкой гемопоэтического фактора (фактора Кастла) - необходимого для нормального эритропоэза.

Осмотр желудка

У здорового человека при хорошем физическом развитии, хорошей упитанности и нормальном состоянии брюшной стенки осмотр области желудка никаких отклонений не выявляет, выбуханий и западений нет, брюшная стенка имеет обычную окраску, активно участвует в акте дыхания, контуры желудка, его перистальтика не заметны. Лишь при голодании эпигастрий втягивается, а при переедании выбухает.

У пациентов с выраженным похуданием и слабым развитием брюшной стенки после приема пищи, в горизонтальном положении можно отметить неясные контуры желудка, очертания его малой и большой кривизны, а иногда даже перистальтические волны.

При гастроптозе , который часто сочетается с висцероптозом, живот принимает форму отвислого, отмечается западение эпигастрия до уровня пупка и выбухание нижней половины живота. Западение эпигастрия возникает также после обильной рвоты и всегда бывает при нарушении проходимости пищевода. Выбухание эпигастрия характерно для увеличения желудка в объеме от переполнения содержимым, выраженного его вздутия, а также наличия крупной опухоли желудка. Однако надо учитывать и другие причины, приводящие к выбуханию эпигастрия - это увеличение печени, киста поджелудочной железы.

Нарушение опорожнения желудка может быть по причине его атонии или наличия сужения в области привратника или двенадцатиперстной кишки (рубец, спазм, опухоль, сдавление). В ряде случаев при нарушении эвакуации содержимого желудка можно заметить контуры переполненною желудка, особенно у исхудавших больных, прохождение каждые 40-50 с перистальтических волн в виде валика, идущих из левого подреберья вниз и вправо и затухающих в области пупка. Перистальтические волны можно спровоцировать поколачиванием двумя пальцами в области эпигастрия. Иногда зто удается даже у здоровых.

При опухолевом стенозе волны перистальтики могут отсутствовать. Выбухание эпигастрия при опухоли желудка заметно лишь при ее локализации на передней стенке желудка и достаточной ее величине.

В эпигастрии у некоторых больных при болезнях желудка возможна гиперпигментация из-за частого пользования грелкой для снятия болевого синдрома.

Перкуссия желудка

Перкуссия желудка (Рис. 395) представляет ограниченную, но нередко ценную информацию. Ее применяют с целью определения размеров желудка, его формы, положения в брюшной полости, воздушности и выявления болезненности.

Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной линии от нижнею края печени вниз, в норме нижняя граница желудка находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный размер - перкуссия проводится спереди от срединной линии, отточки, расположенной на 1/2 расстояния между нижним краем печени и пупком, вначале влево к реберной дуге, а затем вправо к краю печени, в норме левый край желудка не выходит за пределы передней парастернальной линии, правый - за пределы правой парастернальной линии.

Верхний край желудка (границы воздушною пузыря) - перкуссия проводится от реберной дуги по срединно-ключичной линии вверх; в норме граница газового пузыря находится в V межреберье.

Исследуя перкуторно желудок, надо всегда помнить о том, что часть его прикрыта левой долей печени и левой реберной дугой, а тимпанит желудка порой трудно отличить от тимпанита поперечно-ободочной кишки и перкуторного звука легкого (чаще тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит кишечника).

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента . Применяют тихую непосредственную перкуссию мякотью конечной фаланги среднего пальца по методу Ф.Г. Яновского. Основной аускультативный ориентир при этом - переход высокого желудочного тимпанита в притуплённый звук или тимпанит другой высоты. Вначале проводится ориентировочная перкуссия для определения размеров и положения желудка в брюшной полости, определяются вертикальный и поперечный размеры. Перкуссию начинают от края печени по передней срединной линии, идут вниз до исчезновения высокого желудочного тимпанита, что соответствует нижней границе желудка. В норме она находится на 2-3 см выше пупка.

Поперечный (фронтальный) размер желудка определяется перкуссией от срединной линии у края печени (тело желудка) к левой реберной дуге. В норме левый край желудка находится на уровне передней подмышечной линии. Далее от найденного левого края перкутируют по горизонтали вправо, чтобы определить положение правого края желудка. В норме он не заходит за правую парастернальную линию.

Смещение границ неприкрытой части желудка указывает на увеличение его объема (атония, перерастяжение), либо смещение в одну из сторон. При расширении желудка правая его граница может уходить вплоть до правой срединно-ключичной линии.

Верхнюю границу желудка (границу воздушного пузыря) определяют глубокой пальпаторной перкуссией, то есть ударами мякотью четырех пальцев правой руки. Исследование проводят от края левой реберной дуги по сосочковой или передней аксиллярной линии в направлении вверх до изменения звучности тимпанита. В норме граница находится на уровне V межреберья.

Размеры желудка можно определить с помощью другого, более точного способа - перкуссией по трем линиям (рис. 396):

• по передней срединной линии;
• по левой реберной дуге;
• по биссектрисе угла (по диагонали).

Вертикальный размер - перкуссия проводится по срединной тинии от основания мечевидного отростка к нижнему краю желудка, краю большой кривизны, которая в норме находится на 2-3 см выше пупка, зтот размер равен 14 см.

Левый косой размер - перкуссия проводится по краю реберной дуги oт мечевидного отростка до исчезновения тимпанита желудка, край большой кривизны в норме не выходит за пределы передней подмышечной линии, этот размер равен 16 см.

Диагональный размер - перкуссия проводится по биссектрисе угла от мечевидного отростка до прекращения желудочного тимпанита (наиболее удаленный край большой кривизны). Он равен 19 см.

Применяется тихая перкуссия по Ф.Г. Яновскому. Исследование начинают по срединной линии от края печени по направлению к пупку, затем от этой же точки по реберной дуге вниз, в завершение - от этой же точки по биссектрисе угла между срединной линией и реберной дугой. После перкуссии делают замеры.

За верхний край желудка принимается основание мечевидного отростка, что соответствует высоте V ребра, высшей точки левого купола диафрагмы в положении лежа, и прилегающего к ней свода желудка.

Вертикальный размер желудка - от основания мечевидного отростка до нижней кривизны желудка по срединной линии.

Нижняя точка желудка обычно располагается на 2-3 см выше пупка. Этот размер равен 14 см.

Левый косой размер - от основания мечевидного отростка до края желудка, найденного при перкуссии по реберной дуге. Он равен 16 см. Край желудка находится на уровне передней подмышечной линии.

Диагональный размер - от основания мечевидного отростка до наиболее удаленной точки тимпанита при перкуссии по биссектрисе угла между срединной линией и левой реберной дуюй. Он равен 19 см.

Эти размеры желудка обычно выявляются у человека среднего роста. Для лиц с высоким и низким ростом делается поправка - на 1 см на каждые 10 см роста.

Размеры желудка можно определить с помощью других методов - суккуссии и аускультофрикции.

Суккуссия

Рис. 397. Определение границ желудка и оценка состояния тонуса его стенки методом суккуссии (сотрясения) - перкуторнои пальпации и толчкообразной пальпации

Суккуссия (рис. 397) - метод определения границ желудка и состояния тонуса его стенки с помощью шума плеска (метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову). Этот способ удается при наличии в желудке воды и воздуха. Если исследование не удается, пациент должен выпить 1-2 стакана теплой воды.

Врач левой ладонью надавливает на эпигастрий у мечевидного отростка. Исследуемый в это время слегка выпячивает живот. Этими приемами перемещается воздух в желудке. Далее врач четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки делает легкие толчкообразные удары по брюшной стенке, перемещая пальцы без отрыва от кожи сверху вниз - от печеночной тупости к нижнему краю желудка. Момент исчезновения шума плеска будет соответствовать нижней границе желудка.

Метод малоинформативен при большей упитанности, пустом и переполненном желудке, высоком внутрибрюшном давлении. Если шум плеска появляется натощак, то это указывает на снижение тонуса желудка, повышение желудочной секреции или на- рушение эвакуации из желудка. Отсутствие шума плеска после еды в течение 1-3 ч указывает на ускоренную эвакуацию из желудка. Приатоничном желудке шум плеска может быть слышен при движении пациента, при перемене положения тела.

Аускультофрикция

Аускультофрикция - метод определения размеров желудка с помощью аускультации в сочетании с трением или царапаньем по поверхности брюшной стенки (рис. 398).

Раструб фонендоскопа устанавливается на тело желудка по срединной линии у края печени или влево этого уровня на 3-4 см.

Врач указательным пальцем правой руки делает скользящее движение по поверхности брюшной стенки по 3 линиям, используемым при перкуссии. Можно делать короткие поперечные касательные движения конечной фалангой, опускаясь по указанным линиям наружу.

Возможен еще один вариант - вместо трения делать легкие толчкообразные касания мякотью среднего пальца брюшной стенки. Возникающий звук резонирует в желудке и хорошо воспринимается аускультативно.

Во всех перечисленных случаях выслушивается так называемый шум шороха. Место его исчезновения соответствует краю желудка.

В завершение перкуссии желудка необходимо проверить симптом Менделя (рис. 399).

Рис. 399. Выполнение приема Менделя для выявления болезненности в ответ на перкуссию брюшной стенки. Симптом Менделя считается положительным при наличии боли и отрицательным при ее отсутствии.

Его суть - выявление болезненности, возникающей в ответ на перкуссию. Врач сжатыми указательным и средним пальцами наносит отрывистые, умеренной силы удары по брюшной стенке, по мышечным квадратам прямых мышц слева и справа, начиная от реберных дуг и завершая на уровне пупка. Манипуляции выполняются в двух вариантах - при спокойном дыхании пациента, а потом при глубоком вдохе с задержкой дыхания. У здорового человека эти манипуляции боли не вызывают. Боль при перкуссии на месте удара бывает тогда, когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, что чаще всего наблюдается при обострении язвенной болезни и холецистите.

Пальпация желуда

Пальпация желудка представляет определенные трудности, обусловленные анатомо-топографическими особенностями органа. Она проводится на пустой желудок. Во время прощупывания пациент должен дышать глубоко, но спокойно, без рывков, стараясь не напрягать мышцы брюшной стенки. Желательно его отвлечь разговором.

Пальпация желудка чаще проводится в горизонтальном положении пациента, однако при исследовании малой кривизны ее выполняют в положении стоя или на левом боку.

Прощупыванию доступны лишь отделы, не прикрытые соседними органами:

• часть тела желудка, лежащая ниже печени,
• большая кривизна и
• выходная часть желудка.

Малая кривизна пальпируется лишь при опущении желудка.

По результатам пальпации врач может судить о величине органа, его положении, о свойствах его стенки, об отсутствии или наличии болезненности и ее локализации. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, ее локализацию и величину.

Уже при проведении поверхностной пальпации живота врач получает некоторую информацию о состоянии желудка - его наполнении и величине, о состоянии брюшной стенки над ним. У здорового человека эпигастрий пальпаторно не отличается от состояния других частей живота, стенка его мягкая, эластичная, лишь после обильного приема пищи может определяться умеренное выбухание, а при голодании - западение.

Напряженная брюшная стенка эпигастрия бывает при пенетрации и особенно при прободении язвы желудка, пальпация при этом будет очень болезненной. Выраженное выбухание эпигастрия наблюдается при нарушении эвакуаторной функции желудка, при его переполнении.

Ощущение перистальтических волн возможно при выраженном стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки. Западение эпигастрия бывает при пустом желудке из-за рвоты, длительного голодания, стеноза пищевода.

Глубокая пальпация желудка проводится последовательно :

• тело желудка,
• привратник,
• малая кривизна.

При пальпации тела желудка рука врача плоско кладется на эпигастрий вдоль белой линии живота над телом желудка так, чтобы полусогнутые пальцы кисти были на 1-2 см ниже края левой доли печени (рис. 400).

После легкого нажатия на брюшную стенку и смещения кожи вперед на 1-2 см пальцы с каждым выдохом пациента постепенно погружаются в брюшную полость. По достижении позвоночника делается осторожное скользящее движение вниз вдоль задней стенки живота. Если живот исследуемого больших размеров, подобный маневр повторяется на 3-5 см ниже первоначального места пальпации. Рука располагается над телом желудка вдоль белой линии, при зюм кончики пальцев находятся на 1-2 см ниже нижнего края печени. На выдохе пациента пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, затем на выдохе осторожно скользят вдоль нее.

Тело желудка здорового человека при пальпации безболезненное, имеет ровную, эластичную поверхность, иногда при исследовании пальцы ощущают небольшое урчание. На уровне 2-3 см выше пупка можно ощутить соскальзывание с большой кривизны желудка - пальцы ощущают «порожек». Иногда в этом месте можно прощупать небольшой валик диаметром 1-2 см - это пальпируется антральная часть желудка. При мощном брюшном прессе пальпация тела желудка в указанном месте может оказаться безрезультатной. В этом случае надо сместить пальцы влево от места первоначальной пальпации на 4-5 см (место между левым краем прямых мышц и краем левой реберной дуги у срединно-ключичной линии) и пальпацию повторить. Погружение пальцев в брюшную полость здесь будет большим. Результаты пальпации те же.

Наиболее доступны пальпации большая кривизна и привратник, хотя и они могут быть прощупаны не всегда:

• большая кривизна - в 50-60%,
• привратник - в 20-25% случаев и преимущественно у астеников и исхудавших.

Пальпация большой кривизны желудка проводится с учетом границ желудка, определенных методом аускультофрикции. Исследование начинается от края реберной дуги и завершается на 2-3 см справа от срединной линии и на 2-4 см выше пупка у мужчин, на 1-2 см - у женщин (рис. 401. А, Б. Пальпация большой кривизны желудка. Обратите внимание на положение руки врача: кончики пальцев обязательно устанавливаются вдоль края кривизны, параллельно желудочной складке.).

Рис. 401. А - начальный этап пальпации от края реберной дуги

Пальцы врача последовательно устанавливаются параллельно исследуемого края кривизны снаружи тела желудка. Кожа брюшной стенки слегка смещается вперед на 1-2 см, а пальцы на выдохе погружаются вглубь. Достигнув задней стенки, они делают скользящее движение наружу. Большая кривизна, если она пальпируется, воспринимается как складка или «порожек» толщиной 0,5-0,7 см, эластичная, безболезненная.

В клинической практике чаще врач ограничивается пальпацией нижней части большой кривизны.

Рис. 401. Б - завершающий этап над пупком.

Исследование проводится по обеим сторонам от срединной линии на 2-3 см выше пупка. Надо лишь учитывать, что нижний край желудка может смещаться вверх и вниз в зависимости от степени наполнения и тонуса мускулатуры желудка.

Иногда за нижнюю часть большой кривизны принимают поперечную ободочную кишку. Это случается при игнорировании определения нижней границы желудка другими методами, либо при неправильном определении границ. Если границы желудка, определенные методами перкуссии и аускультофрикции совпадают с результатами пальпации, то это край желудка, если пальпируемый край ниже, то это поперечно-ободочная кишка.

Пальпация малой кривизны

Малая кривизна желудка почти недоступна пальпации , так как прикрыта левой долей печени. Лишь в вертикальном положении пациента пальпация удается и то при очень слабой брюшной стенке и гастроптозе.

Рис. 402. Пальпация
малой кривизны желудка

При пальпации малой кривизны пальцы врача устанавливаются справа вдоль белой линии живота у края левой доли печени, то есть параллельно краю желудка (рис. 402). После смещения кожи на 1-2 см в сторону тела желудка и глубокого погружения пальцев на выдохе исследуемого делается скользящее движение к правому наружному краю желудка. Если малая кривизна пальпируется, то она воспринимается такой же складкой, как и большая кривизна. Исследование проводится в вертикальном положении пациента. Пальцы врача устанавливаются ниже края печени вдоль белой линии живота, то есть параллельно малой кривизне.

Пальпация привратника

Привратник лежит на 3-7 см выше пупка и на 1-2 см справа от передней срединной линии в глубине брюшной полости. Нередко он бывает прикрыт левой долей печени и недоступен пальпации. Положение его на задней стенке брюшной полости достаточно постоянное, хотя он может смещаться на 2-3 см вверх и вниз при дыхании или пальпации. Место пальпации привратника определяется построением прямого угла между срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см, а иногда до 7 см. (рис. 403).

Рис. 403. Пальпация привратника.
А - схема проекции привратника на брюшную стенку,
Б - положение руки врача при пальпации.
Она устанавливается косо так, чтобы IV палец лежал на белой линии выше пупка на 3 4 ем, а II и III - на биссектрисе угла, образованного срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см

При исследовании пальцы устанавливаются косо вдоль биссектрисы правого верхнего угла, что примерно соответствует положению привратника. После смещения кожи вперед на 1-2 см с каждым выдохом пальцы погружаются вглубь. Это нередко удается с трудом из-за сопротивления правой прямой мышцы. Достигнув задней стенки, делается скользящее движение поперек оси органа. Привратник, если он прощупывается, напоминает тонкий эластичный гладкий цилиндр толщиной с карандаш. Через каждые 40-50 с он сокращается и становится плотным, иногда при пальпации ощущается слабое урчание («мышиный писк» по В. П. Образцову). Если привратник не пальпируется, то это может быть обусловлено пилоросиазмом. При безрезультатной пальпации в типичном месте ее повторяют, сместив пальцы на 1-3 см выше. Привратник при длительной пальпации нередко принимает вид плотного тяжа, что также свидетельствует о его спазме. Такое уплотнение иногда ошибочно принимают за опухоль. В подобной ситуации необходимо сделать перерыв в исследовании и пропальпировать привратник повторно. Если был спазм, то он уходит В отличие от опухоли спазмированный привратник имеет гладкую поверхность, а опухоль - бугристую.

Патологическими признаками при пальпации желудка могут быть:

• напряжение брюшной стенки;
• болезненность;
• смещение границ желудка;
• пальпирование опухоли.

Напряжение брюшной стенки бывает при обострении язвенной болезни, но особенно при пенетрации и прободении язвы желудка. Болезненность отражает наличие воспалительного процесса (гастрит, эрозии, язва, опухоль). Резкая болезненность, возникающая даже при дотрагивании к животу, возникает при прободении язвы и развитии перитонита. Болезненность при пальпации бывает при выраженном спазме мышц желудка, особенно в области привратника (пилороспазм).

Смещение нижней границы желудка возможно вверх и вниз.

• Вверх граница поднимается при пустом желудке, особенно после рвоты.
• Опущение границы наблюдается при гастроптозе, при длительном переполнении желудка в связи с нарушением эвакуации содержимого (атония, пилороспазм, рубцовое сужение привратника и двенадцатиперстной кишки, опухоль привратника).

Опухоль тела желудка можно пропальпировать при ее локализации на передней стенке желудка, при ее достаточной величине и слабой брюшной стенке. Опухоль антрального отдела желудка и области привратника пальпируется при ее размере, достигающем величины сливы. Опухоль малой кривизны можно пропальпировать лишь в вертикальном положении пациента и в условиях опущенного желудка.

Комментариев:

• Из чего состоит стенка?
  • Поверхностный ямочный эпителий слизистой
  • Мышечная пластинка
  • Подслизистый слой
  • Мышечная оболочка
  • Серозная оболочка

Желудок представляет собой орган пищеварительного тракта, который выполняет функцию хранилища для пищи и ее последующей переработки. Передняя стенка желудка и задняя переходят друг в друга по большой и малой кривизне. Также у этого органа есть кардиальная и пилорическая части, тело и дно. Более подробно рассмотрим строение стенки желудка.

Из чего состоит стенка?

• слизистая оболочка;
• подслизистый слой;
• мышечная оболочка;
• серозная оболочка.

Слизистая оболочка включает в себя:

• однослойный, однорядный эпителий;
• мышечную пластинку;
• базально-мембранную пластинку.

Желудочная слизистая оболочка продолжает пищеводную слизистую. Там, где пищевод переходит в желудок, размещена полоса в виде зубцов, размежевывающая слизистый эпителий, состоящий из многих слоев, и микроцилиндрическую ткань, являющуюся однослойной. Сверху клеточные ткани пропитаны слизистым веществом, вырабатывающимся мукоцитами.

Слизистая оболочка поделена на маленькие выпуклые участки под названием желудочные поля, имеющие утолщение от 1 до 6 миллиметров. Они обладают многоугольной формой и разделяются друг от друга бороздами. В них находятся соединительно-тканные прослойки. На них расположены поверхностные вены.

На этих полях имеются особые воронки — желудочные ямочки (ширина приблизительно 0,2 мм), которые пролегают в окружении складок-ворсинок. Вблизи привратника складочки максимально приметны. Во всех ямках есть зачатки одного-двух протоков желез органа.

Средняя толщина данной оболочки в норме — 0,25-1,5 миллиметров, а площадь от 500 до 8510 см². Число желез варьируется от 5 до 25 миллионов. На площади в 1 см² могут располагаться до 50 желудочных ямочек. В каждой из них есть по 4-6 железы. 65-67% от всего кровотока в органе занимает циркуляторное русло. Из них 13% относятся к подслизистому слою и 15% — к слою мышечному.

Слизистая оболочка создает складки с разнообразной наклонностью в отделах: по мелкой кривизне идут продольные складки, в зоне дна и тела органа — косые, поперечные и продольные. Они существенно расширяют размер желудка, повышают взаимодействие еды и слизистой и ведут к более результативному процессу переваривания.

В слизистой оболочке есть 3 зоны:

• кардиальная;
• фундальная;
• пилорическая.

Границы у них расплывчатые, и они плавно трансформируются из одной в другую. Диаметр промежуточных зон насчитывает 1 см. Они практически сливаются с анатомическими отделами, но все же не абсолютно. В каждой из зон находятся следующие типы желез:

• в зоне кардии имеются кардиальные железы;
• в зоне тела и дна — основные ;
• в слизистой оболочке (промежуточная территория органа) — интермедиарные железы;
• в слизистой привратника — пилорическая железа.

Вернуться к оглавлению

Поверхностный ямочный эпителий слизистой

Он представляет собой цилиндрические эпителиальные клетки-мукоциты, размещающиеся в однослойном порядке. В поверхностно-ямочном слое присутствуют:

1. Клетки APUD-системы, синтезирующие биогены-амины и гормоны- пептиды. В зависимости от качества и количества пищи они настраивают секреторные и двигательные функции пищеварительных органов.
2. Внутриэпителиальные лимфоциты, обладающие цитотоксическим действием по отношению к бактериям, которые приходят с употребляемой человеком едой. Эти лимфоциты собирают и отдают сведения о тех или иных компонентах пищи остальным структурам в иммунной системе.

Вернуться к оглавлению

Мышечная пластинка

Подслизистый слой вместе с мышечной пластиной основывают в слизистой прослойке множественные складки.

Мембрана базальная выглядит, как рыхлая ткань с протекающими в ней сосудами (лимфатическими и кровеносными). Эти сосуды обуславливают образование микроциркуляторного протока, артериоло-венулярных шунтов, фенестрированных капилляров, желудочных желез и клеточного вещества (которое состоит из ретикулярных, преколлагеновых и коллагеновых волокон и большого количества клеток):

1. Клетки лимфоидные (ретикуляры, фибропласты, плазменные, тучные клетки). Объединяясь в ретикулу, они могут представлять собой фолликулы одинокие либо групповые.
2. Мигрирующие кровяные гранулоциты и лимфоциты, обеспечивающие антибактериальное и противотоксическое действие. Помимо этого, они фигурируют в лейкопидезе пищеварительной системы.

В собственной пластинке в процессе пищеварения поднимается объем нейтрофилов, базофилов, лимфоцитов и эозинофилов. Базофилы в этот момент вырабатывают вещества, которые повышают сосудистую проницаемость. Нейтрофилы выделяют ферменты: лизоцим и лактоферрин. Они обладают противовоспалительной функцией. Эозинофилы с лимфоцитами ликвидируют токсические элементы в процессе реакций иммунитета.

Собственная пластинка выполняет ряд значимых функций:

1. Механическая функция (за счет поддерживания структуры эпителия).
2. Трофическо-транспортная (за счет обеспечения в разнообразных соединениях диффузии из эпительческих клеток в кровь).
3. Пищеварительная функция (лейкопидез).

Лимфоидная ткань в собственной пластине основывает серьезную антигенную защиту, предохраняя органы от вирусов, бактерий и токсинов, которые могут попасть в организм с едой, а также проводит фагоцитоз и синтезирует иммуноглобулины.

Вернуться к оглавлению

Подслизистый слой

Стенка желудка состоит из подслизистого слоя, который представляет собой волокнистую рыхлую и бесформенную ткань. Эта ткань имеет множество коллагеновых пучков и эластических волокон. Помимо этого, в подслизистом слое есть венозные и артериальные стволы, которые формируют подслизистые сплетения, лимфатическое сплетение и нервное сплетение Мейнера.

Подслизистый слой образовывает складки и помогает стенке растягиваться. Он является самым прочным.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Строение желудка

text_fields

text_fields

arrow_upward

В желудке различают дно (свод), тело и привратниковую часть (рис. 4.11, А).

Дно (свод)

Дно (свод) располагается слева и несколько выше от впадения пищевода и отделяется от него кардиальной вырезкой. Выпуклость дна прилежит к левому куполу диафрагмы. На рентгеновских снимках в этой части желудка виден воздушный пузырь (рис. 4.11, Б).

Рис. 4.11. Желудок:
А — вид спереди, без серозной оболочки и со вскрытыми слоями мышечной оболочки; 1 — брюшная часть пищевода; 2 — область входа в желудок; 3 — привратник; 4 — большая кривизна; 5 — малая кривизна, 6 — свод; 7 — тело желудка; 8 — продольный слой мышечной оболочки (почти на всем протяжении желудка снят); 9 — слой кольцевых мышц (в двух местах снят); 10 — слой косых мышц;
Б — рентгенограмма желудка при среднем наполнении его контрастной массой, XII — двенадцатое ребро; III — третий поясничный позвонок. Стрелка показывает на газовый пузырь в желудке.

Тело

Тело занимает положение почти вертикальное, слегка скошенное к срединной плоскости, частично прилежит к передней брюшной стенке. Дно и тело объединяют в фундальный отдел.

Привратниковая часть

Привратниковая часть, прикрытая нижним краем печени, изгибаясь, заходит вправо за срединную плоскость, поворачивает кверху и поднимается до уровня I поясничного позвонка, где и располагается привратник.

Область входа в желудок прикреплена связками к диафрагме, а привратниковая часть — к задней брюшной стенке; остальные отделы подвижны и могут смещаться в довольно значительных пределах в зависимости от степени наполнения органа. Нижняя граница желудка при сильном наполнении может опуститься до уровня пупка, при среднем — лежит выше него на 7-10 см. Вместимость желудка варьирует и в среднем достигает 3 л.

Форма желудка

text_fields

text_fields

arrow_upward

Форма желудка также очень изменчива. Она зависит не только от степени наполнения органа и тонуса его стенок, но и от положения тела, упитанности, телосложения и возраста человека. Наиболее распространены формы желудка в виде рога, крючка или чулка. Форма желудка на трупе, обычно сравниваемая с химической ретортой, резко отличается от его формы у живого человека при вертикальном положении тела. У живого человека можно рентгенологически исследовать изменения формы желудка после наполнения его контрастной массой. Вместимость желудка различается у мужчин и женщин — 2,3 л и 1,9 л соответственно. У женщин он занимает несколько более косое положение, чем у мужчин.

Строение стенки желудка

text_fields

text_fields

arrow_upward

Стенка желудка, как и других отделов желудочно-кишечного тракта, состоит из четырех слоев.

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка образует большое число складок (рис. 4.12), которые по мере наполнения желудка расправляются и даже совершенно сглаживаются.

Рис. 4.12. Слизистая оболочка желудка:
1 — складки слизистой оболочки;
2 — слизистая оболочка;
3 — мышечная оболочка;
4 — пилорическое отверстие;
5 — мышца пилорического сфинктера;
6 — кардиальное отверстие;
7 — слизистая оболочка пищевода

Поверхность слизистой оболочки покрыта однослойным призматическим эпителием, клетки которого вырабатывают слизь, и образует многочисленные углубления — желудочные ямки (рис. 4. 13.) На дне ямок открываются выводные протоки трубчатых желез (до 100 на 1 мм 2). В различных частях желудка железы отличаются по строению и клеточному составу (см. Атл). В кардиальном отделе секреторные отделы желез небольшие и состоят преимущественно из клеток, выделяющих слизь. Среди них разбросаны одиночные клетки, образующие пепсин.

Железы фундального отдела (дна и тела) желудка значительно больших размеров, они продуцируют ферменты соляную кислоту. В зависимости от состава секрета структура клеток различна. Клетки, выделяющие пепсиноген, носят название главных. В них хорошо развиты эндоплазматическая сеть и аппарат Гольджи. В полости желудка пепсиноген взаимодействует с соляной кислотой и превращается в пепсин. Соляную кислоту вырабатывают обкладочные (париетальные) клетки, которые значительно крупнее главных. Отличительной их особенностью является также наличие канальцев, через которые выделяется секрет. Соляная кислота обладает также антимикробным действием. Почти все микробы, попадающие в желудок с пищей, погибают. В апикальном отделе железы присутствуют слизистые клетки. Слизь предохраняет поверхность желудка от повреждающего действия кислоты. При нарушении пристеночного слоя слизи клетки стенки повреждаются, образуются язвы и воспаления. Это наблюдается при действии ядовитых веществ, алкоголя, при стрессе. Однако клетки слизистой оболочки обладают высокой способностью к регенерации: они обновляются каждые три дня. Кроме того, в составе желез присутствуют одиночные ейроэндокринные клетки. Их секрет (серотонин, эндорфины) выделяется через базальную мембрану, окружающую железу, в собственную пластинку слизистой оболочки, а оттуда попадает в кровоток.

Железы пилорического отдела менее глубокие и более разветвленные, чем в области дна желудка. Их желудочные ямки более выражены. В эпителии ямок и начального отдела желез лежат клетки, секретирующие слизь. Обкладочные клетки встречаются редко, поэтому содержимое этого отдела желудка имеет слабокислую реакцию. Эндокринные клетки, расположенные здесь, выделяют гастрин и соматостатин. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желез желудка.

В промежутках между железами лежат тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани и малочисленные лимфатические фолликулы (в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку). Мышечная пластинка слизистой оболочки образована циркулярным и продольным слоями мышечных клеток. Отдельные клетки отходят от пластинки и располагаются между железами. Их сокращение способствует выведению секрета этих желез.

Подслизистая основа

Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани со сплетениями кровеносных и лимфатических сосудов и подслизистым нервным сплетением.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка состоит из трех слоев (рис. 4.14).

4.14. Мышечная оболочка желудка: схема расположения мышечных слоев:

1 — продольный мышечный слой;
2 — циркулярный мышечный слой;
3 — слой косых мышечных волокон

Помимо наружного продольного и следующего за ним кругового слоя гладкой мышечной ткани, здесь имеется еще внутренний косой слой, свойственный в пищеварительном тракте только желудку и состоящий из волокон, веерообразно расходящихся от кардиальной части к большой кривизне. Круговой слой по направлению к выходу желудка усиливается и образует сфинктер привратника. Он регулирует переход порций частично переваренной пищевой кашицы из желудка в двенадцатиперстную кишку. В области сфинктера слизистая оболочка образует поперечную складку. Перистальтические сокращения мышц стенки желудка начинаются в области тела и распространяются к пилорической части. При этом перемешивается пищевая кашица и обеспечивается ее плотное прилегание к стенке желудка. Жидкая, хорошо измельченная часть пищи (химус) стекает в пилорический отдел желудка и через сфинктер переходит в двенадцатиперстную кишку. Более крупные частички пищевого комка остаются в желудке.

Серозная оболочка

Серозная оболочка желудка представлена висцеральной брюшиной.

С диафрагмы брюшина спускается на пищевод и дно желудка в виде диафрагмально-пищеводной диафрагмально-желудочной связок. Листки брюшины, покрывающие его с передней и задней поверхностей, сходятся на большой кривизне желудка. Отсюда они в виде связок переходят на соседние органы, образуя желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки и большой сальник. Последний свисает наподобие фартука книзу и прикрывает спереди кишечник (см. Атл.), а затем заворачивает обратно вверх и срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Упитанные люди имеют в большом сальнике значительные скопления жировой ткани. От малой кривизны начинается желудочно-печеночная связка — часть малого сальника.

Кровоснабжение желудка

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кровоснабжение желудка осуществляется из правой и левой желудочных и желудочно-сальниковых артерий. Желудок иннервируется нервами автономной нервной системы, которые образуют в его стенке подсерозное, межмышечное и подслизистое нервные сплетения.

В желудке перевариваются белки и частично жиры. Задержавшись в этом органе на известный срок, пищевая кашица направляется в кишечник.

Желудок (ventriculus s. gaster) служит вместилищем для пищи и подготовки ее к пищеварению. Пищевые частицы под влиянием желудочного сока разрыхляются, пропитываются пищеварительными ферментами. Многие микроорганизмы, попавшие в полость желудка, погибают под действием желудочного сока. При сокращении мышц желудка пищевая кашица подвергается и механической обработке, затем эвакуируется в следующие отделы пищеварительной системы. Установлено, что в слизистой оболочке вырабатывается особое вещество, стимулирующее кроветворение (фактор Касла).

В желудке различают кардиальную часть, дно, тело и пилорическую часть (рис. 230).

230. Желудок (по Р. Д. Синельникову).
1 - incisura cardiaca ventriculi; 2 - fundus ventriculi; 3 - corpus; 4 - curvatura ventriculi major; 5 - pars pylorica; 6 - antrum pyloricum; 7 - pars horizontalis inferior duodeni; 8 - pars descendens duodeni; 9 - pars superior duodeni; 10 - pylorus; 11 - incisura angularis; 12 - curvatura ventriculi minor; 13 - pars cardiaca; 14 - esophagus.

Кардиальная часть (pars cardiaca) сравнительно небольшая, располагается на месте вхождения пищевода в желудок, и соответствует XI грудному позвонку. При впадении пищевода в желудок имеется кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Кардиальная часть слева отграничена от свода желудка вырезкой (incisura cardiaca).

Дно желудка (fundus ventriculi) представляет собой самую высокую часть желудка и находится слева под диафрагмой. В ней всегда имеется скопление воздуха.

Тело желудка (corpus ventriculi) занимает среднюю его часть.

Пилорическая часть (pars pylorica) начинается от угловой вырезки (incisura angularis), находящейся на малой кривизне, и заканчивается пилорическим сфинктером (m. sphincter pylori). В пилорической части различают три отдела: преддверие (vestibulum pylori), пещеру (antrum pyloricum), канал (canalis pyloricus). Vestibulum pylori располагается в начальном отделе пилорической части, а затем переходит в antrum pyloricum, представляющее суженную часть; canalis pyloricus находится в области сфинктера. Знание этих частей является важным для описания локализации многих патологических изменений при болезнях желудка. Привратник желудка (pylorus) ведет в отверстие (ostium pyloricum), открывающееся в полость двенадцатиперстной кишки.

Все части желудка имеют переднюю и заднюю стенки (paries ventriculi anterior et posterior), которые соединяются в малую кривизну желудка (curvatura ventriculi minor), обращенную вогнутостью вправо, и большую кривизну (curvatura ventriculi major), обращенную выпуклостью влево.

Форма желудка . У трупа желудок имеет форму реторты, что обусловлено потерей тонуса мышечной оболочки и мышечного слоя слизистой оболочки. Под давлением газов желудок растягивается и увеличивается. У живого человека пустой желудок напоминает кишку и только при наполнении пищей расширяется. Форма желудка во многом зависит от конституции человека.

Желудок формы рога. Чаще бывает у людей брахиморфного сложения. Он расположен длинной осью слева направо (рис. 231).

Желудок формы рыболовного крючка. Тело желудка опускается. На месте соединения тела и пилорической части имеется угол (рис. 232). Пилорический сфинктер располагается несколько выше нижнего полюса желудка. Желудок подобной формы встречается у нормостеников - людей среднего роста и телосложения.

231. Рентгенограмма желудка, имеющего форму рога. 1 - свод желудка с газовым пузырем; 2 - тело; 3 - пилорическая часть; 4 - верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 5 - нисходящая часть.

232. Обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок в форме крючка. 1 - свод желудка; 2 - тело; 3 - пилорическая часть.

Желудок формы чулка. В какой-то степени напоминает желудок формы рыболовного крючка. Отличительной особенностью является то, что нижний полюс желудка расположен значительно ниже, чем сфинктер пилорической части (рис. 233). В связи с этим пилорическая часть желудка имеет восходящее направление. Подобная форма чаще встречается у лиц долихоморфного сложения.

233. Электрорентгенограмма желудка, имеющего форму чулка (по Н. Р. Палееву).

1 - свод желудка с газовым пузырем;
2 - кардиальная часть;
3 - большая кривизна желудка;
4 - тело желудка;
5 - пилорическая часть;
6 - канал привратника;
7 - луковица двенадцатиперстной кишки;
8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
9 - тощая кишка;
10 - малая кривизна желудка.

Топография желудка . Желудок находится в брюшной полости в regio epigastrica. Продольная ось желудка проецируется левее позвоночника. Место впадения пищевода в желудок с левой стороны соответствует телу XI грудного позвонка, а сфинктер привратника располагается справа от XII грудного, иногда I поясничного позвонка. Свод желудка соприкасается с левым куполом диафрагмы. При этом верхняя граница соответствует V левому ребру по среднеключичной линии. Пустой желудок не опускается ниже linea biiliaca (линия между гребнями подвздошных костей). Передняя стенка желудка в кардиальной и пилорической частях по малой кривизне покрыта печенью. Передняя стенка тела желудка соприкасается с париетальной брюшиной передней стенки живота (рис. 234). Задняя стенка в области свода и большой кривизны соприкасается с селезенкой, надпочечником, верхним полюсом почки и поджелудочной железой, а в области нижних 2/3 большой кривизны - с поперечной ободочной кишкой.

234. Соприкосновение желудка с соседними органами (по Schultze). А - передняя стенка: 1 - facies hepatica; 2 - facies diaphragmatica; 3 - facies libera; Б - задняя стенка желудка: 1 - facies lienalis; 2 - facies suprarenalis; 3 - facies renalis; 4 - facies pancreatica; 5 - facies colica.

Стенка желудка . В ее состав входят слизистая оболочка (tunica mucosa) с подслизистым слоем (tela submucosa), мышечная оболочка (tunica muscularis) и серозная оболочка (tunica serosa).

Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием (кишечный тип), который обладает свойством выделять апикальным концом (обращен к полости желудка) мукоидный секрет (слизь). Слизь защищает стенку желудка от действия пепсина и хлористоводородной кислоты, препятствуя самоперевариванию слизистой оболочки. Помимо того, слизь служит защитным слоем для слизистой оболочки при действии грубой пищи. Эпителий желудка располагается на соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки, - состоящей из эластических волокон, рыхлой соединительной ткани и форменных элементов (фибробласты, лимфоциты, лейкоциты). В подслизистом слое встречаются узелки лимфатической ткани (folliculi lymphatici gastrici). На границе с ним имеется мышечный слой (lamina muscularis mucosae). Сокращение этих мышц вызывает в слизистой оболочке образование складок (plicae gastricae) (рис. 235). Эти складки в области свода и большой кривизны расположены без определенного порядка, и по малой кривизне ориентированы продольно. Они хорошо видны при рентгенографии пустого желудка. На слизистой оболочке, помимо складок, имеются поля и ямки. Желудочные поля (areae gastricae) очерчены мелкими бороздами, разделяющими поверхность слизистой оболочки на участки, где заложены устья пищеварительных желез (рис. 236). Желудочные ямки (foveolae gastricae) представляют собой втяжения эпителия в собственный слой слизистой оболочки. На дне ямок открываются протоки пищеварительных желез.

235. Рельеф слизистой оболочки желудка задней стенки.

1 - esophagus;
2 - incisura cardiaca ventriculi;
3 - fundus (fornix) ventriculi;
4 - plicae gastricae;
5 - curvatura ventriculi major;
6 - incisura angularis;
7 - canalis pyloricus;
8 - ostium pyloricum;
9 - m. sphincter pylori;
10 - curvatura ventriculi minor.

236. Поверхность слизистой оболочки желудка, снятой в падающем свете. Х200.

Железы . Различают три типа желез: кардиальные (gll. cardiacae), фундальные (gll. gastricae) и пилорические (gll. pyloricae). Кардиальные железы являются простыми трубчатыми. Их секреторные отделы локализуются в собственном слое слизистой оболочки. Вырабатывают слизеподобный секрет с примесью фермента дипептидазы, способной расщеплять белки до аминокислот, гликолитический фермент для расщепления углеводов, а также секрет щелочной реакции. Все железы желудка могут возбуждаться при действии пищевых веществ или нервных импульсов вегетативной нервной системы.

Фундальные железы имеют форму разветвленных трубок, которые открываются в желудочных ямках, выстланных эпителием желудка. Железы образованы главными, обкладочными и добавочными клетками. Главные и обкладочные клетки выделяют желудочный сок, содержащий хлористоводородную кислоту. Добавочные клетки находятся вблизи перешейка желез и выделяют слизь щелочной реакции, напоминающую слизь, выделяемую призматическим эпителием слизистой оболочки желудка.

Пилорические железы более ветвистые, чем кардиальные и фундальные. Пилорические железы образованы различными клетками, продуцирующими пепсин и слизистый секрет.

Подслизистый слой желудка хорошо развит, состоит из рыхлой соединительной ткани с густыми сосудистыми и нервными сплетениями. Мышечная оболочка условно разделяется на три слоя: наружный продольный (stratum longitudinale), средний круговой (stratum circulare) и внутренний (stratum internum), состоящий из косых волокон (fibrae obliquae) (рис. 237). Циркулярный и продольный слои лучше всего развиты в пилорической части, хуже в своде и верхней части тела желудка. Продольный слой четко выделяется на малой и большой кривизне желудка. Он начинается с пищевода и заканчивается в пилорической части. При сокращении продольного слоя желудок укорачивается, изменяется форма большой и малой кривизны. Внутренний мышечный слой с кардиальной части проходит по малой кривизне, давая порции к телу передней и задней стенок, большой кривизне желудка. При его сокращении увеличивается вырезка кардиальной части, а также подтягивается большая кривизна. Циркулярные мышечные волокна опоясывают желудок, начиная с пищеводного отверстия и кончая пилорическим сфинктером, который является также производным этого мышечного слоя. Пилорический сфинктер (m. sphincter pylori) имеет форму кольца толщиной 4-5 мм.

237. Схема расположения мышечных слоев желудка. 1 - продольный мышечный слой; 2 - циркулярный мышечный слой; 3 - слой косых мышечных волокон (по Tittel).

Слизистая оболочка за счет сокращения lamina muscularis mucosae плотно охватывает пищевой комок. Мышечная оболочка стенки желудка также обладает собственным тонусом. В желудке давление повышается до 40 мм, а в пилорической части - до 150 мм рт. ст. Следует выделять тонические и периодические виды сокращения мышцы желудка. При тоническом сокращении она постоянно сокращена и стенка желудка активно приспосабливается к пищевому комку. Периодические сокращения возникают примерно каждые 18-22 с в области свода и постепенно распространяются в направлении пилорического сфинктера. Пищевая кашица плотно контактирует со стенкой желудка. Периодические волны кругового слоя снимают с поверхности пищевого комка слой переваренной кашицы и собирают ее в пилорической части. Пилорический сфинктер практически всегда закрыт. Он открывается тогда, когда в пилорической части наступает ощелачивание содержимого. В этом случае порция полужидкой кашицы выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Как только кислая порция пищи достигает начального отдела двенадцатиперстной кишки, сфинктер замыкается до момента, пока не происходит нейтрализация желудочного сока. Твердая пища длительно задерживается в желудке, жидкая - поступает в кишечник быстрее.

Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон, т. е. интраперитонеально. Брюшина снаружи содержит мезотелий, расположенный на соединительнотканной основе, имеющей шесть слоев.

Связки желудка . Связки желудка и других органов пищеварительной системы представляют собой не такие связки, которые имеются в опорно-двигательном аппарате, а являются утолщенными листками брюшины.

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) - листок брюшины, переходящий с диафрагмы на пищевод и кардиальную вырезку желудка. В толще связки проходит пищеводная артериальная ветвь от левой желудочной артерии.

Диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum), как и предыдущая, представляет собой листок диафрагмальной брюшины, который, спустившись с диафрагмы, прикрепляется к своду желудка.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale): в ее состав входят два листка брюшины, переходящие с передней и задней стенок в верхней части большой кривизны желудка к висцеральной поверхности селезенки. В толще связки проходят сосуды к дну желудка.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) соединяет 2/з большой кривизны желудка с поперечной ободочной кишкой. Представляет сросшиеся между собой листки верхней части большого сальника. В связке проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вена желудка.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum)- двуслойный листок, натянутый между воротами печени и малой кривизной желудка. Связка представляет собой преобразованную вентральную брыжейку, существовавшую в эмбриональном периоде развития. В верхней части связка тонка и прозрачна, а ближе к пилорическому сфинктеру более утолщена и напряжена.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum), образованные одним листком брюшины, видны при рассечении lig. gastrocolicum. При этом освобождается большая кривизна желудка, которую можно поднять, а затем проникнуть в сальниковую сумку (bursa omentalis).

У новорожденного желудок длинником ориентирован вертикально. Свод и тело расширены, а пилорическая часть сужена. Пилорическая часть относительно длиннее по отношению к другим частям желудка. Объем желудка у новорожденного составляет 30 мл; под влиянием пищи он увеличивается в течение года до 300 мл. К периоду полового созревания объем желудка достигает 1700 мл. У детей больше клеток, вырабатывающих липазу и лактазу, что способствует расщеплению питательных веществ молока.