При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является. Что такое пневмоцистная пневмония? Что делает врач

Пневмоцистоз – патология дыхательной системы, вызванная пневмоцистами. Может протекать в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, а также (самая тяжелая его форма) в виде пневмоцистных пневмоний у иммунокомпроментированных лиц. Пневмоцисты найдены во всем мире.

Общая информация

Они встречается практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Отмечено тяжелое течение эпизоотий у свиней. Однако пневмоцистная инфекция у человека не является зоонозной и возможно ее распространение от человека к человеку. Иммунитет к пневмоцистам формируется у детей в возрасте 3-4 лет, когда пневмоцистоз может протекать под маской респираторной инфекции. Тяжелые пневмонии, вызываемые пневмоцистами, в основном, возникают у лиц с признаками значительного угнетения иммунной системы, в частности, у ослабленных недоношенных новорожденных, при врожденных агаммаглобулинемиях, СПИДе, а также при применении иммуносупрессивной терапии (особенно кортикостероидных препаратов) при злокачественных новообразованиях, коллагеновых, лимфопролиферативных и гематологических заболеваниях, коллагенозах, трансплантации органов и пр. (23% больных). Среди основных групп риска среди взрослых первое место занимают ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом: пневмоцистная пневмония развивается более чем у 60% лиц этой группы и является маркером СПИДа. Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии умирают 50% детей раннего возраста, 40% старших детей, 70% больных СПИДом, 5% больных с лимфопролиферативными заболеваниями.

Этиология

Патогенез

Наиболее типичным для пневмоцистной пневмонии является накопление в альвеолах пенистых вакуолизированных масс (патогномоничный симптом), состоящих из пневмоцист, плотно соединенных между собой и стенками альвеол с помощью псевдоподий, что также приводит возникновению альвеолокапиллярного блока, определяющего тяжесть состояния больного. Пневмоцисты при этом не проникают ни в кровеносные, ни в лимфатические сосуды, ни в межальвеолярные перегородки, и, в подавляющем большинстве случаев, не происходит диссеминации возбудителя в другие органы, однако у больных СПИДом не исключается диссеминация и внелегочная локализация пневмоцистоза.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, развивается незаметно: постепенно появляется тахипноэ, одышка у детей достигает 80-150 дыханий в минуту, отмечается навязчивый коклюшеподобный кашель, иногда – с отхождением небольшого количества мокроты. Манифестные формы болезни наблюдаются чаще у недоношенных и ослабленных детей до шестимесячного возраста, у которых болезнь, как правило, протекает поэтапно.

1 этап – отечная стадия – длится 7-10 дней, когда постепенно нарастают симптомы пневмонии;

2 этап – ателектатическая стадия – длится 4 недели, в течение которых, как правило, развивается резкая дыхательная недостаточность;

3 этап – эмфизематозная стадия – постепенно исчезают дыхательные расстройства и происходит обратное развитие заболевания.

У старших детей и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и часто воспринимается как хронический бронхолегочный процесс. Преморбидный фон у них представлен онко-, гематопатологией, органическими заболеваниями центральной нервной системы, хроническими заболеваниями легких.

У взрослых симптомы нарастают постепенно: снижается аппетит, усиливается бледность, покашливание, мучительный сухой кашель, одышка при физической нагрузке, тахикардия, возвратная, неустановленной причины, лихорадка, ночная потливость, немотивируемая потеря веса, случается пневмоторакс. В крови уменьшается парциальное давление кислорода, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, респираторный алкалоз.

В 1-2 неделю аускультативно, как правило, не выявляется нарушений.

При СПИДе отмечается еще более вялое течение пневмоцистной пневмонии, с развитием симптомов в течение недель и месяцев. Может не быть ни одышки, ни кашля (или небольшой сухой кашель), а только медленно прогрессируют дыхательные расстройства («укорачивается» дыхание). Обращает на себя внимание диссонанс между выраженностью нарушений дыхания и скудостью физикальных данных (отсутствуют хрипы), хотя аускультативная картина и может быть самой разнообразной – как с влажными, в том числе базальными, так и сухими хрипами. Частота дыхания у взрослых может достигать 30-50 дыханий в минуту, что ассоциируется с уровнем в крови CD4+-лимфоцитов ниже 200 на 1 мкл.

Быстрое нарастание лихорадки, появление продуктивного кашля свидетельствует о присоединении гнойной бактериальной инфекции (банальной пневмонии), что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии.

Условно выделяют 2 рентгенологических стадии заболевания. В 1 стадии (в первые 7-10 дней) чаще всего наблюдается усиление сосудистого рисунка легких, наиболее выраженное в области корней легких, определяемое у 75% больных. Затем в течение 7-10 дней не исключено ухудшение рентгенологической картины. Тогда наступает 2 стадия, когда в последующие 3-4 недели могут рентгенологически определяться атипические признаки в виде диффузных билатеральных прикорневых интерстициальных инфильтратов, часто – в нижнебазальных отделах легких, распространяющиеся от корней легких к периферии (симптом «матовых стекол», «хлопьев снега», «белые», «ватные» легкие). Эти изменения определяются у 30% больных и клинически соответствует ателектатической стадии, сопровождающейся выраженной дыхательной недостаточностью. Кроме того, могут определяться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтраты с полостями, имитирующие туберкулез, и буллы, предшествующие пневмотораксу (кистозоподобная картина наблюдается у 7% больных). У 10% больных СПИД при явной клинике пневмоцистной пневмонии не отмечается рентгенологических изменений.

У больных СПИДом постановку диагноза пневмоцистной пневмонии облегчает наличие следующих неспецифических признаков:

СОЭ около 50 мм в час;
уровень лактатдегидрогеназы в крови выше 220 МЕ (отражает разрушение легочной ткани, но может наблюдаться и при других состояниях);
рентгенологически – диффузные интерстициальные изменения от корней к периферии.

Диагностика

Физикальные методы обследования

Осмотр: выраженная одышка при небольшой физической нагрузке, тахикардия, скудость аускультативной картины.

Обязательные

Рентгенографическое, компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического исследования.

При наличии показаний

Биопсия легкого (трансбронхиальная, трансторакальная, открытая) с целью установления диагноза (по наличию в альвеолах пенистых вакуолизированных масс, идентификация пневмоцист).

Лечение

Фармакотерапия

Пневмоцистная пневмония резистентна к антибиотикотерапии и, при отсутствии специфической терапии, летальный исход наступает у 20-60% детей и у 90-100% взрослых. Чем раньше начата терапия, тем эффективнее лечение. Чаще приходится эмпирически начинать противопневмоцистную терапию, на которую у более половины ВИЧ-инфицированных развиваются серьезные побочные эффекты.

При решении о характере терапии необходимо установить тяжесть течения пневмоцистоза. Легкое течение болезни определяется при a PaO 2 > 70 mmHg или a PаO 2 – PaO 2 < 35 mmHg, средней тяжести – тяжелое течение – при a PaO 2 ≤ 70 mmHg или a PаO 2 – PaO 2 ≥ 35 mmHg (при дыхании комнатным воздухом).

Препаратом выбора при всех формах пневмоцистной пневмонии (а также экстрапульмональных поражений) является триметоприм-сульфаметоксазол (Trimethoprim-sulfamethoxazole J01EE01), ингибирующий синтез фолиевой кислоты, в дозировке по 5 мг/кг триметоприма, 25 мг/кг сульфаметоксазола, 3-4 раза в день внутривенно или per os. Побочные эффекты: лихорадка, сыпь, цитопения, гепатит, гиперкалиемия, желудочно-кишечные нарушения. Если через 5-7 дней терапии не наступает улучшения, можно заменить бисептол или дополнительно добавить пентамидин.

При лечении легких или средней тяжести случаев пневмоцистоза при непереносимости триметоприм-сульфаметоксазола возможно использование следующих терапевтически режимов (D. Kasper и др., 2004).

Триметоприм (Trimethoprim J01EA01) (по 5 мг/кг 3-4 раза в день внутривенно или per os) плюс Дапсон (Dapsone J04BA02) (100 мг в день per os) (побочные эффекты – гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфата дегидрогеназы (G6PD), метгемоглобинемия, лихорадка, сыпь, желудочно-кишечные нарушения).
Клиндамицин (Clindamycin J01FF01) (по 300-450 мг 4 раза в день per os) плюс Примаквин (Primaquine P01BA03) (15-30 мг в день per os), практически так же эффективны, как триметоприм-сульфаметоксазол (побочные эффекты: гемолизис у больных с дефицитом G6PD, метгемоглобинемия, сыпь, колит, нейтропения).
Атоваквон (Atovaquone P01AX06) (750 мг дважды в день per os) менее эффективен, чем триметоприм-сульфаметоксазол, но лучше переносится (побочные действия: сыпь, печеночные и желудочно-кишечные нарушения). Атоваквон дается вместе с пищей для улучшения всасывания. Дапсон в сочетании с Примаквином не должны использоваться у пациентов с недостаточностью G6PD.

Альтернативные варианты для лечения средней тяжести и тяжелой пневмоцистной пневмонии:

парентеральное введение Пентамидина (Pentamidine P01CX01) (3-4 мг/кг/сутки внутривенно), который также эффективен, как Триметоприм-сульфаметоксазол, но более токсичный;
парентеральное использование Клиндамицина (по 600 мг 3-4 раза внутривенно) с Примаквином (15-30 мг в день per os);
Триметрексат (Trimetrexate P01AX07) (45 мг/м 2 /сутки внутривенно) с Лейковорином (Leucovorin) (по 20 мг/кг 4 раза в день per os или внутривенно) для предотвращения угнетения костномозгового кроветворения триметрексатом. Побочные эффекты: цитопения, периферическая нейропатия, нарушения печени.

За последние годы появились доказательства формирования устойчивости пневмоцист к сульфаниламидам и, в меньшей степени, – к атоваквону, причем факторами риска в возникновении резистентности у ВИЧ-инфицированных являются предшествующее применение сульфаниламидов, а также длительное нахождение больного в стационаре (в связи с передачей пневмоцист от одного больного к другому).

После начала лечения средней тяжести и тяжелой пневмонии часто наблюдается ухудшение дыхательной функции, что связано с массовой гибелью пневмоцист, вызывающей дополнительную воспалительную реакцию. Данное состояние можно облегчить назначением глюкокортикостероидов, которые уменьшают отечность и воспалительную реакцию, улучшают оксигенацию, увеличивают синтез сурфактанта и, в целом, уменьшают смертность и улучшают состояние больных. При этом наилучшие результаты достигаются при одновременном назначении кортикостероидов с противомикробными препаратами. Применяется преднизолон (H02AB07) по 40 мг 2 раза в день (5 дней), затем по 40 мг в день (5 дней), затем по 20 мг/день (11 дней) внутривенно или per os (побочные эффекты: иммуносупрессия, пептическая язва, гипергликемия, психотропный эффект, подъем давления). Такой режим является наиболее безопасным в отношении влияния на другие оппортунистические инфекции. Целесообразность использования кортикостероидных препаратов при легкой пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных, а также у пациентов без ВИЧ-инфекции изучается.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Терапия должна продолжаться в течение 14 дней для ВИЧ-отрицательных пациентов и 21 день – для больных с ВИЧ. Выздоровление при пневмоцистной пневмонии трудное и медленное. Даже при успешной терапии улучшение может не наступать несколько дней, неделю и более. В среднем улучшение состояния (больной отмечает, что можно дышать глубже, снижается температура) при условии адекватной терапии отмечается на 4 день. Функция внешнего дыхания и рентгенологическая картина улучшаются лишь спустя несколько недель после начала клинического улучшения. Поскольку ВИЧ-инфицированные отвечают на терапию медленнее, заключение об успешности терапии делается через 7 дней после начала лечения.

Прогноз зависит от тяжести фоновой болезни, уровня гипоксемии крови, длительности пневмоцистоза, возраста, количество CD4+ клеток, альбумина и ЛДГ в крови, количества нейтрофилов и IL-8 в БАС, упитанности больного, степени отклонения дыхательной функции, предшествующего поражения легких (например, при радиоактивном облучении).

Профилактика

Первичная профилактика показана ВИЧ-инфицированным пациентам с количеством CD4+ клеток в крови менее 200 на 1 мкл или при наличии орофарингеального кандидоза. Целесообразность первичной профилактики для других иммунокомпроментированных пациентов не определена. Вторичная профилактика показана всем лицам, перенесшим пневмоцистную пневмонию. И первичная, и вторичная профилактика может быть прекращена у ВИЧ-положительных лиц, если количество CD4+ превышает 200 на 1 мкл и остается на таком уровне более 3 месяцев.
Триметоприм-сульфаметоксазол является препаратом выбора как при первичной, так и при вторичной профилактике и обеспечивает также защиту от токсоплазмоза и некоторых бактериальных инфекций. Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол-480) назначается ежедневно по 2 таблетки per os даже тем лицам, кто во время лечения отмечал легкие или средней тяжести побочные эффекты.

Альтернативные режимы

Дапсон (50 мг дважды в день или по 100 мг/день per os);
Дапсон (50 мг в день per os) плюс Пириметамин (Pyrimethamine P01BD01) (50 мг 1 раз в неделю per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз в неделю per os);
Дапсон (200 мг в неделю per os), плюс Пириметамин (Pyrimethamine P01BD01) (75 мг 1 раз в неделю per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз в неделю per os);
Пентамидин по 300 мг в месяц в аэрозоле (через небулайзер Respirgard II) (возможны кашель, бронхоспазм);
Атоваквон по 1500 мг в день per os;
Триметоприм-сульфаметоксазол по 2 таблетки per os 3 раза в неделю.

Нет никаких определенных рекомендаций для того, чтобы предотвратить распространение инфицирования пневмоцистами среди медицинского персонала, но, все-таки, целесообразно ограничивать прямой контакт пациентов, больных пневмоцистозом, с восприимчивыми лицами.

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:

увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения .

Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности . Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета. При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных .

Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения .

Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается. У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) .

Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.

При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК - полимеразные цепные реакции (ПЦР).
Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci , цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.

Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом :

типичные бактерии - 37%;
грибы - 12%;
вирусы - 15%;
Pneumocystis carinii/jiroveci - 8%;
Nocardia asteroides - 7%;
Mycobacterium tuberculosis - 1%;
микст-инфекция - 20%.

Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci . Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у онкологических больных).

В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов . В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici , представители рода Aspergillus (особенно A. fumigatus ) и Cryptococcus neoformans .

С клинических позиций выделяют три стадии болезни.

Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) характерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом "бабочки"), а также - обильные очаговые тени ("ватное" легкое).
Последняя, эмфизематозная стадия характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci , начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП. В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости .

В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия. В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей. Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП .

У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.

Относительно частоты выявления пневмоцистоза в группе пациентов с иммунодефицитными состояниями (в которую не вошли пациенты с ВИЧ-инфекцией), следует отметить, что при отсутствии своевременно проводимых профилактических мероприятий примерно у 5-12% пациентов развивается развернутая клиника пневмоцистоза . Применение активной антиретровирусной терапии существенно снижает риск развития ПП при СПИДе. В случае снижения уровня CD4 < 200/ммЁ в обязательном порядке назначается первичная профилактика P. jirovici -инфекции продолжительностью 4-6 мес .

На сегодняшний день препаратом выбора для лечения ПП является комбинация триметоприма и сульфаметоксазола в соотношении 1: 5, вводимая внутривенно. Доза для взрослых составляет 20 мг триметоприма (с 100 мг сульфаметоксазола) на кг массы тела в день. Вводятся препараты тремя равными порциями с интервалом через 8 ч в течение 1-3 нед (). В случае отказа от стандартной схемы лечения альтернативой может служить назначение комбинации препаратов клиндамицина с примаквином. Применение данной комбинации по эффективности сравнимо с использованием триметоприма в сочетании с сульфаметоксазолом. В качестве дополнения к антибактериальным препаратам в терапии в первую очередь назначаются глюкокортикостероиды, особенно при развитии гипоксемии — с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности на фоне начала антипневмоцистной терапии.

Как пример развития ПП у больного с тяжелым иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией, представляем историю болезни больного Ш. 1939 г. р., поступившего в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко 05.11.04 г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, похудание на 3-4 кг за последние 3 мес.

При расспросе больного удалось установить, что заболевание манифестировало остро (15.10.04), на фоне общего недомогания поднялась температура, появились малопродуктивный кашель, одышка при физической нагрузке. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие препараты, амоксициллин в течение 5 дней с незначительным положительным эффектом. В связи с ухудшением состояния (повторный подъем температуры, усиление одышки при незначительной физической нагрузке) обратился в поликлинику, где при осмотре была диагностирована левосторонняя верхнедолевая пневмония (рентгенологически подтвержденная). Учитывая локализацию воспалительного процесса, проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезом легких. Фтизиатр диагноз не подтвердил, а изменения на рентгенограммах были расценены как проявления диффузного пневмофиброза с гиповентиляцией верхней доли левого легкого. Из анамнеза врач также выяснил, что в этом же году больной проводил неоднократное «очищение организма» через прямую кишку.

На момент госпитализации: состояние средней степени тяжести, обусловленное дыхательной недостаточностью. При осмотре кожных покровов видны сухие следы расчесов, акроцианоз. В подмышечных, паховых областях с обеих сторон пальпируются единичные, мягко-эластичной консистенции безболезненные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания — 23-24 в минуту, пульс — 87 в минуту, артериальное давление — 140/80 мм рт. ст. Со стороны пищеварительной, мочеполовой, нервной систем патологии не выявлено. Больному была назначена антибактериальная терапия, включающая ципрофлоксацин, рифампицин. Помимо антибиотиков пациент получал муколитики, фестал, альмагель, бисакодил. На фоне проводимого лечения сохранялись гектические подъемы температуры, нарастала дыхательная недостаточность. С учетом затяжного течения пневмонии больной повторно был осмотрен фтизиатром, данных, подтверждающих туберкулез, снова не было выявлено. В ходе обследования методом иммуноферментного анализа и иммунного блотинга были выявлены антитела к ВИЧ, что заставило пересмотреть диагностический алгоритм и предположить развитие у больного ПП либо поражения легких в рамках ЦМВ-инфекции; окончательно не был исключен из диагностического ряда и вариант развития туберкулезного процесса в легких. Ввиду вышесказанного к проводимой терапии был добавлен бисептол в адекватных дозах. При иммунологическом исследовании выявлено абсолютное снижение CD4 до 19,3/ мкл. Все вышеперечисленное позволило диагностировать у больного ВИЧ-инфекцию в стадии 3Б (СПИД-ассоциированный комплекс), двустороннюю субтотальную пневмонию. При проведении (11.11.04) повторного рентгенологического исследования ОГК (рис. 1) отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания объема и интенсивности инфильтрации легочной ткани. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки, увеличение лимфоузлов подмышечных, паховых областей. При контрольной компьютерной томографии ОГК отмечалась отрицательная динамика в виде прогрессирования диффузных изменений в обоих легких (рис. 2, 3). На фоне лечения у больного нарастала дыхательная недостаточность, сохранялись гектические подъемы температуры, развился ОРДС, в связи с чем пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялись респираторная поддержка, проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, противоязвенное и антитромботическое лечение, симптоматическая терапия. Однако, несмотря на все перечисленные мероприятия, 23.11.04 г. наступила остановка сердечной деятельности по типу асистолии.

Согласно материалам аутопсии у больного было подтверждено наличие двухсторонней полисегментарной ПП, ОРДС: полнокровие капилляров альвеолоцитов и наличие гиалиновых мембран на стенках альвеол (рис. 4, 5).

Литература

Collin B. A., Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients//Infect. Dis. Clin. North. Am. 1998; 12: 781.
Junghanss C., Marr K. A. Infectious risks and outcomes after stem cell transplantation: are nonmyeloablative transplants changing the picture?//Curr. Opin. Infect. Dis. 2002; 15: 347.
Bodey G., Rodriguez V., Chang H. et al. Fever and infection in leukemic patients: A study of 494 consecutive patients. Cancer. 1978; 41: 1610.
Coker D. D., Morris D. M., Coleman J. J. et al. Infection among 210 patients with surgically staged Hodgkin"s disease//Am. J. Med. 1983; 75: 97.
Sickles E. A., Greene W. H., Wiernik P. H. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients//Arch. Intern. Med. 1975; 135: 715.
Rubin R. H., Greene R. Clinical approach to the compromised host with fever and pulmonary infiltrates//In: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host, 3rd edition, Rubin R. H., Young L. S. (Eds), Plenum Press, New York. 1994; 121.
LiPuma J. J., Spilker T., Coenye T., Gonzalez C. F. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil//Lancet. 2002; 359: 2002.
Escalante C. P., Rubenstein E. B., Rolston K. V. Outpatient antibiotics therapy for febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer//Cancer Invest. 1997; 15: 237.
Talcott J. A., Whalen A., Clark J. et al. Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: A pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule//J. Clin. Oncol. 1994; 12: 107.
Rosenow E. C., Wilson W. R., Cockerill F. R. Pulmonary disease in the immunocompromised host//Mayo. Clin. Proc. 1985; 60: 473.
Junghanss C., Marr K. A., Carter R. A. et al. Incidence and outcome of bacterial and fungal infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study//Biol. Blood. Marrow. Transplant. 2002; 8: 512.
Ascioglu S., Rex J. H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus//Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 7.
Fishman J. A. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob. Agents. Chemother. 1998; 42: 995.
Fishman J. A. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob Agents. Chemother. 1998; 42: 1309.
Furrer H., Egger M., Opravil M. et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study//N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1301.

А. Ф. Шепеленко , доктор медицинских наук, доцент
М. Б. Миронов , кандидат медицинских наук
А. А. Попов
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко,
ММА им. И. М. Сеченова, ГИУВ МО РФ, Москва

Среди микроорганизмов, поражающих легочную ткань и вызывающих пневмонию, на особом месте находится возбудитель – пневмоциста из царства простейших грибов. На протяжении долгого времени этот возбудитель считался не опасным для здоровья человека. Положение изменилось в конце прошлого века с широким распространением ВИЧ. В условиях резкого снижения иммунитета и способности организма противостоять внешним агрессивным факторам, пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных приобрела ярко выраженных характер «индикатора» указывающего на резкое снижение иммунитета у конкретного человека и вероятность его заболевания СПИД.

Впервые возбудитель Pneumocystiscarinii описан чешским микробиологом Отто Йировицем в 1909 году, а выделен из организма человека в 1912 году. Новый микроорганизм не был систематизирован ник как простейшее, ни как грибы. Уточнение его природы произошло гораздо позднее.

Так как наличие пневмоцист определялось более чем у взрослых здоровых людей в 50%, новый микроорганизм считался не патогенной сапрофитной флорой, которая в норме присутствует у человека.

Впервые о том, что такое пневмоцистная пневмония и о патогенных свойствах микроорганизма было заявлено в 1942 году, когда микроорганизм был выделен у группы новорожденных, заболевших пневмонией. При этом была выявлена тесная связь с заболевания с иммунодефицитом человека. Пневмоцистная пневмония детей вероятна при ославленном состояние здоровья, или дефиците иммунитета, вызванного недоношенностью или врожденными заболеваниями.

Важно! Пневмоцистная пневмония это индикатор, указывающий на возможное заболевание ВИЧ. В качестве такового стала рассматриваться после 1980 года, когда ВИЧ и пневмония стали тесно взаимосвязаны. В этот же период были разработаны методы, как лечить этот вид пневмонии.

В структуре заболевших выделяют 2 группы риска:

Новорожденные (особенно в возрасте 3-5 месяцев);
ВИЧ-инфицированные.

Дети — около 10% из групп риска, а у ВИЧ-инфицированных пневмоцистоз может доходить до 70% от общего числа заболевших различными видами пневмонии.

Микробиология возбудителя

Пневмоциста представляет собой микроорганизм, размером около 5 мкм, который обитает исключительно в легочной ткани. Их не свойственно находить в крови или других тканях организма. В ослабленном организме (при иммунодефиците) находящийся в норме или проникший воздушно-капельным путем спорозоид попадает в межклеточное альвеолярное пространство в полость легочных альвеол где активно размножается.

Пневмоциста имеет 4 ярко выраженные стадии развития. С ним и связано течение заболевания и проявление характерных симптомов.
Развитие микроорганизма может проходить внутри организма, половым или бесполым путем.

При половом цикле развития выделяют:

Трофозоит;
Прециста;
Циста;
Спорозоид.

На любой из этих стадий своего развития микроорганизм способен выделять слабые токсины, которые не оказывают влияния на самочувствие здорового человека, но являются критичными для ВИЧ-инфицированных и ослабленных новорожденных с неразвитой иммунной системой.

Источником заражения обычно является больной человек, если у заболевшего был тесный контакт в рамках закрытого учреждения. В большинстве случаев таким источником служит:

Носитель патогенной флоры;
Работники детских/ лечебных заведений постоянно контактировавшие с заболевшим;
Животные, которые обитают в жилище человека или с которыми он контактирует при ведении хозяйства: кошки, собаки, мыши, кролики, свиньи и др.

Самый распространенный путь заражения – аэрогенный, при котором заболевший вдыхает воздух, в котором содержится высохшая слизь из носоглотки носителя или больного.
В , слизи выделяемых больным при кашле (чихании) содержится гораздо больше возбудителя, чем в высохшей мокроте, поэтому риск заражения выше.

Для эпидемиологии новорожденных частым является путь заражения через плацентуинфицирования – от матери носительницы пневмоцист к плоду. При таком механизме заражения возможно возникновение заболевания у новорожденного на 1 месяце жизни, что не характерно для типичной этиологии .

Резко выраженной сезонности во вспышках заболеваемости не наблюдается, но отмечено, что в весенний период заболевших больше.

Группы риска

Как уже отмечалось, среди населения существует двеобособленные группы риска:

Новорожденные, с пороками иммунитета;
Инфицированные ВИЧ.

Людей с хронической физиологической недостаточностью функций организма – пожилых людей, маленьких детей с не выработавшимся иммунитетом;
Новорожденных, родившихся недоношенными, с признаками асфиксии, врожденными родовыми травмами, пороками сердца или органов дыхания;
Хронические больные дети и взрослые, принимающие лечение цитостатическими препаратами; глюкокортикостероидами, рентгенологическое лечение;
Больные с системными заболеваниями: красной волчанкой, циррозом печени, ревматоидным артритом;
У ВИЧ больных, которые составляют около 70% от общего числа заболевших пневмоцистозом.

Соответственно выделенным группам населения, наиболее часто подверженным заражению пневмоцистами, выделяются и группы среди которых чаще всего фиксируется заболевание:

Воспитанники детских домов и домов малютки;
Пациенты домов престарелых;
Больные в онкоцентрах и хосписах;
Подвергшиеся ионизирующему облучению с заболеваниями системы крови (лейкозы);
Больные различными формами туберкулеза;
Пневмония при ВИЧ инфекции.

Опасность повторного заражения, или переход в хроническую форму с периодическими обострениями, у перечисленных категорий выше, так как после заболевания не вырабатывается устойчивого иммунитета к возбудителю и часты случаи повторного заражения.

Важно! Мужчины болеют чаще женщин.

Морфологические изменения

Морфология пневмоцистной пневмонии стадийна.

После попадания в дыхательные пути человека пневмоцисты оседают в легочной ткани в межальвеолярном пространстве и начинают усиленно размножаться. При этом каждая новая ооциста – микроорганизм, образовавшийся в результате бесполого деления, окружает себя плотной слизистой капсулой. С этим связано обильное накопление слизи в легочной ткани. Слизь пропитывается в просвет бронхов и почти полностью заполняет альвеолы. Циркуляция воздуха внутри легких затрудняется и наступает выраженная дыхательная недостаточность

Вторая стадия развития микроорганизма – выделение продуктов обмена веществ и распада умерших пневмоцист. Это сопровождается умеренной интоксикацией, началом выработки организмом специфических антител. Клетки, отвечающие за уничтожение инородных микроорганизмов – фагоциты в большом количестве концентрируются в ткани легких. Что влечет за собой воспалительную реакцию в стенках альвеол и нарушение циркуляции газов (кислород –СО2). Эта реакция организма является второй причиной дыхательной недостаточности.

По мере углубления воспалительного процесса в легком начинают образовываться фибробласты – может возникнуть фиброз легких или закрытый пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Наиболее характерна пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных, симптомы и лечение которых применимо ко всем другим заболевшим.

До появления первых симптомов обычно проходит 6-7 дней (от 5 до 10). В этот период могут наблюдаться симптомы, характерные для ОРЗ, ларингита или обострения носоглотки.
За это время в легких процесс идет по нарастающей.

Всего 3 стадии:

Отечная (продолжается 7-10 дней);
Ателектатическая – самая продолжительная (более 4-х недель);
Эмфизематозная – развивающается при хронической форме (от 3 и более недель).

Для первой стадии пневмоцистной пневмонии клиника проявляется в:

Слабость;
Повышенная утомляемость;
Возможно снижение массы тела;
Снижение аппетита;

У больного появляется редкий кашель с отделением небольшого количества мокроты. Дыхание жесткое, без хрипов. Перкуторно в межлопаточной области может отмечаться укороченный звук, без тимпанита. Лихорадка и интоксикация не являются ведущими симптомами. Температура тела обычно субфебрильная (не превышающей 38°С).

Вторая стадия характеризуется:

Нарастающей . Частота вдохов/выдохов может доходить до 60-80 в мин.;
На лице и конечностях появляется акромегальный цианоз – Щеки, уши, кончик носа, кончики пальцев на руках приобретают синюшный цвет;
Кашель становится более частым, навязчивым, «лающим»;
При кашле отделяется большое количество мокроты. Она прозрачная, густая, трудноотходимая, выплевывается густыми сгустками;
На фоне легочной недостаточности прогрессивно развивается сердечная недостаточность;
При аускультации появляются мелкопузырчатые хрипы. Приперкуссии – глухой звук в межлопаточной области сменяется «тимпаническим» — звук удара в пустой барабан;
Нередко на этой стадии открывается пневмоторакс – скапливается воздух над легкими в плевральной полости и приобретает серповидную форму на рентгене – «серповидный пневмоторакс».

Обычно он не представляет опасности для пациента и самопроизвольно проходит через несколько дней.

Третья, заключительная стадия пневмоцистной пневмонии – эмфизематозная характеризуется улучшением состояния больного. Одышка постепенно проходит. Снижается количество выделяемой мокроты. Кашель становится не столь частым и продолжительным.
При аускультации хрипы в легких становятся сухими, а приперкуссии – нарастает и длительное время сохраняется «коробочный» звук в легких.

Для пневмоцист не свойственна генерализация инфекции. Но, на фоне общего снижения иммунитета у ВИЧ-больных, возможно распространение их с током крови по всему организму – печени, селезенке, почкам, щитовидной железе и пр. Могут наблюдаться увеличения лимфатических узлов подмышками и области шеи.

Характерной является рентгенологическая картина.

На ранней стадии заболевания на снимке усиливается легочныйрисунок;
Во второй стадии – появляются очаги затемнения (обычно симметричные, реже с одной стороны) и возможно появление участков повышенной прозрачности – компенсаторная эффизема. На этих участках хорошо просматривается сосудистый рисунок (синдром «падающего снега» или «вуали»).

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии сочетает в себе:

Режимные мероприятия – госпитализацию, постельный режим;

Медикаментозное лечение направлено на:

Воздействие на возбудителя (этиотропное);
Прерывание цепочки жизнедеятельности возбудителя (патогенетическое);
Устранение симптомов (кашель, усиление отделения мокроты, снижение лихорадочных явлений, головной боли).
Перечень препаратов, необходимых для лечения может определить только лечащий врач.

Специфической профилактики пневмоцистоза нет. Пневмония у ВИЧ инфицированных, её течение, прогноз и последствия у конкретного больного зависят от степени нарушения иммунного состояния организма и характера основного заболевания, повлекшего снижение иммунитета организма.

Пневмоцистоз – это тяжёлое заболевание лёгких, вызываемое одноклеточными микроорганизмами (пневмоцистами ). Данные микроорганизмы могут обитать в лёгких человека-носителя. Иммунитет не даёт им размножаться. Такой человек, не болея сам, может заражать других. У маленьких детей, а также у людей с пониженным иммунитетом (в том числе и ВИЧ-инфицированных) есть огромный шанс заразиться данной болезнью.

Пневмоцисты могут вызывать различные заболевания лёгких. Однако чаще всего при размножении данных микроорганизмов развивается пневмоцистная пневмония. На сегодняшний день врачи научились выявлять у человека данное заболевание на ранних его стадиях, именно в этот момент лечение будет максимально эффективным. Но шутить с пневмоцистозом не стоит – данное заболевание может привести к необратимым последствиям и даже к летальному исходу. Особую зону риска составляют ВИЧ-инфицированные люди, в этом случае вероятность летального исхода очень велика.

Причины возникновения пневмоцистоза

Жизненный цикл пневмоцист состоит из 6 стадий . У созревшей цисты лопается оболочка и из неё выходят спорозоиты. Они попадают в лёгкие человека и начитают новый цикл развития пневмоцист.

Заразиться пневмоцистозом можно от больного человека, либо от носителя данного заболевания. Спорозоиты выделяются во внешнюю среду вместе со слизью при кашле или чихании. Таким образом, заразиться данным заболеванием можно воздушно-капельным, воздушно-пылевым, аэрогенным и ингаляционным путями. Возможен и трансплацентарный механизм передачи болезни (от матери плоду).

Даже абсолютно здоровый человек может быть носителем пневмоцист, не подозревая об этом. Если с иммунитетом всё в порядке, пневмоцисты в лёгких не размножаются и инвазия протекает без видимых симптомов. Наиболее подвержены данному заболеванию:

Больные СПИДом.
Пожилые люди или младенцы.
Люди после операции или химиотерапии.
Бедные люди, не имеющие средств для полноценной жизни и лечения.
Дети с ослабленным иммунитетом и автоиммунными болезнями.
Люди с хроническими заболеваниями.

Каковы симптомы пневмоцистоза?

Инкубационный период при данном заболевании может длиться от 10 до 40 дней , так что больной может больше месяца не знать о том, что болен пневмоцистозом.

Все симптомы заболевания начинаются постепенно, и больной может просто не обратить на это внимания, списывая незначительное недомогание на простую простуду. В начале заболевания наблюдаются следующие симптомы:

Отдышка.
Учащенное дыхание.
Сухой кашель.
Незначительное повышение температуры.
Боли в грудной клетке.

Через некоторое время симптомы становятся более явными – появляется дыхательная недостаточность, лихорадка, тахикардия, посинение кожных покровов и слизистых оболочек, кашель становится более интенсивным, появляется пенистая мокрота. Именно пенистая мокрота – основной признак пневмоцистоза.

Как диагностировать пневмоцистоз?

Диагностировать пневмоцистоз на ранних сроках очень сложно, это можно сделать только в больнице, проведя ряд анализов на обнаружение пневмоцист в мокроте и промывочных водах бронхов пациента.

Наиболее эффективным методом диагностирования болезни является метод полимерной цепной реакции (ПЦР ). Данный метод позволяет обнаружить участки ДНК возбудителей пневмоцистоза со 100% вероятностью.

Часто при диагностике применяется рентген лёгких. При заболевании на рентгеновском снимке можно обнаружить понижение прозрачности лёгочных полей (так называемые «хлопья снега»). Однако рентген не даёт полной картины, изменения в лёгких еще не говорят о пневмоцистозе, это может быть и другое заболевание.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных

Данное заболевание очень часто встречается у ВИЧ-инфицированных людей. У таких людей снижен иммунитет, а это значит, что пневмоцисты в лёгких могут очень быстро размножаться.

Статистика не утешительна — большинство ВИЧ – инфицированных людей умирают именно от пневмоцистной пневмонии. А риск заболеть данным недугом при наличии ВИЧ-инфекции возрастает до 80%. Таким людям необходимо регулярно сдавать анализ крови на лимфоциты. Их снижение — явная угроза заболеть пневмоцистной пневмонией.

Данное заболевание у ВИЧ-инфицированных людей протекает медленнее, чем у остальных, однако шансов на излечение намного меньше.

Большинство людей умирает от дыхательной недостаточности, а если лечение всё же дало положительные результаты, ещё целый год есть вероятность рецидива. ВИЧ-инфицированные люди должны принимать профилактические препараты даже после излечения болезни (триметоприм/сульфаметоксазол или пентамедин).

Лечение

При появлении первых признаков заболевания необходимо срочно обратиться к врачу. Самолечение болезни очень опасно. Пациент с пневмоцистозом подлежит госпитализации.

Лечение проводится стационарно, при этом людям с иммунодефицитом, а также недоношенным детям необходима отдельная стерильная палата.

Для лечения данного заболевания применяется медикаментозный метод. Часто применяют комбинированные препараты, такие как триметоприм и дапсон , сульфаметоксазол и триметоприм . Также используют атоваквон, пентамидин , эфлорнитин . Такое лечение может продлиться до трёх недель. Больных со СПИДом лечат альфа-дифторметилорнитином.

Для восстановления организма после лекарственных препаратов применяют фолиевую кислоту и глюкокортикоиды. Для поддержания иммунитета и восстановления крови с помощью капельниц больному вводят глюкозу, плазму крови или альбумин.

Вовремя начатое грамотное лечение позволяет добиться очень хороших результатов – в 90% случаев болезнь излечима . Статистика у ВИЧ-инфицированных пациентов гораздо хуже. Кроме того люди с иммунодефицитом могут заболеть повторно в течение года.

Профилактика

Основной метод профилактики данного недуга - отсутствие контактов с больными людьми . И, конечно же, важно поддерживать иммунитет . Здоровому крепкому организму пневмоцистоз не страшен. Поэтому важно беречься от всех заболеваний, которые могут ослабить иммунитет. Нужно вести правильный образ жизни – нормально питаться, держать помещение в чистоте, соблюдать личную гигиену, принимать витамины.

Особая профилактика должна быть у людей с ВИЧ-инфекцией. Таким людям нужно следить за числом лимфоцитов в крови. Важно пересмотреть своё питание – в пище должно быть больше белка. Четкое соблюдение рекомендаций врача-спидолога и регулярное обследование должно войти в привычку.

Часто врач рекомендует таким пациентам пройти химиопрофилактику . Больным с иммунодефицитом в качестве профилактики назначают триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК ) либо пентамидин в аэрозоле. Такие препараты нужно принимать после пневмоцистоза, либо при уменьшении лимфоцитов в крови. Следует помнить, что любые лекарственные средства должен назначать врач, не стоит принимать их самостоятельно.

Пневмоцистоз относится к одному из распространенных инфекций СПИД – ассоциированных. Он несет угрозу жизни людей, от него достаточно большая смертность. Лечение болезни проходит специалистами по ВИЧ.

Пневмоцистоз проявляется по причине малопатогенных микроорганизмов, потому среди здорового населения признаков недуга не развивается при присутствии антител в кровеносной системе. Клинически переданные виды заболевания могут развиваться только у человека с иммунодефицитом, составляя около 45-50% от всех больных иммунной неполноценностью. Среди зараженных ВИЧ инфекцией эта часть образует около 70%. Потому пневмоцистоз считается СПИД - индикаторным либо оппортунистическим недугом.

Пневмоцистная пневмония является антропонозным инфекционным недугом, которая возникает из-за проникновения в организм простейших Pneumocystisjiroveci. Способ перехода инфекции воздушно-капельный. Воспаление возникает при иммунологической неполноценности, проявляясь слабовыраженным инфекционным и токсическим синдромом с подавлением органов дыхания.

Развитие пневмоцистной пневмонии происходит таким образом. Попадая в организм, пропагативные виды возбудителя двигаются через верхние пути дыхания, останавливаясь в легких. В ходе развития они меняют свой вид 4 раза.

Первоначально происходит прикрепление трофозоитов к альвеолоцитам, которые потом трансформируются в прецисты, цисты, спорозиты. Затем возникает слияние спорозитов, что ведет к образованию цист. Процесс запускает по-новому.

При размножении пневмоцист заполняются просветы бронхов мелкого размера массами слизи. Чтобы бороться с возбудителем болезни в пораженный очаг поступают мононуклеары и плазматические клетки, что ведет к существенному увеличению толщины альвеолярных стенок. Этот процесс ведет:

к проблеме движения;
рассеиванию кислорода и углекислого газа;
продукты жизненной деятельности пневмоцист проникают в кровеносную систему, приводя к общему отравлению организма.

Важную роль при формировании пневмоцистоза в обороне организма играют:

Т-лимфоциты;
альвеолярные макрофаги;
специфические иммуноглобулины.

Так как у ВИЧ больных количественный состав Т-лимфоцитов в кровеносной системе понижен, то распространение пневмоцист, которые поражают клетки легких, возникает достаточно быстро. В случае значительно ослабленной защитной функции организма может произойти генерализация патологического процесса. Возбудитель проникнет в костный мозг, почки, сердце и иные органы.

У ребенка пневмоцистная пневмония возникает в случае дефекта гуморального иммунитета. У них происходит выработка недостаточного количества специфических антител, которые выполняют функцию противостояния с микробами.

Кто предрасположен к заражению?

Известно, что все виды пневмонии имеют отличия друг от друга, также это касается угрозы инфицирования и может коснуться любой категории людей. Пневмоцистная пневмония не исключение.

Заболевание зачастую распространяется у следующих лиц:

заблаговременно рожденные дети;
младенцы и дети с бронхолегочным острым недугом тяжелой формы, которым необходимо пребывать долгое время на сложной и длительной терапии в стационаре;
больные, страдающие онкологическими болезнями и гемо заболеваниями, которые получили цитостатики и кортикостероиды;
пациенты, борющиеся с разными болезнями почек и соединительной ткани, которые произошли по причине трансплантации одного из органов;
туберкулезные больные с продолжительным получением сильнодействующих антибактериальных препаратов;
ВИЧ-инфицированные больные.

Чаще всего путь передачи инфекции воздушно-капельный, источником которой является здоровое население. Как правило, это работники лечебных учреждений. Потому многие ученые предполагают, что развитие пневмоцистной пневмонии случается исключительно в условиях стационара. Многие из врачей это мнение поддерживают, опираясь на факты. Пневмоцистоз, который развивается в неонатальном периоде, является итогом заражения плода в материнском лоне.

Факторы развития болезни

Возбудителем заболевания считается что-то среднее между простейшими и грибами. Возбудитель для здоровых людей является малопатогенным, потому болезнь способна проявиться у иммунокомпроментированных больных. Пневмоцисты тропны лишь к ткани легкого, поэтому главными признаками выступают признаки разрушения легких. Во время размножения возбудитель способен выделять разные продукты обмена, которые обладают слабыми патогенными свойствами. По этой причине синдром инфекционно-токсического характера (температура, отравление) при данной болезни не выражен.

Трофозоит.
Прециста.
Циста.
Спорозоит.

В период размножения пневмоцист формируются вегетативные формы возбудителя – трофозоиты, которые представляют собой одноклеточные микроорганизмы с ядром и мембраной из 2-х слоев, их диаметр составляет до 5 мкм.

Когда тромфозоиты присоединяются к клеткам эпителия, они начинают менять свою структуру. Они приобретают овальную форму с утолщением мембраны, происходит развитие прециста.

Затем формирование переходит в цисту, диаметр которой до 8 мкм. Она имеет стенку толстой структуры и состоит из 3-х слоев. В стенке цисты присутствуют глипопротеины. Внутри располагаются внутрицистные меленькие образования до 3 мкм – это спорозоиты. Их количество может составлять 5-8 штук. В случае обнаружения при анализе созревших цист с большим количеством спорозоитов, указывает на активную инфекцию.

Различают 2 стадии развития:

сексуальная;
асексуальная.

На сексуальной стадии возникает уничтожение зрелых цист, выделяются спорозоиты. Они соединяются в пары и формируют трофозоиты.

На асексуальной фазе делятся трофозоиты, затем, они превращаются в цисту.

Источником инфекции считается больной человек либо носитель.

Члены семьи.
Сотрудники детских, лечебных учреждений.
Животные – крысы, кошки, собаки, кролики.

Здоровые люди также могут быть разносчиками, их численность составляет около 10%.

Механизмом инфицирования является аэрогенный способ перехода. Пневмоцисты переходят с частичками слизи, мокроты, при кашле, при чихании. Не исключение воздушно-пылевой метод заражения.

К дополнительному механизму относится трансплацентарный (от мамы к ребенку).

Восприимчивы к инфицированию абсолютно все люди, при этом в общей группе находятся мужчины. Заболевание регистрируется в отдельных случаях. Сезонность при данном недуге не характерна, но частое заражение больных приходится на весну и летние месяцы. К главной массе с пневмоцистозом относятся пациенты с иммунодефицитом.

Симптомы недуга

Инкубационное время у больного при пневмонии составляет в среднем 10 суток. Средняя продолжительность неделя. Пневмоцистоз может развиваться в виде простуды, ларингита, хронической формы обостренного бронхита.

Стадии болезни пневмоцистной пневмонии.

Отечная степень - 1-7 недель.
Ателектатическая стадия – около 40 дней.
Эмфизематозная стадия – имеет разную длительность.

Для отечной степени пневмоцистоза на начальном этапе свойственно появление слабости, вялости больного. Затем возникает редкий кашель, который постепенно усиливается. В конце периода кашель сильно сухой, проявляется одышка при физических нагрузках. На рентгене никаких изменений не обнаруживают.

На ателектатической стадии появляется фебрильная лихорадка, усиление кашля с появлением пенистой мокроты. Кожные покровы приобретают синюшний оттенок, возможна легочно-сердечная неполноценность. Одышка проявляется даже при незначительной нагрузке. Рентгеновский снимок показывает ателектатические изменения.

Формирование эмфизематозной стадии наблюдается у больных, которые прошли 2 первых периода. На этой стадии снижаются функциональные данные дыхания, отмечаются симптомы эмфиземы легких.

Признаки болезни у взрослых

Заболевание у молодых и пожилых людей возникает достаточно трудно. Болезнь поражает часто людей, которые родились с иммунодефицитом либо же он развился на протяжении жизни. Бывают случаи, что пневмоцистная пневмония возникает у больных со здоровой защитной функцией организма.

Время инкубации болезни может составлять 2-5 дней.

Если стоит диагноз пневмоцистная пневмония, симптомы возникают следующие:

температура;
болит голова;
слабость в теле;
увеличена потливость;
болевые ощущения в грудине;
дыхательная неполноценность в тяжелой форме с сопровождением сухого либо влажного кашля.

Кроме основных симптомов, проявляются следующие признаки:

акроцианоз - втягивание промежутков между ребрами;
циноз - посинение носогубного треугольника.

Даже пройдя полный курс лечения, некоторые больные сталкиваются с рядом специфических осложнений, которые возникают при данной пневмонии. Возможны рецидивы болезни. По мнению врачей, если болезнь повторяется снова не позже 6 месяцев от 1-го случая болезни, то это говорит о возобновлении в организме инфекции. Если же рецидив наступил более чем через полгода, тогда это новое инфицирование либо реинфицирование.

Не лечение болезни смертельные исходы среди взрослого населения составляет 90-100%.

Признаки у больных с ВИЧ инфекцией

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных формируется достаточно медленно. От начала продромальных явлений и до возникновения явных признаков может пройти 4-12 недель. По этой причине, при малейшем подозрении на присутствие инфекции в организме помимо анализов, врачи советуют пройти флюорографию.

При ВИЧ инфекции у больных СПИДОМ возникают такие симптомы:

увеличенная температура 38-40 градусов, которая держится около 3 месяцев;
резкое снижение веса;
сухой кашель;
одышка;
нарастающая дыхательная неполноценность.

Для некоторых больных пневмония при ВИЧ проходит под видом простуды. У больных есть расположенность к долговременному и хроническому развитию болезни. Диагностика возбудителя затруднительная, так как она сочетается с течением бактериального поражения.

У гистологической картины пневмоцистоза имеется 3 стадии:

начальный этап – воспалительных нарушений в альвеолах не обнаружено, бывает определение трофозоидов, цист;
промежуточный этап – изменяется альвеолярный эпителий, обилие макрофагов внутри альвеол, обнаруживается большое количество цист;
финальная стадия – развивается альвеолит, изменяется альвеолярный эпителий, множество цист обнаруживается в просвете альвеол, внутри макрофагов.

Как лечить недуг

Когда стоит диагноз пневмоцистная пневмония, лечение является осложненным из-за того, что возбудитель болезни устойчивый к антибактериальным препаратам. Медикаменты, к которым у больного сохранилась восприимчивость, чаще всего вызывают негативные действия. Особенно если это больной зараженный ВИЧ инфекцией или ребенок.

План лечения пневмонии у больного подбирается исходя из выраженности дыхательной неполноценности.

Легкая степень – вводится препарат триметроприм, сульфаметоксазол, бисептол.

Средняя степень – дапсон, клиндамицин, атоваквон.

Тяжелая степень – пентамидин, примакмном, триметрексат.

Данные средства комбинируются. Они все имеют токсичное действие, вызывая:

температуру;
высыпания;
гепатит;
нейропатию;
болезни желудка и кишечника.

Помимо этого лечение пневмоцистной пневмонии не проходит без муколитических отхаркивающих препаратов, снимающих воспаление.

Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ предполагает употребления кортикостероидов, чтобы снять воспалительный процесс в органах и облегчить дыхание. Также больные проходят антиретровирусную терапию, так как пневмония у них возникает по причине ослабленного иммунитета. Обязательно ведется контроль дыхательной активности. При надобности, больного могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

В среднем лечение занимает 2 недели. Для больных ВИЧ 21 день. При адекватном излечении больного, облегчение признаков может прийти на 6 день терапии.

Положительного эффекта можно добиться, вдыхая кислород под небольшим давлением.

Лечение повторов болезни проходит намного сложнее, по причине развития выраженных побочных эффектов на бактерим, пентамидин у больных. Смертность увеличивается до 60%.

Профилактические мероприятия

Профилактика недуга включает в себя ряд правил.

Чтобы исключить внутрибольничное заражение требуется обследовать медицинских работников детских учреждений, онкологические и гематологические стационары, дома ребенка и престарелых.
Профилактика медикаментами людей, которые входят в группу риска.
Своевременное выявление болезни и немедленная изоляция пациента.
Регулярно дезинфицировать места, в которых были обнаружены вспышки пневмоцистоза. Проводят влажную уборку с использованием 5% раствора хлорамина.
Для ВИЧ больных необходимо проходит каждый месяц ингаляции пентамидина.
Химиопрофилактика рекомендуется больным с иммунодефицитом различного происхождения.

Также важно не контактировать с больными людьми и соблюдать гигиенические нормы.