Осмотр per rectum. Реферат Ректальное исследование, описание статуса

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях - непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты - ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Диагностический клинический центр № 1, Москва
(1) Российский университет дружбы народов, Москва

С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования.
Ключевые слова: простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы.

Сведения об авторах:
Бобринев Максим Михайлович – врач-уролог Диагностического клинического центра №1, Москва
Страчук Александр Георгиевич – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, Москва

To the Prostate Cancer Screening

M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)

Moscow Diagnostic Clinical Center № 1, Moscow
(1) Peoples Friendship University of Russia, Moscow

Along with achievements in technologies, it is seems that diagnostics of prostate cancer has no longer been a special issue. But unfortunately, the prostate specific antigen does not always have increase significantly in prostate cancer. Proper diagnostics might be achieved only by complex examination of prostate tissue, including TRUS (transrectal ultrasound) and digital rectal examination (DRE).
Keywords: prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasound examination, prostate cancer.

Рак предстательной железы (РПЖ) – это актуальная медико-социальная проблема; в России РПЖ занимает второе место после рака легкого в структуре злокачественных новообразований у мужчин. Распределение больных по стадиям: I–II стадия – 44,9%; III стадия – 35,3%; IV стадия – 17,8; стадия не установлена – 2%. Летальность в течение года после установки диагноза – 12,2%. В странах с более эффективной системой выявления РПЖ показатель заболеваемости этой формой рака выше. В США с 2007 г. и по настоящее время заболеваемость РПЖ на первом месте .

В соответствии с существующими стандартами, при возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования:

1. Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА).
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.
3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы

При наличии изменений в любом из исследований (повышение ПСА или наличие пальпируемого узлового образования при ПРИ или наличие гипоэхогенного очага, по данным ТРУЗИ) выполняется биопсия предстательной железы.

К сожалению, не всегда при наличии пальпируемого узла предстательной железы при ПРИ или гипоэхогенного очага на ТРУЗИ повышается ПСА, что зачастую побуждает многих урологов вести наблюдательную тактику, и это, как следствие, ведет к диагностике рака предстательной железы на более поздних стадиях и, соответственно, сокращению продолжительности и качества жизни пациента. Также как наличие уровня ПСА крови в пределах возрастной нормы в ряде случаев ведет к тому, что пациентам не выполняется ПРИ или ТРУЗИ.

Рассмотрим подробнее структуру и функцию простатоспецифического антигена. Простатический специфический антиген является полипептидом, состоящим из 237 остатков аминокислот, имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозилирован и вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желез простаты. ПСА является протеазой с химотрипсинового типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята. В норме небольшое количество ПСА поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь. К экстрапростатическим источникам относят парауретральные железы, молочную железу и амниотическую жидкость .

Следует обратить внимание на зональное деление предстательной железы. Она имеет 4 зоны:
– переходная, являясь наименьшей, составляет только всего 5–10% объема предстательной железы, расположена в переднем отделе предстательной уретры. Приблизительно 25% рака исходит из этого региона;
– центральная, образующая основание простаты, имеет конусообразную форму, составляет 25% объема простаты, являясь источником развития 5–10% рака этого органа. Эта зона наиболее уязвима для инфекции;
– периферическая, образует задне-нижний регион железы и составляет 70% объема простаты, являясь источником развития аденокарциномы у 65–70% пациентов;
– передняя, именуемая фибромускулярной, лишена железистых структур .

Простатспецифический антиген – это маркер апоптоза эпителиальной структуры предстательной железы. Отсутствие повышения ПСА при раке предстательной железы, вероятнее всего, связано, с наличием в периферической и в переходной зонах простаты, в основном, стромальных клеток, в то время как, большая часть эпителиальные клеток предстательной железы локализуется в центральной зоне, отвечающие за выработку ПСА.

Рак предстательной железы, за редким исключением, начинается до 50 лет. Однако гистологические исследования предстательной железы на аутопсии молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0,5 см3 – она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения .

Материал и методы

Выполнена полифокальная промежностная биопсия предстательной железы (из 12–14 точек) 16 пациентам со значениями ПСА, не выходящими за пределы возрастной нормы, с обнаруженными пальпаторно при ПРИ и по данным ТРУЗИ узловыми (гипоэхогенные) образованиями.

Мультифокальная биопсия простаты выполнялась трансперинеально под трансректальным УЗ-контролем с предварительной и последующей терапией антибактериальными препаратами фторхинолового ряда. Процедура проводится в условиях дневного стационара ДКЦ № 1 под внутривенным потенциированием и дополнительной местной инфильтрационной анестезией тканей промежности. Ни одного случая осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

У 7 из 16 пациентов диагностирована аденокарцинома простаты. Подтверждение диагноза проводилась на основании морфологического исследования биопсийного материала и, при необходимости, дополнительным выполнением иммуногистохимического исследования в отделении патологической анатомии на базе ДКЦ №1. Результаты гистологического материала дополнительно пересмотрены в других ЛПУ города Москвы.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного нами исследования у 7 пациентов из 16 выявлен рак предстательной железы, гистологически описанный, как мелкоацинарная аденокарцинома, сумма Глисона 6 баллов (3+3), а у остальных 9 пациентов – доброкачественная гиперплазия простаты, хронический активный или неактивный простатит, и стоит отметить, что у всех этих 9 пациентов выявлены фокусы ПИН низкой или высокой степени.

Всем пациентам перед выполнением биопсии простаты выполнены трансректальное ультразвуковое исследование и пальцевое ректальное исследование. У 12 из 16 пациентов, по данным ТРУЗИ, выявлено гипоэхогенное образование предстательной железы, и у 4 из 16 пациентов это образование выявлено только пальпаторно (у 3 из них – гистологически-стромально-железистая гиперплазия предстательной железы с ПИН низкой или высокой степени, хронический неактивный простатит, и у одного из пациентов – мелкоацинарная аденокарцинома). Результаты исследований отражены в таблице.

Возраст пациентов, которым проводилось исследование, находится в пределах от 58 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 68 лет. ПСА у 7 пациентов с выявленным раком предстательной железы находился в среднем 1,52 нг/мл, размеры предстательной железы, по данным ТРУЗИ, составили в среднем 23,12 куб.см. По данным биопсии предстательной железы у этих 6 пациентов, мелкоацинарная аденокарцинома выявлена в 1–2 локусах из взятых 12–14 участках предстательной железы.

Все пациенты с выявленной аденокарциномой были направлены к онкологу, где перед дальнейшим лечением проводился пересмотр гистологических препаратов специалистами- морфологами различных ЛПУ и во всех случаях диагноз был подтвержден.

Приведем клинические примеры.

Пример 1. Пациент З., 58 лет, обратился на прием к урологу, не предъявляя жалоб на нарушение мочеиспускания. Из анамнеза болезни: длительно наблюдается у уролога по поводу хронического простатита. Постоянно лекарственной терапии не получает ввиду хорошего самочувствия. В настоящий момент пришел для проведения контрольного осмотра и обследования, что выполняет 1 раз в год по рекомендации уролога поликлиники.

При осмотре: Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образований в прямой кишке пальпаторно не определяется, при пальпации предстательной железы: передняя стенка прямой кишки подвижная над железой, железа незначительно увеличена, безболезненная при пальпации, мягкоэластичная, срединная бороздка сглажена, очаговых образований при пальпации не выявлено, симптом флюктуации отрицательный. По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови: 0,62 нг/мл.

УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря – 170 мл, стенки четкие, ровные, не утолщены, патологических и объемных образований не выявлено, остаточной мочи – 42 мл. ТРУЗИ предстательной железы: объем предстательной железы – 24,3 см3 (43×27×40 мм), в периферической зоне предстательной железы в левой доле определяется гипоэхогенный участок размером около 13 мм неправильной формы (рис. 1).

Учитывая выявленные изменения предстательной железы у пациента, нами амбулаторно, в условиях дневного стационара, выполнена промежностная биопсия предстательной железы, взято 14 локусов биопсийного материала на морфологическое исследование с иммуногистохимической оценкой. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось. По результатам гистологического исследования выявлено: в одном из кусочков из левой доли предстательной железы фокус мелкоацинарной аденокарциномы – сумма баллов по Глисону 6 (3+3).

Пример 2. Пациент Р., 63 лет обратился к урологу с жалобами на ночное мочеиспускание до 1 раза в течении длительного времени. Из анамнеза болезни: К урологу ранее не обращался.

Per rectum: ампула прямой кишки свободно проходима, сфинктер тоничен, образования в прямой кишке пальпаторно не определяются, при пальпации предстательная железа увеличена в 1,5 раза, безболезненная при пальпации, срединная бороздка сглажена, в правой доле определяется участок уплотнения 3×4 мм, симптом флюктуации отрицательный.

По данным лабораторных и инструментальных исследований: ПСА крови – 1,8 нг/мл. УЗИ мочевого пузыря: объем – 415 мл, остаточной мочи – 31 мл. ТРУЗИ простаты: объем – 26,48 см3, в периферической зоне справа определяется изоэхогенное объемное? образование с анэхогенными включениями размерами 6,8×5 мм, признаки объемного? образования периферической зоны предстательной железы, гиперплазии простаты, диффузные изменения по типу хронического простатита (рис.2).

Амбулаторно нами выполнена полифокальная промежностная биопсия простаты, гистологическое заключение: железистая, преимущественно стромально-железистая, гиперплазия предстательной железы с фокусами ПИН низкой степени, хронический активный простатит.

Заключение

Таким образом, при скрининге пациентов с заболеваниями предстательной железы уролог обязан не ограничиваться определением уровня простатоспецифического антигена в крови, но также независимо от показателей ПСА, выполнять пальцевое ректальное и трансректальное ультразвуковое исследование ткани простаты в качестве рутинных методов обследования. При выявлении при ТРУЗИ предстательной железы очаговых или пальпаторно при ПРИ узловых образований, необходимо выполнить биопсию предстательной железы для гистологической верификации диагноза.

Литература

1. Чиссов В.И. Рост заболеваемости онкологическими заболеваниями, М.: 2012.
2. Руководство по урологии / Под редакцией Лопаткина Н.А. «Медицина», М.: 1998; 506.
3. Клиническая андрология / Под ред. В.-Б.Шилла, Ф.Комхаира, Т.Харгрива. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011; 800.
4. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы. Ваклер, 1998; 19–20.
5. Клиническая онкоурология / Под редакцией Б.П. Матвеева. М.: 2011; 497.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикального лечения геморроя III-IV стадии. Производят круговое рассечение тканей на границе срастания кожи и слизистой прямой кишки электродом А8 или D7 в режиме 1 радиоволновым скальпелем «Сургитрон». Берут края слизистой на зажимы на 12, 6, 3 и 9 часах. Выделяют от окружающих тканей слизистый цилиндр прямой кишки вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и варикозными венозными узлами длиной не более 5 см. При помощи электродов А8 или D7 в режиме 2 резецируют выделенный слизистый цилиндр. Оставшуюся проксимальную часть слизистой прямой кишки сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами. Способ позволяет уменьшить зону коагуляционного некроза, уменьшить риск рецидива. 3 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицине и, в частности, к проктологии, и может быть использовано как радикальный метод хирургического лечения геморроя III-IV стадии.

Геморрой относится к распространенным заболеванием, которым страдает от 10 до 25% населения во всем мире, а среди людей старше 50 лет заболеваемость геморроем близка к 50%.

Различают четыре стадии геморроя. Если при I-й и II-й стадиях геморроя применяется консервативная терапия, или мало инвазивные методы лечения, то при хроническом геморрое III и IV стадий многие хирурги испытывают особую трудность в выборе оперативного лечения, если учесть, что для этого заболевания предложено более 250 способов хирургических вмешательств. (Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. / Автореферат док. Мед. наук. - М. - 1999 г.)

Вышеизложенные обстоятельства делают эту проблему весьма актуальной.

Существуют хирургические способы лечения геморроя, а одним из аналогов является операция Миллигана-Моргана и, как альтернатива, это - стэпл- геморроидэктомия (Ривкин В.Л., Капулер Л.Л., Дульцев Ю.В. Мон. «Геморрой». - М. Медицина - 1994 г.; Савельев B.C. «Геморрой» 50 лекций по хирургии. - М.: Медиа медика 2003. - 310 с.; Longo A. Treatment of haemorroidal disease by reduction of mucosa and haemorroidal prolapsed with a circular stapling device: a new procedure -6 th World Congress of endoscopic Sugery. / Mundozzi Editore 1988 777-841). Недостатками этих способов является невозможность полностью удалить наружные геморроидальные узлы и частично выпавшую слизистую прямой кишки, в связи с чем они не могут претендовать на роль радикальных операций. Необходимо также отметить, что у вышеперечисленных оперативных вмешательств наблюдаются рецидивы заболевания от 3,5 до 31,8%(Диденко В.В., Петров В.П. и др. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V Всероссийской конференции с международным участием. Ростов на-Дону, 2001 г.).

Наиболее близким аналогом - прототипом является операция по способу УАЙТХЕДА, которая заключалась в круговом рассечении слизистой по границе ее срастания с кожей ануса, после чего слизистый цилиндр прямой кишки выделялся от окружающих тканей на протяжении 5-8 см от ануса. Далее, этот участок резецировался, а края оставшейся слизистой подшивались к коже заднего прохода (Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1982). В зону иссечения попадают не только венозные варикозные узлы, но и кавернозные геморроидальные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Недостатком прототипа является значительный травматизм, иногда болевой шок, а также появление осложнений, например, недержание кала и газов, а также стриктура анального канала (Жуков Б.Н., Исаев В.Р. и др. Самарский государственный медицинский университет. Научно-исследовательский институт.«Неионизирующие излучения в медицине», г.Самара, 2001 г.).

Возможно хирургическое лечение геморроя III-IV стадии с помощью ультразвука или лазера, но недостатком таких технологий является значительная зона коагуляционного некроза 1,09 или 1,40 мм соответственно.

Задача - предложить способ, который сокращает количество послеоперационных осложнений и повышает качество операционного вмешательства.

Технический результат - достижение поставленных задач путем применения радиоволнового скальпеля «Сургитрон».

Технический результат достигается тем, что радиоволновым скальпелем «Сургитрон» при помощи игольчатого электрода серии А8, или серии D7 в режиме - 1, выполняют разрез и коагуляцию по линии срастания кожи и слизистой прямой кишки, циркулярно рассекая ткани. Края отсеченной слизистой прямой кишки берут на зажимы Алиса в четырех точках соответственно циферблату на 12, 6, 3, 9 часах. После этого выделяют варикозные венозные узлы и кавернозные геморроидальные тельца электродом А8 в режиме 2, одновременно коагулируя кавернозные геморроидальные тельца, так как ректальные кровотечения возникают из этих образований (Peter A. Cataldo, M.D.: Гастроэнтерология, проктология, М. 2005 г.). Мобилизованный цилиндр слизистой прямой кишки не более 5 см длиной иссекают этим же электродом А8 или D7, устанавливая режим 2 - это одновременно разрез, коагуляция и гемостаз. Длина мобилизованного цилиндра слизистой прямой кишки размером не более 5 см была определена эмпирическим путем, так как после такой мобилизации не возникло рецидивов, и, как показали проктологические исследования, кавернозные геморроидальные тельца не возникают. Оставшуюся, проксимальную часть слизистой прямой кишки по всему периметру сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами, применяя для этой цели атравматическую иглу. В прямую кишку вводят газоотводную трубку с марлевой турундой, обработанную мазью, для отхождения газов и катетеризируют мочевой пузырь, с целью профилактики задержки мочи. На швы накладывают пращевидную марлевую повязку. Швы не снимают, т.к. они самостоятельно отторгаются через 3-4 недели после операции.

Преимущества предлагаемого способа:

Минимальная травматизация тканей, что способствует предупреждению болевого шока;

Уменьшение краевой зоны некроза до 0,13 мм, что способствует значительному уменьшению количества осложнений, которые заключаются в недержании кала и газов, стриктуры заднего прохода;

Практическое отсутствие рецидивов.

Пролечено 24 пациента с III и IV стадиями геморроя. В раннем послеоперационном периоде возникло 2 осложнения: у женщин старше 60-ти лет. У больной Г., 62 года, через неделю поле операции возникло осложнение: недержание жидкого кала. Этой пациентке проведена комплексная консервативная терапия, включающая физиопроцедуры, ЛФК, иглорефлексотерапию. Через 10 дней функция сфинктера восстановилась и больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. Наблюдается в течение последних 4-х лет, жалоб не предъявляет. Стул регулярный оформленный, спокойно удерживает кал и газы. Качество жизни удовлетворительное.

Пациентка С., 70 лет, оперирована по предлагаемому способу. Через 3 недели после операции поступила в отделение с жалобами на задержку отхождения кала в области заднего прохода. При обследовании выявлено, что в области наложения швов образовалась стриктура, создававшая узкий проход, что частично препятствовало опорожнению каловых масс. После всего лишь одного пальцевого исследования прямой кишки выше указанные явления купированы. Тем не менее, больной было дважды проведено бужирование стриктуры ректальным зеркалом, после чего акт дефекации нормализовался. В удовлетворительном состоянии больная выписана из отделения. Наблюдается в течение 3-х лет. Жалоб не предъявляет. Стул оформленный, регулярный, запора не отмечает. Рецидива геморроя не выявлено. Качество жизни удовлетворительное.

У перенесших операцию пациентов, которые наблюдались от года до 5-ти лет, результаты оперативного лечения оценены как удовлетворительные. Жалоб в отдаленном периоде они не предъявляли, нарушения акта дефекации и рецидива заболевания ни у кого не выявлено, все пациенты отметили, что у них значительно улучшилось качество жизни.

Пример 1. Больная Д., 63 года, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли и наличие выпадающих кавернозных геморроидальных телец после акта дефекации, примесь крови в кале. Больной считает себя более 25 лет. Свое заболевание связывает с родами и тяжелой физической работой. Длительное время лечилась в поликлинике, иногда в стационаре, но особого эффекта не отмечала. Более того, последние 2 года отметила увеличение кавернозных геморроидальных телец и постоянное их выпадение из прямой кишки после акта дефекации.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 76 уд/мин, АД 1240/90 мм рт.ст.

При осмотре per rectum в области ануса определяются наружные, а при натуживании, почти по всему периметру - внутренние кавернозные геморроидальные тельца и венозные варикозные узлы размером от 1,5 до 2,0 см вместе с небольшим участком слизистой оболочки прямой кишки. Per rectum: тонус сфинктера ослаблен, слизистая мягкоэластической консистенции. Ампула пустая, на перчатке следы алой крови. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой III стадии». В связи с наличием запущенного геморроя, безуспешностью консервативной терапии и низким качеством жизни больной решено выполнить операцию-геморроидэктомию под перидуральной анестезией. После подготовки раствором Фортранса больной произведена операция геморроидэктомия с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. В прямую кишку на одни сутки поставлена газоотводная трубка и произведена катетеризация мочевого пузыря. Послеоперационный период без осложнений. На 5-е сутки больной разрешено вставать с постели. Ежедневно производились перевязки, в дальнейшем геморроидальные свечи, марганцовые ванночки, мазевые повязки. На 10-е сутки больная выписана из отделения, рекомендовано лечение и наблюдение у хирурга поликлиники. Осмотрена через полгода. Отмечала незначительные покалывания в прямой кишке после акта дефикации. Выделений из прямой кишки нет. При осмотре ануса в области срастания кожи со слизистой определяется нежный рубец. Задержки стула и выпадения узлов не отмечает. Повторные осмотры через один год и 5 лет после операции: жалоб не предъявляет. Стул оформленный регулярный. Per rectum: тонус сфинктера сохранен. Потери стула и газов не отмечает. Рецидива кавернозных геморроидальных телец и венозных варикозных узлов не выявлено. Отмечает хорошее качество жизни.

Пример 2. Больной Е., 30 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидных образований в области ануса, которые не вправляются в прямую кишку, боли и частые кровотечения из прямой кишки после акта дефикации. Больным считает себя около 7 лет, когда отметил наличие кавернозных геморроидальных телец и венозных варикозных узлов после акта дефекации, боли и незначительные кровянистые выделения. Свое заболевание связывает с тяжелой физической работой. Длительное время лечился в поликлинике, но особого эффекта не отмечал, в связи с чем хирург направил больного на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. А/Д 130/80 мм рт.ст, пульс 68 уд/мин. Какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. При осмотре ануса выявлено наличие 3-х наружных кавернозных геморроидальных телец, которые слегка отечны. По всему периметру анальной области определяется выпадение небольшого участка слизистой вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и внутренними венозными геморроидальными узлами. Ручное вправление эффекта не дает. Per rectum: Тонус сфинктера несколько ослаблен, на перчатке следы крови. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой IV стадии». В последующем выполнена фиброколоноскопия.

В показателях крови и мочи патологии не выявлено. После предварительной подготовки с применением Фортранса, под перидуральной анестезией, произведена операция геморроидэктомия с помощью радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. В прямую кишку поставлена газоотводная трубка, которая через сутки удалена. Произведена катетеризация мочевого пузыря. Постельный режим в течение 4-х суток. Послеоперационный период без осложнений. На 10-е сутки выписан из отделения с удовлетворительной сократительной функцией сфинктера.

Осмотрен через 1,5 года. В области наружного сфинктера, где были наложены швы, имеется нежный рубец. Тонус сфинктера сохранен, функциональных нарушений не отмечено. Стул регулярный, хорошо оформленный. Качество жизни вполне удовлетворительное.

Пример 3. Больная Ч., 32 года, поступила в хирургический стационар с жалобами на наличие выпавших венозных варикозных узлов и кавернозных геморроидальных телец в области заднего прохода, сильные боли при акте дефекации, примесь крови в кале. Из-за боязни ходить в туалет отмечала наличие запора в течение 3-4-х суток. Из-за выраженного болевого синдрома вынуждена была прекратить половые контакты. Все вместе взятое значительно ухудшало качество жизни.

Из анамнеза заболевания выяснено, что больная страдает геморроем с 1998 года. Свое заболевание связывает с ранее перенесенными родами и выполнением тяжелой физической работы. В 2000 году по поводу хронического геморроя оперирована в одной из хирургических клиник. Длительное время после операции испытывала болевой синдром. Из хирургического отделения выписана на 10-е сутки. По прежнему отмечала боли в области заднего прохода после акта дефекации. Через год в области заднего прохода появились увеличенные болезненные кавернозные геморроидальные тельца и венозные варикозные узлы еще больших размеров, чем до операции. В кале всегда присутствовало незначительное количество алой крови. Из-за боязни, что больной повторно предложат операцию, за врачебной помощью не обращалась. В связи с тем, что узлы не вправлялись в прямую кишку и что имел место выраженный болевой синдром, больная обратилась за врачебной помощью и была направлена в стационар на оперативное лечение.

При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 68 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. При осмотре выявлено: в области заднего прохода по всему периметру определяются отечные, увеличенные, резко болезненные как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы размером от 0,5 до 1,5 см. Отмечается частичное выпадение слизистой прямой кишки. Выставлен диагноз: «Хронический геморрой IV стадии». После кратковременной предоперационной подготовки 07.07.2010 г. больной произведена операция - геморроидэктомия с применением радиоволнового скальпеля «Сургитрон» по предлагаемому способу. Послеоперационный период без осложнений (чертеж). Через 9 суток после операции в удовлетворительном состоянии выписана из отделения. После операции осмотрена через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Стул регулярный, оформленный, безболезненный. При осмотре заднего прохода, в области ранее наложенных швов, отмечается нежный рубец. Поверхность ануса ровная. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пуста, каких либо опухолевидных образований не выявлено. Следующий осмотр произведен через 10 месяцев после операции. Каких-либо жалоб не предъявляет. Стул регулярный, безболезненный. Живет полноценной жизнью, качеством которой вполне довольна. При осмотре per rectum патологии не выявлено.

Способ хирургического радикального лечения геморроя III-IV стадии, включающий круговое рассечение тканей на границе срастания кожи и слизистой прямой кишки, отличающийся тем, что рассечение тканей производят электродом А8 или D7 в режиме 1 радиоволновым скальпелем «Сургитрон», затем берут края слизистой на зажимы на 12, 6, 3 и 9 часах, выделяют от окружающих тканей слизистый цилиндр прямой кишки вместе с кавернозными геморроидальными тельцами и варикозными венозными узлами длиной не более 5 см, далее при помощи электродов А8 или D7 в режиме 2 его резецируют, после чего оставшуюся проксимальную часть слизистой прямой кишки сшивают с кожей ануса Z-образными узловатыми кетгутовыми швами.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для повышения эффективности фотодинамической терапии меланом хориоидеи больших размеров с проминенцией более 8 мм.

Изобретение относится к средствам определения положения объекта, введенного в живой организм. Способ отслеживания местоположения инструмента для исследования внутри тела пациента осуществляется устройством отслеживания и состоит в установке накладных электродов в гальваническом контакте с телом пациента, установке инструмента отображения, содержащего проводящий электрод инструмента отображения, во множестве областей в теле пациента, отслеживании инструмента отображения в разных положениях в каждой из областей, с использованием системы измерения местоположения, генерации для каждой области, соответствующей совокупности калибровочных токов между накладными электродами и проводящим электродом инструмента отображения в разных положениях, выведении посредством процессора для каждой области соответствующей зависимости между соответствующей совокупностью калибровочных токов и разными положениями, установке инструмента для исследования, содержащего проводящий электрод инструмента для исследования, в теле пациента, генерации токов между накладными электродами и проводящим электродом инструмента для исследования и определении местоположения с учетом соответствующих зависимостей и токов инструмента для исследования. Во втором варианте выполнения способа и устройства для каждой области генерируют соответствующие межэлектродные токи между накладными электродами и соответствующие токи инструмента для исследования между проводящим электродом инструмента для исследования и накладными электродами, при этом определяют соответствующий импеданс между каждым из накладных электродов и телом с учетом соответствующих межэлектродных токов и соответствующих токов инструмента для исследования, местоположение инструмента для исследования определяют на основе определенных импедансов. В третьем варианте выполнения способа и устройства подсоединяют инструмент для исследования, содержащий проводящий электрод инструмента для исследования, для генерирования токов в теле пациента в ответ на приложение напряжения возбуждения к проводящему электроду инструмента для исследования, устанавливают абляционный накладной электрод в гальваническом контакте с телом, устанавливают накладные поверхностные электроды в гальваническом контакте с телом, чтобы принимать соответствующие токи на поверхности тела от проводящего электрода инструмента для исследования, и определяют местоположение инструмента для исследования посредством процессора с учетом соответствующих токов на поверхности тела в то время, как компенсируют отклонение соответствующих токов на поверхности тела абляционным накладным электродом. Использование изобретения позволяет улучшить точность отслеживания местоположения объекта, расположенного внутри тела. 6 н. и 44 з.п. ф-лы, 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения цервикальных неоплазий II-III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Для этого на 1-м этапе лечения в случае выявления анаэробного дисбиоза вводят нео-пенотран по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней или нео-пенотран форте L по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней. При выявлении Atopobium vaginae вводят макмирор-комплекс по 1 свече 2 раза в день 7 дней. При аэробном дисбиозе вводят тержинан по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 7 дней. На 2-м этапе проводят коррекцию местного иммунитета путем воздействия на шейку матки кавитированным низкочастотным ультразвуком раствором гексапептида имунофана 5,0, разведенным в 50 мл физиологического раствора, 1 раз в день в течение 5 дней. На 3-м этапе восстанавливают pH среды путем введения фемилекса 2 раза в день в течение 6 дней. На 4-м этапе проводят деструкцию: при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени - электроэксцизию, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III - электроконизацию. Способ обеспечивает профилактику рака шейки матки, снижение рецидивирования и осложнений при лечении предраковой патологии шейки матки высокой степени в результате проведения патогенетически обоснованной комплексной терапии. 2 табл.

Группа изобретений относится к медицине, медицинской технике. Предложены адаптерный элемент (3) для приема высокочастотной хирургической рукоятки (5), имеющей по меньшей мере одно электрическое присоединение (23) для подведения электрического тока, выполненный с возможностью образования канала (9) для отвода дыма из области обработки при помещении в адаптерный элемент (3) рукоятки (5). На дистальном конце адаптерного элемента (3) установлен по меньшей мере один электрод (17) в форме стержня, наконечника, кольца, шара или петли или их сочетания. Для соединения электрического присоединения (23) с электродом (17) рукоятка (5) имеет присоединение (31), выполненное с возможностью ввода в него проксимального конца электрода (17) в процессе фиксации рукоятки (5) в адаптерном элементе (3). Высокочастотный хирургический инструмент, содержащий высокочастотную хирургическую рукоятку (5) и адаптерный элемент (3). Насадка (49) адаптера для разъемного соединения с адаптерным элементом (3). Комплект для высокочастотной хирургии. Электрохирургическая система с высокочастотным хирургическим инструментом. Группа изобретений обеспечивает создание канала для отвода дыма при соединении адаптерного инструмента с рукояткой, что позволяет увеличить производительность вытяжной системы для отвода дыма, создает оптимальную эргономику. Использование сменных насадок для электродов разной формы обеспечивает адаптацию устройства для отсасывания дыма для каждого электрода. 5 н. и 18 з.п. ф-лы, 15 ил.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикального лечения геморроя III-IV стадии