Гипсовая техника. Вывихи ключицы

Вывихи ключицы составляют от 3 до 15% всех вывихов. Преиму­щественно они встречаются у мужчин в наиболее работоспособном возрасте - от 25 до 45 лет. Вывихи ключицы делятся на два вида: вывих наружного или акромиального конца ключицы и внутреннего или грудинного конца ее. Полные или неполные вывихи ключицы зависят от степени повреждения связочного аппарата.

Вывих внутреннего, грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы. Разрыв грудино-ключичной и ключично-реберной связок характеризует полный вывих.

В зависимости от характера смещения внутреннего конца ключицы вывихи делятся на предгрудинные, надгрудинные и загрудинные. При оставшейся неповрежденной ключично-реберной связке возника­ет неполный вывих.

При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выявляется при загрудинном вывихе. При пальпации можно определить западение в области грудино-ключичного сочленения. Движения в плечевом суставе ограничены из-за болей. Лечение вывиха грудинного конца ключицы, как правило, оперативное (рис. 155).

Рис. 155. Схема оператив­ного лечения вывиха внут­реннего конца ключицы. а. - наложение шва между гру­диной и ключицей; б - дополни­тельная фиксация за I ребро; в - дополнительная фиксация двумя спицами.

Вывих дистального (акромиального) конца ключицы может быть надакромиальным, когда ключица смещается вверх от акромиально­го отростка лопатки, и подакромиальным - при смещении конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим только часто встречающийся надакромиальный вывих ключицы.

Для надакромиального вывиха характерно обязательное повре­ждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксиро­ван к лопатке двумя связками - акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок различают полный или неполный вывих акромиального конца ключицы. В ряде случаев говорят о полном или частичном разрыве ключично-лопаточного сочленения, подразумевая под этим полный или неполный вывих ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном - акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связка.

Вывих акромиального конца ключицы происходит при падении на наружно-заднюю поверхность плечевого сустава соответственно проекции угла акромиального отростка лопатки. Клинические симптомы неполного вывиха характеризуются незначительным выступанием наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации. В некоторых случаях боли в области акромиально-ключичного сочленения бывают выражены сильнее, чем при полном вывихе. При надавливании на наружный конец ключицы можно получить положительный симп­том «клавиши». Этот симптом погружения и выступления наруж­ного конца ключицы должен проверяться в сравнении со здоровой стороной.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное высту­пление наружного конца ключицы, смещаемость его в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши». На 2-5-й день с момента травмы при тщательном осмотре можно заметить кровоподтек в области дельтовидно-грудной борозды ниже клюво­видного отростка (рис. 156).

Рис. 156. Внешний вид больного при полном вывихе акромиального конца ключицы.

На основании указанных симптомов поставить диагноз нетрудно. Данные рентгенографического исследования обычно подтверждают поставленный диагноз. Рентгенограмма производится в передне-задней проекции, обязательно в вертикальном положении больного. Особую ценность рентгенографическое исследование имеет при проведении дифференциального диагноза между подвывихом и выви­хом. В этих случаях следует делать симметричные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений. При сравнительной оценке рентгенограмм поврежденного и здорового надплечья обращают внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально- ключичной связки. Кроме смещения суставных поверхностей на­ружного конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см. Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и полного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение . Удержать наружный конец ключицы во вправлен­ном состоянии крайне трудно, несмотря на многочисленные способы фиксации повязками и шинами. Предложенные за последнее время способы фиксации - стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого (рис. 157), повязка Юриста-при полных вывихах часто дают неудовлетворительные результаты, так как не обеспечивают полной неподвижности и поврежденные связки срастаются неполноценным рубцом. В более выгодном положении находится повязка «портупея» по Сальникову, так как она более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок.

Рис. 157. Повязка Шимбарецкого для лечения вывиха акромиального конца ключицы. Первым этапом при ее наложении осуществляется фиксация согнутого в 90° локтевого сустава к туловищу. Затем после вправления вывиха над наружным концом ключицы проводится по типу «портупеи» гипсовая лонгета, удерживающая лопатку и на­ружный конец ключицы с некоторым погружением. Концы лонгеты «портупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую.

По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наружный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут быть с успехом применены при неполных вывихах. Хорошие результаты в таких случаях дает оперативное лечение: сшивание разорванной акромиально-ключичной связки, фиксация акромиально-ключичного сочленения лавсаном, металли­ческой спицей (рис. 158).

Рис. 158. Схема операции при неполных вывихах акромиального конца ключицы металлической спицей.

При полных вывихах ключицы показано оперативное лечение, которое целесообразно осуществлять в первые 7 дней.

Делают S-образный разрез в области акромиально-ключичного сочленения от заднего края наружного конца ключицы, под акромиально-ключичным сочленением, далее разрез после изгиба проходит над ключицей и отклоняется вниз до верхушки клювовидного отростка. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. В направлении длинника ключицы рассекают собственную фасцию и вскрывают акромиально-ключичный сустав. Как правило, происходит разрыв акромиально-ключичной связки и отрыв волокнистого хряща наружного конца ключицы вместе со связкой. Одновременно происходит отрыв волокон дельтовидной мышцы вместе с надкостницей от наружного конца ключицы на протяжении до 3-4 см. Целесообразно надсечь дельтовидную мышцу до 1,5-2 см и тупо надсеченные волокна вместе с ото­рвавшимися отвести кнаружи. Этим доступом хорошо обнажаются верхняя поверхность клювовидного отростка и разорвавшейся клювовидно-ключичная связка. Ответсгвенным моментом является подведение лавсановых лигатур (2-3 нити) под клювовидный отросток. Это можно делать иглами Дешана или специально изогну­той проволочной петлей или проводником. В наружном конце ключицы проклады­вают канал (шилом-перфоратором или электродрелью) на расстоянии 1,5-2 см от наружного конца ключицы - соответственно месту прикрепления трапециевидной порции клювовидно-ключичной связки. Проводят лигатуры через концы поврежден­ных клювовидно-ключичных связок.

После вправления наружного конца ключицы производят остеосинтез акроми­ально-ключичного сочленения металлическим стержнем (рис. 159), завязывают адаптирующие швы на концах поврежденной клювовидно-ключичной связки. После тщательного гемостаза рану спокойно ушивают наглухо.

Рис. 159. Техника операции при полном вывихе акромиального конца ключицы. Объяснение в тексте.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на срок до 4-5 нед. Со 2-3-го дня назначают лечеб­ную физкультуру для пальцев лучезапясуного и локтевого суставов.

Затем на 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмы­шечной впадине. Металлический фиксатор удаляют через 6-7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 7-8 нед.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

• На первом этапе бинтования повязку накладывают в виде портупеи через здоровую сторону.
• Спиральными оборотами снизу вверх накладывается основная часть бинта.
• В среднем делается 8-10 витков.
• Закрепляется бинт на нетравмированной стороне грудной клетки.

• Бинтование начинается ниже молочных желез: слева направо, если бинтуется левая грудь и справа налево - если бинтуется правая грудь.
• Второй оборот бинта накладывается из-под молочной железы через плечо за спину.
• Выполняется виток вокруг грудной клетки поверх предыдущего витка и немного выше.
• Снова бинт проходит под молочной железой с небольшим смещением вверх и далее через плечо за спину.
• В каждом направлении выполняется 3-4 витка.
• Повязка закрепляется после заключительного витка вокруг грудной клетки на стороне со здоровой молочной железой.

Окклюзионная повязка

Окклюзионная повязка накладывается при ранениях грудной клетки с пневмотораксом. Повязку надо наложить как можно быстро и правильно, поскольку от этого зависит жизнь пострадавшего. Основная задача при наложении окклюзионной повязки - прекратить сообщение плевральной полости с внешней средой, которое образовалось в результате травмы.

В первую очередь поверх раны накладывается материал, который не пропускает воздух: клеенка, целлофан, лейкопластырь и проч. Поверх накладывается марлевая подушечка, после чего вся конструкция плотно прибинтовывается спиральными витками.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Трудно переоценить своевременную первую медицинскую помощь, от качества которой во многом зависят исходы различных травм.

И поэтому каждый гражданин (в том числе школьник, студент, домохозяйка, пенсионер) должен уметь оказывать неотложную помощь, знать основные правила наложения простейших повязок, уметь наложить мягкую повязку и т. д.

Здесь рассматриваются показания и техника наложения простейших мягких повязок при самых разнообразных повреждениях. Эти повязки универсальны для любого участка тела. Они могут быть простыми, защитными, лекарственными, давящими (кровоостанавливающими), обездвиживающими.

Нужно запомнить основные элементы построения повязок, отработать навыки наложения их, и тогда вы сможете квалифицированно оказывать первую медицинскую помощь при различных повреждениях, даже в сложных ситуациях.

При наложении повязок следует помнить, что оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему, повязку конструирует от периферии к туловищу, бинтует с равномерным натяжением, каждый последующий ход бинта должен покрывать на 1\2 или 2\3 предыдущий и надежно удерживать перевязочный материал до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.

При наложении повязки больной находится в горизонтальном или сидячем положении.

Круговая повязка на голову накладывается легко и быстро. Используется бинт любой ширины. Ходы бинта идут вокруг поврежденного участка, прикрывая друг друга. Она должна равномерно давить на мягкие ткани по всей окружности головы; может располагаться горизонтально, вертикально, косо или переходить в крестообразную, восьмиобразную повязки. Ее применяют при травмах лобной, височной, теменной, затылочной областей головы, одного или обоих глаз.

Следует помнить, что ранения головы часто сопровождаются обильным кровотечением, которое продолжается 2-4 мин. За этот период обычно формируется кровяной сгусток (тромб), закрывающий рану поврежденного сосуда. Однако так бывает не всегда. Продолжение кровотечения связано с высоким артериальным давлением, и поэтому при оказании помощи нужно стремиться прижать сосуды в области раны на 4-8 мин и, только убедившись, что кровотечение остановлено, накладывать повязку.

Круговая и спиральная повязки на шею (или их комбинации) используются в основном при небольших ранениях. При наложении этих повязок нужно быть очень осторожным, ибо в случае ранения сосудов шеи (артерий, вен) при слабом натяжении бинта может продолжаться кровотечение; возможна внезапная воздушная эмболия (попадание воздуха в сосуды) со смертельным исходом; сильно давящая повязка нарушает проходимость вен и может вызвать удушье.

Накладывают эту повязку стандартно. Вначале делают опорный ход бинтом: бинт держат в правой руке, конец его в левой руке и ход бинта ведут с равномерным натяжением вокруг шеи слева направо, затем производят перекрест его, конец бинта опускают и прижимают его следующим ходом. Далее бинт ведут по восходящей или нисходящей линии, покрывая предыдущий ход последующим на 1\2 или 2/3 его ширины.

Спиральная повязка с «портупеей» позволяет прочно фиксировать перевязочный материал на грудной клетке. Техника ее наложения проста: отрывают бинт длиною в 2 м, перекидывают его через здоровое надплечье, создают «портупею», которая является фиксатором будущей повязки. Затем поверх висящего бинта делают круговые восходящие ходы снизу вверх - от нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота до подмышечных впадин. Свободно висящие концы бинта-завязки («портупеи») поднимают вверх и связывают над другим надплечьем.

Нельзя забывать, что ранения грудной клетки всегда серьезны, даже в тех случаях, когда нет тяжелых повреждений внутренних органов.

Механизм возникновения угрожающего состояния состоит в том, что при проникающем ранении грудной клетки воздух засасывается с каждым вдохом в плевральную полость (вокруг легкого) и, накапливаясь там, вызывает сдавление органов средостения (легких, сердца, крупных сосудов) с последующим смещением их в здоровую сторону.

Поэтому при проникающем ранении и наличии «сосущей» или «плавающей» раны перед наложением спиральной повязки на грудную клетку нужно герметично закрыть эту рану любым способом: или захватить пальцами кожу в складку, или зажать в складку весь просвет раны, исключив поступление в нее воздуха. Затем в таком положении на рану накладывают полоски лейкопластыря («лейкопластырный шов»), который удерживает края раны, или окружность раны обрабатывают клеем БФ-6 и наклеивают на нее воздухонепроницаемую ткань (целлофан), а затем круговую повязку.

Повязка на живот круговая или спиральная накладывается при его ранениях и ожогах. При открытых ранениях вначале обрабатывают кожу вокруг раны спиртом, спиртовым раствором йода или одеколоном, затем закрывают рану стерильной салфеткой или тщательно проглаженной хлопчатобумажной тканью. Повязка может иметь много вариантов в зависимости от того, на какую область живота она накладывается. Она может быть нисходящей, восходящей, колосовидной. Повязка закрепляется круговыми ходами бинта вокруг живота.

Помните, что иногда через рану могут выпадать внутренние органы (кишечник, сальник). Вправлять выпавшие при травмах внутренние органы (сальник, кишечник) категорически запрещается! В этих случаях, закрыв рану стерильным материалом, необходимо организовать быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Повязка при переломах ключицы . Разработано свыше 250 таких повязок. Наиболее простыми из них являются восьмиобразная (крестовидная) и кольцевидная из ватно-марлевых колец. При наложении восьмиобразной повязки больной сидит, а оказывающий помощь находится сзади него. Перед наложением повязки пострадавшему помещают в подмышечные области рулоны ваты или поролона. Ходы бинта (шириною 10- 15 см) проходят впереди плечевых суставов, через подмышечные впадины и перекрещиваются сзади лопаток.

Техника изготовления ватно-марлевых колец и наложения кольцевидной повязки проста. Для приготовления колец могут быть использованы женские чулки (капроновые, трикотажные), колготки, шаровары, рукава рубашек: их наполняют ватой и складывают в кольца. Эти кольца надевают пострадавшему по одному на руку до верхней трети плеча и, стягивая их сзади (максимально сводя лопатки), фиксируют полосками бинта с усилием, исключающим нарушение кровообращения верхних конечностей (сдавление подмышечных и плечевых артерий).

Повязки при переломах плечевой кости . Вначале поврежденную конечность приводят к туловищу, сгибают в локтевом суставе под углом 90°, затем прибинтовывают к туловищу. При отсутствии перевязочного материала используют рубашки, гимнастерки, блузки, кофты, майки. Нижний край этой одежды заворачивают наверх и фиксируют булавками, тесемками или бельевыми прищепками.

При переломе «хирургической» шейки плеча можно применить повязку «змейка». Для этого готовят ватно-марлевую «колбаску» в виде жгута, жгут или трубку. По спирали обвивают ими предплечье (несколько раз), затем предплечье поднимают под углом 90° и укладывают ладонной поверхностью к грудной клетке, фиксируя концами ватно-марлевой «змейки» за шею.

Колосовидная повязка применяется при повреждениях крупных (плечевого, тазобедренного) суставов. Ее начинают с круговых ходов бинта. Бинт ведут вокруг сустава слева направо косо, сзади наперед по передней поверхности плеча, затем поворачивают косо вверх и т. д. Получаются многократные перекосы бинта, которые, постепенно смещаясь, образуют повязку в виде колоса. Она может быть односторонней, двусторонней, передней, задней или наружной.

Восьмиобразная повязка удобна для наложения на части тела сложной формы: область голеностопного, плечевого, лучезапястного суставов, промежность.

Расходящаяся черепицеобразная (черепашья ) повязка накладывается на очень подвижные суставы (коленный, локтевой). Хорошо фиксирует перевязочный материал. Вначале она закрепляется двумя-тремя ходами бинта, проведенными через середину сустава, затем формируется ходами бинта, проходящими выше и ниже середины сустава.

Возвратная повязка накладывается при повреждениях головы, кисти или стопы. Построение ее довольно просто. Ходы бинта постепенно закрывают всю поврежденную голову, конечность по принципу «вперед - назад», укрепляются круговыми или спирально идущими турами бинта.

ГИПСОВАЯ ТЕХНИКА - ряд последовательных манипуляций и приемов, связанных с применением гипса в лечебных целях. Способность увлажненного гипса принимать при отвердении приданную форму используется в хирургии, травматологии и стоматологии для фиксации и иммобилизации костных фрагментов, а также для получения моделей зубных рядов, челюстей и масок лица. Г. т. применяют при лечении различных заболеваний и повреждений конечностей и позвоночника. С этой целью используют различные гипсовые повязки, корсеты и кроватки.

История

Лечение переломов фиксацией отломков с помощью различных отвердевающих средств проводилось с давних пор. Так, еще арабские врачи для лечения переломов пользовались глиной. В Европе к середине 19 в. нашли применение отвердевающие смеси камфорного спирта, свинцовой воды и взбитого белка (Д. Ларрей, 1825), крахмала с гипсом [Лафарк (Lafarque), 1838]; использовались также крахмал, декстрин, столярный клей.

Одна из первых успешных попыток использовать для этих целей гипс принадлежит русскому хирургу Карлу Гибенталю (1811). Он обливал поврежденную конечность р-ром гипса сначала с одной стороны, а затем, приподнимая ее,- с другой и получал т. о. слепок двух половин; затем, не снимая слепков, прикреплял их к конечности бинтами. Позднее Клоке (J. Cloquet, 1816) предложил помещать конечность в мешок с гипсом, который потом смачивали водой, а В. А. Басов (1843) -в специальный ящик, наполненный алебастром.

По существу, при всех этих методах применялись не гипсовые повязки, а гипсовые формы.

Впервые повязки из ткани, предварительно натертой сухим гипсом, начал применять для лечения переломов голландский хирург Матейсен (A. Mathysen, 1851). После Наложения сплошной повязки ее смачивали с помощью губки. В дальнейшем Ван-де-Лоо (J. Van de Loo, 1853) усовершенствовал этот метод, предложив ткань, натертую гипсом, смачивать водой до наложения повязки. Королевская Академия медицины Бельгии признала Матейсена и Ван-де-Лоо авторами гипсовой повязки.

Однако изобретение гипсовой повязки - прототипа современной, широкое ее применение для лечения больных с переломами костей принадлежит Н. И. Пирогову, который описал ее в специальной брошюре и книге «Ghirurgische Hospitalklinik» в 1851-1852 гг. Опубликованная Пироговым книга «Налепная алебастровая гипсовая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения» (1854) является работой, подытоживающей прежние сведения о методике, показаниях и технике применения гипсовой повязки. Пирогов считал, что при способе Матейсена алебастр пропитывает холстину неравномерно, держится неплотно, легко надламывается и осыпается. Метод Пирогова заключался в следующем: конечность обертывали ветошью, на костные выступы накладывали дополнительную ветошь; сухой гипс высыпали в воду и приготовляли р-р; рукава рубашек, кальсоны или чулки складывали в 2-4 слоя и опускали в р-р, затем растягивали «на лету», размазывали руками по обеим сторонам каждой полосы. Полосы (лонгеты) накладывали на поврежденную конечность и укрепляли поперечными полосами, наложенными так, чтобы одна покрывала до половины другую. Т. о., Пирогов, впервые предложивший наложение гипсовых повязок, пропитанных жидким гипсом, является создателем как круговой, так и лонгетной гипсовой повязки. Пропагандистом и защитником гипсовой повязки был профессор Дерптского ун-та Ю. К. Шимановский, выпустивший в 1857 г. монографию «Гипсовая повязка в особенности для применения военной хирургии». Адельман и Шимановский предложили бесподкладочную гипсовую повязку (1854).

С течением времени совершенствовалась техника изготовления гипсовых повязок. В современных условиях преимущественно используют фабрично упакованные гипсовые бинты определенных размеров (длина- 3 м, ширина- 10, 15, 20 см), реже - подобные бинты изготавливаются ручным способом.

Показания и противопоказания

Показания . Гипсовую повязку широко применяют при травмах мирного и военного времени и при лечении различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, когда необходима иммобилизация конечности, туловища, шеи, головы (см. Иммобилизация).

Противопоказания : нарушение кровообращения вследствие перевязки крупных сосудов, гангрена конечности, анаэробная инфекция; гнойные затеки, флегмоны. Наложение Г. п. также нецелесообразно лицам старческого возраста с тяжелыми соматическими нарушениями.

Оборудование и инструменты

Гипсование обычно осуществляют в специально выделенных помещениях (гипсовочная комната, перевязочная). Они оснащаются специальным оборудованием (столы для подготовки материала и гипсования, тазо,- спино- и ногодержатели, рама для подвешивания больного при наложении корсетной повязки с петлей для вытяжения и т. п.), инструментами, тазами для смачивания бинтов. Для наложения и снятия гипсовой повязки необходимо иметь следующие инструменты (рис. 1): ножницы различных конструкций - прямые, углообразные, пуговчатые; гипсорасширители; щипцы для отгибания края повязки; пилы - полукруглую, листовую, круглую.

Основные правила наложения гипсовых повязок

Больному придают положение, при к-ром легко достигается свободный доступ к поврежденной части тела. Костные выступы и части тела у края повязки во избежание пролежней покрывают ватой. При гипсовании необходимо соблюдать требование об определенной расстановке персонала: хирург удерживает конечность в правильном положении, а ассистент или гипсовый техник накладывает бинт. Необходимо строго соблюдать правила бинтования. Первые туры бинта, покрывающие область, намеченную для гипсования, накладывают не туго, последующие - более плотно; бинт ведут спирально при умеренном его натяжении, накладывая каждый последующий ход на 1/3-1/2 поверхности предыдущего; бинт постоянно разглаживают, чтобы избежать образования перетяжек, перегибов и вдавлений. Чтобы обеспечить равномерное прилегание повязки к телу, после наложения третьего слоя начинают моделирование повязки, обжимая бинт соответственно контурам тела. Повязка должна иметь равномерное число гипсовых слоев (6-12), быть несколько толще в местах, подвергающихся излому (в области сустава, в местах перелома); как правило, она должна захватывать два соседних сустава.

После наложения повязки конечности необходимо придать возвышенное положение для уменьшения отека; для этого используют металлические шины, подушки, функциональную кровать. Кровати для больных с тазобедренными повязками и корсетами должны быть снабжены щитами. Правильно наложенная гипсовая повязка не должна вызывать боли, чувства покалывания и онемения; для контроля следует оставлять незагипсованными пальцы стопы и кисти. Цианоз и отек пальцев говорят о нарушении венозного оттока, их бледность и холодность - о прекращении артериального кровообращения, отсутствие движений - о парезе или параличе нерва. При появлении этих симптомов повязку срочно разрезают по всей длине, а края отгибают в стороны. Если кровообращение восстанавливается, повязку закрепляют круговым гипсовым бинтом, в противном случае ее необходимо снять и заменить новой. При возникновении локальных болей, чаще в области костных выступов, в этом месте следует сделать «окно» во избежание образования пролежней. При длительном применении гипсовых повязок могут наблюдаться атрофия мышц и ограничение движений в суставах. В этих случаях рекомендуется после снятия повязки ЛФК и массаж.

Виды гипсовых повязок

Основные виды гипсовых повязок: 1) циркулярная, круговая, глухая (бесподкладочная и подкладочная); 2) окончатая; 3) мостовидная; 4) этапная; 5) открытая (лонгетная, шинная); 6) комбинированная (с закруткой, шарнирная); 7) корсеты; 8) кроватки.

Циркулярная повязка (рис. 2) представляет собой глухую гипсовую повязку, наложенную непосредственно на тело (бесподкладочная) или на тело, предварительно покрытое ватно-марлевыми бинтами или трикотажным чулком (подкладочная). Подкладочная гипсовая повязка применяется после ортопедических операций и больным с заболеваниями суставов (костный туберкулез).

Окончатая гипсовая повязка (рис. 3) также представляет собой циркулярную повязку с «окном», вырезанным над раной; целесообразна при необходимости осмотра раны, перевязок.

С теми же целями применяют и мостовидную повязку (рис. 4), когда необходимо оставить открытой не менее 2/3 окружности конечности на каком-либо участке. Она состоит из двух гильз, скрепленных между собой вгипсованными одним или несколькими «мостами».

Этапная гипсовая повязка применяется для устранения контрактур и деформаций. Накладывают циркулярную повязку с незначительным возможным устранением деформации, а через 7-10 дней рассекают ее на 1/2 окружности в области деформации и положение конечности вновь корригируют; в образовавшееся пространство вставляют деревянную или пробковую распорку и достигнутое исправление фиксируют круговым гипсовым бинтом. Следующие этапные гипсовые повязки производят через 7-10 дней.

Шинную открытую гипсовую повязку (рис. 5) обычно накладывают на заднюю поверхность конечности. Ее можно изготовить по заранее снятой мерке из гипсовых бинтов или лонгет или раскатать бинты непосредственно на теле больного. В шинную гипсовую повязку можно превратить циркулярную, вырезав 1/3 ее передней части.

Гипсовую повязку с закруткой применяют для устранения стойких контрактур. Она состоит из двух гильз, соединенных между собой веревочными петлями. Вращением палочки-закрутки натягивают шнур и сближают точки его прикрепления.

Шарнирную гипсовую повязку применяют для лечения переломов костей при необходимости сочетать фиксацию поврежденного участка с частичным сохранением функции близлежащего сустава. Она состоит из двух гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось шарнира должна совпадать с осью сустава.

Корсет-циркулярная гипсовая повязка, накладываемая на туловище и тазовый пояс при заболеваниях позвоночника. Особый вид съемной гипсовой повязки, используемой для иммобилизации позвоночника, представляет гипсовая кроватка.

Методика наложения гипсовых повязок

Гипсовые повязки на тазовый пояс и бедро. Бесподкладочная лонгетно-круговая тазобедренная повязка Уитмена-Турнера применяется при переломе шейки бедра. Производят вытяжение по длине, ногу отводят кнаружи и ротируют внутрь. Вокруг туловища на уровне сосков и на уровне пупка укладывают широкие лонгеты, две другие - на таз и бедро, и повязку закрепляют на туловище и в области тазобедренного сустава гипсовым бинтом с последующим гипсованием всей конечности. Через несколько дней вгипсовывают стремя для ходьбы (рис. 6). В связи с успешными результатами оперативного лечения этого вида травмы повязка Уитмена-Турнера применяется крайне редко.

Тазобедренную круговую гипсовую повязку накладывают после ортопедических операций на тазобедренном суставе и при переломе диафиза бедра. Она может быть с корсетом (полукорсетом), поясом, со стопой и без нее; уровень наложения зависит от характера заболевания и повреждения. Подкладочная тазобедренная круговая повязка с дополнительной «штаниной» на другую ногу и деревянной распоркой (рис. 7) показана после операции на тазобедренном суставе, напр, после открытого вправления врожденного вывиха бедра. Гипсовую повязку Лоренца (рис. 8) накладывают после бескровного вправления врожденного вывиха бедер. Наложение тазобедренных повязок производится на ортопедическом столе типа Холи (рис. 9).

Гипсовые повязки на нижнюю конечность. При заболеваниях коленного сустава (туберкулез, инфекционный артрит, остеомиелит, артропатии) и некоторых случаях повреждения коленного сустава и костей голени, а также после ортопедических операций на голени (костная пластика, остеотомия, пересадка сухожилий мышц) накладывают различного вида гипсовые повязки в зависимости от характера, локализации и степени заболевания и повреждения. Они могут быть до седалищной складки, до верхней трети бедра, со стопой и без стопы, циркулярные и шинные.

При различных заболеваниях и переломах костей стопы и голеностопного сустава применяют различного вида гипсовые повязки, наложенные до коленного сустава. 1. Гипсовый сапожок - круговая гипсовая повязка с дополнительной лонгетой в 5-6 слоев на подошву (рис. 10). При лечении врожденной косолапости, когда накладывают сапожок, бинт должен идти от V пальца через тыл стопы к I пальцу и далее на подошву. Подтягивая бинт, уменьшают деформацию. При вальгусной деформации стопы также накладывают сапожок, однако бинт ведут в обратном направлении. 2. Шинная повязка различной глубины. При наложении ее больного удобнее уложить на живот, согнуть колено под прямым углом; врач удерживает стопу в нужном положении. 3. Лонгетная повязка: измеряют голень (от внутреннего мыщелка большеберцовой кости по внутренней стороне через пяточную область подошвы и далее по наружной стороне голени до головки малоберцовой кости) и раскатывают на столе лонгету соответствующих размеров в 4-6 слоев; другую лонгету, равную длине стопы, прикрепляют к ней. Наложение гипсовой повязки ведут с наружной стороны через стопу, далее по внутренней поверхности. Во избежание отека лонгету закрепляют мягким бинтом, а через 8-10 дней т- гипсовым, при этом можно вгипсовать каблук или стремя для ходьбы.

Гипсовая повязка на верхнюю конечность. Наложение гипсовых повязок на верхнюю конечность вследствие анатомотопографических особенностей сопряжено с большей по сравнению с нижней конечностью возможностью сдавления сосудов и нервов. Поэтому фиксацию верхней конечности в большинстве случаев осуществляют гипсовой шиной. Размер ее различен. Так, напр., после вправления вывиха плеча накладывают заднюю тыльную гипсовую шину (от здоровой лопатки до пястно-фалангового сочленения больной руки).

Гипсовая повязка при вывихе акромиального конца ключицы - лямка-портупея, состоящая из кольцевого гипсового пояса, посредством к-рого предплечье с локтевым суставом, согнутым под прямым углом, фиксируют по передней и передне-боковой поверхности грудной клетки, и полукольца, перекинутого через поврежденное надплечье в виде лямки-портупеи, прикрепляемой к гипсовому поясу в состоянии натяжения (рис. 11).

После оперативных вмешательств на плечевом суставе и в некоторых случаях после перелома диафиза плечевой кости накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку, состоящую из корсета, гипсовой повязки на руку и деревянной распорки между ними (рис. 12).

Иммобилизацию локтевого сустава после открытого вправления внутри- и околосуставных переломов, после операций на сухожилиях, сосудах и нервах осуществляют задней гипсовой шиной (от пястно-фалангового сочленения до верхней трети плеча). При переломе обеих костей предплечья можно использовать две лонгеты: первую накладывают на разгибательную поверхность от пястно-фалангового сочленения до верхней трети плеча, вторую - по сгибательной поверхности от середины ладони до локтевого сустава. После репозиции перелома костей предплечья в типичном месте накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету (от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья) и узкую - по ладонной поверхности. Детям рекомендуется применять только шинные гипсовые повязки, т. к. циркулярные нередко приводят к ишемическим контрактурам. Взрослым иногда приходится применять и круговые гипсовые повязки. При этом, как правило, сгибают руку в локтевом суставе под прямым углом и устанавливают предплечье в положении, среднем между пронацией и супинацией; по показаниям угол в локтевом суставе может быть острым или тупым. Бинты раскатывают циркулярно, начиная с кисти, и ведут в проксимальном направлении; на кисти бинт должен проходить через первый межпальцевый промежуток, причем I палец остается свободным. Кисть устанавливают в положении легкого разгибания - 160° и ульнарного отклонения - 170° (рис. 13). Циркулярная гипсовая повязка от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предплечья показана при переломе костей кисти.

Гипсовые повязки для лечения заболеваний позвоночника. Для разгрузки и фиксации позвоночника при его переломах, воспалительных и дистрофических поражениях, врожденных дефектах и искривлениях накладывают разнообразные гипсовые корсеты, которые отличаются друг от друга в зависимости от области поражения, стадии и характера заболевания. Так, при поражении нижних шейных позвонков и грудных до уровня Th 10 показан корсет с головодержателем; при поражении Th 10-12 - корсет с плечиками, при необходимости фиксировать поясничный отдел - корсет без плечиков (рис. 14). Наложение корсета производится при положении больного стоя в деревянной раме или на аппарате Энгельманна (рис. 15). Вытяжение за голову осуществляется петлей Глиссона или марлевыми полосами до тех пор, пока больной сможет касаться пятками пола, таз фиксируют поясом. Корсет можно накладывать и при положении больного лежа (чаще после оперативных вмешательств) на ортопедическом столе. При компрессионных переломах нижнегрудных и поясничных позвонков при одномоментном вправлении корсет накладывают между двумя столами, которые имеют разную высоту; при этапной реклинации по Каплану гипсовый корсет накладывают в положении подвешивания за поясницу.

Для наложения корсета применяют широкие гипсовые бинты, которые ведут преимущественно круговыми или спиральными ходами. Плотное охватывание костных точек опоры (гребешки подвздошных костей, области лобка, реберных дуг, затылка) способствует разгрузке тяжести корсета. Для этого моделирование начинают уже после первого тура бинтования. Головодержатель - циркулярная гипсовая повязка, покрывающая подбородок, шею, затылок, надплечье и верхнюю часть грудной клетки, показан при поражении трех верхних шейных позвонков. После операции по поводу врожденной мышечной кривошеи гипсовую повязку накладывают с определенной установкой: наклон головы в здоровую сторону, с поворотом лица и подбородка в больную сторону (рис. 16).

При сколиозе использовались различные корсеты. Корсет Сейра, наложенный в вытянутом положении, устраняет деформацию только временно. Съемный деторсионный корсет Гоффы имеет целью при вытянутом позвоночнике исправить как боковое смещение туловища, так и поворот туловища относительно таза. В связи с применением оперативного вмешательства корсеты Сейра и Гоффы применяются редко.

Своеобразную методику редрессации предложил Эбботт (E. G, Abbott), который рекомендовал накладывать очень тугой корсет, сдавливающий грудную клетку. По затвердевании гипса сзади на вогнутой стороне искривления вырезали «окно», при каждом вдохе ребра сдавленной выпуклой стороны отталкивали позвоночник в вогнутую сторону, т. е. в сторону вырезанного «окна», что обеспечивало медленную коррекцию. Корсет Эбботта иногда употребляется как один из этапов коррекции деформации позвоночника.

Корсет Риссера (рис. 17) состоит из двух половин, соединенных между собой шарниром; верхняя половина представляет собой короткий корсет с ошейником, нижняя - широкий пояс со штаниной на бедро со стороны выпуклости искривления; между стенками корсета по вогнутой стороне искривления укрепляется винтовое приспособление типа домкрата, с помощью к-рого больного постепенно наклоняют в сторону выпуклости искривления, корригируя тем самым основное искривление. Корсет Риссера применяется для предоперационной коррекции деформации.

Гипсовую кроватку применяют при заболеваниях и повреждениях позвоночника; она предназначена для длительного лежания. Примером может служить кроватка Лоренца (рис. 18): больного кладут на живот, ноги вытягивают и слегка разводят, спину покрывают куском марли; бинты раскатывают на больном и хорошо моделируют; могут быть использованы лонгеты или марлевые пласты, смоченные в гипсовой кашице. По изготовлении кроватку снимают, подрезают, высушивают несколько дней, после чего больной может ею пользоваться.

Гипсовая техника в стоматологии

Гипс в стоматологии применяется для снятия слепков (оттисков), получения моделей зубных рядов и челюстей (рис. 19-20), а также масок лица. Используют его для изготовления жестких повязок на голову (гипсовые шлемы), фиксирующих аппаратуру для внеротовой тяги при ортодонтическом лечении, при травме челюстей и шинирующие аппараты. В терапевтической стоматологии гипс может применяться в качестве временных пломб. Кроме того, гипс входит в состав некоторых масс для литья и паяния зубных протезов, а также как формующий материал для полимеризации пластмассы при изготовлении съемных и несъемных зубных протезов.

Снятие слепков с зубных рядов и челюстей начинают с подбора стандартной ложки при наличии зубов или же изготовления индивидуальной ложки на беззубую челюсть. В резиновую чашку наливают 100 мл воды и добавляют 3-4 г хлорида натрия для ускорения затвердевания гипса, затем небольшими порциями в воду насыпают гипс так, чтобы горка гипса была выше уровня воды; излишки воды сливают и гипс размешивают до консистенции густой сметаны. Полученную массу накладывают в ложку, вводят в рот и нажимают на ложку, чтобы гипсовая масса покрыла все протезное поле. Края слепка обрабатывают таким образом, чтобы толщина их не превышала 3-4 мм; излишки гипса удаляют. После затвердевания гипса (что определяют по ломкости остатков гипса в резиновой чашке) слепок во рту разрезают на отдельные фрагменты. Разрезы делаются с вестибулярной поверхности: вертикальные вдоль имеющихся зубов и горизонтальные - на жевательной поверхности в области дефекта зубного ряда. Гипсовые фрагменты вынимают из полости рта, очищают от крошек, укладывают в ложку и склеивают в ложке с помощью горячего воска. Для отливки модели ложку со слепком помещают на 10 мин. в воду, чтобы слепок лучше отделялся от модели, после чего в него заливают жидкий гипс, а после затвердевания открывают модель путем отделения слепочного гипса от модельного.

Снятие гипсового слепка с беззубых челюстей проводят крайне редко. Гипс в этих случаях заменяют более совершенными слепочными материалами - силиконовыми и термопластичными массами (см. Оттискные материалы).

При снятии маски пациенту придают горизонтальное положение. Лицо, особенно его волосистые участки, смазывают вазелиновым маслом; в носовые ходы для дыхания вставляют резиновые или бумажные трубки, ватными валиками обкладывают границы слепка на лице. Все лицо покрывают равномерным слоем гипса толщиной ок. 10 мм. После затвердевания гипса слепок легко снимается. Отливка маски производится после того, как слепок помещается на 10 мин. в воду. Для отливки маски необходим жидкий гипс, во избежание образования пузырей воздуха его надо равномерно распределять по поверхности слепка и часто встряхивать руками или при помощи вибратора. Затвердевшую модель со слепком помещают в кипящую воду на 5 мин., после чего слепочный гипс скалывают с модели при помощи гипсового ножа.

Для изготовления жесткой гипсовой головной повязки на голову больного накладывают платок из нескольких слоев марли или капрона и на него вокруг головы накладывают гипсовый бинт, между слоями к-рого закладывают металлические стержни для фиксации аппаратуры. Гипсовая повязка должна захватывать лобные и затылочные бугры. Капроновый или марлевый платок позволяет легко снимать и надевать гипсовую повязку, что улучшает гиг. условия для тканей под жесткой гипсовой повязкой.

Гипсовая техника в военно-полевой хирургии

Гипсовую технику в военно-полевой хирургии (ВПХ) применяют для леч. и транспортно-леч. иммобилизации. Приоритет введения гипсовой повязки в арсенал средств ВПХ принадлежит Н. И. Пирогову. Эффективность и преимущество гипсовых повязок по сравнению с другими средствами иммобилизации на войне были им доказаны в период Крымской кампании (1854-1856) и на театре военных действий в Болгарии (1877-1878). Как указывал Е. И. Смирнов, широкое применение гипсовых повязок для лечения раненых в военно-полевых условиях обеспечило прогресс отечественной ВПХ и сыграло большое значение в дальнейшем, особенно в период Великой Отечественной войны. В боевых условиях гипсовые повязки обеспечивают надежную транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, облегчают и улучшают уход за ранеными, создают возможности для дальнейшей эвакуации большинства пострадавших в ближайшие дни после хирургической обработки; гигроскопичность повязки способствует хорошему оттоку раневого отделяемого и создает благоприятные условия для очищения раны и процессов репарации. Однако при использовании гипсовых повязок возможно вторичное смещение отломков и образование контрактур и атрофии мышц.

В военно-полевых условиях применяют лонгетные, циркулярные и лонгетно-циркулярные гипсовые повязки. Показания: леч. иммобилизация при открытых огнестрельных и закрытых переломах костей конечности, повреждениях магистральных сосудов и нервов, а также при обширных повреждениях мягких тканей, поверхностных ожогах, отморожениях конечностей. Наложение глухой гипсовой повязки противопоказано при развивающейся анаэробной инфекции (или подозрении на нее), недостаточно тщательно выполненной хирургической обработке раны, в ранние сроки после операций на магистральных сосудах (в связи с возможностью развития гангрены конечности), при наличии невскрытых гнойных затеков и флегмон, обширных отморожениях или обширных глубоких ожогах конечности.

Применение гипсовых повязок в условиях современной войны возможно в учреждениях, оказывающих квалифицированную и специализированную помощь.

В МСБ гипсовая техника может быть использована гл. обр. с целью укрепления транспортной шины для иммобилизации нижних конечностей (наложение трех гипсовых колец) и наложения лонгетных повязок. В исключительных случаях при благоприятной медико-тактической обстановке могут применяться глухие гипсовые повязки.

В условиях работы мед. службы ГО гипсовые повязки могут быть применены в б-цах больничной базы (см.).

Оснащение: полевой ортопедический стол, усовершенствованный ЦУГ-аппарат (типа Белера), гипс в герметически упакованных коробках или мешках, готовые неосыпающиеся гипсовые бинты в целлофановой упаковке, инструменты для разрезания и снятия гипсовых повязок.

При работе в военно-полевых условиях необходимо обеспечение наложения большого количества гипсовых повязок в сжатые сроки. Для этого в специализированных хирургических госпиталях и профилированных б-цах ГО хирургического профиля развертывается гипсовальная и помещение для сушки наложенных гипсовых повязок (комната, палатка), расположенные вблизи операционной и перевязочной. Маркировка циркулярной гипсовой повязки облегчает организацию наблюдения за ранеными и сортировку на этапах эвакуации; она обычно производится на видном месте влажной повязки. Указывают дату ранения, хирургической обработки, наложения гипсовой повязки, а также наносят схематический рисунок отломков кости и контуров раны. На протяжении первых суток после наложения гипсовой повязки требуется наблюдение за состоянием раненого и конечности. Изменения нормальной окраски, температуры, чувствительности и активной подвижности открытых для осмотра участков конечности (пальцы) указывают на определенные недостатки в технике наложения гипсовой повязки, которые должны быть немедленно устранены.

Библиография: Базилевская 3. В. Гипсовая техника, Саратов, 1948, библиогр.; Бом Г. С. и Чернавский В. А. Гипсовая повязка в ортопедии и травматологии, М., 1966, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; К а п л а н А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; КутушевФ. X. ид р. Учение о повязках, Л., 1974; П e с л я к И. П. и Дроздов А. С. Фиксирующие повязки в травматологии и ортопедии, Минск, 1972, библиогр.; Пирогов Н. И. Налеп-ная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения, Спб., 1854; H e h 1 R. Der Gipsverband, Ther. Umsch., Bd 29, S. 428, 1972.

H. А. Градюшко; А. Б. Русаков (воен.), B. Д. Шорин (стом.).

Состоит из двух частей: опорный тур и основной тур. Опорный тур бинта длиной полтора метра расположен через надключичную область здоровой стороны (рис. 40).

Рис. 40.
Спиральная повязка на грудную клетку «Портупея»: опорный тур.

Основной тур фиксируется поверх «портупеи» на уровне подмышечных ямок. Спиральные туры бинтуются сверху вниз и заканчиваются на уровне верхней трети живота. Фиксация «портупеи» (опорного тура) осуществляется на надключичной области больной стороны (рис. 41).

Рис. 41. Спиральная повязка на грудную клетку «Портупея» в законченном виде (цифрами указана последовательность бинтования).

Поддерживающая повязка на правую молочную железу

Первый тур – циркулярный: бинт идет ниже молочных желез в типичном направлении (слева направо). Второй тур – косой: бинт из-под правой молочной железы поднимается вверх на надключичную область здоровой стороны (рис. 42).

Рис. 42. Поддерживающая повязка на правую молочную железу (стрелками указаны направления наложения первого и второго туров).

Третий тур – циркулярный: бинт идет несколько выше предыдущего, ближе к подмышечной ямке (рис. 43).

Рис. 43. Поддерживающая повязка на правую молочную железу в законченном виде (цифрами указана последовательность бинтования).

Поддерживающая повязка на левую молочную железу

Зеркальное отражение поддерживающей повязки на правую молочную железу.

Первый тур – циркулярный: бинт идет ниже молочных желез в атипичном направлении (справа налево). Второй тур – косой: бинт из-под левой молочной железы поднимается вверх на надключичную область здоровой стороны. Третий тур – циркулярный: бинт идет несколько выше предыдущего, ближе к подмышечной ямке.

Поддерживающая повязка на обе молочные железы

На правую молочную железу повязка накладывается в обычном направлении. На левую – сверху вниз (рис. 44, 45).

Рис. 44. Поддерживающая повязка на обе молочные железы в процессе формирования (цифрами указана последовательность бинтования).

Рис. 45. Поддерживающая повязка на обе молочные железы в законченном виде.

Давящая повязка на молочные железы

Первый тур – циркулярный. Бинт идет через молочные железы и плотно прижимает их к грудной клетке. Второй тур из-под правой молочной железы идет косо вверх над левой молочной железой (рис. 46).

Рис. 46. Давящая повязка на молочные железы (стрелками указаны направления наложения первого и второго туров).

Перекрещивающиеся туры закрывают обе молочные железы (рис. 47).

Рис. 47. Давящая повязка на молочные железы в законченном виде.

Повязка Дезо (Desault)

Для наложения повязки Дезо обязательна фиксация плотного валика в подмышечной области больной стороны, позволяющего в процессе бинтования отвести руку от туловища. Бинтование начинается от здоровой стороны к больной. Рука должна быть согнута под прямым углом и прижата к туловищу. Особенности наложения повязки: при наложении на левую руку бинтование начинают слева направо, на правую – справа налево.

Первый тур обеспечивает приведение нижних отделов плеча и отведение верхней трети плеча. Одновременно происходит наружная ротация плеча (рис. 48).

Рис. 48. Повязка Дезо (стрелкой указано направление наложения первого тура).

Второй тур идет косо вверх по грудной клетке, обеспечивая некоторое низведение центрального конца ключицы (рис. 49).

Рис. 49. Повязка Дезо
(стрелками указаны направления наложения первого и второго туров).

Третий тур подхватывает снизу предплечье поврежденной стороны (рис. 50).

Рис. 50. Повязка Дезо (стрелками указаны направления наложения первого, второго и третьего туров).

Четвертый тур спускается сверху вниз, приподнимает плечо и по задней поверхности грудной клетки уходит в подмышечную область здоровой стороны.

После окончания первых туров повязки Дезо на передней поверхности грудой клетки образуется треугольник, состоящий из второго, третьего и четвертого туров.

Аналогичный треугольник образуется и по задней поверхности грудной клетки.

Рис. 51. Повязка Дезо в законченном виде (цифрами указана последовательность бинтования).

Повязка Вельпо (Velpeau)

Типичное положение верхней конечности: кисть лежит в области надплечья здоровой стороны. Первый тур – горизонтальный: бинт идет от больной конечности вокруг грудной клетки в подмышечную впадину здоровой стороны (рис. 52).

Рис. 52. Повязка Вельпо (стрелкой указано направление наложения первого тура).

Второй тур – вертикальный: бинт опускается со стороны надплечья поврежденной стороны через плечо (рис. 53).

Рис. 53. Повязка Вельпо (стрелками указаны направления наложения первого и второго туров).

Бинт идет под локтевым суставом, изменив направление на горизонтальное, и направляется в подмышечную впадину здоровой стороны (рис. 54).

Рис. 54. Повязка Вельпо (стрелками указаны направления наложения первого, второго и третьего туров).

В дальнейшем все три тура повторяются, причем горизонтальные туры ложатся ниже предыдущих, вертикальные – внутри от предыдущих. Локтевой сустав должен быть плотно прижат к грудной клетке (рис. 55).

Рис. 55. Повязка Вельпо в законченном виде (стрелками указано направление бинтования).