Вторичная химиопрофилактика. Как проводится химиопрофилактика туберкулеза? Есть способы существенно снизить риск заболевания туберкулёзом у людей, живущих с ВИЧ

Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.

Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .

Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.

Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.

Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.

Показания для химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается:

здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;

детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;

животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;

детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;

детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;

туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;

детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);

взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).

Методика химиопрофилактики.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.

В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.

При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:

у больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;

у ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;

после перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).

Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.

Организация химиопрофилактики .

Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).

Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.

Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.

Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.

Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.

Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.

Химиопрофилактика - это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, - первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика - обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учётом факторов риска);
детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулёзом (с бактериовыделителями):
детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулёзом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);
детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулёзной службы;
детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве поражённый туберкулёзом скот;
впервые выявленным лицам с признаками перенесённого туберкулёза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза:
лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесённого туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учётом характера остаточных изменений);
новорождённым, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ. родившимся от больных туберкулёзом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);
лицам, имеющим следы ранее перенесённого туберкулёза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;
лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулёза, с выраженными остаточными изменениями в лёгких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;
лицам со следами ранее перенесённого туберкулёза при наличии у них заболеваний. лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулёза (диабет, коллагеноз, силикоз , саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы - изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приёме - 0,3 г, для детей - 8-10 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приёма. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамины В 6 и С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

Превентивная химиотерапия

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
выше);
возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
использование менее токсичных аналогов изониазида;
использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Профилактическое лечение детям и подросткам, впервые инфицированным микобактериями туберкулёза («вираж», ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также детям из групп повышенного риска назначает фтизиопедиатр.

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
частые ОРВИ в анамнезе (группа «часто болеющих детей»).

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

возраст до 3 лет;
препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

алкоголизм, наркомания у родителей;
пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
многодетность, неполная семья;
проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

ранний период первичного туберкулёзного инфицирования («вираж»), независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
гиперергические реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
увеличение размеров папулы реакции Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня реакции Манту с 2 ТЕ и от наличия факторов риска;
постепенное нарастание чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет со средней интенсивностью и выраженностью реакции Манту с 2 ТЕ, независимо от наличия факторов риска;
постоянная чувствительность к туберкулину средней интенсивности и выраженности реакции Манту с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска;
выраженная реакция на туберкулин (папула 15 мм и более) у детей и подростков из социальных групп риска.

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
данные предыдущих обследований фтизиатра;
результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Инфицированные дети и подростки:
- - в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») без локальных изменений;
- в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции («вираж туберкулиновых проб») с гиперергической реакцией на туберкулин;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину:
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
- с постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулёзом.

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб или гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами (с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза) с проведением рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на микобактерии туберкулёза. Дети, инфицированные туберкулёзом, с низкой чувствительностью к туберкулину после трёхмесячного курса лечения поступают под наблюдение фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулёзными препаратами в течение 3 мес.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или с «виражом» туберкулиновых проб или с нарастанием чувствительности к туберкулину более 6 мм. находящиеся в контакте с больным туберкулёзом, выделяющим микобактерии, получают контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулёзными препаратами с учётом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска лечение проводят в санаторных условиях или в стационаре.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности - число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

], , , , ,

30. Химиопрофилактика назначается лицам групп риска, включая ВИЧ-инфицированных детей, подростков, взрослых, у которых после комплексного обследования локальный туберкулезный процесс не выявлен и осуществляется под непосредственным контролем (прием каждой дозы) медицинского персонала в условиях детских учреждений санаторного типа или организованных коллективов.

31. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид (Н). Суточная доза Н назначается в один прием, ежедневно, из расчета 5 мг/кг массы.

32. При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявлении гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и этамбутолом в течение 2 месяцев. Этамбутол назначается из расчета 15 мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация окулиста. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины А и В.

33. При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо дополнительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных реакций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

34. Химиопрофилактика контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции (в том числе и из очагов смерти неизвестных ПТД) показана при наличии виража и гиперергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно.

35. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (3Н) после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

36. Химиопрофилактика (3Н) показана также детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим базовую гормональную (цитостатическую) терапию.

37. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

38. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров. Осуществляют химиопрофилактику медицинские работники медицинских пунктов, врачебных амбулаторий, отделения врачей общей практики, в школах, в детских садах, средних учебных заведениях.

39. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026/у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируется в «листе контроля выполненного лечения».

40. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым проводится однократно:

1) всем, при установлении положительного ВИЧ-статуса, не проживающим в контакте с больным туберкулезом;

2) проживающим в контакте с больным легочным или внелегочным туберкулезом независимо от бактериовыделения.

41. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулезных диспансеров, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования и проводится изониазидом (Н) из расчета 5 мг/кг веса (не более 0,3г) в сочетании с пиридоксином - 25 мг в сутки, в ежедневном режиме в течение 6 месяцев.

42. У ВИЧ-инфицированных лиц, не состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, химиопрофилактика контролируется персоналом центров СПИД, КИЗов и лечебных учреждений, наблюдающих ВИЧ-инфицированных лиц. В редких случаях химиопрофилактика проводится под контролем родителей, родственников, которым выдаются лекарства под расписку, сроком не более 10 дней.

43. Химиопрофилактика среди виражных детей проводится 1 раз.

Применение БЦЖ вакцины

44. Вакцина БЦЖ (Bacielle Calmette-Guerin) представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине должен прилагаться стандартный растворитель. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей.

45. Вакцинацияноворожденных в роддоме должна проводиться в первые 4 дня рождения, после разъяснения о последствиях не вакцинирования и возможных реакциях и осложнениях в прививочном кабинете, в присутствии и с письменного согласия мамы ребенка. К вакцинации должны допускаться новорожденные после осмотра педиатром, с оформлением допуска к прививке в истории новорожденного. Вакцинацию новорожденных должна проводить медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то это должен делать медицинский персонал с письменного согласия матери. Перед выпиской из роддома матери должны выдать Прививочный паспорт с внесенными в него записями о прививках, полученных в роддоме.

46. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ должна быть следующая:

1) вакцина БЦЖ должна выпускаться в ампулах, флаконах, содержащих 1 миллиграмм (далее – мг) сухого вещества БЦЖ, что должно соответствовать 20 (40) дозам, каждая по 0,05 мг (0,25 мг) препарата;

2) ампулы с вакциной перед вскрытием должны тщательно просматривать;

3) препарат не подлежит применению в случаях:

отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

истечения срока годности;

наличия трещин и насечек на ампуле;

изменения физических свойств препарата (изменение цвета, формы и другие);

наличия посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.

4) вакцина БЦЖ должна вводиться строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией;

5) противопоказания к вакцинации БЦЖ должны быть следующие:

генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов в семье (возможность наследственного иммунодефицита);

ВИЧ/СПИД;

недоношенность – масса тела менее 2000 гр. или гестационный возраст менее 33 недель;

поражения ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (тяжелой степени);

внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;

гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

47. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, должны вакцинироваться в детской поликлинике, при этом до двух месяцев вакцинация должна проводиться без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

48. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным – бактериовыделителем, должны быть изолированы сроком не менее чем на 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

49. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для получения химиопрофилактики, затем привит БЦЖ вакциной с учетом результата пробы Манту и изолирован от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета.

50. Ревакцинация БЦЖ:

1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

2) ревакцинация должна проводиться специалистами организации ПМСП совместно с фтизиопедиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины должен сдаваться территориальным департаментам госсанэпиднадзора. Постоянное хранение БЦЖ вакцины должно разрешаться только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.

3) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация должна проводиться сразу после снятия противопоказаний.

Она проводится, как и в городских условиях, детям из туберкулезного контакта, при «вираже» туберкулиновых проб, гиперергических реакциях на туберкулин и др. С этой целью назначают препараты группы ГИНК (тубазид или фтивазид) на 2 или 3 мес, один или два раза в год, однократно или на протяжении ряда лет. Отбор нуждающихся в химиопрофилактике детей проводится врачом-фтизиатром.

Перед назначением профилактического лечения целесообразно обследовать все семейные «контакты», чтобы иметь свежие сведения о чувствительности к туберкулину и рентгенологические данные.

Списки отобранных для химиопрофилактики лиц с указанием индивидуальной дозы и продолжительности курса лечения рассылаются на фельдшерские участки. Назначения заносятся в амбулаторные карты и контрольные карты диспансерного наблюдения.

Очень важно обеспечить действенный контроль за фактическим приемом препарата, суточную дозу которого следует назначать в один прием. Контролируемое лечение (в присутствии медицинского работника) должно быть организовано для детей и подростков, находящихся в организованных коллективах (детские сады, ясли, школы и др.).

В отношении остальных детей это требование не всегда выполнимо, особенно на фельдшерских пунктах.

В этих случаях препараты группы ГИНК выдаются на 7 — 10 дней с периодическим контролем на дому путем подсчета таблеток, а также по своевременности явки за очередной дозой препарата. Чтобы организовать химиопрофилактику среди значительного количества практически здоровых в отношении туберкулеза людей, необходимо добиться четкого понимания каждым врачом ЦРБ, врачами и фельдшерами участков смысла этой работы и правильного представления о степени риска заболевания туберкулезом различных групп населения.

Требуется большая индивидуальная разъяснительная работа с людьми, которым назначается или которые осуществляют химиопрофилактику.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

Работа педиатра-фтизиатра строится но участковому принципу. Совместно с ним работает участковая медицинская сестра. Детское отделение, являясь структурным подразделением противотуберкулезного диспансера, обслуживает детей раннего, дошкольного, школьного возраста и подростков. Такая система позволяет проводить все профилактические мероприятия, лечение больных и наблюдение за ними на всех этапах до передачи их во взрослое отделение диспансера.Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация…

Плотность и надежность соединения канюль игл и шприцев должны быть проверены заблаговременно. При несоблюдении этого условия часть вакцины вытекает в месте соединения иглы и шприца, в результате чего вводится неполная доза вакцины. Шприцы и иглы после кипячения необходимо тщательно высушить, для чего лучше использовать сушильный шкаф. Шприцы с силиконовыми прокладками выдерживают нагревание до 200 °С….

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ внутрикожным методом выявление туберкулеза с помощью туберкулиновых проб затруднено, так как разграничение инфекционной и поствакцинной аллергии в этих условиях стало очень сложным делом, требующим систематического наблюдения, врачебной оценки клинического состояния ребенка в совокупности с эпидемиологическ Ставятся туберкулиновые пробы средними медицинскими работниками в городской и сельской местности одинаково массово,…

Эффективная борьба с туберкулезом сельскохозяйственных животных и птиц является одним из важнейших факторов усиления санитарной профилактики инфицирования и заболевания детей в сельской местности. Большую работу по профилактике туберкулеза в условиях сельской местности проводят районные СЭС. В их обязанности входит: учет больных активными формами туберкулеза; контроль за качеством проведения текущей и осуществление заключительной дезинфекции в очагах…

Работа участкового педиатра-фтизиатра состоит из двух взаимодополняющих друг друга разделов: внутридиспансерного и внедиспансерного. Из 36 ч в неделю на внутридиспансерную работу отводится 20 ч, из которых 15 ч надает на прием детей в диспансере и детской поликлинике (5 раз в неделю). Остальные 5 ч используют для работы с картотекой, ведения учета и отчетности, контроля за…

Свернуть

В Российской Федерации профилактика туберкулеза проводится на государственном уровне, меры ее разрабатываются санитарной службой. Она проводится в несколько этапов и состоит из нескольких комплексов процедур, одним из которых и является химиопрофилактика туберкулеза. Данные меры тем более важны, что это заболевание в России широко распространено, и число заболевших им постоянно растет. Потому нужно знать, как и для чего проводится профилактика.

Что это такое?

Химиопрофилактика – одна из важнейших мер в профилактике туберкулеза. Это комплекс мер по предотвращению заболевания у лиц, которые подвергаются наибольшему риску заражения, включающий в себя применение особых противотуберкулезных препаратов. Они принимаются регулярными курсами теми людьми, которые имеют постоянный контакт с заболевшими.

Принцип действия препаратов таков: в организм попадает некоторое число бактерий, способных вызвать болезнь, но прием препарата уменьшает их популяцию, в результате чего вероятность заражения снижается или исчезает полностью. Кроме того, такое химическое воздействие повышает эффективность работы собственного иммунитета организма. Все это в комплексе ведет к тому, что заболеваемость туберкулезом среди лиц, находящихся в группе повышенного риска, снижается в 5-7 раз.

Цели

Как ясно из написанного выше – основная цель проведения таких мероприятий – предупреждение заражения болезнью людей, которые регулярно контактируют с носителями заболевания, а значит, подвергаются такой вероятности. Организация и проведения подобных мероприятий на государственном уровне ведет к такому значительному снижению заболеваемости, что достигается снижение скорости распространения эпидемии.

Виды

Такая терапия может проводиться для детей, подростков и взрослых, находящихся в группе риска. Осуществляется она по показаниям лечащего врача и предполагает прием препаратов курсом, с повторением через определенный промежуток времени. Такая профилактика может быть первичной и вторичной.

Первичная

Этот тип профилактики представляет собой срочное проведение комплекса мер для лиц, которые проживают в регионах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, или при начале эпидемии его. Основные отличительные черты такой профилактической работы – это ее неотложность и кратковременность. При этом важно учитывать, что проводится она исключительно людям, бактерией не инфицированным, то есть полностью здоровым.

Этот тип химиопрофилактики необходимо проводить следующим группам людей:

Всем детям и взрослым, находящимся в контакте (в том числе бытовом) с человеком, больным данным заболеванием;
Неинфицированным детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
Неинфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
Людям, работающим на животноводческих фермах и находящихся в постоянном контакте с крупным рогатым скотом;
Детям, проживающим в семьях людей, занятых в животноводстве и контактирующих с крупным рогатым скотом;
Новорожденным, родившимся от инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ в родильном доме (химиопрофилактика начинается не ранее, чем через два месяца после вакцинации).

Для назначения такой процедуры иногда могут иметься и другие показания. Дозировка и особенности курса, схема приема, чаше всего, назначаются в индивидуальном порядке. Также важно учитывать, что многое зависит и от текущей эпидемиологической ситуации – если она очень неблагоприятная, то профилактика назначается и тем группам людей, которые в данный список не входят.

Вторичная

Такой тип профилактики проводится для людей, которые инфицированы бактериями туберкулеза, но у них не проявляется клинических признаков заболевания – нет характерной симптоматики, нет изменений на рентгенограмме, но все же имеется положительная реакция на туберкулин. Также данный тип лечения проводится для людей, которые перенесли данное заболевание в относительно недавнем прошлом и теперь имеют остаточные изменения и осложнения во внутренних органах.

Такой тип профилактики проводится следующим группам лиц:

Впервые инфицированным, но клинически здоровым детям и взрослым до достижения 30-тилетнего возраста;
Инфицированным, но не болеющим в открытой форме, детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
Инфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
Всем людям, имеющим признаки туберкулеза, перенесенного, но не пролеченного ранее, при наличии у них в настоящий момент факторов, ослабляющих организм (острое заболевание, обширное хирургическое вмешательство и т. д.);
Лицам, которые перенесли данное заболевание ранее и пролечились от него, но у которых в настоящее время присутствуют выраженные изменения во внутренних органах, произошедшие по этой причине (особенно в случаях, когда они находятся в эпидемиологически неблагоприятном окружении или районе).

Строго говоря, практически все люди, которые ранее перенесли такое заболевание и находятся в условиях даже минимального риска заражения, должны проходить такую химиопрофилактику.

Применяемые препараты

Какими же препаратами проводится химиопрофилактика туберкулеза? В общем можно сказать, что при выборе средства уделяют особое внимание специфичности его действия против бактерий туберкулеза, также важна высокая эффективность средства. В настоящее время в большинстве случаев предпочтение отдают гидразиду изоникотиновой кислоты, а также ряду его производных аналогичного типа действия.

Самый быстродействующий и эффективный препарат этой группы – изониазид. Именно его и применяют чаще других средств.

Обследования и анализы

В целях минимизации негативных последствий профилактики, перед ее началом проводят ряд обследований. Среди них:

Рентген легких для исключения активной формы туберкулеза;
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимия крови;
Обследование печени на предмет ее нормального функционирования (перед применением рифампицина или пиразинамида, которые применяются редко);
Консультация окулиста (перед назначением этамбутола).

Наиболее часто применяемые для профилактики препараты почти не имеют противопоказаний и хорошо переносятся, потому иногда достаточно только рентгена и анализа крови.

Как проводится химиопрофилактика?

Как уже говорилось выше, наиболее часто с данной целью применяется изониазид. Он одинаково показан как для профилактики у детей, так и у взрослых. Причем, применяется как для первичной, так и для вторичной и превентивной химиопрофилактики. Имеет стандартную схему применения, которая будет рассмотрена ниже, но может назначаться и в индивидуальных дозировках.

Лечение назначается людям, имеющим гиперергическую реакцию на пробу Манту.

У взрослых

Подход и дозировки в химиопрофилактике зависят от возраста пациента. Молодым людям, не достигшим возраста 30 лет, назначается изониазид и этамбутопом. Изониазид нужно принимать в дозировке 0,3 г действующего вещества в сутки при условии ежедневного приема. Если пациент плохо переносит изониазид, что иногда случается, то его заменяют фтивазидом. Его назначают в дозировке 0,5 г два раза в сутки при ежедневном приеме.

Длительность проведения профилактических мероприятий составляет, в зависимости от состояния пациента и текущей эпидемиологической ситуации, от 3 до 6 месяцев. Причем, если факторы риска сохраняются, то через полгода можно провести повторный курс химиопрофилактики. Схема приема препаратов, а также схема всего курса и дозировки назначаются врачом в индивидуальном порядке. В данном материале приведены лишь примерные усредненные данные.

У детей

Этой группе назначаются те же препарат, что и взрослым до 30 лет – изониазид и этамбутопол. Подросткам изониазид назначается в дозировке 0,3 г в сутки при условии ежедневного приема (как и взрослым до 30 лет). Детям младше 12 лет изониазид назначается индивидуально, в максимальной дозировке 8-10 мг на 1 кг веса в сутки.

Как и в случае с взрослыми, при плохом перенесении, этот препарат заменяется фтивазидом. Для детей суточная дозировка при ежедневном приеме высчитывается как 20-30 мг на 1 кг веса, причем эту дозировку нужно разделить на два приема. Очень важно, как детям так и взрослым, одновременно с приемом химиопрофилактики, назначать прием витаминов В6 и С.

Длительность курса и специфика его проведения у детей та же, что и у взрослых.

Животноводам

Особенной специфики при назначении схемы профилактики людям, работающим в животноводческих хозяйствах, нет. Для них применяется тот же курс и схема лечения, что и для взрослых из других групп риска. Однако имеется существенное отличие – курс никогда не проводится однократно. Первый раз он осуществляется сразу после того, как туберкулез был выявлен у крупного рогатого скота, с которым человек контактировал. А второй – ближайшей осенью или весной. При необходимости курсы могут повторяться и далее.

У ВИЧ-инфицированных

У ВИЧ-инфицированных пациентов терапия носит индивидуальный характер. Но она обязательная, так как позволяет существенно снизить риск заражения и повысить выживаемость пациентов с таким диагнозом. Интересной особенностью является то, что эффективность такой профилактики одинаково высока как при полностью подавленном, так и при сохраненном иммунитете. Как сроки проведения профилактики, так и схема приема средства и длительность химиопрофилактики определяются в индивидуальном порядке, в особенности у детей.

Наиболее эффективными считаются полугодовые курсы с применением изониазида. Такая терапия в среднем помогает увеличить продолжительность жизни пациента на 6-8 месяцев, а у 26%: пациентов предотвращает развитие заболевания в клинической форме.

Вывод

Туберкулез – серьезное заболевание, способное нанести организму существенный вред и вести к летальному исходу, к тому же, на территории Российской Федерации оно очень распространено. По этой причине профилактика его имеет важную роль, и пренебрегать ею нельзя. Она относительно хорошо переносится и не причиняет пациентам значительных неудобств, не вызывает ухудшение самочувствия. Потому, при установлении контакта с человеком, больным туберкулезом, его близким рекомендуется самостоятельно обратиться в туберкулезный диспансер или даже в муниципальную поликлинику по месту жительства для того, чтобы начать получать профилактическое лечение от данного заболевания.