Одонтогенный медиастинит. Гнойный медиастинит Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).

Наиболее частые возбудители - стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой.

Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения.

Формы медиастенита:

Симптомы медиастенита:

Для симптомов острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках.
Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости.

В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны.

Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям.

Диагностика медиастенита:

Лечение медиастенита:

После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия..

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

• Подкожная;
• Подслизистая;
• Подфасциальная;
• Межмышечная;
• Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

• Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
• Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

• Паранефрит;
• Параколит;
• Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

1. Подкожная;
2. Ишиоректальная;
3. Подслизистая;
4. Пельвиоректальная;
5. Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Одонтогенный медиастинит

Одним из тяжелых осложнений острой одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области является распространение инфекции в средостение с развитием медиастинита. Клиника, диагностика и лечение одонтогенных медиастинитов изучены недостаточно, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы исследовательского характера.

В основных хирургических руководствах и в учебниках по хирургической стоматологии клинике медиастинитов отводится довольно скромное место. Этому вопросу мало внимания уделяется и при подготовке врачей-стоматологов, следствием чего является недостаточная осведомленность практических врачей об этом тяжелом осложнении гнойных воспалительных процессов. Между тем одонтогенные медиастиниты при острой одонтогенной инфекции встречаются не так редко.

Приводимые ниже данные основаны на материале лечения 60 больных с контактным одонтогенным медиастинитом, которые находились на лечении в клиниках хирургической стоматологии Воронежского (38 человек) и Волгоградского медицинского институтов (12 человек), а также ЦОЛИУВ (10 человек).

Анатомической предпосылкой возникновения контактного одонтогенного переднего медиастинита, как уже было отмечено, является сообщение окологлоточного пространства (задний отдел) по ходу сосудисто-нервного пучка шеи с передним средостением. Это наиболее частый путь распространения гноя при контактных медиастинитах. Инфицирование заднего отдела окологлоточного пространства происходит из переднего его отдела по ходу сосудов и нервов, прободающих диафрагму Жонеска.

Второй путь распространения гноя на шею, а затем в переднее средостение осуществляется при разлитой флегмоне дна полости рта и корня языка, когда вследствие прорыва внутреннего листка собственной фасции шеи гнойный экссудат преодолевает барьер в области подъязычной кости и попадает в околотрахеальную клетчатку шеи между париетальным и висцеральным листками IV фасции. По щели между трахеей и фасциальным футляром сосудисто-нервного пучка шеи гной спускается вниз также в переднее средостение.

Задний медиастинит при одонтогенных флегмонах возникает очень редко. Анатомической предпосылкой для распространения гноя в заднее средостение является сообщение его с предпозвоночным клетчаточным пространством, в которое гной может распространиться из перитонзиллярного абсцесса.

Вторая возможность инфицирования заднего отдела средостения возникает при флегмоне околотрахеальной клетчатки шеи, которая при тяжелом течении иногда сопровождается обширным некрозом тканей, в том числе и фасций, за счет чего гной, прорвав висцеральный листок IV фасции шеи, распространяется на околопищеводную клетчатку и по ней спускается в заднее средостение.

Одонтогенные контактные медиастиниты характеризуются не только тяжестью клинического течения, но и обилием разнообразных симптомов в связи с анатомо-физиологическими особенностями средостения. Заболевание начинается со значительного ухудшения общего состояния больного. Довольно характерным для данной патологии является вынужденное положение больных в постели сидя с опущенной головой. Отмечается ареактивность, сонливость, затемнение сознания, бред, реже бывает возбужденное состояние с проявлением агрессивных тенденций: больные пытаются встать с постели, бежать из палаты, вступать в разговоры с невидимым противником, прибегая к защите и нападению. У некоторых больных наблюдается состояние эйфории, излишней веселости, которая является плохим прогностическим признаком, так как возникает в терминальной стадии заболевания. Эйфория может перейти в бессознательное состояние, которое заканчивается смертью. Температура тела у больных контактными одонтогенными медиастинитами повышается до 39-40°С и держится в этих пределах с колебаниями в 1-2°.

Пульс достигает 140-150 в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление может быть несколько снижено, в большинстве же случаев оно бывает нормальным с учетом возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Характерным симптомом является появление резкой одышки, число дыхательных движений достигает 45- 50 в минуту. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, выдох в 2-3 раза удлинен. Н. Г. Попов объясняет это как явлениями интоксикации, так и прямым раздражением нервных сплетений средостения воспалительным процессом клетчатки средостения.

Не менее важным признаком является возникновение загрудинных болей. Глотание затрудняется и позже становится совершенно невозможным. Больные с трудом принимают жидкую пищу, некоторые из них не в состоянии проглотить даже слюну, и она в большом количестве, до 1 1/2 л в сутки, выделяется из полости рта.

Характерным симптомом одонтогенного медиастинита является постоянное покашливание, что причиняет страдания из-за усиления загрудинных болей. Указанный симптом покашливания или поперхивания наблюдается у всех больных с одонтогенными медиастинитами, что объясняется отеком мягкого неба, язычка и постоянным раздражением корня языка при первичной локализации воспалительного процесса в клетчатке дна полости рта и окологлоточного пространства. Появляется положительный симптом Герке (усиление загрудинных болей при запрокидывании головы), а также симптом Иванова (усиление загрудинных болей при поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка шеи). Однако оба этих симптома не всегда удается определить, в связи с тем что у больных имеется одновременное поражение клетчатки шеи и в этих условиях движения головы и даже легкое надавливание на сосудисто-нервные пучки шеи сами по себе болезненны. В более позднем периоде может появиться симптом Равич-Щербо (втягивание кожных покровов в области яремной впадины при вдохе).

Иногда отмечается положительный диафрагмальный симптом (болезненность в подреберье с некоторым напряжением мышц брюшной стенки).

У 27 из 38 больных с контактными одонтогенными медиастинитами Н. Г. Попов выявил новый симптом, который назвал компрессионным. Он заключается в усилении загрудинных болей с появлением кашлевого рефлекса при поколачивании области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях в лежачем положении больного. Этот симптом особенно ценен и важен при одонтогенных медиастинитах, так как точки приложения силы находятся вдали от воспалительного процесса челюстно-лицевой области и шеи.

Грудина и ребра при одонтогенном медиастините, как и при медиастинатах другой этиологии, становятся болезненными. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки цианотичны, пастозны, с характерным мраморным оттенком в результате чередования анемичных и гиперемированных участков. Иногда определяется крепитация газа в подкожной клетчатке шеи и грудной клетки; физикальные, рентгенологические и электрокардиографические данные при одонтогенных медиастинитах крайне скудны а не всегда патогномоничны, появляются в более поздних стадиях, но при комплексном обследовании больных они помогают в уточнении диагноза (расширение границ тупости в области грудины, наличие выпота в полостях плевры и перикарда, появление теней в области средостения, нарушение функции миокарда и т.д.).

Описанная клиническая картина медиастинита встречается далеко не всегда. Нередко на практике переход окологлоточной одонтогенной флегмоны во флегмону шеи, а затем распространение гноя в средостение происходят почти бессимптомно или с малыми симптомами, уловить которые можно только при очень тщательном расспросе больного об изменениях в субъективных ощущениях, которые произошли за прошедшие сутки, и при внимательном обследовании надключичной и надгрудинной областей.

В связи с указанными трудностями в диагностике контактного одонтогенного медиастинита, особенно при аре-активном течении воспаления, наиболее достоверные данные о состоянии средостения можно получить при рентгенологическом обследовании непременно в 3 проекциях (переднезадняя, боковая и косая). При отсутствии улучшения общего состояния больного рентгенографическое обследование средостения необходимо повторять через каждые 2-3 сут.

Контактные одонтогенные медиастиниты могут иметь следующие патологоанатемические формы: серозные, гнойные, гнойно-некротические, гнилостно-гнойные, гнилостно-некротические и гнилостные. У большинства больных медиастинит протекает остро, только в единичных случаях наблюдается подострая форма.

По клиническому течению можно различать следующие стадии развития медиастинитов: компенсаторную, субкомпенсаторную, декомпенсаторную, иногда могут быть медиастиниты с молниеносным течением. Компенсированный период характеризуется общим тяжелым состоянием и локальными симптомами без выраженных нарушений со стороны жизненно важных органов. В субкомпенсированном периоде появляются симптомы нарушения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, органов выделения. Декомпенсированный период характеризуется резко выраженными нарушениями функции жизненно важных органов, резчайшей интоксикацией организма. При этом общие симптомы начинают превалировать над местными и больные впадают в коматозное или агональное состояние, из которого их часто не удается вывести.

При лечении гнойных медиастинитов большинство авторов считают необходимым активное хирургическое вмешательство. По сборной статистике А. Я. Иванова, из 462 оперированных больных выздоровело 63,8%, умерло 36,2% больных. В то же время из 178 неоперированных и леченных консервативно больных выздоровело только 39,3%, а умерло 60,7% больных. По данным С. Е. Brown, среди неоперированных при медиастинитах смертельные исходы наблюдались в 70% случаев, среди оперированных- в 30%· Как видно, преимущества хирургического лечения при медиастинитах неоспоримы. При контактных одонтогенных медиастинитах, которые всегда являются осложнением флегмон челюстно-лицевой области и шеи, ни о каких консервативных методах лечения не может быть и речи.

Для правильного, анатомически обоснованного выбора метода хирургических вмешательств, а также для понимания возможных путей распространения инфекции важное значение приобретает знание топографоанатомических особенностей челюстно-лицевой области, шеи, средостения, фасций и клетчаточных пространств этих областей и их связей между собой. Эти вопросы предопределяют характер и объем оперативных вмешательств на различных этапах развития воспалительного процесса в соответствующих анатомических областях. Важное значение имеет и специальная подготовка хирурга, оперирующего в трудных, с точки зрения топографоанатомического строения, областях, на тканях, резко измененных воспалительным процессом.

Основным методом предупреждения одонтогенных медиастинитов является своевременное и правильное вскрытие гнойников клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи, особенно таких, как окологлоточное.

Не менее важными профилактическими мероприятиями являются выбор правильного метода вскрытия гнойника шеи (разрез должен соответствовать нижнему уровню его полости) и ликвидация всех возможных затеков экссудата, особенно таких, которые по узким клетчаточным «щелям» почти бессимптомно довольно быстро распространяются вниз в сторону средостения.

При всех гнойных процессах челюстно-лицевой области и шеи необходимо прибегать к ранним хирургическим вмешательствам с достаточно широкими разрезами, так как в зависимости от целого ряда условий воспалительный процесс из области зубочелюстной системы может настолько быстро распространиться в средостение, что промедление с операцией на 12-18 ч может привести к медиастиниту.

При хирургическом лечении контактных одонтогенных медиастинитов в основном применяют срединную и боковую шейную медиастинотомию по Разумовскому в различных ее модификациях в каждом конкретном случае. Доступ к средостению осуществляется через разрез в яремной впадине или, чаще, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обнажением трахеи. При этом доступе после рассечения передневнутренней стенки влагалища кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок отводится кнаружи, а щитовидная железа и соответствующие мышцы - кнутри. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку переднего средостения, а по стенкам пищевода - в клетчатку заднего средостения. Клетчатку соответствующего отдела средостения дренируют.

Шейная медиастинотомия во всех случаях производится совместно с широким вскрытием первичного гнойника челюстно-лицевой области, а по показаниям и шеи. При явлениях отека и сдавления гортани производят трахеотомию. Эта операция весьма важная и должна занять должное место в комплексном лечении контактных одонтогенных медиастинитов, так как при этом заболевании весьма часто наблюдаются явления стенотической асфиксии, остановки дыхания, вызываемые не всегда распознаваемыми причинами. Положение больного после операции - с несколько приподнятым ножным концом кровати в течение 7-10 дней. Средостение постоянно орошают антибиотиками с отсасыванием содержимого шприцем или электроотсосом.

Шейная медиастинотомия, несмотря на недостаточно удовлетворительные условия дренирования средостения, имеет большое число сторонников. Указанная операция наименее травматична, сравнительно несложна и доступна широкому кругу хирургов, при контактных одонтогенных медиастинитах бывает достаточно эффективной.

При разлитых одонтогенных воспалительных процессах тканей дна полости рта и шеи целесообразно производить профилактическое вскрытие соответствующего шейного клетчаточного пространства, так как этим мероприятием удается «обогнать инфекцию» и предупредить ее распространение в средостение. Активное хирургическое вмешательство и интенсивное терапевтическое лечение позволяют снизить количество смертельных исходов при контактных одонтогенных медиастинитах.

Исходом медиастинитов может быть выздоровление с ограничением функций некоторых органов, в редких случаях - переход в подострую форму. Летальность при этом заболевании остается еще высокой. Причины летальных исходов чаще всего бывают следующие: позднее поступление больных в клинику, молниеносная форма течения, особенно у гиперстеников с коротной шеей, недостаточная хирургическая активность и длительное безрезультативное консервативное лечение.

У выздоровевших больных с контактным одонтогенным медиастинитом стойких изменений со стороны внутренних органов обычно не наблюдается. Лишь в единичных случаях послеоперационные рубцы ограничивают свободные движения шеи, что устраняется комплексным физиотерапевтическим лечением и лечебно-гимнастическими мероприятиями.

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

Рис. 102. Продолжение

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Рис. 102. Продолжение

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Медиастинит — воспалительный процесс в клетчатке средо­стения.

Историческая справка. Н. И. (середина XIX в.) выделил две фор­мы острого гнойного медиастинита: медиастинальный абсцесс и флегмону средостения. В. И. Разумовский (1899) для лечения ме­диастинита предложил использование шейной , И. И. Насилов (1888) — задней внеплевральной медиастинотомии, Б. С. Розанов (1942) - чрезбрюшинной медиастинотомии с сагит­тальной диафрагмотомией.

Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инстру­ментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация ди­вертикула, термический или химический ожог пищевода, несо­стоятельность швов пищевода после , прободение опу­холи и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гемато­генное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распро­странение инфекции на из других гнойных очагов, опухоли.

Классификация медиастинита

Острый медиастинит подразделяется:

• По этиологии: первичный (травматический), вторичный (метастический, контактный).
• Распространенности воспалительного процесса: ограни­ченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная ин­фильтрация (флегмона средостения)
• По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.
• По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными мест­ными симптомами воспаления. При острой форме выражены ме­стные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично че­редование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой ва­риант течения наблюдается у больных с маловирулентной ин­фекцией после проведения антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в практических целях достаточно час­то используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

Клиническая картина

Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих про­явлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.

Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, ги­перемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизи­стых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апа­тией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К местным признакам медиастинита относятся: в груд­ной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ною­щей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может от­сутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по гру­дине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клет­ке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При перед­нем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние ко­нечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (сим­птом Ридигера).

Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она мо­жет быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимо­сти пищевода.

Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.

Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва

Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кож­ных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соот­ветствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются , шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тен­денцией к распространению, прежде всего на плевральную по­лость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.

Диагностика медиастинита

В постановке диагноза острого медиастинита помимо результатов физикального обследования использу­ются данные анамнеза. С их помощью уточняется комплекс не­обходимых методов инструментальной диагностики: обзорная рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия(графия), брон­хоскопия, плевральной полости, перикарда, КТ, МРТ.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки признаками острого воспалительного процесса в клетчатке средостения яв­ляются: воздух в средостении (эмфизема средостения); затемне­ние с расширением тени средостения, неравномерность его кон­туров, в ряде случаев с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи, пищевода (в зависимости от локализации воспаления); одно- или двусторонний плеврит (пиопневмоторакс); экссудативный перикардит. Вместе с тем при медиастините, развившем­ся вследствие контактного или метастатического проникновения инфекции, эмфизема средостения может отсутствовать. Анало­гично у лиц с молниеносной формой заболевания часто отмеча­ется стертость рентгенологической картины.

Повреждение пищевода, локализация перфорационного от­верстия уточняются во время эзофагоскопии, рентгеноконтраст­ного исследования пищевода, а дыхательных путей — при брон­хоскопии. Выпот в плевральной полости, в перикарде позволяет обнаружить их УЗИ.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах у больных острым медиастинитом находят повышение плотности жировой ткани средостения, исчезновение четкости контуров его органов, неоднородность структуры жировой ткани с наличием единичных или множественных очагов пониженной плотности. Иногда в плевральной полости или полости перикарда выявляет­ся жидкость. Абсцесс средостения имеет вид образования непра­вильной формы, повышенной плотности с нечетким наружным контуром. Нередко в его полости находится газ.

Лечение

При ограниченном негнойном метастатическом или контактном воспалении клетчатки средостения, не сопрово­ждающемся тяжелым состоянием больных, допустимо проведе­ние комплексного консервативного лечения. Помимо традици­онных методов борьбы с инфекцией оно включает экстракорпо­ральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, внутри- артериальное и эндолимфатическое введение . Во всех остальных ситуациях, особенно при остром гнойной медиа­стините и медиастините, развившемся вследствие травмы пищевода показана операция. Она заключается в выполнении трансплевральной медиастинотомии с санацией средостения, а в слу­чае необходимости - плевральной полости и полости перикарда. При небольших сроках заболевания (12-24 ч): а) дефекты в стенке бронхов ушиваются, средостение и плевральная полость дренируются; б) дефекты в стенке пищевода также ушиваются; дополнительно накладывается гастростома или выполняется назогастральное (реже формируется эзофагостома); средостение и плевральная полость дренируются. В более позд­ние сроки ушивание отверстий не производится.

В хирургии медиастинита, развившегося после операции на сердце, наряду с дренированием средостения применяется медиастинопластика лоскутом из большого сальника или на сосу­дистой ножке (транспозиция сальника). Если во время операции удалить некротические ткани не представляется возможным, оментопластика переносится на более поздние сроки.

Для дренирования средостения у больных с верхним медиастинитом, распространяющимся до уровня IV грудного позвон­ка, используется шейная медиастинотомия по Шеболдаеву — Ра­зумовскому или Тигелю. При нижнем заднем медиастините про­изводится задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. В случае локализации абсцессов в нижнем отделе средостения применяется чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастино­томия по Савиных — Розанову. Дренирование средостения может осуществляться и эндоскопичски: с помощью или через перфорационное отверстие в пищеводе в ходе фиброэзофагоскопии (по Каншину).

Лечение ограниченных абсцессов средостения осуществляет­ся или методом трансторакальной пункции абсцесса с после­дующим закрытым промыванием остаточной полости, или путем вскрытия абсцесса и его ведения открытым способом.

В послеоперационном периоде проводится комплексное кон­сервативное лечение. Летальность при остром гнойном медиа­стините остается высокой и нередко достигает 40 — 70%.