Напряжение мышц передней брюшной стенки оценивается при. Состояние передней брюшной стенки

Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.

Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Следующим, пожалуй, самым важным методом ис­следования брюшной полости, дающим много информа­ции для правильной постановки диагноза острого аппен­дицита, является пальпация брюшной стенки. Пальпацию следует начинать со стороны, противоположной локали­зации патологического процесса, и делать ее поверхно­стно, особенно у больных тучных и с дряблым животом, чтобы уловить малейшую резистентность мышц брюш­ной стенки и установить ориентировочно локализацию болезненности.

Следует учитывать, что при остром аппендиците на­пряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой или ограниченный характер. С другой стороны, оно может отсутствовать при осумкованных перитони­тах, у лиц с хорошо развитой подкожной жировой клет­чаткой брюшной стенки, а также у много рожавших жен­щин и пожилых людей.

В последние годы в связи с изменением классической картины острого аппендицита все чаще наблюдаются случаи его течения без напряжения мышц брюшной стен­ки, на операции же обнаруживается деструктивный ап­пендицит. С другой стороны, напряжение мышц брюшной стенки иногда отмечается при некоторых внебрюшинных патологических процессах: при плевропневмониях базальных отделов легкого, диафрагмальном плеврите, забрюшинной гематоме, инфаркте миокарда, почечной ко­лике, после оперативных вмешательств на органах груд­ной полости и др.

Среди обследуемых нами больных умеренное напря­жение мышц брюшной стенки было отмечено у 36,2%; у больных с деструктивным аппендицитом эти данные статистически достоверно выше - 43,4% (Р<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Напряжение мышц брюшной стенки чаще всего лока­лизуется в области правой прямой мышцы живота; на­пряжение ее одинаково часто встречается при обеих фор­мах заболевания (Р>0,05). В сомнительных случаях больному предлагают повернуться на левый бок и со­гнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и путем сравнительной пальпации правой и левой прямых мышц на уровне пупка определяют или исключают их напря­жение.

На втором месте по частоте находится напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (13%), чаще обнаруживаемое при деструктивном аппен­диците (Р<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

В связи с тем, что симптом напряжения мышц брюш­ной стенки при остром аппендиците потерял свое диаг­ностическое значение, значительно реже встречаются и такие симптомы, как Ларока, Чугаева, Розанова, и дру­гие.

Симптом Ларока - подтянутое (к наружному отверстию паховото канала) положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпа­ции передней брюшной стенки - в наших наблюдениях был положительным у 1,8 больных (Р>0,05).

Симптом Чугаева - появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы живота ряда параллельно рас­положенных тугонапряженных тонких тяжей, которые определяются смещением при пальпации кожи и под­кожной клетчатки от наружной трети правой пупартовой связки вверх и влево по направлению к пупку. Эти тяжи А. С. Чугаев назвал «струнами аппендицита». В основе симптома лежит усиленное сокращение наружной мышцы живота справа. Данный признак определялся Чугаевым у всех больных острым аппендицитом. Нами этот симптом наблюдался у 1,2% больных (Р>0,05).

Симптом «активного надувания живота» Розанова состоит в том, что больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его: при острых процессах в брюшной полости больные не могут преодолеть напряжения брюш­ной стенки, а при процессах внебрюшных, сопровождаю­щихся иногда напряжением мышц, наоборот, надувание и втягивание живота возможны. Этот симптом при ост­ром аппендиците встречается очень редко - в 0,8% слу­чаев.

Интересно сравнить некоторые данные, приведенные в литературе 30-40-х и 60-70-х годов, касающиеся диаг­ностической значимости симптома напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при остром аппендиците. Так, Б. П. Абрамсон (1934) наблюдал этот симптом у 92% больных, П. А. Маценко (1938)-у 97, Л. И. Скатин (1963) -у 39, В. Я. Маковенко (1969) - у 34,6, В. И. Колесов (1972) - у 21% больных.

Таким образом, в доантибиотиковом периоде напря­жение мышц передней брюшной стенки являлось важ­ным и постоянным признаком острого аппендицита. Очень часто оно проявлялось в виде судорожного или резкого сокращения мышц и могло быть выявлено уже при одном осмотре живота: брюшная стенка не прини­мала участия в дыхательных движениях, ясно обрисовы­вались контуры прямых мышц, а у лиц с пониженным питанием или хорошо развитой мускулатурой иногда даже видны были сухожильные перемычки на них. Та­ким образом, этот признак был ведущим в диагностике острого аппендицита и решении вопроса об оперативном вмешательстве.

На современном этапе симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается значительно реже и не про­является столь резко. Ригидность брюшной стенки часто не соответствует тяжести патологических изменений как в червеобразном отростке, так и в брюшной полости и может отсутствовать даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита.

В подтверждение приведем следующее наблюдение.

Больной Р., 33 лет, поступил в клинику спустя 15 часов от нача­ла заболевания, с жалобами на общую слабость, тошноту, много­кратную рвоту, боли по всему животу. Стул оформленный, дизурических расстройств нет. Температура тела при поступлении 39,8 °С.

Анализ крови: эритроцитов 4540000, гемоглобина 13,8%, цвет­ной показатель 0,9, лейкоцитов 9200, палочкоядерных 18%, сегментоядерных 71%, лимфоцитов 6%, моноцитов 5%, СОЭ 9 мм/час, са­хар крови 142 мг%. Диастаза мочи 512 ед. Пульс 70 уд./мин, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Перкуторно над поверхностью грудной клетки легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный, язык влажный, чистый, живот правильной формы, участвует в акте ды­хания; при пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Воскресенского, Ровзинга,. Ситковского, Бартомье, Щеткина-Блюмберга отрицательные, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Ди­агноз не ясен.

Больной госпитализирован для дальнейшего наблюдения н об­следования. Только к исходу вторых суток пребывания в стационаре у него появились незначительные боли в низу живота, больше справа, лейкоцитоз стал нарастать (до 22 600) при температуре тела 38,2°С, общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в надлобковой области. Указанные выше симптомы по-прежнему отрицательны, симптом активного смещения кишечника положителен. Подозрение на острый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости определено гнойное со­держимое. При ревизии: червеобразный отросток расположен в по­лости малого таза, дряблый, легко рвется, верхушка некротизирована, грязно-зеленого цвета, с наличием отверстия 3X4 мм; брыжейка отростка гиперемирована, отечная, с наличием фибрина. В просвете отростка содержится зловонный гной, слои не дифференцируются, слизистая местами отсутствует.

Клинический диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппен­дицит. Местный гнойный перитонит.

Произведена аппендэктомия.

При гистологическом исследовании удаленного препарата кли­нический диагноз подтвержден: флегмонозно-гангренозный аппен­дицит.

В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение с расхождением краев раны; заживление вторичное. На 18-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Как видим, у больного с наличием деструктивного аппендицита и местного гнойного перитонита симптома­тика была довольно скудной, что затруднило постановку диагноза и обусловило отсрочку оперативного вмеша­тельства.

Приведенный случай убедительно показывает, что на современном этапе уменьшилось диагностическое значе­ние такого важного классического симптома, как мышеч­ная защита, и для правильной диагностики острого ап­пендицита необходимо сочетание наиболее часто встре­чающихся в настоящее время клинических и лабораторных признаков.

В литературе описано более 100 болевых симптомов, имевших значение в диагностике аппендицита, но многие из них потеряли свое первостепенное значение, да и запомнить и определить их при исследовании больных практически не представлялось возможным, особенно при оказании срочной помощи. Так, пользовавшиеся прежде большой популярностью болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца потеряли свое значение в практи­ке. Они расположены очень близко друг от друга, и, кро­ме того, при остром аппендиците болезненной оказыва­ется вся правая подвздошная область, а не какая-нибудь точка. Наконец, при атипичном расположении червеоб­разного отростка болезненность в данных точках может отсутствовать.

Рис. 8. Частота некоторых болевых симптомов при остром аппенди­ците

Наблюдая больных аппендицитом, мы исследовали диагностическую ценность симптомов, встречающихся в литературе. При обработке полученных данных на ЭВМ оказалось, что многие классические симптомы в наши дни потеряли свою первостепенную значимость в диаг­ностике острого аппендицита и лишь отдельные симпто­мы могут применяться с этой целью (рис. 8).

Предпочтение в диагностике острого аппендицита сле­дует отдавать определению болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота, что указывает на проекцию расположения воспалительного очага. Этот признак одинаково часто встречается при обеих формах заболевания (Р>0, 05).

Следующим по диагностической значимости среди болевых признаков является симптом Воскресенского. Заключается он в следующем: врач, находящийся спра­ва от больного, кончиками второго, третьего и четвер­того пальцев правой руки вовремя выдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение из подложечной области косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее от передней брюшной стенки. В этот момент больной ощущает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. По мнению В. М. Воскресенского, при сколь­жении пальцев по брюшной стенке усиливается кровена­полнение артерии и вены брыжейки червеобразного от­ростка, вследствие чего усиливается его болезненность.

Нами этот симптом установлен у 67% больных ост­рым аппендицитом. Аналогичные данные (68%) получе­ны В. А. Соловьевым и В. П. Пуглеевой (1973). В 40-е годы В. М. Воскресенский, Н. А. Кузнецова наблюдали симп­том скольжения в 97% случаев. Как видим, значение симптома Воскресенского несколько снизилось, однако по сравнению с другими признаками он встречается ча­ще и оказывает большую помощь при диагностике остро­го аппендицита.

Как показали наши наблюдения, ценность данного симптома возрастает при некотором изменении методики его проведения: врач скользит рукой во время выдоха по ходу левой прямой мышцы живота в направлении из эпигастрии в надлобковую область. У больных с разви­той жировой клетчаткой и дряблой брюшной стенкой необходимо оттягивать живот левой рукой в правую сторону и пальцами правой кисти проводить скольжение. В это время больной отмечает резкое усиление болей в илеоцекальном углу.

В нашей практике видоизмененный симптом Воскре­сенского наблюдался у 83% больных острым аппенди­цитом, статистически достоверно чаще при деструктив­ном аппендиците - 88% (Р<0,01).

Сущность симптома Бартомье предложенного в 1907 году, заключается в усилении или появлении болезненно­сти при пальпации правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в положении больного на левом боку. Бартомье считал этот признак патогномоничным для ап­пендицита. В наших наблюдениях этот симптом был по­ложительным в 63% случаев и встречался почти одина­ково часто при обеих формах заболевания (Р>0,05).

Симптом Ровзинга вошел в практику хирургов с 1907 года. Вызывается он надавливанием левой рукой брюшной стенки в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящей части толстой киш­ки; не отнимая левой руки, одновременно правой рукой надавливают через переднюю брюшную стенку на выше­лежащий отрезок толстой кишки. Симптом считается по­ложительным при возникновении или усилении болей в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, га­зы толстой кишки вследствие надавливания на нисходя­щую или сигмовидную кишку во время толчка направ­ляются к слепой кишке, что приводит к растягиванию и сотрясению ее стенки и червеобразного отростка.

Н. И. Гуревич, (1959) несколько видоизменил метод Ровзинга и предложил производить более глубокое на­давливание медиальным краем левой ладони в области правого подреберья, рассчитывая при этом перегнать газ в слепую кишку. Не отнимая ладони, слегка правой рукой нажимают на область слепой кишки. Резкая бо­левая реакция в этот момент в илеоцекальном углу ука­зывает на воспаление червеобразного отростка. Появле­ние болей в правой подвздошной области при определе­нии симптома Ровзинга связано с перемещением внут­ренних органов.

Частота симптома Ровзинга при остром аппендиците, но данным литературных источников, колеблется от 50 до 80%. Наши данные аналогичны - 57,8%. Таким об­разом, симптом Ровзинга наряду с симптомами Воскре­сенского и Бартомье имеет определенное диагностиче­ское значение.

Практическую ценность в диагностике острого аппен­дицита имеет также выявленный нами симптом актив­ного смещения кишечника . Заключается он в том, что у больного при положении на левом боку с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами при актив­ном смещении внутренних органов кистью правой руки с левой подвздошной области в правую с последующим быстрым опусканием их появляется болезненность в пра­вой илеоцекальной области. При длинной брыжейке чер­веобразного отростка или подвижной слепой кишке боли смещаются в область пупка или несколько левее.

Симптом активного смещения кишечника при остром аппендиците бывает положительным в 95% случаев, со статистически достоверным преобладанием при деструктивном аппендиците (Р<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной О., 29 лет , поступил в клинику через 9 часов от начала заболевания. Ночью после приема обильной пищи проснулся от вне­запно появившихся колющих болей в эпигастральной области, кото­рые к утру локализовались в правой подвздошной области с ирра­диацией в поясничную область. Была тошнота и однократная рво­та желудочным содержимым. Стул самостоятельный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 38°С, пульс 80 уд./мин, АД 125/75 мм рт. ст.; дыха­ние 26 дыхательных движений в минуту, свободное, ритмичное, пре­имущественно брюшное, аускультативно - везикулярное, перкуторно - над всей грудной клеткой легочный звук. Тоны сердца чистые, яс­ные, ритмичные. При осмотре: губы розовые, сухие, усеяны трещи­нами: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания; при перкуссии живота определяется положительный симптом Раздольского в правой под­вздошной области; при пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц нормальный, болезненный в правой подвздошной области; болезненность выражена в точке Мак-Бурнея. Симптомы Ровзинга, Бартомье, Воскресенского, Ситковского и активного смещения ки­шечника положительные.

Анализ крови: эритроцитов 4420000, гемоглобина 15 г%, лейко­цитов 8050, эозинофилов 1%, палочкоядерных 10%, сегменто-ядерных 81%, лимфоцитов 6%, моноцитов 2%, СОЭ 10 мм/час.

Диагноз: острый аппендицит.

Произведена срочная операция. Выпота в брюшной- полости нет. Париетальная брюшина в правой подвздошной области, сероз­ная оболочка слепой кишки и прилегающий к очагу сальник гиперемированы. Червеобразный отросток увеличен, напряжен, отечен, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка обнаружено гнойное содержимое, слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, местами сточечными кровоизлияниями.

Диагноз - острый флегмонозный аппендицит - подтвержден гистологически. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Больной выздоровел.

Перечислим вкратце симптомы, также имеющие ме­сто в клинике острого аппендицита, хотя и менее значи­мые в диагностике этого заболевания.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в право и подвздошной области при пово­рачивании больного на левый бок. Возникновение боли и ощущение, определяемое больными как «что-то тянет справа налево», объясняется натяжением воспаленно из­мененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка вследствие их перемещения. П. П. Ситковский (1922) наблюдал этот признак у всех больных с острым аппендицитом и считал его свидетельством активного воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке. Однако в литературе разных лет указыва­ется значительно более низкая частота встречаемости этого симптома: 26-40-50%. На нашем материале симптом был положительным в 47,8% случаев острого аппендицита.

Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается путем глубокого надавливания пальцами правой кисти на брюшную стенку в области слепой кишки и червеобраз­ного отростка, а затем быстрого отнимания руки. Если больной в это время испытывает резкую боль, то приз­нак считается положительным. Возникновение болей при этом связано с воспалением париетальной брюшины и раздражением путем колебания брюшной стенки.

В доантибиотиковом периоде этот симптом считался одним из ведущих в диагностике острого аппендицита. Так, Ю. Ю. Джанелидзе (1935) наблюдал его в 72% слу­чаев, П. А. Маценко (1938) -в 97, В. М. Воскресенский (1940) в 80, П. Г. Юрко (1941) - в 82% случаев. Од­нако другие специалисты (И. А. Промптов, 1924; Ян Нелюбович, 1961; В. И. Колесов, 1972; А. Т. Лидский, 1973) не считают признак Щеткина-Блюмберга патогномоничным для острого аппендицита, поскольку он мо­жет быть положительным и при воспалении брюшины другого происхождения. В наших наблюдениях этот симптом был положительным в 47% случаев с преобла­данием при деструктивном аппендиците (Р<0,01).

В настоящее время нередки случаи, когда острый ап­пендицит протекает без симптомов раздражения брюши­ны, а на операции обнаруживается гнойный аппендицит. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.

Больной П., 35 лет , поступил в приемное отделение клиники спу­стя 46 часов с момента заболевания, с жалобами на наличие посто­янных болей по всему животу, возникших внезапно (но повторно), колющего характера, которые через некоторое время локализо­вались в правой подвздошной области; отмечал головную боль, пре­рывистый сон, сухость во рту, отсутствие аппетита; тошноты, рвоты не было. Стул оформленный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 37,5°С. Анализ крови: эритроцитов 5 450 000, гемоглобина 15,8 г%, цветной показатель 0,8, лейкоцитов 9800, палочко-ядерных 4%, сегментоядерных 66%, лимфоцитов 22%, моноцитов 8%, СОЭ 20 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Пульс 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД 130/75 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовой окраски. Дыхание везикулярное, перкуторно над грудной клеткой - легочный звук. Тоны сердца рит­мичные, приглушены. Губы розовые, сухие, часто облизывает; язык влажный, покрыт белым налетом.

Живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при перкуссии определяется повышенная гиперестезия ко­жи в правой подвздошной области (симптом Раздольского); при паль­пации живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, в точках Мак-Бурнея и Ланца. Симптомы Ситковского, Бартомье, Ровзинга, Воскресенского положительны. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга не определяются. При пальцевом исследовании через прямую кишку передняя стенка ее болезненна; бимануальная пальпация правой подвздошной области также болезненна.

Диагноз: острый аппендицит.

Во время операции при вскрытии брюшной полости в рану выде­лилось около 150 мл серозно-гнойной жидкости. При ревизии парие­тальная оболочка в правой подвздошной области и серозная оболоч­ка слепой кишки гиперемированы, прилежащий большой сальник так­же гиперемирован с наличием фибрина. Червеобразный отросток уве­личен, напряжен, отечен, гиперемирован на всем протяжении, места­ми с наличием фибрина, спаян с окружающими тканями. Ближе к верхушке на противоположной стороне брыжейки - перфоративное отверстие. Жировые привески, брыжейка червеобразного отрост­ка гиперемированы, покрыты фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка - гнойное со­держимое, слизистая гиперемирована, с множественными кровоиз­лияниями, местами с изъязвлениями. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата подтвержден диагноз острого флегмонозного аппендицита с наличием перфорации.

Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное.

Следовательно, на современном этапе симптом Щет­кина-Блюмберга потерял свое первоначальное значе­ние в диагностике острого аппендицита. Заметим, что ценность признака увеличивается при сочетании его с симптомами Воскресенского, Бартомье, Ровзинга и ак­тивного смещения кишечника.

Симптом Черемских-Кушниренко состоит в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании. Боль возникает вследствие повыше­ния внутрибрюшного давления и воздействия толчкооб­разных движений внутренних органов на воспаленную брюшину в области аппендикса, что рефлекторно воспри­нимается больным в виде местной боли. Положительный «кашлевой симптом» при аппендиците А. С. Черемских (1951) наблюдал в 74% случаев, В. И. Кушниренко (1952) -в 98%. Нами он был обнаружен у 33,6% боль­ных, одинаково часто при обеих формах заболевания.

Симптом Образцова заключается в появлении или усилении болезненности при пальпации подвздошной об­ласти в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги. В наших наблюдениях этот симп­том был отмечен в 31% случаев.

Симптом Завьялова определяется следующим образом. Поверхность живота условно делится двумя линиями, проходящими через пупок, на четыре квадрата. Тремя пальцами правой кисти захватывают кожу живота в левой подвздошной области, несколько приподнимают ее и через 2-3 секунды опускают с таким расчетом, чтобы создался некоторый удар. При этом может возникнуть или усилиться боль в правой подвздошной области. Ос­тальные три квадрата исследуются таким же образом (против часовой стрелки); последней обследуется пра­вая подвздошная область. При исследовании 337 боль­ных с острым аппендицитом В. В. Завьялов отметил положительный симптом в 91,7% случаев. На нашем материале данный признак был обнаружен у 26,8% боль­ных.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Правила пальпации брюшной стенки и органов брюшной полости:

Врач сидит справа от больного на поставленном рядом стуле (а не на кровати), лицом к пациенту, наблюдая за его реакцией;

Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц). Голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке. Руки свободно расположены вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени;

Руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать рефлекторного сокращения брюшного пресса, с коротко подстриженными ногтями. Рука врача кладется на живот на слегка согнутые 2-3-4-5 -й пальцы (основание ладони над передней брюшной стенкой, большой палец не участвует в пальпации).

2. Пальпация передней брюшной стенки.

Начинать следует с поверхностной, ориентировочной пальпации. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на симметричный участок правой подвздошной области, и постепенно поднимаясь вверх (на 2-3 см), пальпируют все отделы живота. Можно обойти живот против часовой стрелки, начиная от левой подвздошной области и заканчивая в правой подвздошной области. После этого пальпация проводится по срединной линии от эпигастральной области до надлобковой.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания и опухолевидные образования, расположенные поверхностно.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки и возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря - в правом подреберье.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация , разработанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Суть методики заключается в том, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости или кости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать «животом». Во время вдоха врач, сдвигая кожу, набирает кожную складку (чтобы не ограничивать движения руки). Во время выдоха руку медленно погружают вглубь брюшной полости, безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. Можно проникать в брюшную полость постепенно за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области.

Первый способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки помещают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, которая расположена косо в левой подвздошной области, при этом основание ладони располагается на наружной поверхности подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку (от себя) образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся, как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка.

Второй способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки устанавливают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, при этом основание ладони обращено к средней линии живота. Во время вдоха больного движением на себя образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха кончики пальцев погружаются в брюшную полость до ее задней стенке и с последующим вдохом как-бы приподнимают кишку к гребню подвздошной кости.

Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки.

При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая. Она может быть раздутой, урчащей. При сращениях или рубцах брыжейки сигмовидная кишка может терять подвижность.

Слепая кишка . При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной кишки, меняя только направление движения исследующей руки. Ладонь укладывается на наружную поверхность правой подвздошной кости и складка набирается от себя. Кишка прижимается к задней брюшной стенке и подвздошной кости.

Слепая кишка в норме прощупывается в 79 % случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании.

При патологии она может быть крайне подвижной из-за врожденного удлинения брыжейки или неподвижной вследствие воспаления вокруг нее. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности и уплотнения. При туберкулезе и раке она становится очень плотной, бугристой.

Поперечная ободочная кишка. При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мышц живота на уровне пупка, хотя желательно предварительно найти нижнюю границу желудка и отступить от нее на 2-3 см вниз. Складку во время вдоха набирают от себя и постепенно погружают пальцы в брюшную полость на выдохе. Дойдя до задней стенки брюшной полости, на вдохе скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами.

Нормальная поперечно-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3-5 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

При колите поперечно-ободочная кишка пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При раковом процессе она утолщена и бугристая. Если ниже ее имеется сужение или нарушение проходимости, то поперечно-ободочная кишка остается гладкой и эластичной, но увеличивается в объеме, перистальтирует и громко урчит.

Восходящая часть ободочной кишки . Для пальпации восходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в правом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони кнаружи, пальцами - к пупку. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в латеральном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Нисходящая часть ободочной кишки. Для пальпации нисходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в левом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони к пупку, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в медиальном направлении (к пупку) до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

Желудок. Пальпация желудка является весьма сложной. В.П. Образцов считал, что большая кривизна пальпируется только у 50-60 % людей, а малая лишь при выраженном опущении желудка. Пальпировать желудок можно в положении стоя и лежа.

Чтобы пропальпировать большую кривизну необходимо найти нижнюю границу желудка, воспользовавшись перкуторной пальпацией или аускультативной перкуссией (смотри раздел «Перкуссия»).

Пальпацию желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, учитывая, что большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Поэтому большую кривизну желудка пальпируют по средней линии и по обе стороны от нее, на вдохе смещая кожу живота вверх, на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. На вдохе большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка.

Поджелудочная железа. Пальпация поджелудочной железы проводится в положении больного лежа после очищения кишечника очистительной клизмой и, если возможно, промывания желудка. Нормальная поджелудочная железа может быть пропальпирована крайне редко (при выраженном опущении, дряблой брюшной стенки). В этих случаях железа пальпируется в виде совершенно неподвижного тяжа толщиной 1-2 см, расположенного горизонтально на задней брюшной стенке в верхней половине живота.

Пальпация поджелудочной железы может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации можно обнаружить целый ряд симптомов острого панкреатита. Это выраженная болезненность в правой и в верхней частях эпигастрия, иногда распространяющаяся влево. На вторые сутки болезни обычно появляется напряжение мышц. Иногда удается выявить участок болезненности и напряжения мышц, соответствующий проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обычно удается прощупать только увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Для этого сначала необходимо определить нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится поджелудочная железа. Затем, при вдохе набирают кожную складку вверх, при выдохе проникают в глубь живота до получения ощущения его плотной задней стенки. Оставляя пальцы в прежнем положении при последующем вдохе, производят скользящее движение сверху вниз. Объективным способом оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части.

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квад­ранта или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка - точка Дежардена (В) (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возни­кает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадран­та - точка Мейо-Робсона (Г.) (английский хирург XIX-XX века). Болевой синдром при пальпации этой точки - признак патологии хвоста под­желудочной железы.

Печень. Исследование проводится в положении больного лежа на спине, рука лежат на грудной клетке. В некоторых случаях (например, асците, метеоризме) пальпацию лучше проводить в вертикальном положении. Больной при этом должен стоять, несколько наклонившись вперед и глубоко дышать.

Пальпацию печени проводят бимануальным способом . Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу (нижние два ребра), что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки по среднеключичной линии плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают параллельно определяемому краю печени. На вдохе набирается кожная складка на себя, на выдохе пальцы погружают вглубь живота, образуя своеобразный "карман". При последующем глубоком вдохе (который больной делает по просьбе врача) печень, опускаясь вниз, выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. Если край печени располагается ниже реберной дуги, не следует ограничиваться его пальпацией только по среднеключичной линии, необходимо проследить его вправо и влево, насколько это возможно. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фаз дыхания.

Оценивают следующие свойства края печени:

- Локализация по отношению к реберной дуге. У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги.

- Консистенция и форма края. У здорового человека печень имеет мягкую консистенцию. При застое крови в печени или гепатите ее край остается мягким и заостренном. При циррозе – край становится плотным.

- Очертания края. В норме край ровный. При некоторых заболевания (опухоль, терминальная стадия цирроза печени) край становиться неровным, фестончатым.

По возможности оценивается состояние поверхности печени (гладкая, ровная или бугристая).

- Болезненность края печени появляется при гепатите, застое в печени, раке, жировом гепатозе, остром холангите, приступе желчнокаменной болезни, явлениях перигепатита.

- Пульсация печени может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

В том случае, когда край печени отчетливо прощупать не удается, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией . Сложенными вместе кончиками полусогнутых пальцев правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенки, начиная от края реберной дуги вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновение характерной резистентности, определяемой над печенью.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его про­екции -точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию точки Кера можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой ре­берной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

В норме надавливание в точке Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена вовремя вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы.

Симптом Лепинэ (ученый XIX века) считается положительным, если возни­кает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем.

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по вначале левой, а затем правой реберным дугам на правой стороне возникает боль , особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Мюсси (французский врач XIX века) (= симптом Георгиевского =френикус-симптом) считается положительным, если возникает боль при надав­ливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus).

Симптом Мерфи (американский хирург XIX-XX века). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в точке Кера (при крупных размерах ту­ловища можно положить II-V пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погру­жается вглубь. После этого ребенок делает вдох, и если во время вдоха возникает боль в точке Кера - симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятст­вует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывают на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печсч разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря. В дальнейшем процесс аналогичен описанному выше.

Симптомов Боаса (немецкий врач XIX-XX века) несколько:

Гиперестезия в поясничной области - признак холецистита;

Болезненность при надавливании на спину справа от VJII грудного по­звонка

Патология желчного пузыря;

Существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и две­надцатиперстной кишки. Проводится надавливание или поколачивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХII грудных позвонков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков - признак язвы на I малой кривизне желудка, справа от них - язвы привратника или двенад­цатиперстной кишки.

Селезенка. Селезенку исследуют в положении больного на спине, при этом руки и ноги должны быть вытянуты. Левой рукой, положив ладонь на область VII-X левых ребер, врач ограничивает, по возможности, подвижность грудной клетки. Правая ладонь укладывается плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге, чтобы указательный и средний пальцы находились, примерно, у места прикрепления Х ребра к реберной дуге. При пальпации используется та же методика, что и при пальпации печени. На вдохе набирается кожная складка на себя. Во время выдоха руку медленно погружают в левое подреберье и, оставляя пальцы на месте, просят больного сделать глубокий вдох. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение.

Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач повторяет пальпацию по той же методике.

У здорового человека селезенка не пальпируется. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму.

Почки. Почки расположены на задней брюшной стенке и прикрыты реберной дугой, поэтому их пальпация у здорового человека крайне затруднительна. У здорового человека пропальпировать почки можно в случае резкого похудения или значительного ослабления брюшного пресса.

Пальпацию почек производят бимануально в двух положениях больного, горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации.

Пальпация почки в горизонтальном положении . Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую половину поясничной области тотчас ниже XII-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. При каждом выдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач приподнимает кпереди поясничную область, тем самым, приближая почку к правой руке. При максимальном сближении рук больному предлагают сделать очень глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается, оказываясь под пальцами правой руки, которые выполняют скользящее движение вниз, прощупывают нижний полюс органа, реже - всю почку. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. Почка пальпируется в виде плотного, эластичного образования. Если почку удается удержать между руками, можно оценить степень ее смещаемости.

Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.

Методика пальпации почек в вертикальном положении была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед. Врач сидит непосредственно перед больным. Используется та же методика, что и в положении лежа.

В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее для пальпации, но детальная пальпация затруднена из-за напряжения брюшного пресса. Поэтому, пальпацию почек проводят и в горизонтальном и в вертикальном положениях.

Иногда прощупывание почки удается только благодаряособому способу – баллотированию (метод Гюйона). К выше описанным приемам обычной бимануальной пальпации добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки. Быстрые и короткие удары наносят по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины.Пальцы правой руки при этом будут ощущать колебания почки.

В норме почки не пальпируются. Пальпация почек позволяет установить опущение почек (нефроптоз). Опущение почек может быть различной выраженности:

I степень - прощупывается нижний полюс почки;

II степень– подвижная почка, почка прощупывается целиком, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка, почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли (гипернефрома).

Мочевой пузырь. При значительном скоплении мочи в мочевом пузыре, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь пальпируется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования. При значительном переполнении верхняя граница мочевого пузыря может пальпироваться на уровне пупка.

При скоплении свободной жидкости в брюшной полости проводят баллотирующую (толчкообразную) пальпацию в положении лежа. Левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенки с противоположной стороны. Если в брюшной полости есть жидкость, то колебания жидкости и внутренних органов предаются другой руке («симптом волны»). Если помощник положит кисть ребром на середину живота, то передача колебаний прекращается.

Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перку­торных или пальпаторных движений.

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ - давление, к-рое оказывают органы и жидкость, находящиеся в брюшной полости, на ее дно и стенки. В. д. в различных местах брюшной полости в каждый момент может быть различным. В вертикальном положении наивысшие показатели давления определяются внизу - в гипогастрической области. По направлению вверх давление понижается: немного выше пупка оно становится равным атмосферному давлению, еще выше, в эпигастральной области,- отрицательным. В. д. зависит от напряжения мышц брюшного пресса, давления со стороны диафрагмы, степени наполнения жел.-киш. тракта, наличия жидкостей, газов (напр., при пневмоперитонеуме), новообразований в брюшной полости, положения тела. Так, В. д. при спокойном дыхании мало изменяется: при вдохе вследствие опущения диафрагмы оно увеличивается на 1-2 мм рт. ст., при выдохе уменьшается. При форсированных выдохах, сопровождающихся напряжением мышц брюшного пресса, В. д. может одномоментно возрастать. В. д. повышается при кашле и натуживании (при затрудненной дефекации или подъеме тяжести). Повышение В. д. может быть причиной расхождения прямых мышц живота, образования грыж, смещений и выпадений матки; повышение В. д. может сопровождаться рефлекторными изменениями артериального давления (А. Д. Соколов, 1975). В положении лежа на боку и особенно в коленно-локтевом положении В. д. уменьшается и в большинстве случаев становится отрицательным. Измерения давления в полых органах (напр., в прямой кишке, желудке, мочевом пузыре и т. п.) дают приблизительное представление о В. д., т. к. стенки этих органов, имея собственное напряжение, могут изменять показатели В. д. У животных можно измерить В. д., проколов брюшную стенку троакаром, соединенным с манометром. Такие измерения В. д. производились и у людей при лечебных проколах. Рентгенологические доказательства влияния В. д. на гемодинамику внутрибрюшных органов получены В. К. Абрамовым и В. И. Колединовым (1967), которые при печеночной флебографии, используя повышение В. д., получили более четкое контрастирование сосудов, заполнение ветвей 5-6-го порядка.

Библиография: Абрамов В. К. и Колединов В. И. О значении изменения внутрибрюшинного и внутриутробного давления при печеночной флебографии, Вестн, рентгенол, и радиол., № 4, с. 39* 1967; Вагнер К. Э. Об изменении внутрибрюшного давления при различных условиях, Врач, т. 9, № 12, с. 223, N° 13, с. 247, № 14, с. 264, 1888; Соколов А. Д. Об участии рецепторов париетальной брюшины и сердца в рефлекторных изменениях давления крови при увеличении внутрибрюшинного давления, Кардиология, т. 15, № 8, с. 135, 1975; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1972, библиогр.; Schreiber J. Zur physikalischen Untersuchung der Osophagus und des Magens (mit besonderer Beriicksichtigung des intrachorakalen und intraabdominalen Drucks), Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 33, S. 425, 1883.

H. К. Верещагин.