Организация хирургического отделения стоматологической поликлиники. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.

При хорошей организации хирургической работы в поликлинике производят более разнообразные малые операции. Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена; несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачественными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).

Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять само вмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.

амбулаторная хирургия хирургическое отделение

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 025/у).

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие.

Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.

Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Амбулаторная хирургия

В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных впервые обращаются за помощью, поэтому основной задачей хирурга поликлиники является диагностика заболеваний и определение показаний для госпитализации.

На больных заполняется амбулаторная карта, в которой кратко фиксируются жалобы, анамнез заболевания и объективные данные. По показаниям назначаются лабораторные и специальные методы исследования - рентгенологические, эндоскопические и др.

В первую очередь осматривают больных, нуждающихся в неотложной помощи срочной госпитализации. Срочно принимают больных с ранениями, острыми заболеваниями брюшной полости и воспалительными заболеваниями, протекающими с высокой температурой. Остальных больных принимают по очередности обращения, устанавливаемой регистратурой и хирургом.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе - в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

На фельдшерско-акушерских пунктах оказывают неотложную доврачебную помощь, производят реанимационные мероприятия, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию переломов и вывихов и направляют больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями и нуждающихся в хирургической помощи, в хирургические стационары.

В поликлиниках имеется отдельный хирургический кабинет, в зависимости от количества принимаемых больных их может быть один или два. В небольших районных поликлиниках выделяют две комнаты: кабинет для приема больных и перевязочную, в более крупных поликлиниках три: кабинет для приема больных, перевязочную и операционную.

Операционная используется для чистых амбулаторных - хирургических, глазных и отоларингологических операций. Обработка ран и перевязки производятся в перевязочной. Там же, если нет травматологического кабинета, накладывают и снимают шины и гипсовые повязки при переломах костей.

Оборудование хирургического кабинета предусматривает необходимый минимум для неотложных диагностических процедур и манипуляций.

Оснащение операционной:

· операционный стол

· передвижной столик для инструментов

· столик для медикаментов

· шкаф для хранения инструментов и медикаментов

· наркозный аппарат

· столик наркотизатора

· стерилизатор

· винтовые табуреты

· источник света

Оснащение перевязочного кабинета:

· небольшой стол для стерильных инструментов и перевязочного материала

· кипятильник

· стол для перевязок и небольших гнойных операций

· 2 табурета

· шкаф для хранения медикаментов перевязочного материала и инструментов

· умывальник, ведра с крышкой, полиэтиленовые мешки для использованного материала

· набор для масочного наркоза, наркотические средства (эфир, хлорэтил)

Оборудование хирургических кабинетов:

· стол для хирурга или фельдшера, сестры, ведущих прием

· табуреты, стулья и кушетки для осмотра больных

Прием в хирургическом кабинете ведут хирург и медицинская сестра. Хирург осматривает больного, ведет основную документацию, сестра осуществляет перевязки, манипуляции. Плановые операции производят в определенные дни и часы. В это время других больных не принимают.

В хирургическом кабинете производят следующие неотложные операции:

· Реанимационные мероприятия: ИВЛ, инкубация трахеи, трахеостомия, наружный массаж сердца.

· Первичную хирургическую обработку небольших поверхностных ран и остановку кровотечения в ране.

· Преобладают вмешательства по поводу липом, атером.

· Вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти.

· Довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы.

· Вскрытие абсцессов ягодичной области

· Вмешательства при локтевом бурсите, контрактуре Дюпюитрена.

· Несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять:

· пигментные опухоли (меланомы),

· лейкоплакии губ,

· опухоли молочных желез,

· полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов.

Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологическому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только занимаются малой хирургией, но и продолжают лечение больных, выписавшихся из стационара после больших операций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хроническими хирургическими заболеваниями:

· грыжами разных локализаций,

· варикозным расширением вен нижних конечностей,

· трофическими язвами голени,

· посттромбофлебитическим синдромом,

· доброкачественными опухолями молочной железы,

· трещинами заднего прохода,

· параректальными свищами.

Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2-4 раза в год.

После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуществляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год.

Больных с последствиями переломов и вывихов, с хроническим остеомиелитом наблюдает в динамике травматолог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследование 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения.

Наиболее сложная и ответственная задача поликлинического хирурга заключается в организации и практическом выполнении операций. Необходимо иметь не только соответствующие помещения (операционную, перевязочную) и инструментарий, знать показания к хирургическому лечению данного заболевания в амбулаторных условиях, но и уметь правильно выполнять самовмешательство и правильно вести больного в послеоперационном периоде.

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следует с его подписью занести в индивидуальную карту амбулаторного больного.

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно направляет больного в хирургический стационар.

Показания для срочной госпитализации

Невозможность оказать полноценную помощь в условиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стационарного лечения.

Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной и грудной полостей.

Состояние после проведенных реанимационных мероприятий.

Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию:

Больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях.

При отсутствии эффекта амбулаторного лечения.

Больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирургических вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.

Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом.

Временная госпитализация их в домашних условиях предусматривает возможность ухода за больным, а также периодическое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Обследование хирургического больного

Обследование хирургического больного складывается из детального расспроса и объективного исследования (осмотр, перкуссия, аускультация).

Расспрос больного включает выяснение жалоб, историю развития настоящего заболевания и историю жизни.

Анамнез трудно собрать во время сильного болевого приступа. Если больной находится в бессознательном состоянии, информацию о течении болезни стремятся получить от родственников. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные проявления (аггравация) или придумывают признаки болезни (симуляция). Больные с психическими заболеваниями могут неумышленно симулировать признаки различных заболеваний. Иногда больной пытается скрыть признаки болезни (диссимуляция) из-за страха перед возможным хирургическим вмешательством. Такое поведение чаще наблюдается у детей. Собирая анамнез, необходимо внимательно слушать больного и умело направлять его повествование.

Жалобы больных зависят от характера заболевания. В хирургической клинике наиболее часто предъявляют жалобы на боли различной локализации. Необходимо выяснить локализацию и распространение болей. Следует определить время появления болей, их продолжительность, связь с едой, физической нагрузкой.

Надо стремиться получить документальное подтверждение о характере перенесенного прежде хирургического вмешательства (выписка из истории болезни, справка).

Выясняют особенности работы, профессиональные вредности, перенесенные в течение жизни заболевания, наследственность. Учитывают вредные привычки и степень интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение).

Тщательно собирают аллергологический анамнез, сведения о переносимости антибиотиков и лекарств.

Объективное обследование хирургического больного

Объективное обследование хирургического больного включает детальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Начинают с осмотра больного. Отмечают положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Определяют окраску кожных покровов, они могут быть интенсивно желтыми (механическая, паренхиматозная желтуха), при пороках сердца - цианотичные, при анемии - бледные, при раке - землистые. Кожа может прокрашиваться лекарственными препаратами.

Обращают внимание на пигментацию кожи, влажность, тургор и эластичность, особенно на лице, животе, конечностях.

Фиксируют признаки нарушения кровообращения в коже (петехии, пурпура) и повреждения, расчесы в результате длительного кожного зуда, кожные рубцы, их положение, размеры.

Отмечают состояние вен, наличие трофических язв на голени, крестце, стопах.

Подробно определяют состояние слизистых оболочек глаз, губ, зева, полости рта; их цвет (бледные, розовые, синюшные, пигментированные).

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают в целом и по отдельным областям (живот, бедра). Определяют отеки явные, местные и общие; состояние лимфатических узлов по областям; развитие мышечной ткани; изменения костей (деформации, искривления, укорочения) и суставов.

При пальпации выявляют мышечное напряжение, патологические образования, болевые точки, увеличенные лимфатические узлы. Пальпация необходима при травме конечностей и заболевании сосудов.

Метод аускультации имеет основное значение в диагностике заболеваний сердца, легких. Иногда дает ценную информацию о моторике кишечника. При заболевании крупных сосудов выслушивается систолический шум над пораженным участком артерии.

Метод перкуссии состоит в выстукивании грудной клетки или брюшной полости. Применяется для определения скопления жидкости (плеврит, кровотечение в полость) и изменения кровенаполнения органа (воспаление легких), размеров печени, селезенки при нарушении кровообращения. Перкуссия позволяет также выявить болевые точки.

У всех больных с заболеванием органов брюшной полости проводится пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин, кроме того, исследуют органы малого таза через влагалище.

Методики исследования хирургического больного

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы можно условно разделить на обязательные и специальные. Так, всем больным независимо от характера заболевания производят рентгеноскопию грудной клетки (флюорография).

В зависимости от предполагаемой патологии планируется исследование органов брюшной полости: обзорная рентгеноскопия (при непроходимости кишечника), рентгеноскопия желудка (при раке и язве желудка), контрастное исследование мочевых путей (при почечной патологии), контрастное исследование желчных путей (при хроническом холецистите).

Эндоскопические методы исследования

Осмотр полостей и органов при помощи оптических приборов (эндоскопов) дает важную информацию для постановки диагноза.

Диагностическая пункция

Диагностическая пункция применяется для определения характера содержимого в плевральной, брюшной полостях и в суставах. Микроскопия осадка, извлеченной жидкости позволяет уточнить характер заболевания. По количеству белка в жидкости можно отличить транссудат (выпот) от экссудата (воспалительный выпот).

Биопсия - это исследование удаленных при жизни больного тканей. В последние годы особое значение придается пункционной биопсии.

Зондирование

Зондирование применяется для уточнения хода раневого канала, свищевого хода, по которому отделяется гнойное содержимое. Зондирование осуществляют металлическим зондом. Для более точного определения свищевого хода используют фистулографию - заполнение хода рентгеноконтрастным веществом (йодолипол, кардиотраст).

Измерения

Обследование хирургического больного включает подсчет частоты пульса, количества дыхательных движений (обычно не менее чем за 30 с), измерение артериального давления, температуры тела.

Температура тела

Температура тела может быть нормальной (36 - 36,9 С), субфебрильной (37-38 С), лихорадочной (выше 38 С). По типу колебаний температуры различают лихорадку постоянную, перемежающуюся, обратную, послабляющую. При повышении температуры на 1С пульс учащается на 10 в минуту.

Преимущества амбулаторного лечения

В чем преимущество амбулаторного лечения?

· Подготовка к операции, выполнение операции и послеоперационное ведение пациента осуществляется одним врачом.

· Не требуется госпитализация, а значит, нет ограничений в свободе передвижения пациента

· Перевязки проводятся как в поликлинике, так и на дому, можно даже не прерывать рабочего графика, посещая поликлинику для перевязок в вечернее время

· Исключается риск развития послеоперационных осложнений в виде развития внутригоспитальной инфекции.

· Исключается психологический фактор - пациент в послеоперационном периоде находится в домашних условиях.

· Стоимость амбулаторной помощи значительно ниже стационарной

хирургический амбулаторный лечение госпитализация

Какие заболевания можно лечить амбулаторно?

· Хирургия всех видов грыж (паховых, пупочных и др.), включая рецидивные, послеоперационные с применением самых совершенных способов пластики, в том числе с имплантацией сетки.

· Операции при варикоцеле, водянке яичка.

· Лечение варикозной болезни нижних конечностей, хронической венозной недостаточности

· Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей (родинки, невусы, липомы, атеромы, дерматофибромы, гемангиомы) с обязательным гистологическим исследованием.

· Лор-хирургия (лечение храпа и др.)

· Операции при вросшем ногте, в том числе рецидивном.

· Липомы, бурсит и тендинит

Липомы относятся к наиболее часто встречающимся опухолям кожи и подкожной клетчатки, они могут наблюдаться по всему телу и преимущественно локализуются на спине и плечах. Они, как правило, множественны, безболезненны и доброкачественны. Размер опухоли может быть любым, в исключительных случаях достигая величиныдетской головки. Покрывающая кожа иногда может быть растянута, из-за чего липома частично повисает на стебле (lipoma pendulum). Липомы также встречаются глубже в теле, под фасцией между мышцами, что делает их удаление в амбулаторных условиях очень сложным. При пальпации поверхностных липом часто ясно определяются отдельные жировые дольки. Эти опухоли ощущаются как мягкие или эластически напряженные, и их иногда можно спутать с содержащим жидкость отеком из-за возникновения так называемой псевдофлюктуации. Липомы далеко не всегда одинаково хорошо покрыты капсулой, из-за чего их иногда трудно обнаружить в нормальной подкожной жировой ткани. Патологоанатомически иногда определяется некоторое различие между липомами, и некоторые патологоанатомы различают обычные, ангио- и нейролипомы. Две последние формы изза возникновения тромбоза и наличия нервных клеток могут быть несколько более болезненными.

Удалить ограниченную капсулой и поверхностно лежащую липому в общем очень просто: через маленький разрез (обычно намного меньший, чем величина липомы) внутрь вводят изогнутые ножницы и проводят изогнутую часть под липому. Затем ножницы слегка раскрывают и закрывают, и липому выводят закрытыми ножницами за пределы раны. Иногда достаточно после разреза просто вырезать липому. Перед анестезией на коже полезно точно обрисовать местонахождение липомы, чтобы после не "потерять" ее. При очень крупных липомах обычно имеется приводящий сосудистый ствол, который необходимо тщательно перевязать. После удаления крупной липомы остается большая подкожная полость, которая легко заполняется гематомой и возникает исключительно хорошая питательная среда для инфекции!

· Бурсит (воспаление суставной сумки)

Суставные сумки - маленькие мешочковидные полости, заполненные серозной жидкостью, которая служит амортизатором в местах давления или трения.

Сумку, обнаруживаемую в месте, где ее быть не должно, называют акцидентальной, это часто наблюдается, например, вокруг выступающих и раздражающих окружающие ткани частей материала остеосинтеза. После введения интрамедуллярных штифтов, которые должны несколько выступать для того, чтобы их можно было затем удалить, вокруг выступающей части образуется сумка. С удалением штифта эта проблема решается. Однако чаще всего воспаление возникает в области анатомически нормальных колена, локтя, плеча или в местах давления, таких как седалищный бугор, за ахилловым сухожилием и в месте его прикрепления к пяточной кости.

Клинически можно различить острый и хронический бурсит. Острый бурсит характеризуется острой сильной болью, которая обычно исчезает в течение нескольких недель; хронический бурсит начинается более постепенно и протекает более длительно.

Острый бурсит часто наблюдается в bursa subdeltoidea/subacromialis плечевого сустава: так называемый periarthritis humeroscapularis, при котором в течение одного дня боль становится настолько сильной, что пациент едва может пошевелить плечом - абдукция сильно ограничена, хотя экзоротация еще все-таки возможна. При обследовании обращает внимание так называемая "болезненная арка", т. е. при боковом поднятии руки возникает сильная боль примерно между 60 и 110°. Эта картина наблюдается и при хронической форме. Рентгенологически в пораженной сумке часто можно определить кальций. Часто приносит облегчение локальная инъекция обезболивающего препарата с кортикостероидом. Хирургическое вмешательство показано редко.

Наиболее известными воспалениями, которые из-за их возможной причины называются по профессиям, у представителей которых они чаще всего встречаются, являются:

·bursitis olecrani - шахтерский локоть

·bursitis prepatellaris - колено богомольца

·bursitis infrapatellaris - колено домработницы.

Если представить себе специфическую позу, характерную для этих профессий, и хроническую травму, которую давление и трение причиняют этим сумкам, то нетрудно понять, почему эти виды воспаления получили такое название. Из-за воспаления и образования экссудата сумка может достигать больших размеров; воспаление может также возникать остро после травмы из-за образования гематомы. Часто происходит частичная резорбция жидкости, иногда приводящая к некоторому утолщению стенки: в ней возникают образования соединительной ткани и трабекуляция. Из-за стебельковых грануляций на дне сумки возникает ощущение, что в сумке находятся свободные фрагменты ткани - так называемые corpora oryzoidea. Они вызывают острую колющую боль при стоянии на коленях или при опоре на локти.

Бурсит в большинстве случаев стерилен и следует стремиться к тому, чтобы эту стерильность не нарушить. Пункция сумки должна проводиться в абсолютно стерильных условиях. Аспирация жидкости из сумки, возможное впрыскивание кортикостероида с последующим наложением давящей повязки и покой могут привести к успокоению бурсита. При гнойном бурейте не очень разумно делать попытку полной экстирпации, в этом случае рекомендуется производить мелкие разрезы и дренирование в 4 квадрантах в надежде, что стенки сумки срастутся друг с другом.

На самом деле велика опасность длительного вытекания жидкости сумки, преждевременного закрытия и рецидива. Антибиотики обычно не проникают непосредствено в сумку; они могут быть использованы лишь для предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани и сустав.

Иссечение хронического бурсита происходит в основном так же, как и иссечение кисты. Производят обширную местную анестезию 1 % раствором лидокаина (возможно, в комбинации с адреналином). Через поперечный или дугообразный разрез сумку оголяют (рис. 1), причем необходимо помнить, что над воспаленной сумкой кожа часто растянута в виде очень тонкой пленки. В таком случае велика вероятность разрезать сразу и сумку, жидкость из нее вытекает, из-за чего часто сложно определить истинный объем сумки. Удобно заранее очертить объем с помощью кожного карандаша или шариковой ручки. Также часто трудно определить истинную величину поверхности слипания сумки и кожи, из-за чего довольно легко повредить кожу. Дно сумки обычно сильно срастается с надкостницей подлежащей кости, и его также необходимо хорошо отпрепаровать, что может быть достаточно болезненным. Если кусочки сумки остаются, то результатом может быть упорное выделение жидкости из раны, и одновременно с этим может также происходить срастание кожи с нижележащей костью. Короче говоря, требуются достаточный опыт и навык для полного аккуратного отпрепаровывания такой сумки. Необходима помощь ассистента для того, чтобы края раны были хорошо открыты, обеспечивая оптимальную визуализацию (см. рис. 1).

"Bunion" - весьма специфическая разновидность бурсита, развивающаяся медиально от головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы (рис. 2). Из-за давления и трения обуви часто одновременно образуется мозоль. Следует отметить, что воспаление редко распространяется на кость или сустав. Необходимо сначала попробовать консервативное лечение: правильная обувь, поддерживающие стельки и защищающее фетровое колечко. Если результат неудовлетворителен, имеется несколько возможностей:

·удаление bunion и экзостотического краевого разрастания медиально от головки первой плюсневой кости, причем по поводу вальгусной деформации никакого вмешательства не производят;

резекция проксимальной трети базовой фаланги;

корректирующая остеотомия плюсневой кости.

Только первая операция может быть выполнена семейным врачом.

· Тендинит

Наиболее известным тендинитом является "теннисный локоть" - epicondylitis lateralis humeri. Его не всегда легко отличить от других состояний, таких как раздражение капсулы, травма, артроз, артрит, тендинит места прикрепления бицепса, локоть игрока в гольф, радикулит С6 и т.д. Часто можно установить причину при анализе данных анамнеза: обычно имеются указания на необычную активность в дни, предшествовавшие возникновению жалоб, повторяшиеся движения в комбинации с щипанием, выжиманием, дорсальной флексией, супинацией и разгибанием пальцев кисти. Длительность жалоб более года абсолютно нехарактерна. При обследовании лучше всего выполнить 10 тестов, в которых важны как отрицательные, так и положительные результаты (см. таблицу).

Исключительно важен последний тест.

Все меры направлены на уменьшение натяжения сухожилий разгибателей в месте прикрепления к латеральному надмыщелку. Уменьшение активности локтя и ношение ограничивающей повязки могут принести некоторое облегчение, особенно если длительность заболевания небольшая. Косынка и гипс помогают лишь пока они используются. Физиотерапия (поперечный массаж в месте прикрепления сухожилий разгибателей 2-3 раза в неделю) может иногда дать положительный результат. Иногда наблюдается некоторый положительный эффект от применения ультразвука. Применяются также локальные инъекции лидокаина с кортикостероидом (0,5 мл) макси мально 1 раз в 2 нед и не более 5 раз. Хирургическое отсечение всего места прикрепления сухожилий разгибателей является крайней и очень непопулярной мерой. Можно спросить, нет ли у тех больных, которым в конечном итоге выполняют операцию после безрезультатного консервативного лечения, какоголибо другого заболевания.

Альтернативой отсечению экстензоров на надмыщелке является операция, при которой на запястье дорсолатерально отыскивается и удлиняется сухожилие m.extensor carpi radialis, благодаря чему также уменьшается натяжение на надмыщелке (рис. 3).

Воспаления кожи и их хирургическое лечение

Кожа - самый большой орган человеческого тела; она является барьером на пути проникновения инфекций. Кожа открыта для многих травм, из-за чего в нее легко могут проникать патогенные штаммы.

Особенно часто поражаются волосяные фолликулы, сальные железы, потовые железы и ногти.

· Абсцесс

Это скопление гноя в не имевшейся ранее полости. (Абсцесс в имевшейся до этого полости, например в желчном пузыре, плевральной полости и т.д., называется эмпиемой.) Абсцесс начинается с флегмоны диффузного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Эта уплотненная болезненная область, также называемая инфильтратом, может резорбироваться или абсцедироваться. В последнем случае развивается центральный некроз, который может спонтанно перфорироваться или должен быть открытхирургическим путем. На стадии местного покраснения возможно лечение покоем и теплыми влажными повязками. Происходящая в результате вазодилатация запускает собственный защитный механизм пациента и ускоряет процесс резорбции или абсцедирования, при котором возникает зона индурации с центральным размягчением из-за некроза. Слишком раннее и/или ненужное применение антибиотиков может нарушать этот естественный процесс и приводить к хронизации воспалительного процесса; в этом случае болезнь трудно излечить. С другой стороны, общее недомогание и лихорадка могут указывать на то, что бактериальная инфекция распространилась по всему организму, и назначение антибиотиков становится необходимым. Без лечения абсцесс обычно опорожняется спонтанно, однако этот процесс может быть ускорен путем инцизии. Если возникает необходимость во вскрытии абсцесса, то оно должно производиться по всем правилам. Хороший, зрелый, готовый прорваться абсцесс можно, вероятно, вскрыть без обезболивания, быстро сделав маленький разрез. Изза напряжения кожа над абсцессом уже настолько растянута, что она становится практически бесчувственной. Если разрез оказывается недостаточным (например, если врач боится причинить пациенту сильную боль), то велика опасность рецидива. Можно проводить местное обезболивание с помощью хлорэтилэфира, принимая во внимание то, что вмешательство длится несколько секунд. При местном обезболивании с помощью новокаина давление в тканях вокруг абсцесса может стать слишком высоким, и инфицированный материал может распространиться или даже попасть в кровяное русло. При глубоких абсцессах, возможно, более разумно выполнять инцизию под наркозом, причем полость абсцесса может быть опорожнена с помощью инструментов или пальцем, после чего ее можно заполнить тампонами с йодофиоформом и оставить дренажи.

· Фолликулит, фурункулы и карбункулы

· Они обычно вызываются золотистым стафилококком, который проникает внутрь через волосяные фолликулы, и встречаются лишь на покрытых волосами частях тела, т. е. практически везде, кроме ладоней или подошв. Чаще всего поражается шея, этому способствуют плохая гигиена и трущая грубая одежда. Нередко фолликулит является первым проявлением сахарного диабета. Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой последовательные стадии одного процесса: бактерия проникает через волосяный фолликул внутрь, вызывая воспаление фолликулит, переходящий в перифолликулит. Увеличенная область фолликулита - фурункул (чирей), при слиянии нескольких фурункулов образуется карбункул. В начальной стадии заболевания улучшение еще возможно. Влажная повязка и местно наложенные пластыри не показаны, поскольку приводят к мацерации, облегчающей вовлечение окружающей кожи в патологический процесс. Рекомендуется диахилоновая мазевая повязка. Никогда не пытайтесь выдавить фурункул, это приводит к дальнейшему распространению процесса. Однако пробуйте удалить центральный некроз пинцетом. Если фурункул расположен на лице, то желательно назначить антибиотики для предупреждения тромбоза sinus cavernosus. Если фурункулы располагаются по всему телу, то говорят о фурункулезе, который в большинстве случаев обусловлен сниженной сопротивляемостью. Карбункул представляет собой конгломерат фурункулов с бесчисленными фистулирующими отверстиями. В таких случаях необходима госпитализация. Должно производиться широкое вскрытие (или путем соединения разных отверстий, или с помощью обширного крестообразного разреза, который хорошо открывает всю пораженную область) с целью удаления всех некротических элементов. В ране оставляют тампон с диахилоном, который регулярно меняют; некротизированные ткани все время удаляют.Излечение может длиться несколько недель.

· Гнойный гидраденит

Это часто встречающееся, обычно хроническое воспаление апокринных потовых желез, расположенных главным образом в подмышечных впадинах и в области половых органов. Когда выводной проток этих глубоко лежащих кожных желез закупоривается, то пот задерживается и образуются кисты, которые в преющих теплых зонах подмышки и паха легко инфицируются. Гидраденит значительно чаще встречается у женщин, что, возможно, связано с использованием дезодорантов и привычкой сбривать волосы в паху, определенную роль играют также тугие резинки трусов. Возникают твердые болезненные абсцедирующие инфильтраты, которые затем сливаются. В конечном итоге часто происходит полное рубцевание области, образование крипт и синусов. На ранней стадии можно добиться излечения с-помощью диахилоновой мази, локальных эксцизий и хорошей гигиены подмышек, однако часто со временем возникает необходимость полного иссечения волосистой части подмышки и даже использования свободных кожных трансплантатов.

· Пальцы Паронихий

Чаще всего возбудителем также является золотистый стафилококк, однако может иметься грибковая хроническая инфекция. Инфекция между ногтем и кожей может быть занесена при обкусывании ногтей или в результате повреждения матрикса при маникюре.

Инфекция распространяется вдоль всего края ногтя. В начальной стадии этот процесс может быть подавлен путем наложения влажной повязки или с помощью горячих ванночек с добавлением соли или соды. При дальнейшем развитии инфекционного процесса гной может скапливаться вокруг корня ногтя и подрывать его. Экстракции ногтя может быть достаточно, в большинстве случаев необходима двустороняя Kanavel-инцизия (рис.1), благодаря чему возможно отпрепарировать эпонихий (ногтевой валик) и иссечь подрытую гноем основу ногтя. После операции в ране оставляют марлевый или резиновый дренаж.

· Панариций

Панариций возникает в результате инфицирования ладонной стороны пальцев, чаще всего концевых фаланг, главным образом при случайных уколах. Инфекция распространяется снаружи внутрь. Различают 4 формы панариция:

* подкожный, ограниченный подкожной клетчаткой;

* сухожильный, при котором поражается также сухожильное влагалище;

* костный, при котором кость поражена остеомиелитом;

* суставной, которому способствует артрит.

Плотно прилегающие друг к другу тканевые структуры в пальцах практически не допускают увеличения объема, поэтому быстро возникают ишемия тканей и некроз; пораженная область исключительно болезненна. Много лет назад рекомендовалось производить обширную инцизию и дренирование с помощью так называемого разреза в виде рыбьего рта.

Этот весьма увечащий метод в настоящее время практически везде заменен методом Bailey, предполагающим тщательное отыскивание точки максимальной боли. Кожу над этой точкой иссекают маленьким овалом, после чего абсцесс выскабливают (рис. 2).

Благодаря сухой повязке и высокому положению руки в косынке процесс обычно быстро стихает. Обезболивание производят по Oberst. При малейшем подозрении на остеомиелит предварительно делают рентгеновский снимок. Лечение костного панариция в принципе такое же, только разрез кожи должен быть несколько более обширным.Все некротические ткани следует удалить и выскоблить некротизированную кость. Необходимо назначить антибиотики (2 г флюклоксациллина в день), которые при больших дефектах можно оставить местно в форме бус (так называемая септопал-цепочка).

Сухожильный панариций обычно возникает не как продолжение других панарициев, а из-за непосредственного инфицированного укола в сухожильное влагалище. Диагноз устанавливают при наличии сильной боли при давлении по ходу сухожильного влагалища до ладони при поражении пальцев 2, 3 и 4, тогда как при поражении влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и мизинца боль иррадиирует до запястья. Палец находится в вынужденно согнутом положении, и при напряжении сгибателей возникает боль. Необходимо взрезание под наркозом, сухожильное влагалище должно быть вскрыто в начале и в конце и осторожно промыто и дренировано с помощью тонкого катетера. Такое лечение семейный врач не может проводить самостоятельно.

Суставной панариций имеет плохой прогноз и быстро приводит к анкилозу пораженного сустава. В этом случае выполняют пункции, вводят антибиотики и при необходимости производят вскрытие и открытое дренирование.

· Вросший ноготь

Чаще всего вросший ноготь наблюдается на больших пальцах ног, но может встречаться и на пальцах рук. К семейному врачу часто обращаются пациенты с вросшим ногтем. Для этого заболевания характерны высокая болезненность, вид пораженного пальца может быть поистине устрашающим, однако вросший ноготь можно эффективно лечить. Слишком узкая обувь, аномально утолщенные, закругленные ногти или слишком глубоко выстриженные в углах ногти могут усиливать давление на латеральные ногтевые валики, что приводит к образованию гранулем. В качестве консервативных мер рекомендуется прямо обстригать ногти, размягчать палец в ванночке с солью или содой, плоско полировать верхнюю часть ногтя, что позволяет несколько снизить напряжение на ногти.

Если гранулема по-прежнему сохраняется, следует произвести хирургическое вмешательство: после анестезии пальца по Oberst тугой жгут накладывают на основу пальца для обескровливания. Для этого часто используют кусочек резиновой трубки. Затем ножом или ножницами взрезают латеральный край ногтя, разрез продолжают далеко в ногтевой валик, а затем разрезают до кости, накладывают клиновидную инцизию латерально от гранулемы и полностью удаляют ткань и часть ногтя (Рис.3).

Основная сложность при этой операции связана с тем, что ногтевое ложе невозможно хорошо идентифицировать, из-за чего никогда не известно, достаточно ли ткани удалено; поэтому еще наблюдается достаточно большое количество рецидивов. Необходимо помнить, что ногтевое ложе простирается практически до проксимального межфалангового сустава, поэтому не следует бояться произвести слишком широкое иссечение. Смазывание раны в течение 3 мин после иссечения ногтевого ложа 70% фенолом, который затем смывают 70% спиртом, позволяет уменьшить число рецидивов. Возникший дефект зашивать нежелательно, так как он практически всегда инфицируется. Достаточно тугой повязки. Если повязка наложена недостаточно туго, то довольно быстро возникает кровотечение. Разумно несколько дней не очень нагружать ногу и держать ее в высоком положении.

Заключение

Операционное вмешательство, реанимация, пребывание в стационаре. Несколько лет назад именно в такой последовательности происходило перемещение в стенах больницы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. В настоящее время, путь большинства прооперированных лежит мимо реанимационного отделения с кратковременной задержкой в палате на несколько часов или дней. А затем они отправляются домой, где и проходит их окончательное выздоровление.

Сегодня амбулаторная хирургия получила широкое распространение во многих странах. Такая популярность связана, прежде всего с тем, что в центрах амбулаторной хирургии операции выполняются по новейшим малотравматичным хирургическим методикам. Появилась возможность некоторые из них проводить с использованием местной анестезии, благодаря чему удается избежать послеоперационных осложнений.

Амбулаторная операция показана всем людям с 17 до 60 лет, у которых заболевание протекает без тяжелых сопутствующих заболеваний. Противопоказаниями к амбулаторному хирургическому вмешательству могут стать заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Если же хроническое заболевание не прогрессирует и находится в стадии компенсации, то в таких случаях можно прибегнуть к амбулаторному хирургическому вмешательству.

Категорическими противопоказаниями к амбулаторным операциям являются простудные заболевания в острой форме, такие, как грипп или ОРЗ, нарушение свертываемости крови, выраженная аллергия на лекарственные препараты.

В остальных случаях амбулаторно можно оперировать грыжи передней брюшной стенки живота (пациент выписывается домой в день хирургического вмешательства), лапароскопическую холецистэктомию, когда через небольшой прокол в брюшной полости удаляют желчный пузырь. В случае всех этих операций больной может покинуть стационар уже через 2-3 дня.

Если же операцию проводят с использованием местной анестезии, больного выписывают уже через несколько часов. К таковым относятся доброкачественные опухоли кожи и жировой клетчатки, папилломы, вросшие ногти. Большой популярностью пользуется минифлебэктомия. Эту операцию по удалению пораженных вен можно применять в случаях варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей.

Многие боятся после выписки из амбулаторного центра оказаться оставленными на произвол судьбы. Однако, эти опасения абсолютно не обоснованы. В течение всего реабилитационного периода, а в среднем он длится около десяти дней, больной находится под строгим контролем специалистов, хотя и дома.

Список использованной литературы

1.Амбулаторная хирургия, Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. - электронный учебник

2. - Интернет-портал "Здоровье"

Http://health. wild-mistress.ru/wm/health. nsf/publicall/6B504574767D8E8FC32575C3007615CF - интернет-журнал "Амбулаторная хирургия" 2010-2

Http://www.profklinik.ru/ambul_hirurgia. htm - Сайт "Профессорская клиника"

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Структура хирургического отделения поликлиники, ее зависимость от количества обслуживаемого населения. Основные показания для срочной госпитализации. Оборудование хирургического кабинета. Обследование хирургического больного, его основные методы.

реферат , добавлен 15.09.2012


Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.

презентация , добавлен 28.10.2017


Методики обследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения. Оснащение операционной, перевязочного и хирургических кабинетов. Показания для срочной госпитализации. Противопоказания к амбулаторному хирургическому вмешательству.

презентация , добавлен 05.04.2015


Преимущества и назначение "малой" хирургии для пациентов. Организация деятельности амбулаторного хирургического кабинета медицинской организации. Функциональное назначение операционной и перевязочного кабинета. Показания для срочной госпитализации.

презентация , добавлен 30.09.2014


Специфика хирургического отделения. Понятие хирургического стресса, обязанности и профессиональная деятельность процедурной медсестры. Качественный и количественный анализ основных манипуляций. Профилактика осложнений, подготовка к экстренной операции.

курсовая работа , добавлен 25.11.2011


Преимущества амбулаторной хирургии. Задачи хирургической амбулаторной службы. Оборудование хирургического и перевязочного кабинетов, оснащение операционной. Прием больных, осмотр, заполнение медкарты. Сбор анамнеза, обследование хирургического больного.

презентация , добавлен 02.04.2014


Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.

история болезни , добавлен 23.03.2012


Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.

презентация , добавлен 01.04.2011


Источники и пути распространения инфекции. Особенности организации и устройства хирургического стационара, деятельность его подразделений. Обязанности медицинской сестры и обеспечению гигиены в них. Санитарно-противоэпидемический режим в отделении.

презентация , добавлен 08.11.2015


Организация неотложной амбулаторной помощи в поликлиниках, травматологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах: оборудование и оснащение помещений; методики объективного обследования хирургического больного, диагностика заболевания, лечение.

16043 0

Определяющим документом при формировании штатного расписания стоматологических поликлиник является Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября 1976 г. №950.

Врачебный персонал

1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:
а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;
б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;
в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.

2. Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.

3. Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.

Средний медицинский персонал

4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.

Младший медицинский персонал

5. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов. Рядом приказов, изданных позже, внесены изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ РФ «О комплексной программе развития стоматологической помощи в РФ до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличение числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).

До начала приема медсестра должна проветрить и убрать помещение. Медсестра стерилизует инструменты, накрывает стерильный стол, кварцует операционную, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и очередность приема пациентов.

Стоматолог обязан провести обследование пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить консультацию со специалистами (онкологом, терапевтом и др.), при необходимости сложной операции направить пациента в областной центр.

Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения, соблюдением трудовой дисциплины, старается обеспечить материально-техническую базу ЛПУ.

В стоматологической поликлинике проводятся только те операции, после которых пациент может поехать домой самостоятельно или в сопровождении родственников, когда необязательно проводить ежедневное круглосуточное наблюдение и комплексный уход специалистов.

Операции, проводимые в хирургическом кабинете, делятся на плановые и экстренные.

К операциям неотложной помощи (когда промедление с хирургическим вмешательством угрожает состоянию здоровья пациента) относятся: удаление зуба, операция по поводу острых и хронических воспалительных процессов (вскрытие и промывание гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессе, флегмоне, лимфадените), по жизненным показаниям вскрытие флегмон, репозиция и шинирование обломков челюстей при переломах, вправление вывиха нижней челюсти.

К плановым операциям (которые можно проводить через некоторое время после обращения) относятся: резекция верхушки корня зуба, реплантация и имплантация, операция по поводу кист и небольших доброкачественных новообразований, взятие тканей для биопсии, секвестрэктомия, удаление инородных тел и камней из протоков слюнных желез, операции на пародонте, некоторые пластические операции по поводу рубцовых изменений и аномалий развития уздечек языка и верхней губы.

Кроме того, в хирургических кабинетах должна проводиться консультативная и профилактическая работа, амбулаторное лечение и профилактические осмотры пациентов, диспансеризация больных хирургического профиля, проведение врачебно-трудовой экспертизы, определение показаний для стационарного лечения и направление пациентов к специалистам других специальностей (онкологам, невропатолога, терапевта и др.).

Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.

В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 027/у).
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал записи операций (форма № 069/у).
6. Журнал КЭК (консультативно-экспертная комиссия).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал проведения экстренной профилактики столбняка.
9. Журнал учета расходов медикаментов.
10. Журнал направлений на гистологию и в другие ЛПУ.
11. Справка о временной нетрудоспособности (формы № 094-1/у и 095-1/у).
12. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).
13. Направления в рентгенологический кабинет.

В качестве образца ниже приведены схемы направлений и справки.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

ТЕМА №1

«Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика. Основные методы обследования стоматологического больного. Дополнительные методы обследования. Методика чтения рентгенограмм».

Цель: Изучить структуру хирургического отделения стоматологической поликлиники.

Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения материала занятий:

1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета врача-стоматолога.

2. Санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к стоматологическому кабинету.

3. Организация работы хирурга в кабинете.

4. Особенности асептики и антисептики.

5. Стерилизация инструментария.

6. Основные методы обследования стоматологического больного.

7. Дополнительные методы обследования стоматологического больного.

8. Методика чтения рентгенограмм.

Хирургическая стоматологическая помощь может быть:

Амбулаторная (кабинет, поликлиника) 98,5 %;

Стационарная 1,5 %.

Организация и оснащение хирургического кабинета

стоматологической поликлиники

Операционная для проведения амбулаторных операций (рис.1):

Светлое, просторное помещение с хорошим естественным, искусственным и местным освещением, оборудованный водопровод, центральное отопление и горячее водоснабжение;

Площадь помещения: 21 м 2 на первое кресло, на каждое последующее по 7 м 2 ;

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водо-эмульсионными масляными или клеевыми красками;

Стены: кафель или масляная краска. Высота покрытия должна быть не менее 2/3 высоты помещения;

Полы: кафельная плитка или линолеум, последний должен заходить на стены на 7-11 см;

Вентиляция: приточно-вытяжная;

Раковина: может быть одна и более;

Кресло стоматологическое;

Бормашина;

Зубоврачебный столик;

Стерильный стол:

1. для инструментов;

2. для стерильного перевязочного материала.

Стеклянный шкаф для хранения лекарственных веществ списка, тонометр, языкодержатель, кровоостанавливающие зажимы и др.;

Стол для врача;

Стол для работы медсестры (для приготовления лекарственных веществ);

Кварцевая лампа;

Тумбочка для хранения стерильных губок и щеток.

Рис. 1

В кабинетах хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день :

Между рабочими сменами;

В конце каждого рабочего дня.

При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой.

Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами.

Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч.1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; 2003, N 27 (ч.1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2006, N 52 (ч.1) ст. 5498; 2007, N 1 (ч.1), ст. 21; 2007, N 1 (ч.1) ст. 29; 2007, N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; 2007, N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; 2008, N 29 (ч.1), ст. 3418; 2008, N 52 (ч.1), ст. 6223; 2008, N 30 (ч.2) ст. 3616; 2008, N 44, ст. 4984; 2009, N 1, ст. 17, постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; 2004, N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю :

1. Внести изменение 2 в СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".*

Изложить, в упомянутых санитарных правилах, "Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям" отдельной главой (приложение).

Г. Онищенко

* Зарегистрированы Минюстом России 18.06.2003, регистрационный N 4709.

Приложение

Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям

Изменение 2 к СанПиН 2.1.3.1375-03

Санитарно-эпидемиологические правила и нормы СанПиН 2.1.3.2524-09

1. Общие положения и область применения

1.1. Санитарные правила разработаны в соответствии с Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ, Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании (утвержденных постановлением Правительства РФ от 24 июля 2000 г. N 554).

1.2. Санитарные правила и нормативы (в дальнейшем Правила) предназначены для юридических лиц независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность по оказанию стоматологической помощи.

1.3. Настоящие Правила являются обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность по проектированию, строительству, реконструкции зданий и помещений, предназначенных для оказания стоматологической помощи и эксплуатации оборудования, изделий медицинской техники и медицинского назначения.

1.4. Правила устанавливают требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-противоэпидемическому режиму и условиям труда медицинского персонала в стоматологических медицинских организациях.

1.5. Проектирование и строительство новых, реконструкция и перепланировка существующих стоматологических медицинских организаций должны осуществляться в соответствии с требованиями настоящих Правил.

1.6. Стоматологическая медицинская организация должна иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам условий осуществления заявленных на лицензирование видов медицинской деятельности, работ и услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

1.7. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за выполнением санитарных правил осуществляется органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

1.8. Каждая стоматологическая медицинская организация должна иметь официально изданный экземпляр настоящих Правил.

1.9. Ответственность за соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима возлагается на индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, их руководителей и других должностных лиц.

1.10. Медицинская техника, предметы медицинского назначения, строительные и отделочные материалы, а также используемые медицинские технологии должны быть разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

1.11. В целях соблюдения противоэпидемического режима врач должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также, в случае отсутствия централизованной стерилизационной, предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения.

1.12. Стоматологические медицинские организации, имеющие в своем составе стационар, в том числе дневной, должны соответствовать настоящим санитарным правилам, а также санитарным правилам, устанавливающим гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.

2. Требования к размещению стоматологических медицинских организаций

2.1. Стоматологические медицинские организации могут размещаться в отдельно стоящих зданиях, в приспособленных помещениях, встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения при условии соблюдения требований санитарных правил и нормативов.

2.2. В жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты, стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Допускается размещение стоматологических медицинских организаций в цокольных этажах жилых зданий.

2.3. Стоматологические медицинские организации, расположенные в жилых зданиях, должны иметь отдельный вход с улицы.

2.4. Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализация).

2.5. Размещение и эксплуатация рентгеновских кабинетов, аппаратов (в том числе радиовизиографов) регламентируются действующими нормативными документами и разделом 7 настоящих правил.

2.6. Устройство, оборудование и эксплуатация физиотерапевтических кабинетов, применение лазеров должны отвечать действующим нормативным документам.

2.7. В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские и т.п.), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных - автоклавных.

2.8. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику. Для организации приема детей следует по возможности выделять отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

2.9. Оказание медицинской помощи беременным проводится в медицинских стоматологических организациях для взрослых или в стоматологических кабинетах женских консультаций.

2.10. В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 кв.м, на дополнительную установку - 10 кв.м (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 кв.м), высота кабинетов не менее 2,6 м.

2.11. Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, проводятся в условиях операционного блока. При этом оборудуется помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной, при необходимости, обеспечивается подача медицинских газов.

2.12. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков "чистых" (плановых) и "гнойных" вмешательств. Плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки.

2.13. Набор помещений определяется мощностью стоматологической медицинской организации и видами деятельности. Минимальные площади помещений и их минимальный набор представлены в приложении 1.

3. Требования к внутренней отделке помещений

3.1. Все применяемые для внутренней отделки помещений материалы должны иметь санитарно-эпидемиологические заключения в соответствии с областью применения.

3.2. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей.

3.3. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной отделываются на всю высоту глазурованной плиткой или другими, разрешенными для этих целей, материалами.

3.4. Стены основных помещений зуботехнической лаборатории окрашиваются красками или облицовываются панелями, имеющими гладкую поверхность; герметично заделываются швы.

3.5. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения. Подвесные потолки должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

3.6. Полы в стоматологических кабинетах должны иметь гладкое покрытие из материалов, разрешенных для этих целей.

3.7. Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

3.8. При отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама:

Стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками;

Полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу;

Столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом и иметь бортики по краям. Под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков;

Разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

4. Требования к оборудованию

4.1. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены.

4.2. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м.

4.3. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах.

4.4. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационых устанавливаются локтевые или сенсорные смесители.

4.5. Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.).

4.6. Кабинеты оборудуют бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

5. Требования к микроклимату, отоплению, вентиляции

5.1. Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям.

5.2. Поверхность нагревательных приборов должна быть гладкой, допускающей легкую очистку и исключающей скопление микроорганизмов и пыли.

5.3. В операционных, предоперационных, наркозных, послеоперационных следует применять нагревательные приборы с гладкой поверхностью, устойчивой к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

5.4. На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 часов непрерывной работы, должны обеспечиваться параметры микроклимата в соответствии с таблицей 1.

5.5. Для мест временного пребывания работающих (специальные помещения зуботехнической лаборатории) параметры микроклимата представлены в табл. 2.

5.6. Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из "грязных" зон в "чистые".

5.8. Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Замену фильтров тонкой очистки необходимо проводить не менее 1 раза в 6 месяцев, если иное не предусмотрено производителем.

5.9. В стоматологических медицинских организациях, имеющих не более 3 стоматологических кресел (за исключением операционных), расположенных в том числе в нежилых этажах жилых и административных зданий, допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

5.10. В стоматологических медицинских организациях, имеющих более 3 кресел, воздухообмен в кабинетах поддерживается за счет систем общеобменной приточной и вытяжной вентиляции с механическим побуждением воздуха и кратностью воздухообмена (2 по притоку и 3 по вытяжке). Система вентиляции от производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к жилым зданиям и помещениям.

5.11. Автономные системы вентиляции должны предусматриваться для следующих помещений: операционных с предоперационными, стерилизационных, рентгенкабинетов (отдельных), производственных помещений зуботехнических лабораторий, санузлов.

5.12. В помещениях зуботехнических лабораторий местные отсосы и общеобменную вытяжную вентиляцию допускается объединить в одну вытяжную систему, в пределах помещений лабораторий или в помещении вентиляционной камеры. Допускается устройство общей общеобменной приточной вентиляции для помещений лабораторий и других помещений стоматологической медицинской организации, при этом подачу приточного воздуха в помещения лаборатории следует предусмотреть по самостоятельному воздуховоду, проходящему от вентиляционной камеры, с установкой на нем обратного клапана в пределах вентиляционной камеры.

5.13. В стоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания, через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры и др.).

5.14. Технологическое оборудование зуботехнических лабораторий, в состав которого входят секции для очистки удаляемого воздуха от данного оборудования, а также оборудование замкнутого цикла, не требует дополнительных местных отсосов.

5.15. В зуботехнических лабораториях, в зависимости от технологической части проекта, предусматриваются местные отсосы от рабочих мест зубных техников, от шлифовальных моторов, в литейной над печью, в паяльной, над нагревательными приборами и рабочими столами в полимеризационной. Воздух, выбрасываемый в атмосферу, следует очищать в соответствии с технологической характеристикой оборудования и материалов. Системы местных отсосов следует проектировать автономными от систем общеобменной вытяжной вентиляции стоматологических медицинских организаций.

5.16. Зуботехнические лаборатории на 1 или 2 рабочих места, в которых выполняются работы, не сопровождающиеся выделением вредных веществ (например: нанесение и обжиг керамической массы, обточка и другие работы) допускается размещать в жилых и общественных зданиях. Допускается неорганизованный воздухообмен в помещении путем проветривания через фрамуги или с помощью естественной вытяжной вентиляции с 2-кратным воздухообменом через автономный вентиляционный канал с выходом на кровлю или на наружную стену без световых проемов.

5.17. В кабинетах, оснащенных рентгенологическим оборудованием (включая радиовизиографы), требования к вентиляции и кратности воздухообмена выполняются по технологическому разделу проектной документации, согласованной в установленном порядке.

5.18. В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, предусматривается скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры.

5.19. Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех кабинетах и помещениях, за исключением операционных, должно быть предусмотрено наличие легко открывающихся фрамуг.

5.20. В помещениях должны соблюдаться нормируемые показатели микробной обсемененности воздушной среды.

5.22. Обслуживание систем вентиляции и кондиционирования воздуха и профилактический ремонт проводятся ответственным лицом или по договору со специализированной организацией.

5.23. Устранение возникающих неисправностей и дефектов в системе вентиляции должно проводиться безотлагательно.

6. Требования к естественному и искусственному освещению

6.1. Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение.

6.2. Во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов, по возможности, следует ориентировать на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах.

6.3. На северные направления, по возможности, должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время.

6.4. В существующих стоматологических медицинских организациях, имеющих ориентацию окон, не соответствующую указанным в пунктах 6.2. и 6.3., рекомендуется прибегать к использованию солнцезащитных приспособлений (козырьки, солнцезащитные пленки, жалюзи и т.п.). В операционных и хирургических кабинетах солнцезащитные средства типа жалюзи размещаются между оконными рамами.

6.5. Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормами.

6.7. При установке стоматологических кресел в два ряда в существующих кабинетах с односторонним естественным освещением следует пользоваться искусственным светом в течение рабочей смены, а врачи должны периодически меняться своими рабочими местами.

6.8. Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест.

6.9. Все помещения стоматологических медицинских организаций должны иметь общее искусственное освещение, выполненное люминесцентными лампами или лампами накаливания.

6.10. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу.

6.11. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача.

6.13. Стоматологические кабинеты, основные и полировочные помещения зуботехнической лаборатории, кроме общего, должны иметь и местное освещение в виде:

стоматологических светильников на стоматологических установках;

специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места хирурга;

бестеневых рефлекторов в операционных;

светильников на каждом рабочем месте зубного техника в основных и полировочных помещениях.

6.14. Уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

6.15. Светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предусматривающую их влажную очистку и предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

7. Обеспечение радиационной безопасности при размещении и эксплуатации рентгеновских аппаратов и кабинетов

7.1. Общие требования к размещению рентгеновских аппаратов в стоматологических медицинских организациях

7.1.1. Основные требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов должны соответствовать положениям действующих санитарных правил, которые определяют основные критерии радиационной защиты, требования к рентгеновскому оборудованию и персоналу, основные требования к размещению рентгеновских аппаратов и их эксплуатации. Настоящие Правила детализируют требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов в стоматологических медицинских организациях.

При проведении рентгенологических исследований должен быть обеспечен учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые должны быть отражены в радиационно-гигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности.

На проведение рентгенологических исследований должна быть оформлена лицензия на осуществление деятельности с источником ионизирующего излучения.

7.1.2. На этапе организации деятельности с источниками ионизирующих излучений (ИИИ) осуществляется выбор помещений, в которых будут проводиться рентгенологические исследования: либо в отдельном рентгеновском кабинете, либо в стоматологическом кабинете с установленным рентгеновским аппаратом. На этом этапе также определяется количество и вид рентгеновских аппаратов, площади и набор помещений для их размещения, а также необходимые дополнительные условия (освещение, вентиляция, электроснабжение, отопление, канализация и т. д.). Выбранная схема размещения рентгеновского аппарата (в отдельном рентгеновском кабинете или в стоматологическом кабинете) оформляется в виде технического задания на проектирование.

7.2. Особенности размещения рентгеновских аппаратов в отдельном рентгеновском кабинете

7.2.1. Размещение рентгеновских аппаратов в рентгеновских кабинетах осуществляется на основании проекта. Разработка проекта проводится проектной организацией, имеющей лицензию на соответствующий вид деятельности, на основании технического задания заказчика. На проект оформляется санитарно-эпидемиологическое заключение в установленном порядке. Ввод в эксплуатацию и эксплуатация рентгеновских кабинетов, аппаратов производится в соответствии с гигиеническими требованиями к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований.

7.2.2. Устройство кабинета должно обеспечивать выполнение требований технической и нормативной документации.

7.2.3. Пол кабинета выполняется из непроводящих электрический ток материалов, натуральных или искусственных (линолеум, натуральный или искусственный камень, керамическая плитка и т.п.).

7.2.4. Организация воздухообмена в рентгеновском кабинете должна обеспечивать поддержание показателей микроклимата (температура, влажность) в соответствии с действующими гигиеническими нормативами и может обеспечиваться различными средствами (устройство приточно-вытяжной вентиляции, установка оконных вентиляторов, кондиционирование и т. д.).

7.2.5. Персонал рентгеновского кабинета относится к группе "А" и на него распространяются специальные требования, предусмотренные действующими санитарными правилами.

7.3. Особенности размещения рентгеновских аппаратов в стоматологическом

кабинете

7.3.1. В стоматологическом кабинете может размещаться рентгеновский аппарат для прицельных снимков с цифровым приемником изображения, не требующим фотолабораторной обработки, и с рабочей нагрузкой до 40 (мАхмин)/неделя. Размещение ортопантомографа в стоматологическом кабинете не разрешается. Рентгеновский аппарат в стоматологическом кабинете предназначен только для обслуживания пациентов данного кабинета. Дополнительные площади для размещения рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете, соответствующем санитарным нормам, не требуются. Также не предъявляется дополнительных требований по освещению, вентиляции, отоплению.

7.3.2. Размещение рентгеновского аппарата в стоматологическом кабинете допускается проводить на основе проектных материалов, содержащих:

Схему размещения рентгеновского аппарата;

Расчет радиационной защиты рабочих мест персонала, смежных помещений, мест размещения других пациентов (если в кабинете при проведении рентгенологического исследования могут находиться другие пациенты), прилегающей территории.

7.3.3. Защита персонала может осуществляться расстоянием, временем, экранами (установка защитной ширмы), применением средств индивидуальной защиты (защитные фартуки, очки и т. д.).

7.3.4. Работники, проводящие рентгенологические исследования пациентов, относятся к персоналу группы "А". Остальные работники, рабочие места которых находятся в стоматологическом кабинете, в котором проводятся рентгенологические исследования, относятся к персоналу группы "Б". На них распространяются требования к персоналу, установленные основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности.

7.3.5. Если при проведении рентгенологических исследований в стоматологическом кабинете могут находиться не участвующие в них пациенты, в местах их нахождения мощность дозы рентгеновского излучения, приведенная к стандартной рабочей нагрузке рентгеновского аппарата, не должна превышать 1,0 мкЗв/ч. Для выполнения этого условия, при необходимости, могут использоваться стационарные или передвижные средства радиационной защиты.

7.4. Основные этапы реализации требований обеспечения радиационной безопасности при вводе аппаратов в эксплуатацию, оформлении и продлении действия лицензии

7.4.1. Для реализации требований санитарных правил администрация должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований радиационной безопасности и оформлению документов:

лицензия на деятельность с источниками ионизирующих излучений;

санитарно-эпидемиологическое заключение на деятельность с источниками ионизирующих излучений (ИИИ);

санитарно-эпидемиологическое заключение на рентгеновский аппарат или его заверенная копия;

заверенная копия свидетельства о государственной регистрации рентгеновского аппарата;

санитарно-эпидемиологическое заключение на проект (рентгеновский кабинет) или проектные материалы (стоматологический кабинет с рентгеновским аппаратом);

эксплуатационная документация на рентгеновский аппарат;

технический паспорт на рентгеновский кабинет;

протокол дозиметрических измерений на рабочих местах, в смежных помещениях и на прилегающей территории;

протокол исследования эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата;

протокол испытания передвижных и индивидуальных средств защиты;

акты проверки заземления;

акты проверки эффективности работы вентиляции (при наличии приточно-вытяжных вентиляционных систем с механическим побуждением);

заключение медицинской комиссии о прохождении персоналом группы "А" предварительных и периодических медицинских осмотров;

приказ о допуске сотрудников к работе с ИИИ и отнесении их к персоналу группы "А";

приказ на лицо, ответственное за радиационную безопасность;

документы, подтверждающие учет индивидуальных доз облучения пациентов;

программа производственного контроля по обеспечению радиационной безопасности (допускается как раздел общего плана производственного контроля медицинской организации);

наличие у сотрудников, работающих с рентгеновским аппаратом, документов, подтверждающих обучение правилам работы на аппарате;

инструкция по охране труда и радиационной безопасности, предупреждению и ликвидации радиационных аварий;

журнал регистрации инструктажа на рабочем месте;

карточки учета индивидуальных доз облучения персонала по результатам индивидуального дозиметрического контроля персонала группы "А".

8. Санитарно-противоэпидемические мероприятия

8.1. Требования к организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

8.1.1. Ответственность за организацию и проведение дезинфекционных (дезинфекция, дезинсекция, дератизация) и стерилизационных (предстерилизационная очистка, стерилизация) мероприятий, а также за обучение персонала по данным вопросам несет руководитель стоматологической медицинской организации, который руководствуется настоящими санитарными правилами и другими действующими нормативно-методическими документами.

8.1.2. Для проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий стоматологические медицинские организации должны регулярно обеспечиваться моющими и дезинфицирующими средствами различного назначения, кожными антисептиками, средствами для стерилизации изделий медицинского назначения, а также стерилизационными упаковочными материалами и средствами контроля (химические индикаторы и др.).

8.1.3. Медицинские изделия многократного применения при стоматологических манипуляциях у пациентов подлежат последовательно:

Дезинфекции;

Предстерилизационной очистке;

Стерилизации;

Последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.

Изделия однократного применения после использования при стоматологических манипуляциях у пациентов подлежат дезинфекции и последующей утилизации. Их повторное использование запрещается.

8.1.4. В стоматологических медицинских организациях, при проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, допускается применение только разрешенных в установленном порядке к применению в Российской Федерации:

Дезинфекционных химических средств (средства для дезинфекции, включая кожные антисептики; средства для предстерилизационной очистки и стерилизации);

Дезинфекционного и стерилизационного оборудования (бактерицидные облучатели и другое оборудование для обеззараживания воздуха в помещениях, дезинфекционные камеры, дезинфекционные установки и моечные машины, в том числе ультразвуковые; стерилизаторы);

Вспомогательного оборудования и материалов (распыляющие устройства, бактериальные фильтры, камеры с УФ-излучением для хранения стерильных инструментов, емкости для проведения обработки, стерилизационные коробки и упаковочные материалы, химические и биологические индикаторы и т.п.).

8.1.5. Хранение дезинфекционных средств должно осуществляться в таре (упаковке) изготовителя, снабженной этикеткой, на стеллажах, в специально предназначенных местах.

8.1.6. Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств, используемых для обработки различных объектов:

Для дезинфекции, для предстерилизационной очистки и для стерилизации изделий медицинского назначения, а также для их предварительной очистки (при использовании средств, обладающих фиксирующими свойствами);

Для дезинфекции поверхностей в помещениях, мебели, аппаратов, приборов и оборудования;

Для обеззараживания уборочного материала, для обеззараживания отходов классов "Б" и "В".

Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности раствора.

8.1.7. При работе с дезинфекционными средствами необходимо соблюдать все меры предосторожности, включая применение средств индивидуальной защиты, указанные в инструкциях по применению.

8.1.8. Контроль качества дезинфекции, очистки и стерилизации проводят согласно действующим нормативно-методическим документам.

8.1.9. Контроль за качеством дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации проводится ответственными лицами в рамках производственного контроля, а также учреждениями и органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

8.1.10. Все стоматологические кабинеты должны быть обеспечены изделиями медицинской техники и медицинского назначения в количестве, достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов: на каждое рабочее место врача-стоматолога - не менее чем 6 наконечников (из них двумя угловыми, двумя прямыми, двумя турбинными), на каждое посещение - индивидуальный смотровой стоматологический комплект, состоящий из набора инструментов (лоток, зеркало стоматологическое, пинцет зубоврачебный, зонд стоматологический), пакет с ватными валиками, пакет с пинцетом (для работы со стерильными инструментами, необходимыми для каждого пациента). При необходимости набор доукомплектовывают другими инструментами (зонд стоматологический пуговчатый, зонд пародонтологический градуированный, гладилки, шпатель, экскаваторы и др.).

8.1.11. Стерильные изделия выкладывают на стоматологический столик врача (на стерильный лоток или стерильную салфетку) непосредственно перед манипуляциями у конкретного пациента.

Под рабочей поверхностью стола (на полке, в ящике) допускается размещать приборы и аппараты для проведения различных стоматологических манипуляций, пломбировочные материалы.

8.1.12. Нагрудные салфетки после каждого пациента подлежат смене. Одноразовые салфетки утилизируются, многоразовые сдаются в стирку.

8.1.13. Для ополаскивания рта водой используют одноразовые или многоразовые стаканы индивидуально для каждого пациента.

8.2. Требования к санитарному содержанию помещений

8.2.1. Влажную уборку помещений проводят не менее двух раз в день (между сменами и после окончания работы) с использованием моющих и дезинфицирующих средств (по режимам дезинфекции при бактериальных инфекциях) способами орошения и/или протирания. Мытье оконных стекол должно проводиться не реже 1 раза в месяц изнутри и не реже 1 раза в 3 месяца снаружи (весной, летом и осенью).

8.2.2. Дезинфекцию поверхностей предметов, находящихся в зоне лечения (столик для инструментов, кнопки управления, клавиатура, воздушный пистолет, светильник, плевательница, подголовник и подлокотники стоматологического кресла) проводят после каждого пациента. Для этих целей используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в присутствии пациентов, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода Кандида (в туберкулезных медицинских организациях - по микобактериям туберкулеза).

8.2.3. Один раз в неделю в операционном блоке, хирургическом кабинете, стерилизационной (автоклавной) проводят генеральную уборку помещений. Для дезинфекции применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода Кандида (в туберкулезных медицинских организациях - по микобактериям туберкулеза).

В остальных подразделениях генеральную уборку проводят один раз в месяц, используя дезинфицирующие средства по режимам, эффективным в отношении вегетативных форм бактерий.

8.2.4. График проведения генеральной уборки составляется ежемесячно и утверждается руководителем. Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

8.2.5. Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

8.2.6. При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят на стены путем орошения или их протирания на высоту не менее двух метров (в операционных блоках - на всю высоту стен), окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.

8.2.7. Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным, иметь четкую маркировку, применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов.

При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток многоразовые салфетки подлежат стирке.

8.2.8. Хранение уборочного инвентаря необходимо осуществлять в специально выделенном помещении или шкафу вне помещений рабочих кабинетов.

8.2.9. Для обеззараживания воздуха в помещениях стоматологических медицинских организаций следует применять разрешенные для этой цели оборудование и/или химические средства.

Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в соответствующих нормативно-методических документах и инструкциях по применению конкретного дезинфекционного оборудования и дезинфицирующих средств.

С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня допускается применять следующие технологии:

Воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем согласно действующим нормам;

Воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствие людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

Воздействие озоном с помощью установок - генераторов озона в отсутствие людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

Применение антимикробных фильтров, в том числе электрофильтров, а также фильтров, работающих на принципе фотокатализа и ионного ветра и других.

8.3. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинской техники и медицинского назначения

8.3.1. Изделия медицинской техники и медицинского назначения после применения подлежат дезинфекции независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.

8.3.2. Для дезинфекции изделий медицинской техники и медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное - с активностью в отношении грибов рода Кандида) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам - между вирусами или грибами рода Кандида (в туберкулезных медицинских организациях - по микобактериям туберкулеза).

8.3.3. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства (далее - "раствор") с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.

8.3.4. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра.

8.3.5. Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинской техники и медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения (наконечники, переходники от турбинного шланга к наконечникам, микромотор к механическим наконечникам, наконечник к скелеру для снятия зубных отложений, световоды светоотверждающих ламп). Для этих целей не рекомендуется использовать альдегидсодержащие средства. Обработку наконечников после каждого пациента допускается проводить следующим образом: канал наконечника промывают водой, прочищая с помощью специальных приспособлений (мандрены и т.п.), и продувают воздухом; наконечник снимают и тщательно протирают его поверхность (однократно или двукратно - до удаления видимых загрязнений) тканевыми салфетками, смоченными питьевой водой, после чего обрабатывают одним из разрешенных к применению для этой цели дезинфицирующих средств (с учетом рекомендаций фирмы-производителя наконечника), а затем в паровом стерилизаторе.

8.3.6. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства.

8.3.7. Дезинфекцию стоматологических оттисков, заготовок зубных протезов проводят после применения у пациентов перед направлением в зуботехническую лабораторию и после их получения из зуботехнической лаборатории непосредственно перед применением. Выбор дезинфицирующего средства обусловлен видом оттискного материала. После дезинфекции изделия промывают питьевой водой для удаления остатков дезинфицирующего средства.

8.3.8. Обеззараживание стоматологических отсасывающих систем проводят после окончания работы, для чего через систему прокачивают раствор дезинфицирующего средства, рекомендованного для этих целей; заполненную раствором систему оставляют на время, указанное в инструкции по применению средства. После окончания дезинфекционной выдержки раствор из системы сливают и промывают ее проточной водой.

8.3.9. Полировочные насадки, карборундовые камни, предметные стекла подлежат дезинфекции очистке, и стерилизации.

8.3.10. В физиотерапевтическом отделении дезинфекции подвергают съемные десневые и точечные электроды, тубусы к аппарату КУФ (коротковолновый ультрафиолетовый облучатель), световоды лазерной установки, стеклянные электроды к аппарату дарсонвализации. Для аппликаций во рту используют стерильный материал.

8.3.11. При наличии в стоматологической медицинской организации более трех стоматологических кресел, предстерилизационную очистку и стерилизацию проводят в специально выделенных помещениях - стерилизационных (автоклавных), с выделением "чистых" и "грязных" зон и соблюдением поточности.

В остальных случаях предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинского назначения допускается проводить в кабинетах, для чего в них должно быть установлено необходимое оборудование.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом.

8.3.12. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств.

8.3.13. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной - 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.

8.3.14. Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения:

Стоматологические инструменты: пинцеты, зонды, шпатели, экскаваторы, штопферы, гладилки, коронкосниматели, скеллеры, стоматологические зеркала, боры (в том числе с алмазным покрытием) для всех видов наконечников, эндодонтические инструменты, штифты, стоматологические диски, фрезы, разделительные металлические пластинки, матрицедержатели, ложки для снятия оттисков, инструменты для снятия зубных отложений, пародонтальные хирургические инструменты (кюретки, крючки разных модификаций и др.), инструменты для пломбирования каналов зуба (плагеры, спредеры), карпульные шприцы, различные виды щипцов и кусачек для ортодонтического кабинета, пылесосы;

Ультразвуковые наконечники и насадки к ним, наконечники, съемные гильзы микромотора к механическим наконечникам, канюли к аппарату для снятия зубного налета;

Хирургические инструменты: стоматологические щипцы, кюретажные ложки, элеваторы, долота, наборы инструментов для имплантологии, скальпели, корнцанги, ножницы, зажимы, гладилки хирургические, шовные иглы;

Лотки для стерильных изделий медицинского назначения, инструменты для работы со стерильным материалом, в том числе пинцеты и емкости для их хранения.

8.3.15. Стерилизацию изделий медицинского назначения, применяемых в стоматологии, осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный, применение среды нагретых стеклянных шариков) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами согласно действующим документам, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования, разрешенные к применению в установленном порядке. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели.

При стерилизации воздушным методом запрещается использование оборудования, относящегося к лабораторному (шкафы типа ШСС).

8.3.16. Наконечники, в том числе ультразвуковые и насадки к ним, эндодонтические инструменты с пластмассовыми хвостовиками стерилизуют только паровым методом.

8.3.17. В гласперленовых стерилизаторах допускается стерилизовать боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации более крупных стоматологических инструментов с целью стерилизации их рабочих частей.

8.3.18. Инфракрасным методом стерилизуют изделия из металлов: стоматологические щипцы, стоматологические микрохирургические инструменты, боры твердосплавные, головки и диски алмазные, дрильборы, каналонаполнители и т.п.

8.3.19. Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств допускается применять для стерилизации только тех изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие методы стерилизации.

Для химической стерилизации применяют растворы альдегид- или кислородсодержащих средств, или некоторых хлорсодержащих компонентов, обладающие спороцидным действием.

Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими.

При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от остатков средства. Изделия промывают согласно рекомендациям, изложенным в инструкции по применению конкретного средства.

8.3.20. При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя стерилизационные упаковочные одноразовые материалы или многоразовые контейнеры (стерилизационные коробки с фильтрами), разрешенные применительно к конкретному методу стерилизации в установленном порядке.

Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению.

8.3.21. Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрацизованной системе обработки в следующих случаях:

При использовании растворов химических средств для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы;

При стерилизации стоматологических металлических инструментов термическими методами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в портативных стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет.

При необходимости инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 часов.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается использовать в течение не более чем 6 часов после их вскрытия.

8.3.22. Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов.

8.3.23. При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.

8.3.24. При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

8.3.25. Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных простыней. Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 часов. Не использованные в течение этого срока материалы и инструменты со стерильного стола направляют на повторную стерилизацию.

8.3.26. Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации.

8.3.27. Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в журнале.

8.4. Контроль стерилизации

8.4.1. Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности. Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с действующими инструктивными/методическими документами физическим (с использованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами.

Контроль работы стерилизаторов физическим и химическим методами проводят при каждом цикле стерилизации.

8.4.2. Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год.

8.4.3.Техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осуществляют специалисты сервисных служб в соответствии с договорами.

8.5. Правила обработки рук

8.5.1. В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук осуществляют гигиеническую обработку рук медицинского персонала или обработку рук хирургов.

8.5.2. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют тканевые или бумажные полотенца или салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.

8.5.3. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать переносимость их кожей, интенсивность окрашивания кожных покровов, наличие отдушки и пр.

8.5.4. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов.

8.6. Гигиеническая обработка рук

8.6.1. Гигиеническая обработка рук предусматривает два способа:

Мытье рук мылом и водой (гигиеническое мытье рук) для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

Обработка рук кожным антисептиком (гигиеническая обработка рук) для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Выбор способа обработки рук зависит от степени и характера загрязнений.

8.6.2. Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера) или твердое (брусковое), помещаемое в магнитные или другие мыльницы, конструкция которых не позволяет мылу размокать.

Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой) однократного использования.

8.6.3. Для обеззараживания рук применяют спиртсодержащие и другие, разрешенные к применению, антисептики.

8.6.4. Гигиеническую обработку рук антисептиком следует проводить в следующих случаях:

Перед непосредственным контактом с пациентом;

После контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления и т.п.);

После контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

При выполнении различных манипуляций по уходу за пациентом после контакта с контаминированными микроорганизмами участками тела;

После контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

После лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами (периодонтиты, гангренозные пульпиты), кюретажа пародонтальных карманов, вскрытия пародонтальных абсцессов, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;

После снятия перчаток до мытья рук под проточной водой.

8.6.5. Гигиеническую обработку рук антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

8.6.6. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

8.6.7. При отсутствии дозаторов или возможности их использования применяют антисептики (в том числе гели) в индивидуальной упаковке (флаконы небольшого объема), которые после использования утилизируют.

8.6.8. При загрязнении рук кровью, слюной и другими биологическими жидкостями следует:

Удалить загрязнения тампоном или салфеткой, смоченной антисептиком,

Дважды обработать руки антисептиком,

Вымыть руки мылом и водой,

Тщательно высушить руки полотенцем однократного использования,

Обработать антисептиком.

8.6.9. Перчатки необходимо надевать перед любыми манипуляциями у пациента.

После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

Смену перчаток необходимо проводить после каждого пациента. Повторное использование перчаток запрещается.

8.7. Обработка рук хирургов

8.7.1. Обработку рук хирургов и других специалистов, участвующих в проведении оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, проводят в два этапа:

I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой);

II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

8.7.2. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

9. Гигиена труда и правила личной гигиены персонала

9.1. Администрация стоматологической медицинской организации обязана обеспечить безопасные условия труда медицинского персонала. Предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры персонала проводятся на базе медицинской организации, имеющей лицензию на проведение таких осмотров в установленном порядке. Персонал стоматологических медицинских организаций подлежит иммунизации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемиологическим показаниям.

9.2. Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами или медицинскими костюмами, шапочками, масками, сменной обувью. Хранение сменной одежды осуществляют раздельно от личной в индивидуальных двухсекционных шкафчиках вне кабинетов приема (гардеробная, помещение для персонала, административные помещения, стенные шкафы и пр.). Верхняя одежда персонала хранится в гардеробе либо в шкафах вне производственных помещений.

9.3. Смена санитарной одежды (халаты, рабочие костюмы, шапочки) проводится ежедневно независимо от профиля кабинета, при загрязнении кровью - незамедлительно. Количество комплектов должно быть не менее 3 на каждого работающего.

9.4. Стирка санитарной одежды осуществляется централизованно по договорам с прачечными или в прачечной самой медицинской организации. Запрещается стирка санитарной одежды на дому.

9.5. В оперблоке врачи и другие лица, участвующие в операции, должны работать в стерильных халатах, перчатках и масках. Сменная обувь должна быть из нетканого материала.

9.6. В целях профилактики распространения парентеральных инфекций необходимо формировать эпидемиологическую настороженность персонала в отношении пациента, как потенциального источника гемоконтактных инфекций.

При проведении медицинских манипуляций персонал должен строго соблюдать меры индивидуальной защиты:

Работать в медицинских халатах (костюмах), шапочках, очках (щитках), масках, сменной обуви, перчатках;

При наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать поврежденные места лейкопластырем;

Соблюдать правила обработки рук (см. разделы 8.5.- 8.7).

9.7. Во время лечения больного нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п. На рабочем месте запрещено принимать пищу и пользоваться косметикой.

9.8. При повреждении кожных покровов (случайный укол, порез и т.п.) необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами, снять их, вымыть руки с мылом, из поврежденной поверхности выдавить кровь, кожу обработать 70 спиртом, затем йодом. При попадании биологической жидкости пациента на слизистую ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70% этиловым спиртом. При попадании биологической жидкости в глаза, нос необходимо промыть их водой или раствором марганцовокислого калия в соотношении 1:10000.

9.9. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.

Стоматологические медицинские организации – как бюджетные учреждения, оказывающие стоматологические услуги, так и негосударственные (некоммерческие или частные) стоматологические клиники и кабинеты – обязаны соблюдать санитарные требования. Причем в последнее время приходится постоянно следить за нормативными документами в этой области.

Казалось бы, всего год назад – с 1 октября 2009 года – начали применяться Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 48 (СанПиН 2.1.3.2524-09), однако они уже утратили силу.

А 17 сентября 2010 года вступили в силу новые Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58. И пятая глава этого документа полностью посвящена санитарно-гигиеническим требованиям к стоматологическим медицинским организациям.

В этой статье мы начнем рассказывать о новых требованиях.

Требования к медперсоналу

Врач-стоматолог всегда должен работать в сопровождении среднего медицинского персонала, осуществляющего обработку рабочих мест, дезинфекцию, а также в случае отсутствия централизованной стерилизационной предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий медицинской техники и медицинского назначения.

При этом должны соблюдаться общие требования к условиям труда и личной гигиене (в том числе правила обработки рук) медицинского персонала, предусмотренные в первых двух главах новых СанПиН.

Размещение стоматологических организаций

Стоматологические медицинские организации могут размещаться как в отдельно стоящих зданиях, так и в приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях – главное, чтобы соблюдались все требования санитарных правил и нормативов.

При этом в жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты и стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Их можно размещать в цокольных этажах жилых зданий. Но в любом случае они должны иметь отдельный вход с улицы.

Высота стоматологических кабинетов должна составлять не менее 2,6 м.

Помещения, в которых расположены стоматологические медицинские организации, в обязательном порядке должны быть оборудованы системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации).

В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, можно размещать только санитарно-бытовые помещения (гардеробные, душевые, складские), вентиляционные камеры, компрессорные установки и стерилизационные-автоклавные.

Если планируется осуществлять стоматологический прием детей, необходимо выделить для этого отдельные кабинеты. Использовать кабинеты взрослого приема для приема детей по графику запрещено. А вообще по возможности следует выделять для организации приема детей отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

Беременные женщины могут получать стоматологическую помощь либо в медицинских стоматологических организациях для взрослых, либо в стоматологических кабинетах женских консультаций.

Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, должны проводиться только в условиях операционного блока. Кроме того, должно быть оборудовано помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной при необходимости обеспечивается подача медицинских газов. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств, при этом плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки.

В конечном счете набор помещений определяется двумя факторами:

1) мощностью стоматологической медицинской организации;

2) видами деятельности.

В Приложении № 2 к новым СанПиН 2.1.3.2630-10 приведены состав, набор и минимальные рекомендуемые площади помещений стоматологических медицинских организаций.

В частности, в нем сказано, что в минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят:

1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв.м);

2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв.м с увеличением на 10 кв.м на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв.м на каждое дополнительное стоматологическое кресло без установки (бормашины);

3) комната персонала (минимально 6 кв.м, с гардеробом);

4) туалет (площадью не менее 3 кв.м);

5) кладовая (не менее 3 кв.м).

Однако этот минимальный набор актуален лишь для маленьких стоматологических организаций. В частности, согласно пункту 4.3 пятой главы новых СанПиН, отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более трех кресел – в этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. Да и наличие только одного туалета для пациентов и персонала допускается исключительно в случаях, когда количество стоматологических кресел не превышает трех.

Если же речь идет о более значительной стоматологической организации, нужно также предусмотреть:

- стерилизационную;

- несколько кабинетов врачей: стоматологов-терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, детских стоматологов;

- операционный блок, включающий предоперационную, операционную и комнату временного пребывания пациента после операции;

- рентгеновский кабинет;

- зуботехническую лабораторию и специализированные помещения (полимеризационную, гипсовочную, полировочную, паяльную, литейную);

- физиотерапевтическое отделение (кабинеты электросветолечения и лазеротерапии, гидротерапии, физиотерапии, а также УВЧ, СВЧ и ультрафиолетового облучения);

- дополнительные административные, подсобные и вспомогательные помещения (помимо комнаты персонала, туалета и кладовой): кабинеты заведующего (администратора) и старшей медсестры, помещение для хранения медикаментов и наркотических материалов, помещения для хранения изделий медицинского назначения и т.д.

Внутренняя отделка помещений

Отдельно в СанПиН оговорены требования к внутренней отделке помещений. В частности, стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной должны быть отделаны на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. А потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий надо окрашивать водоэмульсионными или другими красками, либо возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения, но тогда он и должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

Особое внимание следует уделить отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама:

- стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками;

- полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу;

- столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

Требования к оборудованию

Стоматологические кресла в кабинетах с односторонним естественным освещением нужно устанавливать в один ряд вдоль светонесущей стены.

В случае если в одном кабинете размещают несколько стоматологических кресел, их необходимо разделить непрозрачными перегородками высотой не ниже полутора метров.

Устанавливать стерилизационное оборудование непосредственно в кабинете можно только в том случае, если в стоматологической организации в общей сложности не больше трех кресел. В противном случае должна иметься стерилизационная.

Стоматологические кабинеты должны быть оборудованы раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. Однако при наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационых устанавливаются локтевые или сенсорные смесители.

Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.).

Все кабинеты в обязательном порядке должны быть оборудованы бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

Бюджетная классификация

В соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными приказом Минфина России от 30.12.2009 № 150н (далее – Указания № 150н) и Методическими рекомендациями по применению КОСГУ, направленными письмом Минфина России от 05.02.2010 № 02-05-10/383 (далее – Письмо № 02-05-10/383):

- п риобретение оборудования для стоматологических кабинетов отражают по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- расходы на покупку умывальников, смесителей и прочих строительных материалов нужно отражать по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Если услуги по монтажу оборудования не включены в стоимость данного оборудования и учреждение привлекает для этих целей сторонних специалистов – например, заключает договор с другой организацией на оказание услуг по установке стоматологических кресел, стерилизационного оборудования и т.д., – расходы на оплату таких услуг надо проводить по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если учреждению необходимо заменить имеющиеся раковины и смесители и для этих целей оно заключает договор со сторонней организацией, расходы на оплату таких услуг по ремонту нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества». Ведь, как разъясняется в Письме № 02-05-10/383, замена элементов систем водоснабжения, канализации и ассенизации (в том числе смесителей, раковин, унитазов), не являющихся отдельными инвентарными объектами, относится к работам по ремонту.

Микроклимат, отопление, вентиляция

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны соответствовать нормам проектирования и строительства жилых и общественных зданий и обеспечивать оптимальные параметры микроклимата и воздушной среды, в том числе по микробиологическим показателям. Причем система вентиляции производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к жилым зданиям и помещениям.

На постоянных рабочих местах, где медицинский персонал находится свыше 50% рабочего времени или более 2 часов непрерывной работы, должны обеспечиваться следующие параметры микроклимата:

1) относительная влажность – от 40 до 60%;

2) скорость движения воздуха – 0,2 м/с;

3) температура:

- в холодный и переходный сезон (когда среднесуточная температура наружного воздуха составляет 10 градусов Цельсия и ниже) – от 18 до 23 градусов Цельсия;

- в теплый сезон (если температура наружного воздуха превышает 10 градусов Цельсия) – от 21 до 25 градусов Цельсия.

Особое внимание следует обратить на то, что проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые».

Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в лечебно-профилактических учреждениях. Замену фильтров тонкой очистки необходимо проводить не менее 1 раза в 6 месяцев, если иное не предусмотрено производителем.

В стоматологических медицинских организациях общей площадью не более 500 кв. м в помещениях класса чистоты Б и В (кроме операционных, рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии), допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

С другой стороны, для некоторых помещений должны предусматриваться автономные системы вентиляции. Это актуально для:

- операционных с предоперационными;

- стерилизационных;

- рентгенкабинетов (отдельных);

- производственных помещений зуботехнических лабораторий;

- санузлов.

В стоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры или другие устройства).

В помещениях, к которым предъявляются требования асептических условий, предусматривается скрытая прокладка воздуховодов, трубопроводов, арматуры.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех кабинетах и помещениях, за исключением операционных, должно быть предусмотрено наличие легко открывающихся фрамуг.

Поверхность нагревательных приборов должна быть гладкой, допускающей легкую очистку и исключающей скопление микроорганизмов и пыли. При этом в операционных, предоперационных, наркозных, послеоперационных следует применять нагревательные приборы с гладкой поверхностью, устойчивой к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

Обслуживание систем вентиляции и кондиционирования воздуха и профилактический ремонт проводятся ответственным лицом или по договору со специализированной организацией. Это прямо предусмотрено в п. 5.21 главы V новых СанПиН. Безусловно, устранение возникающих неисправностей и дефектов в системе вентиляции должно проводиться безотлагательно.

Бюджетная классификация

Прежде всего обратим внимание на то, что, как уточняется в Письме № 02-05-10/383, в случае если учреждение заключает государственный (муниципальный) контракт, предметом которого является модернизация единых функциональных систем, не являющихся одним инвентарным объектом основных средств, расходы нужно отражать следующим образом:

- в части оплаты поставки основных средств, необходимых для проведения модернизации, – по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ;

- в части услуг по разработке документации, а также работ по проведению монтажа, инсталляции оборудования, его сопряжения – по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ.

В случае если обслуживанием систем вентиляции и кондиционирования воздуха, а также их профилактическим ремонтом занимается работник учреждения, операции, связанные с расчетами с этим работником, отражаются в общем порядке:

- заработная плата данного работника относится на подстатью 211 «Заработная плата» КОСГУ;

- страховые взносы с его заработной платы относят на подстатью 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» КОСГУ.

Если же эти услуги оказывает сторонняя специализированная организация по договору, заключенному учреждением с этой организацией, расходы на оплату данных услуг нужно относить на подстатью 225 «Работы, услуги по содержанию имущества».

Освещение

Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение.

Более того, согласно п. 6.2 главы V данных СанПиН во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов по возможности следует ориентировать на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркости на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах. На те же северные направления по возможности должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время.

А в уже существующих стоматологических медицинских организациях, имеющих иную ориентацию окон, рекомендуется прибегать к использованию солнцезащитных приспособлений (козырьки, солнцезащитные пленки, жалюзи). Причем в операционных и хирургических кабинетах солнцезащитные средства типа жалюзи надо размещать между оконными рамами.

Коэффициент естественного освещения на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен соответствовать гигиеническим требованиям, установленным действующими санитарными нормативами.

При установке стоматологических кресел в два ряда в существующих кабинетах с односторонним естественным освещением следует пользоваться искусственным светом в течение рабочей смены, а врачи должны периодически меняться своими рабочими местами.

Расположение столов зубных техников в основных помещениях зуботехнической лаборатории должно обеспечивать левостороннее естественное освещение рабочих мест.

Все помещения стоматологических медицинских организаций должны иметь общее искусственное освещение. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача. Рекомендуемые уровни освещенности рабочих поверхностей принимаются в общем порядке – в соответствии с главой I новых СанПиН.

Кроме общего освещения все стоматологические кабинеты, основные и полировочные помещения зуботехнической лаборатории должны иметь и местное освещение в виде:

- стоматологических светильников на стоматологических установках;

- специальных (желательно бестеневых) рефлекторов для каждого рабочего места хирурга;

- бестеневых рефлекторов в операционных;

- светильников на каждом рабочем месте зубного техника в основных и полировочных помещениях.

При этом уровень освещенности от местных источников не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз.

Все светильники местного и общего освещения должны иметь соответствующую защитную арматуру, предусматривающую их влажную очистку и предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.

Бюджетная классификация

Расходы на приобретение светильников и ламп отражают по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» КОСГУ.

Отработанные ртутьсодержащие люминесцентные лампы нужно накапливать и обезвреживать в порядке, предусмотренном постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 № 681. Для этого большинство организаций должно заключать договоры со специализированными организациями, имеющими лицензию на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению отходов I – IV класса опасности. Расходы на оплату услуг по обезвреживанию ртутьсодержащих ламп следует относить на подстатью 226 «Прочие работы и услуги» КОСГУ.

Радиационная безопасность

Нередко в стоматологических медицинских организациях оборудуют рентгеновский кабинет.

Основные требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов должны соответствовать положениям действующих санитарных правил, которые определяют основные критерии радиационной защиты, требования к рентгеновскому оборудованию и персоналу, основные требования к размещению рентгеновских аппаратов и их эксплуатации. Однако в седьмой части главы V новых СанПиН детализированы требования к размещению и эксплуатации рентгеновских аппаратов в стоматологических медицинских организациях.

При проведении рентгенологических исследований должен быть обеспечен учет и регистрация доз облучения пациентов и персонала, которые должны быть отражены в радиационно-гигиеническом паспорте организации и в формах государственной ежегодной статистической отчетности. Кроме того, для проведения рентгенологических исследований должна быть оформлена лицензия на осуществление деятельности с источником ионизирующего излучения.

На этапе организации деятельности с источниками ионизирующих излучений (ИИИ) осуществляется выбор помещений, в которых будут проводиться рентгенологические исследования: либо в отдельном рентгеновском, либо в стоматологическом кабинете с установленным рентгеновским аппаратом.

На этом этапе также определяется количество и вид рентгеновских аппаратов, площади и набор помещений для их размещения, а также необходимые дополнительные условия (освещение, вентиляция, электроснабжение, отопление, канализация). Выбранная схема размещения рентгеновского аппарата (в отдельном рентгеновском или стоматологическом кабинете) оформляется в виде технического задания на проектирование.

Для реализации требований обеспечения радиационной безопасности при вводе аппаратов в эксплуатацию, оформлении и продлении действия лицензии администрация стоматологической медицинской организации должна обеспечить проведение комплекса мероприятий по соблюдению требований радиационной безопасности и оформлению целого ряда документов.

О правилах оборудования рентгеновских кабинетов мы расскажем в следующих номерах.

( Продолжение следует ) .