Токсическая кишка. Токсическая дилатация кишечника

Этиология неспецифического язвенного колита, как и болезни Крона, не выяснена. В патогенезе заболевания основное значение придают иммунным нарушениям. Определенную роль играют инфекция, а также психологические факторы, стрессы. В отличие от болезни Крона патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается с воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Вначале наблюдаются нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация и отек слизистой оболочки, в дальнейшем она изъязвляется, образуются микроабсцессы, возможна и перфорация стенки. При хроническом течении заболевания развиваются фиброз, гиперплазия слизистой и подслизистой оболочки, иногда стриктуры и псевдополипы.

Клиника неспецифического язвенного колита

В тяжелых случаях у больного появляется частый (до 20-40 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, иногда гноя. Наблюдаются тенезмы, выраженные боли в левой подвздошной области, которые могут распространиться и по всему животу. Нередко встречаются различные неспецифические проявления: лихорадка, узловатая эритема; артрит с поражением преимущественно крупных суставов, реже склерозирующий холангит, ирит, эписклерит, рецидивирующий тромбофлебит, некрозы кожи. В крови обнаруживают нейтрофилез и увеличение СОЭ. При прогрессировании болезни обычно нарушается и функция тонкого кишечника и возникает так называемая тотальная кишечная недостаточность.
Тяжелое течение заболевания наблюдается лишь в 10 % случаев, чаще встречаются более легкие его варианты. В результате лечения самочувствие больных периодически улучшается, однако в последующем под влиянием различных факторов развивается обострение. При легком течении поражение кишечника более ограничено по протяженности и часто захватывает лишь сигмовидную и прямую кишку. Стул обычно нечастый (4- 6 раз в сутки) и содержит небольшое количество слизи. Кровь в кале появляется лишь периодически. Неспецифический язвенный колит нередко сочетается с другими заболеваниями иммунного происхождения (зоб Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия и т. д.).
При легком течении болезни иногда больные впервые обращаются к врачу лишь при развитии осложнений.

Токсическая дилатация толстой кишки

Возникает расширение и вздутие какого-либо отдела толстой кишки, чаще поперечной ободочной. Выраженность диареи уменьшается, поскольку нарушается движение каловых масс по пораженному отрезку кишечника. Стул может состоять лишь из выделяемых дистальным отделом кишечника слизи, гноя и крови. Токсическая дилатация толстого кишечника возникает спонтанно вследствие приема некоторых лекарственных средств, рентгенологического исследования кишки, на фоне гипокалиемии.Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной интоксикацией. Наблюдаются лихорадка, артериальная гипотензия, тахикардия, лейкоцитоз, нередко - гипокалиемия и гипоальбуминемия. При ирригоcкопии выявляют увеличение диаметра толстой кишки до 6-10 см.
Лечение начинают с отмены холинолитиков или препаратов опия, если они применялись, голодной диеты. Парентерально вводят достаточное количество жидкости, богатой солями калия (для ликвидации гипокалиемии), и белковые препараты. Иногда назначают антибиотики. Применение клизм следует считать противопоказанным, можно попытаться осторожно ввести через прямую кишку зонд для выведения газа из раздутого отдела кишечника. Если проводимые мероприятия оказываются неэффективными, то возникает вопрос о необходимости колэктомии, которую в тяжелых случаях при нарастании интоксикации следует проводить в течение 4-6 ч.

Перфорация толстой кишки

Распознавание этого осложнения затруднено, поскольку обычно оно развивается у больных с тяжелым течением язвенного колита, у которых и до этого имелись выраженные боли в животе, общая интоксикация. При ухудшении состояния неспецифическим язвенным колитом, сопровождающимся снижением АД и увеличением тахикардии, необходимо проводить обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, при котором в таких случаях выявляют свободный газ и некоторые другие признаки перфорации. При наличии этого осложнения обычно проводят колэктомию, попытки ушивания язв, как правило, безуспешны.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки на фоне неспецифического язвенного колита возникает довольно часто, особенно при длительном его течении. Если болезнь продолжается 15 лет, то рак встречается в 12 % случаев, а если более 20 лет, то частота его достигает 25 %. Ввиду опасности развития рака толстой кишки при хроническом течении неспецифического язвенного колита рекомендуется после 8-10 лет от начала болезни ежегодно проводить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки. Если при этом исследовании выявляют выраженную дисплазию слизистой оболочки, то колоноскопию необходимо проводить не реже 1 раза в полгода.

Диагноз и дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит в начальной стадии прежде всего необходимо дифференцировать с острой дизентерией. Сходные клинические проявления в ряде случаев наблюдаются и при раке толстой кишки, ишемическом колите, дивертикулите толстой кишки, болезни Крона с поражением толстой кишки.
При ирригоскопии у больных неспецифическим язвенным колитом выявляют исчезновение гаустрации, ригидность кишки, ее укорочение и сужение просвета. В тяжелых случаях контуры слизистой оболочки почти не определяются, кишка приобретает форму «водопроводной трубы». Обнаруживают также участки нарушенной проходимости, язвы, псевдополипы. При легком течении рентгенологические изменения могут отсутствовать. Рентгенологическое исследование позволяет выявить некоторые осложнения этого заболевания (токсическая дилатация кишки, перфорация ее стенки).
Большое значение для подтверждения диагноза имеют результаты эндоскопического исследования. В большинстве случаев можно ограничиться проведением ректороманоскопии. При легком течении заболевания слизистая оболочка отечна, гиперемирована, легко кровоточит, эрозии единичные или отсутствуют. В более тяжелых случаях при эндоскопии выявляют эрозии и язвы, прикрытые слизисто-гнойным налетом. При хроническом течении образуются стриктуры и псевдополипы. Если данные рентгенологического исследования не убедительны, то для уточнения протяженности заболевания проводят колоноскопию. Для исключения болезни Крона с поражением толстого кишечника проводят биопсию слизистой оболочки толстой кишки.

При токсической дилатации на обзорной рентгенограмме живота обнаруживают резко выраженное местное или диффузное расширение толстой кишки, содержащей газ и жидкость, утолщение ее стенки, отсутствие гаустр.

При сегментарном (регионарном) колите рентгенологическая семиотика в основном соответствует наблюдаемой при диффузных его формах. Однако эти изменения выявляются на ограниченном протяжении или на нескольких сегментах, разделенных участками интактной кишки.

Неспецифический язвенный колит может осложняться перфорацией язв, профузными кишечными кровотечениями, Рубцовыми деформациями и сужениями, параректальными и паравагинальными свищами. При хроническом течении заболевания возможно развитие рака. Рентгенологическое распознавание этих осложнений основывается на соответствующих симптомах. Колит чаще всего дифференцируют от неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии, амебиаза.

Ориентируются на особенности клинических проявлений каждого из этих заболеваний, а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Рентгенологическая картина имеет относительное значение. Велика роль дифференциальной рентгенодиагностики колитов и их осложнений и болезни Крона толстой кишки и злокачественных опухолей.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, илеит, гранулематозный энтероколит) - хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий чаще всего подвздошную и слепую кишку лиц преимущественно молодого возраста. Однако могут поражаться и любые другие отделы пищеварительного тракта. Средняя протяженность изменений 20-25 см.

Морфологические изменения при регионарном энтероколите в тонкой и толстой кишке сходны. Они проявляются утолщением всей кишечной стенки с неравномерным сужением просвета, образованием множественных язв различной глубины и протяженности, часто располагающихся в несколько рядов в поперечном и продольном направлениях, формированием внутренних и наружных свищей (особенно при поражении прямой кишки), трансформацией слизистой оболочки в виде многочисленных островков, которые в сочетании с язвами напоминают картину, наблюдаемую при полипозе (псевдополипоз). Возможны опасные осложнения - перфорация, массивное кишечное кровотечение, частичная кишечная непроходимость, а также развитие злокачественной опухоли на фоне основного процесса.

При рентгенологическом исследовании определяются неравномерные сужения просвета пораженного участка, которые чередуются с расширениями и даже нормальным диаметром кишки. Нередко суженный сегмент имеет вид шнура или струны. Контуры его неровные, нечеткие, зазубренные. В далеко зашедшей стадии может определяться выраженный стеноз, а также свищи между измененной кишкой и близлежащими органами. Пораженный сегмент кишки принимает вид ригидной цилиндрической трубки. Просвет вышележащих ее отделов при этом расширен. Сочетание глубоких, продольно и поперечно расположенных щелевидных (линейных) язв с островками измененной слизистой оболочки придает рельефу вид булыжной мостовой. При наличии крупных подушкообразных инфильтратов видны дефекты наполнения, не имеющие четких очертаний. Граница же между пораженным и неизмененным участками кишки прослеживается отчетливо. При вовлечении в процесс толстой кишки определяются ее деформация и укорочение, сглаживание гаустр, неравномерное сужение просвета.

Регионарный энтерит (энтероколит) дифференцируют от лимфогранулематоза, лимфосаркомы, туберкулеза и других заболеваний. При поражении правой половины толстой кишки исключают прежде всего туберкулез, рак, периаппендикулярный абсцесс, а при левосторонней локализации процесса - колит, рак, дивертикулит. В неясных случаях прибегают к фиброколоноскопии, во время которой обнаруживают очаговые изменения с наличием изолированных язв, чередующиеся с участками нормальной слизистой оболочки кишки.

Осложнения неспецифического язвенного колита на редкость многообразны. Под ними можно подразумевать как тяжёлые состояния, которые возникли вследствие поражения кишечника, так и различные системные заболевания, развивающиеся на фоне аутоиммунной агрессии.

В данной статье мы рассказываем о первой группе негативных последствий НЯК. Они заслуживают особого внимания, т.к. многие из них представляют серьёзный риск для жизни.

Опасные последствия язвенного колита

Если осложнение будет выявлено на ранней стадии, шансы на благополучное устранение проблемы значительно увеличатся. Каждому больному с диагнозом НЯК необходимо хотя бы в общих чертах знать, что представляют собой:

токсический мегаколон;
перфорация (прободение) кишечника;
массивное кровотечение;
стриктуры толстой кишки;
злокачественное перерождение язв.

Развитие токсического мегаколона

Данным понятием обозначается токсическое расширение ободочной кишки . На фоне значительного нарушения нервно-мышечной регуляции тонус её стенок может упасть, из-за этого нарастает давление в просвете. Аналогичный эффект иногда даёт сильное сужение нижних отделов толстого кишечника и приём определённых препаратов.

Токсический мегаколон развивается у 3-5% больных с тотальным НЯК (панколитом). Примерно в 20% случаев процесс приводит к летальному исходу.

Данное осложнение проявляется существенным ухудшением состояния больного — температурой от 38 градусов, интенсивными болями в животе, признаками интоксикации организма и энцефалопатией (заторможенностью, спутанностью сознания).

Перфорация при НЯК

Под перфорацией подразумевается прорыв кишечной стенки с выходом содержимого нижних отделов ЖКТ — по умолчанию бактериального — в брюшную полость. При этом очень быстро начинается перитонит — острое воспаление брюшины. Спасти человека удаётся лишь при условии экстренного и грамотного оказания медицинской помощи.

Чаще всего прободение бывает результатом упомянутого выше токсического мегаколона.

Характерные черты перфорации — мучительные боли в животе, стремительное учащение пульса, ощутимое напряжение мышц передней брюшной стенки.

Массивное кровотечение при язвенном колите

Больные НЯК часто обнаруживают в кале примесь крови. Иногда она отделяется и при тенезмах, ложных позывах к дефекации. Чаще всего, разовая кровопотеря бывает невелика, однако у 1% пациентов она достигает критического объёма 300 мл. в сутки.

Процесс сопровождается симптомами постгеморрагической анемии — нехватки железосодержащих элементов в плазме. Начинается одышка, сердцебиение учащается, кожа бледнеет. Больной ощущает сухость во рту, у него темнеет перед глазами. Также возможна рвота. В зависимости от степени тяжести состояния пациенту назначают препараты железа или делают переливание крови.

Внимание: иногда усиление кровоотделения при НЯК свидетельствует о токсическом мегаколоне.

Стриктуры в толстой кишке

Стриктура — это сужение органа , который имеет трубчатое строение. Образование кишечного сужения наиболее вероятно у тех людей, которые болеют НЯК на протяжении значительного периода. Оно обуславливается утолщением стенок, оттоком подслизистого слоя, фиброзом.

По симптоматике явление напоминает кишечную непроходимость. Отмечается тяжёлое общее самочувствие, боль и бурление в животе, очевидная задержка стула и газов, ассиметричное вздутие.

Достоверно установить наличие стриктуры можно посредством коло- и ирригоскопии.

Рак кишечника — первые проявления

Колоректальный рак — очень распространённое продолжение неспецифического язвенного колита. Чем больше «стаж» жизни с НВЗК, тем выше риск онкологических последствий.

Если при 5-летней продолжительности НЯК злокачественное перерождение язв происходит в 2-3% случаев, то при течении недуга свыше 25 лет рак поражает кишечник 42% больных. Особенно подвержены этому осложнению пациенты с панколитом — тотальным поражением кишечника.

Предполагать образование опухоли по каким-то внешним симптомам сложно — рак даёт о себе знать не сразу, и даже на поздних этапах отдельные его проявления легко списать на общую клиническую картину НЯК.

Чтобы избежать трагедии, необходимо регулярно, хотя бы раз в три года, проходить контрольное эндоскопическое исследование с биопсией.

– это врожденное либо приобретенное увеличение всей толстой кишки или ее отдельной части. Клиника мегаколона включает упорные запоры, метеоризм, увеличение живота, каловую интоксикацию, приступы преходящей кишечной непроходимости. Заболевание диагностируется с помощью рентгеновских методов (обзорной рентгенографии, ирригоскопии), эндоскопических исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, биопсии), манометрии. Лечение хирургическое, заключается в резекции расширенного участка толстой кишки.

МКБ-10

K59.3 Q43.1

Общие сведения

Мегаколон в проктологии встречается при таких заболеваниях как болезнь Шагаса , болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегадолихоколон и др. При мегаколоне отмечается увеличение просвета, утолщение стенок, удлинение части или всей толстой кишки. Вследствие патологической гипертрофии происходит развитие очагового воспаления и атрофии слизистой, нарушение пассажа и эвакуации содержимого толстого кишечника. При мегеколоне изменения чаще касаются сигмовидной кишки: происходит ее расшиерение (мегасигма) в сочетании с одновременным удлинением (мегадолихосигма).

Причины мегаколона

Врожденная патология обусловлена отсутствием или дефицитарностью периферических рецепторов, нарушением проводимости по нервным путям, которые развиваются в результате нарушения миграции нейронов в процессе эмбриогенеза. Причинами приобретенного мегаколона могут выступать токсические поражения нервных сплетений в стенке толстой кишки, дисфункция ЦНС при болезни Паркинсона , травмы , опухоли, свищи, рубцовые сужения, лекарственные запоры, коллагенозы (склеродермия и др.), гипотиреоз , амилоидоз кишечника и пр. Данные факторы вызывают нарушение двигательной функции толстой кишки на том или ином протяжении и органическое сужение ее просвета.

Патогенез

Нарушение иннервации или механические препятствия затрудняют пассаж каловых масс по суженной части кишки, вызывая резкое расширение и увеличение отделов, расположенных выше. Активизация перистальтики и гипертрофия верхних отделов является компенсаторной и формируется для продвижения кишечного содержимого через аганглионарную или стенозированную зону. В дальнейшем в расширенном отделе происходит гибель гипертрофированных мышечных волокон и их замещение соединительной тканью, что сопровождается атонией измененного отдела кишки. Замедляется продвижение кишечного содержимого, возникают длительные запоры (стул отсутствует по 5-7, иногда 30 суток), угнетаются позывы на дефекацию, происходит всасывание шлаков, развитие дисбактериоза и каловой интоксикации. Подобные процессы при мегаколоне неизбежно сопровождаются задержкой развития ребенка или резким снижением трудоспособности взрослых.

Классификация

Мегаколон может иметь врожденное или приобретенное происхождение. Врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга) характеризуется аганглиозом - отсутствием нервных сплетений внутри стенок ректосигмоидального отдела толстой кишки. Деиннервированный участок кишки сужен, лишен перистальтики и является органическим препятствием для прохождения каловых масс. Кроме болезни Гиршпрунга, врожденный мегаколон может быть обусловлен идиопатическими причинами (хроническими запорами любого происхождения) либо наличием механического препятствия в дистальных отделах толстого кишечника (стеноза прямой кишки , свищевой формы атрезии заднего прохода и др.). Клиника врожденного мегаколона развивается уже в раннем детстве.

Формирование приобретенного мегаколона может быть связано с вторичными изменениями толстой кишки в результате опухолей, травм, свищей , перегибов, колитов с последующим рубцовым изменением слизистой и пр. Кроме того, причиной приобретенного мегаколона может выступать поражение парасимпатических ганглиев вследствие гиповитаминоза В1 . По этиологическому фактору выделяют различные формы мегаколона: аганглионарный (болезнь Гиршпрунга), идиопатический (35 %), обструктивный (8-10 %), психогенный (3-5 %), эндокринный (1 %), токсический (1-2 %), нейрогенный (1%) мегаколон.

По локализации и протяженности участка гипертрофии в клинической проктологии различают ректальную, ректосигмоидальную, сегментарную, субтотальную и тотальную форму мегаколона. При ректальной форме заболевания поражается промежностный отдел прямой кишки, ее ампулярная и надампулярная части. Ректосигмоидальная форма мегаколона характеризуется частичным или полным поражением сигмовидной кишки. При сегментарной форме мегаколона изменения могут локализоваться в одном сегменте ректосигмоидного перехода или сигмовидной кишки либо двух сегментах, между которыми расположен участок неизмененной кишки. Субтотальный вариант мегаколона включает поражение нисходящего и части ободочного отдела толстой кишки; при тотальной форме поражается вся толстая кишка.

Клиническое течение мегаколона может быть компенсированным (хроническим), субкомпенсированным (подострым) и декомпенсированным (тяжелым).

Симптомы мегаколона

Тяжесть течения и особенности клиники заболевания напрямую связаны с протяженностью пораженного отдела и компенсаторными возможностями организма. При врожденном мегаколоне с первых дней или месяцев жизни отсутствует самостоятельный стул, развивается метеоризм , увеличивается окружность живота, нарастает хроническая каловая интоксикация. Периодически возникает рвота с примесью желчи. Опорожнение кишечника наступает только после введения газоотводной трубки, выполнения очистительной или сифонной клизмы. Для испражнений характерен гнилостный запах, содержание слизи, крови, частиц непереваренной пищи. У детей с мегаколоном наблюдается истощение, отставание физического развития, анемия.

Частыми осложнениями мегаколона служат дисбактериоз и развитие острой кишечной непроходимости. При дисбактериозе в кишечнике развивается вторичное воспаление, происходит изъязвление слизистой, что проявляется «парадоксальными» поносами. Развитие обтурационной непроходимости кишечника сопровождается неукротимой рвотой и болями в животе, в тяжелых случаях – прободением толстой кишки и каловым перитонитом . При завороте или узлообразовании кишки может возникать странгуляционная кишечная непроходимость .

Диагностика

При диагностике мегаколона учитываются данные клинической симптоматики, объективного осмотра, результатов рентгеновской и эндоскопической диагностики, лабораторных анализов (кала на дисбактериоз, копрограммы, гистологии). В ходе осмотра проктолога выявляется увеличенный, асимметричный живот. При пальпации петли кишечника, заполненные каловыми массами, имеют тестоватую консистенцию, а в случае каловых камней – плотную. При мегаколоне отмечается симптом «глины» - надавливание пальцами на переднюю брюшную стенку оставляет на ней следы вдавления.

Лечение мегаколона

Лечебная тактика зависит от клинического течения и формы болезни. При компенсированном и субкомпенсированном течении, а также неорганических формах мегаколона предпринимается консервативный подход. Терапия мегаколона включает диету с высоким содержанием клетчатки, клизмы (очистительные, вазелиновые, гипертонические, сифонные), массаж живота, назначение бактериальных препаратов, нормализующих кишечную микрофлору, ферментных препаратов, модуляторов моторики толстой кишки, проведение ЛФК и электростимуляции прямой кишки.

При болезни Гиршпрунга требуется оперативное лечение – выполнение резекции аганглионарной зоны и расширенной части толстой кишки, которая проводится в возрасте 2-3 лет. В случае возникновения обструктивного мегаколона требуется экстренное наложение колостомы и подготовка к радикальному вмешательству.

Объем резекции толстой кишки при мегаколоне определяется протяженностью поражения и может включать переднюю резекцию прямой кишки , брюшноанальную резекцию с низведением ободочной кишки, ректосигмоидэктомию с наложением колоректального анастомоза , субтотальную резекцию толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза и др. В ходе радикального вмешательства или после него отдельным этапом производится закрытие колостомы .

Лечение других форм мегаколона заключается в устранении причин – механических препятствий (свищевой атрезии заднего прохода, рубцового стеноза, спаек), хронических запоров, гиповитаминоза, воспалений кишечника (колита, ректосигмоидита). Дальнейший прогноз определяется формой и причинами мегаколона, правильностью объема и метода операции.

Рассмотрим наиболее распространенные осложнения неспецифического язвенного колита .

Токсическая дилатация толстой кишки

Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК. Токсическая дилатация (растяжение) возникает вследствие спазма нижележащих участков кишечника, что приводит к застою в кишке и повышению давления, под действием которого кишке ничего не остается кроме как растягиваться.

К растяжению присоединяются нарушения в управлении мышечным аппаратом. Пораженная часть кишечника полностью теряет способность активно продвигать пищевой комок и превращается в расширенный неподвижный резервуар, в котором все больше и больше накапливаются каловые массы, развивается гниение и брожение. Возникает кишечная непроходимость, нарастает интоксикация и в 30-40% случаев наступает смерть пациента.

Перфорация и перитонит

Если язва кишки достаточно глубокая, то возможно ее прободение, тогда содержимое кишечника попадает в брюшную полость. В норме брюшная полость стерильна, поэтому попавшие туда миллионы бактерий из инфицированного кишечника вызывают сильнейшее воспаление. В принципе, симптомы, течение и прогноз перитонита при НЯК ничем не отличаются при перитоните при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хотя содержимое кишечника гораздо богаче бактериями, чем желудок.

Кровотечение

При язвенном колите всегда развиваются кровотечения из образовавшихся язв, порой достаточно обильные до 300 мл в сутки. Такое кровотечение в течение нескольких дней, да еще на фоне обезвоживания, может привести к развитию шока и гибели пациента. Учитывая и так достаточно тяжелое состояние больных, не всегда удается четко определить, где симптомы обезвоживания, а где кровопотери. Бледность, слабость, снижение артериального давления и тахикардия всегда должны настораживать, возможно, под этими симптомами кроется именно кровопотеря.

Стриктура кишечника

Стриктура – это спайки, образовавшиеся между двумя язвами в процессе их заживления. Стриктуры наиболее опасны развитием кишечной непроходимости, которая проявляется в виде нарушения отхождения кала и газов, что обуславливает соответствующую картину и является острой хирургической патологией. Иногда стриктуры могут быть не критичными и существовать годами и только при определенных условиях проявлять себя.

Рак толстой кишки

Считается, что неспецифический язвенный колит является предраковым состоянием и развитие опухоли всего лишь вопрос времени. Наиболее большой риск у пациентов, которые болеют язвенным колитом более 7-15 лет. Именно по этой причине такие пациенты должны раз в год проходить диагностическое обследование.