Дегенеративное заболевание цнс у детей. Наследственно дегенеративные заболевания цнс у детей

Многие характеризуются преимущественным поражением экстрапирамидной и пирамидной систем, мозжечковыми нарушениями. В эту группу заболеваний также входят факоматозы.

Факоматозы - наследственно-дегенеративные болезни, при которых происходит повреждение эктодермальных производных - центральной нервной системы и кожи. Они являются результатом генных мутаций, которые приводят к образованию аномального белка и соответственно к изменению роста тканей. На их фоне, как правило, развиваются различные опухоли. К факоматозам относят туберозный склероз, болезнь Гиппель -Линдау, нейрофиброматоз, синдром (болезнь) Штурге - Вебера.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) - аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное повреждением двух генных локусов. Локус TSC1 в 9q34 приводит к образованию белка - гамартина, который регулирует клеточную адгезию путем взаимодействия с эзрин-радиксин-моэзинсвязанным белком и активацию Rho-опосредованного сигнального пути. Локус TSC2 в 16р приводит к образованию белка - туберина, который имеет фрагмент, гомологичный с GTPase-активирующего протеина. Оба белка действуют как опухолевые супрессоры. Частота туберозного склероза - 1 случай на 9000-10 000 родившихся детей.

Опухоли при туберозном склерозе представлены гамартомами различных органов низкой степени злокачественности. Наиболее часто встречаются лицевые ангиофибромы, узлы в коре головного мозга и субэпендимальной области, гиганто-клеточные астроцитомы, глиальные гамартомы и астроцитомы сетчатки глаза, рабдомиомы сердца, ангиомиолипомы почек, подъязычные фибромы. Часто встречаются простые кисты почек, печени, поджелудочной железы.

В 90% случаев уже при рождении на коже определяются гипомеланотические пятна в виде листьев рябины, в 20-35% случаев - очаги утолщения кожи, называемые шагреневые пятна. Ангиофибромы лица, называемые adenoma sebaceum, обычно появляются позже, в течение первых 10 лет. Они, как правило, располагаются около переносицы и спускаются вниз вдоль носогубных складок к подбородку.

В 80% случаях этой болезни отмечаются типичные изменения глаз в виде малиноподобной астроцитомы сетчатки, иногда нескольких опухолей такого типа. Однако чаще при туберозном склерозе встречаются бляшкоподобные гамартомы сетчатки глаз.

Гамартомы, растущие в головном мозге, называют буграми из-за их плотности. На разрезе они похожи на срез картофеля. Размеры бугров могут быть 1-2 см и хорошо определяются на МРТ. Расположение нейронов в буграх беспорядочное, они не образуют слоев коры. Субэпендимальные бугры содержат пучки больших и уродливых астроцитов, которые на поверхности желудочков образуют массы, напоминающие свечные капли. Часто в субэпендимальных отделах обнаруживаются кальцификаты.

В 50-80% случаев туберозного склероза в почках встречаются множественные ангиомиолипомы, в сердце - рабдомиомы.

Болезнь Гиппель - Линдау - редковстречающееся заболевание с частотой 1: 400 000 родившихся. Ген этой болезни расположен в Зр25-26 и кодируется белком pVHL, который действует как ген опухолевой супрессии, ингибирующий длительность синтеза mRNA. Потеря этого гена или его функции вызывает мутации, приводящие к развитию опухоли. Наследование одного аномального гена приводит к мутациям имеющихся генов и, соответственно, к опухолевому росту. Наиболее часто при этом заболевании развиваются: гемангиобластома, феохромоцитома, ангиомы сетчатки глаз, цистаденомы и почечно-клеточные раки.

Встречаются семейные и спорадические случаи этого заболевания, соотношение частоты которых составляет (12-15): 1. Средний возраст манифестации болезни - 25 лет. Описаны случаи болезни с соматическим мозаицизмом, при котором отдельные клетки имеют мутации, другие не имеют, что объясняет клиническую гетерогенность заболевания.

Возникновение гемангиобластом в головном мозге приводит к манифестации болезни в раннем детском возрасте. Эти опухоли могут наблюдаться и в спинном мозге.

Синдром Штурге - Вебера известен как церебролицевой ангиоматоз. Это редко встречающееся заболевание в виде спорадических либо семейных случаев. Для него характерно появление капиллярных либо кавернозных гемангиом в участках кожи лица, иннервируемых тройничным нервом, а также ангиоматоз мозговых оболочек. Последний приводит к нарушению снабжения кровью коры больших полушарий и, соответственно, к прогрессирующей ее деструкции. Если ангиоматоз односторонний, то заболевание в 70% наблюдений проявляется судорогами, если двусторонний - судороги встречаются в 90% наблюдений. Во время болезни также может развиться сенсомоторный паралич и сужение полей зрения. В 40% случаев развивается глаукома. Радиологически в области пораженной коры обнаруживаются рельсоподобные кальцификаты.

Классический признак болезни на лице «port wine stain» -огненный лицевой невус (facial nevus flammeus). Кожный ангиоматоз обычно односторонний и локализуется на лбу или вблизи глаз, однако может локализоваться в других участках лица и даже на туловище.

Нейрофиброматоз имеет две формы: нейрофиброматоз I и II типа.

Нейрофиброматоз I типа, известный как болезнь Реклинг-хаузена, является аутосомно-доминантным заболеванием с частотой 1 случай на 3000 родившихся. Половина случаев этого заболевания является следствием спонтанных новых мутаций, вторая половина имеет наследственную природу (ген локализуется в 17ql 1.2). Мутации возникают в гене нейрофиброматоза I типа, который содержит почти 250 000 основных пар и кодирует полипептиды из 2818 аминокислот. Вследствие этого во многих тканях обнаруживают белок, называемый нейрофибромином, который чрезвычайно похож на каталитический домен GTPase, активирующий белки. Полагают, что нейрофибромин повреждает сигнальную трансдукцию, стимулируя конверсию Ras протеина из GTP основной активной формы в GDP-ограниченную неактивную форму. Функция Ras играет ключевую роль в росте и дифференцировке клеток, что и объясняет появление заболевания. Клинический фенотип болезни не коррелирует ни с типом, ни с локализацией мутации. Клиническое течение болезни чрезвычайно вариабельно. У детей с нейрофиброматозом I типа могут выявляться следующие изменения: нейрофибромы (как солитарные, так и плексиформные), глиомы, феохромоцитомы, узелки Lisch (пигментные гамартомы радужки), дисплазии артерий, множественные «кофейные пятна» на коже диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Пигментные пятна диаметром от 1 до 3 мм можно обнаружить в подмышечных и intertriginous областях. Нейрофибромы появляются после puberty, особенно на туловище. Плексиформные нейрофибромы чаще встречаются на лице. Узелки Lisch обычно появляются после 6 лет. В 15% случаях встречаются глиомы зрительных нервов. В некоторых случаях появление нейрофибром может сопровождаться болями или нарушениями функции вследствие сдавления нервов. Однако чаще всего они протекают бессимптомно. Нейрофибромы могут малигнизироваться и переходить в нейрофибросаркому.

В отдельных случаях в сонных и почечных артериях развиваются дисплазии, приводящие к стенозу или окклюзии их просветов.

Нейрофиброматоз II типа является аутосомно-доминантным заболеванием с частотой 1 случай на 50 000-100 000 родившихся. В 30-50% случаев эта форма обусловлена спонтанными новыми мутациями. Ген нейрофиброматоза II типа локализуется в 22ql2 и способствует образованию белка, называемого мерлин, который имеет структурную схожесть с цитоскелетными белками и широко распространен в тканях по всему телу. Этот белок является эзрин-радиксин-моэзин(Е11М)-связанным и функционирует как опухолевый супрессор, который регулирует ингибицию роста через сигналы из экстрацеллюлярного матрикса. Больные с нейрофиброматозом II типа имеют склонность к развитию шванном (чаще двусторонних) слуховых нервов и множественных менингиом. Также могут встречаться эпендимомы спинного мозга. В 50% случаев этого типа болезни встречаются катаракты хрусталика.

Большую группу наследственных заболеваний ЦНС представляют миелинопатии - болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур. К ним относятся: адренолейкодистрофия, болезнь Галлевордена - Шпатца, болезнь Фогтов, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия, липидозы и лейкодистрофии, снонгиоформная дегенерация белого вещества Канавана -Ван-Богарта - Бертрана, фенилкетонурия.

Адренолейкодистрофия - заболевание, обусловленное распространенной прогрессирующей демиелинизацией и первичной недостаточностью функции надпочечников. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом.

Тяжелая демиелинизация с появлением большого количества макрофагов наблюдается в больших полушариях головного мозга, в заднем квадранте семиовального центра, подкорковых ядрах, мозжечке и спинном мозге. Макроскопически очаги демиелинизации имеют серый цвет и «каучуковую» консистенцию. Сохранными остаются лишь дугообразные нервные волокна, которые также могут демиелинизироваться, если процесс переходит на кору больших полушарий. Наряду с процессами демиелинизации нарастает пролиферация тучных форм астроцитов. В старых очагах демиелинизации могут появляться периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток и макрофагов. Крупные макрофаги ШИК-положительные. В свежих очагах демиелинизации воспалительных инфильтратов нет. В передних корешках спинного мозга и в периферических нервах также отмечается уменьшение количества миелинизированных волокон, признаки аксональной дегенерации, липидные включения в цитоплазме шванновских клеток.

Морфологические изменения обусловливают развитие расстройств движения в виде спастических парезов и атаксии, нарушения поведения, снижения памяти. Нарушаются зрение и слух, развиваются судорожный синдром (локальные и генерализованные судороги) и первичная надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 3-15 лет. У новорожденных мальчиков встречается врожденная форма болезни. Летальный исход обычно наступает через год после манифестации признаков болезни.

Болезнь Галлервордена - Шпатца (наследственная паллидарная дегенерация) - редкое наследственное заболевание ЦНС, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. С момента рождения отмечается заметная задержка развития ребенка. Появляются быстро прогрессирующие психомоторные нарушения, гиперкинезы, мышечная гипотония, парезы черепных нервов, атрофия зрительных нервов.

При исследовании головного мозга важнейшим морфологическим признаком болезни является желтовато-коричневое прокрашивание бледного шара, ретикулярной части черной субстанции и красных ядер, обусловленное накоплением особого железосодержащего пигмента. Гранулы этого пигмента обнаруживаются в цитоплазме нейронов, астроцитов, клетках микроглии, могут свободно располагаться в нервной ткани. Нередко отмечаются их скопления вокруг кровеносных сосудов головного мозга. Характерный диагностический признак -появление особых сфероидных образований за счет локального расширения аксонов. В области этих сфероидов обнаруживаются измененные митохондрии, пролиферация мембранных и тубулярных структур. В ряде случаев такие сфероиды могут встречаться в области коры больших полушарий, в мозжечке, других подкорковых ядрах и в периферических нервах. На основании аксональных сфероидов это заболевание иногда относят в группу первичных нейроаксональных дистрофий.

При прогрессировании болезни нарастает гибель нейронов подкорковых ядер, коры больших полушарий и мозжечка, глиоз, диффузная демиелинизация.

Болезнь Фогтов (двойной атетоз) - мало изученная редкая болезнь, основным морфологическим признаком которой является гипермиелинизация в области подкорковых ядер, коре больших полушарий, других отделах ЦНС, которая приводит к развитию так называемого мраморного состояния вещества головного мозга. Патологический процесс характеризуется появлением белых полос, напоминающих прожилки мрамора, нередко соединяющих зрительные бугры, полосатые тела и бледные шары. Микроскопически полосы представляют собой очаги интенсивного фибриллярного глиоза, среди клеток и волокон которого располагаются нервные волокна с толстыми миелиновыми оболочками. В коре обнаружить очаги мраморного состояния при исследовании невооруженным глазом практически невозможно. Определяется только заметное уменьшение количества мелких и крупных нейронов. Заболевание развивается обычно у недоношенных детей, родившихся с признаками асфиксии, и проявляется ригидностью мышц и атетоидными гиперкинезами с первых дней жизни.

Болезнь кленового сиропа - заболевание аутосомно-рецессивной природы, при котором моча больных имеет своеобразный запах. Проявляется уже в первые дни жизни и характеризуется значительным запаздыванием процессов миелини-зации нервной системы. У родившихся детей возникают судороги, мышечная гипо- и гипертония, появляются расстройства дыхания. Ребенок отказывается от груди. Летальный исход обычно наступает через несколько недель, реже - месяцев.

В основе болезни лежит нарушение процессов окислительного декарбоксилирования трех производных лецитина, изолей-цина и валина. В результате чего в крови, ликворе и моче накапливаются кетокислоты, что и обусловливает специфический запах. В головном мозге уменьшается концентрация общих липидов, липопротеинов, цереброзидов, глютаминовой кислоты. Эти изменения сопровождаются пролиферацией клеток макро-глии и спонгиоформными изменениями белого вещества.

Гомоцистинурия - аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит недостаточность цистатиоинсинтета-зы - фермента, катализирующего реакцию образования циста-тионина из гомоцистеина и серина. Это приводит к накоплению в веществе головного мозга гомоцистина и метионина и выраженному снижению количества цистатионина. Соответственно уровень гомоцистина и метионина повышается в лик-воре и крови, увеличивается их выделение с мочой.

Заболевание проявляется в раннем детском возрасте задержкой психомоторного развития, дети начинают поздно сидеть, ходить и говорить. Внешний вид больных детей может напоминать болезнь Марфана. Характерны вегетативно-трофические расстройства - акроцианоз, гипергидроз или сухость кожи, мышечная гипотония, разболтанность суставов. Часто возникают тромбозы артерий и вен, осложняющиеся эмболия-ми и, нередко, приводящие к летальному исходу. Частота болезни 1: (40 000-80 000) родившихся.

В основе морфологической картины лежит распространенная демиелинизация и пролиферация фибриллярных астроцитов. Некрозы и инфаркты вещества головного мозга являются следствием циркуляторных нарушений.

Болезнь Канавана - Ван-Богарта - Бертрана (спонгиозная дегенерация белого вещества) - наследственное заболевание по аутосомно-рецессивному типу, сцепленное с полом. Болеют исключительно мальчики.

Заболевание начинается во внутриутробном периоде и клинически манифестирует сразу после рождения. Появляются косоглазие и нистагм. Ребенок становится вялым, малоактивным. Формируются периферические, затем центральные парезы. В дальнейшем присоединяются эпилептические припадки, развивается слабоумие, снижаются слух и зрение, нарушается акт глотания. При явлениях децеребрационной ригидности дети умирают на протяжении первых четырех лет жизни в эпилептическом статусе, или от интеркуррентных заболеваний.

Основу морфологических изменений болезни составляют спонгиозные изменения белого вещества, нарастающая демиелинизация, выраженный отек-набухание нервной ткани. С помощью электронной микроскопии удалось обнаружить большое число удлиненных митохондрий, вакуолизацию миелиновых оболочек, набухание астроцитов. В белом веществе отмечают снижение количества цереброзидов и сфингомиелинов, в крови - повышение концентрации лейцина и глицина. Полагают, что в основе патогенеза болезни лежит недостаточность фермента - аспартоацилазы.

Липидозы - наследственные, аутосомно-рецессивные заболевания, обусловленные дефектом лизосомальных ферментов, метаболизирующих липиды.

Представителем этой группы заболеваний является ганглио-зидлипидоз - болезнь Тей - Сакса , или амавротическая идиотия . В основе заболевания лежит врожденный дефицит гексо-заминазы А. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом. В дебюте болезни - снижение зрения и появление судорожных припадков, нарастающее слабоумие. Любые внешние раздражители легко вызывают у этой группы больных развитие судорожного припадка. В перинатальном периоде у детей встречается врожденная форма (Нормана - Вуда) амавротической идиотии, которая в первую неделю жизни проявляется гидроцефалией, парезами и параличами, бульбарными расстройствами, судорогами и косоглазием. Диагноз этой формы обычно устанавливается на вскрытии. У детей в возрасте 3-4 лет развивается поздняя детская форма - Бильшовского - Янского, проявляющаяся судорогами, атаксией, парезами, слабоумием и атрофией зрительных нервов. Юношеская форма болезни (Шпильмейера - Фогта) проявляется в конце первого 10-летия жизни, длительность может достигать 10-15 лет.

При всех этих формах головной мозг может быть внешне нормальным. В ряде случаев может отмечаться умеренная атрофия вещества головного мозга с расширением боковых желудочков. Иногда при врожденной форме наблюдают микро-, полигирию или пахигирию. Диагноз болезни ставится на основании результатов микроскопического исследования. Заболевание характеризуется специфическими изменениями пирамидных нейронов коры больших полушарий и грушевидных нейронов коры мозжечка. Накопление в цитоплазме этих клеток ганглиозидов изменяют форму их тел, которые вздуваются и округляются. Цитоплазма измененных нейронов становится пенистой, нисслевская субстанция исчезает. Ядро клетки деформируется и смещается, чаще всего в область апикального дендрита, вследствие чего нейрон приобретает вид теннисной ракетки. Отложения ганглиозидов могут происходить и в нервных клетках подкорковых ядер, гиппокампа и стволовых отделов. В белом веществе имеет место диффузная пролиферация клеток макроглии, небольшие очажки демиелинизации, единичные зернистые шары, преимущественно в периваскулярных отделах.

На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, описанные изменения нервных клеток можно не заметить, так как выход ганглиозидов из цитоплазмы при приготовлении гистологического препарата может симулировать выраженный перицеллюлярный отек коры или спонгиозное состояние. В таких случаях необходимо использовать окраски на жир в замороженных срезах.

Группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями метаболизма миелина и сопровождающихся диффузной пролиферацией клеток макроглии белого вещества, представлена лейкодистрофиями , которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При всех видах лейкодистрофий выявляется истончение коры больших полушарий и уплотнение белого вещества, умеренное расширение вентрикулярной системы. В эту группу относятся: лейкодистрофия Александера, глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе), метахроматическая лейкодистрофия (болезнь Шольца - Гринфильда), суданофильная лейкодистрофия (болезнь Пелицеуса - Мерцбахера).

Болезнь Александера представляет собой редкую форму лейкодистрофии, характеризующуюся дефицитом миелинизации вещества головного мозга и появлением большого количества так называемых волокон Розенталя. Эти волокна являются протеолипидами, которые откладываются в субпиальных отделах коры больших полушарий, молекулярном слое коры мозжечка, периферических отделах спинного мозга, наружных участках зрительных и обонятельных нервов. Менее выраженные отложения этих волокон имеют место вокруг кровеносных сосудов. Большие розенталевские волокна имеют неправильную вытянутую или спиралевидную форму и располагаются вне клеток. Мелкие розенталевские волокна могут обнаруживаться в отростках глиальных клеток. Содержание миелина в белом веществе головного мозга резко снижено, в то время как в периферических нервах миелин сохранен достаточно хорошо. Распад миелина в головном мозге может сопровождаться очагами размягчения и образованием полостей в белом веществе. Для болезни характерно увеличение массы мозга - мегалоцефалия, возможно развитие гидроцефалии. Клинически заболевание проявляется в раннем детском возрасте нистагмом, эпиприпадками, интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Наследование - аутосомно-рецессивное. Заболевание чаще встречается у мальчиков. Полагают, что в процессе эмбриогенеза глиальные клетки не выстраиваются вдоль аксонов нервных клеток, а продолжают мигрировать до маргинальных отделов головного мозга и кровеносных сосудов, где и выделяют протеолипиды, из которых и образуются розенталевские волокна.

Глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе относится в группу лейкодистрофий и обычно проявляется у детей грудного возраста в виде клонико-тонических судорог. Характерны гипертермические кризы с повышением температуры тела до 41 °С. Чаще болеют мальчики. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом или аутосомно-рецессивный. Частота - 1: 200 000 родившихся.

Вследствие атрофии зрительных нервов может развиваться слепота. В финале заболевания - децеребрационная ригидность, кахексия. В течение года заболевание обычно заканчивается летальным исходом.

В основе болезни лежит нарушение обмена галактоцере-брозидов, обусловленного недостаточностью лизосомального фермента β-галактозидазы, расщепляющего цереброзиды до церамида и галактозы.

Микроскопически заболевание характеризуется выраженной демиелинизацией белого вещества и его уплотнением за счет выраженного астроцитарного глиоза. В очагах демиелинизации и вне их, в коре и белом веществе, появляются большие одно- и многоядерные шарообразные (глобоидные) клетки, являющиеся макрофагами адвентициально-гистиоцитарного происхождения. Эти клетки содержат галактоцереброзид.

Метахроматическая лейкодистрофия (болезнь Шольца -Гринфильда) характеризуется диффузным поражением головного мозга. Эти вещества откладываются в участках демиелинизации в цитоплазме нервных клеток и клеток макроглии, могут накапливаться в клетках печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, яичников, в клетках пульпы зубов и лимфатических узлов. Мета-хроматическое вещество окрашивается тионином и крезил-виолетом в коричневый (красно-коричневый) цвет. Для постановки диагноза используется специфический тест Остина -окрашивание осадка мочи больного толуидиновым синим. При окрашивании гистологических препаратов головного мозга используется крезилвиолет (реакция Хирша - Пфейфера). При этом отложения сульфатидов приобретают бурый цвет на розовом фоне. Эта реакция считается специфической и имеет диагностическое значение.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и клинически проявляется спастическими парезами и параличами, атаксией и псевдобульбарными симптомами, снижением зрения и слуха, судорожными припадками, вегетативными расстройствами и прогрессирующим слабоумием.

Суданофильная лейкодистрофия (болезнь Пелицеуса -Мерцбахера) - рецессивное, сцепленное с полом, наследственное заболевание, которым болеют только мальчики.

Морфологически заболевание характеризуется очаговой демиелинизацией белого вещества с появлением суданофильных зернистых шаров. Отдельные зернистые шары содержат 2-3 ядра и более. По периферии очагов демиелинизации с суданофильными шарами имеет место диффузная пролиферация волокнистой астроглии. Обычно очаги демиелинизации располагаются вблизи кровеносных сосудов, или носят периваокулярный характер. Вокруг сосудов могут появляться кругло-клеточные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток. Очаги демиелинизации могут наблюдаться в белом веществе больших полушарий, стволовых отделах и в мозжечке.

В развернутой фазе заболевания появляются спастические парезы, нарушения координации, скандированная речь, судорожный синдром. В отдельных случаях течение заболевания становится более медленным, и летальный исход наступает на 2-3-м десятилетии жизни.

К болезням моторного нейрона у детей относят спиналъную амиотрофию Верднига - Гоффмана - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи. Заболевание характеризуется заметным уменьшением числа мотонейронов спинного мозга, преимущественно в шейном и поясничном утолщениях. В двигательных ядрах черепных нервов (чаще XII пары) также может отмечаться уменьшение количества нервных клеток. В сохранившихся нейронах обнаруживают признаки набухания, тигролиз, хроматолиз, исчезновение нейрофибрилл. Могут встречаться клетки-тени, признаки умеренного волокнистого глиоза. В передних корешках спинного мозга - уменьшение числа миелиновых волокон и их заметное истончение. Заболевание, как правило, быстро прогрессирует.

Различают три формы болезни.

• Первая - врожденная, которая может проявляться еще внутриутробно отсутствием движений плода. Сразу же после рождения у ребенка отмечаются парезы, иногда полная арефлексия. В ряде случаев врожденная форма может сопровождаться врожденными пороками развития. Летальный исход обычно наступает к 1-1,5 года.
• Вторая - ранняя детская форма развивается в возрасте 1,5 года, обычно после перенесенной инфекции или пищевой интоксикации. Сопровождается психическими нарушениями. Летальный исход наступает к 4-5 годам.
• Третья - поздняя форма возникает после 2 лет и обычно протекает несколько легче.

Дегенерация нервной системы – это необратимые функциональные и органические изменения систем головного или спинного мозга. Причин у этого процесса много. Его конечным итогом является медленная психическая деградация.

Причины дегенерации нервной системы

Основные причины следующие:

• нарушение кровообращения;
• опухолевые процессы в организме;
• воспалительные заболевания;
• отравление токсическими химическими веществами;
• наследственность;
• длительное воздействие алкоголя и другие патологические процессы.

В основе дегенерации нервов – снижение продуктивной функции дофамина, ответственного за снабжение головного мозга кровью (так называемого нейромедиатора). Постоянное кислородное голодание клеток головного мозга приводит к различным функциональным сбоям. Симптоматика развивается по нарастающей: от ослабления памяти до необратимых органических нарушений структур мозга и психической деградации.

Дегенеративными заболевания нервной системы называются потому, что отличаются постепенной прогрессирующей гибелью нейронов.

Идентификация дегенеративных заболеваний нервов

Большая часть этих болезней имеет генетическую природу. Исключение составляют патологические процессы, в патогенезе которых – отравление токсическими веществами и алкоголем, метаболические нарушения, воспаления и инфекции.

Общие признаки данных заболеваний:

1. Постепенное начало и медленный прогресс в течение многих лет.

2. Устойчивость к терапевтическим воздействиям.

3. Двусторонний характер патологического процесса (болезненные изменения симметрично распределяются; обе руки, обе ноги, обе половины туловища).

4. Страдают, в основном, определенные анатомо-функциональные нейрональные системы. Другие структуры остаются без изменений.

5. Радиографическая визуализация головного мозга не позволяет обнаружить какие-либо изменения. Это связано с тем, что дегенеративные заболевания приводят к гибели ткани, а не к формированию новой.

Классификация дегенеративных заболеваний

Многообразие причин не позволяет классифицировать данные болезни на основе их этиологии или патогенеза. Выделение отдельных синдромов произведено по описательным патологоанатомическим критериям.

1. Синдромы, для которых характерно стойкое прогрессирующее снижение познавательной деятельности (при отсутствии других неврологических нарушений):

• болезнь Альцгеймера;
• лобарная атрофия (патология Пика);
• сенильная деменция по альцгеймеровскому типу.

2. Расстройства, сочетающие прогрессирующее снижение познавательной деятельности и иные неврологические патологии:

• болезнь Гентингтона;
• множественная системная атрофия (к деменции присоединяется атаксия, клиника болезни Паркинсона);
• прогрессирующий супрануклеарный паралич

(эти синдромы встречаются среди взрослого населения);

• прогрессирующая миоклонус-эпилепсия;
• болезнь Галлервордена-Шпатца

(эти расстройства случаются с детьми и молодыми людьми).

3. Расстройства моторики, нарушения координации движений:

• спиноцеребеллярные дегенерации;
• мозжечковая кортикальная дегенерация;
• оливопонтоцеребеллярная атрофия.

4. Синдромы, для которых характерно постепенное нарушение двигательной активности:

• болезнь Паркинсона;
• семейный тремор;
• деформирующая мышечная дистония;
• стрионигральная дегенерация;
• различные органические дискинезии;
• прогрессирующий супрануклеарный паралич;
• синдром Жиль де ла Туретта.

5. Центральная недостаточность вегетативной нервной системы.

6. Синдромы мышечной атрофии с сохранением чувствительности:

• спинальные амиотрофии (детского возраста, юношеские и другие формы семейных амиотрофий);
• боковые амиотрофии (боковой амиотрофический склероз, первичный боковой склероз);
• наследственная спастическая параплегия.

7. Синдромы мышечной атрофии с нарушением чувствительности:

• хроническая прогрессирующая невропатия;
• гипертрофическая полиневропатия;
• перонеальная амиотрофия.

8. Расстройства, для которых характерно прогрессирующее снижение зрительных функций:

• пигментная дегенерация сетчатки;
• болезнь Лебера (наследственная патология, сопровождающаяся атрофией зрительных нервов).

Болезнь Альцгеймера

Заболевание пожилых людей. Характерный патологоанатомический признак – отмирание нервных клеток в коре головного мозга. Постепенно атрофируются извилины, расширяются желудочки. Лабораторные исследования не выявляют каких-либо значимых изменений.

Симптоматика имеет нарастающий характер.

1. На начальной стадии превалируют когнитивные расстройства:

• нарушение памяти и внимания;
• потеря ощущения времени;
• изменения в характере (грубость, замкнутость, немотивированная ревность, подозрительность).

Все эти изменения не воспринимаются пациентом и его близкими как патология. Начальный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении всего периода изменения становятся более значимыми.

2. Следующая стадия характеризуется усугублением клинической картины:

• прогрессирует забывчивость (пациент забывает своих близких, названия привычных предметов);
• сбивчивость речи;
• сложность с восприятием письменной и устной информации;
• инертность больного (реакции становятся шаблонными, появляется безразличность).

3. Развернутая форма болезни, при которой появившиеся симптомы достигают максимума:

• пациент перестает понимать речь;
• его собственная речь – это набор бессмысленных выкриков или бессвязных слов;
• при восприятии картинок больной вычленяет только отдельные элементы;
• полная дезориентация во времени и пространстве;
• нередко пациент начинает вести себя как ребенок или подросток;
• больной теряет способность ухаживать за собой, пользоваться элементарными бытовыми приборами;
• возможны эпилептические припадки.

4. На последней стадии – глубокое общее слабоумие.

Основное лечение – симптоматическое плюс попытка замедлить дегенеративный процесс.

Лобарная атрофия

Другие названия – болезнь Пика, лобарный склероз. Данный синдром встречается очень редко. В основном, имеет генетическое объяснение.

Характерные признаки:

• ослабление психических процессов (памяти, внимания, мышления и т.д.);
• изменение поведения;
• неспособность понимать обращенную к себе речь;
• псевдопаралитический синдром (повышенно-беспечное состояние);
• беспечность и апатия (при поражении лобных долей).

На последних стадиях:

• утрата долговременной памяти и речевых функций;
• выраженный хватательный феномен;
• рефлекс орального автоматизма;
• нарастающая кахексия;
• полное исчезновение признаков психической деятельности.

Болезнь Гентингтона

Заболевание начинается в среднем возрасте. Клиника имеет нарастающий характер:

• неусидчивость и суетливость движений;
• неритмичные судороги туловища и конечностей;
• «танцующая» походка;
• прогресс двигательных нарушений, приводящий к инвалидности;
• нарушение артикуляции;
• непроизвольные спазмы мышц лица;
• нарушение мышления и внимания при долгой сохранности памяти;
• навязчивые состояния и бред;
• периодическая расторможенность и депрессия;
• постепенное нарушение всех функций, требующих мышечного контроля.

Для заболевания характерно продолжительное протекание. В среднем, пятнадцать лет. Приостановить прогресс, к сожалению, невозможно.

Болезнь Галлавердена-Шпатца

Наследственная патология с полиморфной клинической картиной. Начинается в детском или подростковом возрасте. Проявляется следующими признаками:

• расстройства движений и мышечного тонуса;
• патологические позы;
• паркинсонические симптомы;
• невнятная речь;
• прогрессирующая деградация интеллекта;
• на последних стадиях непроизвольные движения сменяются генерализованной ригидностью.

Через десять лет после дебюта патологии, как правило, наступает летальный исход.

Дегенеративные заболевания нервной системы не лечатся. Изменения являются необратимыми. Лишь при некоторых болезнях можно приостановить или замедлить патологический процесс.

Дегенеративные заболевания - большая группа болезней нервной системы, характеризующихся избирательным пора­жением определенных групп нейронов, непосредственно не связанным с известными внешними или внутренними факто­рами (такими, как интоксикация, сосудистая недостаточность, травма, инфекции или общие метаболические расстройства).

Поражение нейронов при дегенеративных заболеваниях явля­ется результатом нарушения внутриклеточных процессов, ко­торые нередко бывают обусловлены генетическими дефекта­ми. При некоторых заболеваниях, которые называют мульти- факториальными (например, болезнь Паркинсона), предполо­жительно запускают механизмы гибели клеток, внешние ток­сические воздействия, но чувствительность к ним, вероятно, зависит от наследственных факторов.

Патоморфологически большинство дегенеративных забо­леваний проявляется диффузной или ограниченной (фокаль­ной) атрофией головного мозга, а микроскопически - сниже­нием численности нейронов в определенных структурах цент­ральной нервной системы, но при некоторых заболеваниях (например, при идиопатической дистонии или эссенциальном греморе) нарушается лишь функция клеток, однако не проис­ходит их гибели, и не развивается атрофии мозга. Избиратель­ность поражения нейронов объясняется внутренними струк­турными или биохимическими особенностями этих клеток.

Для подавляющего большинства дегенеративных заболева­ний характерны более или менее длительный период скрытого развития и неуклонно прогрессирующее течение.

Дегенеративные заболевания центральной нервной систе­мы принято классифицировать по основному клиническому проявлению, которое в свою очередь отражает избиратель­ность вовлечения тех или иных структур нервной системы. В соответствии с этим выделяют:

Заболевания, преимущественно проявляющиеся экстра- пирамидными синдромами (например, болезнь Паркин­сона, эссенциальный тремор, болезнь Гентингтона);

Заболевания, преимущественно проявляющиеся мозжеч­ковой атаксией (спиноцеребеллярные дегенерации);

Заболевания, преимущественно поражающие двигатель­ные нейроны (боковой амиотрофический склероз);

Заболевания, преимущественно проявляющиеся демен­цией (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Болезнь Паркинсона (или дрожательный паралич) - медлен­но прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, избирательно поражающее дофаминергические нейроны черной субстанции и проявляющееся сочетанием акинезии с ригиднос­тью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.

Этиология и патогецез. Причина заболевания остается не­ясной, но есть основания полагать, что оно вызывается пока не идентифицированным внешним фактором, который может проявить свое действие главным образом у людей с наследст­венной предрасположенностью. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, но суще­ствуют и немногочисленные семейные варианты заболевания; в некоторых из них к настоящему времени удалось выявить ге­нетический дефект.

Предполагают, что в патогенезе гибели нейронов при бо­лезни Паркинсона важная роль принадлежит окислительному стрессу - повышенному образованию в ходе метаболических процессов активных форм кислорода, вызывающих поврежде­ние клеточных молекул, прежде всего белков и нуклеиновых кислот.

Уменьшение численности нейронов черной субстан­ции, волокна которых направляются в полосатое тело (стри- атум), приводит к снижению в нем содержания дофамина. Это нарушает баланс различных нейромедиаторных систем (преж­де всего дофаминергической и холинергической) в базальных ганглиях и приводит к появлению симптомов паркинсонизма.

Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилого возраста (после 65 лет его распростра­ненность достигает 1:100) и является причиной около 80% случаев паркинсонизма.

Клиническая картина. Заболевание проявляется постепен­но. Первыми симптомами бывают дрожание или неловкость в одной из конечностей, реже изменение походки или общая скованность. Часто больные в первую очередь обращают вни­мание на болезненные ощущения в конечностях или спине, а не на ограничение движений. Вначале симптомы вовлекают только одну сторону тела, но со временем становятся двусто­ронними.

Основным проявлением паркинсонизма является акине­зия - замедление и обеднение движений. Вследствие акине­зии ослабляется мимика и лицо становится маскообразным (гипомимия). Из-за редкого мигания взгляд кажется пронзи­тельным, колючим. Пропадают содружественные движения (например, движения рук при ходьбе). Нарушаются тонкие движения пальцев (например, при застегивании пуговиц). Больному все труднее изменить позу, например встать со стула или повернуться в постели с боку на бок. Речь становится

Рис. 13.1. Поза больного с бо­лезнью Паркинсона.

приглушенной и монотонной. При письме к концу строки или фразы буквы делаются все более мелкими и неразборчивыми (микрография). Из-за замедленного сглатывания слюны воз­никает слюнотечение. Меняется походка: шаги становятся более короткими, шаркаюшими.

Двигательные нарушения, вызванные акинезией, усилива­ются и за счет повышения мышечного тонуса (ригидность). Ри­гидность при осмотре проявляется повышением сопротивления пассивным движениям, которое часто бывает неравномерным (феномен «зубчатого колеса»). Вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей голова и туловище больных наклоняются впе­ред, руки сгибаются в локтях и прижимаются к туловищу, ноги сгибаются в коленях («поза просителя», рис. 13.1).

Тремор - третье основное проявление паркинсонизма - возникает в покое. Он может наблюдаться в руке, спокойно лежащей на колене, или ноге, когда больной сидит, не опира­ясь на нее. Помимо конечностей, тремор часто вовлекает нижнюю челюсть и губы, но крайне редко - всю голову. Ко­лебательные движения большого и указательного пальцев при иаркинсоническом треморе напоминают «скатывание пи­люль» или «счет монет». Тремор - крайне динамичный симп­том и зависит как от эмоционального состояния больного, так и от его движений. Например, тремор в руке уменьшается или пропадает во время ее движения, но усиливается при движе­ниях другой руки или ног (в том числе при ходьбе). У части больных тремор отмечается не только в покое, но и при дви­жении, вызывая дополнительные затруднения при письме или приеме пищи.

На поздней стадии заболевания подвижность больного резко ограничивается в связи с присоединением постуральной неустойчивости, которая обычно вызывается утратой посту­ральных рефлексов, поддерживающих равновесие тела. В ре­зультате еще в большей степени затрудняются изменения позы, начало ходьбы, повороты. Из-за утраты постуральных рефлексов больной, выведенный толчком из равновесия, вы­нужден делать несколько быстрых и коротких шажков вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия), пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела и не упасть. При ходьбе больные бывают вынуждены переходить на ускоряющийся семенящий шаг. Основным осложнением постуральной неустойчивости являются частые падения, которые могут привести к перелому костей (особенно перелому шейки бедра). Именно постураль­ная неустойчивость, значительно хуже поддающаяся лечению, чем другие симптомы паркинсонизма, часто бывает основной причиной того, что больной оказывается прикован к постели или инвалидному креслу.

Двигательные нарушения при болезни Паркинсона часто сопровождаются вегетативными и психическими расстройст­вами. К числу наиболее частых вегетативных расстройств от­носятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее замедленную эвакуацию пищевых масс из желуд­ка и запор, ортостатическая гипотензия, учащенное, иногда императивное мочеиспускание, импотенция, сниженное пото­отделение (создающее в жаркие дни опасность перегревания), повышенная сальность кожи, себорея. В первые годы болезни некоторые больные худеют, но затем масса тела обычно вос­станавливается, но на более низком уровне.

К числу основных психических нарушений относятся деп­рессия, возникающая почти у половины больных, и деменция, развивающаяся примерно у 20 % пациентов. Следует подчерк­нуть, что у большинства больных в течение всего заболевания интеллект не страдает, однако замедленность, угнетенное на­строение, невнятная речь подчас создают ошибочное впечат­ление о наличии деменции.

Заболевание имеет прогрессирующее течение, но скорость прогрессирования бывает различной. Значительная часть больных в течение многих лет сохраняют работоспособность и не требуют постороннего ухода.

На поздней стадии больные становятся обездвиженными, выраженная дизартрия ограничивает их контакт с окружаю­щими, а нарушения глотания затрудняют питание и создают угрозу аспирации. Смерть обычно наступает от бронхопневмо­нии. Но в настоящее время благодаря успехам в лечении про­должительность жизни больных соответствует средней по по­пуляции.

Диагностика. Болезнь Паркинсона приходится дифферен­цировать от других состояний, проявляющихся синдромом паркинсонизма:

Сосудистого паркинсонизма, вызванного множественными инсультами, вовлекающими базаль­ные ганглии, или диффузным ишемическим поражением глубинных отделов белого вещества полушарий боль­шого мозга (у больных дисциркуляторной энцефалопа­тией);

Лекарственного паркинсонизма, связан­ного с приемом средств, блокирующих дофаминовые ре­цепторы, в первую очередь нейролептиков и метокло- прамида (церукала), или нарушающих высвобождение дофамина в синаптическую щель (резерпин); в редких случаях паркинсонизм может быть вызван приемом пи- польфена, метилдофа, антагонистов кальция (циннари- зина. дилтиазема), амиодарона, индометацина, цикло­спорина, вальпроата натрия, препаратов лития, трицик- лических антидепрессантов. После отмены препарата у большинства больных симптомы исчезают в течение

4- 8 нед, но иногда восстановление затягивается на не­сколько месяцев и даже лет;

Мультисистемной атрофии, для которой ха­рактерны раннее развитие тяжелой вегетативной недо­статочности, плохая или быстро истощающаяся реакция на препараты леводопы;

Прогрессирующего надъядерного пара­лича, для которого характерны паралич вертикального взора (особенно при взгляде вниз) и раннее появление постуральной неустойчивости с частыми падениями и грубого псевдобульбарного синдрома.

Изредка причинами паркинсонизма бывают опухоли го­ловного мозга, гидроцефалия, интоксикации (например, угар­ным газом или марганцем). Широко распространенный в про­шлом постэнцефалит ический паркинсонизм в последние десятилетия встречается исключительно редко. У молодых больных с паркинсонизмом следует также исклю­чать гепатолент и кулярную дегенерацию.

От всех этих заболеваний болезнь Паркинсона отличается рядом клинических особенностей:

Односторонними или резко асимметричными симптома­ми в начале заболевания;

Наличием характерного тремора покоя;

Хорошей и стойкой реакцией на препараты леводопы.

Традиционные дополнительные методы обследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и ис­пользуются главным образом для исключения других заболе­ваний.

Лечение. Для уменьшения симптомов паркинсонизма ис­пользуют следующие средства:

Леводопа (Ь-ДОФА - левовращающий изомер амино­кислоты дезоксифенилаланина).

Агонисты дофаминовых рецепторов: бромокриптин и др.

Холинолитики: тригексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.

Амантадин (мидантан).

Депренил (селегилин, юмекс) (ингибитор моноаминоок- сидазы В).

С помощью постоянного приема этих препаратов удается на годы продлить активную жизнь больного. Некоторые из этих средств (например, леводопа или холинолитики) оказы­вают чисто симптоматическое действие, не влияя на процессы дегенерации. Другие препараты (селегилин, амантадин, аго­нисты дофаминовых рецепторов) предположительно оказыва­ют защитное (нейропротекторное) действие на клетки черной субстанции, но к настоящему времени их способность замед­лять прогрессирование заболевания убедительно не доказана.

Наиболее эффективным противопаркинсоническим сред­ством остается леводопа. В головном мозге она поглощается оставшимися нейронами черной субстанции и превращается в дофамин (с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы), вос­полняя его дефицит в базальных ганглиях. Однако леводопа может превращаться в дофамин с помощью того же фермента и в периферических тканях, что приводит к побочным эффек­там, прежде всего тошноте и снижению артериального давле­ния. Современные противопаркинсонические препараты (такие, как наком или мадопар) содержат комбинацию лево- допы с ингибитором периферической декарбоксилазы (карби- допой или бензеразидом), благодаря которому более значи­тельная часть леводопы попадает в головной мозг. Это позво­ляет уменьшить дозу леводопы и выраженность побочных дей­ствий, связанных с ее периферическим действием.

В первые годы лечения при трехкратном приеме препараты леводопы обеспечивают равномерный эффект в течение дня. Но спустя 3-5 лет от начала лечения препаратами леводопы продолжительность их действия снижается и появляются мо­торные флюктуации (колебания). Вначале они выражаются в том, что к концу действия очередной дозы симптомы паркин­сонизма усиливаются, а после приема новой дозы вновь уменьшаются (феномен «истощения конца дозы»). Со време­нем эти колебания становятся все более быстрыми и непред­сказуемыми, утрачивая связь со временем приема препарата: больной из относительно активного состояния может внезап­но перейти в совершенно противоположное - стать обездви­женным и наоборот (феномен «включения-выключения»).

Параллельно снижается порог развития вызываемых лево- допой гиперкинезов (дискинезий). Если в начале лечения ле- водопа вызывает гиперкинезы только в избыточной дозе, пре­вышающей терапевтическую, то в последующем дискинезии может вызвать даже сравнительно небольшая доза. При этом гиперкинез может возникать на пике действия очередной дозы либо только в момент начала и окончания ее эффекта.

Поскольку лечебный ресурс препаратов леводопы ограни­чен во времени, их принято назначать лишь при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной дея­тельности. При этом дозу леводопы стремятся ограничить, до­биваясь не полного устранения симптомов паркинсонизма, а достаточного функционального улучшения, позволяющего больному продолжить работу или сохранить независимость в быту.

У более молодых больных (до 60 лет) быстрее развиваются флюктуации и дискинезии, поэтому момент назначения лево­допы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, назна­чая другие противопаркинсонические препараты: селегилин, бромокриптин, амантадин, холинолитики и их комбинации. И только тогда, когда они уже не дают достаточного эффекта, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Пожилым паци­ентам сразу же назначают препараты леводопы, но стремятся использовать минимальные эффективные дозы. Побочное действие препаратов леводопы, например тошноту, можно уменьшить с помощью домперидона (мотилиума) или их при­ема после еды.

При появлении феномена «истощения конца дозы» внача­ле прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разо­вой дозы при сокращении интервала между приемами пре­парата), оставляя суточную дозу прежней. Но постепенно этот прием теряет эффективность, так как низкая разовая доза не оказывает должного действия. В связи с этим становится не­обходимым назначение других средств, в частности агониста дофаминовых рецепторов или селегелина, способных удли­нять действие леводопы. Применяют и специальные препара­ты леводопы пролонгированного действия (например, мадо- пар НВ8). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают за 30- 60 мин до еды и уменьшают потребление белка в течение дня (в кишечнике аминокислоты, образующиеся при распаде пи­щевых белков, снижают всасывание леводопы).

На поздней стадии многие больные особенно тяжело чув­ствуют себя по утрам, когда вечерняя доза перестала действо­вать, а эффект утренней еще не проявился. В это время их беспокоят не только обездвиженность, но и болезненные дис- тонические спазмы. Ускорить наступление эффекта можно,

принимая препарат в растворенном виде (чтобы предупредить окисление леводопы, содержимое таблетки или капсулы раз­водят в растворе аскорбиновой кислоты).

Если с помощью лекарственных средств не удается добить­ся достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям: производят точечную деструкцию определенных зон в базальных ганглиях или таламусе, гиперактивность кото­рых вызывает симптомы паркинсонизма, или нарушают их функционирование путем стимуляции через вживленные электроды.

При выраженной депрессии назначают антидепрессанты (например, мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушениях сна с плохим засыпанием или ранним про­буждением показаны антидепрессанты с седативным действи­ем (например, амитриптилин). Важное значение имеет норма­лизация моторики желудочно-кишечного тракта с помощью диеты, которая должна содержать продукты, богатые пищевы­ми волокнами (клетчаткой), специальных упражнений, пре­паратов, стимулирующих моторику кишечника, и приема сла­бительных. При ортостатической гипотензии прибегают к бинтованию нижних конечностей эластичным бинтом, боль­ные спят с приподнятым изголовьем, осторожно меняют позу. Если этих мер недостаточно, назначают фторсодержащий кор­тикостероид флудрокортизон (кортинеф). Важно не допускать назначения больным препаратов, способных усилить симпто­мы паркинсонизма, например гипотензивных средств, содер­жащих резерпин (в частности, адельфан, трирезид и др.). ме- токлопрамид (церукал) или циннаризин.

При внезапном прекращении приема противопаркинсони- ческих средств, резком уменьшении их дозы, нарушении вса­сывания (вследствие заболевания желудочно-кишечного трак­та) или ошибочном введении нейролептиков может развиться акинетический криз, характеризующийся обездвиженностью больного, нарушением глотания и речи. Это неотложное со­стояние требует в первую очередь поддержания жизненно важных функций, водно-электролитного баланса, адекватного питания, профилактики тромбоза глубоких вен голени, пнев­монии, пролежней. Из-за нарушения глотания препарат лево­допы следует вводить через назогастральный зонд.

На поздних стадиях под действием практически любых противопаркинсонических средств могут развиваться психозы со зрительными или слуховыми галлюцинациями, иногда с бредовыми нарушениями. Особенно часто они отмечаются у пожилых больных с деменцией. Иногда их возникновению способствуют инфекция (например, легких или мочеполовой системы), обезвоживание, декомпенсация сопутствующего со­матического заболевания. Предвестником психоза часто быва­ют яркие, живые, иногда устрашающие сновидения.

Своевременные меры по лечению сопутствующего заболе­вания, устранению водно-электролитных нарушений, коррек­ция противопаркинсонической терапии со снижением дозы или постепенной отменой некоторых препаратов приводят к нормализации психического статуса. Но иногда приходится назначать и антипсихотические средства. Однако обычные нейролептики (например, галоперидол или аминазин) приво­дят к резкому ухудшению симптомов паркинсонизма, поэтому для коррекции психотических нарушений у больных паркин­сонизмом по возможности выбирают препараты, которые в меньшей степени влияют на экстрапирамидную систему, на­пример тиоридазин (сонапакс) или клозапин (лепонекс).

Важное значение в лечении больных с болезнью Паркин­сона имеют и немедикаментозные методы лечения (лечебная гимнастика, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, массаж). Целью лечебной гимнастики является не только под­держание сохранившихся двигательных способностей, но и выработка новых навыков, которые бы помогали больному преодолевать ограниченность его физических возможностей. Больных учат, как поворачиваться в постели, вставать с крова­ти, преодолевать застывания, избегать травмы при неожидан­ном падении.

Медицинская сестра должна активно участвовать в лечеб­ном процессе. Она контролирует правильность выполнения больными назначений врача, следит за их питанием, при не­обходимости кормит и гуляет с ними, помогает принимать ле­карственные средства и выполнять гигиенические процедуры, а также комплекс гимнастических упражнений. Нужно ограж­дать больных паркинсонизмом, очень чувствительных к оби­дам, от неуместных шуток и замечаний других больных. Ак­тивность больного зависит от его эмоционального состояния: вовремя произнесенное слово поддержки и ободрения способ­но значительно улучшить состояние больного. Больных следу­ет постоянно побуждать к посильной для них физической дея­тельности, напоминая о том, что «постель - враг больного паркинсонизмом».

Необходимо заботиться о сне больных: удобная постель, свежий воздух, тишина способствуют быстрому засыпанию. Снотворные средства больной может получить только с разре­шения врача, поскольку многие седативные препараты, осо­бенно бензодиазепины, способны усиливать нарушение дви­жений в ночное время и вызывать спутанность сознания. При уходе за обездвиженными больными необходимо регулярно поворачивать их в постели и осуществлять пассивные движе­ния, предупреждая контрактуры, следить, чтобы простыня была сухой и хорошо расправленной, чтобы больные прини­мали достаточное количество жидкости, кормить их протертой пищей, не допуская аспирации.

Эссенциальный тремор, или наследственное доброкачест­венное дрожание,- медленно прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является тремор в руках, воз­никающий при удержании позы и движении (постурально-кине- тический тремор).

Этиология и патогенез. По распространенности эссенци­альный тремор примерно в два раза опережает болезнь Пар­кинсона, являясь самым частым экстрапирамидным заболева­нием. Примерно в 60 % случаев заболевание имеет семейный характер, передаваясь по аутосомно-доминантному типу. Се­мейные случаи чаше проявляются на третьем - четвертом де­сятилетии жизни (обычно до 60 лет). Спорадические случаи клинически не отличаются от семейных, но, как правило, де­бютируют позднее, в том числе в пожилом возрасте (сениль­ный тремор).

Патогенез заболевания остается неясным, характерных па­томорфологических изменений выявить не удалось, но пола­гают, что непосредственной причиной гиперкинеза является нарушение взаимодействия между ядрами ствола и мозжеч­ком.

Клиническая картина. Основное проявление заболевания - дрожание рук, которое появляется исподволь и в последую­щем прогрессирует в течение всей жизни больного. С самого начала тремор имеет двусторонний характер, хотя иногда бы­вает асимметричным. Тремор особенно заметен при вытяги­вании рук вперед (постуральный компонент) и движении, например, при выполнении пальценосовой пробы или пись­ме (кинетический компонент), но проходит в покое. Тремор обычно усиливается при волнении, утомлении, употреблении кофеинсодержащих продуктов, некоторых лекарственных средств (например, теофиллина). Помимо рук, тремор может вовлекать голову (при этом она совершает непроизвольные колебательные движения по типу «да-да», «нет-нет»), ноги, туловище, а также губы, язык или голосовые связки. В по­следнем случае возникает дизартрия, делающая речь больно­го невнятной. Со временем амплитуда тремора увеличивает­ся, и больные испытывают все большие трудности при при­готовлении и приеме пищи, письме, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. В тяжелых случаях функция рук резко нарушается и наступает инвалидизация больных.

Другие неврологические симптомы обычно отсутствуют, а интеллектуальные функции остаются сохранными. Продолжи­тельность жизни не снижается. По наблюдению знаменитого отечественного невролога Л.С.Минора, внесшего выдающий­ся вклад в изучение этого заболевания, семьи больных с эс- сенциальным тремором отличаются многодетностью и боль­шим количеством долгожителей. Однако это наблюдение под­тверждается не всегда.

Диагностика. Хотя эссенциальный тремор нередко оши­бочно принимают за болезнь Паркинсона, различить два этих заболевания в большинстве случаев нетрудно. В отличие от болезни Паркинсона при эссенциальном треморе отмечается более длительное и доброкачественное течение, отсутствуют другие проявления паркинсонизма (акинезия и ригидность), дрожание максимально выражено не в покое, а при удержании позы или движении. Дифференциально-диагностическое зна­чение имеет и дрожание головы, которое часто отмечается при эссенциальном треморе и крайне редко - при болезни Пар­кинсона.

Эссенциальный тремор важно отдифференцировать и от усиленного физиологического тремора, причиной которого могут быть алкогольная абстиненция, тиреотоксикоз, побоч­ное действие лекарственных средств, гипогликемия и др. Бы­стро нарастающий тремор у молодого больного (до 50 лет) тре­бует исключения гепатолентикулярной дегенерации или рас­сеянного склероза.

Лечение. В настоящее время отсутствуют средства, спо­собные сдерживать прогрессирование заболевания, но с по­мощью бета-адреноблокаторов, например пропранолола (анаприлина), 60-320 мг/сут, клоназепама, 2-6 мг/сут, или примидона (гексамидина), 62,5-250 мг/сут, у большинства больных удается добиться более или менее выраженного симптоматического эффекта. Имеет смысл назначать эти препараты только в том случае, когда тремор ограничивает двигательные возможности больного или его социальные контакты.

На начальных стадиях заболевания лекарственные средст­ва можно принимать не постоянно, а эпизодически, напри­мер при посещении публичных мест. У части больных не удается достичь эффективной дозы из-за появления побоч­ного действия.

При применении бета-адреноблокаторов могут развивать­ся брадикардия, повышенная утомляемость, нарушение сна, диарея, кожные высыпания, импотенция, парестезии и похо­лодание конечностей. При лечении примидоном и клоназе- памом возможны сонливость и атаксия, но при медленном наращивании дозы эти явления бывают выражены мини­мально и редко требуют отмены препарата. В тяжелых случа­ях, когда тремор не удается уменьшить с помощью лекарст­венных средств, возможно проведение стереотаксических операций на таламусе. Уход за больными проводят по общим правилам.

Болезнь Гентингтона - наследственное заболевание, харак­теризующееся прогрессирующей дегенерацией нейронов стриату- ма и коры большого мозга и проявляющееся сочетанием хореи и других экстрапирамидных нарушений с деменцией.

Этиология и патогенез. Причиной болезни Гентингтона является мутация гена на 4-й хромосоме, кодирующего белок гентингтин. Нарушение синтеза этого белка предопределяет избирательное повреждение нейронов базальных ганглиев, прежде всего хвостатого ядра и скорлупы (в совокупности об­разующих стриатум), а также некоторых зон коры. Однако ме­ханизмы этого процесса остаются плохо изученными. Хореи­ческий гиперкинез связан с избыточной активностью дофами- нергической системы и может уменьшаться под влиянием нейролептиков, являющихся блокаторами дофаминовых ре­цепторов. Заболевание передается но аутосомно-доминантно- му типу, при этом патологический ген обладает очень высокой пенетрантностью, и к 70 годам болезнь проявляется практи­чески у всех его носителей. Дети наследуют заболевание от одного из родителей с вероятностью 50 %.

Клиническая картина. Болезнь Гентингтона может про­явиться практически в любом возрасте, но чаще между 35 и 55 годами. Первыми симптомами могут быть неловкость, беспо­койство, забывчивость или угнетенное настроение. По мере прогрессирования заболевания становится более явным хоре­ический гиперкинез, характеризующийся быстрыми, хаотич­ными, сменяющими друг друга, но нерегулярными по времени и амплитуде сокращениями мышц конечностей. Постепенно гиперкинез генерализуется, вовлекая мышцы лица и тулови­ща. Непроизвольные движения могут напоминать умышлен­ное гримасничанье, кривлянье и нарочитые ужимки. Стесня­ясь этих движений, больные нередко стремятся придать этим бесцельным движениям видимость целенаправленных актов, что внешне может выглядеть как излишняя манерность. По­ходка становится неустойчивой, «танцуюшей», иногда замед­ленной, напряженной. На поздних стадиях заболевания при­соединяются другие экстрапирамидные синдромы - мышеч­ная дистония, акинезия, ригидность, а также постуральная не­устойчивость с частыми падениями. В конечном итоге боль­ной оказывается прикованным к постели или инвалидной ко­ляске. Вследствие вовлечения мышц глотки и гортани разви­ваются тяжелая дизартрия, затрудняющая общение с больным, а в последующем и дисфагия, которая может приводить к на­рушению питания и аспирации.

Психические нарушения нередко предшествуют двигатель­ным и проявляются как когнитивными (нарушение внимания, ослабление памяти, замедленность мышления), так и эмоцио­нально-личностными расстройствами (апатия, депрессия, тен­денция к самоизоляции, вспыльчивость, импульсивность, иногда маниакальные состояния). Постепенно у больных раз­вивается деменция, однако из-за замедленности мышления и невнятной речи ее степень нередко преувеличивается. Между тем способность понимать и запоминать сказанное сохраняет­ся длительное время, поэтому важно соблюдать осторожность, разговаривая о больном в его присутствии. На начальной ста­дии заболевания у пациентов развивается тяжелая депрессия, которая может привести к попыткам самоубийства. На позд­ней стадии нередки психотические нарушения с бредом и гал­люцинациями, а также отмечается недержание мочи и кала. Больные умирают при явлениях кахексии и глубокого слабо­умия. Летальный исход наступает через 10-17 лет.

Примерно в 10 % случаев заболевание начинается до 20 лет (ювенильная форма болезни Гентингтона). Для нее характер­но более тяжелое и быстрое течение, а также преобладание в клинической картине не хореи, а акинезии и ригидности.

Диагностика основывается на наличии семейного анамнеза и характерной клинической картине. В настоящее время диа­гноз можно подтвердить с помощью методов молекулярной генетики, которые позволяют выявить ген заболевания у боль­ных и их родственников задолго до появления первых симпто­мов, а также проводить пренатальную диагностику. Но нужно учитывать, что диагностика заболевания на доклинической стадии в отсутствие реальной возможности предотвратить или хотя бы замедлить его наступление может вызывать тяжелей­шую душевную травму. В профилактике распространения за­болевания решающая роль принадлежит медико-генетическо­му консультированию.

Лечение. В настоящее время отсутствует возможность предупредить прогрессирование заболевания, и лечение носит чисто симптоматический характер. Для уменьшения гиперки­неза используют нейролептики, например сульпирид (эгло- нил) или галоперидол, резерпин, бензодиазепины (клоназе- пам, лоразепам). Хотя эти препараты и уменьшают гиперки­нез, они не всегда улучшают двигательные возможности боль­ных, а также могут приводить к побочным эффектам, усили­вая симптомы паркинсонизма или вызывая сонливость, затор­моженность и апатию. При депрессии показаны амитрипти­лин или другие антидепрессанты. При акинетико-ригидной форме применяют антипаркинсонические средства (препара­ты леводопы, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), но их эффект обычно невелик. Определенную роль играет ле­чебная физкультура, направленная на предупреждение кон­трактур и деформаций, поддержание навыков передвижения.