Ступенчатая терапия ба. Лечение бронхиальной астмы по ступеням в зависимости от тяжести течения

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

• подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
• непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
• своевременная коррекция терапии;
• при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
• при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
• если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
• при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
• если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Пять ступеней терапии астмы

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

• контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
• частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
• неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.

Первая ступень

Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.

Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.

Вторая ступень

На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.

Третья ступень

Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.

Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.

Четвертая ступень

Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.

Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.

Пятая ступень

На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.

Переход ступенью ниже

Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.

Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.

Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.

Заключение

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.

Прежде всего из рациона следует исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию. При аспириновой астме исключают продукты, содержащие салицилаты и тартразин. При всех формах бронхиальной астмы ограничивают употребление продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, квашеная капуста), а также способствующие высвобождению гистамина (яйца, раки, клубника, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, бульоны, приправы, кофе, чай). Целесообразно употребление продуктов, содержащих пищевые волокна и пектины (цельные злаки, крупы, овощи, ягоды и фрукты, сухофрукты, дикорастущие съедобные травы). Наиболее эффективный способ терапии бронхиальной астмы изложен в Рекомендациях Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы. Они заключаются в постоянном и поэтапном (ступенчатом) лечении больного.

Ступень № 1.

Интермиттирующая бронхиальная астма , легкое течение (эпизодическая астма)

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы (приступы удушья) возникают эпизодически, быстро исчезают и бывают реже 1 раза в неделю. Кратковременные обострения - от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы астмы возникают в ночное время и бывают реже 2 раз в месяц.

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в периоды между обострениями. Пиковый максимальный поток выдоха (ПМПВ), определенный пикфлуориметром, или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) в норме или близки к норме в период между обострениями: около 80 % и более от должных величин, отклонение - менее 20 %.

При описанной клинической картине для купирования редких приступов удушья и прежде всего для их предупреждения показано следующее лечение:

1. Избегать контакта с пусковыми (аллергическими и др.) факторами.
2. По "требованию больного" при наличии симптомов не более 1 раза в неделю ингалировать р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол (син.: вентолин, саламол) в аэрозольных баллонах по 10 мл, содержащих 200 доз: 1 дозу (ОД мг), реже 2 дозы (соответственно 1-2 вдоха препарата); фенотерол (син. беротек) в аэрозольных баллонах по 15 мл, содержащих 300 доз: по одному вдоху (0,2 мг препарата); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аэрозольных баллонах: один вдох.
3. Перед физической нагрузкой или перед предстоящим воздействием аллергена ингалировать Р2-адреномиметики короткого действия (см. п. 2) или кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер".

При более выраженной клинической картине и в случае необходимости применения симпатомиметиков более 2-3 раз в неделю рекомендуют переход на вторую ступень фармакотерапии бронхиальной астмы.

Ступень № 2.

Персистирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания

Клиническая картина до начала лечения. Частота обострений, нарушающих активность и сон больного, 1-2 раза в неделю. Симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, в ночное время 1-2 раза в месяц.

Симптомы постоянные, не резко выраженные, но персистирующие. Хронические симптомы, требующие почти ежедневного введения Р2-агонистов короткого действия. ПМПВ или ОФВ, в пределах более 80 % от должных величин, отклонение - 20-30 %.

Лечение. 1. Аэрозольное противовоспалительное средство ежедневно: сначала ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат - аэрозоль на 200 ингаляций: по 200-500 мкг в сутки или недокромила натрий (син. тайлед) - аэрозоль в баллонах: по 1-2 дозе (в каждой дозе 2 мг) либо кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер". Подобное недокромилу натрия действие имеет кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсулах и таблетках: по 0,001 г внутрь во время еды 2 раза в сутки. У детей начинают лечение с назначения пробных доз кромолин-натрия.

2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или незначительном эффекте дозу ингаляционных кортикостероидов повышают от 250-500 мкг до 750 мкг в сутки. Если симптомы астмы в ночное время остаются, то переходят на ступень № 3 с добавлением:

1) бронходилататоров длительного действия. Вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг внутрь 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки, а также препараты теофиллина пролонгированного действия:

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

2) ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия, которые вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки: сальбутамол, фенотерол, тербуталин (см. п. 2 ступени № 1).

Ступень № 3.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно. Симптомы астмы в ночное время появляются чаще 1-2 раз в неделю. Обострения вызывают нарушение активности и сна. ПМПВ или ОФВ, в пределах 60-80 % от должных величин, отклонение - более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аэрозоли на 200 ингаляций: по 200-800 мг, иногда до 1000 мкг в сутки (более 1000 мкг под наблюдением ).

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают перорально Р2-агонисты длительного действия: вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 м г внутрь 2 раза в сутки.

4. Возможно применение ингаляционных м-холиноблокирующих средств: ипратропия бромида (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентола (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 2 раза в сутки.

5. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин; см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного до 3-4 раз в сутки.

Ступень № 4.

Персистирующая бронхиальная астма , тяжелое течение

Клиническая картина до начала лечения. Частые обострения.

Постоянное наличие дневных симптомов. Частое возникновение симптомов астмы (приступов) в ночное время. Физическая активность ограничена. ПМПВ или ОФВ, менее 60 % от должных величин, отклонение составляет более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будесонид, флютиказона пропионат, фликсотид в аэрозольных баллонах: по 800-1000 мг (от 1000 до 2000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; дилатран, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки; тео-24 по 1200-1500 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают:

а) пероральные р2-адреномиметики длительного действия (см. п. 3 ступени № 3): вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 мг внутрь 2 раза в сутки или

б) ингаляционные Р2-адреномиметики длительного действия: формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке: по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки.

4. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин в аэрозольных баллонах (см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в этих препаратах указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

5. Возможно применение ингаляционных холиноблокаторов (см. п. 4 ступени № 3): ипратропия бромид (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентол (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.

6. Кортикостероиды внутрь через день или 1 раз в сутки в течение длительного времени:

а) короткого действия: кортизон в таблетках по 0,025- 0,05 г, преднизолон в таблетках по 0,001-0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетках по 0,004 г;

б) средней продолжительности действия: триамцинолон в таблетках по 0,004 г;

в) длительного действия: дексаметазон в таблетках по 0,0005 г.

"Шаг вниз". Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект и он сохраняется в течение нескольких месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Если контроль симптомов и функциональных нарушений системы дыхания невозможен, следует перейти на более высокую ступень лечения. Следует рассказать больному о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния, а также о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Кроме изложенной схемы терапии бронхиальной астмы, в ряде случаев эффективны энтеро, гемо, иммуно, плазмосорбция, гемофильтрация, плазма, лимфоферез. УФО аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки. Иногда назначают антигистаминные препараты (см. Аскаридоз легких), применяют иглорефлексо, баротерапию, санаторнокурортное лечение. Всем больным рекомендуют психотерапевтическое лечение, иногда в сочетании с транквилизаторами: хлозепид (син.: либриум, напотон, элениум) в таблетках по 0,005 г: по 0,005-0,01 г в сутки, мезапам (син. рудотель) в таблетках по 0,01 г: по 0,02-0,03 г в сутки, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетках по 0,2 г: по 0,2-0,4 г внутрь 2-3 раза в сутки.

Обязательна санация ЛОР-органов и очагов хронической инфекции. При наличии вязкой и трудноотходимой мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства (см. Бронхит острый). При атопической астме рекомендуют этимизол в таблетках по 0,1 г: по 100 мг 3 раза в сутки. Специфическую гипосенсибилизацию проводят гистаглобулином по 2 мл (до 3 мл) под кожу с интервалом 2-3 дня, на курс лечения 7-10 инъекций. Для предупреждения образования микротромбов показаны гепарин (во флаконах по 5 мл): по 5000- 10 000 ЕД 2-3 раза в сутки, дипиридамол (син. курантил) в таблетках по 0,025 г: по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в сутки. В межприступный период назначают электрофорез кальция и брома по Вермелю (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день или магния и серы (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день. Показана электропирексия УВЧ-полем по 1,5-3 ч 1 раз в 3 дня (на курс лечения 5-10 сеансов, перед началом сеанса выяснить переносимость больным высокой температуры тела), переднезадняя диатермия на область грудной клетки или индуктотермия по 20 мин через день. При выраженной сенсибилизации назначают диатермию на область селезенки по 10-20 мин через день. Показаны также ультразвук на боковые поверхности грудной клетки и паравертебральные области, электросон (5-10 импульсов за 1 с) по 30 мин ежедневно, общее УФО для стимуляции деятельности коркового вещества надпочечников или УФО области грудной клетки, а также аэроионизация дыхательных путей с необходимыми лекарственными растворами (щелочи, антисептики, травяные отвары).

При выраженных аутоиммунных процессах, несмотря на глюкокортикостероидную терапию, крайне редко прибегают к применению азатиоприна (син. имуран) в таблетках по 0,05 г, меркаптопурина в таблетках по 0,05 г: вначале по 50 мг в сутки, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня до 150 мг в сутки. Курс лечения 3-4 нед, если позволяет количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, которое контролируют каждые 3 дня. Хирургическое лечение бронхиальной астмы себя не оправдало.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы основывается на двух критериях: автогенезе болезни и по ступеням.

Заболевание дифференцируют согласно этиологии, особенностям проявления и степени тяжести. Последний вариант классификации используется чаще всего для организации тактики терапии. Лечение бронхиальной астмы по ступеням также базируется на этой информации. Стадии болезни классифицируют исходя из норм, принятых Глобальной инициативой профилактики и лечения БА.

К ним относят такие показатели:

Перечисленные критерии позволяют разделять недуг на стадии: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней степени тяжести и тяжелая стадия. Определение степени тяжести позволяет использовать ступенчатое лечение заболевания. Интенсивность терапии увеличивается с усугублением недуга, поэтому данный подход считается самым эффективным.

Характеристика степеней тяжести

Выделяют четыре вида течения бронхиальной астмы. Каждый из них имеет свои симптомы, на которые ориентируются в ступенчатом подходе основной терапии.

Легкая форма:

• в ночное время болезнь проявляет себя не чаще двух раз в месяц;
• между обострениями недуг не дает о себе знать, сохраняется нормальное самочувствие;
• пиковая скорость выдоха около 20% от нормы.

Легкое персистирующее течение:

• болезнь проявляется не чаще одного раза в сутки;
• приступы могут мешать сну и деятельности;
• по ночам обострение возникает не чаще двух раз за месяц;
• пиковая скорость выдоха отклоняется на 25%.

Средняя форма:

• симптомы возникают каждый день, а ночные – раз в неделю;
• болезнь мешает сну и нормальной активности;
• пиковая скорость выдоха колеблется на 30%.

Тяжелая форма:

• в течение дня и ночи обострения проявляются несколько раз;
• к этой форме относят полное ограничение физической активности;
• пиковая скорость выдоха отклоняется больше, чем на 30% от нормы.

Что такое ступенчатое лечение

Течение бронхиальной астмы может проходить по-разному. Независимо от степени тяжести и как проявляют себя симптомы, астму относят к хроническим воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Ей присущи некоторые формы обструкций и синдром повышенной активности бронхов.

Однако стадии недуга отличаются между собой, степени тяжести проявляются в каждом отдельном случае по-разному. Для развития той или иной формы требуется разный временной интервал.

Ступенчатый подход позволяет контролировать болезнь.

Для этого используют минимальное количество медикаментов, увеличивая дозу лишь при увеличении степени тяжести. Если лечение дало сдвиг и с тяжелой или средней формы ступень пошла вниз, количество лекарств снова уменьшают.

Такой метод позволяет контролировать рецидивы и провоцирующие факторы их развития. Основывается он на использовании противовоспалительного лечения. При легкой форме с единичными приступами применяется кромогликат или недокромил натрия. Если приступы участились, используют ингаляторы с бета-2-агонистами.

Во время развития неустойчивого состояния целесообразно приметь обе разновидности медикаментов. Сочетание препаратов назначают при средней форме. Если симптомы усугубились ночными приступами, лечение дополняют пролонгированными теофиллинами, симпатомиметиками. При ухудшении состояния, используют ингаляционные кортикостероиды. Их дозировку назначает врач в зависимости от клинической картины больного.

При бронхиальной астме госпитализация применяется редко. К ней прибегают, если состояние астматика дошло до критической стадии.

Характеристика ступеней базисной терапии

Лечение подбирают согласно диагностированной ступени. Если симптомы обострения возникли неожиданно, проводят кратковременную терапию преднизолоном.

Степени тяжести заболевания у взрослого человека соответствуют пяти ступеням.

1. Терапевтические действия, предназначенные для самой легкой формы недуга. Применяют бронходилататоры, если в этом есть необходимость, но не чаще одного раза в сутки. Если симптомы участились и дозу лекарства нужно увеличить, переходят к следующей ступени.
2. Сюда относят ежедневное терапевтическое воздействие. Назначаются ингаляции с агонистами-2-адренорецепторами кратковременного действия. При недостаточной эффективности используют ингаляционные глюкокортикоиды. Также их назначают в качестве противорецидивной терапии в самом начале лечения.
3. Применяется базисная терапия при средней степени тяжести заболевания, на основе ингаляционных глюкокортикоидов. В зависимости от состояния больного назначают высокую или стандартную дозу препарата. При необходимости используются агонисты-2-адренорецепторы с длительным действием. Больному прописывают ежедневно принимать противовоспалительные лекарства. По необходимости могут применяться агонисты-2-адренорецепторы с кратковременным действием.
4. Сюда относят тяжелую . Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов комбинируют с бронходилататорами. Их прием следует проводить ежедневно и регулярно. Также могут применяться несколько медикаментозных средств одновременно: пролонгированный теофиллин, ипатропия бромид и т. д. Высокие дозы лекарств необходимо использовать под медицинским контролем.
5. Тяжелая и длительная терапия, направленная на купирование приступов. Необходимо регулярное употребление системных глюкокортикоидов, использование ингаляторов с лекарствами короткого действия. Требуются ингаляции с высокими дозами бронходилататоров пролонгированного действия. Назначается употребление преднизолона без прекращения ингаляций.

Переход ступенью ниже

На каждом этапе базисной терапии требуется диспансеризация. Она представляет собой ряд лабораторных анализов и медицинский осмотр, который поможет определить особенности развития недуга. Если болезнь находится в стадии ремиссии дольше трех месяцев, осуществляют переход на ступень ниже. Если пациент начал лечение с 4 и 5 ступеней или ему приходилось принимать стероидные гормоны такой переход можно проводить раньше. Но для этого у пациента должна быть стойкая ремиссия.

Характеристика ступеней для детей

1. Использование бронходилататоров и ингаляций с адреностимуляторами с коротким действием по необходимости. Для введения лекарств лучше использовать спейсер.
2. Проводится ежедневная терапия с профилактической целью. Применяют некоторые адреностимуляторы с кратковременным действием. Назначают интал, тайлед. Препараты могут быть в виде порошка или ингаляционного раствора. Если симптомы дали обострение, чтобы нормализовать состояние, принимают таблетки преднизолона на протяжении пяти дней. По рекомендации врача может быть незначительно увеличена детская доза ингаляционных глюкокортикоидов.
3. Сюда относят формы заболевания средней степени тяжести. Применение адреностимуляторов с кратковременным действием осуществляют по потребности. Обязательно увеличение доз ингаляционных глюкокортикоидов. Они могут быть в таблетках, но такие курсы назначают на короткий срок.
4. Используются высокие дозы глюкокортикоидов с сочетанием бронходилататоров. Во время обострения разрешается вдыхать адреностимуляторы через небулайзер.

Переход ступенью ниже

Лечение следует корректировать через три месяца или полгода. Проведенный курс следует пересматривать после того, как закончится диспансеризация.

Если состояние ребенка стабилизировалось, поддерживающую терапию уменьшают, но делать это нужно постепенно.

Когда ремиссия сохраняется дольше трех месяцев, осуществляют переход на терапию ступенью ниже. Если лечение начато с четвертой ступени, осуществить его можно раньше.

Особенности терапии

Терапия бывает длительной и симптоматической. Базисная терапия бронхиальной астмы ориентирована на предотвращение рецидивов, симптоматическая – включает в себя препараты, купирующие симптомы. Лучше выбирать ингаляционный способ введения лекарственных средств. Так терапевтический эффект достигается быстрее. Для этого используют аэрозоли с дозаторами, небулайзеры и некоторые порошковые ингаляторы.

• Легкая форма заболевания может оставаться без поддерживающей терапии. Взамен проводят профилактический курс сезонных обострений на основе кромогликата или недокромила натрия.

• Принимать кромогликат натрия разрешается не только для профилактических целей. Чтобы избежать развития приступа после контакта с аллергеном или если физическая нагрузка дала знать о себе бронхоспазмом тоже прибегают к этому лекарству. Дополнительно можно принять таблетки с противовоспалительным действием.

• небольшой степени тяжести рекомендуют контролировать при помощи кетотифена. Это средство можно использовать, если с бронхиальной астмой сочетается атопический дерматит у детей.

• Стероиды, употребляемые перорально, следует чередовать с ингаляционными видами.

• Если симптомы бронхиальной астмы не проявляются на протяжении шести месяцев, рекомендуется снижение суточного количества ингаляционных стероидов. При сохранении ремиссии их постепенно заменяют на кромогликат или недокромил натрия.

• Если у детей с легким или средним течением недуга есть некоторые показания, проводят специфическую иммунотерапию. Делать это должен опытный специалист и только когда сохраняется клиническая ремиссия. В основе терапии – причиннозначимые аллергены, помогающие тренировать организм и избегать обострений дольше.

• Если приступы отсутствуют больше года, поддерживающую терапию отменяют, оставляя только профилактические курсы безвредных препаратов.

• Вызванную аллергенами, бронхиальную астму контролируют при помощи бронхо-спазмолитиков и антимедиа-торного лечения. Профилактику назначают за две-три недели до вероятного периода обострения.

В основе лечения бронхиальной астмы – обучение больных проведения самопомощи и диспансерный контроль. Соблюдение условий труда и правильная организация жизненного устоя позволяет сохранять ремиссию на протяжении всей жизни.

В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы . Достичь этого можно выполнением следующих задач:

1. элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
2. проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
3. проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
4. использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы . Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров - факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы , которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами;
2. профилактика и эффективная ликвидация обострений;
3. коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
4. достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
5. упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
6. профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
7. предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания - воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов . В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов - теофиллинов и β2-агонистов . В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов , к которым относится салметерол , лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

1. отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
2. отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
3. минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
4. отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
5. суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
6. достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
7. отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма - β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы - аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство - специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером - специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора .
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23-43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53-59% случаев - при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55-57% случаев - при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером . Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы , в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы . Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол . При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1-2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4-6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии - небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы , преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством - спинхалером , а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10-20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы , а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор , разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2-4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200-500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100-250 мкг, а мометазона - 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС .

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус . Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм - дозирующего аэрозольного ингалятора , сухопорошкового ингалятора Дискус , раствора для проведения небулайзерной терапии .
По сравнению с другими ингаляционными ГКС , мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона . Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС . Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают

Снимающие приступ затрудненного дыхания. Цель – добиться полного контроля над заболеванием с помощью базисных средств, чтобы короткодействующие препараты использовались как можно реже. Только в этом случае болезнь течет благоприятно и мало влияет на качество жизни больного.
Современное лечение бронхиальной астмы зависит от ее степени тяжести, определенной до начала терапии. Если препараты на выбранной ступени оказываются неэффективными, врач добавляет новые лекарства, переходя таким образом на следующую ступень. При достижении над заболеванием начинают постепенное снижение интенсивности терапии до оптимального варианта.
Итак, стандарты лечения бронхиальной астмы включают так называемую ступенчатую терапию. Одновременно с этим необходимо обучать пациента правилам пользования и другими устройствами, а также рассказать ему о необходимости удаления из окружающей среды аллергенов (их ).

При легкой интермиттирующей степени, то есть при редких симптомах и нормальных показателях спирометрии пациенту достаточно всегда иметь с собой препарат из группы β2-агонистов короткого действия (БАКД). Самым простым примером такого лекарства является сальбутамол в форме аэрозоля.

Спейсер – удобное устройство для больных с астмой

Если симптомы болезни возникают чаще раза в неделю, то необходимо назначение базисной терапии, которая используется ежедневно. При легком течении заболевания выбирают один из следующих вариантов:

• глюкокортикостероидные гормоны в форме для ингаляций (иГКС) – средство первого выбора;
• антилейкотриеновый препарат – при отказе от иГКС, побочных эффектах или противопоказаниях к ним.

При средней тяжести болезни (ежедневных симптомах, умеренном ухудшении функции внешнего дыхания) используют один из следующих вариантов:

• низкие дозы иГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия (БАДД);
• монотерапия иГКС в средней или высокой дозировке;
• сочетание низкой дозы иГКС с антилейкотриеновым препаратом;
• иГКС в комбинации с теофиллинами длительного действия.

При тяжелом течении болезни применяют комбинацию из трех препаратов, а при неконтролируемом увеличивают дозировку иГКС до максимально возможной (2000 мкг в сутки). При этом дополнительно назначают гормональные препараты внутрь в минимальной дозировке. Кроме того, проводят анти –IgE-терапию препаратом Омализумаб.

Лечение бронхиальной астмы у детей

При заболевании у ребенка необходимо ежегодно контролировать его рост и вес, при каждом посещении с помощью опросника оценивать . Кроме того, оценивается правильность выполнения ингаляций, соответствие лечения запланированному, проводится обучение родителей.

Небулайзер для детей нередко выпускают в виде игрушки

При редких приступах для их купирования используются БАКД. Если потребность в них возникает более 3 раз в неделю, или ребенок начинает просыпаться по ночам из-за кашля или удушья, используются иГКС для постоянного применения. Эти препараты детям назначаются начиная с низких доз, 1 – 2 раза в день в зависимости от контроля болезни. Препаратами резерва становятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
При неэффективности такой терапии добавляются БАДД ингаляционно, затем повышается доза иГКС, добавляется Омализумаб, возможно применение низких доз преднизолона внутрь.
Если и на этой ступени медикаменты не помогают, следует отменить все препараты, оставив минимальную дозу иГКС, и направить ребенка в специализированный стационар для выяснения причин такого тяжелого течения заболевания.
У детей младше 5 лет не применяются кромоны и комбинация БАДД и иГКС.

Лечение обострения бронхиальной астмы

У детей лечение обострения астмы при отсутствии нормального ответа на бронхолитические препараты чаще всего проводится в стационаре. Вначале назначаются БАКД и ипратропия бромид либо с использованием дозированного ингалятора и спейсера, либо через небулайзер. Если ребенок находится дома, и повторные ингаляции сальбутамола до 10 вдохов не дают эффекта, нужно срочно вызвать «Скорую помощь». Во время ожидания ребенку старше 6 месяцев можно провести ингаляцию будесонида через небулайзер.
Дети с тяжелым обострением госпитализируются. В стационаре обычно отменяются БАДД, при необходимости налаживается кислородотерапия, преднизолон внутрь в течение 3 – 14 дней.
При неэффективности ингаляционной терапии проводится внутривенное вливание сальбутамола, а затем аминофиллина. Обязательно контролируется уровень калия в крови, поскольку высокие дозы β2-агонистов приводят к развитию гипокалиемии.
могут назначаться лишь при доказанной инфекции дыхательных путей.
Взрослые с тяжелым приступом астмы госпитализируются не всегда. Если после первоначальной терапии функция внешнего дыхания у них значительно улучшается, они могут быть отпущены из приемного отделения стационара домой.
Терапия обострения включает кислородотерапию, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, преднизолон внутрь. При некупируемом приступе больной переводится в отделение реанимации, где подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение тяжелой астмы

Тяжелая степень бронхиальной астмы часто сочетается с ее недостаточным контролем. В терапии используется 4 или 5 ступень – высокие дозы иГКС, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, теофиллины продленного действия (теотард и другие).

Важны партнерские отношения между врачом и пациентом

Одновременно такой пациент должен быть обследован терапевтом и другими специалистами, чтобы найти причину тяжелого течения заболевания. Следует обучить больного технике выполнения ингаляций и проконтролировать, правильно ли он их проводит. Необходимо достаточно часто осматривать пациента, чтобы не пропустить ухудшения состояния, требующего госпитализации.
Пациент с тяжелой степенью болезни нередко требует помощи психолога. В любом случае должны быть установлены доверительные отношения между больным и его лечащим врачом, чтобы избежать утаивания пациентом какой-то важной информации (например, отказа от лечения по личным мотивам и так далее).
При тяжелой форме всегда рассматривается вопрос о назначении глюкокортикостероидов внутрь. Иногда плюсы от их применения перевешивают возможные побочные эффекты. Подобные назначения всегда нужно обсуждать с пациентом.
Итак, единственным методом, доказавшим свою эффективность, остается медикаментозная терапия. Без ежедневного использования базисных противовоспалительных препаратов у больного учащаются обострения, усиливается дыхательная недостаточность, развиваются осложнения болезни.

Видео на тему “Лечение бронхиальной астмы на разных ступенях”