За центральное зрение отвечают. Центральное зрение

Если центральное зрение (функция колбочек) позволяет определить предмет, его форму, цвет, яркость, то периферическое зрение (функция палочек) дает возможность ориентироваться в пространстве. Обе эти функции не противопоставляются одна другой, а дополняют друг друга. Периферическое зрение в повседневной жизни человека играет большую роль, хотя обычно этого люди не ощущают. Чтобы убедиться в этом, достаточно сделать из бумаги две трубочки небольшого диаметра. Попробуйте пройтись по комнате с этими трубочками, плотно приставленными к глазам. Вы будете, как слепые, наталкиваться на предметы и не сможете ориентироваться в пространстве, хотя острота центрального зрения у вас останется прежней.

Исследование периферического зрения очень важно при многих заболеваниях. Например, понижение зрения в сумерках - безусловный признак гиповитаминоза А, не говоря уже о том, что оно наблюдается при глаукоме и многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.

Для суждения о периферическом зрении необходимо исследовать поле зрения. Под полем зрения понимают совокупность точек в пространстве, которые видит человек одним глазом при спокойном взгляде вперед, т. е. это есть все то, что видит глаз не только в центре, по и по периферии, если смотреть в одну какую-либо точку перед собой.

Для исследования поля зрения существует несколько методов. Самый простой из них, достаточно часто применяющийся в повседневной практике окулиста - контрольный метод (рис. 18).

Рис. 18. Контрольный метод исследования поля зрения.

Периметрию при всех методах всегда проводят отдельно на каждый глаз (монокулярно). Для этого второй глаз закрывают повязкой. При контрольном методе исследования больной может закрыть глаз своей рукой.

Контрольный метод . Больного сажают спиной к окну. Против него на расстоянии 30-50 см находится врач. Обследуемый и врач закрывают ладонью или повязкой разноименные глаза (если больной закрыл левый глаз, то врач - правый). Строго посредине между лицом больного и своим врач, показывая пальцы руки, продвигает их с периферии к центру. Рекомендуется слегка шевелить пальцами, так как периферическое зрение более чувствительно к прерывистым раздражениям, к движению. Как только обследуемый заметит движущиеся с периферии пальцы, он говорит об этом. Врач сравнивает, одновременно ли с ним обследуемый начал видеть пальцы. Конечно, у врача должно быть нормальное поле зрения. Обычно врач продвигает пальцы с 4 сторон: сверху, снизу, слева и справа. Вместо пальцев можно показывать белый кубик на черной палочке.

Контрольный метод исследования очень прост, не требует никакой аппаратуры, занимает немного времени, что тоже очень важно в условиях работы поликлиники. Но этот метод может дать только ориентировочное представление о действительном поле зрения больного. Когда необходимо более точное исследование поля зрения, прибегают к периметрии.

Рис. 19. Измерение поля зрения периметром Ферстера.

В Советском Союзе наиболее распространен периметр типа Ферстера. Он состоит из дуги шириной 7-8 см, до которой с наружной стороны, а иногда по ребру нанесены деления в градусах (рис. 19). Дуга имеет форму полуокружности, радиусом 30 см. Она закреплена в центре и может свободно вращаться. Таким образом, дуга во время вращения в своей точке фиксации на подставке описывает полусферу. Голова больного хорошо фиксируется особым приспособлением в таком положении, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги периметра. В центре дуги с внутренней стороны находится белый кружок, на который во время исследования должен смотреть больной. Внутренняя сторона дуги темная и без каких-либо пометок. Сзади дуги у точки ее фиксации помещается диск, по которому может свободно двигаться стрелка, соединенная с дугой. Эта стрелка показывает на диске в градусах, насколько повернута дуга. Чтобы глаз обследуемого находился действительно в центре описываемой дугой полусферы, подставку для подбородка поднимают или опускают до тед пор, пока полулунная вырезка на верхней части металлической палочки подставки для подбородка не будет плотно прилегать к нижнему костному краю орбиты. При исследовании левого глаза подбородок помещают в правую ложбинку, а при исследовании правого в левую. На второй глаз накладывают повязку.

Медицинская сестра находится перед больным, следя за тем, чтобы больной смотрел глазом только на белый кружок в центре дуги. Медицинская сестра перемещает палочку, на конце которой укреплена площадка с требуемым объектом, с периферии к центру. Палочку с объектом желательно перемещать не только плавно с периферии к центру дуги, но и совершать небольшие движения в перпендикулярном к ширине дуги направлении. Все внимание медицинская сестра должна обратить на глаз больного. Медицинская сестра должна заранее объяснить больному, что он должен сказать одно короткое слово «да» или «вижу» или даже стук-путь пальцем по столу в первый момент, когда он увидит, что с периферии что-то двигается. Тогда медицинская сестра перестает двигать объект и смотрит по дуге периметра, на каком градусе от центра дуги больной заметил объект.

Чаще всего пользуются объектом 3-5 мм 2 как белого, так и другого цвета. При сильно пониженном зрении можно пользоваться объектом 10 мм 2 . Обычно периметрия проводится в 8 меридианах. Полученные данные переносят на особую карту, где имеется схема полей нормального зрения как на белый цвет, так и на основные цвета (красный, синий, зеленый; рис. 20).

Рис. 20. Границы поля зрения.

Иногда бывает трудно отмечать на этой карте полученные данные. Можно рекомендовать следующий несложный прием. Карту ставят в центре дуги на то место, где находится кружок для фиксации взгляда. По какому меридиану будет стоять дуга периметра, по такому же меридиану и необходимо отметить полученные данные, т. е. на схеме поля зрения (либо на обычной бумаге) при этом методе периметрии поле зрения отмечают так, как видит его больной в пространстве. Дефекты в поле зрения, разницу между тем, что больной видит фактически, и тем, что он должен видеть, заштриховывают. В норме самое широкое поле зрения на белый цвет, несколько уже - на красный и синий, самое узкое - на зеленый цвет.

Дефекты в поле зрения называют скотомами (рис. 21 и 22).

Рис. 21. Выпадение половины поля зрения.


Рис. 22. Выпадение отдельных участков поля зрения - скотомы (заштрихованы).

Рис. 23. Ручной периметр.

Рис. 24. Проекционный периметр.

Рис. 25. Рисунок для определения слепого пятна.

Рис. 26. Исследование слепого пятна на кампиметре.

Иногда у больных, находящихся в стационаре на постельном режиме, приходится пользоваться ручным портативным периметром (рис. 23). В последнее время все более широко применяется проекционный периметр (рис. 24). Его устройство довольно сложно, но пользоваться им значительно легче.

Говоря о скотомах в поле зрения, необходимо напомнить, что существует физиологическая скотома. Этот дефект в поле зрения («слепое пятно Мариотта») соответствует месту выхода зрительного нерва из глаза. На диске зрительного нерва отсутствуют световоспринимающие нервные элементы. О существовании этой скотомы легко убедиться на следующем опыте (рис. 25). Необходимо закрыть правый глаз, а левым все время смотреть на кружочек. При приближении или отдалении рисунка от глаза на расстоянии приблизительно 30-25 см крестик исчезнет, так как на таком расстоянии изображение от него попадет на область диска соска зрительного нерва.

Для определения очень небольших скотом, находящихся в центральных отделах сетчатки (центральные скотомы), или вблизи (парацентральные), применяют метод, который называется кампиметрией.

Исследование слепого пятна на кампиметре производится следующим образом (рис. 26). Обычную черную доску или одеяло, натянутое на раму, помещают на расстоянии 1 м от больного. Голову больного устанавливают в специальную подставку. Один глаз закрывают повязкой. В центре доски помещают белый кружок, на который все время смотрит больной, а врач или медицинская сестра с периферии показывает темную палочку, на конце которой имеется белый объект величиной 1-2 мм 2 . Палочку передвигают от периферии к центру. То место, где обследуемый перестает видеть объект, отмечают мелом или вкалывают булавку. Так очерчивают дефект в поле зрения. Исследование слепого пятна начинает приобретать все большее значение при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва и центральной нервной системы.

9-11-2012, 13:04

Описание

Острота зрения - это способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения.

Определение остроты зрения (визомeтрия) . Под нормальной остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две светящиеся точки под углом зрения в 1 мин. Гораздо удобнее измерять остроту зрения не зрительными углами, а величинами обратного значения, т. е. в относительных единицах. За нормальную остроту зрения, равную единице, принята обратная величина угла зрения в 1 мин. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол фения, тем выше острота зрения. На основании этой зависимости рассчитываются таблицы для измерения остроты зрения. Существует много вариантов таблиц для определения остроты фения, которые различаются по предъявляемым тест-объектам, или оптотипам.

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип , различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, рисунки, полосы. Оптотипы построены так, чтобы с определенных расстояний детали оптотипа (толщина линий и промежутки между ними) были видны под углом зрения в 1 мин, а весь оптотип - под углом зрения в 5 мин. Международным оптотипом принято разорванное кольцо Ландольта . В отечественной офтальмологии наиболее распространена таблица Головина - Сивцева, содержащая в качестве оптотипов буквы русского алфавита и кольца Ландольта. В таблице имеется 12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но они постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Величина оптотипов изменяется в арифметической регрессии. В пределах первых 10 рядов каждый ряд отличается от предыдущего на 0,1 единицы остроты зрения, в последних двух рядах на 0,5 единицы. Таким образом, если исследуемый читает третий ряд букв, то острота зрения равна 0,3; пятый - 0,5 и т. д.

При использовании таблицы Головина - Сивцева остроту зрении определяют с 5 м. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола.

Сначала определяют остроту зрения одного глаза (правого), затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой, С расстояния 5 м под углом зрения в 1 мин видны детали оптотипов десятого ряда таблицы. Если пациент видит этот ряд таблицы, то его острота зрения равна 1,0. В конце каждого ряда оптотипов символом V указана острота зрения, соответствующая чтению данного ряда с расстояния 5 м. Слева от каждого ряда символом D указано расстояние, с которого различаются оптотипы этой строки при остроте зрения, равной 1,0. Так, первый ряд таблицы при остроте зрения, равной 1,0, можно увидеть с 50 м.

Для определения остроты зрения можно воспользоваться формулой Сиеллена - Дойдерса visus = d/D, где d - расстояние, с которого исследуемый видит данный ряд таблицы (расстояние, с которого проводится исследование), м; D - pacстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд, м.

Пользуясь приведенной формулой, можно определить остроту зрения в случаях, если исследование проводится в кабинете длиной, например, в 4,5 м, 4 м и т. д. Если больной видит пятый ряд таблицы с расстояния 4 м, то его острота зрения равна: 4/10 = 0,4.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения невооруженным глазом: обследуемый различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом в 1 сек. При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку.

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения. Минимальной остротой зрения является светоощущение (vis = 1/-) с правильной или неправильной светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицей Е. М. Орловой . В ней в качестве оптотипов использованы рисунки знакомых им предметов и животных. И все же и начале исследования остроты зрения у ребенка рекомендуется подвести его близко к таблице и попросить назвать оптотипы.

Таблица для исследования остроты зрения помещается в открытом спереди деревянном ящике, стенки которого изнутри облицованы зеркалами. Перед таблицей находится электрическая лампа, закрытая сзади экраном для постоянного и равномерного ее освещения (аппарат Рота - Рославцева). Оптимальной является освещенность таблицы, которую дает обычная лампа накаливания в 40 Вт. Осветитель с таблицами укрепляют на стене, противоположной окнам. Нижний край осветителя помещают на расстоянии 120 см oт пола. Помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещенными. В настоящее время для исследования остроты зрения все чаще используются проекторы испытательных знаков. На экран с расстояния 5 м проецируются оптотипы различного размера. Экраны изготовлены из матового стекла, что уменьшает контрастность между оптотипами и окружающим фоном. Считают, что такое пороговое определение больше способствует реальной остроте зрения.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком в виде штриховых тестов и колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения. Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медико-социальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или группы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптоклистическом нистагме . С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют двигающиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

При определении остроты зрения необходимо выполнять определенные правила .

1. Исследовать остроту зрения монокулярно (раздельно) в каждом глазу, начиная с правого.
2. При проверке оба глаза должны быть открыты, один из них заслоняется щитком из непрозрачного материала. Если его нет, то глаз можно закрыть ладонью (но не пальцами) испытуемого. Важно, чтобы он не нажимал через веки на прикрытый глаз, так как это может привести к временному понижению зрения. Щиток или ладонь держат вертикально перед глазом, чтобы была исключена возможность умышленного или неумышленного подглядывания, и чтобы свет сбоку попадал на открытую глазную щель.
3. Исследование надо проводить при правильном положении головы, век и взора. Не должно быть наклонов головы к одному или другому плечу, поворотов головы вправо или влево, наклонов ее кпереди или кзади. Недопустимо щуриться. При близорукости это приводит к повышению острот зрения.
4. При исследовании следует учитывать фактор времени. При обычной клинической работе время экспозиции равняется 2-3 с, при контрольно-экспериментных исследованиях - 4-5 с.
5. Оптотипы в таблице следует показывать указкой; ее конец должен быть хорошо различим, его устанавливают точно иод экспонируемым оптотипом на некотором расстоянии от знака.
6. Начинать исследование надо с показа в разбивку оптотипов десятого ряда таблицы, постепенно переходя к рядам с более крупными знаками. У детей и у людей с заведомо пониженной остротой зрения проверку остроты зрения допустимо начинать с верхней строки, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, в котором пациент ошибается, после чего следует вернуться к предыдущему ряду.

Остроту зрения необходимо оценивать по ряду, в котором были правильно названы все знаки . Допускается одна ошибка в третьем-шестом рядах и две ошибки в седьмом-десятом рядах, но тогда они регистрируются в записи остроты зрения. Остроту зрения вблизи определяют по специальной таблице, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Если больной не видит верхний рад таблицы Головина - Сивцева, т. е. острота зрения меньше 0,1, то определяют расстояние, с которою он различает оптотипы первого ряда. Для этого исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние, с которого он различил оптотипы данного ряда. Иногда пользуются разрезными таблицами с оптотипами первого рада, которые приближают к больному.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет, при внезапном освещении глаз - по общей двигательной реакции и смыканию век. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. С 3-5 месяцев форменное зpeниe можно проверить с помощью ярко-красною шарика диаметром 4 см, а с 6-12 месяцев - шариком такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Располагая его на различных расстояниях и привлекая внимание ребенка раскачиванием шарика, определяют остроту зрения. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Можно ориентировочно проверить остроту зрения, которая имеет решающее значение при профотборе, трудовой и военной экспертизе.

Острота зрения может понижаться в зависимости от многих причин. Их можно разделить на три группы.

• Самая частая причина - это аномалия рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В большинстве случаев острота зрения повышается или корригируется полностью с помощью очковых стекол.
• Вторая причина понижения зрения - помутнение преломляющих прозрачных структур глаза.
• Третья причина - заболевания сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.

Следует отметить также, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5- 15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки — центральной ямкой желтого пятна, где сосредоточены только колбочки. Центральное зрение измеряется остротой зрения. Исследование остроты зрения очень важно для суждения о состоянии зрительного аппарата человека, о динамике патологического процесса.

Под остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза.

При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. На основании многочисленных исследований и измерений установлено, что нормальный глаз человека может раздельно воспринять два раздражения под углом зрения в одну минуту.

Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна. Для раздельного восприятия двух точек глазом, оптически правильно устроенным, необходимо чтобы на сетчатке между изображениями этих точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается совсем и находится в покое. Если же изображения точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются и раздельного восприятия не получится.

Острота зрения одного глаза, могущего воспринимать раздельно точки, дающие на сетчатке изображения под углом в одну минуту, считается нормальной остротой зрения, равной единице (1,0). Есть люди, у которых острота зрения выше этой величины и равна 1,5-2,0 единицам и больше.

При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше одной минуты. Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки. Уже на расстоянии от нее на 10 градусов острота зрения в 5 раз меньше.

Для исследования остроты зрения предложены различные таблицы с расположенными на них буквами или знаками различной величины. Впервые специальные таблицы предложил в 1862 году Снеллен. На принципе Снеллена строились все последующие таблицы. В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина.

Таблицы состоят из 12 рядов букв. Каждая из букв в целом видна с определенного расстояния под углом в 50, а каждый штрих буквы под углом зрения в 10. Первый ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения равной 1,0 с расстояния 50 м, буквы десятого ряда с расстояния 5 м.

Исследование остроты зрения проводится с расстояния 5 м и для каждого глаза отдельно. Справа в таблице стоит цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5 м, а слева цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения.

Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена:

где V (Visus) — острота зрения, d — расстояние, с которого видит больной, D — расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице.

Если исследуемый читает буквы 10 ряда с расстояния 5 м, то Visus = 5/5 = 1,0. Если же он читает только первую строчку таблицы, то Visus = 5/50 = 0,1 и т.д. Если острота зрения ниже 0,1, т.е. больной не видит первую строчку таблицы, то можно больного подводить к таблице пока он не увидит первую строчку и затем остроту зрения определить с помощью формулы Снеллена.

На практике пользуются показам раздвинутых пальцев врача, учитывая что толщина пальца приблизительно равна ширине штриха первого ряда таблицы, т.е. не больного подводят к таблице, а врач подходит к больному, показывая раздвинутые пальцы или оптотипы Поляка. И также, как в первом случае, остроту зрения рассчитывают по формуле. Если больной считает пальцы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна 1:50 = 0,02, если с расстояния двух метров, то 2:50 = 0,04 и т.д. Если больной считает пальцы на расстоянии меньше 50 см, то острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 40, 30, 20, 10 см, счету пальцев у лица. Если отсутствует даже такое минимальное форменное зрение, а сохраняется способность отличать свет от тьмы, зрение обозначается как бесконечно малое зрение — светоощущение 1/бесконечность.

При светоощущении с правильной проекцией света Visus = 1/бесконечность proectia lucis certa. Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus = 1/бесконечность рг. 1. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus = 0.

Правильность проекции света определяется при помощи источника света и зеркала офтальмоскопа. Больной садится, как при исследовании глаза методом проходящего света, и в глаз, который проверяют, направляется с разных сторон пучок света, который отражается от зеркала офтальмоскопа. Если функции сетчатки и зрительного нерва сохранились на всем протяжении, то больной говорит точно, с какой стороны на глаз направлен свет (сверху, снизу, справа, слева).

Определение наличия светоощущения и состояния проекции света очень важно для решения вопроса о целесообразности некоторых видов оперативного лечения. Если, например, при помутнении роговицы и хрусталика зрение равно правильному светоощущению, это указывает, что сохранены функции зрительного аппарата и можно рассчитывать на успех операции.

Зрение, равное нулю, свидетельствует об абсолютной слепоте. Более точно состояние сетчатки и зрительного нерва можно определить с помощью электрофизиологических методов исследования.

Для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же, как и для взрослых. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. При проверки остроты зрения детям школьного возраста, также как и взрослым, буквы в таблице Сивцева и Головина показывают, начиная с самых нижних строк.

При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0.

На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Надо знать, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На 2-й 3-й неделе — по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого-либо предмета. Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно.

В первые годы жизни об остроте зрения судят по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки. В возрасте 3, а у умственно хорошо развитых детей и 2 лет, часто можно определить остроту зрения по детским таблицам. Таблицы чрезвычайно разнообразны по своему содержанию.

В России довольно широкое распространение получили таблицы П.Г. Алейниковой, Е.М. Орловой с картинками и таблицы с оптотипами кольцами Ландольта и Пфлюгера. При исследовании зрения у детей от врача требуется большое терпение, повторное или многократное исследование.

Цветоощущение, методы исследования и диагностика его расстройств

Человеческий глаз различает не только форму, но и цвет предмета. Цветоощущение, также как и острота зрения, является функцией колбочкового аппарата сетчатки и связанных с ним нервных центров. Человеческий глаз воспринимает цвета с длиной волны от 380 до 800 нм.

Богатство цветов сводится к 7 цветам спектра, на которые разлагается, как показал еще Ньютон, солнечный свет, пропущенный через призму. Лучи длиной более 800 нм являются инфракрасными и не входят в состав видимого человеком спектра. Лучи менее 380 нм являются ультрафиолетовыми и не вызывают у человека оптического эффекта.

Все цвета разделяются на ахроматические (белые, черные и всевозможные серые) и хроматические (все цвета спектра, кроме белого, черного и серого). Человеческий глаз может различать до 300 оттенков ахроматического цвета и десятками тысяч хроматических цветов в различных сочетаниях. Хроматические цвета отличаются друг от друга по трем основным признакам: по цветовому тону, яркости (светлоте) и насыщенности.

Цветовой тон — качество цвета, которое мы обозначаем словами красный, желтый, зеленый и т.д., и характеризуется он длиной волны. Ахроматические цвета цветового тона не имеют.

Яркость или светлота цвета — это близость его к белому цвету. Чем ближе цвет к белому, тем он светлее.

Насыщенность — это густота тона, процентное соотношение основного тона и примесей к нему. Чем больше в цвете основного тона, тем он насыщенней.

Цветовые ощущения вызываются не только монохроматическим лучом с определенной длиной волны, но и совокупностью лучей с различной длиной волн, подчиненной законам оптического смещения цветов. Каждому основному цвету соответствует дополнительный, от смешения с которым получается белый цвет.

Пары дополнительных цветов находятся в диаметрально противоположных точках спектра: красный и зеленый, оранжевый и голубой, синий и желтый. Смешение цветов в спектре, расположенных близко друг от друга, дает ощущение нового хроматического цвета. Например, от смешения красного с желтым получается оранжевый, синего с зеленым — голубой. Все разнообразие ощущения цветов может быть получено путем смешения только трех основных цветов: красного, зеленого и синего. Т.к. существует три основных цвета, то в сетчатке глаза должны существовать специальные элементы для восприятия этих цветов.

Трехкомпонентную теорию цветоощущения предложил в 1757 году М.В. Ломоносов и в 1807 году английский ученый Томас Юнг. Они высказали предположение, что в сетчатке имеются троякого рода элементы, каждый из которых специфичен только для одного цвета и не воспринимает другого. Но в жизни оказывается, что потеря одного цвета связана с изменением всего цветного миросозерцания.

Если нет ощущения красного цвета, то и зеленый и фиолетовый цвета становятся несколько измененными. Через 50 лет Гельмгольц, выступивший со своей теорией трехкомпонентности, указал, что каждый из элементов, будучи специфичен для одного основного цвета, раздражается и другими цветами, но в меньшей степени. Например, красный цвет раздражает сильнее всего красные элементы, но в небольшой степени зеленые и фиолетовые. Зеленые лучи — сильно зеленые, слабо — красные и фиолетовые. Фиолетовый цвет действует очень сильно на элементы фиолетовые, слабее — на зеленые и красные. Если все три рода элементов раздражены в строго определенных отношениях, то получается ощущение белого цвета, а отсутствие возбуждения дает ощущение черного цвета.

Возбуждение только двух или всех трех элементов двумя или тремя раздражителями в различных степенях и соотношениях ведет к ощущению всей гаммы имеющихся в природе цветов. Люди с одинаковым развитием всех трех элементов имеют, согласно этой теории, нормальное цветоощущение и называются нормальными трихроматами. Если элементы не одинаково развиты, то наблюдается нарушение восприятия цветов.

Расстройство цветового зрения бывает врожденным и приобретенным, полным или неполным. Врожденная цветовая слепота встречается чаще у мужчин (8%) и значительно реже — у женщин (0,5%).

Полное выпадение функции одного из компонентов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами, при выпадении красного компонента, дейтеранопами — зеленого, тританопами — фиолетового. Врожденная слепота на красный и зеленый цвета встречается часто, а на фиолетовый — редко. Протанопией страдал знаменитый физик Дальтон, который в 1798 году впервые точно описал цветослепоту на красный цвет.

У некоторых лиц наблюдается ослабление цветовой чувствительности к одному из цветов. Это цветоаномалы. Ослабление восприятия красного цвета называется протаномалией, зеленого — дейтераномалией и фиолетового — тританомалией.

По степени выраженности цветоаномалии различают аномалии типа А, В, С. К цветоаномалиям А относятся более далекие от нормы формы, к С — более тяготеющие к норме. Промежуточное положение занимают цветоаномалы В.

Крайне редко встречается ахромазия — полная цветовая слепота. Никакие цветовые тона в этих случаях не различают, все воспринимается в сером цвете, как на черно-белой фотографии. При ахромазии обычно бывают и другие изменения глаз: светобоязнь, нистагм, центральное зрение не бывает выше 0,1 из-за аплазии центральной ямки, никтолапия (улучшение зрения при пониженном освещении).

Полная цветовая слепота большей частью проявляется как семейное страдание с рецессивным типом наследования (цветовая астенопия). Цветовую астенопию у отдельных людей следует рассматривать как явление физиологическое, свидетельствующее о недостаточной устойчивости хроматического зрения.

На характер цветового зрения оказывают влияние слуховые, обонятельные, вкусовые и многие другие раздражения. Под влиянием этих непрямых раздражителей цветовое восприятие может в одних случаях угнетаться, в других — усиливаться. Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б. Рабкина .

Таблицы построены на принципе уравнивания яркости и насыщенности. Кружочки основного и дополнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуются на фоне остальных цифру или фигуру. В таблицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми.

Исследование проводится при хорошем дневном или люминесцентном освещении таблиц, т.к. иначе изменяются цветовые оттенки. Исследуемый помещается спиной к окну, на расстоянии 0,5-1 м от таблицы. Время экспозиции каждой таблицы 5-10 с. Показания испытуемого записывают и по полученным данным устанавливают степень аномалии или цветослепоты. Исследуется раздельно каждый глаз, т.к. очень редко возможна односторонняя дихромазия. В детской практике ребенку младшего возраста предлагают кисточкой или указкой провести по цифре или фигуре, которую он различает. Кроме таблиц, для диагностики расстройств и более точного определения качества цветового зрения пользуются специальными спектральными аппаратами — аномалоскопами. Исследование цветоощущения имеет большое практическое значение.

Существует ряд профессий, для которых нормальное цветоощущение является необходимым. Это транспортная служба, изобразительное искусство, химическая, текстильная, полиграфическая промышленности. Цветоразличительная функция имеет большое значение в различных областях медицины: для врачей инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, стоматологов; в познании окружающего мира и т.д.

Возможны приобретенные нарушения цветового зрения, которые по сравнению с врожденными более разнообразны и не укладываются в какие-либо схемы. Раньше и чаще нарушается красно-зеленое восприятие и позже — желто-синее. Иногда наоборот. Приобретенным нарушениям цветоощущения сопутствуют и другие нарушения: снижение остроты зрения, поля зрения, появление скотом и т.д. Приобретенная цветовая слепота может быть при патологических изменениях в области желтого пятна, папилломакулярном пучке, при поражении более высоких отделов зрительных путей и т.д. Приобретенные расстройства весьма изменчивы в динамике. Для диагностики приобретенных расстройств цветового зрения Е.Б. Рабкин предложил специальные таблицы.

Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основное назначение этой функции – восприятие мелких предметов или их деталей. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения». Центральное зрение обеспечивается колбочками сетчатки, занимающими центральную ямку в области желтого пятна.

По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностями передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути.

Острота зрения (Visus ) – способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которое зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза.

Точка А и В будут восприниматься раздельно, если их изображение на сетчатке b и a будут разделены одной невозбужденной колбочкой с. Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими колбочками. Диаметр колбочки с определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображение двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

Угол зрения – угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой точкой глаза (О). Узловая точка – точкая оптической системы, через которую лучи проходят не преломляясь (находятся у заднего полюса хрусталика). Глаз только в том случае видит раздельно две точки, если их изображение на сетчатки не меньше дуги в 1’, т. е. угол зрения должен быть не меньше одной минуты.

Методы исследования центрального зрения:

1) Использование специальных таблиц Головина-Сивцева – оптотипов – содержат 12 рядов специально подобранных знаков (цифр, букв, незамкнутых колец, картинок) разной величины. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения 1 минута, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 минут. Таблица рассчитана на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов десятого ряда видны под углом зрения 1’, следовательно острота зрения различающего оптотипы этого ряда будет равна 1. Если острота зрения иная, то определяют в каком ряду таблицы обследуемый различает знаки. При этом остроту зрения вычисляют По формуле Снеллена : Visus = d / D, где d – расстояние, с которого производится исследование, D – расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов). Например, обследуемый с расстояния 5 м читает первый ряд, нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м, значит Visus = 5/50 = 0,1. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1 (кроме последних двух строчек).

Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он разливает оптотипы первого ряда, а затем рассчитывают остроту зрения по формуле Снеллена. Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считаем пальцы. Например, Visus = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: Visus = 1/¥ с правильной (proectia lucis certa) или с неправильной (proectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа.

При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Visus = 0) и глаз считается слепым.

2) Объективный способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме – с помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

У грудных детей остроту зрения определяют ориентировочно путем определения фиксации глазом ребенка крупных и ярких предметов или используют объективные методы.

Основное предназначение этой функции - служить восприятию мелких предметов или их деталей. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием "острота зрения".

Острота зрения - способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается.

Диаметр колбочки определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображения двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

Угол зрения - это угол, образованный точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза.

Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей - рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами.

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов.

Метод определения остроты зрения по таблице Головина - Сивцева . Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1. Так, при нормальном зрении, принятом за 1,0, верхняя строка будет видна с расстояния 50 м, а десятая - с расстояния 5 м.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

Где d - расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D - расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения.

Минимальной остротой зрения является светоощущение с правильной или неправильной светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза

Периферическое зрение, способы его определения, границы поля зрения в норме. Изменения поля зрения. Влияние нарушений периферического зрения на трудоспособность и выбор профессии. 26. Виды и причины нарушения периферического зрения. Значение исследования поля зрения в клинике глазных и нервных болезней.

Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения.
Поле зрения - это видимое глазом (глазами) пространство при фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.

Поле зрения исследуют с помощью периметрии .

Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу. Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот. Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру. При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным. При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки ноля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз.

Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах.

Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно . Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет.

Более сложными являются современные периметры , в том числе на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.

Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.

В последние годы в практику входит визоконтрастопериметрия , представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера.

Локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанных с его границами, называют скотомами .

Скотомы бывают абсолютными (полное выпадение зрительной функции) и относительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может быть положительной и отрицательной.

Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва.

Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей.

Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга.

По месту расположения скотом в поле зрения вьделяют периферические, центральные и парацентральные скотомы.

На удалении 12-18° от центра в височной половине располагается слепое пятно. Это - физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.

Центральные и парацентральные скотомы выявляют при камниметрии.

Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза

Бинокулярное зрение. Условия осуществления бинокулярного зрения. Понятие об идентичных и неидентичных точках сетчатки. Физиологическое двоение. Значение исследования бинокулярного зрения при профотборе.

Бинокулярное зрение - восприятие окружающих предметов двумя глазами - обеспечивается в корковом отделе зрительного анализатора благодаря сложнейшему физиологическому механизму зрения - фузии, т. е. слиянию зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу (монокулярное изображение), в единое сочетанное зрительное восприятие.

Единый образ предмета , воспринимаемого двумя глазами, возможен лишь в случае попадания его изображения на так называемые идентичные, или корреспондирующие, точки сетчатки, к которым относятся центральные ямки сетчатки обоих глаз, а также точки сетчатки, расположенные симметрично по отношению к центральным ямкам. В центральных ямках совмещаются отдельные точки, а на остальных участках сетчатки корреспондируют рецепторные поля, имеющие связь с одной ганглиозной клеткой. В случае проецирования изображения объекта на несимметричные, или так называемые диспаратные, точки сетчатки обоих глаз возникает двоение изображения - диплопия.

Для формирования нормального (устойчивого) бинокулярного зрения необходимы следующие условия:

Достаточная острота зрения обоих глаз (не менее 0,4), при которой формируется четкое изображение предметов на сетчатке.

Свободная подвижность обоих глазных яблок.

Равные величины изображений в обоих глазах - изейкония.

Нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.

Расположение двух глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости.