Клиника диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников: этиология и патогенез

1. Первичный осмотр – обращает на себя внимание явная андрогенизация ребенка, оволесение, огрубение голоса, ярко выраженное увеличение в размерах половых органов. 2. Клинические анализы – определение уровня 17-ОПН (17-гидрокси-прогестерона), 17-КС в моче (17-кетостероидов), высокий уровень АКТГ, повышение уровня ДЭА (предшественник тестостерона).

3. УЗИ – не самый информативный метод, можно оценить состояние надпочечников (крайне сложно на УЗИ). 4. Рентгенография – оценивают точки окостенения, соответствия их с возрастной нормой (как правило, наблюдается ускорение роста). 5. МРТ и КТ – позволяет обследовать область надпочечников, определиться с имеющейся патологией, исключить опухолевый процесс.

Лечение

Лечение адреногенитального синдрома включает в себя пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами. Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем в суточной моче 17-кетостероидов. При сольтеряющей форме в дополнение назначают минералокортикоиды, а также хлорид натрия. При гипертонической форме в рационе ограничивают хлорид натрия (не более 3 грамм в сутки). При желании родителей или больного проводится пластика наружных половых органов – клиторэктомия, пластика влагалища. Огромное значение в лечении адреногенитального синдрома имеет психотерапия.

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

диагностика, лечение.

Синдром поликистозных яичников(СПКЯ), также известный как синдром Штейна-Левенталяили склерокистоз яичников, представляет собой эндокринное заболевание, при котором яичники увеличены и содержат множество маленьких пузырьков, заполненных жидкостью. Поликистоз возникает, когда яичники в избытке продуцируют мужские гормоны (андрогены), которые в норме образуются в очень небольших количествах.

Этиология

Большое значение имеет генетическая предрасположенность; предполагается полигенный характер наследования. Среди генов кандидатов рассматриваются гены, участвующие в биосинтезе инсулина и стероидных гормонов: INS, VNTR, СYРII и другие. Вероятно, генетическая предрасположенность к СПЯ сходна с таковой для сахарного диабета 2 типа (СД-2) и ожирения. Семейный анамнез большинства пациенток к СПЯ отягощен по ожирению, СД-2 и другим компонентам так называемого метаболического синдрома.

Патогенез

1. В основе патогенеза лежит гиперпродукция андрогенов яичниками; наряду с этим в избыточных количествах могут продуцироваться и надпочечниковые андрогены.

2. При СПЯ определяется повышение частоты и амплитуды продукции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего повышается продукция ЛГ; вероятно это является следствием ановуляции и низкого уровня прогестерона. Избыток ЛГ способствует повышению продукции андрогенов клетками теки и их гиперплазии.

3. У большинства пациентов с СПЯ имеется той или иной выраженности ожирение и, как следствие, гиперинсулинемия. Рецепторы инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются в строме яичника, при этом инсулин в присутствии ЛГ может стимулировать продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин способствует снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что усугубляет гиперандрогению, т.к. способствует увеличению уровня свободных фракций андрогенов и эстрогенов (рис. 1).

4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов (поликистоз). При СПЯ происходит 3-6-кратное увеличение размеров яичников; у большинства пациентов выявляется склерозирование и значительное утолщение белочной оболочки.

В настоящее время в клинической практике наиболее приемлемой является классификация синдрома поликистозных яичников, согласно которой заболевание подразделяют на типичную (яичниковую) форму, смешанную (яичниково-надпочечниковую) и центральную форму, при которой гиперандрогенемия обусловлена поражением ЦНС

Типичная форма синдрома поликистозных яичников чаще проявляется олигоменореей, реже вторичной аменореей. При этой форме нарушение менструального цикла отмечается уже с менархе, возраст которого обычно как и в популяции – 12-13 лет.

Смешанная форма синдрома поликистозных яичников характеризуется более поздним менархе. Нарушение менструального цикла приобретает форум вторичной аменореи. Хроническая ановуляция обуславливает бесплодие.

При центральной форме синдрома поликистозных яичников первые менструации наступают в 12-13 лет, однако неустойчивость менструального цикла так или иначе приводит к олиго- или аменорее. Репродуктивная функция нарушается: возникает привычное невынашивание беременности на малых сроках и вторичное бесплодие.

Одним из главных симптомов является избыточное оволосение - гирсутизм. Он наблюдается в 50-100% случаев.Гирсутизм при типичной форме синдрома поликистозных яичников развивается постепенно после наступления менархе. Избыточный рост волос чаще наблюдается в области верхней губы, на подбородке, по белой линии живота.

При смешанной форме гирсутизм наблюдается в 100% случаев. Повышенный рост волос наблюдается на бёдрах, голенях, на лице. Повышенное оволосение развивается с момента менархе или ранее.

Центральная форма сопровождается гирсутизмом в 60-90% случаев. При этом он развивается спустя 3-5 лет после нарушения менструальной функции.

Что касается ожирения, то превышение массы тела при типичной форме наблюдается в половине случаев, а жировая ткань распределена равномерно. Смешанная форма редко сопровождается развитием ожирения, что нельзя сказать о центральной форме, при которой одной из основных жалоб пациенток является избыточная масса тела. В этом случае ожирение достигает II-III степени, жировая ткань в основном располагается в области плечевого пояса и бёдер.

Диагностика ПКЯ

1. Анамнез больной.

2. Лабораторная диагностика: общий анализ крови, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма, глюкоза крови.

3. Гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла и ановуляция, менархе).

4. Гинекологическое обследование.

5. Объективное обследование позволяет выявить наличие и степень гирсутизма

6. Определение уровня гормонов крови. Повышение со-держания связанного и свободного тестостерона, что косвенно свидетельствует об увеличении уровня инсулина и наличии инсулинорезистентности.

7. Определение уровня гормонов в моче

8. Исследование чувствительности к инсулину (тест на то-лерантность к глюкозе: определение уровня глюкозы до и через 2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь);

9. УЗИ органов малого таза (определение размеров и структуры яичников). Критериями ПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2-х до 8 мм

10. Компьютерная томография яичников: четко выраженная капсула, гомогенная внутренняя структура, тонкие стенки, у пограничных опухолей яичников по внутренней поверхности капсулы определяются участки с повышенной плотностью размером до 4 х 5 см.

Лечение

Консервативные методы лечения

1. Диетотерапия, направленная на снижение массы тела

2. Регуляция менструального цикла. Применяют оральные комбинированные контрацептивы последнего поколения, не обладающие андрогенным действием. Используют препараты с низким содержанием эстрогенов (не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й день цикла короткими курсами по 3 месяца с последующим перерывом 1 мес: марвелон (дезогестрел - 150 мкг, этинилэстрадиол - 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена);

3. Стимуляция овуляции: а) стимуляция овуляции кломифеном и хорионическим гонадотропином:

кломифен (клостилбегид) - по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 19-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновременное созревание многих фолликулов. б) стимуляция овуляции фенобарбиталом - по 200мг/

сут,в течение 6 недель с последующим переходом на 50 мг/сут.; в) стимуляция овуляции с помощью ФСГ

4. Лечение гирсутизма. Препаратом выбора для пациенток с СПКЯ является: Диане-35, содержащий антиандроген (2 мг ципротерона ацетата) в комбинации с эстрогеном.

5. Лечение метаболического синдрома. Метформин (сиофор) - внутрь во время еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10-14 дней.

6. Антиоксиданти:

Метионин по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до еды, 10-15 дней;

Липоевая кислота по 25 мг 2-3 раз/сут. после еды, 20 дней;

7. Витаминотерапия:

Тиамина гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5% раствор по 1 мл в/м через день №10 или в таблетках. По 10 мг 1-2 раз/сут., 3 недели.

Фолиевая кислота по 1 мг 2-3 раз/сут., 3 недели;

Хирургические методы лечения ПКЯ

1. Клиновидная резекция яичника

3. Эндохирургическая стимуляция овуляции при синдроме Штейна - Левенталя

4.Лапароскопическая эндотермокоагуляция в лечении СПКЯ

Синдром поликистозных яичников: современный взгляд

М. В. Майоров, Женская консультация Харьковской городской клинической больницы № 8

Одним из наиболее распространенных и, в определенной мере, загадочных заболеваний, относящихся к компетенции гинекологов-эндокринологов, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

По литературным данным, СПКЯ встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. Около 30% пациенток гинекологов-эндокринологов и до 75% больных, страдающих эндокринным бесплодием, имеют диагноз СПКЯ.

По определению И. Б. Манухина и М. А. Геворкяна, «СПКЯ - патология структуры и функции яичников, основными критериями которой являются хроническая ановуляция и гиперандрогения».

В настоящее время на основании многочисленных исследований установлено, что у этой категории больных, помимо выраженных нарушений в ведущих звеньях репродуктивной системы, выявляются долговременные метаболические сдвиги (В. П. Сметник, 2001). Так, 40% женщин репродуктивного возраста с СПКЯ и ожирением имеют нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (в популяции - 5%); при наступлении беременности у них возрастает риск развития диабета беременных. Обследование пациенток в постменопаузе, которым в репродуктивном возрасте ставился диагноз СПКЯ (лапароскопически подтвержденный), показало, что у 15% женщин имеется сахарный диабет (в популяции - у 2,3%).

Немаловажным является то, что ановуляция, гиперандрогения и гиперинсулинемия (ГИ), характеризующие СПКЯ, создают как бы мужской профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. У этих женщин чаще отмечается гипертензия (39% против 11% в контрольной группе), дислипопротеинемия, в результате чего в несколько раз возрастает риск развития инфаркта миокарда.

Этиология СПКЯ до сих пор окончательно не ясна, несмотря на множество проведенных исследований.

Напротив, структурные изменения яичников, наблюдаемые при этой патологии, хорошо изучены и характеризуются двусторонним увеличением размеров в 2–6 раз, гиперплазией стромы и тека-клеток с участками лютеинизации, наличием множества кистозно-атретических фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья», утолщением капсулы яичников.

Патогенез СПКЯ достаточно сложен. Имеющаяся у больных гиперандрогения является следствием повышения уровня лютеотропного гормона (ЛГ или LH в англоязычной медицинской литературе) в результате нарушения ритма выделения гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ или GnRH) и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте - в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Имеются сведения о наличии генетической природы этих нарушений.

Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, вследствие чего формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита фолликулин-стимулирующего гормона (ФСГ или FSH), необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстриола. Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) - уменьшение утилизации глюкозы в организме.

Возникает компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Вследствие этого, а также снижения уровня эстрадиола, наблюдается уменьшение синтеза ПССГ (половых стероидов, связывающих глобулины), что влечет за собой увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона (Т).

Определенная роль принадлежит жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе по диабетогенному типу, развивается ИР и компенсаторная ГИ. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и, соответственно, превращение тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Таким образом, жировая ткань является дополнительным источником андрогенов и эстрогенов (в основном, эстрона) внегонадного происхождения.

Все вышесказанное позволяет определить СПКЯ как мультифакторную патологию, в определенной степени, генетически детерминированную, в патогенезе которой участвуют центральные механизмы гонадотропной функции гипофиза, местные яичниковые факторы, экстраовариальные и метаболические нарушения, определяющие морфологические изменения яичников и клиническую симптоматику.

Для СПКЯ характерны следующие клинические симптомы:

• нарушения менструального цикла. Обычно отмечается олигоаменорея, начинающаяся с менархе (первой в жизни менструации) и не имеющая тенденции к нормализации. У 10–15% пациенток наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия, что позволяет отнести их в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) и рака молочных желез;
• ановуляторное бесплодие, имеющее первичный характер, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адрено-генитальном синдроме (АГС), при котором возможна беременность и характерно невынашивание;
• гирсутизм различной степени выраженности. Развивается постепенно с периода менархе. При АГС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников (в период адренархе);
• превышение нормальной массы тела. Отмечается примерно у 70% женщин, чаще имеет универсальный характер;
• молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место ФКМ, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении;
• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП), что повышает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы во втором-третьем десятилетиях жизни, которым эти заболевания не свойственны.

Диагностика СПКЯ в современных условиях обычно не представляет особых трудностей. Анамнез, внешний облик и клиническая симптоматика в сочетании с ультразвуковым исследованием (УЗИ) нередко позволяют поставить правильный диагноз, не прибегая к гормональным исследованиям, хотя последние имеют характерные особенности.

УЗИ (особенно трансвагинальный метод) имеет четкие эхографические критерии СПКЯ: объем яичников более 9 куб. см, гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать поликистозные яичники от нормальных (на 5–7 день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего полового созревания, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Характерной УЗ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме и, главное, нормальный объем яичников. М. В. Медведев и Б. И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхо-негативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие, при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичников».

Диагностика СПКЯ с помощью УЗИ с высокой разрешающей способностью современной аппаратуры приближает данный вид диагностики к морфологической, делая этот неинвазивный высокоинформативный метод «золотым стандартом».

Критериями гормональной диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5; увеличение уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом диагностики нарушения толерантности глюкозы к инсулину является гликемическая кривая: определение уровня глюкозы в крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. Если через 2 часа уровень глюкозы не приходит к исходным цифрам, это, согласно критериям ВОЗ, свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. Следовательно, имеется ИР, что требует соответствующего лечения.

При ациклических кровотечениях в связи с высокой частотой гиперпластических процессов показана биопсия эндометрия.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и (или) надпочечников, болезнью или синдромом Кушинга, гиперплазией коры надпочечников, некоторыми заболеваниями щитовидной железы и гиперпролактинемией, при которых развиваются так называемые «вторичные ПКЯ».

Лечение СПКЯ представляет довольно сложную задачу. Как правило, больные обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Основные жалобы на нарушение менструального цикла или косметические проблемы (гипертрихоз, себорея, угревая сыпь) встречаются значительно реже. Поэтому основной целью лечения обычно является восстановление овуляторных циклов.

И. Б. Манухин и М. А. Геворкян предлагают дифференцировать последовательность терапевтических мер у больных СПКЯ с ожирением и нормальной массой тела.

При наличии ожирения - первый этап терапии состоит в нормализации повышенной массы тела, что на фоне соответствующей редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% - на белки и 32% - на жиры, причем насыщенные жиры не должны составлять более 1/3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней; голодание не рекомендуется в связи с повышенным расходом белка в процессе глюконеогенеза.

Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Следует убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа в лечении СПКЯ.

Вторым этапом в лечении является медикаментозная терапия метаболических нарушений (ИР и ГИ) - при отсутствии эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Средством, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин - препарат из класса бигуанидов. Его применение приводит к снижению периферической ИР. Улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, препарат нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Метформин назначается по 1000–1500 мг/сутки в течение 3–6 мес. под контролем глюкозо-толерантного теста.

При СПКЯ на фоне нормальной массы тела лечение начинают с лечения бесплодия, т. е. стимуляции овуляции. Она проводится после нормализации массы тела, исключения трубного и мужского факторов бесплодия. На первом этапе для индукции овуляции применяют кломифен. Обычная дозировка по 50 мг в день, с 5-го по 9-й день менструального цикла. При отсутствии овуляции (по данным базальной температуры) дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг на прием. Однако многие клиницисты считают, что если нет эффекта при назначении 100–150 мг, то дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3-х месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Во избежание синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) во время лечения необходим тщательный объективный контроль (УЗИ или частые бимануальные исследования).

Критерием эффективности стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной кривой в течение 12–14 дней второй фазы цикла, повышение уровня прогестерона в середине второй фазы цикла, преовуляторный пик ЛГ, а также УЗ-признаки овуляции на 13–15 день цикла (наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщины эндометрия не менее 8–10 мм).

При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500–10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), после чего овуляция отмечается через 36–48 часов. Важно помнить, что раннее назначение ЧХГ может привести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула, а позднее - к лютеолитическому эффекту.

При лечении кломифеном следует помнить, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия, что приводит к возможному нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется после окончания его приема назначать натуральные эстрогены в дозе 1–2 мг или синтетические эстрогены (микрофоллин) в дозе 0,05 мг с 10-го по 14-й день цикла. При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) рекомендуется назначать гестагены (норколут, туринал, оргаметрил и др.) во вторую фазу цикла - с 16-го по 25-й день. Предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан), так как производные норстероидов могут оказывать лютеолитический эффект.

Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет 60–65%, наступление беременности в 32–35%, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5–6%. Риск внематочной беременности и самопроизвольных абортов обычно не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне восстановившихся овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия (лапароскопия).

Следует заметить, что имеющее многолетнюю историю применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), основанное на ребаунд-эффекте после их отмены, не потеряло своего значения. Использование этих эстроген-гестагенных препаратов позволяет уменьшить риск возникновения злокачественных новообразований эндометрия, уменьшить гирсутизм, восстановить двухфазный цикл. Продолжительность приема стероидных препаратов не должна превышать 2–3 мес. во избежание синдрома гиперторможения, после этого следует перерыв в 2–4 мес.

Препаратом выбора для пациенток с СКПЯ является Диане-35 - КОК с антиандрогенными свойствами. Ципротерона ацетат (ЦПА), входящий в состав этого препарата, является производным гидроксипрогестерона и, кроме того, обладает высокой антиандрогенной активностью. Механизм действия ЦПА заключается в его конкуренции с эндогенными активными андрогенами за места связывания со специфическими рецепторами, блокада которых препятствует действию андрогенов на клеточном уровне.

При выраженном гирсутизме рекомендуется комбинированная терапия андрокуром («чистым» ЦПА) в дозе 10–25 мг, в зависимости от степени гирсутизма, с 1-го по 15-й день цикла, с одновременным применением диане-35 с 5-го дня цикла по контрацептивной схеме (в течение 21 дня). При этом себорея и акне исчезают обычно через 3–6 месяцев, а для уменьшения гирсутизма необходим более длительный прием (до 9–12 месяцев). В дальнейшем продолжается лечение только диане-35.

При достаточном уровне эстрогенной насыщенности ребаунд-эффект можно вызвать, применив лишь гестагены по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла или 17-ОПК по 125–250 мг - на протяжении не более 2–4 циклов.

При резистентности к кломифену, наблюдаемой у 18–19% больных, овуляция может быть вызвана человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ или hMG), приготовленным из мочи женщин постменопаузального возраста,- препараты пергонал, хумегон и др. Перспективным является клиническое применение рекомбинантного ФСГ (FSH) - препарата метродин, полученного методами генной инженерии.

При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10–25%, внематочной - от 2,5% до 6%, самопроизвольные аборты в случаях, закончившихся беременностью, достигают 12–30%. Синдром гиперстимуляции яичников наблюдается в 5–6%.

При нормальных уровнях ФСГ и повышенных уровнях андрогенов у больных с СПКЯ, резистентных к кломифену, стимуляция овуляции может быть проведена с использованием лютеотропного гонадотропин-рилизинг-гормона (ЛГРГ или LH-RH) - препараты декапептил, бусерелин и др. Применение ЛГРГ по 15 мг каждые 90 мин. привело к восстановлению овуляции у 90% больных, наступлению беременности у 60% (Eshel A. et al., 1988). Сочетанное введение бусерелина и чистого ФСГ (метродина) позволили исключить эффект гиперстимуляции яичников и добиться овуляции у 97,1% больных, беременность наступила у 61,5% больных. Выкидышей и многоплодной беременности не наблюдалось ни в одном случае (Ohkura T. et al.,1994).

В последнее время для лечения СПКЯ используют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ или GnRH) - препарат золадекс. Их применение приводит к снижению выработки ЛГ, снижению продукции андрогенов, уменьшению объема яичников. Однако результаты лечения нестойки, рецидив СПКЯ наступает через несколько месяцев после прекращения введения препарата.

В последнее время появились сообщения о лечении больных с СПКЯ ингибиторами секреции пролактина: бромокриптином, парлоделом, метерголином (Пшеничникова Т. Я., 1991). Препараты назначают в дозе 1,25–5 мг по короткой (с 5-го по 14-й день менструального цикла) или непрерывной (в течение 2–3 мес.) схеме. Наибольшее число беременностей наступает при сочетании кломифена и парлодела, а также парлодела и дексаметазона по 0,25 мг в сутки (Harrison R. F. et al., 1993). Частота наступления беременности при лечении бромокриптином колеблется от 43 до 75% (Паращук Ю. С., 1994).

Существуют и негормональные методы лечения СПКЯ. Это физиотерапевтические методы (эндоназальный электрофорез витамина В1, диадинамотерапия, электрофорез цинка, стекловидного тела, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), акупунктура и электроакупунктура и др.), применение верошпирона (спиронолактон) по 25 мг 2 раза в день в течение 4–6 мес., циметидина по 300 мг 5 раз в день на протяжении 90 дней (3 мес.), флютамида (нестероидный антиандроген) по 250–500 мг в день в течение 6 мес. и более, финастерида, применяемого для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

При неэффективности консервативного лечения СПКЯ следует своевременно решать вопрос об оперативном лечении, показаниями к которому являются: неэффективность комплексного интенсивного лечения в течение 6 мес.; возраст пациенток старше 29 лет; наличие гиперпластических изменений эндометрия; бесплодие; нарушения менструальной функции; гирсутизм (В. И. Грищенко, Н. И. Козуб, 1998).

Существует довольно много различных методик хирургического лечения: клиновидная резекция 2/3 яичников, клиновидная резекция с декортикацией, субтотальная резекция яичников, демедулляция яичников, односторонняя овариоэктомия, декортикация, лапароскопические методики лечения. Некоторые из этих методов имеют чисто исторический интерес.

Механизм действия оперативного лечения изучен недостаточно. Предполагают, что уменьшение объема яичниковой ткани приводит к снижению образования андрогенов и уменьшению продукции яичникового ингибина, в результате чего повышается уровень ФСГ.

Оперативное лечение не является панацеей. При низких исходных уровнях гонадотропинов операция малоэффективна (Т. С. Качалина и др., 1989); у 10–12% больных после клиновидной резекции яичников впоследствии развивается их атрофия. Частота послеоперационных спаек после хирургического лечения достигает 50–100%, поэтому эндокринное бесплодие в этих случаях может смениться перитонеальным (Э. А. Алиева и др., 1990).

По этой причине в последнее время широкое применение нашли лапароскопические методы лечения СПКЯ, позволившие значительно снизить частоту развития послеоперационного спаечного процесса с 50–100% до 20–27%. Лапароскопические методики включают следующие виды оперативных вмешательств (Н. И. Козуб, 1998) : электропунктура яичников, электропунктура яичников в сочетании с частичной посегментарной демедулляцией, биопсия яичников, перфорирование яичников, экстравертирование яичников, электрокоагуляция яичников, термокаутеризация яичников, лазерная вапоризация, лапароскопическая резекция яичников, микрорезекция яичников.

Лапароскопические методы лечения СПКЯ показаны, если: овуляция не наступает после обычной программы стимуляции, имеется постоянный риск гиперстимуляции в каждой попытке стимуляции яичников, беременность не наступает после 6 попыток стимуляции (Donnez J., Nisolle M., 1994).

В послеоперационном периоде обязательно назначается реабилитационная терапия с применением, по показаниям, гестагенов, кломифена, дексаметазона и др. препаратов.

Несмотря на реальные достижения лапароскопической хирургии, в некоторых случаях после операции отмечено преждевременное угасание функции яичников. Поэтому весьма актуальным является дальнейшее изучение и усовершенствование методов лечения СПКЯ - как хирургических, так и консервативных, ибо «Summum bonum medicinae sanitas» - «высшее благо медицины - здоровье». В том числе и репродуктивное.

Литература

1. Грищенко В. И. Научные основы регулирования рождаемости.- Киев, 1988.- 206 с.
2. Грищенко В. И., Козуб Н. И. Эндоскопия в диагностике и лечении женского бесплодия.- Харьков: Основа, 1998.- 216 с.
3. Грищенко В. И., Козуб Н. И. Состояние репродуктивной функции у больных с синдромом Штейна-Левенталя, подвергшихся хирургическому лечению // Український Медичний Часопис.- № 2 (16) - III-IY.- 2000.- С. 71–75.
4. Кирющенков А. П., Совчи М. Г. Поликистозные яичники // Акуш. и гинекол.- 1994.- № 1.- С.11–14.
5. Козуб Н. И. Поликистоз яичников // Международный мед. журнал.- 1998.- № 4.- С. 67–70.
6. Майоров М. В. Некоторые аспекты диагностики и лечения синдрома склерокистозных яичников // Тезисы докладов областной научной конференции по акушерству и гинекологии Самаркандского гос. мед. института им. И. П. Павлова 18–19 марта 1983 г.- Самарканд, 1983.- с. 30–32.
7. Паращук Ю. С. Бесплодие в браке.- Киев, 1994.-, 203 с.
8. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке.- М.: Медицина, 1991.- 318 с.
9. Сметник В. П. Синдром поликистозных яичников // «Shering news».- № 1/2001 (июнь).
10. Donnes J., Nisolle M. The place of endoscopic surgery in the management of polycystic ovarian disease //Donnes J., Nisolle M. (Edc) An atlas of laser operative laparascopy and hysteroscopy.- New York, London, 1994.- P. 169–174.
11. Remohi J. Management of the polycystic ovarian syndrome (PCOS) by Laparascopy // Proceeding of the World Congress of Gynecol.Endoscopy.- Bombay, 1993.- P. 39–44.

6808 0

(СПЯ) — гетерогенный клинический синдром, характеризующийся гиперандрогенией и овуляторной дисфункцией (табл. 1). Впервые СПЯ описан Д. Штейном и Д. Левенталем в 1935 г.

Таблица 1

Синдром поликистозных яичников

Этиология

Большое значение имеет генетическая предрасположенность; предполагается полигенный характер наследования. Среди генов кандидатов рассматриваются гены, участвующие в биосинтезе инсулина и стероидных гормонов: INS, VNTR, СYРII и другие. Вероятно, генетическая предрасположенность к СПЯ сходна с таковой для сахарного диабета 2 типа (СД-2) и ожирения. Семейный анамнез большинства пациенток к СПЯ отягощен по ожирению, СД-2 и другим компонентам так называемого метаболического синдрома.

Патогенез

1. В основе патогенеза лежит гиперпродукция андрогенов яичниками; наряду с этим в избыточных количествах могут продуцироваться и надпочечниковые андрогены. Причина нарушения функции яичников не вполне понятна. Так, описано нарушение активности фермента Р450с17а, но, вероятно, это не первичный дефект, а маркер повышения стероидпродуцирующей активности яичника.

2. При СПЯ определяется повышение частоты и амплитуды продукции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего повышается продукция ЛГ; вероятно это является следствием ановуляции и низкого уровня прогестерона. Избыток ЛГ способствует повышению продукции андрогенов клетками теки и их гиперплазии.

3. У большинства пациентов с СПЯ имеется той или иной выраженности ожирение и, как следствие, гиперинсулинемия. Рецепторы инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются в строме яичника, при этом инсулин в присутствии ЛГ может стимулировать продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин способствует снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что усугубляет гиперандрогению, т.к. способствует увеличению уровня свободных фракций андрогенов и эстрогенов (рис. 1).

Патогенетической основой ПКЯ является хроническая ановуляция, обусловленная гиперпродукцией андрогенов и повышением их конверсии в эстрогены. Избыточное поступление эстрогенов из экстрагландулярных источников приводит к нарушению цикличности и соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, что поддерживает ановуляцию.

Хроническая стимуляция яичников лютеинизирующим гормоном (ЛГ) вызывает гиперплазию внутренней тени фолликулов, что сопровождается повышением продукции андрогенов. Возникающая при этом высокая их внутрияичниковая концентрация приводит к ускорению атрезии фолликулов и утолщению капсулы яичников. Процесс кистозной атрезии овариальных фолликулов протекает на фоне атрофии гранулезы, связанной со снижением эффективности влияния фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Представленные патогенетические основы развития ПКЯ на сегодня являются общепризнанными. Общеизвестным является и тот факт, что ПКЯ обнаруживают при различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваниях. Это явление вполне закономерно с учетом того, что к развитию и поддержанию гиперандрогенного статуса могут привести изменения различных функциональных систем организма женщин.

Наиболее распространенной причиной гиперандрогении надпочечникового происхождения является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), обусловленная генетическими дефектами ферментов, необходимых для нормального стероидогенеза. Развивающееся при этом нарушение синтеза кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной гиперпродукции андрогенов. Существует также гипотеза о том, что надпочечниковая гиперандрогения может быть связана не с дефицитом определенных ферментов, а напротив, с их патологически увеличенной активностью, что наблюдается при усилении активности цитохрома Р450с17, который регулируется единым универсальным геном СУР 17, локализующимся на 10-й хромосоме.

Избыточная продукция андрогенов при патологии гипоталамо-гипофизарной системы обусловлена усилением синтеза АКТГ в передней доле гипофиза и повышением функциональной активности коры надпочечников. При этом наряду с гиперандрогенией наблюдается усиление продукции глюкокортикоидов, что ведет к формированию клинического симптомокомплекса гиперкортицизма.

К типичным для гипоталамо-гипофизарной патологии нарушениям гормонального гомеостаза относится гиперпролактинемия, которая влияет на метаболизм андрогенов путем стимуляции их синтеза в коре надпочечников. Кроме того, в условиях повышенной продукции пролактина уменьшается образование в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ).

При гипотиреозе вследствие снижения уровня ТЭСГ возрастает скорость метаболического клиренса тестостерона, ускоряется превращение андростендиона в тестостерон, а тестостерона – в эстрадиол, что согласно механизму отрицательной обратной связи вызывает неадекватную секрецию гонадотропинов, обусловливающую хроническую ановуляцию.

К выраженной гиперандрогении может привести нарушение метаболизма андрогенов в периферических тканях. Важную роль в обмене андрогенов играют кожа и печень, в которых андростендион превращается в тестостерон, а тот, в свою очередь, в дигидротестостерон, обладающий наиболее выраженной андрогенной активностью . У женщин с избыточной массой тела дополнительными факторами развития гиперандрогении является снижение синтеза ТЭСГ и инсулинорезистентность.

Можно говорить о большом многообразии причин, с которыми может быть связано развитие ПКЯ, что объясняет значительный полиморфизм СПКЯ. Это обстоятельство подтверждает существование тесной связи составляющих элементов репродуктивной системы между собой, а также с другими органами и системами. Можно считать, что яичникам отведена роль «биологических часов», или «индикатора» нарушений гормонального гомеостаза. По мере прогрессирования этих нарушений функциональные изменения в яичниках сопровождаются их анатомической перестройкой, соответствующей понятию «поликистоз», что является своеобразным маркером неблагополучия эндокринной системы в целом.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваний, сопровождающихся ПКЯ. Можно констатировать, что эти структурные изменения яичников во многих случаях являются определяющим фактором в формировании клинического симптомокомплекса. Вместе с тем необходимо признать факт существования клинического варианта ПКЯ, полностью соответствующего синдрому Штейна-Левенталя в его первоначальной трактовке, когда в развитии гирсутизма и репродуктивных нарушений преимущественную роль играет гиперандрогенная дисфункция кистозно измененных яичников.

Смотрите также

Реформы прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)
…Надо подчеркнуть, что с точки зрения существующей практики управления здравоохранением многие методические рекомендации авторов реформ выглядят разумно. Наверное, за это надо благодар...

Введение
Актуальность исследуемой проблемы. Социально-рыночная трансформация и модернизация украинской экономики вызвали резкое увеличение обращения предприятий к ресурсосберегающим технологиям деятельности...

Санитарные проверки
Люди в белых халатах давно уже перестали быть атрибутикой исключительно больничных палат. Теперь они переоделись в обычные костюмы и занялись проверками бань, магазинов и парикмахерских...

И.Б. Манухин, М.А. Геворкян
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Представлены современные данные об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников.

Сокращения:

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;
ИПФР – инсулиноподобный фактор роста;
ГИ – гиперинсулинемия;
ИР – инсулинорезистентность;
ПССГ – половые стероиды, связывающие глобулины;
ЛПНП – липопротеины низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности;
ЛПВП – липопротеины высокой плотности;
ФКМ – фиброзно-кистозная мастопатия;
АГС – адреногенитальный синдром;
ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения;
ИМТ – индекс массы тела;
МФЯ – мультифолликулярные яичники;
КОК – комбинированные оральные контрацептивы;
СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%.

Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

• Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз.
• Гиперплазией стромы.
• Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации.
• Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья».
• Утолщением капсулы яичников.

Патогенез СПКЯ

Суммируя основные современные представления об этой патологии можно выделить следующие основные положения патогенеза. Но сначала напомним основы стероидогенеза в яичниках. Синтез андрогенов происходит в клетках тека фолликулов определенной стадии зрелости диаметром 5–8 мм и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ инсулиноподобный фактор роста-I (ИПФР-I) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон), так называемый процесс ароматизации андрогенов, участвует цитохром Р450с17. Синтез энзима регулируется ФСГ.

В ПКЯ гиперандрогения является следствием:

• Повышения уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола.
• Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) – уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-I. Инсулин и ИПФР-I способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме, а также стимулируя выброс ЛГ.
• Увеличение концентрации свободного биологически активного Т за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня эстрадиола и гиперинсулинемии.
• – Определенная роль принадлежит жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе по диабетогенному типу. Развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и соответственно превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном эстрона) внегонадного происхождения.

Нарушения синтеза половых гормонов при СПКЯ и их клинические проявления представлены на схеме 1.

Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются хроническая ановуляция и яичниковая гиперандрогения. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма, позволяют выделить два основных механизма формирования: СПКЯ с ожирением и СПКЯ без ожирения, представленных на схеме 2.

При ожирении имеет место ИР и, как следствие, ГИ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках (как было указано выше). У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень гормона роста стимулирует синтез ИПФР в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР на тека-клетки. В сочетании с увеличением уровня ЛГ это приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении. Как видно, различия только в пусковом механизме, результатом является увеличение синтеза андрогенов в яичниках.

Итак, СПКЯ – многофакторная патология, возможно, генетически детерминированная, в патогенезе которой участвуют центральные механизмы гонадотропной функции гипофиза (с пубертатного периода), местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников.

Клиническая картина

Для СПКЯ характерны следующие симптомы:

1. Нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, с момента физиологической активации функции яичников, нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12–13 лет, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме (АГС), когда менархе запаздывает. Примерно у 10–15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, ФКМ и рака молочных желез.
2. Ановуляторное бесплодие. Важно отметить, что бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АГС, при которой возможна беременность и характерно невынашивание.
3. Гирсутизм , различной степени выраженности, развивается постепенно с периода менархе. Отметим, что при АГС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе.
4. Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин при ИМТ 26-30, что соответствует II–III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующего женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже.
5. Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

В последние годы было установлено, что при СПКЯ часто имеет место инсулинорезистетность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) – нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во 2–3-м десятилетиях жизни, которым эти заболевания не свойственны.

Диагностика

Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности.

Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ , на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: см 3 = ДЅ Т Ѕ Ш Ѕ 0,5, где Д, Т, Ш – длина, толщина и ширина яичника, 0,5 – коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов. Характерной УЗ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников. М.В. Медведев, Б.И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичнииков» .

Внедрение трансвагинальной эхографии с высокой разрешающей способностью аппаратов значительно улучшило диагностику ПКЯ, приближая ее к морфологической. Последним достижением стало внедрение Dewailly и соавт. (1994) компьютеризированной УЗИ техники для детального исследования стромы и фолликулярного аппарата яичников.

Итак, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ.

Гормональная характеристика СПКЯ . Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определение сахара крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. На основании результатов строится гликемическая кривая. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т.е. ИР, и требует соответствующего лечения.
Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

• своевременный возраст менархе,
• нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи,
• гирсутизм и у более чем половины женщин - ожирение с периода менархе,
• первичное бесплодие,
• хроническая ановуляция,
• увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальной эхографии,
• повышение уровня тестостерона,
• увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников.

Лечение

Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различается.

При наличии ожирения первый этап терапии – нормализация массы тела . Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% – на белки и 32% – на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1 / 3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа в лечении СПКЯ.

Вторым этапом в лечении является медикаментозная терапия метаболических нарушений (ИР и ГИ) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин – из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначается по 1000–1500 мг/сутки в течение 3–6 мес под контролем глюкозотолерантного теста.

При СПКЯ на фоне нормальной массы тела начинают с лечения бесплодия, т.е. стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после нормализации массы тела, исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции применением эстроген-гестагенных препаратов, основанный на ребаунд-эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. При отсутствии эффекта от терапии эстроген-гестагенами, кломифеном, рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты считают, что если нет эффекта при назначении 100–150 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена не целесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3-х мес пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием эффективности стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней второй фазы цикла, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ; а также УЗИ признаки овуляции на 13–15 день цикла – наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщины эндометрия не менее 8–10 мм. При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500–10 000 человеческого хорионического гонадотропина – чХГ (профази, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36–48 часов. Важно помнить, что раннее назначение чХГ может привести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула, а позднее назначение чХГ – к лютеолитическому эффекту. При лечении кломифеном следует помнить, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется после окончания приема кломифена принимать натуральные эстрогены в дозе 1–2 мг или синтетические эстрогены (микрофоллин) в дозе 0,05 мг с 10 по 14 день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия.

При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16 по 25 день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон), так как производные норстероидов могут оказывать лютеолитический эффект.

Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60–65%, наступление беременности в 32–35%, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5–6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции. Используется чМГ, приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ по 75 ЕД (пергонал, хумигон и др.). В последние годы разработан высокоочищенный препарат ФСГ (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким ЛГ. Перспективным является клиническое применение рекомбинантного ФСГ, полученного путем генной инженерии. Этот высокоочищенный препарат вводится подкожно, что удобно для использования самой пациенткой. Однако их высокая стоимость не дает возможности широкого применения в практике. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции (СГЯ), а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500–10 000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм или 4 фолликулов диаметром более 14 мм введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности.

При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10–25%, внематочной от 2,5 до 6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12–30% и СГЯ наблюдается в 5–6% случаев.

Клиновидная резекция яичников, хирургический метод стимуляции овуляции, предложенный еще в 30-х годах был наиболее распространенным до 60-х годов, до кломифеновой эры. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с внедрением операционной лапароскопии, преимуществами которой являются минимальное инвазивное вмешательство и снижение риска спайкообразования. Кроме того, преимуществами лапароскопической резекции являются: отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате чего нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи.

Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике, операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией. При достаточной технической оснащенности и опыте хирурга лапароскопическая резекция яичников занимает 10–15 мин, кровопотеря минимальная. Гемостаз предпочтительнее проводить коагуляцией, так как наложение швов увеличивает риск спайкообразования. Обязательным является тщательное промывание брюшной полости, что снижает риск развития постоперационных спаек. Преимуществами лапароскопии также является косметический эффект и длительность пребывания в стационаре не более 2 суток. При анализе лапароскопических осложнений было показано, что подавляющее большинство их наблюдается на этапах вхождения в брюшную полость. В послеоперационном периоде через 3–5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия.

Частота индукции овуляции после хирургической лапароскопии составляет 84–89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72%.

Несмотря на достаточно высокий эффект в стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив ПКЯ и клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ , что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон 20 мг с 16 по 25 день цикла, медроксипрогестеронацетат (МПА) по 10-20 мг с 16 по 25 день цикла или 17-ОПК 12,5% в/м на 16 и 21 день цикла по 125–250 мг.

У женщин, не планирующих беременность после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин с СПКЯ. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, первым этапом проводится терапия эстроген-гестагенными и гестагенными препаратами, при ожирении предпочтительнее гестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, приводящее к торможению фолликулогенеза в яичниках и, как следствие этого, снижение эндогенного синтеза стероидов; местное действие гормонального препарата сводится к гипопластическим процессам в эндометрии. Из эстроген-гестагенных препаратов применяются биссекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, которые назначаются по 1 таблетке в день с 5 по 25 день цикла в течение 6 мес.; из гестагенов – норколут 5–10 мг в день или медроксипрогестерона ацетат – 20 мг в день с 16 по 26 день цикла. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия гестагенами в непрерывном режиме (провера по 250 мг 2–3 раза в неделю) в течение 6 мес с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 мес от начала лечения. Следует напомнить, что показанием к резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы у женщин с СПКЯ. Перспективным в лечении аденоматоза у женщин репродуктивного возраста, в частности не выполнивших генеративную функцию, является назначение аналогов гонадолиберина (Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник, 1998) – золадекс, декапептил и другие в течение 6 месяцев. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение в практике.

Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов, что наблюдается часто после отмены гормонотерапии (ребаунд эффект). Можно также назначать кломифен – по общепринятой схеме под контролем базальной температуры.

Непременным условием проведения терапии гиперпластических процессов эндометрия является коррекция метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) на фоне редукционной диеты и медикаментозных препаратов. В противном случае возможен рецидив, что связано с образованием эстрогенов в жировой ткани.

Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей. На уровне волосяного фолликула происходит превращение тестостерона в активный дигидротестостерон под влиянием фермента 5a-редуктазы. Немаловажное значение играет повышение свободного тестостерона, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении.

Лечение гирсутизма предусматривает блокирование действия андрогенов различными путями:

• торможение синтеза в эндокринных железах,
• увеличение концентрации ПССГ, т.е. снижение биологически активных андрогенов,
• торможение синтеза дигидротестостерона в ткани-мишени за счет угнетения активности фермента 5a-редуктазы,
• блокада рецепторов к андрогенам на уровне волосяного фолликула.

Непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Показана четкая положительная корреляция между уровнем андрогенов и ИМТ.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко используются для лечения гирсутизма, особенно при нерезко выраженных формах. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза ЛГ, а также повышении уровня ПССГ, что снижает концентрацию свободных андрогенов. Наиболее эффективны по клиническим исследованиям КОК, содержащие дезогестрел, гестоден, норгестимат.

Одним из первых антиандрогенов был ципротеронацетат (андрокур) – по химической структуре прогестаген, производное медроксипрогестерон ацетата (МПА). Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Антиандрогеном также является Диане-35, сочетание 2 мг ципротеронацетата с 35 мкг этинилэстрадиола, обладающий еще и контрацептивным эффектом. Усиление антиандрогенного эффекта Диане можно получить дополнительным назначением Андрокура по 25–50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более. Препарат переносится хорошо, из побочных эффектов иногда в начале приема отмечается вялость, отеки, масталгия, прибавка в весе и снижение либидо (полового чувства).

Спиронолактон (верошпирон) также обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17; подавляет активность фермента 5a-редуктазы, способствует снижению массы тела. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Побочное действие: слабый диуретический эффект (в первые 5 дней лечения), вялость, сонливость. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более.

Флютамид – нестероидный антиандроген, используемый для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза тестостерона. Побочного действия не отмечено. Назначается по 250–500 мг в день в течение 6 мес и более. Уже через 3 мес отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови. Поскольку не обладает контрацептивным эффектом, можно сочетать с ОК.

Финастерид – специфический ингибитор фермента 5a-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона. Основное назначение препарата - лечение доброкачественной гиперплазии простаты. В России флютамид и финастерид для лечения гирсутизма применяются редко.

Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (а-ГнРГ) (Золадекс, Люкрин-депо, Буселерин, Декапептил) эффективны в лечении гирсутизма при СПКЯ, особенно при высоком ЛГ. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза и, следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках яичников. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб в связи с резким снижением функции яичников. Эти препараты для лечения гирсутизма используются редко.

Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поэтому широкое распространение получили различные виды эпиляции (электор-лазерной, химической и механической).

Гиперандрогения и хроническая ановуляция наблюдается при таких эндокринных нарушениях, как АГС, нейрообменноэндокринном синдроме, болезнь Кушинга и гиперпролактинемия. При этом в яичниках развиваются морфологические изменения, сходные с СПКЯ. В подобных случаях речь идет о так называемых вторичных ПКЯ и основным принципом лечения является терапия вышеперечисленных заболеваний.

Формин (метформин) - Досье препарата