Исследование легких: методы диагностики заболеваний дыхательной системы. Рентгенологический метод исследования органов дыхания Рентгено и радиологические методы исследования органов дыхания

Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений. При систематическом рентгенологическом контроле удается проследить динамику процесса и объективно оценить результаты различных способов лечения.

Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации. При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных слоях легкого, при совпадении их проекции с тенью ребер, ключицы или если они перекрыты органами средостения. Для их выявления необходимы нередко специальные приемы и способы исследования.

Рис. 6. Электророннорентгенограмма органов грудной клетки. В левом легком видна опухоль.

Кроме того, на основании анализа теневой картины не всегда удается с полной достоверностью определить анатомический субстрат различных патологических образований. Но эффективность рентгенологического метода повышается при одновременном или последовательном применении различных способов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография в прямой, боковой, косой и поперечной проекциях, прицельные и суперэкспонированные снимки, рентгенограммы и томограммы с прямым увеличением и т. д.). Среди этих методов весьма важная роль принадлежит томографии, которая обязательна при исследовании больных с патологией органов дыхания. При этом в последнее время применяют также электрорентгенографию, или ксерографию, которая позволяет получить изображение различных по плотности тканей на писчей бумаге. Как показали исследования И. X. Рабкина и Н. Р. Палеева (1967), Ф. В. Шебанова и соавт. (1971), эта методика по сравнению с обычной рентгенографией имеет следующие преимущества: быстрое получение снимков, малая их стоимость и сравнительно высокая разрешающая диагностическая способность благодаря лучше достигаемой контурности всех образований и большей их четкости. На электрорентгенограмме легких хорошо выявляются интерстициальные уплотнения в них, эмфизематозные и склеротические изменения, деформированные и дренирующие каверпу бронхи, контуры фокусных и полостных образований, лимфангиты, легочные артерии и вены. Вследствие так называемого краевого эффекта облегчается дифференциальная диагностика туберкулом, опухолей, кист, артерио-венозных аневризм. Электрорентгенография может быть применена также при томо- и бронхографии (рис. 6).

Но эта методика не лишена и недостатков. Прежде всего сравнительно быстро снижается потенциал селеновых пластин. Встречает затруднение интерпретация необычной теневой картины, в частности качественная оценка очаговых теней при туберкулезе легких и др. В подобных случаях электрорентгенографию следует сочетать с электрорентгенотомографией и с обычными способами рентгенологического исследования.

Рис. 7. Схема проекции сегментов на боковых рентгенограммах легких.

Локализацию тех или иных патологических образований в различных долях и сегментах легких удается определить на рентгенограммах и томограммах, произведенных в двух основных проекциях (рис. 7). При этом пользуются преимущественно номенклатурой бронхов и сегментов, принятой Международным съездом оториноларингологов в Лондоне в 1949 г.. Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., Всесоюзным обществом анатомов, гистологов и эмбриологов в 1956 г. и VI Всесоюзным съездом фтизиатров в 1957 г.
Номенклатура долевого, зонального и сегментарного строения легких

Известное представление о состоянии бронхиальной системы можно получить при рентгеноконтрастном исследовании. Еще не так давно многие считали бронхографию противопоказанной при туберкулезе ввиду возможного обострения процесса, длительной задержки контрастного вещества в легочной ткани и последующего развития олеогранулем и интерстициального склероза. Однако за последние годы благодаря усовершенствованию она получила более широкое применение во фтизиатрии и пульмонологии. При этом применяют чаще избирательное, а также последовательное заполнение контрастным веществом отдельных долевых, зональных и сегментарных бронхов. С этой целью пользуются катетерами Метра, имеющими различные изгибы применительно к форме сегментарного бронха и двухканальные управляемые катетеры Розенштрау- ха-Смулевича, которые под рентгенологическим контролем можно ввести

в любой долевой и сегментарный бронх. Бронхографию производят также под общим наркозом в условиях управляемого дыхания, особенно у детей, у возбудимых и ослабленных взрослых больных с ограниченными дыхательными резервами, а также в случаях непереносимости местной анестезии.
Значительно расширился за последнее время ассортимент контрастных веществ. Если раньше пользовались в основном сулъфойодом, который представляет собой взвесь норсульфазола (6-8 г) в йодолиполе (20 мл), или бариййодолом (аналогичная по соотношению взвесь бария в йодолиполе), то теперь применяют также водные контрастные вещестпа п виде растворов и взвесей (коллоидный раствор диодона, бронхоабродил, фалистрат В, дионозил, пропилиодон и др.). Как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике, а также исследования других авторов, дионозил и пропилиодон легко заполняют бронхи, хорошо контрастируют их, не проникают в альвеолы и быстро выводятся из организма через почки. При этом не отмечается выраженных токсических и других побочных явлений.
Пользуясь тем или иным способом бронхографии, можно выявить различные изменения не только в центральных, но и в периферических отделах бронхиальной системы, не устанавливаемые другими методами, в частности бронхоскопией. Если дополнительно производить снимки контрастированных бронхов в момент вдоха или выдоха, а еще лучше использовать бронхокинематографию, то можно также определить сократительную аспирационную и эвакуаторную их способность (В. И. Овчинников, 1972; И. А. Шехтер и др., 1973).
При различных бронхо-легочных заболеваниях определяются некоторые характерные изменения в бронхиальной системе. При туберкулезе, например, часто отмечаются сужение или расширение просветов преимущественно мелких бронхов, их деформация, ампутация и обрыв в результате частичного или полного запустевания в зоне основного специфического поражения. В части случаев бронхография позволяет определить наличие и расположение каверны в том или ином сегменте легкого, ее связь с дренирующим бронхом. Тот же метод позволяет уточнить локализацию бронхо-плевральных свищей при эмпиеме, образующихся после резекции, декортикации или кавернотомии.
У больных хронической неспецифической патологии значительно чаще отмечаются мешотчатые и цилиндрические расширения средних и крупных бронхов в измененной части легочной ткани, вокруг которой также находятся деформированные бронхи.
При раке легкого бронхографическая семиотика носит более выраженный и динамичный характер вследствие экспансивного инфильтрующего роста опухоли. При периферическом раке легкого в отличие от туберкуломы отмечаются прорастание и ригидность стенок подходящих к опухоли мелких бронхов. При центральном раке наблюдается ампутация главных, долевых и сегментарных бронхов.

Для доброкачественных опухолей характерно заполнение контрастным веществом бронхиальных веточек, огибающих патологическое образование. Своеобразная бронхографическая картина наблюдается при аденоме бронха. В этих случаях рядом расположенные бронхиальные ветви оттеснены опухолью, а у проксимального ее полюса определяется расширенная в виде раструба культя бронха с вогнутым контуром (JT. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская, 1968). Ампутация устья сегментарного бронха при отсутствии раздвигания мелких бронхов наблюдается при ретенционных кистах (М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971). Характерная картина отмечается при бронхоэктатической болезни в виде ограниченного или распространенного цилиндрического или мешотчатого расширения бронхов. Эти детали в сочетании с другими клиническими и рентгенологическими признаками приобретают важное диагностическое значение.

К инструментальным методам исследования органов дыхания относятся: рентгеноскопия (просвечивание грудной клетки перед экраном), рентгенография (производство рентгеновского снимка), бронхография, трахеобронхоскопия, торакоскопия, спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, оксигемометрия, оксигемография и некоторые другие методы исследования.

Рентгенологическое исследование является настолько важным, что во многих случаях без него невозможно обойтись для правильного распознавания заболеваний органов дыхания.

Ввиду всеобъемлющего значения рентгенологического исследования для диагностики различных заболеваний вообще рентгенология преподается на специальных кафедрах или курсах. Поэтому мы здесь ограничимся лишь кратким изложением основных принципов этого важнейшего метода.

Рентгеновские лучи, подобно видимым лучам солнца, обладают свойством разлагать бромистое серебро на светочувствительной пластинке или пленке, поэтому рентгеновское изображение можно запечатлеть фотоспособом. Метод фотографирования при помощи рентгеновских лучей называется рентгенографией, а получаемые снимки - рентгенограммами».

Обычно в условиях поликлиники или стационара проводится рентгеноскопия органов грудной клетки. При необходимости уточнить диагноз и с целью документации производится рентгенография грудной клетки.

У здорового человека при рентгеноскопии грудной клетки на экране легкие представляются в виде двух светлых полей с сеткой, состоящей из тени сосудов, крупных и средних бронхов, более выраженной у корней легких. Светлые поля легких и сеть сосудов и бронхов представляют собой рентгенологический легочнокорневой рисунок. При вдохе легкие становятся более прозрачными. Особенно четко это проявляется в синусах. При глубоком дыхании четко видно движение диафрагмы. Это дает возможность судить об экскурсии нижнего края легких и выявлять возможные сращения плевры, наличие плеврального выпота и т. д.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки дают возможность распознавать появление в легких уплотненных, не содержащих воздуха участков (например, при туберкулезе легких, раке легких, пневмонии), определять повышенную воздушность легких при эмфиземе, наличие в легких воздухосодержащих полостей (абсцесс, каверна), разрастание в легких соединительнотканных тяжей (при пневмосклерозе), уплотнение и утолщение стенок легочных сосудов (при их склерозе), скопление жидкости или газа в полости плевры, нахождение в легком инородного тела (пуля, осколки снаряда и т. д.).

Рентгенологический метод исследования органов грудной клетки при патологических изменениях в легких, бронхах или плевре позволяет проводить наблюдения в динамике на протяжении заболевания и сопоставлять данные исследования для суждения о тех или иных изменениях в дыхательных органах, происходящих в течение определенного времени, а также дает возможность следить за эффективностью проводимого лечения.

При введении в бронхи контрастных веществ, задерживающих рентгеновские лучи, например йодолипола, на рентгенограмме получается изображение бронхиального дерева. Этот метод исследования бронхов, называемый бронхографией, дает возможность диагностировать бронхоэктазы, искривления бронхов, сужение их просвета и др.

Широкое распространение получил метод флюорографии. Он заключается в производстве ряда небольших фотоснимков с рентгеновских изображений на экране. Этот метод позволяет за короткое время исследовать большое количество людей и является незаменимым при обследовании коллективов школ, заводов, фабрик, колхозов. Флюорография осуществляется флюорографом - специальной приставкой к рентгеновскому аппарату. Флюорограммы после проявления рассматриваются через специальный фотоувеличитель.

Способ томографии дает возможность получения послойных (на различной глубине) рентгенограмм. При этом методе рентгенологического исследования наиболее четкие изображения получаются лишь в определенной плоскости на заранее заданной глубине. Расположенные в других плоскостях легочные структуры не дают резкого изображения благодаря специально движущейся рентгеновской трубке. Этот метод дает ценные данные для дифференциальной диагностики опухолей, инфильтратов, абсцессов, каверн, расположенных на различной глубине. Томофлюорография дает возможность получения послойных флюорограмм.

Трахеобронхоскопия. Так называется метод непосредственного осмотра трахеи (трахеоскопия) и бронхов (бронхоскопия), заключающийся во введении в трахею или в бронхи специальной трубки, снабженной осветительным прибором (бронхоскоп). Трубка вводится либо через рот в гортань (верхняя трахеобронхоскопия), либо в случае надобности через трахеотомическое отверстие (нижняя трахеобронхоскопия). Этот метод дает возможность путем осмотра слизистой трахеи, главных бронхов и их ближайших ветвей обнаружить в них различные патологические процессы (воспаление, полипы, опухоли и т. д.). Противопоказаниями к применению трахеобронхоскопии являются тяжелое нарушение сердечной деятельности, высокая степень артериальной гипертензии, туберкулез гортани, пневмония, острый плеврит. При помощи бронхоскопа производится биопсия слизистой трахеи или бронхов (забор кусочка ткани для гистологического исследования), промывание бронхов и введение лекарственных веществ непосредственно в легкие.

Торакоскопия. При помощи специального прибора - торакоскопа - производят осмотр плевральной полости и разъединение спаек между висцеральным. Спирометр. париетальным листками плевры, образовавшихся после перенесенного плеврита или пневмоторакса. Торакоскоп представляет собой трубку с оптическим устройством для визуального наблюдения плевральной полости. Торакоскоп вводится через специальный троакар после прокола им грудной клетки и накладывания искусственного пневмоторакса.

Спирометрия. Спирометрией называется метод измерения жизненной емкости легких.

Для измерения жизненной емкости легких применяется прибор, называемый спирометром, он состоит из двух металлических цилиндров, причем меньший с открытым дном вставляется в больший, открытый сверху. Большой цилиндр наполняется водой. Через широкую резиновую трубку, надетую на кран в верхней стенке меньшего цилиндра, исследуемый после максимального вдоха выдыхает воздух до отказа. Поступая в меньший цилиндр, воздух заставляет его подниматься над водой. Высота его подъема отмечается по шкале, указывая объем воздуха, поступившего в меньший цилиндр.

Как известно, при спокойном дыхании во время одного дыхательного движения здоровый взрослый человек вдыхает и выдыхает в среднем 500 ом3 воздуха. Это количество воздуха называется дыхательным объемом. Если после обычного вдоха сделать максимально глубокий вдох, то можно ввести в легкие еще около 1500 см3 воздуха. Это количество называется дополнительным объемом. Если после обычного выдоха сделать максимально глубокий выдох, то можно выдохнуть еще около 1500 см3 воздуха. Это количество называется резервным (запасным) объемом. Сумма дыхательного, дополнительного и остаточного объемов составляет так называемую жизненную емкость легких.

В норме жизненная емкость легких у мужчин равна см3, у женщин00 см3. Эти величины могут несколько колебаться в зависимости от телосложения, возраста, роста, веса, тренировки и т. д. Ввиду этого диагностическое значение имеет не столько абсолютная величина жизненной емкости легких, сколько колебание ее у одного и того же больного по мере ухудшения или улучшения состояния. Величина жизненной емкости легких понижается при ряде заболеваний, ведущих к понижению дыхательной экскурсии легких и их дыхательной поверхности, например, при эмфиземе, пневмонии, туберкулезе, .новообразованиях, застойном легком, плеврите, пневмотораксе и т. д. Систематическое измерение величины жизненной емкости легких дает возможность составить представление о прогрессировании или затухании патологического процесса.

Спирография. Измерение и графическая регистрация дыхательных объемов проводится с помощью спирографии. Для спирографии используются приборы, называемые спирографами. Спирограф представляет собой спирометр, соединенный с кимографом. Спирограмма регистрируется на движущейся ленте. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, можно определить основные показатели внешнего дыхания. Помимо определения легочных объемов и жизненной емкости легких с помощью спирографии можно также определить показатели легочной вентиляции: минутный объем дыхания (сумма дыхательных объемов в 1 мин), максимальную вентиляцию легких (максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение 1 мин), объем форсированного выдоха, а также показатели легочного газообмена: поглощение кислорода в 1 мин, выделение углекислого газа и некоторые другие показатели.

Пневмотахометрия и пневмотахография. Существенное значение в изучении дыхания приобретают методы исследования механики дыхания: объемной скорости вдоха и выдоха (спокойного или форсированного), продолжительности различных фаз дыхательного цикла, минутного объема вентиляции, внутриальвеолярного давления и др. Эти показатели регистрируются с помощью приборов - пневмотахометра и пневмотахографа. Принцип действия этих приборов заключается в регистрации изменений давления воздушного потока, возникающего в процессе дыхания с помощью мембранного манометра со стрелочным или оптическим указателем. При оптической регистрации запись кривой осуществляется на движущейся фотобумаге.

Оксигемометрия и оксигемография. Эти методы применяются для изучения насыщения (оксигенации) крови кислородом. Принцип оксигемометрии и оксигемографии основывается на особенностях спектров поглощения оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина. В отличие от кровавого способа изучения насыщения крови кислородом, когда забор крови производится путем пункции артерии и исследование проводится с помощью аппарата ван Слайка, оксигемометрия и оксигемография осуществляются бескровным путем. Для этого используются аппараты оксигемометр или оксигемограф. С помощью этих аппаратов можно изучать изменения насыщения артериальной крови кислородом в течение продолжительного времени при функциональных нагрузках, кислородотерапии, наркозе, операциях и т. п. Указанные приборы состоят из ушного датчика с полупроводниковыми фотоэлементами, являющегося фотометрической частью прибора, и измерительного блока со шкалой, градуированной в процентах насыщения кислородом. Изменения цвета крови при разных степенях насыщения ее кислородом улавливаются фотоэлектрическими преобразователями. При помощи полупроводниковых фотоэлементов изменения цвета крови преобразуются в изменения фототока, что и регистрируется прибором. Ушной датчик надевается на верхнюю часть ушной раковины исследуемого. При помощи оксигемографа производится графическая регистрация насыщения крови кислородом. Кривая насыщения называется оксигемограммой.

Приведенный краткий обзор инструментальных методов исследования не исчерпывает все существующие методы исследования функции внешнего дыхания. Наряду с физическими методами инструментальные методы дают ценные данные, необходимые для оценки функционального состояния органов дыхания.

Пункция грудной стенки (торакоцентез). Физические методы исследования грудной клетки, в том числе и рентгеноскопия, как правило, позволяют установить наличие жидкости в плевральной полости, но не дают возможности определить, является жидкость экссудатом или транссудатом, а в первом случае - характер экссудата. Известную помощь в этом отношении оказывает общее исследование больного и наблюдение за течением заболевания: при наличии жидкости в полости плевры повышенная температура, боль в боку, сухой кашель, шум трения плевры у границы тупости свидетельствуют о наличии экссудата. Отсутствие повышения температуры и болей, отеки в других областях тела при наличии заболевания сердца или почек свидетельствуют о наличии транссудата, в особенности если жидкость определяется в обеих плевральных полостях. При несомненном экссудативном плеврите более тяжелое состояние больного, очень высокая с большими колебаниями температура, быстро развивающаяся одышка и учащение сердцебиения, ознобы и поты, резкая бледность кожи, высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (см. «Исследование крови») свидетельствуют о гнойном характере экссудата.

Однако окончательно решить вопрос о наличии жидкости в плевральной полости и о характере жидкости можно лишь путем добывания ее и последующего исследования. Для добывания жидкости из полости плевры применяется пункция грудной стенки (пробный прокол плевры, плевральная пункция).

Плевральная пункция применяется как с диагностической, так и с лечебной целью, а именно: при необходимости удаления жидкости из плевральной полости, для введения в плевральную полость различных лекарственных средств или газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких).

Пункцию плевральной полости производят специальной иглой (длиной 8-10 см) среднего калибра (более 1 мм), насаженной на 20-граммовый шприц. Перед употреблением разобранный шприц и игла стерилизуются путем кипячения. Во избежание засорения игла должна быть снабжена мандреном, вместе с которым она и стерилизуется.

Обычно прокол производится ниже угла лопатки или между лопаточной и задней подмышечной линиями в VIII или IX межреберье, там, где имеется наибольшая тупость. При осумкованных плевритах прокол производится в месте наиболее интенсивной тупости. Место для прокола следует выбирать не слишком низко и не слишком близко к верхнему уровню тупости. При слишком низком проколе можно попасть в плевральный синус, в котором жидкости может не быть вследствие склеивания париетальной и диафрагмальной плевры. Если же производить прокол слишком близко к верхнему уровню тупости, то можно попасть в лежащее выше жидкости легкое, которое вследствие ателектаза может также дать при перкуссии притупление и тем симулировать более высокое стояние жидкости.

Укол производится в межреберном промежутке ближе к верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения межреберной артерии, проходящей в борозде по нижнему краю вышележащего ребра. Впячивание кожи при прохождении иглы причиняет излишнюю боль. Для предотвращения этого, а также для придания игле большей устойчивости следует перед уколом натянуть кожу межреберного промежутка между большим и указательным пальцами левой руки, положенными один на вышележащее, а другой на нижележащее ребро. Игла устанавливается строго перпендикулярно к поверхности межреберного промежутка, вкалывается не слишком медленно, чтобы не причинить боли, но не слишком быстро, чтобы игла не проскочила через плевральную полость в легкое или не сломалась, попав случайно на ребро.

При прокалывании грудной стенки сначала ощущается сопротивление, когда игла проходит через ткани межреберного промежутка, а затем создается ощущение попадания иглы в полое пространство. Если игла упирается в ребро, то следует, слегка вытянув ее, несколько изменить направление прокола. При появлении жидкости следует насасывать ее в шприц не слишком быстро во избежание присасывания окружающего воздуха. Если при попытке вытягивать поршень ощущается противодействие в виде обратного присасывания его, то это указывает на то, что кончик иглы находится в плотной ткани. Поршень легко вытягивается, но жидкость не показывается в том случае, если игла находится в воздухосодержащей полости (пневмоторакс, бронх), или тогда, когда игла неплотно прилажена к канюле. Появление в шприце чистой крови может зависеть от попадания иглы в кровеносный сосуд или в ткань легкого. При этом иглу следует немедленно извлечь (если нет данных, что появление крови зависит от наличия гемоторакса).

Для извлечения большого количества жидкости из плевральной полости применяют аппарат Потена.

Исследование жидкости, добытой проколом. Прежде всего исследование должно решить вопрос о том, представляет жидкость собой экссудат или транссудат. Для этого применяется физическое, химическое.и микроскопическое исследование жидкости. В некоторых случаях для определения этиологии воспаления плевры или другой серозной оболочки производится и бактериологическое исследование.

При физическом исследовании определяют цвет, прозрачность и удельный вес жидкости.

Транссудат представляет собой совершенно прозрачную, слегка желтоватую, а иногда бесцветную жидкость. Серозный и серофибринозный экссудат обычно окрашен в более интенсивный лимонно-желтый цвет и менее прозрачен. В экссудате при его стоянии выпадают более или менее обильные хлопья фибрина, отчего он мутнеет, транссудат же остается прозрачным, причем в нем вовсе не образуется осадка или же последний очень нежен и имеет вид облачка.

Гнойный экссудат - густой, зеленоватого цвета, непрозрачный. Геморрагический экссудат непрозрачен, красного цвета, иногда в результате наступившего еще в полости плевры распада эритроцитов - красновато-бурый. Гнилостный экссудат грязновато-бурого цвета и обладает неприятным гангренозным запахом.

Гнойный, гнилостный и геморрагический экссудаты легко определяются по внешнему виду. Затруднение может представиться при дифференцировании транссудата и серозного экссудата, которые по цвету и прозрачности могут быть сходными. Различить их можно при помощи определения удельного веса. Вследствие большего содержания белка и форменных элементов в экссудате, удельный вес его выше 1016, транссудата - ниже 1014.

Химическое исследование жидкости, добытой проколом, сводится обычно к определению процента белка. Наличие свыше 4% белка в добытой жидкости говорит в пользу экссудата, а ниже 2% - в пользу транссудата. Следует, однако, помнить, что в транссудатах, находившихся продолжительное время в полостях тела, процент белка со временем повышается, с одной стороны, вследствие всасывания жидких частей транссудата, а с другой - вследствие воспалительной реакции серозной оболочки на длительное раздражение ее застойной жидкостью.

Для отличия экссудата от транссудата производят также пробу Ривальта. Эта проба служит для обнаружения особого белкового тела, которое содержится в экссудатах, но отсутствует или имеется лишь в виде следов в транссудатах. Это белковое тело является серозомуцином.

Проба Ривальта производится следующим образом: вода в стеклянном цилиндре подкисляется 2-3 каплями крепкой (80% раствор) уксусной кислоты. Затем в полученный раствор из пипетки накапывают одну задругой несколько капель исследуемой жидкости. Если последняя является экссудатом, то вслед за каждой падающей каплей в воде тянется белое облачко, напоминающее папиросный дым. Если исследуемая жидкость является транссудатом, то капли ее падают на дно цилиндра, не оставляя за собой такого следа.

Дальнейшую возможность отличить экссудат от транссудата дает микроскопическое исследование. Исследуемую жидкость обычно центрифугируют и из полученного осадка приготовляют на предметном стекле мазок; он рассматривается под микроскопом в свежем состоянии либо предварительно фиксируется и окрашивается по тому же способу, что и кровь.

Основное значение микроскопического исследования мазка заключается в определении числа лейкоцитов в исследуемой жидкости, однако при центрифугировании густота полученного осадка зависит от продолжительности центрифугирования и от числа оборотов в 1 мин. Поэтому предпочтительно пользоваться осадком нецентрифугированной жидкости (Ф. Г. Яновский). При повторных исследованиях жидкость после ее получения наливают в одинаковые пробирки до одного уровня и оставляют на одно и то же время (например, на 1 час). Этим устраняются возможные случайности в распределении лейкоцитов в осадке. По истечении указанного времени пипеткой осторожно (во избежание размешивания рыхлого осадка) набирают со дна пробирки несколько капель и наносят на предметное стекло для приготовления мазка.

При исследовании под микроскопом в мазке нередко обнаруживаются эритроциты. Обилие эритроцитов в мазке наблюдается при геморрагических экссудатах, которые характерны для злокачественных новообразований серозных оболочек. Встречаются они при туберкулезных и травматических плевритах, при уремии, при плеврите у больных, страдающих кровоточивостью, иногда при плеврите, осложняющем инфаркт легкого. Значительное количество свежих эритроцитов наблюдается иногда и в мазке из серозных экссудатов и даже из транссудатов. Причиной этого является примесь крови вследствие травматизации сосуда во время прокола. Так примесь может иногда обнаруживаться и макроскопически (розоватая окраска жидкости), однако лишь в первых порциях жидкости. Кроме того, настоящие геморрагические экссудаты не ярко-красные, как жидкость при наличии примеси свежей крови, а скорее буровато-красные вследствие гемолиза эритроцитов и накопления продуктов превращения гемоглобина.

Для решения вопроса о том, представляет полученная жидкость чистую кровь из пораненного сосуда или же смесь крови с экссудатом, можно сравнить число эритроцитов в 1 мл полученной жидкости с числом эритроцитов в 1 мл крови из мякоти пальца того же больного. Для этой же цели можно определить в полученной кровянистой жидкости отношение числа эритроцитов к числу лейкоцитов в 1 мл (оно значительно меньше в кровянистом экссудате., чем в чистой крови).

Важное диагностическое значение имеет количество лейкоцитов в мазке из исследуемой жидкости. Обильное содержание лейкоцитов (10-15 и более) в поле зрения в мазке из нецентрифугированной жидкости при большом увеличении свидетельствует о воспалительном происхождении жидкости. Чем интенсивнее воспалительный процесс, тем больше лейкоцитов в экссудате. В гнойном экссудате лейкоциты могут покрывать все поле зрения, причем в гнойных экссудатах туберкулезного происхождения лейкоциты обычно находятся в состоянии зернистого и жирового распада, в гнойных же экссудатах, вызванных обычными гноеродными бактериями (стрепто-, стафило-, пневмококками), лейкоциты часто хорошо сохраняются. Другим отличительным признаком туберкулезного гнойного экссудата является то, что в нем под микроскопом туберкулезные палочки не обнаруживаются или же обнаруживаются с трудом, и то с помощью специальных методов, тогда как в гнойном экссудате нетуберкулезною происхождения легко выявляется возбудитель нагноения.

При микроскопическом исследовании окрашенных мазков экссудата можно определить и процентное соотношение различных видов лейкоцитов.

Преобладание лимфоцитов (до 70% и выше) считается характерным для экссудата туберкулезной этиологии, в то время как для экссудата другой этиологии считается характерным преобладание нейтрофильных лейкоцитов. Преобладание лимфоцитов наблюдается и при экссудатах сифилитической этиологии, а также при экссудатах, возникших на почве злокачественных новообразований плевры и других серозных оболочек. С другой стороны, преобладание того или другого вида лейкоцитов зависит также от интенсивности и давности воспалительного процесса. Так, например, в разгаре туберкулезного плеврита в экссудате могут преобладать нейтрофилы, а в период выздоровления от нетуберкулезных плевритов в мазке могут встречаться большие количества лимфоцитов.

При микроскопическом исследовании транссудата в осадке нередко обнаруживаются клетки слущившегося эндотелия серозной оболочки. Это большие полиэдрические клетки, либо одиночные, либо расположенные группами по 8-10, частично обладающие характерным строением эндотелия, частично же дегенерированные и вследствие этого потерявшие нормальную форму и величину. Появление их зависит от слущивания эндотелия вследствие механического раздражения серозной оболочки транссудатом.

При новообразованиях плевры или других серозных оболочек в экссудате можно иногда обнаружить под микроскопом опухолевые клетки.

При лейкозе в полостных экссудатах можно обнаружить незрелые формы лейкоцитов, характерные для данной формы лейкоза. При некоторых заболеваниях (туберкулез, гангрена, рак легкого) можно в редких случаях обнаружить в плевральном экссудате многочисленные эозинофилы, иногда свыше 50%. Причина появления их в точности не выяснена. Иногда это связано с миграцией личинок аскарид.

В некоторых случаях при пункции плевры или брюшины добывается жидкость, имеющая вид молока. Различают три вида такой жидкости: хилезный, хилоформный и псевдохилезный экссудаты.

Хилезный экссудат является результатом истечения хилуса вследствие травматического разрыва грудного лимфатического протока или других крупных лимфатических сосудов. Иногда и при простом застое лимфы в грудном протоке в полостную жидкость могут проникать мельчайшие капельки жира. При отстаивании хилезного экссудата жир скапливается сверху в виде сливкообразного слоя. Капельки жира в хилезном экссудате легко обнаруживаются под микроскопом при соответствующей окраске мазка (они окрашиваются осмиевой кислотой в черный цвет или Суданом III - в красный). Такой экссудат просветляется от прибавления эфира.

Хилоформный экссудат содержит большое количество распавшихся жироперерожденных клеток. Он иногда наблюдается при туберкулезе, сифилисе и злокачественном новообразовании плевры.

Псевдохилезный экссудат мутный, имеет вид молока, разбавленного водой, но не содержит жира. От прибавления эфира он, в отличие от хилезного экссудата, не просветляется, а при стоянии не образует верхнего сливкообразного слоя. В отличие от хилоформного экссудата в нем при микроскопическом исследовании не находят распавшихся жироперерожденных клеток. Молочный цвет зависит от особого агрегатного состояния белковых тел. Такой экссудат встречается чаще всего при сифилисе серозных оболочек.

Исследование органов дыхания:

Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания

Из рентгенологических методов для исследования органов дыхания применяются рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография, томография, бронхография и флюорография.

Наиболее распространенным методом исследования является рентгеноскопия легких, позволяющая определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.

Рентгенография применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) и на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для более точной диагностики опухолей, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающий рентгеновские лучи. Затем снимают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью. Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения.

В настоящее время широко используются методы исследования, основанные на передовых современных технологиях – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Эндоскопическое исследование

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Она производится специальным прибором – бронхофиброскопом. К бронхоскопу придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и др.

Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий и язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхофиброскоп сначала отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.

Торакоскопия производится специальным прибором – торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).

Методы функциональной диагностики

Методы функционального исследования системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеванием легких и бронхов. Все эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Спирография – это регистрация вентиляционных величин (дыхательных колебаний) на движущейся миллиметровой ленте спирографа. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, вычисляют основные легочные объемы и емкости. Наиболее важными для оценки функции внешнего дыхания являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная легочная вентиляция (МЛВ), их взаимоотношение.

Спирометрия – это метод регистрации изменения легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени.

Пневмотахометрия – метод, который позволяет строить кривые поток – объем, дающие дополнительную информацию о нарушениях функции внешнего дыхания по анализу «петли», отражающей изменения скорости движения выдыхаемого и вдыхаемого воздуха в зависимости от объема легкого. С помощью метода можно изучать нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов, что является важным в определении терапии бронхиальной обструкции.

Пикфлоуметрия – метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) – максимальной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Появление пикфлоуметра (портативного прибора для индивидуального использования) – наиболее важное достижение в диагностике бронхиальной астмы и контроле лечения.

Существуют несколько типов пикфлоуметров. Все они стандартизированы. Пациент выбирает любой тип прибора для себя и начинает им пользоваться в определенной последовательности:

Одевает мундштуковую головку на пикфлоуметр;

Встает и держит пикфлоуметр горизонтально. Бегунок на приборе должен быть неподвижным и находиться в начале шкалы;

Делает глубокий вдох, обхватывает губами мундштук и выдыхает как можно быстрее;

Отмечает результат. Затем дважды повторяет процедуру исследования. Выбирает наивысший результат и отмечает его. Сравнивает полученные данные с должными.

Методы исследования легких

Методы исследования органов дыхания можно условно поделить на две группы: общие и лабораторно-инструментальные. Ниже мы рассмотрим каждую группу в отдельности.

Методы исследования легких

Общие методы исследования легких

К общим методам исследования органов дыхания относятся:

Осмотр грудной клетки необходим для определения ее формы и симметричности, типа дыхания, его частоты и ритма. На стадии осмотра выявляют асимметрии, а также исследуют равномерность участия грудной клетки в процессе дыхания.

Пальпация (прощупывание)помогает выявить болезненные участки и их протяженность. С ее помощью также определяется эластичность грудной клетки и «голосовое дрожание».

Перкуссия (простукивание) применяется как для определения границ легких, так и для выявления различных отклонений в их функционировании. Вывод о том, в каком состоянии находятся органы дыхания, делается на основании звука, получаемого при перкуссии.

Лабораторно-инструментальные методы исследования легких

Лабораторно-инструментальные исследования можно разделить на две группы: основную и вспомогательную.

Основная группа – это исследования, проводимые с использованием рентгенологических методик. Сюда относятся флюорография, рентгенография и рентгеноскопия.

Флюорография – это снимок органов дыхания. Этот метод широко применяется для массовых обследований. Флюорографические снимки помогают выявлять заболевания органов дыхания. Если на снимке обнаружены патологии или есть подозрения на них, то пациента направляют для дальнейшего обследования.

Рентгенография – это тоже снимок легких, однако он позволяет подробнее увидеть органы дыхания, а также детально рассмотреть любую часть легкого. Рентгенография позволяет делать снимки легких в разных проекциях, что значительно упрощает постановку диагноза.

Рентгеноскопия – это просвечивание органов дыхания. Снимок при таком исследовании не делается, результаты исследования доступны только в режиме реального времени на мониторе, поэтому здесь большое значение имеет профессионализм рентгенолога.

К вспомогательным лабораторно-инструментальным методам исследования относятся:

Компьютерная и линейная томография

Линейная и компьютерная томография - это послойное исследование легких. Получаемые при таких исследованиях снимки помогают выявлять увеличенные лимфатические узлы в корнях легких, определять структуру патологических изменений органов дыхания.

При подозрении на хронические заболевания и опухоли пациенту проводят бронхографию (в бронхи вводится катетер, через который подается йодсодержащее вещество). Бронхография проводится под местным или общим наркозом, в зависимости от того, какая область бронхов подлежит исследованию.

Исследования мокроты

Мокроту исследуют двумя способами: микроскопическим и бактериоскопическим.

Бронхоскопия – разновидность визуального исследования, при которой в трахею вводится специальная трубка (бронхоскоп). Этот метод подходит для исследования нижних дыхательных путей. Бронхоскопия необходима для выяснения причин затяжного кашля, а также если дыхание затруднено из-за инородных тел, попавших в легкие. Бронхоскопия применяется не только для диагностики, но и для лечения заболеваний дыхательных путей. С помощью бронхоскопа в дыхательные пути вводятся лекарственные препараты, а также может быть произведена биопсия. Процедура проводится под общим или местным наркозом.

Ларингоскопия - основной метод исследования гортани, проводится с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) или директоскопов (прямая ларингоскопия). В связи с тем, что при проведении непрямой ларингоскопии часто возникает рвотный рефлекс, она может быть проведена под местной анестезией (аппликационная анестезия глотки и корня языка). Прямая ларингоскопия проводится под общим наркозом или местной анестезией.

Торакоскопия – исследование легких и плевры через специальный инструмент (торакоскоп). Процедура проводится под общим наркозом и требует госпитализации. С помощью торакоскопа в легкие можно вводить лекарства, удалять жидкость из плевральной полости, а также брать образцы тканей для исследований.

Отрасль рентгенологии, посвященная исследованию органов дыхания, называется рентгенопульмонология. Со времени открытия рентгеновских лучей и применения их в медицинской практике, органы дыхания – предмет наиболее частого и массового изучения. Существуют и другие методы исследования дыхательной системы, но значение рентгена невозможно переоценить, за счет возможности получать и сохранять непосредственное зрительное изображение изучаемых объектов.

Рентген легких выполняют с помощью флюорографа, специального аппарата предназначенного для массовых исследований. Автоматическое съёмное устройство позволяет обследовать большое количество пациентов за короткое время, но уменьшенное изображение не предоставляет возможности выявить все возможные патологии, поэтому в сомнительных случаях используют дополнительные методы диагностики. Отличается флюорограмма от обычного рентгеновского снимка только размерами.

Ошибочно мнение, что любой врач знающий анатомию и клинику заболеваний дыхательной системы способен правильно проанализировать рентгенограмму легких. Без специальной подготовки это может привести к большому количеству диагностических ошибок. Ткань легких – очень сложная структура, она состоит из множества альвеол пронизанных кровеносными, лимфатическими сосудами, сетью бронхов и нервов. Каждая анатомическая структура обладает разной плотностью и дает изображение разной интенсивности.

Также любой орган, претерпевает возрастные изменения, которые отличаются от нормы, но в лечении не нуждаются. Кроме того любое патологическое образование имеет ряд характерных для него особенностей. Условия выполнения рентгена легких тоже накладывают свой отпечаток. Поэтому достоверно проанализировать полученные результаты может только специалист рентгенолог, который проходит специальную подготовку, изучая все особые условия.

Рентгенологические исследования бывают профилактическими и диагностическими:

Профилактические исследования проводятся с целью выявления на ранних стадиях туберкулёза и онкологических процессов. Эти заболевания развиваются достаточно медленно, длительное время протекают бессимптомно. Статистика утверждает, что 40 — 60% патологии легких выявляется во время профилактических осмотров. Такая странность обусловлена особой физиологией легких, они при дыхании сильно изменяют свой объём, поэтому не имеют болевых нервных окончаний, иначе человек бы испытывал нестерпимую боль. Болевая реакция при легочных заболеваниях возникает, когда в процесс болезни вовлекаются расположенные рядом органы и ткани.

Согласно законодательству, осмотр обязаны проходить все граждане от 15 лет, один раз за два года. Исключение составляют лица, имеющие профессиональные вредности, работающие на пищевых предприятиях или в детских учреждениях, имевшие контакт с больным туберкулёзом. Для них предусмотрены особые графики обследования.

С учетом неблагоприятной обстановки в странах СНГ по туберкулёзу, хотелось бы отметить, что от момента инфицирования до появления первых рентген признаков заболевания проходит от двух месяцев до полугода. С учетом этого обстоятельства целесообразнее проходить флюорографию ежегодно. Показаниями к рентгену легких являются:

1. Постоянный кашель, более 3-х месяцев, который может оказаться симптомом туберкулёза или рака.

2. Длительное повышение температуры 37 – 38 градусов С, для исключения патологических процессов в нижних дыхательных путях.

3. Наличие диагностированных онкологических процессов других органов, на предмет выявления метастазов, которые из-за усиленного кровообращения часто появляются в легких.

4. Выявленные изменения на рентгене, для уточнения диагноза.

5. Острые респираторные заболевания, дают осложнения в виде воспаления легочной ткани.

6. Уточнение локализации, глубины и площади поражения легких, в подобных случаях используется специальная рентгенологическая аппаратура: обычные и компьютерные томографы.

Как обследуют легкие при помощи рентгена?

Рентгенография органов грудной клетки – получение плоского изображения органа на пленке, исследуется и оценивается снимок.

Рентгеноскопия – врач видит пациента на экране, может изучить легкие в разных проекциях, во время движения при дыхании. Назначается для уточнения диагноза после выявления патологических изменений на рентгенограмме.

Томография – послойная серия рентгенограмм, выполненная при помощи специальных технологий, позволяет уточнить локализацию процесса, получить дополнительные сведения об очаге заболевания. Сейчас рентгенологические томографы постепенно вытесняются компьютерными технологиями, дающими намного больше необходимой врачу информации.

Бронхография – исследование бронхиального дерева с помощью контрастных веществ. На обычной рентгенограмме невозможно достоверно оценить эту систему в целом. Контрастное вещество позволяет диагностировать инородное тело, начальные стадии центрального рака и другие заболевания бронхов с точным местоположением процесса.

При проведении любого вида рентгенологического исследования важна правильная укладка пациента. Длительные наблюдения показали, что изображения, полученные в разных условиях, несут разную информацию. Например, традиционное исследование грудной клети выполняется в положении стоя, на задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Это позволяет максимально открыть для обозрения легочные поля, часть которых скрыта диафрагмой. В случае если состояние тяжести больного не позволяет применить классическую укладку, снимок делают в положении лежа, причем лаборант обязательно должен промаркировать рентгенограмму.

Если пациент не точно исполняет указания персонала, снимок может получиться не четким, недостаточно будут видны необходимые объекты, рентгенограмма будет непригодной для анализа. Придется проводить повторное исследование, а это дополнительная доза облучения. Пациенту необходимо помнить, что качество проведенного исследования во многом зависит от него, а не только от квалификации персонала рентгенологических кабинетов.

Многие лечебные учреждения выдают результаты проведенных исследований на руки пациенту. Рентгенологические снимки являются достоверным медицинским документом, поэтому их необходимо хранить. Если обнаружено какое либо заболевание, проводят рентгенологический контроль. Архивные снимки помогут врачу рентгенологу в оценке последующих снимков. Сравнительная характеристика серии рентгенограмм дополнительно проинформирует о скорости прогрессирования заболевания, об эффективности лечения. Это особенно важно, если осмотр проводится разными специалистами в нескольких лечебных учреждениях. Наличие на руках больного необходимой документации, обеспечит его право на выбор врача, без необходимости выполнения повторных снимков. Качественно сделанный, промаркированный, согласно общепринятым правилам снимок, как раз и является таким документом.

Рентгеновские снимки нельзя сгибать, сворачивать, их нужно хранить в темном сухом месте, в специальных папках. Если вы уже имеете на руках снимки того органа, который обследуете повторно берите их с собой.

Опасен ли рентген легких для здоровья?

Насколько опасны для здоровья рентгенологические исследования судите сами. Согласно закону, допустимая суммарная доза облучения в год:

• для абсолютно здорового человека — 2 мзв,
• для амбулаторных больных – 20 мзв,
• для онкологических и туберкулёзных больных – до 100 мзв.

При выполнении одного рентгена легких пациент получает дозу 0,25 мзв. Организм человека с течением времени полностью нейтрализует воздействие излучения. Полученная доза при рентгене лёгких и других подобных исследованиях должна фиксироваться в амбулаторной карте больного, где он самостоятельно может подсчитать суммарную годовую дозу.

Теперь подумайте, что человек не знает о своей болезни, не получает своевременного лечения, а болезнь тем временем разрушает пораженный орган. Больной туберкулёзом ещё и представляет опасность для окружающих, причем самых близких для него людей. Конечно, такие диагностические процедуры, как рентген легких не следует проводить из любопытства, каждое назначение должно быть обосновано. Однако существуют в медицине такие ситуации, когда ради спасения жизни больного можно пренебречь тем незначительным вредом, который причиняют рентгеновские лучи.

Выберите правильный ответ: 1) а,б, 2) в,г, * 3) б,д, 4) а,б,в, 5)а,в,д.

6 От больного получены очень подробные сведения по жалобам, анамнезу, представлено много различных данных лабораторных исследований. Этого достаточно для формулирования диагноза заболевания?

1) да, 2) нет.*

^ 7 Ультразвуковое исследование показано при следующих заболеваниях: а) рак желудка, б) острый холецистит, в) язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, г) мочекаменная болезнь, д) геморрой, е) фимоз, ж) узловой зоб, з) дуоденит.

Выберите правильную комбинацию: 1) б,г,д, 2) а,б,г,ж, * 3) ж,з, 4)в,г, 5) а,д,ж.

1. 
   ^ Лапароскопия показана при заболеваниях:

Выбериое правильную комбинацию: 1) а,г,д, 2) а,б,г,ж, 3) в,г, 4) д,з, * 5) б,е,ж.

^ 9 При каком эндоскопическом исследовании виден серозный покров органов?

а) бронхоскопия, б) гастроскопия, в) ректоскопия, г)лапароскопия,

д) холедохоскопия, е) торакоскопия, Выберите правильную комбинацию:

1) а,в, 2) б,г, 3) в,д, 4) г,е, * 5) д,е.

1. 
   ^ Для выявления метастатического распространения опухоли применяется:

^ 11 Отдельное описание в истории болезни местного патологического статуса обязательно при следующих заболеваниях: а) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, б) постинъекционный абсцесс ягодичной области,

в) варикозное расширение вен нижних конечностей, г) ущемленная паховая грыжа, д) язвенная болезнь желудка, е) калькулезный холецистит. Выберите правильную комбинацию: 1) а,б,в, 2) г,д,е, 3) а,в,д, 4) б,г,е, 5) все верно.*

^ 12 При механической желтухе можно наблюдать: а) интенсивное окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, б) интенсивное окрашивание кала, в) кровоточивость десен, маточные кровотечения, г) рвоту, д) обесцвечивание кала, е) уменьшение слюноотделения. Выберите правильное сочетание:

1) а,в,д, * 2) б,г,д, 3) а,д,е, 4) г,д,е, 5) а,б,г.

^ 13. У больного имеются полные данные жалоб, анамнеза, объективных данных, различных данных дополнительных исследований. Это необходимо для постановки: 1) предварительного диагноза, 2) диагноза направившего учреждения, 3) клинического диагноза, * 4) предположительного диагноза.

1. 
   ^ С какой целью выполняются дополнительные методы исследования?

1. 
   ^ Как называется диагноз в связи с убыванием больного или его смерти: 1) ранний, 2) дифференцированный, 3) предварительный, 4) клинический, 5) окончательный, * 6) патологоанатомический.

^ 16. У больного заподозрен калькулезный холецистит. Какие дополнительные исследования целесообразно выполнить: а) общий анализ крови, б) определение билирубина крови, в) обзорную рентгенографию брюшной полости, г) УЗИ печени и поджелудочной железы, д) лапароскопию, е) определение уробилина в моче. Выберите правильную комбинацию: 1) а,в,д, 2) б,г,е, 3) б,е, 4) а,г, 5) в,г.*

1. 
   Д ля постановки предварительного диагноза врач опирается на данные проведенного обследования. Расставьте в нужном порядке проведение необходимых манипуляций для получения данных:

18. В приемное отделение доставлен больной с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение (3 часа назад была рвота «кофейной гущей»). Какие дополнительные исследования необходимо выполнить: а) общий анализ крови, б) гастроскопия, в) УЗИ желудка, г) лапароскопия, д) обзорное рентгеновское исследование брюшной полости, е) пальцевое исследование прямой кишки. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в, 2) г,д,е, 3) а,б,е, * 4) б,г,д, 5) в,г,д.

^ 19. При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо выполнить: а) обзорную рентгенографию легких, б) спирометрию, в) введение в/м больших доз антибиотиков, г) плевральную пункцию, д) бронхоскопию. Выберите правильное сочетание: 1) а,б, 2) в,г, 3) а,г, * 4) б,д, 5) в,д.

^ 20. При обследовании больного заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. Что из перечисленных симптомов соответствует этому подозрению: а) рвота со сгустками крови, б) дегтеобразный стул, в) снижение артериального давления, г) тахикардия, д) бледность кожных покровов. Найдите правильный ответ:

1) а, 2) а,б, 3) а,б,в, 4) а,б,г,д, 5) все верно.*

1. 
   ^ О чем должен думать врач при жалобах больного на отсутствие мочи ? а) опухоль или аденома предстательной железы, б) почечная недостаточность, в) сдавление обоих мочеточников, г) ближайший период после операции на органах брюшной полости. Выберите правильный ответ: 1) а,б, 2) б,в, 3) а,в, 4) все неверно; 5) все верно.*

^ 22. Какие из перечисленных методов исследования дыхательной системы относятся к рентгенологическим: а) бронхография, б) бронхоскопия. в) флюорография, г) УЗИ, д) томография, е) перкуссия, ж) спирография. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в, 2) г,д,е, 3) б,г,ж, 4) а,в,д, * 5) все верно.

^ 23. Какие признаки кровотечения указывают на его легочное происхождение: а ) кровь алая, пенистая, б) кровь темная, сгустками, типа «кофейной гущи», в) выделяющаяся кровь имеет щелочную реакцию, г) выделяющаяся кровь имеет кислую реакцию, д) кровь выделяется с кашлевыми толчками.

Выберите правильны ответ: 1) все верно; 2) б,г,д, 3) а,в,д, * 4) б,в,д, 5) все неверно.

^ 24. Больной жалуется на кровохаркание. Какие заболевания можно подозревать? а) острый бронхит, б) крупозная пневмония, в) бронхиальная астма, г) бронхоэктатическая болезнь, д) рак легкого. Выберите правильный ответ: 1) а,б, 2) в,г, 3) а,д, 4) а,в,г, 5) б,д *

^ 25. Для чего выполняется плевральная пункция: а) чтобы удалить жидкость из плевральной полости с диагностической целью, б) чтобы удалить жидкость из плевральной полости с лечебной целью, в) чтобы ввести в плевральную полость лекарственные средства, г) чтобы разъединить плевральные сращения, д) чтобы вывести мокроту из бронхов и промыть бронхи. Выберите правильный ответ: 1) а,в,д, 2) б,в,г, 3) в,г,д, 4) а,б,в, * 5) а,г,д.

^ 26. При наличии жалоб на желудочно-кишечное кровотечение о каких заболеваниях можно думать: а) воспаление слизистой оболочки желудка, б) атония желудка, в) злокачественная опухоль желудка, г) эрозивно-язвенное поражение желудка, д) разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Выберите правильные сочетания: 1) а,б,в, 2) б,в,г, 3) в,г,д, * 4) а,б,г, 5) б,г,д.

^ 27. К лабораторным методам исследования относятся: а) общий анализ крови, б) УЗИ, в) анализ белка плазмы, г) коагулограмма, д) общий анализ мочи; е) копрологическое исследование, ж) взятие мочи для исследования катетером. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г,д,е, * 2) б,в,е,ж, 3) а,б,г,е, 4) б,г,д,ж, 5) г,д,е,ж.

^ 28. Метод аускультации позволяет определить : а) характер сердечных тонов, б) характер дыхания, в) наличие кишечных шумов, г) исчезновение печеночной тупости, д) шум стенозированной артерии, е) границы желудка, ж) границы сердца. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в,г, * 2) а,б,в,д,

3) в,г,д,ж, 4) б,г,д,е, 5) г,д,е,ж.

^ 29. Какие из перечисленных методов исследования позволяют уточнить рак желудка: а) гастроскопия, б) лапароскопия, в) УЗИ, г) колоноскопия, д) экскреторная урография, е) обзорная рентгенография органов брюшной полости. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в, * 2) б,в,г, 3) г,д,е, 4) а,б,е, 5) б,г,д.

30. ^ Эндоскопическими методами исследования хирургических больных являются: 1) лапароскопия, * 2) гастроскопия, * 3) ирригоскопия, 4) торакоскопия, * 5) холедохоскопия, * 6) диафаноскопия.

^ 31. Пальпация позволяет установить: 1) локальную болезненность, * 2) кишечные шумы, 3) напряжение мышц над пораженной областью, * 4) наличие патологического образования, * 5) форму, величину, смещаемость образования.*

^ 32. Укажите, как делятся жалобы: 1) общие, * 2) тотальные,

3) превалирующие, 4) местные, * 5) главные, * 6) вспомогательные,

7) второстепенные.*

33. В истории развития заболевания отражаются: 1) время появления первых признаков, * 2) динамика развития заболевания до настоящего времени, * 3) ранее перенесенные заболевания, 4) условия быта, труда, питания, 5) проведенное ранее лечение по поводу данного заболевания, * 6) у женщин –-акушерско-гинекологический анамнез, 7) аллергологический анамнез, 8) данные о наследственности. 9) гемотрансфузионный анамнез, 10) вредные привычки, профвредности.

1. 
   ^ Что относится к общеклиническим методам обследования больных : 1) опрос, * 2) осмотр, * 3) пальпация, * 4) перкуссия, * 5) общий анализ крови, 6) анализ мочи, 7) аускультация, * 8) рентгеноскопия, 9) компьютерная томография.

^ 35. Укажите, какой бывает осмотр: 1) поверхностный, 2) глубокий, 3) местный, * 4) общий.*

36. Расставьте в правильном порядке этапы обследования больного : 1) перкуссия, 2) осмотр, 3) пальпация, 4) аускультация, 5) изучение имеющихся результатов анализов. /2,3,1,4,5/

^ 37. Общеклиническими методами исследования в предоперационном периоде являются : 1) анамнез, * 2) пальпация, * 3) рентгенография, 4) перкуссия, * 5) аускультация.*

^ 38. К лабораторным методам исследования относятся: 1) общий анализ мочи, * 2) исследование желудочного сока, * 3) бактериоскопия, * 4) УЗИ, 5) общий анализ крови.*

^ 39. Укажите нормальные показатели тромбоцитов крови (10 9 г/л); 1) 100-140, 2) 140-180, 3) 180-320, * 4) 320-450.

40. Укажите нормальные показатели мочевины сыворотки крови:

1) 0,5 - 4,1 мм/л, ; 2) 4,2-- 8, 3 мм/л; * 3) 8, 4-9, 5 мм/л.

^ 41. Укажите нормальные показатели протромбинового индекса (%): 1) 10-30, 2) 40-60, 3) 70-100.*

42. Укажите нормальные показатели глюкозы в сыворотке крови (ммоль/л ): 1) 1,2 – 4,1, 2) 4,2 – 6,1.* 3) 6,2 – 7,5, 4) 7,6 – 9,7.

43. Верно ли указана последовательность обследования больного: учет жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные данные, специальные методы исследования.

1) да, * 2) нет.

^ 44. Для диагностики свищей из специальных метолов исследования используют:

1) фистулографию, * 2) окрашивание свищевого хода метиленовым синим, * 3) исследование характера отделяемого из свища, * 4) электроэнцефалография,

^ 45. Отсутствие печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой у больного с острыми болями в животе после тупой травмы живота позволяет заподозрить: 1) правосторонний гемоторакс, 2) желудочно-кишечное кровотечение, 3) пневмоперитонеум, * 4) правосторонний пневмоторакс.

46 Укажите нормальное время свертывания крови (мин):

1) 0 – 1, 2) 2 – 4; 3) 5 – 10.*

47 Укажите нормальные показатели общего белка в крови (ммоль/л ): 1) 23 – 42, 2) 43 – 69, 3) 70 – 90, * 4) 91 – 105.

^ 48. К функции печени относят : 1) пигментообразовательную, *

2) Белковообразовательную, * 3) антитоксическую.*

49. Правильно ли требование, что исследующий врач при выполнении пальпации живота должен сидеть у постели больного в удобном положении с правой стороны и проводить пальпацию обязательно одной рукой?

1) да; 2) нет.*

^ 50. Пальпацию следует начинать с областей, 1) где больше всего беспокоят боли; 2) пограничных с пораженными участками; * 3) предполагаемого патологического очага после обезболивания; 4) не имеет значения с каких.

^ 51. Пункция плевральной полости при пневмотораксе проводится в положении больного сидя по среднеключичной линии в межреберьях: 1) 1; 2) 2-3; * 3) не имеет значения в каких.

^ 52. Для диагностики гемоперитонеума после закрытой травмы живота выполняют:

1) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта; 2) лапароскопию; * 3) цистоскопию; 4) эзофагогастродуоденоскопию.

^ 53. При разрыве полого органа брюшной полости на обзорной рентгенограмме живота в положении сидя (стоя) может определяться: 1) свободная жидкость в брюшной полости; 2) свободный газ в брюшной полости; * 3) дефект в полом органе; 4) все перечисленное.

^ 54. Можно ли выполнять биопсию при эндоскопии? 1) да; * 2) нет.

55. При пальпации можно определить: 1 ) наличие болезненности; * 2) степень напряжения мышц (дефанс); * 3) местное повышение или снижение температуры; * 4) подкожную эмфизему; * 5) степень кровопотери.

^ 56 При пальпации можно обнаружить:

1) объемное патологическое образование; * 2) патологическую подвижность кости при переломе; *

3) отсутствие пульса на периферической артерии; * 4) воспалительный инфильтрат в брюшной полости; * 5) вид возбудителя раневой инфекции.

^ 57. Укажите, что описывается в локальном статусе: 1) все органы и системы; 2) пораженная система органов; * 3) пораженный орган; * 4) состояние больного в настоящий момент времени.

^ 58. При общеклиническом обследовании хирургического больного исследуются:

1) все органы и системы; * 2) пораженная система органов; 3) пораженный орган.

^ 59 Для исследования каких органов используется глубокая пальпация ? а) молочная железа; б) периферические артерии; в) печень; г) селезенка; д) грудная клетка; е) почки; ж) некоторые отделы толстой кишки; з) щитовидная железа; и) Мышцы, кости, суставы. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,в,г; 2) д,е,ж,з; 3) б,г,з,и; 4) в,г,е,ж; * 5) а,д,ж,и.

60 Для исследования каких органов используется поверхностная пальпация:

1) молочная железа; * 2) периферические артерии; * 3) печень; 4) селезенка.

^ 61. При пальпации можно определить: 1) консистенцию органа (ткани); *

2) флюктуацию; 3) пульсацию; * 4) линию Дамуазо; 5) крепитацию.*

62. Для исследования толстой кишки и ее отделов используют : 1) ректоскопию; * 2) ректороманоскопию; * 3) ирригоскопию; * 4) фиброколоноскопию; * 5) УЗИ.*

63 Пальцевое обследование прямой кишки не позволяет обнаружить:

1. 
   опухоль прямой кишки; 2) карбункул почки; * 3) подслизистый парапроктит; 4) состояние Дугласова пространства.

^ 64. Верно ли, что пальцевое исследование прямой кишки обязательно при острых заболеваниях и травмах живота? 1) да; * 2) нет.

65. Проба Штанге – это: 1) время задержки дыхания на вдохе; *

2) время задержки дыхания на выдохе; 3) резервный объем вдоха;

1. 
   резервный объем выдоха; 5) максимальная минутная вентиляция легких.

^ 66. Какая минимальная длительность задержки дыхания при пробе Штанге

у здоровых людей? 1) 15 – 25 сек. 2) 30 – 40 сек.* 3) 45 – 55 сек. 5) 60 – 65 сек.

67 Проба Сообразе – это: 1) время задержки дыхания на вдохе, 2) время

Задержки дыхания на выдохе, * 3) резервный объем вдоха, 4) резервный объем выдоха, 5) максимальная минутная вентиляция легких.

68 В норме, в состоянии покоя, центральное венозное давление равно:

1. 
   0 – 30 мм. вод. ст. 2) 60 – 120 мм; * 3) 130 – 180 мм. вод. ст.

^ 69. Укажите нормальные показатели амилазы крови:

1) 16 – 30, * 2) 31 – 42 , 3) 43 – 50, 4) 51 – 60 .

70 Укажите нормальные показатели СОЭ (мм/час):

1. 
   0 – 15; * 2) 15 – 25; 3) 25 – 35; 4) 35-45.

1. 
   Укажите нормальные показатели содержания билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л): 1) 8,55 – 20,52; * 2) 20,53 – 32,52; 3) 32,53 – 45,6.

^ 72. Укажите, какая бывает перкуссия: 1) поверхностная; 2) глубокая;

3) сравнительная; * 4) топографическая.*

73. Какие звуки выслушиваются при перкуссии: 1) тупой * 2) звонкий,

3) ясный легочный, * 4) громкий, 5) тихий, 6) тимпанический, * 7) коробочный, * глухой.

^ 74 Топографическая перкуссия используется для определения: 1) границ легких, * 2) границ сердца, * 3) границ печени, * 4) границ жидкости в брюшной полости, 5) границ селезенки, * 6) границ плеврального выпота.*

^ 75 При проведении топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть: 1) параллельно определяемой границе органа, * 2) перпендикулярно определяемой границе органа.

^ 76. По каким основным линиям определяется нижняя граница легких при перкуссии: а) передняя подмышечная; б) средняя подмышечная;

В) задняя подмышечная; г) позвоночная; д) околопозвоночная;

Е) лопаточная; ж) передняя срединная; з) грудинная; и) окологрудинная;

К) срединно-ключичная. Выберите правильный ответ: 1) а,б,в,г,д,е;

2) а,б,в,д,е,к; * 3) б,в,г,д,е,ж; 4) в,г,д,е,ж,з; 5) д,е,ж,з,и,к.

^ 77. Какими симптомами проявляется желудочно-кишечное кровотечение:

А) рвота со сгустками крови; б) черный стул; в) обесцвеченный стул; г) снижение артериального давления; д) тахикардия; е) цианоз; ж) бледность кожных покровов. Выберите правильный ответ:

1) а,б,в,г,д; 2) в,г,д,е,ж; 3) а,б,г,д,ж; * 4) в,г,д,е,ж; 5) а,в,г,д,е.

1. 
   ^ Для болей в грудной клетке, связанных с поражением плевры, какие признаки характерны? а) усиление болей при глубоком дыхании и кашле; б) колющий характер болей; в) сжимающий характер болей; г) усиление болей при положении на больном боку; д) уменьшение болей при положении на больном боку; е) усиление болей при надавливании на грудную клетку.

1. 
   ^ Что является обязательным при подготовке больного к рентгенологическому исследованию желудка из перечисленного: 1) в день исследования исключение приема пищи; * 2) обязательна постановка сифонной клизмы. 3) обязательна бесшлаковая диета в течение недели.

1. 
   ^ Может ли эзофагогастроскопия проводиться не натощак, а спустя какое-то время после еды? 1) больной должен быть обязательно натощак; 2) да, но в таком случае необходимо сделать промывание желудка; 3) да, в экстренных случаях исследование проводят независимо от времени, прошедшего с момента приема пищи.*

1. 
   ^ Симптомами распространенного гнойного перитонита являются: а) частый слабый пульс; б) напряжение мышц брюшной стенки; в) вздутие живота; г) скопление жидкости в отлогих местах живота; д) высокая лихорадка; е) отсутствие кишечных шумов. Выберите правильную комбинацию:

^ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

1 Выберите препараты для коррекции водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния: а) р-р бикарбоната натрия;

б) трисоль; в) трисамин; г) ацесоль; д) р-р Рингерра-Локка;

Выберите правильный ответ: 1) а,б,в,г,д; * 2) а,б,в; 3) г,д;

4) а,б,д; 5) а,в,г.

1. 
   При полном парентеральном питании общий объем инфузии составляет не менее: 1) 500-1000 мл. 2) 1500-2000 мл. 3) 2500 -3000 мл, * 4) 3500 мл. 5) более 3500 мл.

3 Укажите минимальный уровень тромбоцитов, необходимый для проведения хирургического вмешательства: 1) 50 х 10 /л;

2) 70 х 10 /л; 3) 100 х 10 /л; 4) 150 х 10 /л; 5) 240 х 10 /л.*

4 Комплекс инфузионной подготовки перед операцией включает в себя: а) коррекцию водно-солевого баланса; б) введение наркотических анелгетиков; в) зондовое энтеральное питание; г) коррекцию дефицита ОЦК; д) внутримышечное введение антибиотиков; е) введение специфических иммуностимулирующих препаратов. Выберите правильную комбинацию: 1) а,б; 2) в,е; 3) а,г; * 4) г,д; 5) г,е.

5 При экстренном оперативном вмешательстве предоперационная подготовка включает в себя: а) гигиеническую подготовку кожи в зоне операции; б) премедикацию; в) санацию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии д) анализ кала на глисты; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию: 1) а,б; * 2) г,д,ж; 3) а,б,г; 4) а,б,в,е; 5) в,д,ж.

6 Какие методы профилактики раневой инфекции следует применять

перед плановой операцией: а) дыхательная гимнастика;

б) активация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация

полости рта; д) смена белья больного; е) гигиенический душ;

ж) обработка операционного поля. Выберите правильную комбинацию6 1) а,г,д; 2) б,ж; 3) а,б,г; 4) в,д; 5) г,д,е,ж.*

7 К задачам предоперационного периода относятся:

а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение

срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) выявление состояния жизненно-важных органов и систем; д) определение характера операции; е) подготовка больного к операции. Выберите правильную комбинацию: 1) б,г,д; 2) д,е; 2) а,в; 4) в,е; 5) все верно.*

8 Подготовка желудочно-кишечного тракта к плановой операции означает: а) назначение полного голода; б) назначение щадящей, легко усвояемой пищи; в) выведение содержимого желудка зондом накануне и в день операции; г) назначение слабительных; д) назначение очистительных клизм. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г; 2) б,в,г; 3) б,в,г,д; * 4) а,в,д; 5) а,г,д.

1. 
   Проведение дополнительных клинических и диагностических исследований в предоперационном периоде необходимо для: а) выбора метода обезболивания; б) коррекции нарушний системы гомеостаза; в)медикаментозного лечения осложнений основного заболевания; г) подготовки операционного поля; д) укладки больного на операционном столе. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,в; * 2) б,в,г; 3) в,г,д; 4) а,в,г; 5) а,г,д.

1. 
   При подготовке к операции больного с анемией после кровотечения следует вводить: 1) физиологический раствор; 2) лейкоцитарную массу; 3) полиглюкин; 4) раствор глюкозы; 5) эритроцитарную массу.*

11 Больному с декомпенсированным стенозом привратника желудка с постоянной рвотой внутривенно вводятся солевые растворы с целью:

1) прекращения рвоты; 2) улучшения показателей красной крови;

1. 
   восстановления электролитного равновесия.*

1. 
   Когда следует брить операционное поле: 1) за двое суток до операции; 2) накануне операции; 3) в день операции.*

1. 
   С какого момента начинается предоперационный период: 1) с первых признаков заболевания; 2) с момента обращения больного в поликлинику; 3) с момента поступления больного в стационар; * 4) с момента установления клинического диагноза; 5) с момента начала подготовки к операции.

14 Что следует вводить боль ному для нормализации водно-электролитного обмена: 1) 5% р-р глюкозы; 2) цельную кровь; 3) 4% р-р соды; 4) р-р Рингера; * 5) тромбоцитарную массу.

1. 
   Предоперационный период включает в себя: а) выполнение операции; б) медикаментозное лечение; в) обследование; г) психологическую подготовку; д) снятие швов. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,в; 2) б,в,г; * 3) в,г,д; 4) а,в,д; 5) б,в,д.

1. 
   В предоперационном периоде очистительная клизма необходима перед вмешательствами: а) на легких; б) ампутации нижней конечности; в) на женских половых органах; г) грыжесечении под наркозом; д) тонзиллэктомии; е) по поводу острого аппендицита. Выберите правильное сочетание: 1) а,б; 2) а,б,в; 3) а,б,в,г; * 4) а,б,в,г,д; 5) все верно.

17 Больному предстоит операция под ингаляционным наркозом. Ему необходимо выполнить: а) пробу на чувствительность к новокаину;

б) рентгенологическое исследование легких; в) эндоскопическое исследование пищевода; г) консультацию ЛОР-специалистом; д) в/венное введение полиглюкина. Выберите правильное сочетание: 1) а,в,д; 2) б,д; 3) в,г; 4) б,г; * 5) б,в,г.

18 Для профилактики развития послеоперационной пневмонии необходимо: 1) отказаться от ингаляционного наркоза; 2) назначить антибиотики сразу после операции; 3) назначить дыхательную гимнастику, вибромассаж, * 4) поднять ножной конец кровати; 5) назначить отхаркивающие препараты.

19 В предоперационную подготовку больных с механической желтухой входит: а) назначение голода; б) назначение жирной пищи; в) назначение очистительных клизм; г) инфузионная терапия; д) антибиотикотерапия; е) витаминотерапия; ж) назначение препаратов, повышающих свертываемость крови; з) назначение препаратов, понижающих свертываемость крови. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г; 2) б,г,е,з; 3) в,д,ж; 4) б,д,е,з;

20 При наличии у больного сахарного диабета перед плановой операцией проводятся мероприятия: а) исследования крови и мочи на сахар; б) исследование амилазы крови; в) исследование гормонов гипофиза; г) увеличение дозировки антидиабетических препаратов до состояния гипогликемической комы; д) прием перед операцией сладкого чая; е) запрет приема пищи перед операцией. Выберите правильный ответ: 1) д,е;

2) б,г,д; 3)а,б,в,г; 4) а,е; * 5) все верно.

21 Предоперационная подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать мероприятия: а) стабилизация сосудистой деятельности; б) коррекция дыхательной недостаточности; в) дезинтоксикационная терапия; г) коррекеция нарушений функции почек; д) коррекция водно-электролитных нарушений; е) коррекция кислотно-щелочных нарушений; Выберите правильный ответ: 1) а,б,в; 2) г,д,е; 3) а,в,д; 4) б,г,е; 5) все верно.*

22 Предоперационный период включает этапы: а) этап диспансерного наблюдения; б) догоспитальный этап предоперационной подготовки; в) диагностический этап; г) этап общесоматической, специальной, психологической подготовки; д) этап предоперационной подготовки в операционной. Выберите правильный ответ: 1) а,б,г; 2) б,г; 3) а,б,г,е; 4) а,в,д; 5) в,г; *

23 Противопоказания для промывания желудка: а) желудочное кровотечение; б) стеноз привратника желудка; в) нарушения мозгового кровообращения; г) инфаркт миокарда; д) сужение выходного отдела пищевода; е) хроническая почечная недостаточность; ж) кишечная непроходимость. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г,д; * 2) г,д,е,ж; 3) б.в.д.е; 4) а,г,е,ж; 5) б,г,д,ж.

24 Показания для очистительных клизм: 1) задержка стула; * 2) отравления;* 3) предродовой период; * 4) язвенное поражение толстой кишки; 5) первые дни после операций на органах брюшной полости; 6) подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям; * 7) кишечные кровотечения.

25 Какие мероприятия необходимо проводить при желудочно-кишечном кровотечении: 1) обеспечение полного покоя; * 2) холод на живот; * 3) введение викасола, хлористого кальция; * 4) срочное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта; * 5) постановка сифонной клизмы; 6) постановка очистительной клизмы; 7) промывание желудка.

26 Больной с начальной стадией рака желудка отказывается от операции. Как поступить врачу: а) назвать больному истинное заболевание; б) назвать любое заболевание, требующее хирургического лечения; в) направить больного к гастроэнтерологу для консервативного лечения; г) объяснить ближайшим родственникам о необходимости убедить больного согласиться на операцию; д) показать больного, уже перенесшего такую операцию. Выберите правильный ответ: 1) а,в,г; 2) а,г,д; * 3) а,б,д; 4) б,в,г; 5) все верно.

27 Больной, страдающий несколько лет желчекаменной болезнью, доставлен в дежурную хирургическую клинику с очередным выраженным приступом. Какова врачебная тактика: 1) провести предоперационную подготовку и выполнить плановую операцию; 2) при отсутствии перитонеальных явлений понаблюдать сутки и если состояние не улучшится, выполнить отсроченную операцию; * 3) выполнить премедикацию и оперировать экстренно; 4) перевести для консервативного лечения в гастроэнтерологическое отделение;

28 В предоперационном периоде введение желудочного зонда необходимо: а) для подготовки к эндоскопическому исследованию с целью уточнения локализации пенетрирующей язвы желудка; б) для освобождения полости желудка от содержимого при плановой операции по поводу стеноза привратника; в) для освобождения полости желудка от крови при экстренной операции по поводу профузного язвенного кровотечения; г) для зондового питания в качестве предоперационной подготовки; д) при перфоративной язве

Для введения контрастного вещества и последующего рентгенологического исследования. Выберите правильное сочетание:

1) в,б,в; 2) б,в,г; 3) в,г,д; 4) а,б; * 5) верно все.

29 оставной частью предоперационного периода являются: а) выявление сопутствующих заболеваний; б) общесоматическая подготовка; в) санитарно-гигиеническая подготовка; г) специальная подготовка; д) выбор обезболивания; е) психологическая подготовка. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,в; 2) г,д,е; 3) б,г,е; 4) а,б,в,д,е; 5) верно все.*

30 При острой задержке мочи диагноз можно подтвердить: а) жалобами на отсутствие мочи; б) перкуссией мочевого пузыря; в) пальпацией мочевого пузыря; г) обзорной рентгенографией мочевого пузыря; д) УЗИ; е) болями внизу живота. Выберите правильный ответ: 1) а,в,д; 2) б,г,е; 3) а,б,в; 4) а,б,в,д,е; * 5) верно все.

31 Какая цель преследуется при выполнении пункции плевральной

полости: 1) подтвердить или отвергнуть наличие жидкости в плевральной полости; 2) восстановить нормальную дыхательную функцию легких при плеврите; * 3) выяснить макроскопический характер жидкости; * 4) выяснить микроскопический характер жидкости; * 5) введение контрастного вещества для выполнения рентгенологического исследования.

1. 
   Что необходимо делать больному с ущемленной грыжей: 1) ввести наркотические препараты; 2) выполнить очистительную клизму; 3) ввести желудочный зонд и промыть желудок; 4) провести рентгенологическое исследование; 5) выполнить экстренную операцию; * 6) все неверно.

33 При отсутствии болевого синдрома больному с выраженной механической желтухой и высокими цифрами билирубина крови необходимо: 1) провести глубокое обследование, полноценную подготовку к плановой операции; 2) оценить работу жизненно-важных органов, провести ускоренную предоперационную подготовку и оперировать больного в срочном порядке; * 3) выполнить премедикацию и приступить к экстренной операции.

34 У пожилого больного выявлена гангрена нижней конечности с четкой демаркационной линией в нижней трети голени. Какова тактика: 1) направить лечение для перевода в сухую гангрену; 2) выполнить возможные исследования для определения уровня ампутации; 3) провести активное антибактериальное лечение; 4) провести в течение недели инфузионную терапию с целью дезинтоксикации; 5) после короткой подготовки выполнить ампутацию.*

35 У больного с выраженным вздутием живота, редкой рвотой, отсутствием стула несколько дней, отсутствием болей в животе, отсутствием перистальтики установлен диагноз «динамическая кишечная непроходимость». Для ее ликвидации необходимо: а) промыть желудок; б) выполнить очистительную клизму; в) выполнить обзорное рентгенологическое исследование; г) провести стимуляцию моторной функции кишечника; д) поставить газоотводную трубку; е) выполнить экстренную операцию. Выберите правильное сочетание: 1) а,ж; 2) г,ж; 3) а,б,е; 4) а,б,в,е; 5) а,б,г,д.*

36 С установленной ранее желчекаменной болезнью больная поступила с очередным приступом желчной колики, который быстро купировался. Больная согласна на операцию. Каков план предоперационного периода? а) общий анализ крови и мочи; б) УЗИ печени и подпеченочного пространства; в) колоноскопия; г) исследование билирубина крови; д) РХПГ;

е) гастродуоденоскопия. Выберите правильную комбинацию:

1) а,б,в,г; 2) в,г,д,е; 3) а,б,г,д; 4) б,в,д,е; 5) а,б,г,д,е.*

37 Укажите на необходимые мероприятия в предоперационном периоде для больного с декомпенсированным стенозом привратника: 1) ежедневные промывания желудка; * 2) переливание плазмы крови; * 3) переливание белковых кровезаменителей и солевых растворов; * 4) контроль общего белка крови; * 5) введение антибиотиков широкого спектра.

38 Если в период предоперационной подготовки больной с большой послеоперационной вентральной грыжей не будет носить бандаж,

какие осложнения возможны в послеоперационном периоде: 1) края раны не срастутся; 2) может наблюдаться спаечный процесс; 3) нарушится всасывающая способность толстой кишки; 4) может развиться синдром «малого живота»; * 5) неизбежен рецидив грыжи.

39 У больного выявлен аппендикулярный инфильтрат. Какова тактика:

1. 
   выполнить экстренную операцию; 2) выполнить срочную операцию; 3) выполнить плановую операцию после тщательной подготовки сердечго-сосудистой системы; 4) провести противовоспалительное лечение до полного исчезновения инфильтрата; * 5) после выписки больного настоятельно рекомендовать через месяц явиться для операции.*

40 Больная, готовящаяся к лапароскопической холецистэктомии, страдает выраженной варикозной болезнью нижних конечностей. Без выполнения каких манипуляций больную нельзя брать на операцию: 1) консультации невропатолога; 2) консультации гинеколога; 3) пальцевого исследования прямой кишки; 4) промывания желудка в течение нескольких дней; 5) бинтования нижних конечностей эластическим бинтом.*

41 При подготовке больного к операции следует ли его посвящать в детали выполнения вмешательства: 1) не следует; 2) следует в общих чертах, если от этого зависит необходимое согласие на операцию.*

42 Когда нет смысла говорить о предоперационном периоде: 1) когда больной готовится к плановой операции, небольшой по объему; 2) при подготовке больного к срочной операции; 3) при необходимости оперировать больного экстренно; 4) когда больной находится в иноперабельном состоянии; * 5) когда больной находится в инкурабельном состоянии.*

Помельцов К.В.

Для рентгенологического исследования грудной клетки при туберкулезе легких используются различные методики, которые не исключают, а дополняют друг друга, являясь частями единого метода исследования.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия грудной клетки, с которой обычно начинается рентгенологическое исследование больного, является быстрым, дешевым и простым в техническом отношении способом. Однако толкование получаемых при просвечивании данных, несмотря даже на всю тщательность его проведения при обязательно хорошей адаптации зрения врача, требует большого опыта. Кратковременность просвечивания обязывает рентгенолога быстро ориентироваться в теневой картине на экране, которая к тому же имеет довольно ограниченную освещенность и структурность. Поэтому данный метод в ряде случаев является предварительным и только определяющим дальнейшую тактику рентгенологического исследования.

Частота ошибок при просвечивании невелика в отношении определения основного характера туберкулезных изменений или той или иной формы туберкулеза легких. По данным И. И. Берлина, Я. 3. Бейлина, Е. Я. Облогиной и С. И. Васильевой, она не превышает 9-10 %. Однако расхождения между данными рентгеноскопии и рентгенографии значительно увеличиваются при детальном сопоставлении протяженности и характера процесса и доходят до 20-25 %.

При просвечивании необходима определенная последовательность исследования с использованием многих рекомендуемых для этого приемов. Обычно рентгеноскопия грудной клетки проводится в стоячем или сидячем положении больных. Лежачим положением больных приходится пользоваться при вынужденном или тяжелом их состоянии, а также при определенных к тому рентгенологических показаниях.

Вначале больной при просвечивании становится лицом к исследующему врачу за экраном, расположенном примерно на 75-100 см от трубки. Во избежание ошибочных заключений необходимо произвести предварительный наружный осмотр обнаженной грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии на коже больного следов мази, рубцов, деформаций грудной клетки, спускающихся на плечи волос, кос и т. п.

При просвечивании фокус трубки устанавливается обычно на высоте V-VI грудного позвонка. Сила тока до 5 тА при напряжении 45-70 kV вполне достаточна для получения отчетливого изображения на экране. Поскольку при рентгеноскопии суждения о мелких и тонких деталях ограничены, не следует затягивать просвечивание дольше 2-3 минут во избежание лишней лучевой нагрузки.

При просвечивании больной стоит перед экраном свободно и прямо, без какого-либо поворота в ту или иную сторону, несколько приподняв голову. Руки согнуты в локтях, тыльная сторона кистей рук помещается на гребешках подвздошных костей и локти несколько выдвинуты вперед для лучшего отведения лопаток. Вначале рентгеноскопии не следует заставлять больных особенно глубоко дышать и тем самым менять их обычный тип дыхания.

Просвечивание начинается с общего обзора грудной клетки при широко раскрытой диафрагме трубки. Это дает возможность получить общее впечатление о строении грудной клетки, прозрачности легочных полей и ориентировочной локализации патологического процесса.

При совершенно необходимой сравнительной оценке прозрачности правой и левой стороны грудной клетки возможна небольшая их разница от более частого и сильного развития у мужчин мускулатуры справа, несколько неодинаково развитых молочных желез у женщин, от асимметричного положения больного и от неодинакового напряжения мышц грудной клетки. Если понижение прозрачности правого или левого легочного поля в переднем положении больного исчезает при исследовании его со стороны спины и возникает на противоположной стороне, то оно обычно обусловлено неправильной установкой рентгеновской трубки.

После общего обзора грудной клетки переходят к детальному исследованию легочных полей. Начиная с верхних отделов и постепенно спускаясь вниз, сравнивают между собой правые и левые симметричные легочные участки при суженной диафрагме трубки, которая оставляет освещенным только небольшой квадрат или прямоугольник экрана в 6 х 6 см или 6 х 9 см. Такой узкий и центральный пучок рентгеновых лучей обеспечивает более резкое и структурное изображение.

Сочетая этот прием с увеличением контрастности изображения, которое достигается путем глубокого вдоха больного, мы получаем еще более отчетливую теневую картину исследуемого участка. Однако для максимальной четкости рентгеновского изображения необходимо также подвести исследуемый участок возможно ближе к плоскости экрана, используя методику многоосевого просвечивания.

При рентгеноскопии нельзя ограничиваться исследованием больного только в одном положении. Необходимо постоянно поворачивать больного вокруг вертикальной оси в ту и другую сторону на угол 15-25°. Эти повороты больного, как и глубокое дыхание или покашливание, помогают лучше обследовать участки легочной ткани, скрытые за тенями ребер, корнями легких, средостением или за куполом диафрагмы. Кроме того, они позволяют отличать тени отдельных очагов от чрезвычайно сходных с ними теней сосудов в осевой проекции, способствуют разъединению суммационных теней и их дифференцировке.

Однако не только в этом заключается главное преимущество и большое значение правильно проводимой многоосевой рентгеноскопической методики. При производстве просвечивания грудной клетки в различных проекциях и положениях больных, наблюдая за изменением теневого изображения отдельных морфологических элементов и всего процесса в целом, также создается верное представление о действительной стереометрической форме и величине обнаруженных образований.

О локализации и глубине залегания интересующих нас изменений можно судить на основании многих признаков :

1. степень смещения теней под влиянием дыхания больного, так как находящиеся ближе к экрану элементы имеют меньший объем движений, чем дальше расположенные;
2. размеры одинаковых патологических теней, так как прилежащие к экрану имеют меньший размер;
3. меньшая интенсивность тени таких образований;
4. большая четкость теней, расположенных у экрана образований;
5. смещаемость теней при поворотах больного.

Тени от формирований, расположенных ближе к экрану, смещаются в направлении поворота, а находящиеся ближе к трубке - в обратную сторону. Все это диктует необходимость в момент просвечивания производить неоднократные повороты больного, включительно до положения спиной к экрану.

При рентгеноскопии наибольшие трудности возникают в выявлении специфических изменений в области легочных верхушек. Малая толща легочной ткани в верхушках и наслаивающиеся на них тени костного скелета и мышечных групп грудной клетки обычно обусловливают небольшую их прозрачность. Поэтому до последнего времени еще пользуются симптомом „покашливания Крейцфукса” для исследования верхушек. Его справедливо расценивают как ценный прием для смещения и выявления возможно скрытых за тенью ключицы или ребер очагов, лучше определяемых в момент кашля вследствие просветления надключичной области от перегруппировки мышц шеи и изменения положения верхних ребер.

Точно так же при рентгеноскопии верхушек приходится широко пользоваться установками больных, которые проекционно увеличивают область верхушки с одновременным отведением теней ключицы или ребер. Так, можно при исследовании надключичного пространства повернуть больного к себе спиной, заставить его наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад (положение Гасуля). Выгодно производить также просвечивание верхушки и подключичного пространства с откинутым назад корпусом больного - в аксиальной проекции или положении Флейшнера (Fleischner).

Рациональна рентгеноскопия надключичных участков при несколько скошенном направлении центрального луча в первом или втором косом положении с исследованием верхушки, ближе прилежащей к экрану (в положении А. Е. Прозорова). Хотя в этой проекции легочная ткань надключичного пространства равномерно прикрыта тенью нижней части грудино-ключично-сосковой мышцы, на нее не наслаиваются мешающие тени от I ребра и поперечных отростков позвонков.

Исследование средних и нижних полей легких чаще всего не требует сложных дополнительных рентгеноскопических приемов. В случаях со значительно развитыми грудными мышцами у мужчин приходится просить поднять руки кверху и сложить вместе ладони. При больших молочных железах у исследуемых женщин просят смещать каждую молочную железу противоположной рукой в тот или иной участок нижнего или среднего легочного поля.

В отдельных случаях при просвечивании следует рекомендовать отодвигать больного от экрана, так как при этом картина на экране приобретает большую контрастность. На этом вполне рациональном приеме настаивает Ф. А. Михайлов при подозрении на наличие распада в уплотненном участке; это можно также рекомендовать и для лучшего выявления неясно определяемых очаговых теней. Точно так же не следует забывать и использование положения Флейшнера при исследовании легких.

Рентгеноскопию легочных полей заканчивают обычно исследованием их нижних границ и диафрагмы. При этом отмечают не только положение правого и левого купола диафрагмы, но фиксируют также внимание на их форме и состоянии внутренних, наружных, передних и задних плевральных синусов.

При рентгеноскопии в момент дыхания больного надежнее, чем на рентгенограмме, определяются деформации и сращения диафрагмы и небольшие скопления жидкости в реберно-диафрагмальных пространствах. Тщательно проведенное просвечивание дает полную возможность выявлять основные нарушения дыхательной функции легких: по движениям ребер, легочных участков, экскурсии диафрагмы, смещению средостения, не говоря о пульсации сердца и сосудистых пучков, которая также отчетливо определяется при просвечивании.

Чрезвычайно ответственным моментом при рентгеноскопии является исследование тени средостения - сердца, сосудов и корней легких. При просвечивании этой области задача врача сводится не только к обязательному исследованию величины и формы срединной тени в прямых, косых и боковых положениях больного. Недостаточно также обращать внимание лишь на возможные смещения или перемещения органов средостения в момент вдоха и выдоха больного.

При рентгеноскопии следует постоянно помнить о тесной связи между состоянием органов кровообращения и дыхания и не забывать о частых индивидуальных особенностях в типе расположения и деления сосудистых разветвлений в легочной ткани и корнях. До настоящего времени существуют трудности в разграничении нормального и измененного корня легких. Однако это не значит, что во всех подозрительных случаях, особенно при двусторонних однотипных изменениях в корнях, всегда следует думать о бронхоаденитах туберкулезной или другой этиологии.

Утвердительное рентгенологическое заключение может и должно быть обосновано не одним, иногда кажущимся или сомнительным признаком, а рядом симптомов, если не всем рентгенодиагностическим комплексом, характерным для аденита. То же относится и к ясно выраженным изменениям в области корней легких. При правильной методике многоосевого исследования довольно легко бывает распознать истинный корневой процесс от ложного, когда изменения только проекционно наслаиваются на эту область из участков легких, расположенных кпереди или кзади от него.

К сожалению, в повседневной практике встречается еще значительное число заключений о корневых процессах, которые ничего общего с ними не имеют. Это объясняется не только еще недостаточным учетом нормальных картин корней легких в различных возрастных группах и при различном состоянии сердечно-сосудистой системы, но и тем, что заключения о корневых или прикорневых изменениях даются нередко лишь на основании одной, обычно передней прямой проекции больного (преимущественно по рентгенограммам). Поэтому следует в полный комплекс многоосевого просвечивания органов грудной клетки всегда включать рентгеноскопию с поперечным направлением лучей.

При рентгеноскопии нельзя забывать и некоторые другие способы исследования, как, например, латероскопию или просвечивание в лежачем положении больного на спине и на боку. Эти положения особенно ценны при плевритах, при пневмопневмотораксах и гидропневмотораксах, при экстраплевральном пневмотораксе и т. д.

Рентгенография

Значение рентгенографии при исследовании органов дыхания определяется следующими основными моментами. Теневое отображение грудной клетки на снимке значительно контрастнее, чем рентгеновская картина на экране. Рентгенограммы более полно и тонко отображают как различные элементы нормальных участков грудной клетки, так и детали патоморфологических процессов. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени и при наиболее выгодных условиях их освещения.

Изображение на снимке, как и на экране, является суммированной теневой картиной на плоскости пленки всех органов и систем грудной клетки. Естественно, оно меняется в зависимости от изменения направления пучка рентгеновых лучей и положения больного. В клинической рентгенологии приняты восемь главных и типовых проекций грудной клетки, которые имеют свои специфические особенности и преимущества для лучшего рассмотрения определенных частей грудной клетки.

Исходя из направления центрального пучка рентгеновых лучей по отношению к фронтальной плоскости исследуемого, различают: две прямые проекции - переднюю и заднюю, когда лучи проходят перпендикулярно к фронтальной плоскости грудной клетки; две боковые проекции - правую и левую, когда они идут почти в поперечном направлении по наиболее длинному диаметру грудной клетки, и четыре косые проекции - правое и левое сосковое и правое и левое лопаточные положения, когда центральный луч образует с фронтальной плоскостью больного угол 45-60°.

Наименования «передняя» и «задняя» прямая проекции, так же как «правая» и «левая» боковая и т. д., указывают на прилежание к пленке или экрану соответствующей поверхности грудной клетки исследуемого или того или иного соска или лопатки при косых положениях.

Обзорные снимки в прямых проекциях . При рентгенографии органов грудной клетки наиболее часто производятся передние прямые снимки, которые называются обзорными рентгенограммами. Передние прямые рентгенограммы грудной клетки являются обычно дополнительными к рентгеноскопии и очень важны благодаря простоте стандартной установки больного для последующего серийного наблюдения за течением патологических изменений. Кроме того, эти рентгенограммы являются исходными при трактовке других снимков, которые получаются при применении дополнительных методик рентгенографического исследования.

Задние прямые рентгенограммы грудной клетки целесообразно производить дополнительно в случаях, когда изменения расположены в задних участках грудной клетки. Эти снимки грудной клетки незаслуженно игнорируют, несмотря на то что известно, как часто каверны, инфильтративные, очаговые и плевральные изменения расположены именно в задних отделах легких. Вообще при стремлении простым способом получить наиболее полное и детальное рентгенографическое изображение обнаруженных изменений необходимо прежде всего чаще использовать именно эту дополнительную проекцию.

При обычном переднем прямом снимке положение больного может быть такое же, как и при просвечивании. При задней прямой проекции исследуемый прилежит спиной к кассете и его руки согнуты в локтях, тыльная сторона кистей расположена на гребешках подвздошных костей и локти выдвинуты кпереди. При прямых снимках больной обязан плотно прилежать к кассете, стоять или сидеть без какого-либо поворота в ту или иную сторону и для снимка задержать дыхание на среднем вдохе и не дышать.

В зависимости от качества аппаратуры и фотоматериалов технические условия и продолжительность экспозиции значительно варьируют. Прямые снимки грудной клетки нередко производятся в среднем при 40-50 тА с длительностью экспозиции 1- 2,5 секунды. Естественно, что столь длительная выдержка дает малоотчетливый легочный рисунок, особенно левого поля, из-за передаточных пульсаторных колебаний на сосудистые разветвления и остальные элементы легочной ткани.

Поэтому необходимо стремиться к значительно более короткой экспозиции, не только десятым, но и сотым долям секунды. Современные рентгеновские аппараты позволяют работать при значительно более высоких напряжениях (до 80-100 kV и выше) и силе тока 250-400 тА с использованием отсеивающей решетки. Если разрешает конструкция штатива и мощность аппарата, лучше выбирать большое фокусное расстояние 1,5-2 м. Подобные телеснимки дают почти истинные размеры очагов и более резкие и структурные изображения.

Технически правильно произведенная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции должна отвечать определенным качествам. Мягкие ткани нижнего отдела шеи и грудной клетки должны быть ясно отграничены и сохранять очертания отдельных групп мышц. Контуры костей плечевого пояса проецируются отчетливо, однако их костная структура может быть заметна лишь в головке плечевой кости, в ключице и в акромиальном отростке лопатки.

Тени ребер должны быть структурны и настолько прозрачны, чтобы не перекрывать собой легочный рисунок, который должен ясно сквозь них определяться. До уровня III и IV грудных позвонков должны отдельно различаться нижние шейные и верхние грудные позвонки; ниже тень позвоночника может быть видна в виде монолитного столба, лишь намечающегося на однородной срединной тени. Если рентгенограмма отвечает перечисленным выше требованиям, то легочный рисунок обычно хорошо прослеживается до наружных границ легочных полей.

При большой жесткости снимков многие очаги уплотнения могут не получить своего отображения, а на слишком мягком - маловыраженные изменения легко теряются в ненормально богатом легочном рисунке. Поэтому необходимо при разборе рентгенограммы прежде всего правильно оценить изображения с технической и фотографической стороны. Ее качество определяется по отображению различных отделов костного скелета грудной клетки и по выраженности легочного рисунка.

Кроме технической оценки качества снимка, следует обращать внимание на правильное положение больного. Костный скелет грудной клетки больного должен проецироваться симметрично. Линия, соединяющая остистые отростки позвонков, должна проходить вертикально и симметрично делить тела позвонков на равные части.

Помимо внимания к положению больного, при разборе рентгенографических данных следует установить, насколько глубоко был произведен вдох и не дышал ли больной в момент производства снимка. Если оказывается, что рентгенограмма произведена в момент выдоха, то при чтении снимков должна быть проявлена очень большая осторожность в оценке тени корней и легочного рисунка из-за тесного расположения сосудистых разветвлений.

Прямые дополнительные рентгенограммы на высоте выдоха больного иногда производятся для лучшего выявления сращений в плевральной полости при искусственном пневмотораксе, при подозрении на наличие экссудативного костального плеврита и его дифференцировании от плевральных наслоений, для подтверждения смещения органов средостения в ту или иную сторону при ателектазе, выпотах, циррозах и экстраперикардиальных сращениях.

Движение и дыхание больного во время производства снимков обнаруживаются на рентгенограммах по двухконтурности диафрагмы и теней от костного скелета грудной клетки, особенно передних концов ребер.

Снимки в боковых проекциях . Несмотря на то что боковая рентгенограмма нормальной грудной клетки была описана давно (Н. П. Неговский, 1938), производство этих снимков иногда еще не находит своего применения во фтизиатрии. Это объясняется сложностью теневой картины грудной клетки в боковой проекции, недостаточным знакомством с ней врачей и необходимостью некоторых дополнительных затрат на фотоматериалы.

Между тем они дают возможность не только яснее определить локализацию легочного процесса по долям и отдельным сегментам легких, хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в скрытых участках легких за тенью сердца, диафрагмы и в области корней, но также судить о действительной форме и величине изменений.

При производстве боковых снимков больной становится боком к кассете и прислоняется к ней грудной клеткой; руки скрещены на голове или вытянуты вверх с сомкнутыми тыльной стороной кистями рук; для большей устойчивости ступни ног расставлены на 10-15 см, голова приподнята вверх.

Правильная передняя боковая рентгенограмма получается не строго в боковой проекции, но при небольшом дополнительном повороте больного к трубке, на угол 8-14°, в зависимости от формы и объема грудной клетки, а также от фокусного расстояния. Контролируется это по строго боковому изображению грудины при передней, наиболее часто употребляемой боковой проекции. Выдержки при производстве боковых снимков обычно удлиняются примерно в 1 Va-2 раза против применяемой при прямых рентгенограммах с увеличением напряжения на 10-15 kV и с использованием отсеивающей решетки.

При оценке качества боковых рентгенограмм вначале необходимо удостовериться в том, что больной стоял действительно в строго соответствующем положении. Опознавательным признаком правильной передней боковой проекции может служить строгое боковое изображение грудины или такое, когда задний контур легкого касающейся кассеты стороны делит пространство между позвоночником и задним контуром легкого дальше отстоящей стороны на равные части. При задней боковой проекции контуры А и В должны совпадать.

Можно рекомендовать производство боковых снимков с коротким фокусным расстоянием. Это позволяет устранять мешающие тени от не прилежащей к пленке стороны грудной клетки и производить снимки в боковых проекциях почти с той же экспозицией, что и обычные прямые снимки. Пользуясь таким способом, который приближается к методике контактных снимков, при которой трубка непосредственно прилежит к грудной клетке больного, достигается значительно лучшая структурность изображения исследуемой стороны.

Снимки в косых проекциях . При двухсторонних поражениях в боковой проекции возникает вполне естественная суммация теней из обеих половин грудной клетки. Это неизбежное явление вынуждает прибегать к косым проекциям, при которых получаются раздельные изображения правой или левой стороны грудной клетки.

Для изучения характера изменений по косым снимкам при серийном наблюдении необходима строгая единообразная установка больного. Лучше всего точно соблюдать одно и то же типичное положение исследуемого при повороте его относительно фронтальной плоскости на 45°. Больной стоит, подняв руки кверху и скрестив их над головой, касаясь правым или левым соском или той или другой лопаткой кассеты. Для лучшего дифференцирования наслаивающихся друг на друга теневых образований эти снимки рационально делать при повышенной жесткости с использованием отсеивающих решеток.

Качественные показатели правильной установки и техники косых снимков грудной клетки определяются по следующим деталям изображения грудной клетки. Костная структура должна быть хорошо представлена в головках плечевых костей, ключицах, ребрах и телах позвонков. Их тени не должны поглощать нормальных элементов и патологических образований грудной клетки. В сосковых положениях тень лопатки прилежащей к кассете стороны проецируется чаще всего вне легочных полей. Контуры обоих куполов диафрагмы должны раздельно и хорошо дифференцироваться, а тени корней легкого отчетливо определяться на тени сердца.

Косые проекции имеют особенно большое значение для правильной топической диагностики поражений в верхушках, в задненижних участках нижних долей и в передненижних отделах верхних долей легких. Изменения в области верхушек, обычно малодоступные для исследования в боковых положениях, могут быть значительно отчетливее определены в косых проекциях.

Кроме того, на снимках в косых положениях хорошо видны изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, как и скопления даже небольшого выпота в реберно-диафрагмальных заворотах плевры. Наконец, косые проекции в правом и левом лопаточном положении больного выгодны для исследования корней легких; на них лучше, чем на боковых снимках, определяются измененные внутригрудные лимфатические узлы.

Прицельные снимки . Прицельные снимки существенно дополняют результаты других методов рентгенографического исследования грудной клетки в части качественной характеристики обнаруженных изменений. Большое значение прицельных рентгенограмм определяется следующими основными условиями их изготовления.

Прежде чем произвести прицельный снимок определенной области грудной клетки, при рентгеноскопии выбирается такая позиция больного, при которой этот участок максимально освобождается от наслаивающихся на него мешающих теней. При производстве такого снимка совершенно необходимы хорошая опора больного, приближение участка поражения как можно ближе к пленке и обязательное использование узкого пучка рентгеновых лучей. Последнее достигается не только путем сужения диафрагмы трубки, но и применением специального цилиндрического узкого тубуса; этим достигается наибольшая резкость и структурность теневого рисунка.

Прицельная рентгенография экономична из-за малых размеров пленок и эффективна, так как позволяет при ряде изменений обойтись без томографии. Необходимость производства прицельных снимков возникает чаще всего при исследовании легочных верхушек, а также при инфильтративно-пневмонических процессах, индуративно-цирротических изменениях для обнаружения свежего обсеменения и явлений распада.

Прицельные снимки могут документировать сдвиги, происходящие в участках поражения при соблюдении единообразия при повторной установке больного. Это легче всего выполнимо при верхушечных процессах в лежачем на спине положении больного и с наклоном трубки для устранения мешающей тени ключицы.

Суперэкспонированные снимки . Трудности рентгенологического исследования грудной клетки при наличии массивных патологических процессов в легких и плевре могут быть разрешены производством снимков, сделанных лучами повышенной жесткости с большей экспозицией. Такие снимки получили название суперэкспонированных, передержанных, жестких, проникающих и т. д. При их изготовлении обязательно применение отсеивающих вторичное излучение решеток.

Технические условия при этой методике у разных авторов резко отличаются друг от друга. Одни добиваются увеличения структурности и прозрачности сильно затемненного участка преимущественным удлинением времени экспозиции, другие - исключительно повышением жесткости, третьи, наконец, увеличивают и жесткость, и экспозицию. Однако эти различные условия при применении отсеивающей решетки почти в равной мере обеспечивают выявление не видимых на обычном снимке деталей в области интенсивных затемнений.

Ввиду того что суперэкспонированные рентгенограммы производятся для детализации изменений в отдельных участках легких, для них бывают достаточными обычно небольшие размеры пленок.

Суперэкспонированные снимки особенно ценны для более ясного обнаружения полостей распада, лежащих на уплотненном цирротическом легочном фоне или клинически подозреваемых в инфильтративно-пневмонических участках. Они облегчают суждения о динамике каверн при лечении пневмотораксом, после торакопластики и других хирургических мероприятий, дающих массивные тенеобразования. Такие снимки рациональны при экссудативных плевритах, особенно больших, когда неизвестно состояние легкого, которое заслонено экссудатом.

Суперэкспонированные снимки показаны также для разграничения воспалительного уплотнения от ателектатически спавшейся легочной ткани, при инфильтративных корневых изменениях, бронхоаденитах и при исследовании органов средостения с целью выявления увеличенных лимфатических узлов, уточнения состояния трахеи, крупных бронхов и парамедиастинальных сращений.

Стереография . Рентгенологическое изображение, являясь плоскостным, дает возможность судить о размерах органа или отдельных его элементов по двум измерениям. Этот недостаток объемного представления может быть дополнен стереоскопической методикой.

При просвечивании на двухтрубочном аппарате не представляется трудным получить на экране два раздельных изображения, совершенно необходимых для этой методики, и тем или иным способом совместить их в одно. Однако обычно небольшая контрастность и яркость таких изображений не обеспечивают должного ясного стереоскопического эффекта как при исследовании органов грудной клетки, так и других систем организма.

При стереорентгенографическом методе, когда соблюдены нужные геометрические соотношения1 и обеспечена неподвижность объекта, при производстве двух раздельных снимков достигается значительное улучшение стереоэффекта. Этот метод дает хорошую ориентировку во взаиморасположении как нормальных элементов, так и патологических образований в грудной клетке. Это ясно доказывают рентгеноанатомические исследования сосудистой системы легких (М. Б. Бородкиной, Б. Г. Инцертовой), при которых метод стереорентгенографии являлся основным для изучения разветвлений венозных и артериальных стволов в легочной ткани и корнях.

При туберкулезных изменениях этот метод дает также значительно больше данных, чем обычная и даже многоосевая рентгенография. При стереорентгенографии очень наглядно определяется пространственная локализация участков уплотнения или распада в легочной ткани и процессов в междолевых бороздах с отчетливым отображением их действительной формы и величины.

Значительно легче удается выделять конгломераты из слившихся очагов и находить часто замаскированные очаговотяжистыми тенями округлые осумкованные очаги типа туберкулом. При пневмотораксе стереорентгенография облегчает представление о направлении и взаиморасположении спаек, лучше ориентирует в величине, форме газового пузыря и степени спадения отдельных легочных долей.

В последнее время намечается перспективность сочетания стереографического и флюорографического методов рентгенологического исследования. Несомненно, производство уменьшенного изображения упрощает получение стереограммы и сокращает расход фотоматериалов. Это, естественно, может еще более повысить качество всего рентгенологического метода исследования, поскольку все интересующие части органа могут быть последовательно засняты и изучены на стереонегатоскопе небольшого размера.

Флюорография . Флюорография - фотографирование теневого рентгеновского изображения с флуоресцирующего экрана - пока не рассматривается как метод диагностики в общепринятом смысле этого понятия. На настоящем этапе своего развития флюорография расценивается как рентгенологический способ выявления и отбора лиц со скрыто протекающими заболеваниями при обследовании различных групп населения.

Поэтому особенность данного метода заключается в том, что флюорография производится в отличие от всех других многочисленных методик рентгенологического исследования без предварительного клинического исследования. Отсюда, естественно, следует, что вслед за флюорографическим обнаружением скрыто протекающего патологического состояния совершенно обязательно подробное клиническое исследование для установления диагноза и последующих лечебно-профилактических мероприятий.

Значение флюорографии в практике здравоохранения как профилактического метода группового рентгенологического исследования больших контингентов совершенно очевидно и признано. Однако она ни в какой мере не исключает другие методы рентгенологических обследований - просвечиваний и групповой рентгенографии, производимых при сравнительно небольшом числе обследуемых.

При выявлении легочного туберкулеза основным преимуществом флюорографии по сравнению с рентгеноскопией являются более высокие показатели разрешающей способности, большая пропускная способность с небольшой затратой времени на исследование, относительная дешевизна, сохранение объективной документации и большая мобильность новейших флюорографических установок.

По сравнению с просвечиванием при выявлении легочных проявлений туберкулеза данные флюорографии на 10-15 % (Я. Л. Шехтман, К. В. Помельцов, Я. 3. Бейлин и др.) более точны, чем результаты рентгеноскопии. Однако, несмотря на явное преимущество этого метода, при флюорографии все же могут не обнаруживаться до 4 % изменений в грудной клетке из-за их скрытого расположения в задних синусах, паравертебрально, за тенью сердца, на уровне перекреста ребер и ключиц.

При сопоставлении данных рентгенографии с флюорографическим изображением нормальных и туберкулезных элементов в грудной клетке выявляются некоторые различия в их отображении. Так на флюорограммах отмечается несколько большая интенсивность теней от мягких тканей грудной клетки, заметна несколько меньшая структурность теней корней легких и худшая контрастность и резкость рисунка легкого.

При туберкулезных образованиях флюорографические снимки, особенно с малым кадром, не отображают раздельно теней от мелких и малоинтенсивных очагов, но позволяют их заподозрить при групповом расположении и обнаружить диссеминированные мелкоочаговые формы туберкулеза по симптому плохого отображения проекций сосудистых разветвлений в легочной ткани. На флюорограммах грудной клетки очаговые тени средней величины дают более крупные сливные теневые образования, если они тесно расположены. Остальные более выраженные формы туберкулеза легких находят хорошее отображение как при выявлении давних, так и свежих процессов.

При возможности использования флюорограмм большей величины, начиная с размера 6 х 6 см, отмеченные недостатки флюорографического изображения уменьшаются, и они все больше приближаются по качеству к нормальным рентгенограммам грудной клетки.

Процент вновь обнаруженных больных туберкулезом может быть довольно различен в разных местах и при различных обследованиях. Он находится в зависимости от большого числа самых разнообразных факторов, из которых наибольшее значение имеют:

1. организационные методы - процент подвергшихся флюорографическому обследованию и контрольному рентгеноклиническому осмотру;
2. предыдущая работа диспансера по своевременному выявлению больных туберкулезом в своем районе;
3. пораженность туберкулезом обследованных контингентов;
4. технические показатели качества флюорографического исследования.

Исходя из этого, собранный при каждом обследовании флюорографический материал должен быть подвергнут глубокому анализу с учетом перечисленных моментов.

Основным показателем эффективности этой работы является удельный вес числа вновь выявленных больных с активным туберкулезом к общему числу ранее состоявших на учете вновь выявленных больных. Это дает возможность получить важные статистические показатели пораженности туберкулезом данной группы населения, эффективности предыдущей работы диспансера в отношении своевременного выявления больных туберкулезом и целесообразности проведенного флюорографического обследования.

Томография . Томографическое послойное исследование грудной клетки в настоящее время становится одним из практически важных дополнительных методов исследования в противотуберкулезных учреждениях. Показания к широкому применению томографии вытекают не только из возможности более полного и детального выявления туберкулезного процесса, но из более точного определения локализации изменений, их протяженности и взаимосвязи отдельных образований между собой и с другими органами.

При обычной рентгенографии трубка, объект съемки и рентгеновская пленка неподвижны; в результате этого на снимке образуется суммарное теневое изображение. Между тем томографический метод позволяет рентгенографически исследовать не весь орган в целом, а по частям, отдельными слоями. В томографах при обычном неподвижном состоянии больного это достигается тем, что в момент снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой приводятся в движение в противоположном друг другу направлении; более редко при получении послойных снимков пользуются поворотом исследуемых в сочетании с движением кассеты.

Конструкции томографов обеспечивают полную возможность выбрать нужную для исследования толщину и глубину слоя и направление среза, до поперечного включительно. Это дает возможность отображать во время томографического снимка довольно изолированно определенный слой, поскольку элементы других слоев легочной ткани, меняя свое проекционное положение на пленке, не дают ясного изображения.

Для производства томограмм на требуемой глубине в прямой проекции необходимо заранее высчитать при просвечивании или по снимку в боковом положении больного расстояние от кожи спины до того участка легкого, который подлежит послойному исследованию; необходимость именно такого расчета объясняется обычно положением больного на спине при томографии. Если затем произвести один снимок на глубине избранного слоя, второй - на 1-2 см глубже и третий - на 1-2 см поверхностнее его, то можно составить довольно ясное представление о состоянии данного участка легкого.

В тех случаях, когда неизвестна глубина залегания интересующих образований или когда необходимо детальное послойное исследование, особенно при небольших туберкулезных формированиях, томографические снимки необходимо делать через всю толщу легкого. В таких случаях первый томографический срез производится, начиная с 3-4 см от кожи спины, дальнейшие - последовательно через 1-2 см через всю толщу легкого, не доходя до кожи передней стенки грудной клетки на 2-3 см.

Если нет необходимости в послойных снимках обоих легких, лучше ограничиваться томографическим исследованием одной стороны или определенного участка легочного поля. За последнее время стала применяться так называемая симультанная кассета для томографии, которая позволяет одномоментно снимать несколько срезов на разной глубине.

Томографические снимки отдельных слоев легкого сильно отличаются от обычных рентгенограмм. На них частично видны тени от ребер, сохраняющиеся больше по наружному контуру легочных полей. Ясно отображаются легочные кровеносные сосуды и крупные бронхи исследуемого слоя. Поэтому легочный рисунок на послойных снимках представлен бледно, однако он должен на качественных томограммах ясно дифференцироваться до периферии, вплоть до мелких сосудистых разветвлений диаметром 1 мм.

В повседневной практической работе томография призвана не только вновь выявлять, но и уточнять те или иные патоморфологические образования. Исходя из этого, томография должна производиться не вслепую, а целенаправленно. Производство слишком частого и большого числа послойных снимков способно вызывать в отдельных случаях обострение туберкулезного процесса от чрезмерного облучения (К. В. Помельцов).

Учитывая всю важность своевременной диагностики каверн, особенно в начальной стадии их образования, естественно, послойный метод должен быть прежде всего использован для их определения. В настоящее время примерно только у трети больных удается обнаружить скрытые каверны или выявить их при наличии клинических симптомов, указывающих на них. При анализе этих затруднительных случаев определения каверн выяснилось, что они чаще всего относятся к верхушкам и к кортикальным слоям легких в дорсальных отделах и к полостям распада небольших размеров (до 10 мм в диаметре).

При томографии рационально прибегать к производству послойных снимков и в боковых проекциях. Отсчет срезов ведется в таких случаях от средней сагиттальной плоскости грудной клетки. Определение глубины среза при боковой томографии делается по снимку в прямой проекции.

При томографическом исследовании удается не только лучше определить полости распада, но точнее установить их расположение и полнее представить объем и состояние стенок каверн с их дренирующими бронхами. Хотя томографическое изображение еще недостаточно резко и не всегда ясно отображает мелкоочаговые, особенно ограниченные, туберкулезные высыпания, все же оно нередко помогает выявить не определяемые на обычных рентгенограммах небольшие группы и конгломераты мелких очагов, а также крупные фокусы, поглощаемые фоном частичных и выраженных диссеминаций, ограниченным фиброзом и эмфиземой.

Послойное исследование разрешает также точнее представить характер и протяженность плевральных сращений при пневмотораксе; в равной мере это относится к случаям аденитов бронхопульмональной группы и лимфатических узлов средостения, которые трудно определяются как обычными, так и другими дополнительными методами рентгенологического исследования. При легочном туберкулезе этот ценный детализирующий метод рентгенологического исследования необходим также для контроля применяемой терапии и наблюдения за дальнейшим течением различных процессов.

Томофлюорография . При томофлюорографии рентгенологическое изображение отдельных слоев органа, получаемое на флуоресцирующем экране, фотографируется с него на маленькие кадры кинопленки. Естественно, что этот комбинированный способ рентгенологического исследования возможно было осуществить лишь после того, как оба метода, взятые раздельно, были достаточно полно технически разработаны и результаты этих методик глубоко анализированы. Начиная с 1946 г., появилось значительное число работ относительно ценности этой методики (В. Н. Иванов, М. С. Овощников, А. Н. Ефремов, А. А. Городецкий, В. 3. Демина, А. Н. Позмогов и др.).

В настоящее время томофлюорография начинает занимать значительное место в диагностике различных легочных заболеваний и, в частности, при туберкулезе легких. Эта методика оказалась пригодной для выявления скрытого распада при различных формах легочного туберкулеза, не определяемых на обычных рентгенограммах групп очагов, для уточнения степени увеличения внутригрудных лимфатических узлов, протяженности плевральных и легочных изменений.

Однако накопленный опыт вскрывает и некоторые недостатки этой методики.
Из сравнительного сопоставления томофлюорографии с томографией видно, что эти методы мало различаются по существу даваемого им изображения. Но при оценке томофлюорограммы необходимо принимать во внимание все особенности флюорографии - малые размеры снимков, меньшую резкость и детальность изображения, зависящие от более ограниченной разрешающей способности этого метода. В силу этого томофлюорограмма грудной клетки находится в таком же соотношении с томограммой, как флюорограмма грудной клетки с рентгенограммой.

Для облегчения понимания данных и правильной интерпретации томофлюорографического изображения требуется по сравнению с томографией большее количество срезов, до 8-12 снимков и более с промежутками между слоями 1-0,5 см, это обеспечивает лучшее попадание всех объемов в тот или иной оптимальный срез.

При просмотре полученной таким образом серии множественных послойных флюорографических снимков создается более полное представление об общей протяженности и структуре патологических образований с выявлением многих скрытых деталей. Томофлюорография, естественно, требует последующего производства нормальных, большого размера томограмм отдельных слоев. Определенная экономичность этого метода позволяет его рекомендовать как в клинических, так и в амбулаторных условиях. Однако при нем следует учитывать возможность чрезмерного облучения исследуемого.

Бронхография и фистулография . Контрастное рентгенологическое исследование бронхиальной системы - бронхография - как один из методов рентгеноклинического исследования широко используется в практике при диагностике различных заболеваний легких. Более широкому применению бронхографии способствовал трансназальный метод введения контрастного вещества и особенно развитие направленной бронхографии путем вливания контраста через эластический катетер, введенный в соответствующий долевой или сегментарный бронх.

До последнего времени бронхография продолжает неуклонно совершенствоваться с выяснением ценности этого исследования при разнообразной легочной патологии. Отдельные монографии всесторонне освещают и обобщают вопросы методики, показаний и противопоказаний к ее применению с описанием бронхографической симптоматологии главнейших бронхолегочных заболеваний (Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух).

В настоящее время изменениям со стороны бронхов при туберкулезе легких придается все большее значение. В этом отношении бронхография, которая делает доступными исследованию все, даже мелкие бронхиальные подразделения, выгодно дополняет бронхоскопию, при которой могут быть исследованы лишь бронхи первого порядка и устья сегментарных ветвей.

Для контрастного исследования бронхиальной системы при туберкулезе, так же как и при фистулографии, обычно используется отечественный препарат йодолипол (30 % раствор йода в подсолнечном масле) в количестве от нескольких миллилитров до 10-20 мл. В последнее время в практику вошли и водорастворимые препараты. Их преимуществом является быстрота выведения из организма.

Бронхограммы следует делать не только по окончании введения контрастного вещества, но и поэтапно, в течение введения его, особенно при целенаправленном исследовании определенного отдела бронхиальной системы; при бронхографии рационально использовать несколько более жесткое излучение и различные многоосевые проекции.

При туберкулезе легких бронхография может дать ответы на следующие основные вопросы. Во-первых, имеется возможность подробно изучить состояние бронхиального дерева в пораженном туберкулезным процессом легочном участке и вокруг него. Во-вторых, бронхография способствует лучшему определению локализации процесса. В-третьих, в ряде случаев удается найти распад или остаточные бронхоэктатические изменения. В-четвертых, при бронхографии можно получить данные, облегчающие дифференциальный диагноз между туберкулезными и другими заболеваниями.

Особенно большое значение имеет это контрастное рентгенологическое исследование у больных легочным туберкулезом после хирургических методов лечения - торакопластики, кавернотомии, олеоторакса. При них не всегда помогают другие дополнительные методики рентгенологического исследования - суперэкспонированные снимки и томография. Между тем бронхография в таких случаях дает возможность выявлять изменения в области трахеобронхиального дерева, например смещения, деформации бронхов с развитием цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов и полости распада.

Правда, не всегда распад легочной ткани при кавернозном туберкулезе, в частности остаточные полости после различных терапевтических и хирургических методов лечения, выполняется контрастным веществом; это нередко зависит от частых и глубоких изменений стенок дренирующих их бронхов, особенно при хронических формах туберкулезного процесса.

После операции кавернотомии при наличии торакального свища может быть также успешно использована фистулография. Она позволяет определить форму, величину и локализацию оставшейся полости и документирует связь ее с бронхиальным деревом, выявляя и состояние дренирующих ее бронхов.

Введение контрастного вещества в полость плевры через свищевое отверстие позволяет также дать высокую оценку этому методу исследования при определении характера ограниченных остаточных плевральных полостей, особенно при хирургическом лечении эмпием плевры.

Контрастный метод исследования используется также при так называемой кавернографии - непосредственное введение контрастного вещества внутрь туберкулезной полости; это производится при операции дренирования каверны для детального, а иногда динамического изучения величины и формы каверны, а также состояния и функции отводящих бронхов (Д. Д. Асеев).

Бронхография, вскрывая морфологическое и функциональное состояние трахеобронхиального дерева, очень часто дает представление и об изменениях в паренхиме легочной ткани: нарушение нормальной архитектоники после инфильтративно-пневмонических процессов, вокруг старых кальцинированных очагов, в эмфизематозных и даже в нормальных, по обычным снимкам, легочных участках.

Доказанная возможность амбулаторного применения бронхографии еще больше расширяет использование этого ценного метода рентгенологического исследования в клинике туберкулеза.

При бронхографии в отдельных случаях отмечаются явления раздражения легочной ткани йодолиполом - картина альвеолита с образованием средних по величине очаговых образований, которые обычно довольно быстро рассасываются. Однако следует помнить о возможности длительной задержки йодолипола в легочных альвеолах. При этом он образует более или менее крупные скопления, дающие очаговоподобные тени, иногда трудно отличимые, главным образом при просвечивании, от очаговых диссеминированных теней туберкулезного характера.

Рентгенокимография . При клинико-рентгенологических исследованиях нельзя ограничиваться изучением только положения, размеров, формы и характера морфологических образований; совершенно необходим глубокий анализ и уяснение функциональных нарушений. В частности, рентгенокимография обеспечивает объективную регистрацию состояния движения органа во времени и дает возможность точно сравнивать участие в нем далеко расположенных его отделов и даже систем.

Сущность рентгенокимографического метода, как известно, заключается в следующем. Между грудной клеткой больного и пленкой помещается свинцовая пластинка, в которой имеется или одна щель шириной 0,5 мм (однощелевой кимограф) или решетка, в которой щели расположены на расстоянии 12 мм друг от друга (многощелевой кимограф Б. Г. Гинзбурга).

Кассета с пленкой или решетка во время снимка приводится в медленное движение; через щель рентгеновы лучи регистрируют дыхание больного в виде кривых или зубцов, которые ясно определяются на контурах сердца, диафрагмы, ребер, легочных сосудистых разветвлений и патологических образований. Строгая объективность документации данных рентгенокимографии, относительная простота, точность и доступность как самого метода, так и необходимой для него аппаратуры все более расширяют применение этого способа.

Следует согласиться с мнением В. И. Соболева, что изучение дыхания рентгенокимографическим методом шло у нас по совершенно правильному пути, начиная с тщательного анализа нормального механизма легочной вентиляции как предпосылки для изучения патологии. Уже первые работы Я. Л. Шика и А. В. Гринберга позволили им осветить ряд чрезвычайно важных вопросов о механизме дыхания в состоянии покоя, а также при физической нагрузке и в состоянии утомления и выявить компенсаторные механизмы дыхания по кимографическим данным.

Я. Л. Шик ввел впервые в литературу понятие «диафрагмально-реберный коэффициент» и тем самым дал возможность объективно анализировать и характеризовать типы дыхания. Рентгенокимографические исследования диафрагмы Р. А. Голонозко объяснили причины ее складчатости в нормальных и патологических условиях, внесли ясность в кажущиеся при рентгеноскопии перистальтические движения диафрагмальной мышцы.

При легочных проявлениях туберкулеза наблюдаются особенно многочисленные нарушения в механизме легочной вентиляции. Так, на основании рентгенокимографических исследований органов грудной клетки при сращениях в костальном плевральном синусе отмечается уменьшение зубцов диафрагмы в латеральном направлении. Выявляется исчезновение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления вблизи от диафрагмы или их уплощение в латеральном направлении с увеличением их угла.

Необычайно высокое распространение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления до ключицы указывает на наличие распространенных сращений в главной междолевой щели. В случаях заращения реберно-диафрагмального синуса и сращения листков костальной и междолевой плевры легочный рисунок диафрагмального направления не распространяется вверх, а легочный рисунок реберного направления почти достигает диафрагмы при условии достаточно развитого реберного дыхания.

При ограниченных сращениях в плевральной полости наблюдается уплощение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления на ограниченном участке - в одном или двух межреберьях. Однако очень частые верхушечные сращения на кимограммах не удается определять из-за обычно очень слабой подвижности II ребра и полной неподвижности I ребра. Эти рентгенокимографические данные при легочных проявлениях туберкулеза, проверенные на больных, перенесших оперативное вмешательство, имеют большое практическое значение для уяснения состояния плевральной полости и выбора наиболее эффективной терапии.

Чрезвычайно интересны изменения в движении органов грудной клетки после некоторых оперативных вмешательств при лечении легочного туберкулеза. Так, после наложения искусственного пневмоторакса движения диафрагмы в большинстве случаев уменьшаются или остаются без изменений, и лишь в отдельных случаях они увеличиваются; парадоксального движения диафрагмы после этого вида вмешательства, как правило, не наблюдается; край коллабированного легкого движется обычно в реберном направлении.

При выключении диафрагмального нерва парадоксальные движения наступают далеко не всегда: чаще диафрагма резко ограничена в своем движении и даже неподвижна; движение ребер чаще усиливается на оперированной стороне грудной клетки. Рентгенокимограммы после межреберной алкоголизации обычно указывают область воздействия и дают уменьшение движения ребер и легочной ткани.

При правильном ведении пневмоперитонеума (по данным И. А. Шаклеина) должно наступать усиление функции диафрагмы для лучшего эффекта лечения легочного туберкулеза. Эти данные, а также, например, спорный вопрос о дыхании каверн и о смещении при кашлевом толчке средостения при бронхоаденитах в здоровую сторону, решенные рентгенокимографическим методом в отрицательном смысле, совершенно убедительно доказывают большую ценность этого способа рентгенологического исследования.

Так, кимографические исследования внешнего дыхания у больных после пульмонэктомий и лобэктомий показывают, что после операции по поводу туберкулеза легких на оперированной стороне значительно снижается участие оставшейся легочной ткани в объеме легочной вентиляции; все компенсаторные требования предъявляются к противоположной стороне, где резко меняется степень подвижности диафрагмы и ребер, а также изменяется величина диафрагмальнореберного коэффициента.

На противоположной стороне значительно более высоких цифр достигает амплитуда колебаний диафрагмы, и диафрагмально-реберный коэффициент выявляет, как правило, резко выраженный диафрагмальный тип дыхания там же. Это показывает, что при выборе метода, особенно большого хирургического вмешательства, совершенно необходим учет в первую очередь функционального состояния диафрагмы весьма объективным, простым и доступным рентгенокимографическим способом.

Полиграфия . Полиграфия основана на получении на одной обзорной рентгенограмме двух изображений грудной клетки. Для этого первый снимок грудной клетки производится на высоте максимального вдоха, второй - во время максимального выдоха; при этом для первого снимка определяется 2/3 обычной нормальной выдержки для грудной клетки, а для второго - 1\3.

Полиграфия значительно уступает рентгенокимографии, так как фиксирует только моменты дыхательных фаз. Она позволяет получить лишь ориентировочные представления о механизме легочной вентиляции, но является очень простой и дешевой методикой, которая не требует специальной аппаратуры.

При анализе полиграмм измеряют амплитуды дыхательных смещений контуров диафрагмы, ребер, средостения и внутрилегочных образований на обеих сторонах и путем сопоставлений полученных данных судят о механизме дыхания. В свое время эта методика находила применение при ведении искусственного пневмоторакса, алкоголизации диафрагмального нерва, эмпиемах, плевритах и т. д. Рентгенопневмография служит для изучения состояния бронхолегочной системы и степени легочной вентиляции.

Известно, что всякое расстройство функции внешнего дыхания, которое сопровождается снижением легочной вентиляции, приводит к уменьшению разницы в фотографическом почернении эмульсии пленки на рентгенограммах грудной клетки, снятых на высоте вдоха и выдоха. На этом основана проба Ю. Н. Соколова, которая имеет наибольшее распространение. Она заключается в выполнении трех прицельных снимков нижних отделов легких в различные фазы дыхания: одного - после спокойного вдоха, второго - в момент глубокого вдоха и третьего - при максимальном выдохе.

На полученных рентгенограммах или визуально сравнивают степень прозрачности легочных участков в различных фазах дыхания, или производят путем сравнительного сенситометрического измерения определение степени почернения эмульсионного слоя. Для пневмографического исследования всей грудной клетки предложены различного вида «рентгенопневмографические решетки», составленные из свинцовых квадратов или полос, между которыми оставлены равной величины свободные промежутки. Помимо изменения воздушности любого отдела легкого, с их помощью можно определять степень подвижности ребер, диафрагмы и средостения при дыхательных движениях.

Электрокимография . Электрокимография как метод исследования вентиляции легкого был предложен сравнительно недавно [Маршал, Курильский (Marchal, Kourilsky, 1953)]. При электрокимографическом исследовании возможно улавливать и объективно регистрировать в виде кривых изменения прозрачности легкого при вдохе и выдохе, а также в зависимости от кровенаполнения при систоле и диастоле сердца (легочный пульс). В основном это осуществляется при помощи фотоэлемента с маленьким экраном, который помещается между больным и рентгеновским экраном.

Преимущество этого метода заключается в том, что фотоэлемент может быть центрирован на любой участок легкого, который подлежит изучению. Исследование проводится без какой-либо травматизации больного и малейшего сопротивления воздуху при вдохе и выдохе, как это имеет место при введении зонда в бронхи при раздельной бронхоспирометрии. Кроме того, электрокимография, помимо графической записи пульсации сердца, позволяет также судить о состоянии легочных сосудов и изменении в них кровообращения при различных заболеваниях легких.

В настоящее время ряд исследований посвящен изучению этой методикой изменений легочного кровообращения главным образом при раке легкого и дифференциальной диагностике его с воспалительными заболеваниями. Начинают появляться и отдельные электрокимографические исследования при других заболеваниях и, в частности, при туберкулезе легких (В. Э. Гельштейн). Однако они пока еще малоопределенны, но несомненно перспективны в изучении легочного туберкулеза.

Ангиокардиография . Ангиокардиография, т. е. контрастное рентгенологическое исследование полостей сердца, крупных сосудов и сосудов малого круга кровообращения, имеет чрезвычайно большое значение не только в кардиологии, но и при различных состояниях и заболеваниях легких; последнее вполне понятно из-за тесной взаимосвязи сердечно-сосудистой системы и легкого. После предварительного выяснения чувствительности организма к йоду при ангиографии легких контрастное вещество - 70 % кардиотраст - вводится в ток крови и вместе с ней совершает путь через сердце и легкие.

В силу большой быстроты движения крови пригоден только рентгенографический метод исследования с производством серии снимков в определенные сроки, в зависимости от поставленной цели, т. е. предмета исследования. Так, на снимках, сделанных через 2-3 секунды после введения контрастного вещества в вену локтевого сгиба, оно обнаруживается в правом желудочке и направляется в легочную артерию; артериальные сосуды легкого ясно контрастируются на 4-5-й секунде и легочные вены - обычно на 6-7-й секунде.

При ангиокардиографии, когда кардиотраст вводится через периферическую вену или в полость правого сердца через зонд, продвижение контрастного вещества дает возможность обнаружить различные аномалии и варианты развития в сердечной системе и изменения в сосудах малого круга кровообращения. Степень и характер вовлечения сосудистой системы в патологический процесс при наличии легочных изменений могут иметь и известное дифференциально-диагностическое значение для разграничения отдельных видов заболевания легких.

Однако такая методика исследования сосудистой системы легкого, не обеспечивает достаточной концентрации контрастного вещества и необходимой четкости изображения, особенно венозных разветвлений. Когда по легочным венам движется кровь, смешанная с контрастным веществом, последнее находится также и в ветвях легочной артерии. Поэтому при такой обзорной методике получается не только недостаточно интенсивное теневое изображение сосудов легкого, но наслоение теней друг на друга; это естественно затрудняет детальное изучение и толкование ангиограмм легких.

В настоящее время стремятся чаще использовать другой способ контрастного исследования сосудистой системы легкого - метод селективной или направленной ангиографии легких.

При изолированном контрастировании отдельных участков легкого тонкий эластичный катетер вводят в периферическую вену и подвигают через сердце непосредственно в то или иное артериальное разветвление легкого до субсегментарных веток включительно. При такой направленной ангиографической методике удается хорошо видеть изолированное изображение как артериальных, так и венозных сосудов легкого и рентгенографически наблюдать три последовательные фазы при их контрастировании.

При первой артериальной фазе ясно выявляются артериальные разветвления до мелких веточек долей или сегментов легкого. Непосредственно за ней следует вторая капиллярная фаза. Рентгенологически это выражается в появлении диффузной однородной и малоинтенсивной тени в кортикальных участках легочной ткани. Последнее объясняется тем, что артериолы и капилляры не находят своего раздельного рентгенологического изображения в виде мелкой сетчатой тени, а дают диффузное затемнение.

При нормальных циркуляторных условиях пассаж контрастного вещества через капилляры длится в течение долей секунды; однако поскольку при направленной ангиографии введение контраста может осуществляться в течение секунд, вторая капиллярная фаза ясно улавливается рентгенографически. При дальнейшем оттоке контрастного вещества из капиллярной сети наступает третья - венозная - фаза.

Последняя характеризуется контрастированием вначале мелких субсегментарных вен, которые становятся заметными по краям диффузной тени капиллярной сети, а затем и более крупных венозных стволов. Таким образом, метод селективной ангиографии легких открывает возможность значительно полнее выявлять и детальнее изучать сосудистую систему всего малого круга кровообращения с ее чрезвычайно важными периферическими разветвлениями.

В настоящее время имеется достаточно полное представление об артериальной части сосудистой системы легких. Так, несмотря на значительные ее варианты, известны наиболее частые типы ветвления этой системы, изучена топография основных артериальных сосудов в легких и на рентгенограммах и предложено довольно много схем бронхоартериальных сегментов легкого. Этого нельзя сказать в отношении венозной сети, изучение которой явно отставало и было недостаточно. Сейчас с введением метода селективной ангиографии может быть устранен не только этот пробел.

Особенно велико значение ангиографии для определения морфологических нарушений в сосудистой системе при туберкулезе легких. Последнее бывает необходимо главным образом при хирургических вмешательствах, когда надо установить, насколько обширно поражено кровяное русло, как будет обеспечена нормальная функция в остающихся участках легкого при частичных резекциях, лобэктомиях и пневмонэктомиях, возможно ли расправление легочной ткани после искусственного пневмоторакса, декортикации, при ателектазах и т. п.

Эти и многие другие вопросы о состоянии сосудистой системы легких при туберкулезе во многом решаются на основании многочисленных и разнообразных ангиографических признаков. Так, при острых деструктивных процессах наблюдаются сужения, запустевания и отсутствие тех или иных сосудистых стволов и весьма многочисленных в норме мелких разветвлений. При хронических и старых туберкулезных изменениях меняется не только топографическое расположение сосудистых веток и характер их разветвлений, но наблюдаются и скачки в калибре отдельных сосудов или полная их блокада.

При развитии эмфизематозных изменений в участках, прилежащих к фиброзно измененной ткани легкого, обычно обнаруживается выпрямление и истончение артериальных веток с увеличением углов их разветвлений, с обеднением их мелкими разветвлениями и почти полным выпадением капиллярной фазы, особенно при явном эмфизематозном состоянии паренхимы легкого. В участках легкого, вентиляция которых понижена из-за воспалительного состояния при ангиографии, отмечается сближение сохраненных мелких периферических сосудистых разветвлений и замедление пассажа контрастного вещества в капиллярах.

Для обратимых ателектазов характерны в основном те же ангиографические симптомы, что и при гиповентиляции легкого; при них наблюдается лишь более тесное расположение не только мелких, но и субсегментарных и сегментарных сосудов. При необратимых ателектазах, когда вследствие туберкулезных или неспецифических процессов нарушена альвеолярная структура и капиллярная сеть, ангиографически выявляются обычно ангиообразные клубки или веерообразно расположенные и близко сомкнутые сосудистые пучки с выпадением второй капиллярной фазы контрастирования.

В настоящее время изучены не только ангиографические картины при указанных выше основных и общих проявлениях легочного туберкулеза. Имеются также отдельные наблюдения относительно ангиографических изменений при инфильтративно-пневмонических формах, очаговых процессах, кавернозном туберкулезе, а также после различных легочно-хирургических операций у больных туберкулезом - интраплеврального и экстраплеврального пневмоторакса, торакопластики, легочных резекций и декортикации.

При выборе оперативных вмешательств при туберкулезе легких особенно необходим углубленный анализ состояния малого круга кровообращения и правого сердца, которые тесно связаны между собой. В этом отношении ангиокардиографическое рентгенологическое исследование является глубоко функциональным методом. Особенно ценно то, что селективная ангиография способна хорошо обнаруживать изменения в паренхиматозных участках легочной ткани и тем самым выявлять нарушения кровообращения в капиллярной сети малого круга; последнее не в состоянии вскрыть даже такая ценная методика, как направленная бронхография.

Кроме того, само проведение ангиографического исследования легких связано с рядом чрезвычайно важных и точных функциональных проб: с измерением кровяного давления в верхней полой вене, в полостях сердца, в ветвях легочной артерии и в капиллярной сети, с анализом газов крови, измерением скорости кровотока в легком и определением минутного объема сердца.

Прочие методики рентгенологического исследования

Не всегда применение всех перечисленных выше методов исследования позволяет прийти к окончательному диагностическому выводу. В связи с этим возникает необходимость использовать некоторые общие методы рентгенологического исследования.

Так, для уточнения диагностики заболеваний легких, диафрагмы и средостения приходится прибегать к рентгенологическому исследованию пищевода, желудка и кишечника. Исследование пищевода является особенно ценным при распознавании гиперплазии лимфатических узлов средостения. Различного рода смещения и деформации пищевода, а также вдавления на его стенках позволяют косвенно судить о пространственных соотношениях в средостении, наличии в последнем опухоли и т. д.

Исследования пищевода, желудка и кишечника дают возможность установить, имеется ли диафрагмальная грыжа и какие брюшные органы входят в ее состав. Раздувание толстых кишок газом может оказаться полезным при дифференциальной диагностике между поддиафрагмальным абсцессом и диафрагмальным плевритом.

Исследование почек и в том числе внутривенная пиелография могут быть необходимы для расшифровки анатомического субстрата выпячиваний, имеющихся на заднем скате диафрагмы. Такие выпячивания могут быть обусловлены высоким положением почки.

К числу дополнительных методов исследования относится также диагностический пневмоторакс, применяемый для решения вопроса о том, где находится или откуда исходит опухолевое или кистовидное образование - из легкого, плевры, средостения или диафрагмы. Пневмоторакс позволяет обнаружить локализацию, распространение и характер спаек в полости плевры, а также уточнить местоположение грыжевых ворот при диафрагмальных грыжах.

К применению пневмоперитонеума с диагностической целью прибегают в тех случаях, когда важно выяснить, где располагается теневое образование, примыкающее к диафрагме: над диафрагмой, в ее толще или под ней.

При пневмомедиастинографии воздух в средостении распределяется в клетчатке между аортой, пищеводом и трахеей, вследствие чего создаются благоприятные условия для рентгенологического исследования каждого из этих органов. Пневмомедиастинография позволяет изучать состояние вилочковой и щитовидной желез, лимфатических узлов, крупных сосудов и опухолей средостения.

Особую ценность представляет сочетание этого метода с послойными снимками (томопневмомедиастинография). Разработана методика прямого (ретростернально, ретротрахеально, транстрахеально и паравертебрально) и непрямого (перидурально, паравертебрально в шейном отделе или перед копчиком) введения газа в средостение.