Фоне которого развивается перитонит прободная. Перитонит: этиология, патогенез, проявление, диагностика, лечение

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

Серозный;

Серозно – фибринозный;

Серозно-геморрагический

Ферментативный;
Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%

Вконтакте

Одноклассники

– воспаление брюшины, чаще вызываемое возбудителем инфекции, сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Симптомы перитонита

Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отек, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.

Симптомы перитонита зависят от вида и распространенности воспаления. Обычно возникают тошнота и рвота, не приносящие облегчения, ложные позывов на мочеиспускание, дефекацию, значительное повышение температуры тела и боли в животе. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия, когда больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины. Характерен внешний вид больного - кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом.

Формируется один или несколько абсцессов , а после излечения остаются участки фиброза в форме кишечных спаек, которые со временем могут привести к развитию непроходимости кишечника. В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности , в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Спустя 3 суток от начала болезни развивается необратимая или терминальная стадия, которая, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью. Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии внешние проявления настолько характерны и сходны у всех заболевших, что их объединили под названием «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности. Третья стадия характеризуется практически стопроцентной летальностью, так как развивается выраженная недостаточность систем органов, которая не подлежит коррекции.

Причины перитонита

Брюшина - это тонкие листки соединительной ткани, которые покрывают брюшную полость изнутри, ограничивая её от мышц, а также внутренние органы, отделяя их друг от друга. Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови. Наиболее частая причина бактериального перитонита - перфорация (прободение) желудка, кишечника, желчного пузыря или аппендикса. Брюшина очень устойчива к инфекции. Если инфицирование не продолжается, перитонит не развивается, и брюшина в результате лечения восстанавливается.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

разрыва червеобразного отростка (осложнение нелеченного острого аппендицита)
прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
повреждения стенки кишечника инородным телом
перфорации дивертикула кишечника
некроза кишки при грыже
перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
перфорации злокачественной опухоли и других причин.

У сексуально активных женщин распространенной причиной перитонита являются воспалительные заболевания органов таза. С матки и маточных труб воспаление, которое вызывают несколько видов бактерий, включая возбудителей гонореи и хламидии , распространяется на брюшину. При сердечной или печеночной недостаточности в животе может накапливаться жидкость (развивается асцит).

Перитонит может стать и следствием раздражения брюшины. Например, воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) нередко сопровождается перитонитом; перитонит могут вызывать не только возбудители инфекции, но и тальк или крахмал с хирургических перчаток.

Также его развитие возможно и после операции. Если во время операции случайно повреждают желчный пузырь, мочеточник, мочевой пузырь или кишечник, бактерии могут попасть в брюшную полость. В ходе операции, при которой соединяют кишечные сегменты, не исключено проникновение в брюшную полость кишечного содержимого.

К перитониту часто приводит перитонеальный диализ - процедура, проводимая для лечения почечной недостаточности . В этом случае возбудители инфекции получают доступ в брюшную полость через дренажи.

Диагностика перитонита

Диагноз обосновывается на жалобах, клинической симптоматике, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости.

Быстрая диагностика имеет жизненно важное значение. Рентгенологическое исследование проводят в положении пациента лежа и стоя. Иногда на снимке брюшной полости виден свободный газ - это указывает на перфорацию. Иглой берут жидкость из брюшной полости, чтобы идентифицировать микроорганизм и проверить его на чувствительность к различным антибиотикам.

При возникновении интенсивных болевых ощущений в животе, которые не уменьшаются после приема обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, повышения температуры, при подозрении на аппендицит необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. В этом случае необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение.

Лечение перитонита

Одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Но не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага, а к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Обычно первой лечебной мерой является срочная операция, особенно когда подозревают аппендицит, перфорацию язвы или дивертикулит. При воспалении поджелудочной
железы (остром панкреатите) и воспалительных заболеваниях органов таза у женщин в экстренной операции, как правило, нет необходимости. Срочно назначают антибиотики, часто сразу несколько. Через нос в желудок или кишечник вводят зонды, чтобы дренировать жидкость и газ; внутривенно - жидкости и электролиты для восполнения их потери.

Как правило, при данном заболевании необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту
потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %» .

Профилактика перитонита состоит в том, чтобы каждый человек с тем или иным заболеванием был максимально предупрежден о возможных осложнениях и имел четкий алгоритм действий при малейшем подозрении на воспаление брюшины, заключающийся в как можно более раннем вызове бригады скорой медицинской помощи. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента!

В статье использовались материалы из Медицинского справочника болезней для врача и пациента

Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!

Перитонит

Термином «перитонит» обозначается воспаление брюшины. Перитонит по своему течению может быть острым и хроническим, а по распространению – общим (генерализованным) и местным (ограниченным). Естественно, острый может переходить в хронический, а местный – становиться общим; с другой стороны, общий иногда принимает локальный характер. В последнем случае происходит обильная продукция фибрина, на отдельных участках или участке брюшины образуются ложные пленки, и воспаленный очаг осумковывается.

Этиология

В этиологии перитонитов на первое (по частоте) место, должна быть поставлена инфекция , исходящая непосредственно из органов, с которыми соприкасается брюшина, на второе – гематогенное распространение инфекции и, наконец, на третье – инфекция вследствие травмы.

I) В первом случае дело идет о перфорации внутрибрюшного органа, чаще всего червеобразного отростка слепой кишки (гангренозный аппендицит), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных путей (перфоративные желчные перитониты), дизентерийных, тифозных и т. п. изъязвлений, о прорыве абсцесса в полость брюшины с обсеменением ее гноем, например, при абсцессах печени, почек, селезенки, или о контактном распространении воспаления с внутрибрюшных органов (женских половых и кишечника и т. д.) и забрюшинной клетчатки.

II) При гематогенном заражении очаг инфекции может находиться в любом участке организма, инфекция поступает по току крови; так возникают перитониты при ангинах, воспалениях среднего уха, пневмониях, плевритах, абсцессах; часть инфекций, обладая свойством преимущественной локализации на серозных оболочках, захватывает, в частности, брюшину (полисерозиты, некоторые формы туберкулеза и др.).

III) При травматических повреждениях брюшины (ранениях) инфекция вносится извне или исходит из пищеварительных органов вследствие их перфорации; при послеоперационных перитонитах заражение возникает гематогенно или по лимфатическим путям.

Возбудители перитонита

Возбудители острого перитонита могут принадлежать или к облигатным и факультативным микробным обитателям кишечника, или к чуждым микроорганизму патогенным микробам. В первом случае наиболее часто возбудителем перитонита является кишечная палочка, во втором – разнообразные стафило- и стрептококки, гонококки. Вас. pyocyaneus , пневмококки; анаэробы обусловливают особенно тяжкие гнилостные перитониты. Часто заболевание вызывается несколькими видами микроорганизмов одновременно.

Патологическая анатомия и формы острого перитонита

Различают следующие формы экссудата при острых перитонитах:

1) фибринозную , при которой количество жидкости ничтожно и содержится в виде незначительных серозных прозрачных скоплений между кишечными петлями;

2) серозно-фибринозную , при которой между кишечными петлями находится обильное количество лимфы и желтоватой серозно-фибринозной жидкости; к ней могут быть примешаны в случаях прободении частицы кала или пищи;

3) гнойную – с большим количеством элементов гнойного распада, придающим экссудату зеленовато-желтый или бело-желтый цвет и консистенцию сливок;

4) гнилостную , характеризующуюся водянистым серовато-зеленым цветом жидкости и гнилостным запахом; такая форма бывает при прободном и послеродовом перитоните; в первом случае – особенно тогда, когда перфорация вызвана раковой опухолью;

5) геморрагическую , при которой экссудат имеет кровянистый цвет и содержит элементы крови; такая форма чаще всего бывает при обострении раковых и туберкулезных перитонитов, а также при перитонитах вследствие ранений.

При наиболее остро протекающих перитонитах (peritonitis acutissima), относимых в отдел «токсических», на аутопсии иногда не находят резких изменений в брюшине; они не успевают развиться, так как вся болезнь длится 1-2 суток . Зато в брюшной полости бактериоскопически и на посевах определяется громадное количество микроорганизмов.

Патологическая картина различна в зависимости от того, как скоро после возникновения перитонита произведено вскрытие брюшной полости;
в ранних случаях на брюшине обнаруживается обильная васкуляризация, брюшина диффузно гиперемирована, имеет тусклый цвет (вследствие гибели эпителия);
количество экссудата ничтожно; в далеко зашедших случаях беловато-желтые пленки покрывают кишечные петли;
последние оказываются спаянными как между собой, так и с брюшной стенкой, сальником и внутренними органами;
обильный экссудат скапливается в соответствии с законами тяжести;
иногда образуются гнойные или серозно-гнойные мешки. В особенно тяжких случаях смерть наступает раньше, чем успевают образоваться заметные патологоанатомические изменения.

Исходом воспалительного поражения брюшины могут быть:

1) прогрессирование процесса, влекущее за собой общую токсемию, нарастающую слабость сердечно-сосудистой системы и смерть;

2) нагноение с прорывом гноя в полость брюшины, следствием чего нередко является смерть;

3) нагноение с выходом гноя в органы, сообщающиеся с внешней средой (кишки, влагалище) или наружу через стенку живота – в этих случаях возможно выздоровление;

4) переход в хроническую форму;

5) обратное развитие с образованием сращений и спаек, в той или иной мере нарушающих деятельность кишечника.

Острый генерализованный перитонит

Гнойный перитонит

Начало заболевания наступает или внезапно, или специфическим явлениям перитонита предшествуют характеризующие первичное, обусловившее перитонит заболевание.

Наиболее ранним симптомом перитонита является распространенная по всему животу острая боль, склонная к приступообразным усилениям и все время прогрессирующая;

всякое давление на живот, прикосновение к нему простыни, одеяла или руки становится невыносимым; чувствительность достигает таких пределов, что простое сотрясение кровати вызывает усиление болей. Одновременно с появлением боли или несколько позже температура поднимается до 39-40 и возникает озноб; впрочем, при очень тяжелых формах перитонита этот симптом может выпасть; перитониты, обусловленные кишечной палочкой, вообще часто протекают безлихорадочно.

Больной сразу же после начала заболевания вынужден лечь; весь облик его свидетельствует о тяжести заболевания. Чаще всего больной неподвижно лежит на спине, полусогнув ноги и всячески оберегая себя от движения. Дыхание поверхностно, носит верхнереберный характер; лицо бледно, черты его заострены, глаза западают и окружаются темными тенями; выражение лица беспокойное, но при тяжелых формах может быть безразличным или даже эйфоричным, что зависит от затемнения сознания; голос монотонный, тихий, при разговоре больной старается не сокращать диафрагмы.

Ранним симптомом являются рвота, а затем – мучительная и неукротимая икота. Рвотные массы содержат сначала пищевые остатки, затем к ним примешивается желчь, они становятся желтыми, зеленоватыми, темными, иногда носят каловый характер или содержат примесь крови. Больного мучает неутолимая жажда, и вместе с тем он боится пить, так как питье усиливает боли, рвоту и икоту. Аппетит отсутствует. Вследствие рефлекторного пареза кишечника наступают запоры; газы не отходят вовсе или отходят с большим трудом.

В начальных стадиях перитонитов рефлекторное возбуждение перистальтики может обусловить поносы, которые в некоторых случаях держатся и в дальнейшем, хотя, в конце концов, все же сменяются запорами. Количество мочи уменьшается, она становится темной; мочеиспускание затруднено, а если в процесс вовлекается брюшинный покров пузыря – весьма болезненно; дело может дойти до мучительной странгурии или анурии.

На высоте болезни в моче находят белок, форменные элементы, много индикана. Язык, первоначально влажный, становится сухим, покрывается бурым или черным налетом. Брюшные стенки в первые часы заболевания втянуты, ригидны и резко напряжены; напряжение брюшных покровов возникает рефлекторно благодаря воспалительному процессу брюшины, вызывающему висцеромоторный рефлекс; прикосновение к животу усиливает боль; появляется симптом Блюмберга; брюшные рефлексы исчезают или при сохранении резко болезненны.

В дальнейшем происходит вздутие живота при сохранении напряжения стенок, развивается распространенный метеоризм, печеночная тупость исчезает. При скоплении экссудата боковые части живота расширяются, в них возникает притупление перкуторного звука.

Перистальтика отсутствует; при аускультации не слышно никаких кишечных шумов; в брюшной полости – «гробовая тишина».

Весьма важным и ранним симптомом является состояние пульса. Число пульсовых ударов учащается, причем частота их выше, чем это соответствует данной температуре; пульс малый, мягкий, на высоте развития болезни аритмичный; только в редких случаях учащение пульса отсутствует.

По мере приближения к летальному исходу происходит прогрессивное усиление симптомов. Рвоты становятся постоянными, обильными и все более мучительными; благодаря им, а равно и общей интоксикации возникают бессонница и явления ангидремии; кожа становится синюшной, покрывается холодным липким потом.

Температура или стоит ни начальном уровне, или далее падает до нормальных и субнормальных цифр. Лицо становится землистым, свинцовым, скулы краснеют; темные круги, обводящие глаза, выступают все отчетливее, черты лица заостряются.

Развиваются сердечно-сосудистые симптомы ; пульс становится совсем нитевидным, резко аритмичным, тоны сердца глухи, кровяное давление падает. Температура в прямой кишке может быть на 1-2 выше, чем в подмышечной впадине, что зависит от паралича сосудов в области n. splanchnici и скопления в них крови. В крови – лейкоцитоз, который может перед смертью сменяться лейкопенией; иногда лейкопения возникает с самого начала заболевания, особенно тогда, когда последнее носит тяжелый токсический характер.

Сознание часто остается ясным до самой смерти, реже – затемненным; в некоторых случаях перед самой смертью больной впадает в состояние эйфории, резко дисгармонирующей с общим коллапсом. Развитие симптомов и их нарастание обычно совершаются весьма быстро, так что практически граница между «ранними» и «поздними» признаками оказывается стертой.

Смерть наступает на 6-10-й день заболевания, а при особенно тяжелых токсических формах – на 2-3-й день.
Описанная картина перитонита подвержена значительным модификациям: иногда явления интоксикации выражены незначительно; в других случаях они превалируют над прочими симптомами: поэтому из многих форм перитонита представляется целесообразным выделить те, которые имеют некоторую специфичность.

Перфоративный перитонит

Перфоративный перитонит характеризуется наступающей в момент перфорации редчайшей местной болью (уничтожающей, «дьявольской» болью), ригидностью брюшной стенки и общим перфоративным шоком, который обычно непосредственно переходит в стойкий коллапс.

Боли при перфорации настолько сильны, что вызывают даже у самых терпеливых больных бурную реакцию; только при затемненном сознании, например, при брюшном тифе, момент перфорации проходит незамеченным; впрочем, и у таких больных он вызывает иногда моторное возбуждение.

Перитонеальные симптомы несколько отступают, уступая место явлениям общей интоксикация. Особенно сильна боль при прободении язвы желудка; нередко она возникает внезапно, пронизывая живот как удар кинжала.

Громадное значение в симптоматологии прободного перитонита имеет второй симптом – контрактура мышц брюшной стенки , которая называется также ригидностью, мышечной защитой. Живот при этом обыкновенно втянутый, твердый, как дерево; контрактура может быть местная, локализованная в определенном квадранте живота, или общая (живот, как стенка).

Неподвижность живота создается не только контрактурой мышц передней брюшной стенки; в этом процессе принимает также активное участие диафрагма, особенно в тех случаях, когда перфоративный процесс локализуется в верхнем квадранте живота. Контрактура, или спазм, диафрагмы является необходимым симптомом того же порядка. Таким образом, перфорированный орган (желудок или желчный пузырь) является зажатым и иммобилизированным между двумя сокращенными мышечными стенками: брюшной стенкой и диафрагмой.

Общее состояние и качество пульса после момента перфорации быстро выдвигаются на сцену в клинической картине прободного перитонита. Пульс начинает прогрессивно учащаться и слабеть, больной быстро теряет силы, глаза его выражают ужас и беспокойство, вваливаются и тухнут, нос и черты лица заостряются, лицо приобретает тот специальный вид, который носит название перитонеального.

Аппендицит – болезнь, наиболее часто осложняющаяся перитонитом и иногда протекающая латентно, особенно у детей; при ней чрезвычайно важно не упустить развития перфоративного перитонита. Нужно знать, что аппендицит и без перфорации, и без некроза может дать картину диффузного перитонита; поэтому правильнее рассматривать каждый приступ аппендицита как угрозу перитонита.

Реже наблюдается прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако картине этого процесса, несмотря на внезапное развитие, предшествует в большинстве случаев длительный болевой анамнез с желудочной диспепсией.

Еще реже острый перитонит возникает путем прободения желчного пузыря или распространения инфекции из него без прободения.

Признаки перитонита те же: отчаянные боли с преимущественной правосторонней локализацией; контрактура мышц брюшной стенки и диафрагмы, затруднение и ограничение дыхательных движений с правой стороны, иногда желтуха, указания на печеночные колики в анамнезе и пр.

Существуют и другие более редкие причины перфорации кишечника – перфорации язв при брюшном тифе, туберкулезе и сифилисе, язвы над местом растяжения при стенозе кишечника, перфорации мочевого пузыря. Клинически картина перфоративного состояния при брюшном тифе часто бывает неполной, так как здесь имеется развитие септического перитонита у больного, находящегося в подавленном состоянии, с ослабленной реактивностью.

Поэтому необходимо тщательное наблюдение за тифозным больным, особенно начиная с третьей недели болезни. Симптомы перфорации сводятся к следующему: падение температуры, коллапс, ознобы, диффузные боли в животе, задержка мочи и газов, одышка, икота, надтреснутый голос, кожная гиперестезия, контрактура брюшной стенки, неподвижность диафрагмы, верхне-грудной тип дыхания, тимпанит над печенью и пр.

Близко к описанному выше, стоит перитонит вследствие ранения живота. Воспаление здесь развивается не столько от проникновения микробов из внешнего мира, сколько от поражения желудка или кишок. Клиническая картина часто осложняется симптомами внутреннего кровотечения.

Гинекологический перитонит

Особое место занимают гинекологические перитониты , либо вызванные перфорацией, как, например, разрыв кисты яичника или гнойной трубы, прорыв гнойника из малого таза или абсцесса яичника, либо септические перитониты, которые наблюдаются при послеродовой инфекции: наконец, брюшина может поражаться без прободения: проникновение инфекции из половых органов лимфатическими путями (гонококковые, туберкулезные и септические перитониты).

Гонококковый перитонит обусловливается распространением гонококковой инфекции из органов малого таза (обычно по лимфатическим путям).

Он отличается доброкачественным течением и не склонен к распространению по брюшине (генерализации). Начало болезни, иногда примыкающее к менструациям, весьма бурное, с резким учащением пульса, высокой температурной реакцией, метеоризмом и сильной болью.

Боль локализуется в нижних частях живота, стенки которого в этих областях напряжены. Рвота или незначительна, или отсутствует вовсе. Во влагалищном секрете иногда удается обнаружить гонококков; если можно сделать вагинальное исследование, оно устанавливает болезненность и инфильтрацию внутренних половых органов. Спустя несколько дней бурные явления стихают, и при рациональной терапии наступает выздоровление.

Пневмококковые перитониты

Эта форма перитонитов наблюдается почти исключительно у маленьких девочек и возникает или вслед за пневмококковой инфекцией – пневмонией, менингитом и т. п., или чаще без видимого первичного источника инфекции вне брюшины.

Отличительными свойствами такого перитонита является образование пневмококкового гнойника , в котором находится густой, сливкообразный, лишенный запаха гной, богатый фибрином; гнойник склонен к инкапсулированию и, если не произведено оперативного вскрытия, к самопроизвольному вскрытию через брюшные покровы в области пупка.

Болезнь начинается бурно – сильными и внезапными болями по всему животу, повышением температуры до 39° и выше, рвотами и чаще поносами, чем запорами. Происходит вздутие живота, стенки которого напряжены, но умеренно. В течение ближайших 2-3 дней температура падает, общее состояние больного улучшается, боли утихают.

В то же время и в дальнейшие 3-5 дней в субумбиликальной области образуется гнойник , пупок сглаживается и растягивается поднимающейся кверху опухолью, которая вскрывается через кожу с обильным истечением гноя; вскрытию могут предшествовать колебания температуры и явления быстро развивающегося истощения и общей слабости.

Истечение гноя заканчивается быстро, и рана затягивается. Нередко пневмококковый перитонит развивается у почечных больных с хроническим асцитом. Описанные специфические свойства особых форм перитонитов не исключают общих признаков острого воспаления брюшины, описанных выше.

Послеоперационный перитонит

Этот вид перитонита иногда развивается чрезвычайно быстро и в 1-2 дня заканчивается смертью. Чаще всего явления развиваются постепенно, вначале симулируя раздражение брюшины с рефлексом на сердце, что нередко наблюдается после чревосечений. И лишь мало-помалу выясняется картина гнойного перитонита: характерная рвота, икота, изменение лица, частый и малый пульс и т. д.

Локализованные перитониты

Локализованный перитонит

Как указано, ограниченные перитониты возникают или вследствие локализации генерализованного первоначально воспаления вокруг какого-нибудь очага инфекции – воспаленных придатков матки, желчного пузыря, аппендицита и т. п., – или же с самого начала воспаление обнаруживает склонность к локализации, захватывая только часть брюшины.

Наиболее часто местные перитониты носят характер пельвеоперитонитов, аппендикулярных перитонитов и поддиафрагмальных абсцессов.

Начало местных перитонитов характеризуется чаще всего такой же картиной, как при острых генерализованных перитонитах.

Однако в течение 2-3 дней все явления, присущие начальным стадиям генерализованного перитонита, стихают;
боли принимают местный характер, локализуясь над очагом инфекции;
напряжение мышц сохраняется тоже только там; перистальтика и перистальтические шумы отсутствуют в области поражения;
вне его они сохранены и иногда даже рефлекторно усилены;
отсутствие (хотя бы местно ограниченной) перистальтики обусловливает задержку газов и испражнений.

В ближайшие же дни от начала болезни на месте воспаления возникает вздутие , а в дальнейшем прощупывается уплотнение и получается тупость при перкуссии. В областях, расположенных относительно низко в брюшной полости, благодаря силе тяжести, скапливается экссудат.

В начале болезни температура повышается, причем в случаях образования осумкованного внутрибрюшного гнойника и задержки гноя температура может долго оставаться на высоком уровне; в остальных же случаях она вскоре падает. Гнойники при их приближении к брюшной стенке дают тупой звук, газовые гнойники – тимпанический. Кровь обнаруживает в той или иной мере изменения, свойственные генерализованным перитонитам.

Наибольшего внимания заслуживает возможность образования поддиафрагмального абсцесса . Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса характеризуется следующими признаками: поджатие нижней доли соответствующего легкого (притупленно-тимпанический звук и усиленный выдох). При наличии и жидкости, и газа (что наблюдается почти всегда) можно получить флюктуацию и те же физические признаки тимпанита и иногда амфорического дыхания, как при полостях в груди («пиопневмоторакс в животе»). Диагнозу помогает рентгеновское исследование.

Диагностика перитонитов

Распознавание выраженного перитонита обыкновенно не представляет затруднений. Ведущим клиническим симптомом острого и подострого перитонита является напряжение брюшных покровов, далее болезненность и так называемая мышечная защита при надавливании на живот, – симптом Блюмберга . Для диагноза большое значение имеют воспалительные явления (повышение температуры, пульс, дыхание, нейтрофильный лейкоцитоз, РОЭ) и общие признаки, описанные выше.

Для дифференциального диагноза имеют значение дальнейшие местные признаки (появление выпота, паралитический илеус и т. д.). Однако в таком периоде, когда совершенно ясен диагноз, ясен и прогноз (при развившемся разлитом перитоните смертность доходит до 40%).

Труднее распознавание в начале процесса, когда не все симптомы налицо. Иногда же распознавание перитонита представляет немалые трудности. Почти все главные симптомы могут быть не выражены. Даже учащение пульса не так редко может оказаться довольно поздним явлением.

Перитонит следует отличать от так называемого перитонизма . Под перитонизмом следует понимать всякое раздражение брюшины, не соответствующее собственно воспалению, а представляющее собой иррадиации в нервной системе, или в результате действия на расстоянии явлений, передаваемых по нервной системе, или в результате влияния воспалительного процесса по соседству.

Перитонизм наблюдается весьма часто и вследствие предположения действительного перитонита ведет к ложным диагнозам и необоснованным оперативным вмешательствам, почему знание его имеет особенное значение. Если воспалительный процесс лежит в экстраперитонеальных органах и ведет к лихорадке, учащению пульса, лейкоцитозу, то было бы неправильно, вследствие болей в животе, напряжения живота и ослабления рефлексов, искать воспаление только в брюшине.

Нужно думать также и о следующих поражениях:

инфаркте миокарда,
заболеваниях дыхательного аппарата (особенно пневмонии правой нижней доли и экссудативном плеврите),
острых (неперфоративных) заболеваниях желудка,
желчного пузыря и печени,
остром панкреатите,
инфаркте селезенки,
односторонних поражениях почек,
заболеваниях генитальных органов,
поражениях висцеральной нервной системы (менингит, табетические кризы, летаргический энцефалит и др.),
аддисоновой болезни,
praecoma diabeticum,
инфекциях кишечника (тиф, туберкулез, аллергические реакции),
свинцовой колике.

При паралитическом и механическом илеусе в ранних стадиях также может возникнуть картина, очень похожая на перитонизм, но со временем тяжесть картины болезни значительно усиливается и появляются другие характерные признаки илеуса.

Прогноз

Прогноз при острых перитонитах всегда серьезен; он весьма грозен при разлитых, особенно послеоперационных перитонитах, лучше при местных воспалениях.

Ограниченные острые перитониты дают более благоприятные исходы;
при них надо обращать особенное внимание на степень общей интоксикации и на состояние сердца, со стороны живота особенно важно определение перистальтики;
если кишечные шумы выслушиваются стетоскопом или иногда ухом на расстоянии, то это с несомненностью указывает на отграничение процесса.

Наличие перистальтики и отсутствие рвоты при соответствии пульса и температуры дают возможность предполагать благоприятный прогноз, конечно, при условии рациональной терапии.

Лечение острых перитонитов

Лечение острых перитонитов имеет целью устранение первичного очага воспаления; достигается это оперативным путем и применением антибиотиков. От своевременности проведенного лечения, а, следовательно, диагноза, в огромном количестве случаев зависит участь больного.

Перфорации наиболее часто подвергаются червеобразный отросток, желудок, двенадцатиперстная кишка; реже — желчный пузырь, тонкая, толстая кишка. Возможна перфорация мочевого пузыря, крупных сосудов. В брюшную полость попадают гнойные массы, содержимое желудка, тонкой кишки, кал, желчь, секрет поджелудочной железы, моча, кровь. Перфорация может быть массивной, с крупным, перфорирующим отверстием (например, при полном разрыве кишки), ограниченной, точечной (часто при язвенной болезни), клапанной (с периодическим поступлением содержимого), прикрытой (например, сальником) и пр. Динамика развития процесса, выраженность симптоматики зависят от размеров перфоративного отверстия, возможного клапанного механизма (периодическое порционное поступление содержимого органа), возраста, исходного состояния больных (особо важно при критических, терминальных состояниях). Течение заболевания может варьировать. Возможно острое развитие с преимущественно локальными проявлениями при относительно малой выраженности симптомов перитонита (в течение 5-6 ч) - при перфорации язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки; другим вариантом служит быстрое распространение процесса на всю брюшную полость - при перфорации червеобразного отростка, желчного пузыря, пиосальпинкса.

Особо важное диагностическое значение имеет внезапность заболевания (перфорация!).

Симптомы. Начальный период: стадия шока (около 1 сут). Острое, нередко бурное начало (при массивной перфорации). Общее состояние тяжелое (или крайне тяжелое). Вынужденное положение на спине с подтянутыми к животу ногами (часто). Больной бледен, покрыт холодным потом. Резкие боли в животе («как удар ножом») - вначале локальные (первые часы), затем разлитые. Тошнота. Возможна рвота. Язык суховатый. Пульс вначале может быть не изменен; быстро учащается до 120-140 уд/мин, мягкий. Артериальное давление падает. Одышка. Дыхание грудного типа, поверхностное, учащенное. Температура тела повышена, состоянию пульса не соответствует. Живот болезнен при пальпации. Нарастающее напряжение мышц передней стенки - вначале локальное, соответственно зоне перфорации, вскоре во всех отделах живота. Симптом Щеткина - Блюмберга - в основном в зоне перфорации, позже может быть по всему животу. Стула нет. Газы не отходят. Перистальтика прослеживается, но ослаблена.

В крови лейкоцитоз с нейтрофилезом. Сдвиг влево. Период нарастания клинических проявлений (2-3-й сутки). Состояние тяжелое (крайне тяжелое). Больной беспокоен. Одышка. Сильная рвота (может быть кофейной гущей). Осунувшиеся черты лица с запавшими щеками. Кожные покровы сморщены, имеют зеленовато-желтушный или землистый оттенок. Глаза запавшие, окружены темными кругами. Тусклый взор. Язык сухой, обложенный.

Пульс учащенный, до 160 уд/мин, мягкий. Живот вздут. Пальпация болезненна. Напряжение передней брюшной стенки выражено в меньшей степени. Симптом Щеткина - Блюмберга по всему животу. Перистальтика не прослеживается. Стула нет, газы не отходят. Тимпанит над печенью. Притупление в наружных, нижнем отделах живота. Развивается острая почечная недостаточность. Олигурия; возможна анурия. Печеночная недостаточность. Нарастает ацидоз.

В крови гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом. Сдвиг влево. Выраженные дегенеративные изменения нейтрофилоцитов. Метамиелоциты. Токсическая зернистость в нейтрофилоцитах - важный признак (всасывание токсических продуктов на большом пространстве). СОЭ увеличена (или не изменена).

Возможна смерть на 2-3-й сутки. Период субъективного улучшения (4 - 7-е сутки). Общее состояние остается тяжелым, но самочувствие улучшается, боли уменьшаются. Больной апатичен, спокоен, неподвижен. «Лицо Гиппократа», выражение страдания. Рвота менее частая (может отсутствовать). Пульс резко учащенный, мягкий. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела пониженная или нормальная. Язык сухой, обложенный. Живот вздутый, мягкий. Пальпация его менее болезненна. Напряжение мышц передней стенки, симптом Щеткина - Блюмберга отсутствуют (часто). Стула нет (чаще), возможен понос. Газы не отходят. Тимпанит над печенью. Притупление в наружных, нижнем отделах живота нарастает. Анурия. Смерть.

Называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный перитонит брюшной полости встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный перитонит возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

Причины перитонита

Развивается перитонит при попадании инфекционного (реже вирусного) агента. Собственных защитных возможностей у брюшины нет, воспаление быстро распространяется, вырабатывается огромное количество токсинов, которые быстро отравляют весь организм.

Патогенные микроорганизмы чаще всего попадают на брюшину из внутренних органов, которые по какой-то причине (травма, операция, прободение) потеряли свою герметичность, и их содержимое попало в брюшную полость, вызывая там воспаление, нагноение, распад. Иногда причина перитонита кроется во внутриполостном факторе.

Среди других причин перитонита дисфункция кишечника играет важную роль. Различные виды кишечной непроходимости в их финальной стадии с развившимся некрозом кишки, острый панкреатит, тромбозы брыжеечных сосудов и перфорации опухолей желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания могут стать причиной перитонита.

С клинической точки зрения интересен алкогольный перитонит, патогенетическая причина которого может крыться в синдроме Меллори-Вейса, в токсической прободной язве и других состояниях. Интересен такой перитонит тем, что он очень редко вызывает типичные или хотя бы настораживающие симптомы, приводя к летальному исходу или серьезным осложнениям.

Классификация перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

Инфекционный перитонит;
Перфоративный перитонит;
Травматический перитонит:
Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

Серозный перитонит;
Гнойный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Фибринозный перитонит;
Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

Местный перитонит;
Распространенный перитонит;
Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

Отграниченный (осумкованный) перитонит;
Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый разлитой перитонит в большинстве случаев развивается как осложнение различных заболеваний брюшной полости - прободная язва желудка, кишечника, гнойный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, абсцесс печени и др. Возбудителем воспалительного процесса в брюшине является кишечная микрофлора: кишечная палочка в сочетании со стрептококками, стафилококки, дизентерийные палочки.

В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие формы заболевания:

прободной разлитой перитонит - связанн с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, толстых и тонких кишок;
желчный перитонит - возникает в результате перфорации желчного пузыря, а в некоторых случаях и без неё;
септический перитонит - послеродовой.
пневмококковый перитонит - встречается при пневмонии, у больных тяжёлым нефритом и т.д.
послеоперационный перитонит;
травматический перитонит - связан с механическими травмами, ранением холодным или огнестрельным оружием.

Постоянным симптомом острого разлитого перитонита является боль. Сильные боли вынуждают больного лечь в постель. Они резко усиливаются при малейшем движении, кашле, сотрясении. Лицо больного бледное, на лбу выступает холодный липкий пот, артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. В дальнейшем интенсивные боли могут ослабевать, особенно в период накопления в брюшной полости экссудата. Прекращаются отхождения фекалий и газов, отсутствие перистальтики. При этом наблюдается рвота и упорная икота. В ранние сроки от начала развития заболевания в рвотных массах содержатся остатки пищи. В далеко зашедших случаях болезни рвота может приобретать каловый характер.

Острый гнойный перитонит

Причинами острого гнойного перитонита могут послужить:

Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.
Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.
Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.
Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом "перитонит", а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Желчный перитонит

Причиной желчного перитонита чаще всего служит острое воспаление желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием вирулентной инфекции, желчный пузырь сильно увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого цвета или серой. Болезнь часто осложняется острым холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути. Жёлчь может просачиваться из ложа пузыря. Повышение давления в жёлчных путях, например в связи с неудалённым камнем общего жёлчного протока, усиливает истечение желчи, скопление которой вокруг жёлчных путей способствует развитию их стриктуры.

Выраженность симптомов зависит от степени распространения жёлчи по брюшной полости и её инфицированности. Попадание жёлчи в свободную брюшную полость приводит к тяжёлому шоку. Жёлчные соли химически раздражают брюшину, что вызывает экссудацию больших объёмов плазмы в асцитическую жидкость. Излияние жёлчи сопровождается сильнейшими разлитыми болями в животе. При осмотре больной неподвижен, кожные покровы бледные, отмечаются низкое артериальное давление, стойкая тахикардия, доскообразная ригидность и диффузная болезненность при пальпации живота. Часто развивается парез кишечника, поэтому у больных с необъяснимой кишечной непроходимостью всегда следует исключить жёлчный перитонит. Через несколько часов присоединяется вторичная инфекция, что проявляется повышением температуры тела на фоне сохраняющихся болей в животе и его болезненности.

Перитонит при аппендиците

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. В первые двое суток при воспалении аппендицита характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. На 3-5 сутки обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат. После 5 суток наблюдаются: разлитой перитонит , аппендикулярные абсцессы, тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Воспаление аппендикса перерастает в воспаление брюшины в 10-15% случаев. Именно такого развития событий боятся медики, и именно по этой причине они стараются быть осторожными с болями в брюшной области. Различие между двумя заболеваниями в том, что признаки воспаления брюшины выражены более ярко. Они в некоторой степени схожи с признаками аппендицита, но проявляются с большей силой, так что в этом случае у врачей гораздо меньше сомнений насчёт диагноза.

Перитонит после операции

Перитонит нередкое и тяжелое осложнение после операции на органах брюшной полости. Причиной его возникновения чаще всего являются: несостоятельность швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, деструктивные изменения со стороны брюшных органов (острый панкреатит, некроз стенки желудка или кишечника при неверной оценке их жизнеспособности, перфорация острых язв, острая механическая непроходимость кишечника и др.), инфицирование брюшной полости во время операции или неполноценная её санация у оперированных по поводу перитонита.

Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Сложность диагностики такого осложнения заключается в том, что больной перенес операцию и уже находится в тяжелом состоянии, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, получает обезболивающие средства. Ситуация усложняется, если больной был оперирован по поводу перитонита (например, перитонита, возникшего после перфоративного аппендицита или перфоративной язвы желудка, ДПК). Здесь принципиально важно отличить вновь возникший послеоперационный перитонит от уже имеющегося (продолжающегося) перитонита, по поводу которого был оперирован больной. Особенно сложна диагностика послеоперационного перитонита у больных пожилого возраста, истощенных, с тяжелым течением основного или сопутствующего заболевания.

Главным в диагностике послеоперационного перитонита является раннее выявление этого осложнения до развития классических, ярко выраженных симптомов, начиная с "Facies Hyppocratica", "доскообразного живота", включая многочисленные симптомы раздражения брюшины, когда перитонит становится распространенным (разлитым) и переходит в своем развитии из фазы отсутствия признаков сепсиса в фазу сепсиса.

Абсолютных признаков, позволяющих распознать начало развития перитонита в послеоперационном периоде, не существует. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за больным в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных тестов, позволяющих выявить прогрессирующее нарастание эндогенной интоксикации.

Симптомы перитонита

На воспаление брюшины грубо указывают увеличение туловища, напряженная ходьба, внезапное ухудшение состояния при заболеваниях органов брюшной полости.

Острый перитонит - генерализованная болезнь, протекающая с высокой температурой и очень высоким лейкоцитозом (100 тыс. клеток и выше в 1 мм3). Живот подобран, напряженный и болезненный. Мочеиспускание и дефекация нарушены, часто отсутствуют. Иногда возникают рвота, тенезмы, дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа. Глаза запавшие, слизистые красного цвета, скорость наполнения капилляров свыше 2 с. Пульс учащенный, малого наполнения, вплоть до нитевидного. Аспирированная при лапароцентезе жидкость бывает мутной серозной, гнойной или кровянистой, содержащей хлопья фибрина.

При хроническом перитоните всех перечисленных выше признаков можно не обнаружить. Животное апатично, сонливо, живот несколько увеличен, обвисший. Поэтому хронический перитонит зачастую диагностируют только при лапаротомйй (помутнение брюшины, утолщения, налеты, точечные кровотечения).

Зато показателен для обеих течений перитонита статус крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом ядра влево до появления молодых и юных клеток).

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;

Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;

Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение перитонита

При перитоните нужна срочная операция. Последствия лечения напрямую зависит от срочности хирургического вмешательства. Операция заключается в удалении очага воспалении, санации брюшной полости, ее дренировании. Одновременно (а также в послеоперационный период) проводится восстановление водно-электролитного баланса, функций органов и систем, повреждение которых при перитоните неизбежно.

После операции назначаются антибиотики, массивная инфузионная терапия, направленная на восстановление иммунитета, функций ЖКТ, профилактику осложнений.

Общие принципы лечения перитонита:

возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве;
эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами;
устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств;
коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии;
восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких;
адекватная антибиотикотерапия.