Лимфопролиферативное заболевание симптомы. Лимфопролиферативные заболевания

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "лимфопролиферативное заболевание легких" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Вопросы и ответы по: лимфопролиферативное заболевание легких

2011-11-09 10:22:54

Спрашивает Светлана :

КТ показала лимфаденопатия узлов средостеия и бронхопульмональных лимоузлов.Единичные узелковые образованияв лёгких (КТ картина может быть обусловлена саркоидозом, лимфопролиферативным заболеванием). Была проведена 2 раза биопсия - справа и слева, в обоих случаях показало среди жировых клеток образование островков лимфоузелков и ничего больше. Следует ли делать ещё раз биопсию? Что следует делать дальше и каково лечение?

Отвечает Маетный Евгений Николаевич :

Здравствуйте, Светлана! Действительно, лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при различных заболеваниях, как и диссеминация неизвестного генеза (узелковые образования легких). Для адекватного лечения необходимо помимо изучения проявлений болезни и ответа Вашего организма на проводимое лечение морфологическая верификация диагноза, т.е. биопсия. Существуют различные методики выполнения биопсии легкого имеющие разную степень достоверности. Наиболее значимыми являются трансбронхиальная биопсия легочной ткани под ультразвуковым контролем и закрытая биопсия легкого. Биопсию внутригрудных лимфоузлов целесообразно выполнять торакоскопически. Полученные ранее биоптаты целесообразно показать патогистологам различных профильных учереждений (онкологических, гематологических, фтизиатрических) и определившись с причиной заболевания начинать специализированное лечение.

Популярные статьи на тему: лимфопролиферативное заболевание легких

Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных интерстициальных заболеваний легких является идиопатический фиброзирующий альвеолит, который характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств.

Лимфопролиферативные заболевания- кло-нальные злокачественные заболевания, морфоло­гическим субстратом которых являются клетки лимфоидной природы. Хронические лимфоп-ролиферативные заболевания подразделяют на ходжкинские и неходжкинские лимфомы.

5.10.1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Неходжкинские лимфомы (НЛ) (часто для обозначения данной группы опухолей исполь­зуют термин «лимфомы») - гетерогенная груп­па злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, кли­ническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

Эпидемиология. В связи с выраженной гетероген­ностью рассматриваемой группы заболеваний сложно получить достоверные эпидемиологические данные по каждой из нозологических форм. В целом на долю

НЛ приходится около 10-15 от всех онкогематоло-гических заболеваний, заболеваемость- 10,5 случаев на миллион жителей. НЛ составляют 1/3 среди всех злокачественных заболеваний у детей. У взрослых НЛ встречаются в любом возрасте.

Этиология Среди этиологических факторов вы­деляют: 1) ионизирующее облучение; 2) воздействие различных канцерогенов; 3) вирусные инфекции (ви­рус Эпштейна-Бронхиальная астмарра , человеческие Т-лимфогропные вирусы, герпесвирусы 6, 8 и т. Д.); 4) физиологичес­кая нестабильность генома; 5) наличие хронической иммунной стимуляции, что может быть связано с развитием иммунодефицита (у больных с инфекцией Hpylory часто развиваются MALT-лимфомы, также имеется повышенный риск развития лимфом у боль­ных хроническим гепатитом С, саркоидозом, аутоим­мунными заболеваниями; у ВИЧ-жфицированных наиболее часто развитие лимфом связано с действием вируса Эпшейна-Бронхиальная астмарра).

Патогенез. Под действием этиологических фак­торов клетки иммунной системы могут подвергать­ся злокачественной трансформации. Лнмфоидные клетки способны озлокачествляться на любом этапе

Хронические лимфопролиферативньт заболевания 375

Дифференцировки. При этом они пролиферируют и создают клон клеток с блоком дифференцировки на определенной стадии созревания.

Хромосомные транслокации характерны для гис­тологических подтипов, вовлекают в патологичес­кий процесс различные протоонкогены. Сущностью транслокаций является реципрокная рекомбинация между двумя специфическими участками хромосом. При этом протоонкоген располагается рядом с гете-рологичными регуляторными последовательностями (чаще всего это регуляторные гены-энхансеры имму-ноглобулиновых локусов - V, D, J и С-участков или локусов ТКР).

Чаще всего протоонкогены, заинтересованные в

Транслокациях (C-MYC, PAX-5,PIM-1,BCL2), регу­лируют клеточный цикл, рост и дифференцировку клеток, апоптоз. Инактивация генов-супрессоров опу­холевой прогрессии также имеет место в патогенезе лимфом, при этом чаще всего обнаруживается биал-лельная инактивация таких генов, как р53, р16, ATM.

Транслокации при лимфомах вовлекают в патоге­нез множество различных генов. Хромосомные транс-локации, выявляющиеся в случаях лимфом, могут при­водить к возникновению опухоли, по меньшей мере, реализовываясь в одном из 4 механизмов: 1) регуляция апоптоза; 2) участие в регуляции клеточного цикла; 3) активация NF-kb; 4) сигнальная трансдукция от В-клеточных рецепторов.

Утрата контроля над пролиферацией, вызванная нарушением регуляции экспрессии с-туе или други­ми аналогичными последствиями транслокаций хро­мосомного материала, открывает путь к неоплазии, но сама по себе недостаточна для злокачественной транс­формации.

Поражение костного мозга при лимфоме (лейке-мизация) приводит к развитию недостаточности кос­тномозгового кроветворения с развитием цитопении периферической крови.

Рост опухолевых узлов может нарушать функцию близлежащих органов и вызывать их дисфункцию. На­копление опухолевой массы приводит к общему исто-щнию организма - кахексии.

Классификация НЛ. Существует множество различных классификаций НЛ. Рабочая класси­фикация Выделяет лимфомы в соответствии со степенью дифференцировки клеток: 1) низкой степени злокачественности, характеризующиеся высоко дифференцированными лимфоцитами;

2) промежуточной степени злокачественности;

3) высокой степени злокачественности, характе­ризующиеся недифференцированными лимфоид-ными клетками.

Классификация ВОЗ Подразделяет НЛ на В-и Т - клеточные.

В-клеточные лимфомы: 1) В-кле-точные лимфомы/лейкемии из клеток-пред­шественников; 2) зрелоклеточные (перифе­рические) В-НЛ (лимфомы маргинальной

Зоны) - MALT-лимфома, возникающая из лимфоидных клеток слизистой ЖКТ; нодаль-ные лимфомы маргинальной зоны; селезеноч­ные маргинальные лимфомы; 3) фолликуляр­ные лимфомы; 4) лимфомы мантийной зоны;

5) диффузные крупноклеточные В-лимфомы;

6) лимфома Беркита.

Т-клеточные лимфомы: 1)Т-клеточ-ные лимфомы из клеток-предшествеников;

2) зрелоклеточные (периферические) Т-кле-точные НЛ - Т-пролимфоцитарная лимфома; Т-лимфоцитарная лимфома; агрессивная лим-фома из NK-клеток (натуральных киллеров);

3) лимфомы кожи (грибовидный микоз, болезнь Сезари) и другие.

Клиническая картина лимфом полиморфна. В отличие от острых лейкозов злокачественная пролиферация начинается не в костном моз­ге, а в экстрамедуллярной лимфоидной ткани. Наиболее часто - в лимфоузлах, однако необходимо помнить о возможности первично­го поражения любого органа, где имеет место лимфоидная ткань (кожа, слизистая желудка и кишечника, головной мозг, молочная железа и т. Д.). Лимфому следует заподозрить, когда где-либо появляется плотная опухоль, не при­носящая больному беспокойства. Иногда лим-фоме сопутствуют признаки интоксикации, аутоиммунной гемолитической анемии, ауто­иммунной тромбоцитопении, васкулита с пора­жением кожи. Клинические проявления зави­сят от локализации опухолевой массы: при НЛ с поражением медиастинальных лимфоузлов может развиваться синдром сдавления верхней полой вены, при поражении желудка - тошно­та, рвота, боли в эпигастрии и т. Д.

Достаточно патогномонична, но не обязатель­на для лимфопролиферативной опухоли триада признаков: проливные поты, особенно в ночные часы, потеря веса, кожный зуд. Довольно час­то имеет место повышение температуры тела без признаков инфекции.

Иммунологическая недостаточность у боль­ных с лимфомами провоцирует присоединение бронхиальная астмактериальных и вирусных инфекций. Бронхиальная астмактери­альные агенты чаще всего вызывают развитие ос­трой пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Среди вирусных инфекций на первом мес­те стоят герпетические инфекции.

В зависимости от распространения опухоле­вой массы выделяют 4 стадии в соответствии со шкалой Энн-Арбор: 1 стадия - увеличение од­ной группы лимфатических узлов; 2 стадия - увеличение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону отдиафрагмы; Зстадия -

Увеличение двух и более групп лимфатических уз­лов по обе стороны от диафрагмы; 4 стадия - поражение паренхиматозных органов, в том чис­ле костного мозга.

Лейкемизация костного мозга опухолевыми клетками будет неизбежно приводить к сокра­щению «плацдарма» для нормального гемопоэза. Следствием недостаточности костномозгового кроветворения является развитие цитопении пе­риферической крови.

Диагностика НЛ основывается на гистологи­ческом исследовании субстрата опухоли (лим­фоузла, слизистой и т. Д.) С использованием иммуногистофенотипирования. Для диагнос­тики необходимо использовать именно гисто­логический материал, данные цитологической (аспирационной) биопсии непригодны для диа­гностики.

Для определения стадии НЛ используют паль-паторное исследование периферических лимфо­узлов, КТ органов грудной, брюшной полости, малого таза, биопсию костного мозга. Для выяв­ления факторов риска - |32-микроглобулин.

Таким образом, современная диагностика лимфом представляет собой комплексный про­цесс, сочетающий сразу несколько методов иссле­дования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющегося ос­новой выбора максимально эффективного лече­ния для больного.

Периферическая кровь не изменена, если нет поражения костного мозга. Лейкемизация характеризуется лейкоцитозом за счет опухо­левых лимфоидных клеток, в случае лимфоци-тарных лимфом - за счет зрелых лимфоцитов, при лимфобластных лимфомах - за счет лим-фобластов.

Дифференциальная диагностика:

1.С реактивными лимфоаденопатиями на фоне регионального бронхиальная астманального лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, краснухи, адено­вирусных инфекций, болезни кошачьих царапин, туберкулеза, бруцеллеза, туляремии и т. Д. (в не­ясных случаях назначают антибиотикотерапию с контрольным посешением через 2-4 нед. В слу­чае исчезновения увеличенных лимфоузлов ста­вят диагноз реактивной лимфоаденопатии. При сохранении увеличения лимфоузла - показана биопсия).

2. С болезнью Ходжкина (лимфогранулемато­зом) - на основании гистологии.

3. С метастазами соллидной опухоли - на ос­новании гистологии.

Лечение. Современная терапия лимфом ос­новывается на точной верификации подварианта

Опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не позволяющая поставить точный диагноз и фор­мирующая лишь «групповой» диагноз (например, «лимфома высокой степени злокачественности), существенно ухудшает возможность оказания по­мощи больному.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

• Мужчины заболевают хроническимлимфолейкозом примерно в 1,5-2 раза чаще женщин.
• Данное заболевание наиболее распространено на территории Европы и Северной Америки. А вот население Восточной Азии, напротив, страдает от этой болезни крайне редко.
• Существует генетическая предрасположенность к хроническомулимфолейкозу, существенно повышающая риск развития данной болезни среди родственников.
• Впервые, хронический лимфолейкоз был описан немецким учёным Вирховым в 1856 году.
• До начала XX века все лейкозы лечили мышьяком.
• 70% всех случаев заболевания приходится на население старше 65 лет.
• У населения моложе 35 лет хронический лимфолейкоз является исключительной редкостью.
• Данное заболевание характеризуется низким уровнем злокачественности. Однако, так как хронический лимфолейкоз значительно нарушает работу иммунной системы, нередко на фоне данного заболевания возникают «вторичные» злокачественные опухоли.

Что такое лимфоциты?

Что такое хронический лимфолейкоз?

Причины хронического лимфолейкоза

По мере развития заболевания раковые клетки постепенно замещают сначала нормальные лимфоциты, а затем и другие клетки крови. Помимо иммунных функций лимфоциты участвуют в различных клеточных реакциях, а также влияют на рост и развитие других клеток. При замещении их атипичными клетками наблюдается подавление деления клеток-предшественниц эритроцитарного и миелоцитарного рядов. Также в разрушение здоровых клеток крови вовлекается и аутоиммунный механизм.

Симптомы хронического лимфолейкоза

Диагностика хронического лимфолейкоза

• Общий анализ крови
• Миелограмма
• Биохимический анализ крови
• Анализ на наличие клеточных маркеров (иммунофенотипирование)

Для подтверждения диагноза хронического лимфолейкоза часто применяются такие исследования, как биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием, цитогенетическое исследование, УЗИ и компьютерная томография. Они направлены на выявление различий между хроническимлимфолейкозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, а также обнаружение очагов инфильтрации лимфоцитами, распространённость и прогрессирование заболевания, подбор наиболее рационального метода лечения.

• 0 – абсолютный лимфоцитоз в периферической крови или в костном мозге более 5×10 9 /л, сохраняющийся в течение 4 недель; отсутствие других симптомов; низкая категория риска; выживаемость более 10 лет
• I – абсолютный лимфоцитоз, дополняющийся увеличением лимфатических узлов; промежуточная категория риска; выживаемость в среднем 7 лет
• II – абсолютный лимфоцитоз, дополняющийся увеличением селезёнки или печени, возможно также наличие увеличенных лимфатических узлов; промежуточная категория риска; выживаемость в среднем 7 лет
• III – абсолютный лимфоцитоз, дополняющийся снижением гемоглобина в общем анализе крови менее 100г/л, возможно также увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; высокая категория риска; выживаемость в среднем 1,5 года
• IV – абсолютный лимфоцитоз, дополняющийся тромбоцитопенией менее 100×10 9 /л, возможно также наличие анемии, увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; высокая категория риска; выживаемость в среднем 1,5 года

• А – уровень гемоглобина более 100 г/л, уровень тромбоцитов более 100×10 9 /л; менее трёх зон поражения; выживаемость более 10 лет
• В - уровень гемоглобина более 100 г/л, уровень тромбоцитов более 100×10 9 /л; более трёх зон поражения; выживаемость в среднем 7 лет
• С - уровень гемоглобина менее 100 г/л, уровень тромбоцитов менее 100×10 9 /л; любое количество зон поражения; выживаемость в среднем 1,5 года.

*зоны поражения – голова, шея, подмышечные и паховые области, селезёнка, печень.

Лечение хроническоголимфолейкоза

Лечение хроническоголимфолейкоза является комплексным, т.е. применяются следующие коминации препаратов:

• «FCR» - флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб – самая распространённая и высокоэффективная схема лечения;
• Хлорамбуцил+ритуксимаб – применяется при наличии соматических патологий;
• «СОР» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон – программа повторяется каждые 3 недели, проводится в общем 6-8 циклов, назначается обычно при прогрессировании заболевания на фоне лечения другими препаратами;
• «СНОР» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриабластин – проводится при отсутствии эффективности программы «СОР».

Лучевая терапия является необходимой при увеличении лимфатических узлов или селезёнки, лимфоцитарной инфильтрации нервных стволов, а также органов и систем, при наличии высокого уровня лимфоцитов в крови в сочетании с анемией и тромбоцитопенией. Применяется в качестве локального облучения инфильтрированного органа на поздних стадиях заболевания или при отсутствии эффективности медикаментозного лечения.

Прогноз при хроническомлимфолейкозе

• Полная ремиссия – характеризуется отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами лимфатических узлов, селезёнки и печени, содержанием гемоглобина более 100г/л, нейтрофилов более 1,5×10 9 /л, тромбоцитов более 100×10 9 /л. Также обязательными условиями полной ремиссии являются нормальная миелограмма (количество лимфоидной ткани в биоптате не превышает 30%), длительность достигнутого состояния не менее двух месяцев.
• Частичная ремиссия – это состояние длительностью не менее двух месяцев, при котором количество лимфоцитов в общем анализе крови удаётся снизить на 50%, размеры селезёнки и лимфатических узлов также должны быть уменьшены в два раза. Показатели гемоглобина, нейтрофилов и тромбоцитов должны соответствовать таковым при полной ремиссии или увеличиться на 50% по сравнению с анализом крови до начала лечения.
• Прогрессирование болезни – устанавливается при отсутствии улучшения после лечения, ухудшении общего состояния больного, увеличением тяжести симптомов, а также проявлением новых симптомов, переходом болезни в более агрессивную форму.
• Стабильное течение заболевания – состояние, при котором не наблюдается ни признаков улучшения, ни признаков ухудшения состояния больного.

При использовании схем «СОР» или «СНОР» полные ремиссии достигаются у 30-50% больных, однако они, как правило, являются кратковременными. Программа «FCR» приводит к ремиссии примерно в 95% случаев, причём длительность ремиссии имеет продолжительность до двух лет.

Вход в профиль

Регистрация

Это займет у Вас меньше минуты

Вход в профиль

Хронический лимфолейкоз

Что такое Хронический лимфолейкоз -

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузным лимфоцитарным разрастанием в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического Лимфолейкоза:

Основные внешние признаки хронического лимфолейкоза - лимфатический лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов, а позже селезенки и печени - обусловлены разрастанием лимфоцитов.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе вовлекаются в разных случаях разные клоны лимфоцитов, строго говоря, нозологическая форма «хронический лимфолейкоз» должна состоять из множества заболеваний, хотя и обладающих рядом общих черт. Уже клеточный анализ хронического лимфолейкоза выявляет разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм, клеток с ядрами более молодыми или грубо пикнотичными, с цитоплазмой выраженно базофильной или почти бесцветной.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом получены при Т-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА как митогена. При В-лимфолейкозе, чтобы вызвать деление лимфоцитов, понадобилось воздействие поливалентных митогенов: вируса Эпштейна - Барр, липополисахарида из Е. coli. Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений в отдельных случаях.

Доказано, что большинство лейкемических В-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе содержит моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин, вернее, тяжелую цепь иммуноглобулина. Моноклональность цитоплазматического иммуноглобулина доказывается легче, чем поверхностного. Обнаружение цитоплазматического иммуноглобулина в В-лимфоцитах хронического лимфолейкоза подтверждает предположение о том, что эти лимфоциты представляют собой клетки одной из ранних ступеней дифференцировки В-лимфоцита, и делает понятным малое содержание иммуноглобулинов на их поверхности.

Цитопения при хроническом лимфолейкозе может быть разной природы. Хотя хронический лимфолейкоз чаще происходит из клетки - предшественницы В-лимфоцитов, при нем может повышаться содержание Т-супрессоров в крови и селезенке. Повышенное содержание этих клеток, неопухолевых по природе, может вести к подавлению пролиферации клеток - предшественниц кроветворения, в частности БОЕ-Э, гранулоцитарно-макрофагальной клетки-предшественницы - КОЕ-ГМ, возможно, и общей клетки - предшественницы миелопоэза.

Другой генез цитопении при хроническом лимфолейкозе - аутоиммунный, связанный с образованием антител к кроветворным клеткам, к созревающим клеткам костного мозга или к зрелым элементам крови и костного мозга. Аутоиммунный характер разрушения эритроцитов при хроническом лимфолейкозе доказывается появлением положительной прямой пробы Кумбса, а само разрушение - ретикулоцитозом в крови, повышенным содержанием эритрокариоцитов в костном мозге, сокращением продолжительности жизни эритроцитов, билирубинемией. Если анемия не сопровождается ретикулоцитозом, а в костном мозге повышено содержание эритрокариоцитов и имеется непрямая билирубинемия, то можно предполагать внутрикостномозговой лизис эритрокариоцитов. Иммунная природа анемии доказывается в этих случаях положительной агрегатгемагглютинационной пробой.

Кроме того, цитолитический процесс может быть обусловлен собственно лейкозными клетками, если они функционально обладают киллерными свойствами.

Симптомы Хронического Лимфолейкоза:

Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз%, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы могут быть нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, а после ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходной величины.

Лимфатические узлы постепенно увеличиваются, обычно в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифические явления: повышенная утомляемость, слабость, потливость. На ранних этапах болезни в большинстве случаев анемия и тромбоцитопения не развиваются.

Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает; 80-90% лимфоцитов, как правило, наблюдается при почти полном замещении костного мозга лимфоцитами. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не угнетать продукцию нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови,в 1 мкл и более, анемии часто нет, количество тромбоцитов нормально или незначительно снижено.

Исследования костного мозга показывают увеличение содержания лимфоцитов в миелограмме - обычно более 30%, а также отмечаются характерные разрастания лимфоидных клеток, чаще диффузные.

Строение лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и типичных признаков. Оно может меняться в течение болезни под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием (в данном случае лимфоцитов) не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как В-лимфоциты лейкозного клона, так и увеличенное число поликлональных Т-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных. Наряду с такими клетками могут быть лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление. Ядра клеток могут иметь своеобразную скрученность петель или быть правильно круглыми; встречаются и бобовидные ядра; цитоплазма бывает с обрывчатыми контурами, иногда с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза - полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумнрехта. Их количество не является показателем тяжести процесса.

В начале болезни пролимфоцитов и лимфоцитов в лейкоцитарной формуле обычно нет.

На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина.

По мере развития болезни в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Их большое количество появляется лишь в терминальной стадии болезни.

Стадии хронического лимфолейкоза. В начальной стадии процесса отмечается незначительное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп, лейкоцитоз не превышает 30 ЧЧ 103 в 1 мкл и, самое главное, на протяжении месяцев не обнаруживается тенденции к заметному его увеличению. В данной стадии больные остаются под наблюдением гематолога, а цитостатическая терапия не проводится. Развернутая стадия характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим или генерализованным увеличением лимфатических узлов, появлением рецидивирующих инфекций, аутоиммунными цитопениями. Эта стадия требует активной терапии. К терминальной стадии относят случаи злокачественной трансформации хронического лимфолейкоза.

Диагностика хронического лимфолейкоза нетрудна. Критерии следующие: абсолютный лимфоцитоз в крови, более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга при диффузной лимфатической гиперплазии в трепанате костного мозга. Увеличение лимфатических узлов и селезенки - необязательный признак хронического лимфолейкоза, но при вовлечении в процесс в этих органах наблюдается диффузная пролиферация лимфоцитов. Вспомогательным диагностическим признаком лимфатической опухолевой пролиферации являются тени Гумпрехта в мазке крови.

Хронический лимфолейкоз приходится дифференцировать с другим зрелоклеточным лимфоцитарным опухолевым процессом - лимфоцитомой. От лимфоцитомы его отличает преимущественная локализация лимфатической пролиферации в костном мозге, диффузный ее характер в этом органе, как и в других, вовлеченных в процесс, подтверждаемый при гистологическом исследовании.

Могут быть снижены все 3 обычно исследуемых иммуноглобулина (A, G и М) или некоторые из них. При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов. В сомнительных диагностических ситуациях, при невысоком лимфоцитозе, снижение уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина при нормальном уровне у-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови. Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью болезни и выраженностью лимфоцитоза. Она может быть обусловлена нарушением взаимодействия Т– и В-лимфоцитов, повышенным содержанием Т-супрессоров, неспособностью лейкозных В-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными Т-лимфоцитами.

Повышенная чувствительность к инфекции больных хроническим лимфолейкозом является одним из важнейших факторов, приводящих к летальному исходу. Причины такой восприимчивости не совсем ясны и, по-видимому, их несколько. По данным Э. Г. Брагиной, склонность к инфекционным осложнениям не всегда параллельна гипогаммаглобулинемии, она может быть и при нормальном уровне у-глобулинов в сыворотке. Частые инфекционные осложнения не всегда параллельны росту лейкоцитоза.

Частоте воспаления легких, особенно при хроническом лимфолейкозе, способствуют лимфатическая инфильтрация самой легочной ткани, увеличение лимфатических фолликулов бронхиального дерева, ведущие к спадению всего или части легкого, нарушению вентиляции легких и дренирующей функции бронхов. Обычно с течением болезни эти явления нарастают. Частыми осложнениями бывают воспалительные процессы в клетчатке, вызываемые стафилококком или грам-отрицательными бактериями.

Вместе с тем повышенная восприимчивость к инфекции, которую определяют термином «инфекциозность», в начальной стадии процесса, по-видимому, связана с дефектами иммунного ответа, нарушениями взаимодействия Т– и В-лимфоцитов. Повторению и затяжному течению инфекций могут способствовать недостаточные курсы

антибиотикотерапии. В специализированных гематологических и онкологических стационарах, где скапливаются больные с выраженной иммунодепрессией и появляются новые патогенные штаммы возбудителей, очень часто вспыхивают своеобразные «эпидемии».

Чаще больные страдают опоясывающим лишаем (herpes zoster). Он может быть как типичным, так и генерализованным, вызывая полное поражение кожи, при этом локальное сегментарное высыпание пузырьков быстро становится сливным. Герпетические высыпания могут захватить и слизистые оболочки пищеварительного тракта, бронхов. Такое же поражение бывает при простом герпесе (herpes simplex), ветряной оспе.

У больных хроническим лимфолейкозом нередко возникает выраженная инфильтрация на месте укусов комаров; при множественных укусах возможна тяжелая интоксикация.

Иммунокомплексные осложнения хронического лимфолейкоза и других лимфопролиферативных заболеваний встречаются нечасто. Они могут выражаться синдромом Шенлейна - Геноха, полиневритом.

При хроническом лимфолейкозе нередко бывает инфильтрация VIII пары черепных нервов с ослаблением слуха, чувством «заложенности», шумом в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии; как правило, это терминальное обострение, когда мозговые оболочки инфильтрируются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе; в мозговых оболочках процесс удавалось ликвидировать интралюмбальным введением цитозара с метотрексатом. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга, для лечения которой необходимо облучение. Корешковый синдром, вызванный лимфатической инфильтрацией корешков, обычно встречается в терминальной стадии болезни.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза - экссудативный плеврит. Его природа может быть различной: пара– или метапневмонический плеврит при банальной инфекции, туберкулезный плеврит, лимфатическая инфильтрация плевры, сдавление или разрыв грудного лимфатического протока. При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами много нейтрофилов. При инфильтрации плевры, сдавлении и разрыве лимфатического протока экссудат будет лимфатическим, но если жидкость поступает из протока, то она будет содержать большое количество жира (хилезная жидкость).

Активное лечение должно быть своевременным, так как вынужденные повторные удаления плеврального экссудата довольно быстро приводят к истощению, гипоальбуминемическим отекам. При разрыве грудного протока показано оперативное восстановление его целостности.

Больные умирают, главным образом, в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, кровотечениями, анемией, саркомным ростом.

Как правило, при хроническом лимфолейкозе долго нет качественного изменения в поведении опухолевых клеток. Признаков прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов может не быть на протяжении всей болезни.

Если процесс все-таки переходит в терминальную стадию, то она имеет те же признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками).

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще сопровождается саркомным ростом в лимфатическом узле, чем бластным кризом. Такие лимфатические узлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные развернутой стадии хронического лимфолейкоза. Нередко саркомный рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры. Иногда такие узлы располагаются в подкожной клетчатке лица, туловища, конечностей, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид кровоизлияния; лишь плотность и выбухание такого «кровоизлияния» указывает на его природу.

В терминальной стадии, начало которой иногда установить невозможно, большие трудности представляет расшифровка внезапно появившегося повышения температуры. Она может быть обусловлена саркомной трансформацией процесса; тогда следует применить достаточно мощную цитостатическую терапию. С такой же вероятностью при длительном хроническом лимфолейкозе возможно возникновение инфекции, прежде всего туберкулезной (туберкулезная инфильтрация легких при гранулоцитопении рентгенологически выявляется не всегда). В этих ситуациях определение причины повышения температуры занимает много времени, требует последовательного применения бактериостатических препаратов.

Одним из проявлений терминальной стадии болезни может стать тяжелая почечная недостаточность вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Внезапное прекращение мочевыделения всегда должно наводить врача на такое предположение. Если все остальные причины поражения почек исключены, то следует провести облучение почек, которое быстро устраняет нарушенное мочевыделение.

Лечение Хронического Лимфолейкоза:

Выздоровления от лимфолейкоза до последнего времени не наблюдалось. В отдельных случаях комплексная химиотерапия позволяла получить многолетние улучшения. Продолжительность жизни больных колеблется в очень широких пределах - от нескольких месяцев до 2-3 десятилетий.

Классификация хронического лимфолейкоза построена на основании морфологических и клинических признаков, включающих также ответ на лечение.

Выделяют следующие формы:

2) прогрессирующая (классическая);

4) спленомегалическая (увеличение селезенки);

6) хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом;

8) хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией;

9) волосатоклеточный лейкоз;

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза вызывает очень медленное, заметное лишь на протяжении лет, но не месяцев нарастание лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. На первых этапах лимфатические узлы либо не увеличены, либо шейные увеличены весьма незначительно. При инфекции бывает высокий 2-3 Ч 104 (20-30 тыс.) в 1 мкл лимфатический лейкоцитоз, исчезающий вместе с инфекционным осложнением. Очень медленное нарастание лимфоцитоза до заметного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. Все это время больные находятся под диспансерным наблюдением, они полностью трудоспособны, им только запрещают повышенную инсоляцию. Исследования крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов делают каждые 1-3 месяца. При описываемой форме до того момента, когда ухудшение состояния может потребовать лечения, во многих случаях не делают диагностической стернальной пункции, гистологического исследования лимфатического узла. Эти исследования существенно травмируют психику больного, которому зачастую до конца дней не потребуется цитостатических препаратов.

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и доброкачественная, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. Консистенция узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной.

Цитостатическая терапия этим больным обычно назначается при заметном нарастании всех проявлений болезни, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Особенностью этой формы, определившей ее название, является значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. Миндалины увеличены, часто они почти смыкаются друг с другом. Увеличение селезенки обычно умеренное, но бывает и значительным, зачастую она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края.

В лейкоцитарной формуле сохраняется достаточный - 20% и более - процент нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20-40% лимфоцитов, хотя бывает и полное его поражение.

Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация долго мало выражена в отличие от генерализованной лимфосаркомы, с которой зачастую путают эту форму хронического лимфолейкоза.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза lymphadenia ossium. Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров. Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже имеются элементы структурности, отдаленно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая. Раньше эта форма быстро приводила больных к смерти, продолжительность жизни редко превышала 2 года (14-26 мес).

Введение в терапию этой формы болезни схемы ВАМП, а также дальнейшая ее модернизация позволила и добиваться улучшения и существенно удлинять жизнь больных.

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом, не представляет собой самостоятельной формы. Возможно как значительное увеличение лимфатических узлов, так и отсутствие лимфаденопатии, может быть очень высоким лимфатический лейкоцитоз, или болезнь протекает по опухолевому сублейкемическому варианту. Разрушение эритроцитов объясняется ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и процента эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная форма - положительной прямой пробой Кумбса. Повышенное растворение тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким или нормальным мегакариоцитозом в костном мозге.

Гораздо труднее определить повышенное растворение гранулоцитов, так как содержание их предшественников в костном мозге на фоне полной лимфатической пролиферации определить не удается. О повышенном распаде гранулоцитов с некоторой долей вероятности можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз, протекающий с цитолизом, сопровождается выраженным повышением температуры. Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предположить внутрикостномозговой цитолиз.

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза, как ее описывают в литературе (Волкова М. A.; Taylor et al), отличается, прежде всего, морфологией лимфоцитов, которые в мазках (крови и костного мозга), отпечатках имеют крупную четкую нуклеолу, конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. В гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки при этой форме лейкоза лимфоциты также содержат нуклеолы. Цитохимических особенностей у этих клеток нет. Иммунологическая характеристика выявляет то В-, то Т-клеточную природу лимфолейкоза, чаще первую. В отличие от В-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов, чаще М– или D-типа.

Клиническими особенностями данной формы являются быстрое развитие, значительное увеличение селезенки и умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией, характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, но сопровождается моноклональной М– или G-гаммапатией.

Волосатоклеточная форма. Название формы происходит от структурных особенностей представляющих ее лимфоцитов. Эти клетки имеют «моложавое» ядро: гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, иногда остатки нуклеол, нередко имеющее неправильную форму и нечеткие контуры. Цитоплазма клеток разнообразна: может быть широкой и иметь фестончатый край, бывает обрывчатой, не окружающей клетку по всему периметру, может иметь ростки, напоминающие волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме нет. Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны в световом микроскопе, но более детально - в фазово-контрастном микроскопе и при электронной микроскопии.

Диагностическим тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток.

Известно, что лимфоциты при данной форме лейкоза обладают некоторой способностью к поглощению частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза делают понятными длительные сомнения в их лимфатической природе.

Иммунологические методы показали, что в большинстве случаев это В-клеточная форма хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза Т-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты, из которых произошел волосатоклеточный лейкоз, пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза довольно характерна: цитопения от умеренной до выраженной, увеличение селезенки, нормальные размеры периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно наблюдать интерстициальный рост лейкозных клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих гемопоэтическую ткань и жир. Гистология селезенки свидетельствует о диффузном росте лейкозных лимфоцитов и в красной, и в белой пульпе, стирающих структуру этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза различное. Он, как и другие формы хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессии. Наблюдаются гранулоцитопения, которая иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Т-форма. Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается приблизительно в 5% случаев. Лейкемическая инфильтрация при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари поражает, как правило, глубокие слои дермы и кожную клетчатку. Болезнь начинается у лиц старше 25 лет.

Картина крови включает лейкоцитоз разной выраженности, нейтропению, анемию. Лейкемические лимфоциты имеют большие круглые, бобовидные, полиморфные уродливые ядра, грубый, нередко скрученный, хроматин, в цитоплазме могут быть видны азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных лимфоцитов. Размер клеток различный.

Цитохимически в этих клетках может выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), а-нафтилацетат-эстеразы, расположенных в цитоплазме локально. Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть Т-хелперами в одних случаях, Т-супрессорами - в других и хелперами и супрессорами - в третьих.

Наряду с этой быстро прогрессирующей Т-клеточной формой лейкоза описана благоприятная форма с большими зернистыми Т-лимфоцитами.

Показаниями к терапии хронического лимфолейкоза являются ухудшение общего состояния, появление цитопении, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, возникновение лейкемической инфильтрации нервных стволов и некроветворных органов, приводящее к болевому синдрому или расстройству функции; неуклонное нарастание уровня лейкоцитов. При первичной резистентности к хлорбутину повторно его не назначают. Доза хлорбутина для поддерживающей терапии составляетмг 1-2 раза в неделю.

Циклофосфан назначают при хроническом лимфолейкозе, резистентном к хлорбутину, а также нарастании лейкоцитоза, значительном увеличении лимфатических узлов или селезенки и тенденции к тромбоцитопении. Доза циклофосфана - 2 мг/кг в день. Может быть эффективным прерывистое лечение большими дозамимг/м2 1 раз в неделю. Эффект циклофосфана нестабилен, препарат подавляет иммуногенез, поэтому его не следует применять длительно.

Стероидные гормоны в лечении хронического лимфолейкоза занимают особое место: они приводят к быстрому уменьшению лимфатических узлов, снятию интоксикации, нормализации температуры, улучшению самочувствия, но нет ничего опаснее назначения преднизолона для лечения этих больных.

Изолированная терапия преднизолоном или его присоединение в качестве постоянного препарата к другой прерывистой цитостатической терапии или лейкаферезу смертельно опасно очень частыми и тяжелыми инфекционными осложнениями, с одной стороны, и весьма неэффективно в онкологическом плане - с другой. Уменьшение лимфатических узлов сопровождается ростом лейкоцитоза, нормализация температуры и исчезновение других признаков интоксикации наблюдаются лишь при постоянном приеме преднизолона, возобновляются с еще большей силой сразу же после его отмены.

Из-за синдрома отмены, своеобразного при лимфопролиферативных зрелоклеточных опухолях, даже после применения цитостатических программ, куда входит преднизолон (СОР, VAMP), приходится начинать снижение его дозы до конца программного лечения и продолжать применение, уменьшая дозу, несколько дней после окончания программы.

При хроническом лимфолейкозе одним из эффективных средств лечения является лучевая терапия. При нарастании периферических лимфатических узлов брюшной полости в условиях цитопении или при высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитопении, значительных размерах селезенки, лейкемической инфильтрации в области нервных стволов или деструктивном процессе в костной ткани локальная лучевая терапия становится необходимой.

При локальном облучении разовая доза составляет 1,5-2 Гр. Суммарная доза на очаг определяется местом его локализации. Селезенку, как правило, облучают в суммарной дозеГр, так как большие дозы могут привести к глубокой цитопении, в связи с чем требуется постоянный контроль периферической крови в процессе лечения. Облучение селезенки ведет к уменьшению не только этого органа, но нередко шейных и подмышечных лимфатических узлов. При деструкции позвонка локальная суммарная доза облучения составляет 25 Гр. Локальная лучевая терапия нередко дает стойкий эффект: в зоне облучения, как правило, лимфатическая инфильтрация не обостряется.

Фракционированное полное облучение при хроническом лимфолейкозе в 1950-х годах с успехом применялось Osgood (1951, 1955). Этот метод лучевой терапии может быть эффективен там, где затруднено применение химиотерапии или она оказалась неэффективной.

В комплексе лечебных мероприятий при хроническом лимфолейкозе стали широко использовать удаление селезенки. Развитие глубоких цитопении, не вызванных цитостатиками, требует назначения глюкокортикостероидных гормонов. Если месячный курс гормонов не дал стойкого эффекта и вслед за их отменой вновь стала нарастать цитопения, то необходимо произвести удаление селезенки.

Другим важным показанием к удалению селезенки служат размеры селезенки. Если при лимфоцитоме селезенки сама диагностика опухоли является основанием для спленэктомии, то при хроническом лимфолейкозе со спленомегалией вопрос об операции решается не столь однозначно. При хроническом лимфолейкозе после операции может наступить довольно быстрое увеличение печени в результате прогрессирующей лимфоцитарной пролиферации в ней.

Также показаниями к удалению селезенки при хроническом лимфолейкозе служат быстрый рост селезенки, не контролируемый цитостатиками, появление инфарктов селезенки, упорной боли в левом подреберье, очень большие размеры органа с неконтролируемостью процесса медикаментозными средствами (нарастание лейкоцитоза, обострение инфекций, начинающееся истощение, сопутствующее увеличение печени, упорное неинфекционное повышение температуры).

Лейкоферез применяется в случаях выраженного лейкоцитоза, при которых цитостатическая терапия обычными дозами препаратов оказывается неэффективной; лейкоферез обычно эффективен при тромбоцитопении и агранулоцитозе на фоне высокого лейкоцитоза.

Плазмоферез при хроническом лимфолейкозе применяется в случаях синдрома повышенной вязкости, развивающегося при секретирующих формах болезни (болезнь Вальденстрема, хронический лимфолейкоз с моноклональной секрецией иммуноглобулина G); длительный плазмаферез показан при полиневрите, осложняющем лимфатическую пролиферацию.

При доброкачественной форме хронического лимфолейкоза лечение цитостатиками долго не начинают. Показанием к цитостатической терапии является нарастание субъективных неприятных ощущений (слабость, потливость) с ростом числа лейкоцитов; как правило, оно уже достигает 50 Ч 103 в 1 мкл. В этом случае начинают терапию хлорбутином (лейкераном) в суточной дозе 5-10 мг под контролем крови, стремясь не переходить в снижении лейкоцитоза порог 2 ЧЧ 104 в1 мкл. Лечение имеет цель добиться не улучшения, а только клинической компенсации; оно проводится амбулаторно, и обычно при этом больные трудоспособны.

При прогрессирующей форме наиболее целесообразным принципом лечения многие годы был первично сдерживающий подход, суть которого сводится к ограничению лейкемического процесса постоянными умеренными дозами цитостатических препаратов уже на ранних его этапах, когда лейкоцитоз еще не достигает очень высоких цифр. Используют следующие программы.

Хлорбутин в дозе 5-10 мг/сут или циклофосфан в дозе 200 мг/сут (при преимущественном росте числа лейкоцитов на фоне умеренной лимфаденопатии обычно предпочитают хлорбутин, при выраженной лимфаденопатии на фоне медленно растущего и не очень высокого лейкоцитоза чаще назначают циклофосфан). Цель цитостатической терапии - достижение соматической компенсации при гематологической стабильности на фоне невысокого, желательно менее 50 Ч 103 в 1 мкл, лейкоцитоза в крови.

Программа М-2 (Kempin et al): в 1-й день курса вводят внутривенно 2 мг винкристина, 600–800 мг циклофосфана (10 мг/кг), BCNU из расчета 0,5 мг/кг; остальные препараты дают внутрь - мелфалан (алкеран) по 0,25 мг/кг (или сарколизин по 0,3 мг/кг) 1 раз в день в течение 4 дней подряд, преднизолон в дозе 1 мг/(кг/сут) в течение 7 дней, половина этой дозы следующие 7 дней и четверть первоначальной дозы в течениедней лечения. По данным авторов, разработанная ими программа лечения позволяет получать ремиссию в 17% случаев со средним сроком жизни больного более 7 лет. Прекращение лечения приводило к рецидиву.

Лечение опухолевой формы хронического лимфолейкоза также оказалось более успешным при использовании программ интенсивной полихимиотерапии - СОР, CHOP, М-2 (BCNU, циклофосфан, сарколизин, винкристин, преднизолон). При использовании программы М-2 описаны ремиссии (Kempin et al), которые сохраняются лишь при продолжении лечения. Первые 2 программы сравнительно редко приводят к ремиссии, но позволяют добиться существенного сокращения лимфатических узлов, что особенно важно для конгломератов в брюшной полости. Для поддерживания достигнутого улучшения можно использовать монотерапию – прерывистые курсы циклофосфана.

Многократные повторения курсов СОР и CHOP довольно трудны для больных хроническим лимфолейкозом, так как отмена преднизолона в этих курсах часто приводит к внезапным подъемам температуры до 37,5°С, резкому ухудшению общего состояния, потливости, слабости, значительному учащению инфекций. Проводя эти курсы, приходится начинать уменьшение дозы преднизолона еще на 9–10-м дне лечения, затягивая его отмену на 3-6 дней после окончания курса.

После достижения стабильного улучшения с помощью курсов СОР или CHOP (обычно проводится 6 курсов) через 2 недели назначается прерывистая терапия циклофосфаном: 200 мг циклофосфана внутрь ежедневно или через день в течение соответственно 5 или 10 дней (суммарная доза препарата 1000 мг), перерыв между курсамидней. При снижении уровня тромбоцитов - менее 1,5 Ч 103 в 1 мкл, или лейкоцитов - менее 4-5 Ч 103 в 1 мкл, перерывы между курсами циклофосфана удлиняются до улучшения или нормализации этих показателей.

Продолжительность прерывистой терапии циклофосфаном непредсказуема: ее проводят, добиваясь стабильного компенсированного состояния больных.

В качестве самостоятельной программы лечения опухолевой формы болезни используется фракционное тотальное облучение по 0,03-0,06-0,12 Гр на сеанс ежедневно, суммарная доза – 0,5-1,2 ГЧ (Johnson, Rubin et al). Эта терапия может быть опасной при уровне лейкоцитов нижев 1 мкл.

При малой эффективности полихимиотерапевтических программ используется локальная лучевая терапия на область увеличенных лимфатических узлов и селезенки. Обычно первой облучается селезенка (при резком увеличении миндалин первыми облучаются они), дальнейшая программа облучения планируется в зависимости от уменьшения периферических узлов и лейкоцитоза после облучения селезенки.

В лечении спленомегалической формы достаточно часто используют в качестве первого этапа удаление селезенки, что нередко приводит к многолетней соматической компенсации больных при гематологической стабильности без дополнительного лечения. Проявление субъективных нарушений (потливость, слабость, снижение трудоспособности), нарастание лейкоцитоза, прогрессирующее увеличение печени после операции требуют назначения цитостатической терапии в соответствии с клинической и гематологической картиной развивающейся болезни.

Лечение костномозговой формы хронического лимфолейкоза (lymphadenia ossium) осуществляется с помощью программы VAMP: 8 дней лечения и 9 дней перерыва. Лечение по этой программе назначается в полной дозе, несмотря на исходно низкие цифры лейкоцитов и тромбоцитов. Проводится не менее 8-10 курсов, хотя через 3-4 курса картина крови и костного мозга обычно уже показывает полное улучшение.

Программы лечения цитолитического процесса при лимфолейкозе практически всегда начинаются с назначения преднизолона в дозе мг/сут до стойкого купирования цитолиза. Если в течение месяца терапии преднизолоном высокий цитолиз не будет остановлен, то следует отказаться от стероидной терапии и произвести спленэктомию.

Цитолитический процесс, развившийся при высоком лейкоцитозе, нередко удается купировать лейкоферезом. Обычно производят 5-7 лейкоферезов, прежде чем будет положительный эффект. Лейкоферез оказался наиболее эффективным при тромбоцитолитическом процессе. Риск удаления одновременно с лейкоцитами и какого-то количества тромбоцитов, содержание которых в крови и без того низко, невелик: обычно уже после первого лейкофереза уменьшается кровоточивость, хотя прироста тромбоцитов еще нет.

После прекращения цитолитического процесса проводится терапия соответственно форме хронического лимфолейкоза. В случае рецидива цитолиза на фоне умеренной лимфаденопатии целесообразно использовать схему VAMP.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз с цитолизом сопровождается выраженным повышением температуры, однако она сама по себе не становится основанием для изменения обычной программы лечения. Природа этого повышения температуры неизвестна.

Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предполагать внутрикостномозговой цитолиз, вероятно, обусловленный антителами к клеткам костного мозга или цитотоксическим влиянием самих лимфоцитов. Лечение этого синдрома проводится так же, как и явного периферического цитолиза.

Терапия, обычно применяемая при хроническом лимфолейкозе, как правило, неэффективна при пролимфоцитарной форме. В отличие от спленомегалической формы хронического лимфолейкоза не дают эффекта облучение и удаление селезенки. Более эффективной может быть комбинация цитозара с рубомицином.

Хронический лимфолейкоз с продукцией парапротеина лечится по тем же принципам, что и остальные формы болезни, описанные выше, но не связанные с секрецией иммуноглобулина. Поскольку секретирующая форма болезни может протекать и как доброкачественная, и как прогрессирующая, опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, ее лечат по тем же цитостатическим программам, что и соответствующие формы. Важным дополнением к цитостатической терапии является плазмаферез, назначаемый при синдроме повышенной вязкости.

Наиболее эффективным средством лечения волосатоклеточной формы является спленэктомия. Эффективна длительная терапия хлорбутином в небольших дозахмг в день. Нормализация состава крови при такой терапии наступает через 6-10 месяцев от начала лечения. Применяют также дезоксикоформицин (ингибитор аденозиндезаминазы, высокоактивной в Т-клетках), комбинацию малых доз винбластина и хлорбутина, интерферон.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический лимфолейкоз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического Лимфолейкоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Телефон нашей клиники в Киеве: (+3(многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Лечение простатита Важно!

Новости медицины

Новости здравоохранения

Видеоконсультации

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома
Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома являются заболеваниями, между которыми провести четкое разделение довольно сложно.

Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем, хотя и не очень существенный, регистрируется в возрасте 50-60 лет.

Лимфобластные лимфомы также в основном встречаются у детей, причем гораздо чаще других лимфом, а у взрослых на их долю приходится менее 5% лимфом. Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, болеют чаще мужчины.

Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза разнообразны. До установления диагноза болезнь месяцами может протекать с незначительными проявлениями. Однако дебют может быть острым и бурным. К наиболее частым симптомам заболевания относят слабость, сонливость, повышение температуры тела, не связанные с инфекцией, боли в костях, боли в суставах. Иногда единственной жалобой, особенно у детей, являются боли в костях и позвоночнике. В ряде случаев отмечается увеличение лимфатических лимфоузлов, возможно увеличение печени и селезенки.

У 1% пациентов отмечается головная боль, тошнота, рвота. Помимо этого часто имеют место бледность кожных покровов, многочисленные синяки, кровоточивость десен.

По своим проявлениям острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома довольно схожи и различия меду ними иногда можно выявить только при изучении пунктата костного мозга, так как процентное содержание опухолевых клеток в костном мозге у них отличаются. При лимфобластных лимфомах – лимфоидная ткань является первичным очагом опухолевого роста; в половине случаев ведущей клинической симптоматикой является увеличением шейных, надключичных или подмышечных лимфоузлов; у 50-70% больных обнаруживают объемное образование в средостении. При остром лимфобластном лейкозе поражение лимфоузлов, селезенки, печени вторично.

Для верификации диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и функциональных исследований, таких как общий анализ крови, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, биопсия костного мозга и исследование полученного материала с помощью различных методов (иммунофенотипирование, морфологическое, гистохимическое и молекулярно-биологическое исследования) и т.д.

В клиническом анализе крови выявляется увеличенное количество лейкоцитов, снижение тромбоцитов. Возможно также уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов за счет подавления нормального кроветворения лейкемическим клоном.

При рентгенографическом исследовании грудной клетки в 5-10% случаев регистрируется увеличение средостения или внутригрудных лимфатических узлов.

В пунктате костного мозга отмечается увеличение молодых кроветворных клеток – бластов.

При проведении диагностических мероприятий очень большое внимание уделяется методу иммунофенотипирования клеток опухолевого клона с целью верификации заболевания на Т-клеточный лейкоз/лимфому или В-клеточный лейкоз/лимфому, так как прогноз заболевания и тактика терапии значительно различаются (в зависимости от принадлежности Т-клеточной или В-клеточной линии). Клиническая картина у опухолях с различным фенотипом также может отличаться. Например, при высоком уровне лейкоцитов (выше 50 х 109/л) и значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки в большинстве случаев опухоль имеет Т-клеточный иммунофенотип.

Вообще Т-клеточная принадлежность опухоли относится к менее благоприятным прогностическим факторам, однако с внедрением более интенсивных схем полихимиотерапии результаты лечения больных Т- и В- клеточными вариантами острых лимфобластных лейкозов постепенно сравниваются.

Учет прогностических факторов дает возможность провести дифференцированное лечение. При неблагоприятном прогнозе и наличии подходящего донора проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Различия между острыми лимфобластными лейкозами и лимфобластными лимфомами заключаются только в процентном содержании опухолевых клеток в костном мозге, поэтому лечат их одинаково.

Лечение впервые острого лимфобластного лейкоза/лимфомы проводится посредством химиотерапии и состоит из двух фаз – индукции и консолидации. Цель первой фазы – уничтожение массы опухоли, цель второй – уничтожение остаточной массы и предотвращение рецидива. При этих опухолях центральной нервной системы, что нередко бывает при рецидивах лекоза/лимфомы, проводят облучение головы.

По данным ряда исследований, современные схемы химиотерапии увеличили частоту полных ремиссий с 50 до 85%. Т-лимфобластные лимфомы и В-лимфобластные лимфомы у взрослых поддаются лечению несколько хуже, чем у детей.

Хронический лимфолейкоз - «болезнь пожилых», чаще всего развивается у лиц, старше 50 лет и протекает очень длительно.

Это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые лимфоциты накапливаются в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенки. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания.

Чаще всего первым симптомом хронического лимфолейкоза является увеличение размеров лимфатических узлов. В следствие сильного увеличения селезенки (до нескольких кг), возможно возникновение ощущения тяжести в животе. Нередко больные испытывают значительную общую слабость, теряют вес, у них повышена частота развития инфекционных заболеваний. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания).

Существует несколько подходов к определению стадий хронического лимфолейкоза - системы Rai, Binet и Международной рабочей группы по хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают то факт, что продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности опухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения кроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, вызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению числа эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). Определение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о необходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного режим терапии.

В соответствии с современной системой стадирования хронического лимфолейкоза, предложенной Международной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу, выделяют три стадии:

Стадия А - лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов (или в отсутствие их поражения); тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

Стадия В - поражены 3 и более группы лимфатических узлов; тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

Стадия С - наличие тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.

В зависимости от наличия тех или иных симптомов, к буквенному обозначению стадии хронического лимфолейкоза могут быть добавлены римские цифры:

I - при наличии лимфаденопатии

II - при увеличении селезенки (спленомегалии)

III - при наличии анемии

IV - при наличии тромбоцитопении

В отличие от других форм лейкозов, считают, что при хроническом лимфолейкозе нецелесообразно проведение терапии в ранних стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных стадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит "тлеющий" характер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя чувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят:

· Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови

· Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов

· Значительное увеличение селезенки

· Нарастание анемии и тромбоцитопении

· Появление симптомов опухолевой интоксикации - лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости

Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза :

· Химиотерапия

· К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.

· При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

· Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы.

· Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном ее увеличении

61. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (множественная миелома, плазмоцитома) - заболевание кроветворных органов, характеризующееся наличием злокачественных опухолей системы В-лимфо-цитов, плазматических клеток, продуцирующих парапротеины.

Миеломные клетки, представляющие собой патологический клон, пролиферируют в костном мозге. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражают кости.

В зависимости от характера секретируемых иммуноглобулинов выделяют 5 основных форм миеломной болезни: G, А. D, Е и Бенс-Джонса. К редким формам относятся М-миелома и несекретирующая миелома.

Согласно клинико-анатомической классификации, различают солитарную (костную и внекостную) и генерализован-ную формы. Генерализованная форма делится на множественно-опухолевую, диффузно-узловатую и диффузную формы. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания.

Клиника. Миеломная болезнь чаще возникает у людей старше 50 лет. Первым симптомом ее является боль в костях (в позвоночнике, ребрах, тазовых костях и др.), обусловленная деструктивными изменениями, возникающими в связи с разрастанием в них миеломных опухолевых образований. Иногда боль в костях, увеличение СОЭ и необъяснимая протеинурия отмечаются задолго до развития полной клинической картины. Вследствие этого больные долгое время, не имея точного диагноза, получают симптоматическую терапию. В дальнейшем появляются слабость, частые инфекционные процессы, иногда - спонтанные переломы костей.

При осмотре больных можно обнаружить деформации костей, опухолевидные образования в мягких тканях. Миеломные узлы могут прорастать в легкие, плевру, ретробульбарную клетчатку глаза, спинной и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику, в том числе параплегии с нарушени-ем функций тазовых органов. Часто присоединяющиеся различные инфекционные процессы обусловлены нарушением продукции нормальных иммуноглобулинов, антителообразования, а также гранулоцитопенией. В связи с инфильтрацией костного мозга миеломными клетками нарушается эритропоэз, появляется нормохромная анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижается, а в начале заболевания оно может быть нормальным.

Характерным и ранним симптомом заболевания служит увеличение СОЭ, что объясняется нарушением белкового обмена. СОЭ может быть нормальной лишь при миеломе Бенс-Джонса и формах миеломной болезни с низкой секрецией сывороточного патологического иммуноглобулина.

Белковая патология заключается в увеличении содержания общего белка в крови, гиперглобулинемии, снижении аль-бумино-глобулинового коэффициента до 0,6-0,2. На электро-фореграмме патологические белки (парапротеины) образуют полосу (М-градиент).

Одно из наиболее частых и тяжелых проявлений парапротеинемии - миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз), при которой наблюдается протеинурия, цилиндрурия, наличие белка Бенс-Джонса в моче (при соответствующей форме миеломы). Постепенно развивается почечная недостаточность, в основе которой лежит нефросклероз. Возможен некронефроз. У 15-20 % больных миеломной болезнью обнаруживается парамиелоидоз с поражением сердца, суставов, легких, кожи. На рентгенограммах костей (особенно черепа, таза, позвоночника, ребер) отмечаются деструктивные изменения, дефекты округлой формы соответственно расположению миеломатозных узлов.

При диффузной форме миеломной болезни дефекты в костях могут отсутствовать или проявиться по типу остеопороза. При миеломной болезни наблюдаются повышенная вязкость крови и в связи с этим нарушение микроциркуляции, ретинолатия, расширение вен сетчатки, кровоточивость слизистых оболочек, парестезии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Решающее значение при диагностике миеломной болезни имеют следующие симптомы: костная патология (боль в костях, патологические переломы костей, деструктивные изменения в них при рентгенологическом исследовании); костномозговой синдром (наличие в пунктате более 10-15% миеломных клеток, анемия, высокая СОЭ); синдром белковой патологии (гиперпро-теинемия, гиперглобулинемия, парапротеинемия); почечный синдром (протеинурия, почечная недостаточность).

В начальной стадии миеломной болезни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на боль в костях, высокую СОЭ, длительную, ничем не объяснимую протеинурию. Эти симптомы должны побудить врача проконсультировать больного у гематолога.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями почек (нефритом, амилоидозом), метастазами опухоли в кости. Кроме клинических симптомов, характерных для вышеуказанных заболеваний, ведущую роль играет исследование костномозгового пунктата (обнаружение миеломных клеток при миеломной болезни и опухолевых - при метастазах опухоли в костный мозг).

Лечение. Назначают сарколизин (мельфалан) внутрь по 10 мг через день (на курс 200-300 мг) или циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно или по 400 мг через день или по 600 мг с интервалом в 3 дня (на курс 8-10 г) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 20-30 мг в сутки) и анаболическими гормонами (нераболом, метандростенолоном, ретаболилом и др.), эргокальциферол по 20000-100000 ME в сутки.

Первые 3-4 курса химиотерапии повторяют каждые 1,5- 2 мес, затем при стабилизации процесса интервалы удлиняют до 3-4 мес. При корешковой боли возможно введение циклофосфана интратекально по 400 мг 1 раз в 1-2 нед.

Классификация лимфоидных неоплазий по ВОЗ (2000г.) – рабочая классификация, используемая в гематологической практике в настоящее время

Т- и NK -клеточные опухоли:

Из предшественников Т-клеток:

Т- лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток- предшественников

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) клеток:-

1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

2. Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз

3. Агрессивный NK -клеточный лейкоз

4. Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV 1+)

5. Экстранодальная NK \ Т- клеточная лимфома, назальный тип

6. Т- клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

7. Гепатолиенальная γδ Т-клеточная лимфома

8. Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

9. Грибовидный микоз \синдром Сезари

10. Анапластическая крупноклеточная лимфома Ki -1(+)-клеточная с первичным поражение кожи

11. Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная

12. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

13. Анапластическая крупноклеточная лимфома, Ki-1(+)-клеточная с первичным системным поражение

Лимфома Ходжкина\болезнь Ходжкина (БХ):

1. Нодулярный вариант БХ с лимфоидным преобладанием

2. Нодулярный склероз БХ (градации 1 и 2)

3. Классическая БХ с большим количеством лимфоцитов

4. Смешанноклеточный вариант БХ

5. Лимфоидное истощение БХ

Выделенные варианты лимфопролиферативных заболеваний – наиболее часто встречаемые.

В- клеточный хронический лимфолейкоз\лимфома из малых лимфоцитов

Определение: В-клеточный хронический лимфолейкоз\лимфома из малых лимфоцитов или хронический лимфолейкоз – это зрелоклеточная лимфоидная опухоль (более чем в 90% случаев В-клеточная).

Морфологический субстрат – зрелые лимфоциты, клетки Боткина-Гумпрехта (раздавленные лимфоциты)

Критерии диагноза (Международное рабочее совещание, 1989г.):

абсолютное количество лимфоцитов крови превышает 10,0·10 9 /л

более 30 % лимфоцитов в костно-мозговом пунктате

иммунологическое подтверждение наличия В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов (CD5, CD23)

Стадии (K.Rai, 1975):

0 – только лимфоцитоз более 15,0·10 9 /л в крови. В костоном мозге более 40%

1 – Лимфоцитоз + лимфаденопатия

2 - Лимфоцитоз + спленомегалия и (или) гепатомегалия независимо от увеличения лимфоузлов

3 - Лимфоцитоз + содержание гемоглобина ниже 110 г/л независимо от изменений в других органах

4 - Лимфоцитоз + количество тромбоцитов менее 100,0·10 9 /л независимо от наличия анемии, вовлечения лимфоузлов и органов

Стадии (J.Binet, 1981):

Формы (по А.И. Воробьеву, М.Д.Бриллиант, 1985-2000гг.): - не надо

доброкачественная;

прогрессирующая;

селезеночная;

опухолевая;

абдоминальная;

костномозговая.

Осложнения:

Аутоиммунные (гемолитическая анемия, тромбоцитопения)

Инфекционные

Иммунокомплексные (синдром Шенлейн-Геноха, полинейропатия)

Экссудативный плеврит

Нейролейкемия

Трансформация в неходжкинскую лимфому

Пример формулировки диагноза:

Хронический лимфолейкоз, стадия В, впервые выявленный, гемолитическая анемия средней степени тяжести.

ВОЛОСАТО-КЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Определение: Волосато-клеточный лейкоз - редкое лимфопролиферативное заболевание, морфологический субстрат – мононуклеары среднего или большого размера голубой или базофильной цитоплазмой, округлым или овальным ядром, цитоплазма с неровными краями (тип В).

Критерии:

Обнаружение в крови и костном мозге характерных патологических клеток

Фиброз костного мозга

Угнетение нормального кроветворения (одно-, двух- или трёхростковая цитопения)

Патологическая инфильтрация красной пульпы селезёнки

Высокая активность тартаризиновой кислой фосфатазы в патологических клетках

Экспрессия клетками CD19, CD20, CD22

Длительное течение, спленомегалия, лимфаденопатия

1. Хроническая

2. Терминальная

3. Рецидив

Стадии по результатам терапии:

1. Полная ремиссия - количество патологических клеток в костном мозге составляет не превышает 5 %, в крови их нет, уровень гемоглобина не менее 120 г/л, число лейкоцитов не менее 2,5·10 9 г/л, печень и селезёнка не увеличены.

2. Частичная ремиссия – количество патологических клеток в крови и костном мозге составляет менее 50 % их исходного уровня, уровень гемоглобина не менее 100 г/л, число лейкоцитов не менее 1,5·10 9 г/л, тромбоцитов – не менее 75,0·10 9 г/л, размеры печени иселезёнки составляют не более половины исходных

3. Минимальный эффект – хотя бы один показатель гемограммы соответствует принятым для полной ремиссии, но количество клеток в гемограмме и миелограмме. Размеры печени и селезёнки могут уменьшиться менее чем на 50% по сравнению с исходными

4. Отсутствие эффекта – нет минимального эффекта

Осложнения:

Аутоиммунные: кожные васкулиты, артралгии, артриты, узловатая эритема

Инфекционные

Геморрагические

Пример формулировки диагноза:

Волосато-клеточный лейкоз, впервые выявленный, терминальная стадия, отсутствие эффекта от терапии. Узловатая эритема, спленомегалия, геморрагический синдром тяжёлой степени, хронический пиелонефрит, обострение средней степени тяжести, ХПН I

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)

Определение: Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. (Kaplan, 1972).

Субстрат – полиморфно-клеточная гранулема, образованная лимфоцитами, патологическими гигантскими клетками, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью.

Диагностическое значение имеет обнаружение в гистологическом препарате клеток Березовского – Рид – Штернберга (крупные, двух- и более ядерные клетки со структурным хроматином ядер и крупными нуклеолами, размерами сопоставимыми с диаметром ядра малого лимфоцита; в каждом ядре – одна круглая нуклеола с розоватым оттенком) и клеток Ходжкина (одноядерные, в остальном соответствуют клеткам Березовского – Штернберга). Отличительные иммунофенотипические характеристики этих клеток – маркеры CD15 иCD30.